Puerpério Normal e Patológico

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1 16 Puerpério Normal e Patológico O puerpério é a fase que se segue ao parto e consiste fundamentalmente no retorno às condições pré-gestacionais. Embora a maioria das modificações fisiológicas da gravidez desapareça após seis semanas pós-parto, algumas só ocorrem mais tardiamente. Um exemplo disto acontece nas pacientes em aleitamento materno exclusivo, onde as mamas e a ovulação podem retornar bem depois. O puerpério é caracterizado também por uma adaptação emocional a uma nova fase de vida. As mulheres que tiveram seu primeiro filho vivem a experiência de se tornarem mães. Para aquelas que já tiveram filhos, este representa a chegada de um novo ser em sua vida. A estrutura familiar também passa por uma experiência nova com a chegada da criança. Classicamente, o puerpério é dividido em três fases bem distintas: puerpério imediato: período que se inicia com o parto e se estende até o 10 o dia após o mesmo; puerpério tardio: período que vai do 11 o ao 42 o dia após o parto; puerpério remoto: é aquele após o 42 o dia, ou, segundo a definição de Vokaer, após o 45 o dia. Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 163

2 PUERPÉRIO IMEDIATO Consiste no período no qual ocorrem as principais alterações degenerativas e regenerativas de todo o puerpério. É também quando podem ocorrer graves complicações do puerpério, devendo, portanto, ser uma etapa de vigilância sistematizada na assistência à paciente. Logo após o secundamento é comum que a puérpera apresente sintomas do tipo sonolência, exaustão, sudorese, calafrios, sede, dormências e formigamentos nos membros inferiores, região perineal e anal. Estes sintomas podem ser explicados pelo estresse físico e emocional do trabalho de parto. A sintomatologia de dormência e formigamento em membros inferiores é, em geral, decorrente de posicionamento inadequado durante o período expulsivo, enquanto as mesmas queixas na região perineal e anal estão mais relacionadas à distensão desta região no momento da expulsão fetal ou podem ser causadas pela episiotomia. É também freqüente o surgimento de dores, que podem ser secundárias à própria episiotomia ou às contrações uterinas do pósparto. Além disso, fissuras e lacerações podem surgir na vulva, vagina e região anal e ser responsáveis por incômodo significativo no pósparto. Na maior parte, torna-se suficiente o uso de analgésicos comuns. É importante limitar o uso daqueles que tenham ação antitérmica, como a dipirona, pelo risco de mascarar a avaliação do surgimento de febre no pós-parto. Para uma assistência adequada ao puerpério normal e para a identificação precoce do surgimento de alguma alteração, é fundamental o conhecimento da fisiologia deste processo. Involução Uterina Após o secundamento, o útero continua a apresentar contrações miometriais intensas que são responsáveis pela hemostasia do sítio placentário e pela diminuição progressiva do útero. Logo após a saída 164 Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

3 da placenta o útero se apresenta bem contraído, com forma globosa, ao nível da cicatriz umbilical. O tamanho uterino se reduz progressivamente, de forma que em duas semanas não é mais possível percebê-lo por meio da palpação abdominal. O retorno às condições pré-gravídicas se dá em seis semanas após o parto. Em algumas mulheres, o útero pode permanecer com um volume um pouco maior do que o do presente no período pré-gestacional. Isto é mais comum entre as grandes multíparas, principalmente naquelas com intervalo interpartal reduzido. O colo uterino, que se apresenta completamente dilatado ao final do período expulsivo, reduz sua dilatação para 3 a 4cm em poucas horas após o secundamento. Por volta de sete a 10 dias após o parto, ele não deverá mais apresentar dilatação clinicamente perceptível. A decídua remanescente no útero, após a dequitação, diferenciase em duas camadas. A camada basal, adjacente ao miométrio, permanece inalterada e será a base do novo endométrio. A camada mais superficial torna-se necrótica e é eliminada da cavidade uterina, recebendo o nome de lóquios. Os lóquios são sanguinolentos até o terceiro ou quarto dia após o parto e são denominados lochia rubra. Do quinto ao 10 o dia estes tornam-se progressivamente serossangüíneos. Do 11 o ao 21 o dia, sua característica é apenas serosa. A regeneração do endométrio é mais demorada no sítio de implantação placentária, mas no final da terceira semana após o parto ele estará completamente restaurado. Vulva, Vagina e Região Anal Nas pacientes submetidas ao parto vaginal é comum o surgimento de hiperemia e edema nos primeiros dias, relacionados geralmente ao trauma de partes moles durante a expulsão fetal. A vagina diminui gradualmente o seu tamanho, mas raramente retorna às dimensões originais. O pregueamento da mucosa vaginal pode ser visto novamente na terceira semana após o parto. Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 165

