CONTRATO INDIVIDUAL FAMILIAR ODONTOLÓGICO

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1 CONTRATO INDIVIDUAL FAMILIAR ODONTOLÓGICO PRODUTO ODONTOLÓGICO UNIMED ODONTO AMPLO IND/FAM COM REEMBOLSO (SEM COPART) ANS Nº /11-4 CONTRATAÇÃO: Individual Familiar SEGMENTAÇÃO: Odontológica ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: Nacional ÁREA DE ATUAÇÃO: Nacional FORMAÇÃO DE PREÇO: Pré-estabelecido ABRANGÊNCIA: Rede Referenciada Nacional e Reembolso INÍCIO DE VIGÊNCIA: / / QUALIFICAÇÃO DAS PARTES QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA: UNIMED ODONTO S.A. Com sede na Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346, 4ºandar, Bairro Cerqueira Cesar na cidade de São Paulo SP CEP , inscrita no CNPJ/MF Nº / , neste ato representado na forma de seus atos constitutivos, doravante simplesmente denominada CONTRATADA.

2 QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE Nome Completo (sem abreviação): Estado Civil: Data de Nascimento: CPF: RG: Órgão Expedidor: Filiação: Nome do Pai: Nome da Mãe: Endereço: Complemento: Municipio: UF: Bairro: CEP: Fone: Celular: Nome do Responsável Legal (quando houver): Grau de Parentesco CPF Responsável Legal: RG do Responsável Legal: Órgão Expedidor Responsável doravante simplesmente denominado CONTRATANTE. As partes qualificadas resolvem ajustar o presente instrumento que se regerá pelas cláusulas estabelecidas neste Contrato.

3 SUMÁRIO DO CONTRATO I- ATRIBUTOS DO CONTRATO II- CONDIÇÕES DE ADMISSÃO III- COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS IV- EXCLUSÕES DE COBERTURA V- DURAÇÃO DO CONTRATO VI- PERÍODOS DE CARÊNCIA VII- DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES VIII- ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA IX- ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES X- MECANISMOS DE REGULAÇÃO XI FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE XII REAJUSTE XIII FAIXAS ETÁRIAS XIV BÔNUS DESCONTOS XV- REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS XVI CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS XVII RESCISÃO/SUSPENSÃO XVIII DISPOSIÇÕES GERAIS XIX - ELEIÇÃO DE FORO

4 I- ATRIBUTOS DO CONTRATO 1.1. Este Plano de Saúde tem por objetivo garantir aos Beneficiários incluídos no Contrato, o reembolso (para livre escolha) ou o pagamento diretamente ao prestador dos serviços (quando utilizada a rede referenciada), dos custos assistenciais odontológicos na forma de plano privado de assistência à saúde, previstos no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9.656/98, visando exclusivamente a Assistência Odontológica com a cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, observadas as coberturas, os limites e as exclusões contratuais Trata-se de contrato Individual Familiar, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. II- CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 2.1. ACEITAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS E MOVIMENTAÇÃO Este Contrato destina-se assistência à saúde individual ou familiar e é oferecido com livre adesão de familiares, respeitadas as cláusulas contratuais, sendo o contrato celebrado por intermédio do Beneficiário Principal, doravante denominado Contratante A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Beneficiário Principal no plano Para o grupo inicial a vigência respeitará o disposto neste Contrato A CONTRATADA poderá exigir, a qualquer tempo, documentos oficiais que comprovem a dependência do grupo familiar Tanto para o Beneficiário Principal, como para os Dependentes ou Agregados, se houver, na vigência inicial ou no transcorrer do Contrato, a inclusão dependerá do preenchimento de cartão-proposta, observado, no que couber, a aplicação da cobertura parcial temporária, bem como dos prazos de carência e demais critérios constantes deste Contrato Nos casos permitidos neste Contrato, a CONTRATADA poderá exigir, no momento da contratação ou adesão, para aceitação dos Beneficiários, o preenchimento de cartão proposta, com declaração pessoal de saúde e atividade.

