RELATÓRIO TRIMESTRAL ANÁLISE GLOBAL DO CONSUMO DE MEDICAMENTOS FATURADOS EM REGIME DE AMBULATÓRIO janeiro a dezembro de 2015

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1 SUMÁRIO EXECUTIVO O ano de 2015 com a faturação disponível, indica um aumento do consumo e da despesa em medicamentos na ARSLVT. Entre janeiro e dezembro de 2015 a ARSLVT em PVP= ,58 (+2,2%, período homólogo), SNS= ,33 (+2,8%, período homólogo) e em embalagens= (+2,1%, período homólogo). Quarto trimestre de 2015 a ARSLVT em PVP= ,19 (+3,7%, período homólogo), em SNS= ,94 (+4,7%, período homólogo) e em embalagens= (+2,8%, período homólogo). Terceiro trimestre de 2015 a ARSLVT em PVP= ,32 (+3,3%, período homólogo), em SNS= ,43 (+4,4%, período homólogo) e em embalagens= (+3,1%, período homólogo). Segundo trimestre de 2015 a ARSLVT em PVP= ,89 (+1,7%, período homólogo), em SNS= ,56 (+2,3%, período homólogo) e em embalagens= (+1,6%, período homólogo). Primeiro trimestre de 2015 a ARSLVT em PVP= ,18 (+0,19%, período homólogo), em SNS= ,4 (-0,21%, período homólogo) e em embalagens= (+1,1%, período homólogo). Nos contextos de prescrição e dispensa considerados estimam-se os seguintes custos de oportunidade, entre janeiro e dezembro de 2015, na ARSLVT: cuidados de saúde primários, ,56 (5%); médicos no setor privado, ,71 (5%); hospitais públicos, ,10 (4%). A percentagem apurada nos custos de oportunidade reflete o perfil de prescrição de cada contexto. Nos hospitais públicos a prescrição de medicamentos que atuam no sistema nervoso central, para os quais não estão ainda definidas e/ou consolidadas as alternativas terapêuticas, reduz a percentagem de custos de oportunidade. Aplicando as normas de boa prática clínica, cabe refletir na utilização de medicamentos que atuam no sistema endócrino, no sistema cardiovascular, no sistema nervoso central e no sangue. Em 2015, os fármacos que se destacam entre todos os demais pela sua evolução em valor e incremento de utilização são a paliperidona, um antipsicótico de utilização no ambulatório hospitalar e o olmesartan e suas associações para controlo da hipertensão arterial utilizado nos CSP e no sector privado em grande extensão. 1

2 VALOR FATURADO NO SNS De a despesa da ARSLVT em SNS, com medicamentos, equivale a ,33. A variação homóloga com igual período de 2014 resultou em +2,8% ( ,13 ). A evolução relacionada com o trimestre de julho a setembro de 2015 regista um acréscimo de ,51 (+7,1%). Gráfico 1: Valores mensais faturados em SNS na ARSLVT em 2015, comparação mensal com os anos 2013 e Variação homóloga 2015 vs 2014 (09/06/2016). 2

3 VALOR FATURADO EM PVP No quarto trimestre de 2015 os valores acumulados em PVP na ARSLVT somam ,19. Outubro-dezembro de 2015 vs outubro-dezembro de 2014: PVP ( ,93 ). A variação homóloga foi 3,7%. No quarto trimestre de 2015 regista-se um aumento em valor PVP de +2,1% em outubro, +5,4% em novembro e +3,8% em dezembro (variação homóloga mensal). A evolução relativa ao terceiro trimestre de 2015 foi de ,87 (+7,6%). Gráfico 2: Faturação mensal (PVP) na ARSLVT em 2013/2014/2015 e variação com os meses homólogos (2014/2015). 3

4 EMBALAGENS FATURADAS Entre outubro e dezembro de 2015 faturaram-se embalagens de medicamentos na ARSLVT. Este valor representa um aumento de 2,8% face a mesmo período de 2014 ( ). De dispensaram-se nas farmácias comunitárias embalagens de medicamentos, apenas na ARSLVT. Um incremento de (+2,1%) face a Gráfico 3: Nº de embalagens faturadas na ARSLVT em 2013/2014/2015 e diferença com o mês homólogo (2014/2015) 4

