A UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE CROCHETAGEM EM PACIENTE SUBMETIDA À MASTECTOMIA RADICAL: UM ESTUDO DE CASO

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1 A UTILIZAÇÃO DA TÉCNICA DE CROCHETAGEM EM PACIENTE SUBMETIDA À MASTECTOMIA RADICAL: UM ESTUDO DE CASO USING THE TECHNIQUE CROCHETAGEM IN PATIENTS SUBMITTED TO RADICAL MASTECTOMY: A CASE STUDY Autora: Ana Cláudia de Freitas Pedron Escola de Terapia Manual e Postural/CESUMAR. - Graduada em Fisioterapia pela Universidade Católica de Brasília. - Pós graduada em Terapia Manual e Postural pela Escola de terapia manual e postural em parceria com o Centro Universitário de Maringá. - Fisioterapeuta do Centro Clínico Unifisio de Reabilitação. - Membro da Associação Brasileira de Crochetagem. - Contato: CSB 03 Lotes 2/6 Apto: Taguatinga/DF - (61) , (61) , aninha_pedron@yahoo.com.br Co-autora: Tayane Cynthia Pereira Galdino - Graduada pelo Centro Universitário UNIEURO. - Fisioterapeuta do CACOM DF Co-autor: Henrique Baumgarth - Professor Titular da Universidade Estácio de Sá. - Professor Titular da Universidade Severino Sombra. - Professor Titular do I.O.R. - Especialista em Osteopatia - Especialista em Psicomotricidade. - Mestre em Educação - Presidente da Associação Brasileira de Crochetagem.

2 2 Resumo INTRODUÇÃO: O câncer de mama é o resultado da proliferação desordenada de determinadas células do próprio corpo, muito comum em mulheres, com grande aumento de casos a cada ano. A mastectomia radical é um dos tipos de tratamento cirúrgico para o câncer de mama, realizado quando há comprometimento dos linfonodos e do sistema linfático. A Crochetagem ou diafibrólise percutânea é um método de tratamento fisioterapêutico que utiliza um gancho, visando à quebra de aderências e de fibroses do sistema músculoesquelético decorridos do procedimento cirúrgico. Atua sobre restrições de mobilidade de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou de bloqueios funcionais, como por exemplo as cicatrizes. OBJETIVO: Avaliar a amplitude de movimento (ADM) do ombro ipsilateral à cirurgia de mastectomia radical, nos movimentos de flexão e abdução através da goniometria, antes e depois do tratamento com o método Crochetagem. MÉTODO: Foi realizado um estudo de caso, com uma paciente submetida à mastectomia radical. Utilizando o goniômetro, verificou-se a ADM pré e após a aplicação da técnica de Crochetagem. Foram realizadas 10 sessões consecutivas, com duração de 40 minutos aproximadamente. RESULTADOS: O resultado demonstrou que ao final da 10ª sessão houve um ganho de arco de movimento de flexão e abdução, se comparado com a mensuração inicial. CONCLUSÃO: Ao término do estudo, pode-se concluir que a técnica de Crochetagem foi eficiente na restauração do arco de movimento de Flexão e Abdução em paciente submetida à mastectomia radical. Palavras Chaves: Câncer de mama, Mastectomia radical, Crochetagem, Amplitude de movimento (ADM), Fibrose, Fáscia.

