O Uso da Crioterapia com Nitrogênio Líquido em Lesões Intra-Ósseas dos Maxilares

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1 O Uso da Crioterapia com Nitrogênio Líquido em Lesões Intra-Ósseas dos Maxilares The Use of Cryotherapy with Liquid Nitrogen in Intra Bone Injuries Maxillary Maurício Maurente de Souza Fernandes Cirurgião-dentista. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Adriana Etges Doutora em Patologia Bucal. Professora Associada de Patologia Geral e Unidade de Diagnóstico Estomatológico II, Coordenadora do Centro de Diagnóstico das Doenças da Boca da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas UFPel. Prof. Dr. Marcos Torriani Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Professor Associado de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas - UFPel. Resumo O uso da crioterapia com nitrogênio líquido como modalidade terapêutica de lesões orais e intraósseas maxilofaciais tem sido amplamente discutido na literatura, e observam-se seus primeiros relatos desde a década de 60. O princípio básico consiste na agressão de lesões de pele, mucosas e ossos pelo congelamento intenso da área afetada, seguido por período de reaquecimento e repetição do congelamento. Em lesões, tais como neoplasias intraósseas, que podem apresentar alto índice de recidivas e que ressecções com margens de seguranças estão indicadas; a criocirurgia hoje em dia tem sido de muita conveniência, pois minimiza a recorrência e impede a ressecção óssea ampla e suas potenciais sequelas. A aplicação deste tratamento se faz necessária já que, no domínio do cirurgião oral e maxilofacial, há um significativo número de patologias e, em muitos destes casos, a enucleação local tem como resultados uma taxa de recorrência inaceitável. Este trabalho permite uma análise retrospectiva de uma série altamente heterogênea e diversificada de artigos, de livros, permitindo conclusões generalizadas e recomendações quanto ao uso desta terapêutica. Descritores: Crioterapia; Criocirurgia; Osso; Nitrogênio. Abstract The use of cryotherapy with liquid nitrogen as a therapeutic modality of oral lesions and intra bone maxillofacial has been widely discussed in the literature and observes its first reports since the late 60 s. The basic principle is the aggression of skin lesions, mucous membranes and bones strong by freezing the affected area followed by a period of reheating and repetition of the freeze. In lesions such as intraosseous tumors, which can present high rate of recurrence and resection margins securities are listed, cryosurgery today is of great convenience because it minimizes recurrence and prevents bone resection its huge potential consequences. The application of this treatment becomes necessary as in the oral surgeon and maxillofacial surgery, there are a significant number of diseases and many of these cases, the enucleation site has as a result unacceptable recurrence rate. Thus, this work provides a retrospective analysis of a series of highly heterogeneous and diverse range of articles, books to general conclusions and recommendations of the use of this therapy. 49 Keywords: Cryotherapy; Cyosurgery; Bone; Nitrogen.

2 O Uso da Crioterapia com Nitrogênio Líquido em Lesões Intra Ósseas dos Maxilares Fernandes,Etges,Torriani 50 Introdução Criógenos ou agentes criogênicos são gases utilizados com fins médicos, para destruição tecidual, ou ainda, como agentes congelantes para conservar e preservar substâncias biológicas e alimentares. O nitrogênio líquido, cuja temperatura potencial é de cento e noventa e seis graus Celsius negativos (-196º C) é o criógeno mais largamente empregado. A criocirurgia é considerada uma modalidade de crioterapia, na qual se faz uso de temperaturas subzero com propósito de destruição tecidual 1. Convém ressaltar que estes termos têm sido amplamente empregados, indistintamente, como sinônimos 2. A crioterapia é um método efetivo de destruição tecidual por congelamento, cujo efeito localizado é chamado de criolesão 3. A necrose dos tecidos é obtida através de resfriamento rápido (indução e formação de gelo intra e extracelular), com temperatura abaixo de - 40ºC, descongelamento lento, ciclos repetitivos de congelamento e com manutenção do