5 CUSTO MÉDIO PVP/EMB Em termos homólogos na ARSLVT o PVP/EMB aumentou ligeiramente em maio (0,1%) e junho (0,3%), refira-se que ocorre pela primeira vez em 3 anos e continua a subir: julho (0,5%), agosto (0,1%), setembro (0,2%), outubro (0,9%), novembro (1,6%) e dezembro (1,3%). O preço médio da embalagem de medicamento dispensada nas farmácias, na região de Lisboa e Vale do Tejo, este ano foi de 12,39. O Custo Médio em PVP por Embalagem, diminuiu no período de nos CSP (-0,6%), para 11,60 e em outros locais do setor privado (-0,2%) para 12,61, nos hospitais públicos aumentou (+1,4%) para 13,99, assim como nos hospitais privados para 12,95 (+0,4%), no período homólogo. Gráfico 4: PVP/EMB entre janeiro e setembro de 2015 discriminados por local de prescrição na ARSLVT e valores homólogos. 5

6 ANÁLISE POR MEDICAMENTO GENÉRICO E NÃO GENÉRICO A proporção de medicamentos genéricos no total de medicamentos faturados (exclui os medicamentos não comparticipados e outros produtos de saúde) subiu ligeiramente entre janeiro e dezembro de 2015, para 40,9% (período homólogo 40,8%). Em valor o mercado de medicamentos de marca equivale a 76% do valor do mercado. Em resumo, 40,9% do volume representa 24% da despesa, se pensarmos no mercado sob o ponto de vista de medicamentos genéricos. Tabela 1: Medicamentos Genéricos e Não Genéricos na ARSLVT em valores faturados (SNS e PVP), em volume (número de embalagens), Custo Médio em PVP/Embalagem e variações homólogas (SNS, PVP, EMB, PVP/EMB). Período: janeiro-dezembro 2015 vs janeiro-dezembro 2014 (Dados acedidos a 09/06/2016) SNS PVP EMB PVP/EMB Δ Homóloga Δ Homóloga Δ Homóloga jan-dez 2015 jan-dez 2014 SNS jan-dez 2015 jan-dez 2014 PVP jan-dez 2015 jan-dez 2014 EMB jan-dez 2015 jan-dez 2014 Δ Homóloga PVP/EMB GENÉRICO , ,57 1,2% , ,58 2,0% ,3% 7,26 7,29-0,3% NÃO GENÉRICO , ,41 3,2% , ,30 2,3% ,0% 15,92 15,88 0,2% Total , ,98 2,7% , ,88 2,2% ,1% 12,38 12,38 0,1% Proporção de medicamentos genéricos no mercado total Proporção de medicamentos não genéricos no mercado total 40,9% 40,8% 59,1% 59,2% 6

7 ANÁLISE POR GRUPO FARMACOTERAPÊUTICO Os GFT que no período analisado,, aumentaram os encargos em PVP, com significado (PVP elevado e variação homóloga positiva, superior a 5%), foram os que atuam no sistema endócrino (+8,2%) e o sangue (+32%). Os GFT que representam mais de 80% do volume faturado, verifica-se que o aumento no número de embalagens está a ocorrer em DCI s dos Grupos Farmacoterapêuticos das hormonas e doenças endócrinas (+3,7%), do sangue (+3,4%), do respiratório (+1,8%) e do sistema nervoso central (+1,5%). A perspetiva global, aqui resumida, se for relacionada com um top de DCI s como neste relatório são publicados, permite claramente identificar os drivers do consumo de medicamentos em volume e valor na Região de Saúde. Tabela 2: Os Grupos Farmacoterapêuticos em valor, volume e indicador PVP/Embalagem entre janeiro e dezembro de 2015 e período homólogo Grupo Farmaco Terapeutico PVP jan-dez 2015 PVP jan-dez 2014 Variação Homóloga PVP EMB jan-dez 2015 EMB jan-dez 2014 Variação Homóloga EMB PVP/EMB jan-dez 2015 PVP/EMB jan-dez 2014 Variação Homóloga PVP/EMB 3. Cardiovascular , ,62-5,4% ,2% 12,28 12,97-5,3% 2. SNC , ,35-5,0% ,5% 11,60 12,39-6,4% 8. Endócrinas , ,56 8,2% ,7% 19,67 18,84 4,4% 5. Respiratório , ,85 1,3% ,8% 30,50 30,64-0,5% 4. Sangue , ,52 32,0% ,4% 14,34 11,24 27,7% 9. Locomotor , ,53-7,9% ,2% 10,22 10,64-3,9% 6. Digestivo , ,06-2,3% ,9% 9,21 9,24-0,3% 1. Anti-infeciosos , ,72 1,8% ,6% 8,13 8,28-1,8% 7. Geniturinário , ,17 0,7% ,5% 12,56 12,66-0,8% 15. Oculares , ,59 4,5% ,5% 9,39 9,39 0,0% 13. Cutâneas , ,43 2,0% ,7% 11,77 11,12 5,8% 10. Antialérgica , ,23 7,1% ,7% 5,30 5,22 1,4% 16. Antineoplásicos , ,62 9,8% ,2% 28,18 27,25 3,4% 14. Otorrinolaringológicas , ,93 5,0% ,4% 9,20 9,41-2,2% 11. Nutrição , ,53 0,7% ,1% 6,26 6,21 0,8% 18. Vacinas , ,21 76,9% ,9% 17,04 10,78 58,0% -- DESCONHECIDO , ,86 510,8% ,2% 20,44 109,12-81,3% 17. Intoxicações , ,85 16,9% ,3% 58,13 51,86 12,1% 12. Corretivos volémia , ,29 20,8% ,5% 3,90 3,73 4,6% 7