5 A declaração pessoal de saúde e atividade consiste num formulário, elaborado pela CONTRATADA, para registro das informações sobre as doenças e lesões de que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão no Plano de Saúde O cartão-proposta preenchido em desacordo com os critérios da CONTRATADA será recusado e devolvido ao CONTRATANTE Prevalecendo interesse na contratação, o CONTRATANTE deverá reenviar novo cartão-proposta, com as devidas correções, para nova análise da CONTRATADA A CONTRATADA terá prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data do recebimento do cartão-proposta na CONTRATADA, sob protocolo, para se pronunciar sobre o conteúdo do referido documento. Não havendo manifestação nesse prazo, a proposta estará automaticamente aceita Quando exigida declaração pessoal de saúde fica facultada ao proponente preenchê-la com a orientação de dentista à sua escolha, dentre os pertencentes à rede referenciada e indicada para essa finalidade, a expensas da CONTRATADA, podendo optar por dentista não pertencente à rede, assumindo, neste caso, as respectivas despesas A perícia ou exame odontológico terá validade de 30 (trinta) dias, contados de sua realização, após o que o proponente deverá submeter-se a novo procedimento às suas expensas Caso a CONTRATADA solicite documentos, com vistas ao melhor esclarecimento do cartão-proposta, este será considerado NÃO aceito, reiniciando novo prazo de 15 (quinze) dias após o recebimento da documentação solicitada Todos os Beneficiários cumprirão as carências descritas neste Contrato O CONTRATANTE se obriga a fornecer a relação dos Beneficiários a serem inscritos, em conformidade com padrões de arquivo e formulários definidos pela CONTRATADA BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES Poderão ser aceitos como Beneficiários Dependentes, desde que cadastrados no mesmo plano do Beneficiário Principal: I - O cônjuge; II - O(a) companheiro(a), havendo união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial; III O(s) filho(s) natural(is), adotivo(s), enteado(s) e/ou menor(es) tutelado(s); IV - O menor que, por determinação judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do Beneficiário Principal ou sob sua tutela, desde que não

6 possua bens ou meios suficientes para o próprio sustento e educação, devendo tal condição ser comprovada; V - O(s) filho(s) de qualquer idade comprovadamente incapaz(es) O parentesco para dependentes é considerado em relação ao Beneficiário Principal Para inclusão de dependentes, após a data de inclusão do Beneficiário Principal, será necessário o envio à CONTRATADA, juntamente com a solicitação de inclusão, do documento que prove a aquisição da condição de dependência, tais como Certidão de Nascimento, Certidão de Casamento etc O(A) filho(a) natural ou adotivo(a) do Beneficiário terá sua inclusão assegurada, isento(a) do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção, observado, no que couber, os demais termos constantes neste Contrato Para a inscrição de filho(a) adotivo(a), menor de 12 (doze) anos de idade, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da adoção, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante AGREGADOS A critério exclusivo da CONTRATADA, poderão ser aceitos como Beneficiários Agregados, conforme negociação entre as partes e mediante aceitação da CONTRATADA desde que cadastrados no mesmo plano do Beneficiário Principal o grupo familiar até o segundo grau de parentesco por afinidade Para inclusão do agregado, obrigatoriamente, deverão ser cumpridos os seguintes requisitos: a) O parentesco por afinidade seja considerado em relação ao Beneficiário Principal; b) O plano para os Agregados seja o mesmo do Beneficiário Principal Os agregados terão acesso apenas à assistência odontológica, objeto deste instrumento Após o início de vigência do Contrato poderão ser incluídos, nas mesmas condições contratadas, novos proponentes (dependentes e/ou agregados), desde que cumpridos os devidos prazos de carência INCLUSÕES POSTERIORES E MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL Para as inclusões posteriores ao início de vigência, a contratação se dará mediante a Proposta de Adesão, onde o início de vigência individual será a partir do primeiro dia do mês seguinte ao recebimento, pela CONTRATADA, do pedido de inclusão ou do fato que

