PLENO SEM ORTO IND/FAM (SEM REEMBOLSO E SEM COPARTICIPAÇÃO)

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1 CONTRATO INDIVIDUAL FAMILIAR ODONTOLÓGICO PRODUTO ODONTOLÓGICO UNIMED ODONTO PLENO SEM ORTO IND/FAM (SEM REEMBOLSO E SEM COPARTICIPAÇÃO) ANS Nº /13-3 CONTRATAÇÃO: Individual Familiar SEGMENTAÇÃO: Odontológica ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: Nacional ÁREA DE ATUAÇÃO: Nacional FORMAÇÃO DE PREÇO: Pré-estabelecido ABRANGÊNCIA: Rede Referenciada Nacional INÍCIO DE VIGÊNCIA: / / QUALIFICAÇÃO DAS PARTES QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA: UNIMED ODONTO S.A. Com sede na Alameda Ministro Rocha Azevedo, 346, 4ºandar, Bairro Cerqueira Cesar na cidade de São Paulo SP CEP , inscrita no CNPJ/MF Nº / , neste ato representado na forma de seus atos constitutivos, doravante simplesmente denominada CONTRATADA. 1

2 QUALIFICAÇÃO DO CONTRATANTE: Nome Completo (sem abreviação): Estado Civil: Data de Nascimento: CPF: RG: Órgão Expedidor: Filiação: Nome do Pai: Nome da Mãe: Endereço: Complemento: Municipio: UF: Bairro: CEP: Fone: Celular: Nome do Responsável Legal (quando houver): Grau de Parentesco CPF Responsável Legal: RG do Responsável Legal: Órgão Expedidor Responsável doravante simplesmente denominado CONTRATANTE. As partes qualificadas resolvem ajustar o presente instrumento que se regerá pelas cláusulas estabelecidas neste Contrato. 2

3 SUMÁRIO DO CONTRATO I- ATRIBUTOS DO CONTRATO II- CONDIÇÕES DE ADMISSÃO III- COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS IV- EXCLUSÕES DE COBERTURA V- DURAÇÃO DO CONTRATO VI- PERÍODOS DE CARÊNCIA VII- DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES VIII- ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA IX- ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES X- MECANISMOS DE REGULAÇÃO XI FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE XII REAJUSTE XIII FAIXAS ETÁRIAS XIV BÔNUS DESCONTOS XV- REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS XVI CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS XVII RESCISÃO/SUSPENSÃO XVIII DISPOSIÇÕES GERAIS XIX - ELEIÇÃO DE FORO 3

4 I- ATRIBUTOS DO CONTRATO 1.1. Este Plano de Saúde tem por objetivo garantir aos Beneficiários incluídos no Contrato, o pagamento diretamente ao prestador dos serviços dos custos assistenciais odontológicos na forma de plano privado de assistência à saúde, previstos no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9.656/98, visando exclusivamente a Assistência Odontológica com a cobertura das doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, observadas as coberturas, os limites e as exclusões contratuais Trata-se de contrato Individual Familiar, bilateral, que gera direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. II- CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 2.1. ACEITAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS E MOVIMENTAÇÃO Este Contrato destina-se assistência à saúde individual ou familiar e é oferecido com livre adesão de familiares, respeitadas as cláusulas contratuais, sendo o contrato celebrado por intermédio do Beneficiário Principal, doravante denominado Contratante A adesão do grupo familiar dependerá da participação do Beneficiário Principal no plano Para o grupo inicial a vigência respeitará o disposto neste Contrato A CONTRATADA poderá exigir, a qualquer tempo, documentos oficiais que comprovem a dependência do grupo familiar Tanto para o Beneficiário Principal, como para os Dependentes e Agregados, se houver, na vigência inicial ou no transcorrer do Contrato, a inclusão dependerá do preenchimento de cartão-proposta, observado, no que couber, a aplicação dos prazos de carência e demais critérios constantes deste Contrato Nos casos permitidos neste Contrato, a CONTRATADA poderá exigir, no momento da contratação ou adesão, para aceitação dos Beneficiários, o preenchimento de cartão proposta, com declaração pessoal de saúde e atividade A declaração pessoal de saúde e atividade consiste num formulário, elaborado pela CONTRATADA, para registro das informações sobre as doenças e lesões de que o 4

5 Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão no Plano de Saúde O cartão-proposta preenchido em desacordo com os critérios da CONTRATADA será recusado e devolvido ao CONTRATANTE Prevalecendo interesse na contratação, o CONTRATANTE deverá reenviar novo cartão-proposta, com as devidas correções, para nova análise da CONTRATADA A CONTRATADA terá prazo de 15 (quinze) dias, a contar da data do recebimento do cartão-proposta na CONTRATADA, sob protocolo, para se pronunciar sobre o conteúdo do referido documento. Não havendo manifestação nesse prazo, a proposta estará automaticamente aceita Quando exigida declaração pessoal de saúde fica facultada ao proponente preenchê-la com a orientação de dentista à sua escolha, dentre os pertencentes à rede referenciada e indicada para essa finalidade, a expensas da CONTRATADA, podendo optar por dentista não pertencente à rede, assumindo, neste caso, as respectivas despesas A perícia ou exame odontológico terá validade de 30 (trinta) dias, contados de sua realização, após o que o proponente deverá submeter-se a novo procedimento às suas expensas Caso a CONTRATADA solicite documentos, com vistas ao melhor esclarecimento do cartão-proposta, este será considerado NÃO aceito, reiniciando novo prazo de 15 (quinze) dias após o recebimento da documentação solicitada Todos os Beneficiários cumprirão as carências descritas neste Contrato O CONTRATANTE se obriga a fornecer a relação dos Beneficiários Dependentes e Agregados, se houver, a serem inscritos, em conformidade com padrões de arquivo e formulários definidos pela CONTRATADA BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES Poderão ser aceitos como Beneficiários Dependentes, desde que cadastrados no mesmo plano do Beneficiário Principal: I - O cônjuge; II - O(a) companheiro(a), havendo união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial; III O(s) filho(s) natural(is), adotivo(s), enteado(s) e/ou menor(es) tutelado(s); IV - O menor que, por determinação judicial, se ache sob a guarda e responsabilidade do Beneficiário Principal ou sob sua tutela, desde que não possua bens ou meios suficientes para o próprio sustento e educação, devendo tal condição ser comprovada; 5

