15/10/2018. E-DOR Formação Médica Contínua em Dor. MÓDULO 5 13 OUT H 13H Dr. Paulo Reis Pina CASO CLÍNICO #1 69 ANOS - DOMÉSTICA

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1 MÓDULO 5 13 OUT H 13H Dr. Paulo Reis Pina 69 ANOS - DOMÉSTICA 1

2 69 anos Doméstica Terapêutica Farmacológica Irbesartan+HCTZ 300/12.5 Venlafaxina 75 Esomeprazol 20 Amiodarona 200 Amitriptilina 25 Atorvastatina 10 Glucosamina 1500 tid Ibuprofeno 400 tid Tizanidina 4 bid Antecedentes pessoais HTA, dislipidemia, patologia osteoarticular HISTÓRIA CLÍNICA Início das queixas em 2012 Episódios agudos muito dolorosos, lancinantes, em guinada e de curta duração 2013 RMN em consulta de ortopedia sem indicação cirúrgica 2013 Seguida em MFR. Melhoria de 20% da dor Consultas de reumatologia, ortopedia, neurocirurgia 2017 Ingressa na lista de utentes, referindo dor, agravada pelo facto de ser cuidadora de mãe (acamada) RX lombar espondilartrose lombar com discartrose L4/L5 e L5/S1 Atualmente: Dor 7/10, incapacitante, com irradiação a longo da face posterior do membro inferior, acompanhada de sensação de formigueiro e adormecimento dos membros inferiores, com necessidade de apoio do marido para AVD Dadas as características desta doente, considera que pode acreditar na autoavaliação da intensidade de dor? 2

3 Como poderia confirmar a intensidade de dor da doente? Quanto à duração, como classificaria esta dor? 3

4 Quanto à patogénese, como classificaria esta dor? A que degrau da escada analgésica deveria recorrer? 4

5 Faria sentido no tratamento da componente neuropática associar um anti-inflamatório? Por que fármaco optaria? 5

6 Que fármaco PRN utilizaria? Que dosagem? A doente apresenta efeitos secundários. Assuma a rotação para outro fármaco por efeitos secundários. Que fármaco? Que dosagem? 6

7 CASO CLÍNICO #2 58 ANOS - PROFESSORA Terapêutica bem tolerada, mas insuficiente alívio da dor. Como determina o incremento de dosagem a aplicar? 7

8 CASO CLÍNICO #2 58 anos Professora Terapêutica Farmacológica Clopidogrel 75 Sinvastatina 20 Pantoprazol 20 Trazodone 150 Valproato de sódio 500bid Metformina 1g tid Fentanilo TD 25 Metoclopramida 10 tid AAS 150 Bisoprolol 5 Sertralina 50 Antecedentes pessoais Depressão crónica, HTA, diabetes, gastrite crónica, hipotiroidismo, status pós cateterismo cardíaco por angina instável HISTÓRIA CLÍNICA Gonalgia direita, radiografia sem alterações 2012 MFR - Não obteve melhoria da sintomatologia. Dor melhorava durante o tratamento; piorava em casa com AVD Radiografia com fenómenos degenerativos bicompartimentais Colocação de prótese Consulta de ortopedia: prótese sem alterações Atualmente- Dor muito incapacitante, grande impacto negativo na qualidade de vida, dificuldade na deslocação para as AVD. Refere que a cirurgia não acrescentou nada de positivo, sentindo que ficou ainda com mais dor (dor mais intensa e maior limitação funcional). Dificuldade em dormir. CASO CLÍNICO #2 Que outros dados relevantes gostaria de ter para a avaliação da dor? 8

9 CASO CLÍNICO #2 CASO CLÍNICO #2 Como poderia avaliar a intensidade da dor? Quanto à patogénese, como classificaria esta dor? 9

10 CASO CLÍNICO #2 CASO CLÍNICO #2 Que opções terapêuticas seriam válidas para esta doente? Doente com dor controlada. No entanto, apresenta forte obstipação. Que terapêuticas seriam opção? 10

11 CASO CLÍNICO #2 CASO CLÍNICO #3 62 ANOS - AGRICULTOR Doente apresenta cinco períodos de dor não controlada ao longo do dia. Que poderá significar esta situação? 11

12 CASO CLÍNICO #3 62 anos Agricultor Terapêutica Farmacológica Insulina 22U+8U Celecoxibe 200 Metamizol 575 tid Alopurinol 100 Lorazepam 2,5 Vit B12 Ciclobenzaprina 5 bid Codeina/paracetamol 60/1000 bid Tansulozina 0.4 Pregabalina 100 bid Antecedentes pessoais HTA, diabetes mellitus há cerca de 20 anos, hiperuricemia, HBP, artroses, amputação acidental 5.º dedo mão direita HISTÓRIA CLÍNICA Sensação de dormência e ausência de sensibilidade na zona plantar do pé direito (com predomínio noturno) Ao exame físico: Bom estado geral Apresenta pele quente e seca Sem fraqueza muscular Perda sensorial em distribuição de meia Apresenta alodinia Dor intensa com 8 à noite na EAN Quanto à patogénese, como classificaria esta dor? CASO CLÍNICO #3 12

13 CASO CLÍNICO #3 CASO CLÍNICO #3 Que fármacos são eficazes neste tipo de dor? Considera ser possível uma abordagem em monoterapia deste tipo de dor? 13

14 CASO CLÍNICO #3 CASO CLÍNICO #4 68 ANOS - REFORMADO Considere agora que o doente apresenta múltiplas comorbilidades. Que outros fármacos mais se adequariam a esta situação? 14

15 CASO CLÍNICO #4 68 anos Reformado Terapêutica Farmacológica Amlodipina 5 Furosemida 40 Alprazolam 0,5 Tramadol 100 bid Paracetamol 1g tid Metamizol 575 SOS Antecedentes pessoais Alcoolismo, HTA essencial, cirrose hepática, síndrome vestibular, tabagismo HISTÓRIA CLÍNICA Carcinoma do pâncreas EXPLORAÇÃO FÍSICA Bom estado geral. Consciente, orientado. Dor descrita como queimadura, facada no epigastro irradiando em forma de cinturão, exacerbações frequentes. 9/10 EAN. Recorre frequentemente ao centro de saúde por alívio insuficiente da dor. Como classifica esta dor de acordo com a patogénese? CASO CLÍNICO #4 15

16 CASO CLÍNICO #4 CASO CLÍNICO #4 Que ajuste terapêutico faria? Quais as diferenças que devem ser consideradas na instituição da terapêutica para um doente oncológico e não oncológico? 16

17 CASO CLÍNICO #4 CASO CLÍNICO #4 Assumindo a DDEM atual, proceda a rotação para outro fármaco. Defina a respetiva dose PRN, fármaco e formulação mais adequada para este doente. 17

18 Enviem-nos os vossos casos clínicos até ao dia 21 de outubro, para: OBRIGADO *Por favor, não enviar dados pessoais sensíveis, tais como a identificação do doente 18