Luana Santana Rodrigues

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1 Faculdade de Ciências da Educação e da Saúde FACES Curso: Enfermagem Luana Santana Rodrigues PAPEL DO ENFERMEIRO NA SAÚDE DO ADOLESCENTE COM ANOREXIA NERVOSA Brasília DF Novembro, 2009

2 ii LUANA SANTANA RODRIGUES O PAPEL DO ENFERMEIRO NA SAÚDE DO ADOLESCENTE COM ANOREXIA NERVOSA Monografia apresentada como requisito parcial ao Curso de enfermagem da Faculdade de Ciências da educação e da saúde FACES - do Centro Universitário de Brasília UniCEUB. Orientadora: Prof. Lígia Normando. Brasília DF, novembro de 2009.

3 iii AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por me dar inteligência para chegar até aqui, força para ultrapassar as dificuldades do curso, por me dar suporte nos momentos difíceis e por não me deixar desistir nos momentos em que pensei não ser capaz de continuar. Agradeço aos meus pais, Deusdeth e Edinaides, que me criaram e me educaram da melhor maneira possível, sempre incentivando em meus estudos, me dando todo o apoio necessário e me ajudaram a realizar o meu sonho de cursar o ensino superior. Agradeço ao meu irmão Danilo pelo apoio e ajuda nos momentos em que precisei e aos meus amigos que estiveram diariamente ao meu lado, compartilhando comigo as dificuldades e os momentos de alegria. Em especial a Emanuella que sempre esteve ao meu lado pronta a me ajudar nos períodos difíceis e aconselhar nos momentos de indecisão; a Larissa por estar sempre incentivando meu progresso e ao meu namorado, Régis, pela paciência e compreensão. Agradeço neste momento, aos professores Eduardo Cyrino, Fátima e Lígia: obrigada por acreditarem em minha capacidade, por me darem forças a prosseguir, por terem feito parte dos meus estudos e por terem me orientado neste difícil trabalho de conclusão de curso que é a Monografia.

4 É a sociedade que multiplica as causas de inadaptação física, mental e social e que em seguida torna necessário o gasto de somas fantásticas para tratar, reinserir ou conservar vivos os inadaptados. (Autor desconhecido) iv

5 v RESUMO Os transtornos alimentares possuem uma etiologia multifatorial, composta de predisposições genéticas, socioculturais e vulnerabilidades biológicas e psicológicas. A dieta é o comportamento precursor que geralmente antecede a instalação de um transtorno alimentar. Contudo, a presença da dieta isolada não é suficiente para desencadear o transtorno alimentar, tornando-se necessário uma interação entre fatores de risco e outros eventos precipitantes. Os transtornos alimentares são situações bastante complexas, contudo, exigem tratamento igualmente complexo. De modo geral, considera-se que o tratamento da anorexia é realizado através de quatro abordagens: a recuperação nutricional que, por sua vez, necessitará de abordagem psicofarmacológica com objetivo de suspender mais rapidamente a recusa alimentar, a psicanálise e a terapia familiar, ou de outros membros da família. Para isto propõe-se a realização de palestras informativas em postos de saúde, hospitais públicos e particulares, abertas a trabalhadores locais, pacientes e comunidade em geral, que teriam a finalidade de esclarecer todas as dúvidas sobre esta doença, minimizar possíveis formas de preconceito, sobre os riscos de fazer dietas não acompanhadas por médico ou nutricionista, bem como refletir a respeito das exigências impostas pela moda e pela mídia. O objetivo deste estudo é buscar identificar e compreender os diversos fatores precipitantes desse processo de adoecimento que é a anorexia nervosa e quais os cuidados e apoio que o profissional de enfermagem pode estar dando ao paciente diagnosticado com essa doença. Para desenvolvimento deste estudo foi realizado uma revisão bibliográfica sobre o tema. Este estudo demonstrou relevância clínica e epidemiológica da Anorexia nervosa, transtorno mental que invadiu este século e que se alastra pelo mundo. A anorexia é uma enfermidade ainda pouco divulgada, mas que tem merecido atenção prioritária da mídia televisiva em função da veiculação das muitas mortes nestes últimos anos (desde 2004). Faz-se necessário então ampliar as pesquisas e intensificar o conhecimento das classes da enfermagem para facilitar o diagnóstico precoce e assim reduzir os danos que a anorexia pode causar. Palavras-chave: Anorexia Nervosa, Adolescência, Assistência de Enfermagem na Anorexia.