tecido no estado congelado por período de 5 a 10 minutos 4. A aplicação dessa modalidade de tratamento de tumores maxilofaciais intraósseos primários foi primeiramente relatada por Sippel e Emmings em 1969, no manejo de um fibroma ossificante da mandíbula com nitrogênio líquido 5. Em lesões, tais como neoplasias intraósseas, que podem apresentar alto índice de recidivas e que ressecções com margens de seguranças estão indicados, a criocirurgia hoje em dia tem sido de muita conveniência. O efeito letal do congelamento penetra no periósteo e no tecido ósseo adjacente, sede de prováveis células neoplásicas, minimizando a recorrência e impedindo a ressecção óssea ampla A preservação da matriz óssea inorgânica faz com que a crioterapia tenha uma vantagem única, pois, mesmo obtendo uma destruição celular eficiente, esta matriz serve como substrato para formação de um novo tecido 9. Como complicações pós operatórias mais comumente observa-se a formação de sequestros, a fratura patológica, a deiscência de ferida e o edema importante 7. O emprego de enxerto autógeno de osso medular, inserido na cavidade óssea remanescente após criocirurgia, tem a finalidade de prevenir estas fraturas patológicas e sequestros 10. Com isso, a crioterapia objetiva eliminar lesões ósseas invasivas, sem ocasionar problemas anatômicos inerentes à cirurgia radical, sobretudo com sua aplicabilidade no sentido de evitar mutilações 11. No domínio do cirurgião oral e maxilofacial, há um significativo número de patologias, incluindo ceratocistos, ameloblastomas, mixomas e algumas lesões de células gigantes. Em muitos destes casos, a enucleação local tem como resultados uma taxa de recorrência inaceitável, enquanto que a ressecção segmentar pode ser considerada um tratamento agressivo desnecessário, além do que pode causar comprometimento funcional e estético. Esta análise retrospectiva de uma série altamente heterogênea e diversificada de artigos e de livros proporciona um suporte científico que permite conclusões generalizadas e recomendações do uso desta terapêutica. Sendo assim, todo esforço deve ser feito para desenvolver técnicas de intervenções cirúrgicas previsíveis e conservadoras das estruturas bucomaxilofaciais, a fim de que se consigam melhores resultados estéticos e funcionais, reabilitando os pacientes e, com isso, devolvendo-os ao convívio social o mais prematuramente. A revisão da literatura prevista neste trabalho implicou a pesquisa em banco de dados à procura de artigos e periódicos relevantes relacionados com o tema proposto assim como em banco de dissertações de mestrado e de teses de doutorado disponíveis em bibliotecas, sendo utilizadas como palavras-chaves os termos crioterapia, criocirurgia, osso, nitrogênio, cryotherapy, cryosurgery, boné, nitrogen. REVISÃO Histórico O prefixo crio vem do grego Kryos, que significa frio 1. O uso do frio na área da saúde vem de longa data.

3 Segundo relatos, consta na literatura egípcia que tal povo já o utilizava com objetivos anestésicos 12. São encontrados relatos semelhantes, tanto na Ilíada de Homero - século IX a.c-, quanto em citações de Hipócrates - século V a.c -, que descreviam sua utilização em redução de edema pós-trauma e estancamento de hemorragias 13. A primeira aplicação clínica de gases liquefeitos foi relatada por A. Campbell White em , no tratamento de diversas doenças de pele, e, logo em seguida, em 1892, foi desenvolvido um recipiente a vácuo, no qual os gases liquefeitos podiam ser armazenados, estabelecendo, assim, o comércio dos gases 14. Com o avanço tecnológico e a maior disponibilidade de gases liquefeitos, o método de congelamento das lesões tornou-se possível em diversos ramos. Em 1920, o oxigênio passou a ser o gás mais utilizado, porém, por ser altamente inflamável, o dióxido de carbono o substituiu, amplamente, pelo hidrocarbono fluorado (freon) Após a segunda Guerra Mundial, o nitrogênio líquido tornou-se comercialmente disponível, por este ser um gás de fácil transporte, fácil obtenção, não inflamável, não tóxico e de baixo custo, além de atingir as baixas temperaturas desejáveis, substituiu os demais criógenos 1,14. Em Odontologia, encontram-se relatos do uso da criocirurgia desde a década de 1960, sendo ela utilizada