8 ANÁLISE DAS SUBSTÂNCIAS ATIVAS Sinvastatina, metformina, paracetamol, omeprazol, ácido acetilsalicílico, amoxicilina + ácido clavulânico, atorvastatina, bisoprolol, alprazolam, ibuprofeno, a ordenação em volume, sem qualquer alteração, no ano 2015, daquela verificada em períodos anteriormente estudados. A tabela 3 mostra o top 20 de, o perfil mantêm-se estável. EM DENOMINAÇÃO COMUM INTERNACIONAL Tabela 3: Top 20 da distribuição em volume (número de embalagens) do mercado dos medicamentos em ambulatório, por DCI entre janeiro e dezembro de 2015 e respetivo período homólogo. Ano DCI Medic fact. (PVP) Medic fact. (SNS) Nº Embalagens Valor PVP (M) Medic fact. Medic fact. Nº Embalagens Dispensadas por Embalagens (PVP) (SNS) Dispensadas Valor PVP (M) por Embalagens Sinvastatina , , , , , ,04 Metformina , , , , , ,58 Paracetamol , , , , , ,50 Omeprazol , , , , , ,44 Ácido acetilsalicílico , , , , , ,46 Atorvastatina , , , , , ,24 Amoxicilina + Ácido clavulânico , , , , , ,90 Bisoprolol , , , , , ,67 Alprazolam , , , , , ,51 Pantoprazol , , , , , ,98 Clopidogrel , , , , , ,57 Ibuprofeno , , , , , ,61 Levotiroxina sódica , , , , , ,97 Indapamida , , , , , ,78 Beta-histina , , , , , ,48 Tramadol + Paracetamol , , , , , ,60 Gliclazida , , , , , ,89 Dispositivos , , , , , ,65 Furosemida , , , , , ,43 Losartan + Hidroclorotiazida , , , , , ,92 Rosuvastatina , , , , , ,63 (Dados acedidos em 09/06/2016. SIARS) 8

9 ANÁLISE DAS SUBSTÂNCIAS ATIVAS EM VALOR Esta seriação verifica uma alteração significativa, pela inclusão de uma categoria no sexto lugar que engloba diverso material de consumo clínico e produtos dietéticos, que oneram em ,56 (valor SNS) a Região LVT. O material de consumo clínico inclui lancetas, agulhas, e tiras de reagente para o sangue e urina utilizada pela população diabética. A associação sinvastatina + ezetimiba, com um aumento de embalagens de +1587,7%, em período homólogo. Relembrar o comunicado da FDA a advertir para a inexistência de valor terapêutico acrescentado do ezetimiba na doença cardiovascular e circulatória. A pregabalina aumenta o consumo (+39%), diminui o valor faturado, -25,4%, pela introdução do medicamento genérico no mercado. A quetiapina aumenta o consumo (+169,2%) e diminui o valor faturado, -0,7% As embalagens representam uma intensidade de utilização que não se pode associar exclusivamente à doença mental grave. O olmesartan medoximilo + hidroclorotiazida aumenta o consumo (+37,8%). Este antagonista dos recetores da angiotensina foi descomparticipado em França (abril de 2016), em todas as suas apresentações, por provocar enteropatias graves detetadas no seguimento de farmacovigilância pela HAS (Haute Autorité de Santé). Tabela 4: Top 10 da distribuição em valor (PVP) do mercado dos medicamentos em ambulatório, por DCI entre janeiro e dezembro de 2015 e respetivo período homólogo ARSLVT Período jan-dez 2015 Diferencial jan-dez 2015/2014 Variação Homóloga jan-dez 2014 jan-dez 2014 DCI PVP EMB Custo de Oportunidade PVP EMB PVP EMB PVP EMB Rosuvastatina , , , ,9% 31,2% , Metformina + Vildagliptina , , , ,4% 39,6% , Metformina + Sitagliptina , , , ,6% 42,5% , Fluticasona + Salmeterol , , ,0% 35,6% , Dabigatrano etexilato , , , ,2% -32,6% , Dispositivos , , ,1% 451,0% , Pregabalina , , , ,4% 39,0% , Quetiapina , , ,7% 169,2% , Sinvastatina + Ezetimiba , , , ,8% 1587,7% , Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , , , ,4% 37,8% , Total Top , ,79 Percentagem do Top 10 5% (Dados acedidos em 09/julho/2016. SIARS) 9