7 gerou o direito ao Contrato, desde que satisfeitas as condições de aceitação previstas neste Contrato As inclusões posteriores, o início de vigência individual será a partir do dia 20 (vinte) do mês do pedido de inclusão ou do fato que gerou o direito ao Plano de Saúde, desde que satisfeitas às condições de aceitação previstas neste Contrato As movimentações cadastrais deverão ser informadas até o dia 20 (vinte)de cada mês, com vigência prevista para o dia 1º (primeiro) do mês subsequente Quando as datas previstas nos itens acima coincidirem com final de semana ou feriado, as mesmas deverão ser antecipadas EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS As exclusões poderão ser comunicadas, pelo CONTRATANTE, a qualquer tempo, sendo que o término de vigência das coberturas será o último dia do mês do recebimento do aviso pela CONTRATADA, ou a data do final de vínculo com o CONTRATANTE ou do fato que gerou o término do direito ao Plano de Saúde A exclusão do beneficiário ocorrida por fraude não o desobriga do eventual desembolso das despesas e do ressarcimento dos prejuízos que tenha dado causa a CONTRATADA As exclusões de beneficiários deverão ser comunicadas pelo CONTRATANTE, por escrito ou meio magnético, garantido o atendimento para esses beneficiários até o último dia de exclusão Para solicitar a exclusão do plano o beneficiário deverá ter obrigatoriamente nele permanecido por período de 12 (doze) meses contados da data de sua inclusão A exclusão do Beneficiário Principal, Dependente e/ou Agregado, quando houver, antes do período mínimo de permanência previsto no item anterior facultará a CONTRATADA cobrar do CONTRATANTE o pagamento de multa pecuniária equivalente a 20% (vinte) por cento do valor das mensalidades que seriam devidas até completar o período mencionado, ressalvado o direito da CONTRATADA de exigir complemento do valor, caso o prejuízo suportado seja superior ao montante da multa acima especificada, na forma do parágrafo único do art. 416 do Código Civil vigente IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS Estando aceitos e incluídos os Beneficiários, a CONTRATADA fornecerá o Cartão Individual de Identificação que consignará o Plano de Saúde contratado, com prazo de

8 validade equivalente ao da vigência do Contrato, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegurará o acesso do Beneficiário aos serviços odontológicos referenciados Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão de Identificação, o CONTRATANTE deverá solicitar, por escrito, a emissão de segunda via A CONTRATADA fornecerá ao Beneficiário Principal os manuais informativos referentes às coberturas garantidos neste Plano de Saúde, conforme contratados O recém-nascido, filho de Beneficiário(a), que ainda não tenha sido incluído no Plano de Saúde, será atendido, nos primeiros 30 (trinta) dias de vida, mediante apresentação da sua Certidão de Nascimento, Cartão de Identificação da mãe ou do pai e documento de identidade do acompanhante responsável. III- COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS Além das coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Odontológica, editada pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, também estarão cobertas as despesas para: a. Mantenedor de espaço fixo. b. Mantenedor de espaço removível. c. Clareamento de dente desvitalizado. d. Enxerto conjuntivo subepitelial. e. Enxerto gengival livre. f. Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial. g. Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica. h. Radiografia panorâmica de mand/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico. i. Radiografia da ATM. j. Telerradiografia. k. Telerradiografia com traçado cefalométrico. l. Radiografia de mão e punho- carpal Limitações: a) Estarão cobertos os honorários dos dentistas assistentes, de acordo com as coberturas expressas neste Contrato; b) Consideram-se como despesas cobertas os procedimentos contemplados na Tabela da CONTRATADA, e realizados por profissionais legalmente habilitados pelos conselhos regionais competentes. c) A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelo Beneficiário com o dentista assistente ou entidades,