6 V - O(s) filho(s) de qualquer idade comprovadamente incapaz(es) O parentesco para dependentes é considerado em relação ao Beneficiário Principal Para inclusão de dependentes, após a data de inclusão do Beneficiário Principal, será necessário o envio à CONTRATADA, juntamente com a solicitação de inclusão, do documento que prove a aquisição da condição de dependência, tais como Certidão de Nascimento, Certidão de Casamento etc O(A) filho(a) natural ou adotivo(a) do Beneficiário terá sua inclusão assegurada, isento(a) do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção, observado, no que couber, os demais termos constantes neste Contrato Para a inscrição de filho(a) adotivo(a), menor de 12 (doze) anos de idade, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da adoção, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante AGREGADOS A critério exclusivo da CONTRATADA, poderão ser aceitos como Beneficiários Agregados, conforme negociação entre as partes e mediante aceitação da CONTRATADA, desde que cadastrados no mesmo plano do Beneficiário Principal o grupo familiar até o segundo grau de parentesco por afinidade Para inclusão do agregado, obrigatoriamente, deverão ser cumpridos os seguintes requisitos: a. O parentesco por afinidade seja considerado em relação ao Beneficiário Principal; b. O plano para os Agregados seja o mesmo do Beneficiário Principal Após o início de vigência do Contrato poderão ser incluídos, nas mesmas condições contratadas, novos proponentes (dependentes e/ou agregados), desde que cumpridos os devidos prazos de carência INCLUSÕES POSTERIORES E MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL Para as inclusões posteriores ao início de vigência, a contratação se dará mediante a Proposta de Adesão, onde o início de vigência individual será a partir do primeiro dia do mês seguinte ao recebimento, pela CONTRATADA, do pedido de inclusão ou do fato que gerou o direito ao Contrato, desde que satisfeitas as condições de aceitação previstas neste Contrato. 6

7 Nas inclusões posteriores, o início de vigência individual será a partir do dia 20 (vinte) do mês do pedido de inclusão ou do fato que gerou o direito ao Plano de Saúde, desde que satisfeitas às condições de aceitação previstas neste Contrato As movimentações cadastrais deverão ser informadas até o dia 20 (vinte) de cada mês, com vigência prevista para o dia 1º (primeiro) do mês subsequente Quando as datas previstas nos itens acima coincidirem com final de semana ou feriado, as mesmas deverão ser antecipadas EXCLUSÕES DE BENEFICIÁRIOS As exclusões poderão ser comunicadas, pelo CONTRATANTE, a qualquer tempo, sendo que o término de vigência das coberturas será o último dia do mês do recebimento do aviso pela CONTRATADA, ou a data do final de vínculo com o CONTRATANTE ou do fato que gerou o término do direito ao Plano de Saúde A exclusão do beneficiário ocorrida por fraude não o desobriga do eventual desembolso das despesas e do ressarcimento dos prejuízos que tenha dado causa a CONTRATADA As exclusões de beneficiários deverão ser comunicadas pelo CONTRATANTE, por escrito ou meio magnético, garantido o atendimento para esses beneficiários até o último dia de exclusão Para solicitar a exclusão do plano o beneficiário deverá ter obrigatoriamente nele permanecido por período de 12 (doze) meses contados da data de sua inclusão A exclusão do Beneficiário Principal, Dependente e/ou Agregado, quando houver, antes do período mínimo de permanência previsto no item anterior facultará a CONTRATADA cobrar do CONTRATANTE o pagamento de multa pecuniária equivalente a 20% (vinte por cento) do valor das mensalidades que seriam devidas até completar o período mencionado, ressalvado o direito da CONTRATADA de exigir complemento do valor, caso o prejuízo suportado seja superior ao montante da multa acima especificada, na forma do parágrafo único do art. 416 do Código Civil vigente IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS Estando aceitos e incluídos os Beneficiários, a CONTRATADA fornecerá o Cartão Individual de Identificação que consignará o Plano de Saúde contratado, com prazo de validade equivalente ao da vigência do Contrato, cuja apresentação, acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido, assegurará o acesso do Beneficiário aos serviços odontológicos referenciados. 7

8 Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão de Identificação, o CONTRATANTE deverá solicitar, por escrito, a emissão de segunda via A CONTRATADA fornecerá ao Beneficiário Principal os manuais informativos referentes às coberturas garantidos neste Plano de Saúde, conforme contratados O recém-nascido, filho de Beneficiário(a), que ainda não tenha sido incluído no Plano de Saúde, será atendido, nos primeiros 30 (trinta) dias de vida, mediante apresentação da sua Certidão de Nascimento, Cartão de Identificação da mãe ou do pai e documento de identidade do acompanhante responsável. III- COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS Além das coberturas previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Odontológica, editada pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento, também estarão cobertas as despesas para: i. Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos ii. Redução de tuberosidade iii. Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica iv. Clareamento de dente desvitalizado v. Remoção de corpo estranho no seio maxilar vi. Consulta técnica de clareamento dentário caseiro vii. Mantenedor de espaço fixo viii. Mantenedor de espaço removível ix. Enxerto conjuntivo subepitelial x. Enxerto gengival livre xi. Enxerto pediculado xii. Manutenção periodontal xiii. Teste de capacidade tampão da saliva xiv. Teste de contagem microbiológica xv. Documentação periodontal xvi. Panorâmica especial para ATM xvii. Radiografia panorâmica de mand/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico xviii. Técnica de localização radiográfica xix. Telerradiografia com traçado cefalométrico xx. Coroa total metalo plástica cerômero xxi. Coroa total metalo plástica - resina acrílica xxii. Faceta em cerômero xxiii. Provisório para faceta xxiv. Provisório para inlay/onlay (cerômero) 8