4 A vulva e a vagina entram em atrofia após a dequitação, devido à queda brusca dos níveis hormonais, com melhora significativa do trofismo por volta do 25 o dia após o parto. Histologicamente, o epitélio vaginal só retorna ao estado pré-gestacional em seis a 10 semanas. Os mamilos hemorroidários surgidos durante a gravidez geralmente apresentam regressão espontânea após o parto. Mamas O colostro presente já no último trimestre da gestação é a fonte de alimento do recém-nascido nos primeiros dias após o parto. Rico em proteínas e, principalmente, em imunoglobulina A, ele é fundamental para o recém-nascido, não só pelo aspecto nutricional, mas também por ser capaz de oferecer imunização passiva para o mesmo. Além disso, o colostro ajuda na eliminação do mecônio, por ação laxante. Em torno do terceiro dia após o parto ocorre o fenômeno conhecido como descida do leite ou apojadura. Nesta fase é comum a ocorrência de congestão mamária com ingurgitamento, hiperemia e, às vezes, dor. Esta fase dura em média 48 horas e em geral resolve-se espontaneamente. Quando necessário, o uso de compressas geladas e o esvaziamento manual do leite excedente após as mamadas podem reduzir a sintomatologia. O grande responsável pela descida do leite e pela manutenção da sua produção e liberação é o estímulo de sucção do mamilo pelo recém-nascido. Daí a importância de se estimular precocemente o início da amamentação. O estímulo local do mamilo é conduzido por via nervosa ao hipotálamo, com conseqüente bloqueio do PIF (fator de inibição da prolactina). A hipófise anterior libera então a prolactina, que, atuando nas células acinares da glândula mamária, produz o leite. Além disso, o estímulo de sucção do mamilo promove também a liberação de ocitocina da neuro-hipófise, favorecendo a ejeção do leite. 166 Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

5 Alterações Sistêmicas Durante a gravidez ocorre uma série de modificações fisiológicas em praticamente todos os órgãos da mulher que se prestam a favorecer o desenvolvimento do feto e se preparar para o parto e amamentação. Estas modificações tendem a desaparecer progressivamente, de forma a restituir a fisiologia do estado pré-gestacional. A maioria das adaptações cardiovasculares surgidas com a gravidez desaparece precocemente no puerpério. Embora só possa ser assumido que o sistema cardiovascular retorne completamente ao estado pré-gestacional seis semanas após o parto, ao término de duas semanas a maioria das alterações fisiológicas da gravidez já foram revertidas. A leucocitose, que já ocorre durante a gestação, tende a aumentar no puerpério, podendo alcançar até leucócitos/ml sem significado patológico. O aumento é predominantemente dos granulócitos, com linfopenia relativa e eosinopenia absoluta. Ocorre também elevação da contagem de plaquetas (trombocitose). As alterações na coagulação persistem até tardiamente no puerpério, favorecendo ainda os fenômenos tromboembólicos. Enquanto as mudanças funcionais do trato urinário (fluxo plasmático renal, ritmo de filtração glomerular, clearance de creatinina) retornam aos valores do estado não gestacional nas primeiras seis semanas após o parto, as alterações morfológicas (dilatação dos cálices renais, pelve renal e ureteres) podem persistir por vários meses. Os níveis séricos da gonadotrofina coriônica vão progressivamente declinando e geralmente não é mais possível detectá-la após 14 dias do parto. Em mulheres que não amamentam o retorno da ovulação ocorre, em média, com 10 semanas após o parto, enquanto entre mulheres que amamentam, em média, com 17 semanas. As alterações de pigmentação na pele surgidas com a gravidez tendem a desaparecer rapidamente no puerpério, embora esta regressão possa não ser completa. As estrias sofrerão mudanças na coloração, ficando com aspecto marmóreo, mas não desaparecerão. Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 167