3 3 Abstract INTRODUCTION: Breast cancer is the result of uncontrolled proliferation of certain cells of the body, very common in women with a great number of cases each year. A radical mastectomy is a type of surgical treatment for breast cancer, conducted when there is compromise of lymph node and lymphatic system. The Crochetagem or percutaneous diafibrolisis is a method of physical therapy that uses a hook, aiming to break adhesions and fibrosis of skeletal muscle after the surgery. It acts on mobility restrictions of any element of connective disorders mechanical or functional blocks, such as scars. OBJECTIVE: Assess the range of motion (ROM) of the shoulder on the same side of the radical mastectomy surgery, in flexion and abduction by goniometry, before and after treatment with the method Crochetagem. METHODS: We conducted a case study with a patient who was submitted to a radical mastectomy. Using the goniometer, it was verified the ROM before and after applying the technique Crochetagem. Ten sessions were conducted consecutively, lasting approximately 40 minutes each. RESULTS: The results demonstrated that by the end of the 10th session, there was a gain in the range of motion of flexion and abduction, as compared with the initial measurement. CONCLUSION: At the end of the study, it can be concluded that the technique of Crochetagem was effective in restoring the range of motion in flexion and abduction in a patient submitted to a radical mastectomy. Keywords: Breast cancer, radical mastectomy, Crochetagem, Range of motion (ROM), fibrosis, fascia.

4 4 Introdução O câncer de mama ou carcinoma mamário é o resultado da proliferação desordenada de determinadas células do próprio corpo, que se reproduzem em grande velocidade, desencadeando o aparecimento de tumores ou neoplasias malignas que podem vir a afetar os tecidos adjacentes, como a via linfática e provocar metástases. A disseminação num estado mais avançado ocorrerá pela corrente sanguínea; estas células implantam-se em diferentes locais do organismo, como: ossos, pulmões, pleura, fígado, cérebro, ovários, globos oculares e estômago. Este tipo de câncer aparece sob forma de nódulos e, na maioria das vezes, podem ser identificados pelas próprias mulheres, por meio da prática do auto-exame. 1 O carcinoma mamário vem ocupando lugar de destaque, por apresentar incidência crescente e elevado índice de mortalidade, principalmente em países desenvolvidos e em mulheres, devido a maior quantidade de tecido mamário e a sua exposição ao endógeno e estrógeno. 2,3,4 É o câncer mais comum e temido, representando um grande problema para a população feminina, comprometendo-a física, mental e socialmente, 2 sendo responsável por novos casos em 2005, segundo estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA). 5 O diagnóstico e prognóstico associado à perda da mama, símbolo da sua feminilidade, representa um profundo impacto na mulher, com fortes implicações a nível social e psicológico, afetando a percepção da sexualidade e a própria imagem corporal, com consequente diminuição da qualidade de vida. O seu tratamento envolve uma abordagem múltipla, desde a cirurgia, a quimioterapia, a radioterapia e a hormonoterapia, acarretando graves consequências físicas. 3 Mastectomia é o nome da cirurgia de retirada completa da mama, sendo este um dos tipos de tratamento cirúrgico para o câncer de mama, realizado quando há comprometimento dos linfonodos e do sistema linfático, podendo haver retirada parcial ou total dos músculos peitoral maior e menor. 6 Após a mastectomia e a excisão dos nódulos linfáticos adjacentes, a paciente poderá apresentar algumas complicações tais como: dor, linfedema no membro superior envolvido e aderências na parede torácica, que podem resultar em risco aumentado de complicações pulmonares pós-operatórias, diminuição da amplitude de movimento (ADM) no ombro do lado envolvido e deformidade postural do tronco. 7