para tratamento de lesões intraósseas ou lesões de mucosa oral 6,14. Mecanismos de Destruição Celular O congelamento tecidual provoca efeitos deletérios, que podem ser divididos em diretos e indiretos. Como efeitos diretos, têm-se a desidratação, o distúrbio eletrolítico das células, a desnaturação proteica, a ruptura de membrana celular e a inibição enzimática. Alterações vasculares caracterizam os efeitos deletérios indiretos 3,6,12,15. Com a queda da temperatura, a água é cristalizada, havendo a formação de cristais de gelo intra e extracelulares. Dependendo da temperatura alcançada em cada região da área total tratada, o congelamento rápido ocorre, principalmente, na região de contato direto com o criógeno. O congelamento lento entretanto ocorre em zonas mais distantes da fonte de congelamento 12,15. O evento acima descrito aumenta a concentração de eletrólitos locais, e, conseqüentemente, o ambiente fica hiperosmótico, o que ocasiona a saída de volume ainda maior de água da célula. A perda de água pela célula aumenta as concentrações de eletrólitos intracelulares, tornando-os tóxicos e letais para as células, pois ocasiona a alteração de ph e a desnaturação de complexos lipoproteicos 6,12,15. A morte celular resulta da combinação da ação mecânica pela formação de cristais de gelo no interior das células, através da destruição da membrana celular ou de organelas provenientes de seus diferentes coeficientes de distensão térmica, associada aos desequilíbrios osmóticos e hidroeletrolíticos, causados pela retenção de líquido pelos cristais. Esse processo não é seletivo e também provoca necrose de células normais da estrutura óssea 6,13. Existem áreas em que o resfriamento não é capaz de produzir cristais intracelulares nem extracelulares, e, consequentemente, nenhum efeito de destruição celular é observado 15. Outro fato é que, com o reaquecimento e o descongelamento, existe a formação de um meio líquido, o qual é importante para que as reações de desnaturação proteica ocorram 16. O tempo que o tecido leva para descongelar e reaquecer, chamado de taxa de reaquecimento celular, também é um fator importante para a destruição celular, e, quanto mais prolongado for esse período, mais destrutivos serão os efeitos destes fenômenos 6,12,15. Além dos efeitos nas células imediatos ao congelamento, importantes alterações ocorrem nos vasos sanguíneos circundantes. Há uma estagnação da circulação após a injúria pelo congelamento. A resposta inicial do tecido é uma vasoconstrição, ocasionando distúrbio ou estase no fluxo sanguíneo em pequenas vênulas e arteríolas. Outrossim, apenas os vasos calibrosos permanecem funcionais, porém, apresentando um aumento de permeabili- 51

4 O Uso da Crioterapia com Nitrogênio Líquido em Lesões Intra Ósseas dos Maxilares Fernandes,Etges,Torriani 52 dade. Conforme a temperatura tecidual aumenta acima de 0 C, a circulação retorna, agora, com vasodilatação. O dano endotelial resulta em aumento da permeabilidade da parede capilar, acarretando edema, agregação plaquetária e formação de microtrombos. A perda de suprimento sanguíneo impede a possibilidade de sobrevivência das células e resulta em necrose tecidual uniforme 3,6,12,16. Outro mecanismo de destruição celular refere-se à inibição enzimática. Como cada enzima celular opera em uma temperatura regular média, o congelamento repentino age como um inibidor, modificando o metabolismo celular, deixando a célula vulnerável a sofrer danos. Com essa alteração de temperatura, as lipoproteínas da membrana celular e das mitocôndrias também sofrem desnaturação 12. Aparato Criocirúrgico O desenvolvimento da criocirurgia como recurso terapêutico recebeu maior estímulo após o advento de uma aparelhagem apropriada. A inovação permitia o congelamento in situ, com o uso do nitrogênio líquido de maneira mais prática, empregando pontas de aplicação e comandos de controle para regulação da temperatura desejada 14. Os sistemas utilizados em criocirurgia são classificados em aberto e fechado. O primeiro refere-se à aplicação direta do criógeno sobre a lesão, usando spray ou haste de algodão, enquanto o sistema fechado, envolve um aparato em que o criógeno circula dentro de uma sonda que entra em contato com o tecido, promovendo