9 xxv. xxvi. Restauração em cerômero inlay Restauração em cerômero onlay 3.2. Limitações: a) Estarão cobertos os honorários dos dentistas assistentes, de acordo com as coberturas expressas neste Contrato; b) Consideram-se como despesas cobertas os procedimentos contemplados na Tabela da CONTRATADA, e realizados por profissionais legalmente habilitados pelos conselhos regionais competentes. c) A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelo Beneficiário com o dentista assistente ou entidades, mesmo quando referenciados por ela. Tais despesas correm por conta exclusiva do Beneficiário Rede Referenciada: a) O Beneficiário deverá utilizar os serviços referenciados e, em havendo cobertura, as despesas efetuadas serão pagas pela CONTRATADA diretamente à Rede Referenciada, sem desembolso para o Beneficiário. b) A Rede Referenciada estará disponível somente após o recebimento, pelo Beneficiário, do Cartão de Identificação, que será encaminhado no prazo de 30 (trinta) dias da data da sua inclusão no Plano de Saúde. Durante esse período, os eventos cobertos poderão ser realizados com autorização da Central de Atendimento, nos limites e demais condições contratuais. b)1. Caso o Beneficiário, nesse período, necessite utilizar a Rede Referenciada, deverá contatar a Central de Relacionamento (atendimento ao cliente 24 horas), da CONTRATADA. c) A Autorização Prévia somente será efetivada pela CONTRATADA mediante avaliação das informações constantes na solicitação do Dentista assistente. d) A Rede Referenciada poderá ser substituída, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da CONTRATADA, respeitando-se os critérios estabelecidos na legislação vigente. e) O Guia Odontológico será disponibilizado aos Beneficiários. f) Na eventualidade do Beneficiário não estar em posse do Guia Odontológico, este poderá consultar as informações constantes do Guia através do site IV - EXCLUSÕES DE COBERTURA 4.1. As despesas que excederem os limites de cobertura do Plano de Saúde contratado, ou que não se relacionem com o tratamento odontológico previsto no Plano de Saúde correrão, sempre, por conta exclusiva do Beneficiário que as pagará diretamente ao prestador do atendimento Salvo disposição expressa em contrário, estão excluídas da cobertura deste Plano de Saúde as despesas decorrentes de: 9

10 a) Despesas não relacionadas diretamente com o tratamento odontológico coberto pelo Plano de Saúde contratado, conforme CLÁUSULA COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS e eventos não previstos no Rol de Procedimentos referente a Segmentação Odontológica da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente à época do evento; b) Despesas que forem despendidas pelo Beneficiário anteriormente ao início da vigência do Plano de Saúde ou durante o prazo de aquisição do direito à cobertura (carência); c) Despesas hospitalares de internação clínica ou cirúrgica para tratamentos odontológicos, mesmo que a causa seja acidente pessoal, à exceção dos honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista assistente na execução dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar; d) Procedimentos odontológicos não prescritos ou solicitados pelo Dentista assistente ou sem que o Beneficiário apresente doença ou sintoma; e) Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; f) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, exceto os previstos contratualmente; g) Despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executadas em consultório Também estão excluídas das coberturas do Plano de Saúde: a) Despesas com atendimento domiciliar; b) Exames laboratoriais de qualquer natureza, observados o Rol de Procedimentos vigente à época do evento; c) Tratamento com metais preciosos; d) Implantes, próteses para implantes e transplantes de qualquer natureza; e) Tratamentos experimentais e aplicação de medicamentos ou materiais não reconhecidos por órgão oficial governamental; f) Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; g) Remoções por ambulância terrestre ou aérea do Beneficiário; h) Ortopedia dos maxilares; i) Todos os procedimentos de prótese dentária, exceto os previstos contratualmente; j) Clareamento ou branqueamento externo (de dentes vitalizados) com finalidade estética; k) Tomografias de qualquer natureza, independente da finalidade; l) Qualquer atendimento ou procedimento relacionado à Ortodontia, inclusive aparelho ortodôntico. 10

11 V- DURAÇÃO DO CONTRATO 5.1. O prazo de vigência do Contrato do Plano de Saúde é de 12 (doze) meses e seu início se dará a partir da data mencionada neste Contrato O Contrato do Plano de Saúde será renovado automaticamente, por prazo indeterminado, ao término de vigência Salvo a aplicação dos reajustes da contraprestação pecuniária previstos neste instrumento, a renovação automática do contrato não implicará a cobrança de qualquer taxa adicional. VI- PERÍODOS DE CARÊNCIA 6.1. Os prazos de carência deste Plano de Saúde serão definidos neste Contrato, onde serão respeitados os limites impostos pela Lei 9.656, de 3 de junho de 1998 e suas posteriores regulamentações Os Beneficiários inscritos, ou, ainda, o Beneficiário que tenha sido excluído do Contrato, independentemente do motivo e tenha seu pedido de retorno deferido pela CONTRATADA, cumprirão os seguintes prazos de carências: PROCEDIMENTOS Urgência e Emergência Diagnóstico Extração simples/ curativo Prevenção em saúde bucal Radiologia Dentística Cirurgia Periodontia Endodontia Próteses Demais procedimentos PRAZOS DE CARÊNCIA 24 hs 24 hs 24 hs 60 dias 60 dias 60 dias 60 dias 90 dias 90 dias 180 dias 180 dias 6.3. Nos casos de transferência para um Plano superior ao Plano inicialmente contratado, independentemente dos prazos de carências anteriormente estabelecidos e cumpridos, serão aplicados, para as diferenças, os prazos de carência de 180 (cento e oitenta) dias para todos os procedimentos Quando o Beneficiário optar por plano com coberturas mais amplas, serão aplicadas as carências das novas coberturas, de acordo com as condições do novo plano. 11