5 5 O ombro é a articulação comumente mais afetada em decorrência da limitação da mobilidade no membro superior homolateral à cirurgia. Na mastectomia radical, o músculo peitoral maior ao ser removido resultará em redução da força e função do membro superior envolvido, limitando o movimento de flexão de ombro. Além disso, o nervo torácico longo poderá ser temporariamente traumatizado havendo então, fraqueza do serrátil anterior e consequente alteração na estabilização e elevação da escápula, resultando em limitação da abdução ativa do braço. 8 O tratamento fisioterapêutico tem como objetivos, controlar a dor no pós- operatório, prevenir ou tratar linfedema e alterações posturais, promover o relaxamento muscular, manter a amplitude de movimento do ombro (o mais próximo de 180 de flexão e abdução da articulação glenoumeral), melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderências. O recurso terapêutico mais utilizado é a cinesioterapia (que consiste na reabilitação através de exercícios) e orientações para as atividades de vida diária. A técnica que será utilizada no presente estudo, é a Crochetagem aponeurótica, sendo esta, uma terapia manual. A Crochetagem é um método de tratamento fisioterapêutico, que consiste em um tratamento externo indolor, através do uso de um gancho de aço, que visa a quebra de aderências e de fibroses do sistema músculo-esquelético. Atua sobre restrições de mobilidade de qualquer elemento conjuntivo de desordens mecânicas ou de bloqueios funcionais, como por exemplo, as cicatrizes. 9,10 As cicatrizes, provenientes de traumatismos ou de fibrose cicatricial cirúrgica, geram progressivamente aderências entre os planos teciduais, limitando o movimento normal entre eles, promovendo uma ação mecânica nestas aderências causando uma liberação e permitindo que possam ocorrer novamente deslizamentos entre os planos tissulares. 11 As aderências cicatriciais também podem trazer conseqüências para o sistema músculo-esquelético, resultando em alterações funcionais. As amplitudes de movimento fisiológicas das articulações, relacionadas direta e indiretamente com a região anatômica da cicatriz, podem estar prejudicadas pela aderência dos tecidos moles provenientes do processo de cicatrização. 12,13 A técnica tem como objetivo o rompimento de pontos de fibrose percutâneos entre as fáscias, geralmente provocados por cristais de oxalato concentrados em pontos nos planos aponeuróticos, que impedem o livre movimento entre as capas musculares, causando irritação muscular, tendinosa, ligamentar e até nervosa. A rapidez dos efeitos da Crochetagem,

6 6 principalmente no nível dos trigger points sugerem a presença de um efeito reflexo, ou seja, o alívio da dor e suas consequências. 12 A Crochetagem é indicada para patologias articular músculo-tendinosa ou ligamentar, que tenha como resultado a fibrose ou formação de aderência, como a contratura muscular. Portanto, é recomendado para patologias que levam a uma retração ou fibrose das fáscias aponeuróticas. 12 O objetivo do presente estudo foi avaliar a ADM através da goniometria, os movimentos de flexão e abdução de ombro e tratar com a técnica de Crochetagem uma mulher submetida à mastectomia radical.

7 7 Metodologia Neste estudo houve um sujeito, do sexo feminino submetida ao procedimento de mastectomia radical, com retirada parcial do músculo peitoral maior. A amostra foi escolhida aleatoriamente, de forma que se adéque aos critérios de inclusão, sendo estes: paciente do sexo feminino e de qualquer idade, pós operatório de retirada da mama unilateral D ou E, cirurgia realizada até 6 meses antes da coleta de dados, ausência de lesão nervosa periférica e que possua limitação de amplitude de movimento em ombro homolateral ao que ocorreu o procedimento cirúrgico. Para critérios de exclusão, foi adotado: Mulheres que realizaram o procedimento cirúrgico há mais de 6 meses e que houvesse patologias ortopédicas associadas em ombro previamente. Paciente M.F.B.L, do sexo feminino, 48 anos, relata que em 07 de Maio de 2009, sentiu muita dor no seio à esquerdo. Procurou ajuda médica, que indicou mamografia, constatando nódulo maligno em seio a E e benigno no seio direito. Foi realizado posteriormente, no dia 01 de Junho de 2009, nódulo sólido com contorno lobulado, localizado no QSI, medindo 2,2 cm, distando 1,3 cm de pele. Após biópsia, constatou-se a malignidade. Foi realizado 9 sessões de quimioterapia na HUB, até novembro de No dia 17 de Dezembro de 2009, foi feito o procedimento de mastectomia radical, retirando parte do músculo peitoral. No dia 21 de Dezembro, foram retirados os pontos. Faz uso de Toxofen 10 mg, diazepam, neo amitriptilin. Já fez anteriormente sessões com psiquiatra para depressão. Em 20 de Janeiro de 2010, iniciou fisioterapia no CACON-DF, no total de 15 sessões antes do início da pesquisa. Atualmente, estão marcadas 25 sessões de radioterapia. Para coleta dos dados foi utilizado uma maca fixa (Legno ), um lápis dermográfico (Tombow ), um goniômetro universal (Carci ) para mensurar o ângulo de flexão e abdução de ombro e um gancho de aço inoxidável para aplicação da técnica proposta no estudo. A colaboradora assinou um termo de consentimento livre e esclarecido para que a pesquisa pudesse ser concretizada com a possibilidade de desistência durante a coleta de dados. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da Universidade Católica Brasília, possibilitando assim, a execução e publicação deste artigo. O protocolo experimental é constado de uma avaliação da ADM de flexão e abdução de ombro pré e pós a aplicação da técnica de Crochetagem, através da goniometria. [R1] Comentário: Acrescentar o número do parecer de aceite do comitê d ética. ANA: Ainda não foi aprovado, pois não enviei, visto que só consegui a assinatura Dr Afonso ontem a noite.estarei enviand para o comitê hj, mas axo que só mês qu vem para ter resposta,ok?!como faço se a entrega não for aprovado?? Modifiquei o resumo e o abstract.vê se e bom agora!!! Obrigada por toda ajuda!!