10 ANÁLISE POR CONTEXTO DE PRESCRIÇÃO Gráfico 5: Contextos de Prescrição em valor (PVP) entre janeiro e setembro de 2015 e comparação com período homólogo, respetiva variação homóloga 10

11 CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS As terapêuticas antidiabéticas e anti hipertensoras predominam nos CSP. Ressalva-se que os doentes, na sua maioria, são tratados seguindo as Normas de Orientação Clínica tal como se verifica na ordenação por volume, em que as biguanidas, sulfonilureias, sinvastatina, atorvastatina e IECA s estão representados em posições relevantes. Em volume, o dabigatrano etexilato (+18,2%), trata-se de um anticoagulante de toma oral, e a metformina associada à sitagliptina (+4,7%), um antidiabético oral, são os que registam maior alteração. Tabela 5: TOP 10 da distribuição em valor (PVP) dos medicamentos faturados em ambulatório, por DCI, relativo ao acumulado dos meses de no contexto dos Cuidados de Saúde Primários e respetivos custos de oportunidade. Cuidados de Saúde Primários Período jan-dez 2015 Diferencial jan-dez 2015/2014 Variação Homóloga jan-dez 2014 jan-dez 2014 DCI PVP EMB Custo de Oportunidade PVP EMB PVP EMB PVP EMB Metformina + Vildagliptina , , , ,1% 2,1% , Metformina + Sitagliptina , , , ,7% 4,7% , Rosuvastatina , , , ,8% -4,9% , Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida , , , ,2% -0,3% , Fluticasona + Salmeterol , , ,2% -2,1% , Dabigatrano etexilato , , , ,3% 18,2% , Sinvastatina , , ,7% -4,9% , Dispositivos , , ,0% 30681,8% , Amlodipina + Olmesartan medoxomilo , , , ,8% 2,5% , Sitagliptina , , , ,9% -2,2% , Total Top , ,56 Percentagem do Top 10 5% (Dados acedidos em 09/06/2016. SIARS 11

12 SETOR PRIVADO Engloba os hospitais privados e os consultórios e clínicas. É o contexto que mais prescreve o antibiótico mais utilizado em patologias do ambulatório, amoxicilina e ác. clavulânico. São contudo, pouco numerosas, as indicações clínicas em que é preconizado em primeira linha de tratamento de infeção. A utilização dos novos anticoagulantes orais (dabigatrano e rivaroxabano) é mais intensa. O anticolinérgico, rivastigmina, aprovado para o tratamento da demência por alzheimer e em doentes com Parkinson, e a quetiapina, antipsicótico, são muito utilizados, especificamente neste contexto. Tabela 6: TOP 10 da distribuição em valor (PVP) dos medicamentos faturados em ambulatório, por DCI, relativos ao acumulado dos meses de no contexto dos médicos no exercício privado e respetivos custos de oportunidade. Setor Privado (Hospitais Privados + Outros Locais) Ano jan-dez 2015 Diferencial jan-dez 2015/2014 Variação Homóloga jandez 2014 jan-dez 2014 DCI PVP EMB Custo de Oportunidade PVP EMB PVP EMB PVP EMB Rosuvastatina , , , ,9% 0,8% , Amoxicilina + Ácido clavulânico , , ,1% 5,1% , Fluticasona + Salmeterol , , ,9% 0,3% , Metformina + Vildagliptina , , , ,9% 6,9% , Dabigatrano etexilato , , , ,3% 1,5% , Sinvastatina + Ezetimiba , , , ,4% -2,2% , Quetiapina , , ,9% 24,1% , Rivaroxabano , , , ,7% 128,8% , Rivastigmina , , ,6% 18,2% , Metformina + Sitagliptina , , , ,6% 9,8% , Total Top , ,71 Percentagem do Top 10 5% Dados acedidos em 09/06/2016. SIARS 12