6 As alterações no metabolismo induzidas pela gravidez tendem a retornar ao estado pré-gestacional ao término de seis semanas após o parto. ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PUERPÉRIO Puerpério Imediato Nos primeiros dias após o parto, é importante estimular a deambulação precoce e prover orientações à puérpera em relação a cuidados higiênicos, alimentares, com as mamas, com os membros inferiores, além de esclarecimentos sobre a micção e função intestinal. O uso do alojamento conjunto é extremamente importante para fortalecer o vínculo afetivo mãe-filho, estimular o aleitamento e, mesmo, a restituição dos órgãos maternos ao estado pré-gestacional. Como já citado, o estímulo de sucção do mamilo determina liberação da ocitocina pela neuro-hipófise. A ocitocina, além de favorecer a ejeção do leite, promoverá contração uterina, permitindo um retorno mais rápido deste órgão ao estado pré-gestacional. Isto contribui também para diminuir a perda sangüínea no puerpério, já que o principal mecanismo de hemostasia uterina são as chamadas ligaduras vivas de Pinard, determinadas pelo estado de contração miometrial. Deve-se ter o cuidado de favorecer a hidratação adequada das pacientes no puerpério imediato. Salvo quando contra-indicado, a via oral deve ser a preferida. As puérperas devem receber orientações específicas sobre aleitamento materno e quanto à forma de estimulá-lo, como uso de sutiãs adequados e, quando necessário, a realização de massagens que favoreçam o esvaziamento mamário. Na fase de ingurgitamento das mamas pode ser necessário o uso de bolsa de gelo, esvaziamento mamário sob supervisão e eventualmente emprego de analgésicos. Na grande maioria das vezes estas medidas, somadas ao suporte emocional, são suficientes para uma lactação adequada, mas é importante lembrar que essa preparação deve preferencialmente se iniciar durante o pré-natal. 168 Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

7 As pacientes submetidas à episiotomia são orientadas sobre cuidados higiênicos específicos. Para isto o cuidado de higienização com água e sabão para evitar infecções e favorecer a cicatrização é suficiente. O uso de analgésicos, avaliado individualmente, pode ser necessário, devendo-se ter o cuidado de não ministrar medicamentos que tenham ação antitérmica, como os antiinflamatórios, para não mascarar uma possível febre puerperal. À exceção de pacientes com quadros infecciosos diagnosticados previamente ao parto (infecção urinária, pneumonia, corioamnionite, entre outras) ou identificados após o mesmo (infecção puerperal, mastites, infecção de ferida cirúrgica, infecções urinárias), não existe indicação para o uso de antimicrobianos no período pós-parto. Nas pacientes submetidas à cesariana, a função intestinal pode retornar apenas em 48 a 72 horas após a cirurgia. Quando o íleo paralítico está presente, essas pacientes podem exigir uma analgesia mais potente nos primeiros dias após o parto. Durante o período de internação, o acompanhamento do processo involutivo permitirá identificar aquelas que apresentam algum tipo de complicação. É importante lembrar que as gestantes Rh(Du) negativo precisam ter o grupo sangüíneo e fator Rh do recém-nascido estabelecidos imediatamente após o parto, para adequada avaliação da necessidade do uso de imunoglobulina anti-rh. Mães Rh(Du) negativo não sensibilizadas, com recém-nascidos Rh(Du) positivos e Coombs direto negativo, devem receber a imunoglobulina anti-rh antes de completadas 72 horas após o parto. É discutível qual o melhor momento para a alta da paciente saudável. Tem sido considerado, em nosso meio, que para os casos não complicados ela possa acontecer com segurança a partir de 24 horas nos casos de parto vaginal, e 48 horas nos partos operatórios. Entretanto, parece-nos mais adequado que o momento oportuno para a alta hospitalar deva ser individualizado, levando-se em conta não só Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 169