8 8 Para a avaliação da ADM de flexão, a paciente encontrou-se em decúbito dorsal, o braço fixo do goniômetro paralelo ao tronco e braço móvel paralelo ao eixo longitudinal do úmero em sua face lateral, sendo que o ângulo normal varia de 160 a 180. Para aferir a abdução, paciente apresentava-se em decúbito dorsal, braço fixo paralelo ao tronco e o braço móvel no eixo longitudinal do úmero em sua face anterior. Sua angulação normal varia de 160 a A coleta foi desenvolvida na residência da paciente como forma de atendimento domiciliar, evitando assim, constrangimentos. Paciente foi submetida a 10 atendimentos em dias corridos, incluindo finais de semana, com duração de 30 a 40 minutos diariamente, sempre executada pelo mesmo avaliador e no mesmo local. A Crochetagem foi realizada nos músculos e tendões de peitoral maior, deltóide, trapézio e subescapular homolateral ao membro que foi submetido ao procedimento cirúrgico e cicatriz. O músculo peitoral foi parcialmente retirado durante o ato cirúrgico, portanto a Crochetagem foi realizada na parte restante e palpável deste músculo. O gancho foi posicionado na unidade miotendinosa perpendicularmente a orientação longitudinal das fibras. A raspagem de origem e inserção é o primeiro passo para aplicação da técnica, no intuito de promover um arrasto subdermal. Em conjunto com a mão oposta, executaram-se movimentos de tração, com três séries de cinco repetições em cada músculo e tendão e posteriormente drenado de distal para proximal, recuperando assim, o deslizamento intertissular. Posteriormente, foi realizada a drenagem do músculo a favor do retorno venoso no intuito de descongestionar o fluxo circulatório. Ao final, a cicatriz foi ganchada para evitar maiores aderências e fibroses. Após a aplicação da técnica, foi mensurado novamente a ADM dos movimentos de flexão e abdução de ombro e comparada com o ângulo inicial.