12 6.5. Quando o Beneficiário estiver em carência, as urgências e emergências estarão cobertas, conforme procedimentos descritos neste Contrato Quando contratada opção de ingresso para Agregados, serão aplicadas às mesmas regras contratuais de carências, desde que o início de vigência seja igual ao do Beneficiário principal. Para ingresso com vigência posterior ao do Beneficiário principal, haverá aplicação de carência total, conforme definidos neste Contrato. VII- DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES 7.1. Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao Plano de Saúde e, para o presente Contrato, não haverá restrição aos atendimentos às doenças ou lesões preexistentes. VIII- ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 8.1. Os Beneficiários terão cobertura para os atendimentos de urgência e emergência, respeitando-se os prazos da Cláusula VI - Períodos de Carência Classificam-se como procedimentos de urgência/emergência, de cobertura obrigatória por parte da CONTRATADA: I - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial: consiste na aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal. II - Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose: consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente. III - Imobilização dentária temporária: procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que apresentam alto grau de mobilidade, provocado por trauma. IV - Recimentação de trabalho protético: consiste na recolocação de trabalho protético. V - Tratamento de alveolite: consiste na limpeza do alvéolo dentário. VI - Colagem de fragmentos: consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo. VII - Incisão e drenagem de abscesso extraoral: consiste em incisão na face e posterior drenagem do abscesso. VIII - Incisão e drenagem de abscesso intraoral: consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso. IX - Reimplante de dente avulsionado: consiste na recolocação do dente no alvéolo dentário e conseqüente imobilização. X - Urgência inespecífica. XI Redução de luxação da ATM (articulação têmporo mandibular). 12

13 8.3. Além desses, também deverão ser cobertos os procedimentos que o Rol de Procedimentos vigente à época do evento definir como de urgência/emergência, relacionado à Segmentação Odontológica. IX- ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES 9.1. Este Plano de Saúde não prevê o pagamento de despesas odontológicas em caráter de reembolso (livre escolha de prestadores), sendo que os atendimentos cobertos serão realizados, de forma exclusiva, pela Rede Referenciada da CONTRATADA Exclusivamente nos casos de urgência e emergência em que o Beneficiário não tenha condições de utilizar a Rede Referenciada, fica assegurado o reembolso conforme estabelecido na Tabela da CONTRATADA e de acordo com o seguinte múltiplo de reembolso: PROCEDIMENTOS MÚLTIPLO Urgências ou Emergências Odontológicas 1 X- MECANISMOS DE REGULAÇÃO O Beneficiário deverá utilizar os serviços referenciados colocados à sua disposição para o atendimento odontológico, onde, em havendo cobertura, as despesas efetuadas serão pagas pela CONTRATADA diretamente à Rede Referenciada, sem desembolso para o Beneficiário, de acordo com os termos e condições previstos neste Contrato A Rede Referenciada estará disponível somente após o recebimento, pelo Beneficiário, do Cartão de Identificação, que será encaminhado no prazo de 30 (trinta) dias da data da sua inclusão no Plano de Saúde Caso o Beneficiário, nesse período, necessite utilizar a Rede Referenciada, deverá contatar a Central de Relacionamento (atendimento ao cliente 24 horas), da CONTRATADA Será fornecido aos beneficiários o cartão individual de identificação referente ao plano odontológico contratado, cuja apresentação pelo beneficiário será acompanhada de documento de identidade, oficialmente reconhecido na forma da lei. Está assegurado a fruição dos direitos deste contrato, desde que o beneficiário esteja regularmente inscrito, podendo ser adotado pela CONTRATADA, sempre que necessário novo sistema operacional para melhor atendimento, quando será informado ao CONTRATANTE Considera-se uso indevido, a utilização do cartão de identificação, ou de outro documento para obter atendimento, pelos beneficiários que perderam essa condição, por exclusão ou término do contrato, mesmo que na forma contratada, ou em qualquer hipótese, por terceiro que não seja beneficiário. 13

14 10.5. O uso indevido do cartão de identificação, por quaisquer beneficiários, a critério da CONTRATADA, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do respectivo titular, seus dependentes, se houver e suas conseqüências Ocorrendo a perda ou extravio do Cartão Individual de Identificação, o Beneficiário Principal deverá comunicar o fato a CONTRATADA, por escrito, para cancelamento, ou quando for o caso, emissão de segunda via. O cancelamento só terá validade quando recebido por escrito e cadastrado pela CONTRATADA Na emissão de segunda via do Cartão Individual de Identificação, será cobrada da CONTRATANTE uma taxa pela emissão do novo Cartão de acordo com o valor estipulado, salvo quando for apresentado pelo CONTRATANTE ou beneficiário ocorrência policial registrando a perda, roubo ou extravio O CONTRATANTE assume inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas a CONTRATADA, sobretudo no que diz respeito aos beneficiários a serem incluídos O CONTRATANTE, mediante informação recebida do Beneficiário Principal, deverá notificar a CONTRATADA sobre eventual mudança de endereço, eximindo-a de qualquer transtorno decorrente da inexatidão dessa informação O CONTRATANTE e beneficiários autorizam a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais solicitadas pelos órgãos de fiscalização de assistência à saúde ou pelos Órgãos públicos de Saúde Somente terão direito aos serviços ora contratados os beneficiários regularmente inscritos na CONTRATADA A CONTRATADA não se responsabiliza por quaisquer acordos ajustado particularmente pelos beneficiários com o cirurgião-dentista com serviço credenciado, contratado ou não. Tais despesas correrão por conta exclusiva do beneficiário. Da mesma forma a CONTRATADA não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados que não estejam definidos no Rol de Procedimentos Odontológicos vigente e no contrato A CONTRATADA reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer participante da sua rede assistencial, bem como de contratar novos serviços, a seu exclusivo critério, sempre objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços previstos neste instrumento, nos termos da legislação vigente A realização dos procedimentos odontológicos dependerá, obrigatoriamente, da autorização prévia da CONTRATADA, salvo em casos de urgência e emergência A Autorização Prévia somente será efetivada pela CONTRATADA mediante avaliação das informações constantes na solicitação do dentista assistente. 14