8 as condições clínicas da paciente, mas também a sua adaptação ao recém-nascido. A paciente recebe alta com orientação de abstinência sexual por pelo menos quatro semanas após o parto, com sua consulta de pósparto devidamente agendada. Puerpério Tardio É imprescindível que toda paciente tenha também uma avaliação agendada para a fase final do puerpério tardio. Em geral, sugerimos que esta consulta se faça entre o 30 o e o 40 o dia após o parto. Nesta época deverá ser feita uma avaliação clínica completa da paciente, incluindo exame ginecológico. Também pode ser feito todo um trabalho de reenfatização do aleitamento materno, buscando prolongar o aleitamento exclusivo. Este nos parece um momento ótimo para rediscutir com a paciente o método contraceptivo a ser instituído. Obviamente a escolha deve ser individualizada, respeitando-se as contra-indicações inerentes a cada método. Como este é um período em que o aleitamento exclusivo é o ideal, não estará indicado o uso de contraceptivos orais combinados, mas sim aqueles exclusivamente progestínicos. Quando a escolha recair sobre o diafragma devemos lembrar que o mesmo não deve ser utilizado antes de completadas seis semanas pós-parto, período a partir do qual já existem condições anatômicas adequadas para o seu uso correto. Para as puérperas que optarem pelo uso do dispositivo intra-uterino (DIU), este nos parece o momento oportuno para sua colocação. Também o uso do condom poderá ser indicado neste período. Os métodos comportamentais são inadequados nesta fase, pois as mudanças fisiológicas do ciclo menstrual nas quais se baseiam estes métodos geralmente não estão presentes até muitos meses após o parto. 170 Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

9 As pacientes que tenham sido identificadas como suscetíveis à rubéola durante o pré-natal podem aproveitar a fase do puerpério para receber a imunização específica. Nesta fase as pacientes devem também ser orientadas sobre hábitos de uma vida saudável, como exercícios físicos e dieta equilibrada. COMPLICAÇÕES DO PUERPÉRIO Febre Puerperal Após as primeiras 24 horas do parto a puérpera saudável geralmente apresenta temperatura axilar abaixo de 38 o C. Qualquer temperatura acima de 38 o C, em duas tomadas diferentes com intervalo de pelo menos seis horas, indica processo infeccioso até prova em contrário. Na fase de ingurgitamento mamário, no terceiro ou quarto dia pós-parto, a paciente pode apresentar febre, mas isto raramente excede um dia de duração. O exame clínico adequado permitirá diferenciar a febre do ingurgitamento mamário de um quadro infeccioso. Quando necessário, poderão ser feitos exames complementares. As principais causas de febre no puerpério são: infecção do trato genital, infecções de ferida cirúrgica (episiotomia, cicatriz abdominal), infecções do trato urinário e mastites. Anormalidades na Involução Uterina As causas mais freqüentes de involução uterina desfavorável são restos placentários e infecção intracavitária. Restos Placentários As características clínicas sugestivas de restos placentários incluem útero subinvoluído, canal cervical entreaberto após 10 dias do parto, sangramento genital aumentado e contínuo. Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 171