13 HOSPITAIS SNS A terapêutica antipsicótica predomina neste contexto de prescrição. Houve uma substituição da risperidona pela paliperidona, e um aumento significativo do consumo de antipsicóticos. Tabela 7: TOP 10 da distribuição em valor (PVP) dos medicamentos faturados em ambulatório, por DCI, relativos ao acumulado dos meses de no contexto dos hospitais SNS e respetivos custos de oportunidade. Hospitais do SNS Ano jan-set 2015 Diferencial jan-set 2015/2014 Variação Homóloga jan-set 2014 jan-set 2014 DCI PVP EMB Custo de Oportunidade PVP EMB PVP EMB PVP EMB Paliperidona , , ,9% 43,9% , Produtos Dietéticos* , , ,1% 838,9% , Quetiapina , , ,9% 16,4% , Risperidona , , ,5% -5,7% , Fluticasona + Salmeterol , , ,2% -0,7% , Pregabalina , , , ,9% 7,6% , Enoxaparina sódica , , ,6% 4,2% , Rosuvastatina , , , ,0% -1,3% , Insulina glargina , , , ,7% 12,3% , Rivaroxabano , , , ,8% 125,2% , Total Top , ,10 Percentagem do Top 10 4% Dados acedidos em 09/06/2016. SIARS * Produtos dietéticos e dispositivos médicos (agulhas e tiras de reagente para leitura da glicémia, da glicosúria e da proteinúria) 13

14 ATIVIDADE ASSISTENCIAL VS ENCARGOS COM MEDICAMENTOS CONTEXTO: CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS A evolução do indicador PVP/Utilizador foi negativa em 2015, para os ACeS: Lisboa Central (-3,4%); ACeS Médio Tejo (-3,2%); ACeS Lisboa Norte (-2,1%); ACeS Almada Seixal (- 1,3%); ACeS Lisboa Ocidental e Oeiras (-1,2%); ACeS Estuário do Tejo (-0,8%) e ACeS Amadora (-0,4%). A evolução do indicador PVP/Consulta foi negativa em 2015, para treze ACeS da Região, de entre os quais se destacam: o ACeS Lisboa Central (-16,2%) e o ACeS Almada-Seixal (- 12,2%). Curiosamente o nº de consultas aumentou em treze ACeS, exceção para o ACeS Estuário do Tejo (-4,1%) e ACeS Oeste Norte (-0,4%). A relação da despesa com a atividade assistencial nos cuidados de saúde primários foi a seguinte, aumentou o número de consultas em 7,9% (períodos homólogos) e reduziu a despesa em -0,4%. Tabela 8: Resumo dos valores de PVP/Consulta, SNS/Consulta e Embalagens/Consulta, entre janeiro e dezembro de 2015, e variação homóloga, nos ACeS da ARSLVT Ano Variação Homóloga ACeS / Centro Hospitalar / Hospital de Prescrição PVP/Consulta SNS/Consulta Nº Embalagens / Consulta PVP/Consulta SNS/Consulta Nº Embalagens / Consulta PVP/Consulta SNS/Consulta Nº Embalagens / Consulta ACES Médio Tejo 37,87 24,41 3,2 39,46 25,42 3,2-4,0% -4,0% -1,3% ACES Lezíria 37,11 23,90 3,2 37,18 23,89 3,2-0,2% 0,0% -0,1% ACES Estuário do Tejo 36,61 22,83 3,1 35,38 21,89 3,0 3,5% 4,3% 4,1% ACES Oeste Sul 35,82 22,65 3,1 38,75 24,36 3,4-7,6% -7,0% -7,9% ACES Lisboa Central 35,52 21,55 3,2 42,65 25,80 3,8-16,7% -16,5% -15,9% ACES Cascais 35,33 21,51 3,0 51,88 31,31 4,3-31,9% -31,3% -31,4% ACES Lisboa Ocidental e Oeiras 35,29 21,27 3,0 38,46 23,17 3,3-8,2% -8,2% -7,4% ACES Amadora 34,98 21,93 3,1 40,11 25,05 3,5-12,8% -12,4% -12,1% ACES Sintra 34,84 21,67 2,9 37,96 23,54 3,2-8,2% -7,9% -8,6% ACES Arrábida 34,49 22,02 2,8 36,35 22,95 2,9-5,1% -4,1% -4,8% ACES Arco Ribeirinho 34,02 21,74 2,9 35,33 22,35 3,0-3,7% -2,7% -4,6% ACES Loures / Odivelas 33,04 20,18 2,9 37,06 22,68 3,2-10,8% -11,0% -10,8% ACES Lisboa Norte 31,62 18,87 2,8 33,08 19,70 2,9-4,4% -4,2% -3,7% ACES Oeste Norte 31,05 19,95 2,7 30,52 19,59 2,7 1,7% 1,8% 1,7% ACES Almada / Seixal 29,86 18,61 2,8 34,00 21,10 3,1-12,2% -11,8% -10,6% 14