15 Nos casos de urgência ou emergência o Beneficiário que se utilizar de recurso não credenciado, deverá solicitar reembolso à CONTRATADA, que será reembolsado de acordo com a Tabela Referência registrada, dentro das condições deste Plano de Saúde A Rede Referenciada poderá ser substituída, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da CONTRATADA, respeitando-se os critérios estabelecidos na legislação vigente O Beneficiário terá direito ao Guia Odontológico O Beneficiário verificará previamente o Guia Odontológico, escolherá livremente o cirurgião-dentista integrante da rede CONTRATADA, marcando dia e hora para consulta As solicitações, previamente indicadas pelos dentistas assistentes, para realização dos procedimentos cobertos, serão recebidas pela Central de Atendimento da CONTRATADA, sendo estipulado o prazo de 7 (sete) dias úteis para o fornecimento da autorização de atendimento, contado da data do recebimento da solicitação DIVERGÊNCIAS DE NATUREZA ODONTOLÓGICA As divergências e dúvidas de natureza odontológica sobre as coberturas previstas no presente Plano de Saúde serão dirimidas por junta de dentistas, constituída de três membros, sendo um nomeado pela CONTRATADA, outro pelo Beneficiário, e um terceiro, desempatador, escolhido pelos dois nomeados. A constituição da junta de dentistas poderá ser solicitada pelo Beneficiário ou pela CONTRATADA Não havendo consenso na escolha do desempatador, a designação será solicitada ao Presidente de Sociedade Odontológica, sediada na localidade do atendimento que gerou a divergência Cada uma das partes pagará os honorários do dentista assistente que designar; os do terceiro serão pagos pela CONTRATADA COPARTICIPAÇÃO Este contrato não prevê a aplicação de coparticipação como mecanismo de regulação financeira. XI FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE Os valores estabelecidos pelas coberturas aqui expressas serão pagos em valores pré-estabelecidos, além da Taxa de Inscrição. 15

16 Entende-se por pré-estabelecido, quando o valor da contraprestação pecuniária é calculado antes da utilização das coberturas contratadas A contraprestação pecuniária será cobrada através de boleto e será totalmente paga pelo CONTRATANTE à CONTRATADA EMISSÃO DO BOLETO A emissão do Boleto basear-se-á nos Beneficiários inscritos no plano O CONTRATANTE obriga-se a pagar a CONTRATADA, por si e por seus dependentes inscritos e Agregados, quando inscritos, no Plano Odontológico, os valores mencionados, para efeito do pagamento da inscrição e da mensalidade Para cobrança do valor de mensalidade a CONTRATADA enviará, para o endereço do CONTRATANTE, o boleto individual de cobrança, ficando reservado a CONTRATADA o direito de adotar outra forma de cobrança que melhor lhe aprouver, mediante comunicação prévia As mensalidades e demais valores de responsabilidade do CONTRATANTE serão pagos em seus respectivos vencimentos.. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente bancário, o pagamento será realizado no primeiro dia útil subseqüente O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de carência deste contrato Se o CONTRATANTE, não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação, até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá comunicar diretamente com o setor de atendimento da CONTRATADA, informando o não recebimento do boleto, para que não se sujeite a conseqüência mora Após emitido o boleto, não poderá o CONTRATANTE, em qualquer hipótese, realizar o pagamento parcial O pagamento do Boleto deverá ser feito na rede bancária, até o vencimento, nos valores ali contidos, observado o disposto neste Contrato A data limite para pagamento na rede bancária não poderá ultrapassar o 30º (trigésimo) dia da emissão de qualquer documento do qual resulte cobrança O prazo de 30 (trinta) dias para pagamento bancário não modifica o vencimento original. 16

17 Sobre o valor original do valor mensal, pago após a data de seu vencimento, incidirá multa de 2% e juros de 1% ao mês (0,033% ao dia) O pagamento da contraprestação pecuniária (boleto) será de responsabilidade total do CONTRATANTE Se o CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento devido, até 5 (cinco) dias do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente na CONTRATADA para que não se sujeite à consequência de mora Caberá a quem a lei determinar o pagamento dos impostos e outros encargos que incidam ou venham a incidir sobre os valores deste Contrato. XII REAJUSTE O Contrato será reajustado anualmente, a partir da data de seu aniversário, respeitando-se a periodicidade mínima de 12 (doze) meses, ressalvadas as exceções abaixo: a. Mudança de faixa etária; b. Migração de plano; ou c. Ampliação das coberturas do Plano de Saúde Os valores da contraprestação pecuniária e da Taxa de Inscrição serão reajustados na periodicidade indicada no item anterior, pela variação positiva do IGP-M (Índice Geral de Preços do Mercado), divulgado pela Fundação Getúlio Vargas Na falta ou na extinção do índice mencionado no item anterior o contrato será reajustado por outro índice substituto, ou que reflita a perda do poder aquisitivo da moeda no período, desde que não infrinja norma legal Fica estabelecido que os valores relativos às inclusões de novos Beneficiários Dependentes e/ou Agregados, se houver, terão o primeiro reajuste integral no mês de aniversário (vigência) do presente contrato, unificando-se as respectivas datasbase Os reajustes subseqüentes à unificação das datas-base respeitarão as disposições contidas neste instrumento Caso nova legislação venha a autorizar a correção em período inferior a 12 (doze) meses, a mesma terá aplicação sobre este contrato Os percentuais de reajuste e revisão aplicados serão informados à ANS, em até trinta dias após a sua aplicação. 17