9 mesmo quando referenciados por ela. Tais despesas correm por conta exclusiva do Beneficiário Rede Referenciada: a. Quando o Beneficiário utilizar os serviços referenciados, colocados à sua disposição para facilitar o atendimento, havendo cobertura, as despesas efetuadas serão pagas pela CONTRATADA diretamente à Rede Referenciada, sem desembolso para o Beneficiário. b. A Rede Referenciada estará disponível somente após o recebimento, pelo Beneficiário, do Cartão de Identificação, que será encaminhado no prazo de 30 (trinta) dias da data da sua inclusão no Plano de Saúde. Durante esse período, os eventos cobertos poderão ser realizados com autorização da Central de Atendimento, nos limites e demais condições contratuais. b.1. Caso o Beneficiário, nesse período, necessite utilizar a Rede Referenciada, deverá contatar a Central de Relacionamento (atendimento ao cliente 24 horas), da CONTRATADA. c. A Autorização Prévia somente será efetivada pela CONTRATADA mediante avaliação das informações constantes na solicitação do Dentista assistente. d. A Rede Referenciada poderá ser substituída, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da CONTRATADA, respeitando-se os critérios estabelecidos na legislação vigente. e. O Guia Odontológico será disponibilizado aos Beneficiários. f. Na eventualidade do Beneficiário não estar em posse do Guia Odontológico, este poderá consultar as informações constantes do Guia através do site IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA 4.1. As despesas que excederem os limites de cobertura do Plano de Saúde contratado, ou que não se relacionem com o tratamento odontológico previsto no Plano de Saúde correrão, sempre, por conta exclusiva do Beneficiário que as pagará diretamente ao prestador do atendimento Salvo disposição expressa em contrário, estão excluídas da cobertura deste Plano de Saúde as despesas decorrentes de: a) Despesas não relacionadas diretamente com o tratamento odontológico coberto pelo Plano de Saúde contratado, conforme CLÁUSULA COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e eventos não previstos no Rol de Procedimentos referente a Segmentação Odontológica da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento; b) Despesas que forem despendidas pelo Beneficiário anteriormente ao início da vigência do Plano de Saúde ou durante o prazo de aquisição do direito à cobertura (carência); c) Despesas hospitalares de internação clínica ou cirúrgica para tratamentos odontológicos, mesmo que a causa seja acidente pessoal, à exceção dos honorários

10 e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista assistente na execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; d) Procedimentos odontológicos não prescritos ou solicitados pelo Dentista assistente ou sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; e) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; f) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos; g) Despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executadas em consultório Também estão excluídas das coberturas do Plano de Saúde: a) Despesas com atendimento domiciliar; b) Exames laboratoriais de qualquer natureza, observados o Rol de Procedimentos vigente à época do evento; c) Tratamento com metais preciosos; d) Implantes, próteses para implantes e transplantes de qualquer natureza; e) Tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos ou materiais não reconhecidos por órgão oficial governamental; f) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; g) Remoções por ambulância terrestre ou aérea do Beneficiário; h) Qualquer tratamento ortodôntico (exceto tracionamento cirúrgico) ou ortopedia dos maxilares; i) Todos os procedimentos de prótese dentária; j) Clareamento ou branqueamento externo (de dentes vitalizados) com finalidade estética; k) Tomografias de qualquer natureza, independente da finalidade. V- DURAÇÃO DO CONTRATO 5.1. O prazo de vigência do Contrato do Plano de Saúde é de 12 (doze) meses e seu início se dará a partir da data mencionada neste Contrato O Contrato do Plano de Saúde será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término de vigência Salvo a aplicação dos reajustes da contraprestação pecuniária previstos neste instrumento, a renovação automática do contrato não implicará a cobrança de qualquer taxa adicional.

11 VI- PERÍODOS DE CARÊNCIA 6.1. Os prazos de carência deste Plano de Saúde serão definidos neste Contrato, onde serão respeitados os limites impostos pela Lei 9.656, de 3 de junho de 1998 e suas posteriores regulamentações Os Beneficiários inscritos, ou, ainda, o Beneficiário que tenha sido excluído do Contrato, independentemente do motivo e tenha seu pedido de retorno deferido pela CONTRATADA, cumprirão os seguintes prazos de carências: PROCEDIMENTOS Urgência e Emergência Diagnóstico Extração simples/ curativo Prevenção em saúde bucal Radiologia Dentística Cirurgia Periodontia Endodontia Próteses Demais procedimentos PRAZOS DE CARÊNCIA 24 hs 24 hs 24 hs 60 dias 60 dias 60 dias 60 dias 90 dias 90 dias 180 dias 180 dias 6.3. Nos casos de transferência para um Plano com níveis de reembolso superiores aos do Plano inicialmente contratado, independentemente dos prazos de carências anteriormente estabelecidos e cumpridos, serão aplicados, para as diferenças de níveis de reembolso, os prazos de carência de 180 (cento e oitenta) dias para todos os procedimentos Quando o Beneficiário optar por plano com coberturas mais amplas, serão aplicadas as carências das novas coberturas, de acordo com as condições do novo plano Quando o Beneficiário estiver em carência, as urgências e emergências estarão cobertas, conforme procedimentos descritos neste Contrato Quando contratada opção de ingresso para Agregados, serão aplicadas às mesmas regras contratuais de carências, desde que o início de vigência seja igual ao do Beneficiário principal. Para ingresso com vigência posterior ao do Beneficiário principal, haverá aplicação de carência total, conforme definidos neste Contrato.

