III ENCONTRO NACIONAL DE TUBERCULOSE

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1 III ENCONTRO NACIONAL DE TUBERCULOSE Salvador, Bahia, Junho/28 Conduta na hepatopatia medicamentosa e no paciente hepatopata Pedro Dornelles Picon Hospital Sanatório Partenon SES/Porto Alegre/RS Frequência de hepatotoxicidade dos esquemas STH, RHE e RHZ, em adultos VT, no RS/Brasil. Esquema (período) Ambulatório Hepatoxicidade Hospital (HSP) STH ( )**,4% (n=498) 2,2% (n=226) RHE ( )*,7% (n=14.13) Letalidade= 2,2% 7,3% (n= 218) Letalidade= 6,3% RHZ ( )** 2,5% (n=995) 11,1% (n=35) Letalidade= 9,5% RHZ ( )*** 2,6% (n=1.38) Letalidade= 3,7% RHZ ( )**** RHZ (2-26)**** RHZ (23-26)****** 4,2% (n=945) Letalidade= 2,4% 12,1% (n=247) Letalidade= 6,7% 7,% (n=244) Nenhum óbito * Hepatoxicidade ao esquema RHE. J.Pneumol, 198; 6:S68. ** In: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento em Clínica e Saúde Pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993: ***J Pneumol 2; 26(Supl3):S2. **** Congresso SBPT, Salvador, Bahia, 24. *****J Bras Pneumol 26;32(S217-S352):S266. Morbidades associadas à TB em adultos da US Sanatório, Porto Alegre/RS, % casos Álcool 25,2 22, ,3 'Tóxicos 13,1 2,3 23,9 23,7 HIV 28,5 27,2 29,2 32,2 HCV 9,4 11,4 9,6 11,9 1

2 Morbidades associadas à TB em adultos internados no Hospital Sanatório Partenon (HSP), RS, % casos 7 Prevalência de alcoolismo, drogadição e de infecção pelos HIV, HCV e HBV, na US Sanatório e no HSP. Porto Alegre, HIV HCV HBV Dogadição Alcoolismo US Sanatório (%) 29,3 1,6-2,3 24,3 HSP (%) 39,5 22, ,5 34,7 55,1 HCV 2,6 12,6 25,6 27,7 23,6 21,4 24,6 2,6 22,1 24,5 21,2 HIV 29,2 3,1 37,7 4,4 34, ,9 38,6 39,4 38,5 41,3 1,9 2,8 4 11,1 11,4 13,9 2,1 Tóxicos 4,3 2,8 6,2 1,1 15, ,5 22,4 27,6 32,2 31,7 29,1 26,8 35,2 37,3 3,1 33,1 38,2 Álcool 6,5 59,6 55,6 48,4 55,7 52,6 55,8 62 6,1 61,8 59,6 53,7 54,2 53,6 58,5 49,4 56,1 56,4 PREVENÇÃO da hepatotoxicidade identificação de fatores de risco para hepatotoxicidade prescrição de esquemas menos hepatotóxicos doses adequadas dos fármacos FATORES DE RISCO para a hepatotoxicidade da associação RH (RHE e depois RHZ) no RS Anos 1977 a 199: * Tuberculose: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento em Clínica e Saúde Pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993: Sexo feminino - Idade superior a 6 anos - Tuberculose miliar (TB miliar) - Mau estado geral (MEG) - Doença hepática crônica (DHC) - Doses elevadas de tuberculostáticos Após 199: J Pneumol 2; - Uso de anticonvulsivantes 26(Supl3):S2 - Infecção pelo HIV - Uso de ARV? J Bras Pneumol 26; 32(S217-S392):S266 - Hepatite C? 2