seu congelamento 17. Atualmente, o aparato amplamente utilizado é o mesmo que o relatado por Ferrer-Bernat (1993), que frisava ser um dispositivo versátil, pequeno e de baixo custo, com disponibilidade de diversas pontas aplicadoras de angulações e funções diferentes Conforme a revista da literatura apresentada na tabela 1, podemos obter conclusões generalizadas que possibilitam uma visão da aplicabilidade da técnica em diversos tratamentos, pesquisas científicas e experiências clínicas por inúmeros autores, sempre na busca por um aprimoramento da técnica e minimização de sequelas ou apenas pelo entendimento geral da terapêutica. Discussão O uso da crioterapia, que tem como princípio básico a lesão celular a partir do congelamento tecidual, é um assunto amplamente discutido na literatura, no entanto não se tem um protocolo oficial definido da técnica a fim de que se tenha uma maior previsibilidade para sua aplicação. Contudo, isso não deve desencorajar novos estudos, tampouco seu emprego, pois já são mais do que estabelecidas suas promissoras qualidades e vantagens. A aplicabilidade da técnica em lesões intraósseas, que apresentam alto índice de recidiva e que necessitam de ressecções com ampla margem de segurança, é o principal estímulo da maioria dos envolvidos nos estudos 7, A matriz óssea inorgânica preservada com o uso da terapêutica parece ser a maior vantagem contemplada na literatura, sem comprometer o objeto primário de tratar adequadamente essas lesões. Esta matriz tem capacidade apenas osteocondutora, com hipocelularidade, servindo como substrato para a atividade osteogênica e osteoindutora dos enxertos autógenos aplicados nas cavidades ósseas pós aplicação da terapêutica 9, A partir desta vantagem, associada à destruição celular eficiente, podemos tratar essas lesões de forma menos invasiva, minimizando os problemas anatômicos, funcionais e estéticos inerentes à cirurgia radical, sobretudo com sua aplicabilidade, a fim de evitar mutilações concordando com diversas afirmações. Assim, conforme os relatos revistos, a utilização da crioterapia juntamente com a curetagem, permite uma lesão biologicamente equivalente a uma ressecção mais ampla devido a essa eficiente destruição celular 11,18,24. Entretanto, alguns autores citam que, mesmo não havendo intercorrências durante o procedimento, complicações pós-operatórias, como formação de sequestros, fratura patológica, deiscência de ferida, podem ser observadas. Contudo, esses sequestros têm sido relatados como fazendo parte do processo de reparo ósseo normal na criocirurgia, e a deis-

5 Tabela 1: Revisão da literatura de acordo com o autor/ano, tipos de lesões, número de pacientes, metodologia utilizada no estudo e os principais resultados encontrados. Bradley e Fisher Marciani et al. Ano Lesões Pacientes Metodologias Resultados 1975 Ceratocistos odontogênicos 1977 Ameloblastomas Bradley 1978 Defeitos ósseos artificiais Moroni, Sanvitto e Dias 1982 Ameloblastomas Pogrel 1993 Ceratocistos Magro Filho et al. Salmassy e Pogrel Curi, Dib e Pinto Ameloblastomas Lesões células gigantes Mixomas 1994 Mixoma 1995 Lesões mandibulares localmente agressivas 1997 Ameloblastomas 3 2 porcos 4 37 (25, 8, 2, 2) Diferentes tempos e sistemas de aplicação 2 ciclos de 2 min + curetagem Crio após exodontia de sisos inclusos 2 ciclos de 8 min + curetagem e em somente um foram 3 ciclos Enucleação + crio com spray ou sonda + enxerto ósseo em 8 lesões Curetagem + crio spray (vaporizando todo seio maxilar homolateral forrado com gaze) Enucleação + crio na metade usando enxertia óssea Curetagem + crio spray 3 ciclos de 1 minuto com reaquecimento de 5 minutos Avaliaram sinais radiográficos e resposta tecidual Vantagem de tratar extensas áreas sem destruir matriz estrutural básica Avaliação histológica pós criocirurgia e definição de complicações - sequestros e fraturas Tão bons quanto cirurgia procedimento simples, rápido, indolor e econômico com excelentes resultados estéticos 3 deiscências e sequestros, 1 fratura, 19 parestesia transitórias Terapêutica eficaz, sem utilação, rápida reintegração à sociedade e gazes evitando escoamento do criógeno Enucleação + crio + enxerto = sem complicações, maior volume ósseo possibilitando até mesmo implantes osseointegráveis Grupo sem enxerto: 2 fraturas, 1 deiscência 11 recidivas, 2 parestesias, 4 fraturas, 13 deiscências (com 2 ainda tendo infecção) 53 Sampson e Pogrel Schmidt e Pogrel 1999 Ameloblastomas 2001 Ceratocistos odontogênicos curetagens simples, enucleação e/ou ressecção+ crio Enucleação + crio 2 ciclos de 1 minuto com intervalo de 5 minutos Todas curetagens simples recidivaram, nenhum (9) associado a crio recidivou 23 não recidivaram 1 fratura deiscência mais comum Cerqueira e Sant`ana Filho 2001 Mixoma 1 Curetagem + criospray emprego de gazes Sugerem estudos adicionais sobre aporte sanguíneo e enxertos