12 VII- DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES 7.1. Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao Plano de Saúde Não há restrição aos atendimentos às doenças e lesões pré-existentes que são aquelas sobre as quais o beneficiário é sabedor no momento da contratação do plano. VIII- ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 8.1. Os Beneficiários terão cobertura para os atendimentos de urgência e emergência, respeitando-se os prazos da Cláusula VI- Períodos de Carência Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da CONTRATADA: I - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal. II - Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente. III - Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma. IV - Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético. V - Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário. VI - Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo. VII - Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso. VIII - Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso. IX - Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente imobilização. X - Urgência inespecífica. XI Redução de luxação da ATM (articulação têmporo mandibular) Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de Procedimentos vigente à época do evento definir como de urgência/emergência, relacionado à Segmentação Odontológica.

13 IX- ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES 9.1. O reembolso das despesas odontológicas realizadas pelos Beneficiários e com liberdade de escolha de dentistas assistentes será efetuado de acordo com os limites previstos neste Contrato e Tabela da CONTRATADA em que estão relacionados os procedimentos e quantidades de unidades para reembolso. Essa tabela se encontra registrada no 4º Cartório de Registro de Títulos e Documentos da cidade de São Paulo e na CONTRATADA, à disposição dos Beneficiários e do CONTRATANTE A tabela acima citada também está à disposição para consulta dos Beneficiários no endereço da sede da CONTRATADA Em qualquer evento coberto por este Plano de Saúde é preservada ao Beneficiário a LIVRE ESCOLHA dos serviços odontológicos, desde que legalmente habilitados e cobertos por este Plano de Saúde Qualquer despesa somente será reembolsada respeitando-se os prazos de carência, tabela de reembolso, os múltiplos contratados, bem como os limites previstos neste Contrato A solicitação do reembolso deverá ser solicitada através do preenchimento de formulário próprio O relatório do odontólogo assistente, deve constar o nome do paciente, código de identificação, o tratamento efetuado e sua justificativa, data do atendimento As contas devem ser detalhadas, discriminando honorários, materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos O Beneficiário poderá escolher qualquer cirurgião-dentista legalmente habilitado, mesmo que não integrante da Rede Referenciada, desde que dentro da área de abrangência deste plano, para realização de todos os procedimentos cobertos neste Contrato, quais sejam: Consultas Odontológicas, Exames Odontológicos Complementares, Prevenção Odontológica, Periodontia, Dentística, Endodontia e Cirurgia Odontológica Ambulatorial Respeitadas as condições do Contrato, o reembolso cabível dependerá da apresentação dos seguintes documentos, sempre em originais (exceto prontuário odontológico):