9 9 Resultados A análise dos dados foi feita através do programa Excel e apresentados de forma descritiva através de gráficos e tabela (em anexo). Ao término da 10ª sessão e com todos os ângulos mensurados, pôde-se observar através da figura 1, a restauração da ADM de flexão e na figura 2, a restauração da ADM ao movimento de Abdução. As fotos foram tiradas por uma marcação pré-determinada, pelo mesmo sujeito e com a mesma máquina fotográfica (Samsung ES mega pixels). Ao final da 5ª sessão, ou seja, 50% da coleta, a paciente teve uma recuperação de 32 do arco de movimento de Flexão e 41 de Abdução de acordo com a figura 3, o que demonstra um resultado satisfatório. Ao final da 10ª sessão, pode-se observar que houve uma recuperação de 40ª do movimento de flexão e 50 do movimento de abdução de ombro. As sessões foram consecutivas, incluindo final de semana, como previsto anteriormente. É importante ressaltar que não houve intercorrência durante a pesquisa e nem desistência por parte da paciente. Portanto, a técnica de Crochetagem mostrou-se eficiente no que diz respeito à recuperação do arco de movimento de flexão e abdução de ombro. Assim, afirma-se que o resultado da utilização da técnica de Crochetagem é eficaz na restauração e manutenção da ADM em pacientes submetidas à mastectomia radical.

10 10 Discussão As fáscias são contínuas por todo o corpo, e quaisquer distorções desenvolvidas em uma determinada região podem potencialmente criar distorções em outros locais, influenciando negativamente as estruturas suportadas ou conectadas às fáscias, incluindo os nervos, músculos, estruturas linfáticas e vasos sanguíneos 13, concordando assim, com o presente estudo, visto que, quando realizado o procedimento cirúrgico, pode desencadear uma aderência cicatricial e consequentemente uma fibrose, restringindo assim, a ADM. As mulheres operadas com câncer da mama que fazem fisioterapia após a cirurgia recuperam a função mais cedo, sentem-se mais seguras e apresentam menos dificuldades no processo de reabilitação, objetivando o controle a dor no pós operatório, prevenir ou tratar linfedema e alterações posturais, promover o relaxamento muscular, manter a amplitude de movimento do ombro (o mais próximo de 180 de flexão e abdução da articulação glenoumeral), melhorar o aspecto e maleabilidade da cicatriz, prevenindo ou tratando as aderências. 3,14 Um estudo feito por Fernandez (1996) revela que os dados que compõe os grupos em análise, que iniciaram fisioterapia em períodos diferidos no tempo após a cirurgia, já apresentavam complicações resultantes da mesma, sendo que o seu grau de gravidade, maior ou menor, parece estar relacionado com o tempo de início da fisioterapia, assim como o sucesso do seu tratamento. Estas complicações vão de encontro ao descrito na literatura 15. Os efeitos fisiológicos proporcionados pelo uso da Crochetagem são benéficos, pois contribuem para recuperar o arco de movimento, aliviar a dor e restaurar a funcionalidade do membro superior. Por ter a capacidade de quebrar aderências e corpúsculos fibrosos, gerar reação histamínica pela hiperemia profunda e orientar a deposição de fibras colágenas, acredita-se que a Crochetagem é um recurso indicado, sendo que outros podem ser associados na otimização do tratamento 16, o que explica o resultado obtido no presente estudo. No protocolo apresentado neste estudo, a paciente realizou 10 sessões com a utilização da técnica de Crochetagem para alcançar os valores apresentados nos resultados, sem haver prescrição de exercícios cinesioterapêuticos concomitantes. Estes resultados devem-se a eficácia da técnica que de acordo com Oliveira (2004), respeita os conceitos anatômicos e fisiológicos do corpo humano, demonstrando que uma aderência cicatricial pode alterar o funcionamento global do movimento corporal, devido ao comprometimento e alteração dos elementos do tecido conjuntivo e as inter-relações por eles apresentadas confirmando novamente o resultado obtido. 17