10 A histerometria pode ser utilizada para confirmar a involução uterina insatisfatória, devendo-se ter o cuidado de realizá-la somente após criteriosa anti-sepsia vaginal e com delicadeza, para evitar o risco de perfuração uterina. Nos casos de pacientes submetidas ao parto abdominal, a palpação abdominal pode ser prejudicada pela dor local. Na suspeita clínica de restos placentários pode-se lançar mão da ultra-sonografia, que mostrará presença de material heterogêneo intracavitário. A conduta nos casos de restos placentários é a curetagem uterina. Infecção Intracavitária Os quadros de infecção genital após o parto são denominados infecção puerperal. O diagnóstico da infecção intracavitária baseia-se no achado de febre, dor abdominal, presença de lóquios piosanguinolentos ou mesmo purulentos, com odor fétido, além da presença de útero subinvoluído. Vários fatores têm sido descritos como facilitadores da infecção puerperal. Entre eles citamos anemia, desnutrição, condições socioeconômicas desfavoráveis, cuidados de higiene insatisfatórios e história de infecções prévias. Como já dissemos, o parto cesáreo apresenta maior risco de infecção quando comparado ao parto vaginal. Em relação às intercorrências da gravidez, são fatores importantes a rotura prematura de membranas e infecções durante a gestação (infecção do trato urinário, por exemplo). No que se refere à assistência obstétrica, destaca-se a duração prolongada do trabalho de parto, o desrespeito às normas usuais de anti-sepsia, traumatismos do canal de parto e persistência de restos placentários. A extensão do comprometimento uterino pode determinar quadros de gravidade variável, e alguns podem evoluir para o choque séptico e óbito materno. Em nosso meio, as infecções puerperais cons- 172 Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

11 tituem, junto às síndromes hipertensivas da gravidez e hemorragias, as três principais causas de morte materna. Do ponto de vista de exames complementares, a realização do leucograma com contagem diferencial dos leucócitos é recomendada. Outros exames deverão ser solicitados, dependendo da gravidade do quadro e da resposta da paciente ao tratamento instituído. Quando possível, deve-se colher material da cavidade endometrial para cultura visando à orientação do tratamento nos casos mais rebeldes. Nos casos em que a paciente tenha tido parto vaginal e o diagnóstico clinicolaboratorial sugerir um quadro de endometrite sem comprometimento sistêmico significativo, o tratamento inicial poderá ser feito ambulatorialmente, com a prescrição de amoxicilina (500mg, via oral, de 8/8 horas, por sete dias) ou ampicilina (500mg, via oral, de 6/6 horas, por sete dias). A paciente deverá ser sistematicamente reavaliada após a introdução da terapêutica. Para os casos nos quais a paciente apresenta ao exame clínico comprometimento do estado geral, recomenda-se internação hospitalar e uso de cefalotina, 1g, via endovenosa, de 6/6 horas. A duração mínima do tratamento deverá ser de 96 horas. Estando a paciente afebril por período mínimo de 48 horas, suspende-se o antimicrobiano e observa-se por 48 horas. Se persistir afebril, é liberada a alta hospitalar sem antimicrobiano e agendado controle ambulatorial em sete dias. Quando a paciente desenvolver infecção puerperal após um parto cesariana, o tratamento deverá ser realizado também em regime de internação hospitalar. O mesmo vale para os casos de infecção após partos normais nos quais as pacientes apresentem estado geral comprometido. Preconizamos o uso de gentamicina associada à clindamicina como tratamento de primeira linha. Inicia-se por via endovenosa: gentamicina 5mg/kg de peso diluída em 100ml de soro fisiológico, em dose única diária; clindamicina 600mg, endovenosa de 6/6 horas. A duração mínima do tratamento é de 96 horas. Assim como nos casos de infecção após parto vaginal com uso de antimicrobiano venoso, permanecendo a paciente afebril por pelo menos 48 horas, suspende-se o antimicrobiano e mantém-se observação por mais 24 horas. Não ocorrendo retorno da hipertermia, a Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 173