14 Honorários do Odontólogo - Recibo do dentista assistente, ou Nota Fiscal quitada, da instituição que efetuou o atendimento, contendo: nome do paciente, data da consulta, valor cobrado (numérico e por extenso), descrição do tipo de atendimento/especialidade. Do recibo, deverão constar, ainda, os dados do dentista assistente (nome, CPF, CRO especialidade, assinatura e endereço completo). Exames Radiológicos e Serviços Auxiliares Pedido do dentista assistente, acompanhado da Nota Fiscal quitada da instituição que efetuou o atendimento, contendo: nome do paciente, data do atendimento, valor cobrado (numérico e por extenso), nome de cada exame realizado, com o respectivo valor unitário e região corpórea (exame por imagem) Do Conteúdo do(s) recibo(s) ou da(s) Nota(s) Fiscal(is) deverá constar: nome do paciente, data do evento, valor cobrado (numérico e por extenso), recibos de honorários individualizados contendo os dados do profissional (nome, CPF/MF, CRO, função exercida no evento e assinatura). Dos Honorários apresentados em Nota Fiscal, deverá constar a descrição da equipe (nome, CRO, função e valor cobrado para cada profissional) Estando caracterizada a cobertura, a CONTRATADA efetuará o devido reembolso ao Beneficiário no prazo de 5 (cinco) dias úteis para consultas e exames e 10 (dez) dias úteis para demais procedimentos, contados da data do recebimento da documentação correta e completa na CONTRATADA, sob protocolo Os eventos cirúrgicos e os demais procedimentos cobertos pelo Plano de Saúde e não previstos na Tabela da CONTRATADA, serão reembolsados por valores correspondentes aos casos análogos daquela tabela, segundo o plano no qual esteja incluído o Beneficiário O valor do reembolso das despesas será apurado considerando a aplicação do múltiplo do plano contratado pelo Beneficiário sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela da CONTRATADA. Em nenhuma hipótese, o reembolso será superior ao valor efetivamente pago pelo Beneficiário ao profissional ou instituição Quando o evento ocorrer no exterior, o reembolso será efetuado com base no câmbio oficial de venda da data do efetivo pagamento realizado pelo Beneficiário O reembolso das despesas cobertas por este Plano de Saúde será efetuado diretamente em conta corrente do Beneficiário, ou ao seu procurador legalmente constituído, através de procuração em que constem poderes específicos para receber e dar quitação A fim de dirimir eventuais dúvidas quanto a quaisquer eventos objeto de reembolso, a CONTRATADA poderá, a seu critério, solicitar laudos de exames realizados anteriormente, bem como a realização de exames periciais, prontuário ou relatório do dentista assistente completo e outros documentos que julgar necessários, ficando o

15 processo de reembolso, nesse caso, sujeito à análise dos resultados dos referidos exames ou laudos, o que acarretará a recontagem do prazo estabelecido neste Contrato A CONTRATADA, independentemente da adoção das medidas legalmente aplicáveis contra o responsável por danos que lhe forem causados, não efetuará qualquer reembolso ou pagamento com base neste Plano de Saúde, caso haja, por parte do CONTRATANTE ou dos Beneficiários: a) Inexatidão ou omissão nas declarações fornecidas na proposta que tenham influído na aceitação do Plano de Saúde ou em qualquer pagamento previsto neste Contrato; b) Fraude, tentativa de fraude ou dolo; c) Inobservância das obrigações contratuais; d) Tentativa de impedir ou dificultar qualquer exame ou diligência efetuada em nome da CONTRATADA na elucidação do evento ou das respectivas despesas; e) Prática de atos ilícitos ou contrários à lei Prescreve em 1(um) ano, a contar do fato gerador, a pretensão do Beneficiário em requerer junto à CONTRATADA o reembolso previsto na presente cláusula (art. 206, 1º, inciso II, letra b do Código Civil Brasileiro) Referencial para reembolso de despesas É o valor apurado multiplicando-se o valor do CO (Coeficiente Odontológico), pelo múltiplo do plano contratado e pelo valor unitário do procedimento previsto na Tabela da CONTRATADA O valor, em moeda corrente no país, do CO (Coeficiente Odontológico), estipulado contratualmente e aplicado à Tabela da CONTRATADA é R$ 0,65 (sessenta e cinco centavos de reais) Múltiplos de reembolso Os múltiplos de reembolso adotados são: PROCEDIMENTOS Urgências ou Emergências Odontológicas Diagnóstico Radiologia Prevenção em Saúde Bucal Dentística Periodontia Endodontia Cirurgias Odontológicas Demais Procedimentos MÚLTIPLOS