18 12.6. Caso ocorram aumentos de sinistralidade, tributos, contribuições governamentais, empréstimos compulsórios, retenção de ativos financeiros por determinação governamental ou quaisquer outras variações econômicas que porventura venham a afetar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a CONTRATADA poderá pleitear perante ANS a aplicação de medidas que restabeleçam este equilíbrio. XIII FAIXAS ETÁRIAS O CONTRATANTE reconhece que os valores da contraprestação pecuniária, expressos neste Contrato, estabelecidos na data do início da sua vigência, foram definidos de acordo com as faixas etárias dos componentes do grupo familiar Quando os valores da contraprestação pecuniária do Plano de Saúde forem estabelecidos com base nas faixas etárias, as mesmas serão aplicadas conforme a seguinte distribuição: 1ª. de 0 a 18 anos; 2ª. de 19 a 23 anos; 3ª. de 24 a 28 anos; 4ª. de 29 a 33 anos; 5ª. de 34 a 38 anos; 6ª. de 39 a 43 anos; 7ª de 44 a 48 anos; 8ª de 49 a 53 anos; 9ª de 54 a 58 anos; 10ª a partir de 59 anos O valor da contraprestação pecuniária fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas Os percentuais máximos de variação da contraprestação pecuniária, aplicáveis às mudanças de faixas etárias são: Da 1ª para 2ª:- 0 % da 2ª para 3ª:- 0 % da 3ª para 4ª: - 0 % Da 4ª para 5ª:- 0 % da 5ª para 6ª:- 0 % da 6ª para 7ª: - 0 % Da 7ª para 8ª:- 0% da 8ª para 9ª: 0 % da 9ª para 10ª: 0 % Na alteração de idade do Beneficiário, que implique deslocamento para outra faixa etária, os respectiva contraprestação pecuniária mensais serão cobrados de acordo com os valores então vigentes para a nova faixa etária, a partir do mês seguinte ao da mudança de faixa A CONTRATADA reserva-se o direito de exigir, em qualquer tempo, prova satisfatória da idade do Beneficiário Principal, de seus Dependentes e Agregados, quando houver VALORES DO PLANO DE SAÚDE (valores em reais) 18

19 Para o Beneficiário Principal, Dependentes e Agregados, quando houver, serão cobrados, mensalmente, os seguintes valores: Faixa Etária Mensalidade 1º - de 0 a 18 anos R$ 2º - de 19 a 23 anos R$ 3º - de 24 a 28 anos R$ 4º - de 29 a 33 anos R$ 5º - de 34 a 38 anos R$ 6º - de 39 a 43 anos R$ 7º - de 44 a 48 anos R$ 8º - de 49 a 53 anos R$ 9º - de 54 a 58 anos R$ 10º - a partir de 59 anos R$ XIV BÔNUS DESCONTOS Este produto não prevê nenhum tipo de bônus ou desconto ao CONTRATANTE e seus respectivos Beneficiários. XV- REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS Por se tratar de Contrato Individual Familiar, não se aplicam a este contrato as regras previstas nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. XVI CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIOS CESSAÇÃO DAS COBERTURAS Quando for exigida declaração pessoal de saúde, se o Beneficiário, por si ou por seus representantes, fizer declarações inexatas, omitindo circunstâncias ou fatos que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa da contraprestação pecuniária, perderá o direito ao Plano de Saúde e pagará a contraprestação pecuniária vencidos, consoante as disposições legais, observado as demais disposições constantes neste Contrato As coberturas do Beneficiário Principal, de seu(s) Dependente(s) e Agregados, quando existirem, cessarão automaticamente: a. quando o CONTRATANTE solicitar, formalmente, a suspensão ou exclusão dele próprio e de seu(s) Dependente(s) e Agregados do Contrato; b. com o cancelamento do contrato; e c. com o não pagamento da contraprestação pecuniária, dentro do prazo e condições previstas neste contrato. 19

20 16.3. A CONTRATADA poderá, a seu exclusivo critério, excluir ou suspender a assistência à saúde dos Beneficiários em caso de fraude comprovada praticada pelo Beneficiário Principal, pelos Beneficiários Dependentes ou pelos Agregados, se houver As coberturas dos Beneficiários Dependentes e Agregados, quando inscritos, cessarão automaticamente: a. sempre que cessarem as coberturas do Beneficiário Principal a que estiverem vinculados, nas hipóteses previstas neste Contrato; e b. com a perda das condições de dependência estabelecidas neste Contrato O CONTRATANTE deverá comunicar a CONTRATADA, tão logo ocorra, a perda da condição de dependência das pessoas a ele vinculadas e aceitas no Plano de Saúde, respondendo pelas despesas geradas por estes, sendo que a cobertura de qualquer Dependente cessará, de pleno direito, no mês seguinte ao da perda dessa condição A extinção do vínculo do Beneficiário Principal do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos Beneficiários Dependentes e Agregados, se houver, já inscritos o direito a manutenção das mesmas condições contratuais, com assunção das obrigações decorrentes. XVII RESCISÃO/SUSPENSÃO Este Contrato de Plano de Saúde será cancelado/rescindido imediatamente: a. no caso de qualquer fraude comprovada praticada pelo CONTRATANTE e/ou por qualquer Beneficiário Dependente ou Agregado, quando houver, na utilização deste Plano de Saúde; b. após o prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, de atraso no pagamento da Contraprestação Pecuniária (boleto) Caso o CONTRATANTE manifeste intenção de rescindir o presente contrato durante o primeiro ano de vigência, ficará sujeito ao pagamento de multa pecuniária equivalente a 20% (vinte por cento) do valor das mensalidades vincendas até completar o primeiro ano de vigência do contrato, ressalvado o direito da CONTRATADA de exigir complemento do valor, caso o prejuízo suportado seja superior ao montante da multa acima especificada, na forma do parágrafo único do art. 416 do Código Civil vigente Após o encerramento do Contrato, o CONTRATANTE também reconhece como dívida liquida e certa, sendo o pagamento de sua inteira responsabilidade, eventuais despesas decorrentes das coberturas odontológicas, previstas ou não neste Contrato, que a CONTRATADA possa a ser compelida a garantir por força de decisão judicial 20