3 No HSP, os FATORES DE RISCO TB miliar, MEG, sexo feminino, uso de ACV e DHC são controlados utilizando-se SHE, em vez do RHZ, nas seguintes situações: - Mulher com TB miliar e/ou MEG; - Homem com TB miliar e em MEG; - Mulher em uso de ACV; * Tuberculose: Epidemiologia, - Pacientes com DHC. Diagnóstico e Tratamento em Clínica e Saúde Pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993: SHE: estreptomicina, isoniazida e etambutol por 3 meses isoniazida e etambutol por 3 meses isoniazida por 6 meses O FATOR DE RISCO dose dos fármacos utilizando-se doses de R, H e Z de: R: 1 mg/kg. H: 5 mg/kg. Z: 15-3 mg/kg. Doses diárias de R, H e Z, de acordo com o peso corporal, recomendadas na Norma Técnica do PCT/RS, 21 Peso até 2kg Peso >2 a 4 kg Peso >4 a 6 kg Peso acima de 6 kg RH 15+1 mg (1/2 cápsula) 3+2 mg (1 cápsula) 45+3 mg (1½cápsula) 6+4 (2 cápsulas) Z 15-3 mg/kg (1/2 a 1comp.) 15-3 mg/kg (1-2comp.) 15-3 mg/kg (2-3 comp.) 15-3 mg/kg (3-4 comp.) HEPATOTOXICIDADE PELO RHZ EM PACIENTES VT DE US DE PORTO ALEGRE, 1989 A 2. Doses médias dos fármacos (mg/kg), número de casos e taxas de hepatotoxicidade do RHZ em pacientes VT, tratados com RHZ, segundo a dose de H/kg de peso. Fármaco H, 5 mg/kg H, 5 a 6 mg/kg H, > 6 mg/kg (mg/kg) (n=151) (n=1.99) (n=1.317) R 7,5 (±1,1) 9, (±,8) 11, (±,9) H 4,6 (±,5) 5,9 (±,4) 7,3 (±,6) Z 23,5 (±4,) 26,2 (±4,) 28, (±3,8) % hepatotoxicidade*,7 3,1 4,3 * p=,37 *p=,37 Na RLM, o HIV+ [RC=2,2 (1,4-3,6);p=,1], doses maiores de H [RC=1,5 (1,2-1,9);p=,1] independentemente associados à hepatotoxicidade. 3

4 CONDUTA DIANTE DA HEPATOTOXICIDADE As hepatotoxicidades do Esquema RHZ ocorrem precocemente após o início do tratamento. Hepatotoxicidade do RHZ Freqüência relativa, cumulativa, de casos de hepatotoxicidade segundo o número de dias transcorridos do início do RHZ até o diagnóstico da hepatopatia, Estudo em de casos casos do HSP, (HSP: 3/82-12/86. a 12/86) * Tuberculose: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento em Clínica e Saúde Pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993: ,1 94,3 85, % de casos ,7 68,7 2 3, Tempo da hepatoxicidade (dias) * Apenas 5,7% dos casos na fase RH Freqüência relativa, cumulativa, de casos de hepatotoxicidade segundo o número de dias transcorridos do início do RHZ até o diagnóstico da hepatopatia, em 27 casos da UT, 1/89-12/ % de casos ,7 51,9 74,1 81,5 88,9 92,6 96,3 % casos Tempo da hepatotoxicidade (dias) J Pneumologia 2; 26(Supl3):S2 4,7% de casos na fase RH 4

5 EVOLUÇÃO Com a interrupção do tratamento as lesões hepáticas regridem rapidamente sem deixar seqüelas clínicolaboratoriais na maioria dos casos. Na série da UT, : Regressão ocorreu em 92,6% dos casos, entre 8 e 39 dias (média de 18 dias) após a interrupção do tratamento. Dois óbitos: um por encefalopatia portossistêmica (letalidade: 3,7%). J Pneumologia 2; 26(Supl3):S2 CONDUTA DIANTE DA HEPATOTOXICIDADE O diagnóstico deve ser precoce, com a interrupção imediata do uso dos fármacos anti-tb e de qualquer outro medicamento. Nos casos de maior gravidade (encefalopatia porto-sistêmica), são indicadas medidas específicas. - Reduzir ingesta protêica, evitando proteínas de origem animal. - Enema de limpeza de 6/6 horas. - Lactulose (VO ou SNE), 3 ml 3 a 4 vezes/dia. - Sulfato de neomicina 2 a 4 g/dia. -VitaminaK - N-acetil-cisteina, nos casos graves, VO. - Suporte hidro-eletrolítico e ácido-básico. CONDUTA DIANTE DA HEPATOTOXICIDADE Conduta recomendada ao médico assistente: - Paciente bem, sem comprometimento do sensório e/ou sangramento, pode ser observado em casa, com a indicação de repetir os exames (transaminases, bilirrubinas, protrombina, hemograma), dentre de 5 a 7 dias. - Orientar a retornar se surgir alteração do sensório, sangramento, ou ocorrer aumento da icterícia. - Nessa situação: internar para observação e tratamento. 5