16 X- MECANISMOS DE REGULAÇÃO Quando o Beneficiário utilizar os serviços referenciados colocados à sua disposição para facilitar o atendimento, havendo cobertura, as despesas efetuadas serão pagas pela CONTRATADA diretamente à Rede Referenciada, sem desembolso para o Beneficiário, de acordo com os termos e condições previstos neste Contrato Conforme o procedimento ou especialidade, não havendo recurso credenciado disponível, ou se o Beneficiário optar por recurso não credenciado, o Beneficiário deverá utilizar o sistema de livre escolha e solicitar reembolso à CONTRATADA, dentro das condições deste Plano de Saúde A Rede Referenciada poderá ser substituída, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da CONTRATADA, respeitando-se os critérios estabelecidos na legislação vigente A Rede Referenciada estará disponível somente após o recebimento, pelo Beneficiário, do Cartão de Identificação, que será encaminhado no prazo de 30 (trinta) dias da data da sua inclusão no Plano de Saúde. Durante esse período, os eventos cobertos poderão ser realizados mediante reembolso, nos limites e demais condições contratuais Caso o Beneficiário, nesse período, necessite utilizar a Rede Referenciada, deverá contatar a Central de Relacionamento (atendimento ao cliente 24 horas), da CONTRATADA O Beneficiário terá direito ao Guia Odontológico O Beneficiário verificará previamente o Guia Odontológico, escolherá livremente o cirurgião-dentista integrante da rede CONTRATADA, marcando dia e hora para consulta As solicitações, previamente indicadas pelos dentistas assistentes, para realização dos procedimentos cobertos, serão recebidas pela Central de Atendimento da CONTRATADA, sendo estipulado o prazo de 7 (sete) dias úteis para o fornecimento da autorização de atendimento, contado da data do recebimento da solicitação Na eventualidade do Beneficiário não estar em posse do Guia Odontológico, este poderá consultar as informações constantes do Guia através do site A realização dos procedimentos odontológicos dependerá, obrigatoriamente, da autorização prévia da CONTRATADA, salvo em casos de urgência e emergência.

17 A Autorização Prévia somente será efetivada pela CONTRATADA mediante avaliação das informações constantes na solicitação do dentista assistente O Beneficiário que se utilizar de recurso não credenciado, inclusive nos casos de urgência ou emergência, deverá solicitar reembolso à CONTRATADA, que será reembolsado de acordo com a Tabela de Reembolso registrada, dentro das condições deste Plano de Saúde Será fornecido aos beneficiários o cartão individual de identificação referente ao plano odontológico contratado, cuja apresentação pelo beneficiário será acompanhada de documento de identidade, oficialmente reconhecido na forma da lei. Está assegurado a fruição dos direitos deste contrato, desde que o beneficiário esteja regularmente inscrito, podendo ser adotado pela CONTRATADA, sempre que necessário novo sistema operacional para melhor atendimento, quando será informado ao CONTRATANTE Considera-se uso indevido, a utilização do cartão de identificação, ou de outro documento para obter atendimento, pelos beneficiários que perderam essa condição, por exclusão ou término do contrato, mesmo que na forma contratada, ou em qualquer hipótese, por terceiro que não seja beneficiário O uso indevido do cartão de identificação, por quaisquer beneficiários, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, seus dependentes, se houver e suas conseqüências Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão Individual de Identificação, o Beneficiário Principal deverá comunicar o fato a CONTRATADA, por escrito, para cancelamento, ou quando for o caso, emissão de segunda via. O cancelamento só terá validade quando recebido por escrito e cadastrado pela CONTRATADA Na emissão de segunda via do Cartão Individual de Identificação, será cobrada da CONTRATANTE uma taxa pela emissão do novo Cartão de acordo com o valor estipulado, salvo quando for apresentado pelo CONTRATANTE ou beneficiário ocorrência policial registrando a perda, roubo ou extravio O CONTRATANTE assume inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas a CONTRATADA, sobretudo no que diz respeito aos beneficiários a serem incluídos O CONTRATANTE, mediante informação recebida do Beneficiário Principal, deverá notificar a CONTRATADA sobre eventual mudança de endereço, eximindo-a de qualquer transtorno decorrente da inexatidão dessa informação O CONTRATANTE e beneficiários autorizam a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização de assistência à saúde ou pelos Órgãos públicos de Saúde.

18 Somente terão direito aos serviços ora contratados os beneficiários regularmente inscritos na CONTRATADA A CONTRATADA não se responsabiliza por quaisquer acordos ajustado particularmente pelos beneficiários com o cirurgião-dentista com serviço credenciado, contratado ou não. Tais despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário. Da mesma forma a CONTRATADA não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados que não estejam definidos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente e no contrato A CONTRATADA reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer participante da sua rede assistencial, bem como de contratar novos serviços, a seu exclusivo critério, sempre objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA ODONTOLÓGICA As divergências e dúvidas de natureza odontológica sobre as coberturas previstas no presente Plano de Saúde serão dirimidas por junta de dentistas, constituída de três membros, sendo um nomeado pela CONTRATADA, outro pelo Beneficiário, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. A constituição da junta de dentistas poderá ser solicitada pelo Beneficiário ou pela CONTRATADA Não havendo consenso na escolha do desempatador, a designação será solicitada ao Presidente de Sociedade Odontológica, sediada na localidade do atendimento que gerou a divergência Cada uma das partes pagará os honorários do dentista assistente que designar; os do terceiro serão pagos pela CONTRATADA e pelo Beneficiário, na mesma proporção COPARTICIPAÇÃO Este contrato não prevê a aplicação de coparticipação como mecanismo de regulação financeira. XI FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE Os valores estabelecidos pelas coberturas aqui expressas serão pagos em valores pré-estabelecidos, além da Taxa de Inscrição Entende-se por pré-estabelecido, quando o valor da contraprestação pecuniária é calculado antes da utilização das coberturas contratadas.