6 Pogrel 2002 Defeitos ósseos artificiais Silva 2003 Defeitos ósseos artificiais 9 mini porcos Yucatan 15 coelhos Nova Zelândia Submetidos criospray dois ciclos de 1 min 50% com enxertia sacrifício: 3 dias e 3 meses 2 ciclos de 10s sacrifício: 2, 15 e 60 dias avaliar crionecrose Profundidade necrose defeito ósseo: 0,09 mm crio : 0,82 mm deiscência: 50% dos casos sem enxertia Sequestros parte do processo de reparo profundidade crionecrose: 2,5 mm O Uso da Crioterapia com Nitrogênio Líquido em Lesões Intra Ósseas dos Maxilares Fernandes,Etges,Torriani 54 Schmidt e Pogrel Jaber, Sassi e Franzi 2004 Ceratocistos odontogênicos Fibromixoma 2009 Ameloblastomas 16 Íntimo contato com alveolar inferior cência a complicação mais comumente encontrada 7,11,21. Com base na destruição celular e seus efeitos deletérios, convém ressaltar que pacientes com grandes reabsorções fisiológicas, como os idosos, que apresentam hipovascularidade, hipocelularidade pós-crioterapia, podem apresentar-se como uma contribuição para a ocorrência de osteomielites, o que aumentaria os índices de infecção significantemente. O uso de gazes durante a técnica criocirúrgica, a fim de minimizar lesões desnecessárias ao tratamento preservando os tecidos moles adjacentes e diminuindo complicações, é relatado em inúmeros trabalhos 18,20, Com o intuito de entender a crionecrose, avaliar e estabelecer um protocolo adequado, distintos autores lançaram mão de estudos e experimentos a fim de que consigamos uma necrose celular controlada, aliada à diminuição significativa das recidivas e da minimização das complicações pós-operatórias 5,9,11,20,22, Enucleação + crio 3 ciclos de 1 minuto reaquecimento de 5 minutos 15 curetagem + crio 11 curetagem e/ou ressecção 12 com parestesia acompanhamento médio: 2,6 anos Todos sem criocirurgia recidivaram Os protocolos utilizados vão desde o tempo de aplicação do criógeno de 10 segundos a 8 minutos, sendo este menor tempo aplicado em um estudo utilizando coelhos 25. Entretanto, todos seguem os princípios básicos da crioterapia com, no mínimo, 2 ciclos intercalados por intervalos de reaquecimento espontâneo. A ausência de definição de um protocolo terapêutico aliado à falta de método científico observado na maioria dos trabalhos assim como as descrições das experiências clínicas e cirúrgicas dos autores devem encorajar novas pesquisas, a fim de atestar seguramente a efetividade da terapêutica. A taxa de reaquecimento celular tem grande importância na destruição tecidual, com o que concordam os estudos consultados nesta revisão. Concordam ainda que os efeitos serão mais deletérios quanto maior a prorrogação deste tempo, sendo o de reaquecimento mais encontrado de 5 minutos 6,15. A criocirurgia tem como objetivo principal a diminuição da indesejável taxa de recidivas associadas às lesões ósseas agressivas que ficam aquém da malignidade verdadeira, porém, mostram grande

7 morbidade, sendo esta afirmativa contemplada também em vários estudos ,11,18,20,23, Confrontando dois estudos do mesmo autor de 1999 e 2001 em que avaliaram a técnica em ameloblastomas e ceratocistos odontogênicos, fica clara a importância da terapêutica a fim de minimizar as recorrências das lesões, pois, no primeiro estudo, todos os pacientes tratados somente com curetagem simples recidivaram, enquanto a totalidade dos pacientes do segundo estudo foi tratada com criocirurgia, reduzindo significantemente as recidivas para aproximadamente 11% (3 de 26 pacientes) 23,27. Com a finalidade de prevenir as complicações inerentes à técnica crioterápica, tais como deiscência de ferida, fratura patológica e sequestros