21 17.4. Na ocorrência do atraso no pagamento da contraprestação pecuniária a CONTRATADA deverá notificar o CONTRATANTE, até o 50º dia de inadimplência, devendo este último, dentro do prazo de 10 (dez) dias corridos a contar da data do recebimento da notificação, se manifestar e apresentar suas considerações acerca do ocorrido, bem como, se for o caso, efetuar o pagamento de eventual (is) boleto(s) em atraso Não havendo manifestação expressa por parte do CONTRATANTE dentro do prazo estabelecido acima ou, se for o caso, não houver pagamento do(s) eventuais boletos(s) em atraso o Plano de Saúde poderá ser imediatamente cancelado O pagamento da contraprestação pecuniária não quita Contraprestação pecuniária anterior, nem dá ao Beneficiário direito às coberturas do Plano de Saúde, caso alguma contraprestação pecuniária de vencimento anterior não tenha sido quitado Quando ocorrer a rescisão, seja por qual motivo for, cessarão automaticamente as coberturas deste Plano de Saúde. XVIII DISPOSIÇÕES GERAIS DOCUMENTAÇÃO Além deste Contrato, satisfeitos os requisitos de aceitação, o CONTRATANTE receberá: A1) O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), sendo que o recebimento ocorrerá antes da assinatura do Contrato podendo o CONTRATANTE se utilizar do material já disponibilizado pela CONTRATADA ou, ainda, obtê-lo através da forma mencionada no item A4 abaixo. A2) A CONTRATADA enviará ao CONTRATANTE, juntamente com o Cartão de Identificação Individual e demais documentos que façam parte da contratação, o Guia de Leitura Contratual. A3) O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e o Guia de Leitura Contratual (GLC) serão entregues ao CONTRATANTE através de material impresso ou em mídia digital, à sua escolha. A4) O Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) também estará à disposição (para leitura e impressão) através do site UTILIZAÇÃO INDEVIDA O CONTRATANTE fica obrigado a devolver os Cartões de Identificação seu e de seus dependentes ou agregados no ato do cancelamento/rescisão deste 21

22 Contrato, mediante protocolo, ficando responsável pelo uso indevido dos citados cartões Entende-se por uso indevido a utilização dos Cartões de Identificação pelos Beneficiários que tenham perdido direito à cobertura deste Plano de Saúde, ou por terceiros O uso indevido do Cartão de Identificação, de qualquer Beneficiário, ensejará pedido de indenização por perdas e danos, bem como a exclusão do Beneficiário Principal e de todo o grupo familiar a ele vinculado, sem prejuízo das demais sanções legais A ação da CONTRATADA será: a) contra o CONTRATANTE, nas hipóteses relativas a sua responsabilidade e previstas neste Contrato; b) contra o Beneficiário, nas demais hipóteses O CONTRATANTE reconhece como dívida líquida e certa quaisquer despesas decorrentes de atendimentos prestados aos Beneficiários a ele vinculados, quando cessadas as responsabilidades da CONTRATADA, respeitado o disposto nos itens anteriores Os valores relativos às despesas referidas neste Contrato deverão ser liquidados da forma prevista para os boletos da contraprestação pecuniária mensais, até os vencimentos estabelecidos pela CONTRATADA, nos documentos de cobrança, quando de responsabilidade do CONTRATANTE INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS O Beneficiário autoriza expressamente a CONTRATADA a obter, a qualquer tempo, por intermédio do Departamento Odontológico desta, informações e documentação acerca do evento ou do atendimento a ele prestado ou a seu Dependente Beneficiário ou Agregado, quando houver, mesmo que ocorrido anteriormente à contratação do Plano de Saúde Para que a CONTRATADA obtenha informação e documentação, necessárias à elucidação de qualquer assunto que se relacione com o presente Plano de Saúde, inclusive dados sobre a evolução de qualquer lesão ou patologia, o Beneficiário dispensa, desde logo, qualquer restrição ligada a sigilo profissional ALTERAÇÃO DO CONTRATO Nenhuma alteração no Contrato será válida se não for solicitada por escrito e ratificada pela CONTRATADA. 22

23 18.5. RESPONSABILIDADE DA CONTRATADA A responsabilidade da CONTRATADA está restrita exclusivamente aos compromissos explicitados nas diversas cláusulas que regem o Contrato, não se responsabilizando por quaisquer outras promessas verbais ou que não estejam contratualmente previstas e devidamente assinadas pela diretoria da CONTRATADA ou seu representante legal EXISTÊNCIA DE OUTROS PLANOS DE SAÚDE E INACUMULABILIDADE O Beneficiário se obriga a comunicar, por escrito à CONTRATADA, imediatamente, a contratação, no decorrer da vigência do Contrato, de qualquer outro Plano de Saúde dessa modalidade Os pagamentos decorrentes das prestações dos serviços cobertos por este Plano de Saúde terão caráter indenizatório, não se permitindo aos Beneficiários à percepção em duplicidade ou cumulativa de indenizações ou benefícios, previstos neste Contrato Havendo mais de um Plano de Saúde com garantias semelhantes à deste, os pagamentos não poderão exceder a soma dos limites indenizáveis. Cada operadora responderá proporcionalmente pelo valor de cada cobertura, no pagamento das indenizações e despesas decorrentes dos eventos cobertos SUB-ROGAÇÃO Efetuados os pagamentos de quaisquer coberturas previstas neste Contrato, a CONTRATADA ficará sub-rogada, até o limite do valor despendido, em todos os direitos e ações do Beneficiário contra aqueles que, por ato, fato ou omissão, tenham causado os prejuízos ou para eles tenham concorrido, obrigando-se o Beneficiário a facilitar os meios necessários ao exercício dessa sub-rogação MATERIAL DE DIVULGAÇÃO A propaganda e a divulgação do Plano de Saúde por parte do CONTRATANTE somente poderão ser feitas mediante autorização expressa da CONTRATADA NOVAÇÃO Qualquer tolerância quanto às obrigações ora estabelecidas não implicam perdão, novação, renúncia ou alteração do pactuado OUTRAS DISPOSIÇÕES 23