12 paciente recebe alta sem antimicrobiano com avaliação ambulatorial agendada em sete dias. Se há retorno da febre, reinicia-se o esquema endovenoso. Nos casos de persistência da febre por 72 horas de iniciado os antimicrobianos, está indicada a reinvestigação diagnóstica para pesquisa de abcessos pélvicos, tromboflebite pélvica ou resistência aos antimicrobianos. Para investigar a possibilidade de abscesso pélvico, sugere-se a realização da ultra-sonografia. Nos casos em que a hipótese do abscesso se faz pela presença de massa em fundo de saco posterior, a culdocentese estará indicada. Confirmado o diagnóstico de abscesso pélvico, o tratamento é cirúrgico. Nos casos de resistência antimicrobiana, a cultura da secreção cavitária poderá ser útil na orientação do tratamento clínico. Quando o caso evoluir desfavoravelmente para o choque séptico, o tratamento é cirúrgico com histerectomia total, retirando-se assim o foco infeccioso. O diagnóstico de tromboflebite pélvica séptica é geralmente de suspeição. A paciente apresenta melhora clínica evidente da sintomatologia, mas persiste com picos febris. Embora tenha sido preconizado realizar-se nestas pacientes a chamada prova terapêutica, com heparina subcutânea na dose de unidades/dia, atualmente considera-se desnecessária a introdução da heparina, devendo-se apenas manter o esquema antimicrobiano e aguardar a resolução espontânea do caso. Complicações de Vulva, Vagina e Região Anal Hematoma Os hematomas podem acontecer por ruptura espontânea de varicosidades vulvares ou ser secundários à hemostasia inadequada em local da episiorrafia. Provocam dor, que pode ser intensa naqueles casos mais volumosos, capazes mesmo de dissecar a fossa isquiorretal. Este diagnóstico é suspeitado quando a paciente refe- 174 Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

13 re dor intensa na região vulvar. Através da inspeção da genitália externa e de toque vaginal, a presença do hematoma pode ser facilmente confirmada. Em casos de hematomas limitados e pequenos, o uso de bolsa de gelo e analgésicos pode ser suficiente. Nos casos de hematomas volumosos, a drenagem cirúrgica é mandatória. Infecção As infecções na região perineal são raras e geralmente secundárias a cuidados higiênicos locais insatisfatórios. Podem se manifestar com dor local e sinais clássicos de processo infeccioso ou com deiscência da episiorrafia. Geralmente, apenas o debridamento do tecido necrótico é suficiente para resolver os casos. Eventualmente pode estar indicado o uso de antimicrobianos. Nesta situação, damos preferência às cefalosporinas (cefalexina, 500mg, via oral, de 6/6 horas, por sete dias). Mastites Em geral, os sintomas surgem a partir da segunda semana após o parto. A paciente apresenta febre elevada, mal-estar geral, cefaléia, calafrios e dor intensa na mama. Ao exame, identificam-se os clássicos sinais de processo infeccioso: calor, rubor e dor local. Em casos de evolução desfavorável ou abordagem inicial inadequada, pode haver formação de abscessos. Nos casos iniciais pode ser tentado apenas o tratamento sintomático com analgésicos, compressas geladas e esvaziamento adequado das mamas. Quando não ocorre resposta clínica ou a sintomatologia é mais intensa, poderá ser introduzida antibioticoterapia. Temos utilizado eritromicina (esterearato), 500mg, via oral, de 6/6 horas, ou cefalosporina (cefalexina ou cefadroxil, 500mg, via oral, de 6/6 horas) por sete dias. Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 175