11 11 Perloiro e Pícaro (2005) também descrevem que a contração muscular é um dos fatores que influenciam no transporte da linfa, favorecendo a sua aspiração para o interior do vaso. Se a ADM não estiver totalmente recuperada, a contração das fibras musculares da cintura escapular não será fisiológica, aumentando o risco de desenvolver o linfedema. 18 A restauração no arco de movimento aparentemente está relacionada com os efeitos fisiológicos da Crochetagem que se dividem em mecânico, circulatório e reflexos; 19 O efeito mecânico tem como objetivo liberar ou reduzir as aderências que estão entre os músculos e as fáscias 20 através da fibrólise realizada pelo gancho com movimentos de tração que são semelhantes à fricção transversa e longitudinal criada por Cyrax. 21 Sobre o efeito circulatório, a aplicação resulta em uma hiperemia profunda que é sugestivo da liberação de histamina e bradicinina, provocando a vasodilatação e reduzindo edemas. A observação clínica dos efeitos da Crochetagem parece demonstrar um aumento da circulação linfática, o que contribui significativamente para a redução do linfedema. A rapidez dos resultados durante a técnica principalmente nos trigger points sugere a presença de um efeito reflexo, ou seja, alívio da dor e suas conseqüências 16. Na 8ª sessão, a paciente iniciou a radioterapia, que é um tratamento utilizado como método de prevenção, que reduz o risco de recidiva do câncer, após a cirurgia e aumenta o tempo livre da doença 22. A disfunção do ombro pode ser agravada pela radioterapia. Em seu estudo Sugden et al (1998) observaram que mulheres com ADM total anterior à radioterapia apresentaram 24% de chances de desenvolver problemas persistentes de movimentação do ombro devido às alterações teciduais em músculos e tecidos moles decorrentes da radioterapia 23. Outros estudos sugerem que a limitação pós-radioterapia se deve à fibrose subcutânea com fixação na musculatura inferior, e não especificamente à fibrose dos músculos, tendões 24. Sendo assim, vale ressaltar que a redução da ADM de abdução de ombro na avaliação inícial da 8ª sessão, pode estar diretamente relacionada ao início do tratamento de radioterapia. Podemos observar que o tratamento apresentado neste estudo, para esta paciente, mostrou-se eficaz no aumento da ADM em paciente submetida à mastectomia radical, que corrobora com o estudo realizado por Camargo (2000), que descreve a importância da avaliação e a necessidade do tratamento fisioterapêutico a fim de reabilitar a função no

12 12 membro ipsilateral à cirurgia além de diminuir complicações tais como: limitação de ADM, linfedema e quadro álgico agudo 25.

13 13 Conclusão Apesar dos poucos estudos publicados a respeito da aplicação da técnica de Crochetagem, e do pouco conhecimento que ainda se tem sobre o assunto, o estudo de caso apresentado neste trabalho evidencia o resultado na restauração no arco de movimento de uma paciente submetida á cirurgia de mastectomia, demonstrando que uma aderência cicatricial, pode comprometer a mobilidade, levando a um déficit de ADM. Portanto, pode-se concluir que a técnica de Crochetagem é eficaz na restauração e manutenção da ADM, visto que o resultado obtido vai de encontro com a literatura. Propõem-se estudos quantitativos e estatísticos em pacientes que tenham sido tratados com a técnica anteriormente citada.