19 11.2. A contraprestação pecuniária será cobrada através de boleto e será totalmente paga pelo CONTRATANTE à CONTRATADA EMISSÃO DO BOLETO A emissão do Boleto basear-se-á nos Beneficiários inscritos no plano O CONTRATANTE obriga-se a pagar a CONTRATADA, por si e por seus dependentes inscritos e Agregados, quando inscritos, no Plano Odontológico, os valores mencionados, para efeito do pagamento da inscrição e da mensalidade Para cobrança do valor de mensalidade a CONTRATADA enviará, para o endereço do CONTRATANTE, o boleto individual de cobrança, ficando reservado a CONTRATADA o direito de adotar outra forma de cobrança que melhor lhe aprouver, mediante comunicação prévia As mensalidades e demais valores de responsabilidade do CONTRATANTE serão pagos em seus respectivos vencimentos.. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento será realizado no primeiro dia útil subseqüente O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de carência deste contrato Se o CONTRATANTE, não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá comunicar diretamente com o setor de atendimento da CONTRATADA, informando o não recebimento do boleto, para que não se sujeite a conseqüência mora Após emitido o boleto, não poderá o CONTRATANTE, em qualquer hipótese, realizar o pagamento parcial O pagamento do Boleto deverá ser feito na rede bancária, até o vencimento, nos valores ali contidos, observado o disposto neste Contrato A data limite para pagamento na rede bancária não poderá ultrapassar o 30º (trigésimo) dia da emissão de qualquer documento do qual resulte cobrança O prazo de 30 (trinta) dias para pagamento bancário não modifica o vencimento original, sendo que o pagamento com atraso, implica em suspensão das coberturas contratuais, conforme previsto neste Contrato Sobre o valor original do valor mensal, pago após a data de seu vencimento, incidirá multa de 2% e juros de 1% ao mês (0,033% ao dia).

20 O pagamento da contraprestação pecuniária (boleto) será de responsabilidade total do CONTRATANTE Se o CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento devido, até 5 (cinco) dias do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na CONTRATADA para que não se sujeite à consequência de mora Caberá a quem a lei determinar o pagamento dos impostos e outros encargos que incidam ou venham a incidir sobre os valores deste Contrato A reativação das coberturas dependerá do pagamento da Contraprestação pecuniária em atraso, acrescido da multa e juros previstos nesta Cláusula, dentro do prazo e demais condições estabelecidas neste Contrato. XII REAJUSTE O Contrato será reajustado anualmente, a partir da data de seu aniversário, respeitando-se a periodicidade mínima de 12 (doze) meses, ressalvadas as exceções abaixo: a) Mudança de faixa etária; b) Migração de plano; ou c) Ampliação das coberturas do Plano de Saúde Os valores da contraprestação pecuniária e da Taxa de Inscrição serão reajustados na periodicidade indicada no item anterior, pela variação positiva do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado), divulgado pela Fundação Getúlio Vargas Na falta ou na extinção do índice mencionado no item anterior o contrato será reajustado por outro índice substituto, ou que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período, desde que não infrinja norma legal Fica estabelecido que os valores relativos às inclusões de novos Beneficiários Dependentes e/ou Agregados, se houver, terão o primeiro reajuste integral no mês de aniversário (vigência) do presente contrato, unificando-se as respectivas datasbase Os reajustes subseqüentes à unificação das datas-base respeitarão as disposições contidas neste instrumento Caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses, a mesma terá aplicação sobre este contrato.

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