ósseos, além de possibilitar uma melhor reabilitação, até mesmo com o uso de implantes osseointegráveis, alguns autores utilizaram-se do uso de enxertos autógenos de osso medular inseridos na cavidade óssea remanescente 9-10,21,27. O uso de enxertia consiste em um procedimento que agrega fatores indutores e células viáveis à capacidade osteocondutora da estrutura óssea remanescente, ideia essa reforçada em resultados positivos obtidos nos trabalhos revisados 9-10, Outra complicação associada à criocirurgia, mas com menos ênfase relatada é a parestesia. Esta sequela é frequentemente transitória, normalmente referente ao nervo alveolar inferior ou ao mentoniano com reversibilidade e resolução espontânea 11,21. Como em um estudo de 2004 que observou a resposta neurosensorial à crioterapia de forma subjetiva e objetiva, outras pesquisas deverão ser realizadas com o intuito de melhor compreender esse processo de destruição e reparo em estruturas nervosas 28. Alguns estudos propuseram avaliar a profundidade de penetração do criógeno para estabelecer a média de crionecrose óssea a fim de que se tenha um maior controle da terapêutica, confrontando resultados de necrose óssea de 0,09mm em defeitos ósseos isolados aos aproximadamente 0,51mm até 2,5mm associados à criocirurgia com uma média de 0,89mm de necrose., visto que a destruição celular circundante em defeitos por curetagem e ressecção é pequena em comparação com o da criocirurgia que ainda tem a vantagem osteocondutora da matriz orgânica preservada 9,25. Conclusões Convém ressaltar que essa terapêutica associada às intervenções cirúrgicas torna os resultados previsíveis e conservadores, melhorando as sequelas estéticas e funcionais, possibilitando uma rápida reintegração à sociedade. Com isso, esta terapêutica torna-se um método aceitável para tratamento de tumores invasivos e recidivantes, pois apresenta capacidade de penetração, proporcionando uma margem de segurança biologicamente equivalente às modalidades mais radicais, sendo um método de desvitalização óssea in situ. Ainda que existam complicações da técnica, estas podem ser controladas ou minimizadas com acréscimo de enxertia, gazes protetoras de tecidos moles e discussões à procura de protocolos menos invasivos e mais previsíveis. Sendo assim a matriz inorgânica remanescente apenas osteocondutora, com hipocelularidade, serve como substrato para a atividade osteogênica e osteoindutora dos enxertos autógenos aplicados nas cavidades ósseas pós-terapêuticas. Além do que se trata de um procedimento simples, rápido e econômico, com excelentes resultados estéticos, pois preserva tecido, evitando mutilações se utilizado de forma apropriada. Esta técnica possibilita o tratamento de extensas áreas ósseas, sem, no entanto, destruir a matriz estrutural básica nem, ao menos, comprometer o objetivo primário de tratamento adequado dessas lesões; contribuindo, assim, para o uso de enxertia para um procedimento que agrega fatores indutores e células viáveis à capacidade osteocondutora da estrutura óssea remanescente. Todavia, fazem-se necessários estudos adicionais para o entendimento mais detalhado da possibilidade das lesões nervosas, mesmo que temporárias, e uma busca por uma definição de um protocolo 55

8 O Uso da Crioterapia com Nitrogênio Líquido em Lesões Intra Ósseas dos Maxilares Fernandes,Etges,Torriani 56 terapêutico que estabeleça um tempo de aplicação o mais seguro e previsível possível. Buscando resultados biológicos que deem suporte para a minimização de complicações. Entretanto a ausência de definição de um protocolo terapêutico aliado à falta de método científico, visto que a maioria dos trabalhos são descrições das experiências clínicas e cirúrgicas dos autores, devem encorajar novas pesquisas também, a fim de atestar seguramente a efetividade da terapêutica. Por fim, a associação de enucleação e curetagem com criocirurgia podem reduzir significantemente a taxa de recorrência, se comparadas ao tratamento conservador, diminuindo, também, a indicação inicial de ressecção com continuidade dos defeitos ósseos e sequelas estético-funcionais, se comparadas ao tratamento radical. Referências Bibliográficas 1. Turjansky E, Stolar E. Lesiones de Piel y Mucosas, Técnicas