24 Estas condições, bem como os direitos pelos mesmos Beneficiários, não poderão ser transferidos ou cedidos, por qualquer forma O CONTRATANTE, por si e por seus Beneficiários, autoriza a CONTRATADA a prestar todas as informações cadastrais, inclusive quanto aos atendimentos, solicitadas pelos órgãos de fiscalização do setor da assistência à saúde Casos omissos e eventuais dúvidas deverão ser resolvidos entre os contraentes e serão objetos de aditivo ao presente Contrato, quando couber A emissão de aditivo que verse sobre as situações acima expostas não poderá tratar de alteração do produto Este Plano de Saúde foi elaborado levando-se em consideração a legislação vigente até a sua assinatura. Qualquer alteração de normas que implique modificação das condições contratuais sujeitará o Contrato a novo ajuste, inclusive quanto aos valores da contraprestação pecuniária Surgindo divergência quanto à interpretação ou extensão do pactuado neste Contrato ou quanto à execução das obrigações dele decorrentes, ou constatando-se nele a existência de lacunas, solucionarão as partes tais divergências, de acordo com os princípios da boa-fé, da equidade, da razoabilidade e da economicidade e preencherão as lacunas com estipulações que, presumivelmente, teriam correspondido a aplicação fática dos normativos emanados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) CONCEITOS E DEFINIÇÕES Os conceitos e definições a seguir integram o Contrato, para todos os efeitos deste instrumento: ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar é o órgão vinculado ao Ministério da Saúde, criado e regulado pela Lei nº 9961/2000, que atua em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência suplementar de saúde; Autorização Prévia é aquela necessária à realização de determinados procedimentos odontológicos, mediante solicitação do dentista assistente e registro formal, na CONTRATADA, dessa solicitação, conforme condições contratuais; Beneficiário Dependente e Agregado é a pessoa vinculada ao Beneficiário Principal, conforme definido neste Contrato, efetivamente incluído no Plano de Saúde; Beneficiário Principal (Titular) é o componente do grupo Beneficiário, efetivamente incluído no Plano de Saúde, sendo responsável pelas informações prestadas, pela assinatura do Contrato e demais obrigações previstas no presente instrumento, também denominado neste contrato como Contratante; Cálculo Atuarial é a avaliação estatística realizada através da análise de informações sobre a frequência de utilização, grupo Beneficiário e coberturas 24

25 contratadas, com vistas à manutenção do equilíbrio financeiro do Plano de Saúde e o cálculo da contraprestação pecuniária mensal; Carência é o prazo ininterrupto, contado a partir do início de vigência do Plano de Saúde Individual, durante o qual o Beneficiário não tem direito às coberturas contratadas, embora sejam devidos os pagamentos da contraprestação pecuniária; Cartão Individual de Identificação é o documento que identifica o Beneficiário e seu respectivo Plano de Saúde junto à Rede Referenciada; Cartão-Proposta é o documento preenchido pelo Beneficiário Principal, responsável pela própria declaração de saúde e de seus dependentes, objetivando a contratação do Plano de Saúde; Competência é o período ao qual se refere o pagamento da contraprestação pecuniária; Contraprestação pecuniária é o valor monetário pago pelo CONTRATANTE à CONTRATADA, por si e por seus dependentes e agregados inscritos. São os valores relacionados à inscrição e mensalidade. Contrato são condições contratuais, descritas conforme normas da ANS, respeitando-se o Código de Defesa do Consumidor, aplicáveis a todos os planos do Plano de Saúde; Contratação Individual Familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar; CONTRATADA é a Operadora de Planos de Saúde legalmente autorizada pelo Governo Federal, registrada na ANS sob o número , que assume as coberturas descritas neste Contrato; Dentista Assistente é o profissional, que atende (assiste) o Beneficiário, sendo responsável pela avaliação, indicação e acompanhamento da conduta odontológica; Doença ou Lesão Preexistente são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao Plano de Saúde; Eletivo é o termo usado para designar procedimentos não considerados de urgência ou emergência, que podem ser realizados em data pré-estabelecida; Evento coberto é o conjunto de ocorrências ou serviços de assistência odontológica descritas neste Contrato, desde que tenha se verificado durante a vigência do Plano de Saúde e não figure como exclusão de cobertura; o evento se inicia com a comprovação de sua ocorrência e termina com a alta definitiva concedida ao paciente, com o abandono do tratamento por parte do Beneficiário, com a sua morte, com o término de vigência do Contrato e com as demais hipóteses de encerramento da relação contratual (cancelamento, rescisão, resilição, distrato etc.); Grupo Familiar é o conjunto dos dependentes e agregados, do Beneficiário principal, Guia Odontológico é o livreto que o beneficiário receberá sobre a relação dos Prestadores dos serviços odontológicos, objeto deste contrato; Natureza jurídica: o Contrato de Plano de Saúde, regido pela Lei 9.656/98, é o instrumento jurídico celebrado entre as partes, de natureza consensual, bilateral, 25