6 ESQUEMAS nas hepatotoxicidades do RHZ Não há consenso sobre qual é o esquema que oferece menor risco para o paciente que apresentou hepatotoxicidade pelo RHZ. Nas Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 24 recomenda-se 1. RHZ (Z H R ou H R Z) 1. SOE 3m OE 9m. 2. SHE 2m HE 4m H 6m. 3. SRE 2m RE 4m. J Bras Pneumologia 24; 3(Supl1):S24-S38 No RS usa-se o SHE após a normalização das PFH (todos os fármacos ao mesmo tempo): SHE 3m HE 3m H 6m. Norma Técnica do PCT/RS MANEJO DO PACIENTE HEPATOPATA Freqüência de casos de DHC em pacientes VT. PoA/RS Pacientes de ambulatório 1 casos em 1.33 pacientes (,8%) (UT3, ). 12 casos em pacientes (1,1%) (US Sanatório, 23-6). Pacientes de hospital (HSP) 39 casos em 816 pacientes (4,8%) 2-26). Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA (DHC), no RS (HSP) * RHE (n=1) seis hepatotoxicidades (6,%) Letalidade 5,% Esquema SHE * Tuberculose: Epidemiologia, Diagnóstico e Tratamento em Clínica e Saúde Pública. Rio de Janeiro: MEDSI, 1993: (HSP) * SHE (n=58) oito hepatotoxicidades (13,8%) Letalidade 62,5% ) (cinco óbitos) (HSP) ** SHE (n=57) sete hepatotoxicidades (12,3%) Letalidade 14,3% (um óbito) ** Mesa Redonda no Congresso da SBPT de 24, Salvador/Bahia 2-6 (HSP) SHE (n=26) três hepatotoxicidades (11,5%) Letalidade 33,3% (um óbito) 6

7 Número de pacientes Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA (DHC) Período HSP, A freqüência de hepatotoxicidade foi maior nos pacientes com cirrose (23,1%) do que nos casos suspeitos de DHC (3,2%; p=,39). Todos os pacientes com hepatotoxicidade receberam doses de isoniazida maiores do que 4,5 mg/kg/dia Hepatotoxicidade Sim Não 1 5 < Dose de isoniazida (mg/kg) >5. Freqüência de pacientes com e sem hepatotoxicidade pelo SHE, de acordo com a dose de isoniazida HSP % <4, 4, a 4,5 4,5 a 5, >5, dose H/kg Sem Hep Com Hep Freqüência de pacientes com e sem hepatotoxicidade pelo SHE, de acordo com a dose de isoniazida HSP 2-6 7

8 Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA (DHC) HSP, Nos pacientes com cirrose hepática, sugere-se que se busquem alternativas ao SHE. Sendo necessário usar o esquema SHE nesses pacientes, a dose diária de isoniazida não deve exceder 4,5 mg/kg. Esquemas na DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA (DHC) Nas Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 24 dentre os esquemas recomendados para pacientes hepatopatas: J Bras Pneumologia 24; 3(Supl1):S24-S38 Esquema SOE 3m OE 9m No HSP este esquema tem sido utilizado nas hepatoxicidades pelo SHE e em alguns pacientes com DHC. A partir de 25, 13 pacientes receberam SOE. Até o momento, nenhuma hepatotoxicidade Alternativa de tratamento da TB em pacientes com DHC A mais promissora é o esquema SOE. Mas são necessários estudos para avaliar a freqüência de hepatotoxicidade do esquema: nos casos de hepatotoxicidade do RHZ; nos pacientes hepatopatas. E para determinar a sua eficácia. Existe estudo em andamento, coordenado pelo Centro de Referência Hélio Fraga 8

9 III ENCONTRO NACIONAL DE TUBERCULOSE Salvador, Bahia, Junho/28 Conduta na hepatopatia medicamentosa e no paciente hepatopata OBRIGADO 9