Terapêuticas. Editorial Associación Medica Argentina, Kuflik EG, Cryosurgery update. J Am Acad Dermatol 1994;31(6): Gongloff RK, Gage AA. Cryosurgical treatment of oral lesions: report the cases. J Am Dent Assoc 1983;106(1): Meller I, Weinbroum A, Bickels J, Dadia S, Nirkin A, Merimsky O, Issakov,J, et.al. Fifteen years of bone tumor cryosurgery: A single- center experience of 440 procedures and longterm follow. Eur J Surg Oncol 2007;34(8): Pogrel MA. The management of lesions of the jaws with liquid nitrogen cryotherapy. J. Calif Dent Assoc 1995;23(12): Emmings FG, Koepf SW, Gage AA. Cryotherapy for benign lesions of the oral cavity J Oral Surgery 1967;25(4): Bradley PF. Modern trends in cryosurgery of bone in the maxilo-facial region. Int J Oral Surg 1978;7(4): Scortegagna A. Análise microscópica de enxerto ósseo autógeno em mandíbula de coelhos submetida à crioterapia com nitrogênio líquido. Tese (Doutorado em Odontologia, área de concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial), Faculdade de Odontologia, Pontífice Universidade Católica do Rio Grande do Sul Pogrel MA, Regezi JA, Fong B, Hakim-Faal Z, Rohrer M, Tran C, et al. Effects of liquid nitrogen cryotherapy and bone grafting on artificial bone defects in minipigs a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Surg 2002;.31(3): Salamassy DA; Pogrel MA. Liquid nitrogen cryosurgery and immediate bone grafting in the management of aggressive primary jaw lesions. J Oral Maxillofac Surg 1995 Jul;53(7): Curi MM, Dib LL, Pinto DS. Management of solid ameloblastoma of the jaws with liquid nitrogen spray cryosurgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997 Oct;84(4): Leopard PJ. Cryosurgery, and its application to oral surgery. Br J Oral Surg 1975;13(2): Whittaker, DK. History of Cryosurgery. In: Bradley PF. Cryosurgery of the Maxillofacial Region CRC Press, Boca Raton, Florida 1986; 1: Gage AA. History of cryosurgery. Semin Surg Oncol 1998;14(2): Leopard PJ, Poswillo DE. Practical cryosurgery for oral lesions. Br Dent J 1974;136(5) Poswillo DE. Applications of cryosurgery in dentistry. Dent Update 1978;5(1): Yeh CJ. Simple cryosurgical treatment for oral lesions. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29(3): Cerqueira A, Sant ana Filho M. Margem de segurança com crioterapia após curetagem de lesões recidivantes maxilomandibulares: relato de caso. Rev Bras Cir Implantodont 2001;8(31):193-6.

9 19. Santos, AMB. Análise morfológica do efeito de diferentes protocolos de nitrogênio líquido sobre a mucosa bucal: estudo em ratos. Tese (Doutorado em Odontologia Área de concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial). Faculdade de Odontologia da Pontífice Universidade Católica do Rio Grande do Sul Moronj P, Sanvitto LC, Dias WB. Crioterapia em ameloblastomas. Odontol. mod. 1982; 60(11-12): Pogrel MA. The use liquid nitrogen cryotherapy in the management of locally agressive bone lesions. J Oral Maxillofac Surg 1993;51(3): Marciani RD, Trodahl JN, Suckiel MJ, Dubick MN. Cryotherapy in the treatment of ameloblastoma of the mandible: report of cases. J Oral Surg 1977;35(4): Sampson DE, Pogrel MA. Management of mandibular ameloblastoma: the clinical basis for a treatment algorithm. J Oral Maxillofac Surg 1999; 57(9): Magro-Filho O. et al. Mixoma de Maxila. RGO 1994;(42)3: Silva, FM. Estudo das características histológicas do processo de reparo após aplicação de nitrogênio líquido em tecido ósseo em mandíbulas de coelhos. Tese (Doutorado em Odontologia, área de concentração em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Bradley PF, Fisher, AD. The Cryosurgery of bone an experimental and clinical assessment. Br J Oral Surg 1975;15(3): Schimidt BL, Pogrel MA. The use of enucleation and liquid nitrogen cryotherapy in the management of odontogenic keratokysts. J Oral Maxillofac Surg 2001;59(7): Schimidt, BL, Pogrel, MA. Neurosensory Changes After Liquid Nitrogen Cryotherapy. J Oral Maxillofac Surg 2004;62(10): Endereço para Correspondência: Maurício Maurente de Souza Fernandes Universidade Federal de Pelotas, Departamento de Cirurgia, Traumatologia e Prótese Buco Maxilo Facial, Faculdade de Odontologia. Rua Gonçalves Chaves, 457, Pelotas, RS/Brasil. CEP mauricio_msf@hotmail.com 57