14 14 Referências Bibliográficas 1. Gomes R. Manual de oncologia básica. Campinas: Revinter; Parloiro F, Pícaro P. A Evidência da Intervenção Precoce da Fisioterapia em Mulheres Mastectomizadas: Estudo Comparativo; [R2] Comentário: Verificar o arquivo Modelos Referências que está em anexo fórum e revise a formatação de todas as referências. ANA: OK!!Já verifiquei 1000 vezes, mas não consigo ver erro! (leitura viciosa!!) Tem alguma em especial que está errada???? 3. Alcântara PS, Vieira EO, Pereira CM. Avaliação de protocolo de fisioterapia aplicado a pacientes mastectomizadas a Madden; Nunes L, Alves L, Góes J, Campanholi L. Análise goniométrica no pré e pós-operatório de mastectomia com aplicação de protocolo fisioterapêutico. Curitiba: Rubs, v.2, n.1, p.14-23, jan./mar Leite R. Atuação da fisioterapia em paciente submetido à mastectomia radical com reconstrução autógena imediata; Disponível em: 7. Baraúma PM et AL. Avaliação da Amplitude de Movimento do Ombro em Mulheres Mastectomizadas Pela Biofotogrametria Computadorizada; Sasaki T, Lamari NM. Reabilitação funcional precoce pós mastectomia. HB Cient 1997; 4(2): Rocha L, Jasmim P. O emprego da técnica de Crochetagem; Baumgarth, H; Baumgarth, I.M. Crochetagem - Aplicação na Dermato-Funcional. In Borges, FS. Dermato-Funcional: Modalidades Terapêuticas nas Disfunções Estéticas. 2ª Ed. São Paulo: Phorte Peixoto M. Cicatrizes E Aderências: O tratamento fisioterapêutico pela técnica de Crochetagem; 2003.

15 Santana L, Moreira D, Raimundo A; Manual fotográfico de goniometria e fleximetria. Ed Thesaurus. pg 27 e 31; CHAITOW L. Técnicas avançadas para tecidos moles: Técnicas Neuromusculares Modernas. 1 ed. SP: Editora Manole, BOHN M. The Norwegian Physiotherapist Association Standard of Physiotherapy on management of female breast câncer. Physiotherapy. Vol. 83, Nº 6. pg FERNANDEZ, J.C. SERIN, D. Rééducation et cancer du sein. 1ª edição Paris: Massen, CRUZ B. Utilização da Crochetagem no Tratamento Fisioterapêutico da Tendinite do SupraEspinhal Provocado por Síndrome do Impacto, OLIVEIRA B. A utilização da técnica de Crochetagem na cicatriz queloideana abdominal, proporcionando ganho de arco de movimento no ombro, PERLOIRO F, PÍCARO P. A Evidência da Intervenção Precoce da Fisioterapia em Mulheres Mastectomizadas: Estudo Comparativo. EssFisiOnline. Vol.1, nº 2, março BAUMARGHT H et al. Os benefícios da técnica de Crochetagem nos sintomas do tratamento do neuroma de Morton estudo de caso. [dissertação]. Universidade Estácio de Sá. Rio de Janeiro CARNACEA F, CAMPS P, Aiguadé R. Techniques de crochetage instrumental myofasciale. Kinesither Rev 2008; França (75): LEITE R. Atuação da fisioterapia em paciente submetido à mastectomia radical com reconstrução autógena imediata. Disponível em: acesso em 29/05/ DIETTRICH S. Atividade física e os efeitos colaterais de tratamento do câncer. Revista Ágora Campo Grande, v.1 n

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17 17 ANEXO (Tabela, Figuras e Gráficos) Fonte: Autora Figura 1 - ADM do movimento de Flexão no início da 1ª e ao término da 10ª Sessão Figura 1.a. Aplicação do Método Fonte: Autora Fonte: ABCROCH/RJ

18 Valores em graus 18 Figura 2 ADM do movimento de Abdução no início da 1ª e ao término da 10ª Sessão. Goniometria Flexão Abdução Sessões Pré Pós Pré Pós 1ª 140º º 93 2ª º 90º 95º 3ª 159º 159º 90º 100º 4ª 160º 167º 115º 120º 5ª ª ª ª 179º 180º 125º 136º 9ª ª º 142 Figura 3 Tabela constando os ângulos Pré e Pós a aplicação da técnica de Crochetagem. F lexão de ombro N de sessões P ré P ós Figura 4. Valores da goniometria (em graus) do movimento de flexão antes e após a realização da técnica de Crochetagem.

19 Valores em graus 19 Abduç ão de ombro N de sessões P ré P ós Figura 5. Valores da goniometria (em graus) do movimento de abdução antes e após a utilização da técnica de Crochetagem.