14 Nos casos em que está presente o abscesso impõe-se a drenagem cirúrgica, que pode ser realizada da forma clássica ou por meio de punção guiada pela ultra-sonografia. Hipogalactia As mulheres costumam apresentar muita ansiedade devido à expectativa de que o volume de leite produzido seja insuficiente para amamentar seus filhos. Tal ansiedade, na maior parte das vezes, não tem razão de ser, pois a ocorrência de produção insuficiente de leite materno é extremamente rara. Como já citado, o estímulo fundamental para produção do leite no puerpério é a sucção do recém-nascido no mamilo materno. É importante sempre, nas situações em que as mães apresentem este tipo de queixa, que o profissional de saúde tranqüilize a puérpera, orientando-a adequadamente. É válido também rever a técnica de aleitamento e estimular uma dieta adequada, com ingestão satisfatória de líquidos. Em casos excepcionais pode ser avaliada a necessidade de suporte medicamentoso com ocitócico na forma de spray, bromoprida ou metoclopramida. Trombose Venosa Profunda A gravidez é considerada um estado de hipercoagulabilidade induzida pelas alterações fisiológicas no sistema de coagulação, agravadas pela imobilidade e destruição relativa de tecidos no parto. Em função disto, a paciente tem maior predisposição a fenômenos tromboembólicos no ciclo gravídico-puerperal. Desta forma, a trombose venosa profunda pode ocorrer no puerpério e representa complicação que ameaça a vida da puérpera, pelo risco de evolução para tromboembolismo pulmonar. Geralmente acomete um dos membros inferiores, com predominância do esquerdo sobre o direito. 176 Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.

15 As manifestações clínicas não são diferentes daquelas que ocorrem fora da gravidez e incluem dor, edema, hipersensibilidade, e com certa freqüência podem impossibilitar a deambulação. Ao exame clínico, é possível identificar presença de acentuação da dor à dorsiflexão passiva do pé (sinal de Homans positivo) e eventualmente a existência de circulação colateral. Pode-se realizar o teste de Lowenberg, que consiste em insuflar um manguito rapidamente até 180mmHg no membro afetado e investigar o surgimento de dor após esta manobra. Como exame complementar pode ser realizado o duplex scan, e, quando necessário, solicitar a flebografia contrastada ou cintilografia com iodo 125. Todos os exames complementares apresentam limitações. Uma vez firmado o diagnóstico, a paciente deverá ser anticoagulada com heparina. Inicialmente infunde-se por via venosa um bólus de a U de heparina não fracionada, seguido de infusão contínua de a 1.500U por hora. Esta dose é mantida até se obter um PTTa 2 a 2,5 vezes o valor do controle. O esquema venoso é mantido por sete a 10 dias, devendo sempre ser checado o PTTa, que não deve ultrapassar 2,5 vezes o controle. Após os primeiros cinco a sete dias da heparina venosa inicia-se o uso do warfarin e mantém-se a heparina venosa até a anticoagulação com o warfarin ser obtida (RNI de 2 a 3 vezes). A anticoagulação oral deve ser mantida por pelo menos três meses. Inibição da Lactação Em algumas situações pode ser necessária a inibição da lactação no puerpério. Citamos as mais freqüentes: óbito fetal, infecção materna pelo vírus da imunodeficiência humana, uso de medicamentos contra-indicados na lactação e imprescindíveis para a mãe (por exemplo, quimioterápicos) e doenças maternas debilitantes. Para a inibição primária, ou seja, antes de qualquer estímulo do mamilo, pode ser suficiente o enfaixamento das mamas, uso de bolsa de gelo e não manipulação das mesmas. Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 177

16 Quando for necessária a inibição medicamentosa, podemos lançar mão da cabergolina (1mg, dose única). Vale a pena ressaltar que o custo do medicamento é considerável. Depressão Pós-parto É relativamente comum as pacientes apresentarem um quadro de instabilidade emocional, ansiedade, apatia ou mudanças de humor nos primeiros dias após o parto. É caracterizado como um quadro de melancolia transitória. Geralmente as pacientes superam adequadamente esta fase, bastando suporte emocional básico. Entretanto, aproximadamente 10% das puérperas poderão apresentar um quadro de instabilidade emocional mais acentuado, especialmente se a gestação foi complicada ou se a paciente apresenta antecedentes de distúrbios do humor, necessitando de acompanhamento especializado. 178 Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.