15 A média do PVP/Consulta, entre janeiro e dezembro de 2015, nos ACeS da Região foi 34,5. Gráfico 6: Indicador PVP por Utilizador nos ACeS da ARSLVT entre janeiro e setembro de 2015 e em período homólogo A média do PVP/Utilizador, em 2015, nos ACeS da Região foi 138,68. 15

16 CONTEXTO: HOSPITAIS SETOR PÚBLICO Nos hospitais públicos a despesa aumentou 6,5% e a atividade assistencial (doentes saídos exceptuando o Berçário, nº de episódios de urgências, nº de consultas externas e hospitais de dia) aumentou entre janeiro e dezembro de 2015 vs período homólogo, +0,32%. Os custos por atividade assistencial (consultas, urgências e doentes saídos sem incluir o Berçário) aumentaram nos Hospitais, +4,2%. A média do PVP por atividade assistencial, considerada, nos hospitais da ARSLVT foi de 18, PVP/Atividade Assistêncial nos Hospitais da Região LVT 10,8% 9,8% 9,5% 7,9% 8,4% 6,4% 9,8% 8,2% 63,88 5,6% 3,3% 3,1% 0,7% -1,6% 19,43 20,33 17,67 15,29 17,11 18,53 16,77 16,54 17,27 19,22-5,6% 15,29 9,89 11,11 12,42 8,48 18,81 17,14 18,84 13,92 15,63 17,09 15,77 14,93 16,36 13,62 9,82 10,12 17,77 10,96 67,66 8,62 12,3% 13,4% 15% 10% 5% 0% -5% -10% Variação Homóloga Gráfico 7: Os custos por atividade assistencial por hospital da Região de Lisboa e Vale do Tejo, janeiro dezembro de 2015 vs período homólogo 16

17 Tabela 9: Resumo dos encargos com medicamentos por utente utilizador (SIARS/CCF) hospitalar entre janeiro e dezembro de Centros Hospitalares Medic fact. Utente (PVP) Nº Embalagens / Qtd Utentes Qtd Utentes Medic fact. Utente (PVP) Nº Embalagens / Qtd Utentes Qtd Utentes Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa 411,09 18, ,42 19, Hospital das Forças Armadas - Polo Lisboa 164,37 12, ,71 12, Instituto Português Oncologia Francisco Gentil - Lisboa, E.P. 146,02 10, ,92 10, Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E. 136,44 9, ,60 9, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. 128,56 9, ,16 9, Hospital Garcia de Orta, E.P.E. 108,64 7, ,86 7, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. 106,25 8, ,19 8, Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E. 104,71 7, ,42 7, Hospital Distrital de Santarém, E.P.E. 96,77 6, ,43 7, Hospital Prisional de São João de Deus 57,74 4, ,24 4,8 95 Centro Hospitalar do Barreiro e Montijo, E.P.E. 85,55 6, ,08 6, Centro Hospitalar Médio Tejo, E.P.E. 86,13 5, ,47 6, Hospital Beatriz Ângelo 81,23 6, ,03 6, Hospital Professor Dr. Fernando da Fonseca, E.P.E. 71,86 5, ,81 6, Instituto de Oftalmologia Gama Pinto 69,94 6, ,81 6, Centro Hospitalar do Oeste 64,49 5, ,46 5, Hospital Vila Franca de Xira 53,96 4, ,85 5, HPP Hospital de Cascais Dr. José de Almeida 48,86 4, ,27 4,