6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 6 2. JUSTIFICATIVA 9 3. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVO ESPECÍFICO METODOLOGIA TIPO DE PESQUISA COLETA DE DADOS PERÍODO DA PESQUISA REFERENCIAL TEÓRICO ADOLESCÊNCIA ANOREXIA NERVOSA TRATAMENTO ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOENÇA 6. CONCLUSÃO REFERÊNCIAS 31 26

7 6 1. INTRODUÇÃO Os transtornos alimentares são vistos como patologias que agridem os planos psíquicos e somáticos. As alterações da forma de se alimentar podem ter forte conseqüência sobre a saúde geral dos indivíduos (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). Os transtornos alimentares são doenças psiquiátricas que afetam, na sua maioria, mulheres adolescentes e adultas jovens, levando a grandes prejuízos biológicos e psicológicos aumentando assim, a morbidade e a mortalidade (PHILLIPI e ALVARENGA, 2004). A anorexia nervosa foi descrita no século XIX e classificada na década de 70. Etimologicamente o termo anorexia deriva do grego an-, deficiência ou ausência de, e orexis, apetite. A denominação atual e específica anorexia nervosa surgiu com Willian Gull a partir de 1873, descrevendo-a como sendo uma forma peculiar de doença que afeta principalmente milhares de jovens e caracteriza-se por emagrecimento extremo [...] cuja falta de apetite é [...] decorrente de um estado mental mórbido e não a qualquer disfunção gástrica [...] (JORGE e VITALLE, 2008). Nos últimos vinte anos, adolescentes entre a idade de 10 e 19 anos tem apresentado maior incidência de transtornos alimentares (ERBERT, 2005). Atualmente, a preocupação com o peso, a aparência e forma do corpo (fatores sociais) estão se tornando cada vez mais realçado na população, incluindo ai um grande percentual de crianças e adolescentes. Estes fatores, quando associados a outros de ordem psíquica e orgânica, fazem com que as pessoas adotem comportamentos que não sejam adequados para a realidade, levando muitas vezes, a desencadear algum transtorno alimentar, doenças mentais graves que tem como característica severas perturbações no comportamento alimentar (GRANDO, 2005). O quadro de anorexia nervosa é algo de particularidade intrigante, porque o adolescente possui uma percepção completamente distorcida de sua imagem corporal: muitas jovens que possuem esse quadro de anorexia nervosa que, aos olhos de outras pessoas pareciam só pele e ossos, continuavam a manifestar preocupação pelo próprio excesso de peso (PAULON, 2008).

8 7 A etiologia dos transtornos alimentares é multifatorial, formado de predisposições genéticas, socioculturais e vulnerabilidades biológicas e psicológicas. Entre os fatores predisponentes estão histórias de transtorno alimentar e/ou de humor na família, relações familiares no ambiente familiar, o contexto sociocultural, onde se caracteriza a extrema valorização pelo corpo magro e traços de personalidade (pessoal) (MORGAN e NEGRÃO, 2002). De acordo com os autores, a dieta também é um fator que pode desencadear um transtorno alimentar, sendo essa um comportamento precursor. Contudo, a dieta isoladamente não é suficiente para desencadear esse transtorno, sendo necessário se interagir com fatores de risco e outros eventos precipitantes. O curso da doença se caracteriza pela perda de peso progressiva e contínua. O padrão alimentar se torna cada vez mais secreto e muitas vezes, assume características ritualizadas e bizarras (APPOLINÁRIO e CLAUDINO, 2000). Segundo os autores, freqüentemente, as pacientes acometidas pela anorexia nervosa, realizam exercícios físicos em excesso com o objetivo de queimar calorias e perder peso. Afirmam ainda que, devido à etiologia multifatorial, a anorexia nervosa é de difícil tratamento. A interação das abordagens médica, psicológica e nutricional é à base da terapêutica. A formação de uma equipe multiprofissional é fundamental para que a terapia seja um sucesso e os profissionais envolvidos devem trabalhar de forma integrada. O processo terapêutico da anorexia, inicialmente, pode exigir um tratamento hospitalar bem planejado. Mas é indispensável o tratamento psicanalítico, não só do adolescente como também de seus familiares mais próximos, para que o indivíduo continue melhorando e não haja recaídas (PAULON, 2008). O enfermeiro, junto com a equipe multiprofissional, é de suma importância na atuação junto ao adolescente uma vez que esse profissional se encontra em comunidades desenvolvendo atividades preventivas e promoção a saúde. Nesse contexto, é necessário que o enfermeiro desenvolva ações direcionadas ao adolescente, a fim de conhecer o perfil dos mesmos, para que

9 8 previnam vários problemas de saúde que esses possam enfrentar, dentre eles está à anorexia nervosa (LIMA e KNUPP, 2007). De acordo ainda com os autores acima, a enfermagem psiquiátrica não deve esquecer que os adolescentes possuem muita dificuldade em dizer o que está sentindo ou pensando, contudo, será importante a comunicação extraverbal; precisando de explicações simples e de respostas às suas perguntas. O objetivo deste estudo foi buscar identificar e compreender os diversos fatores precipitantes desse processo de adoecimento que é a anorexia nervosa e quais os cuidados e apoio que o profissional de enfermagem pode estar assegurando ao paciente diagnosticado com tal doença.

10 9 2. JUSTIFICATIVA A alimentação, como sendo uma das funções humanas básicas, é também umas das atividades corporais mais vistas e simbolizadas. O ato normal de comer é um acontecimento público, mas sua desorganização, em geral, é um ato secreto. Isso quer dizer que, com freqüência, é difícil identificar as pessoas acometidas por algum transtorno alimentar (JORGE e VITALLE, 2008). O alto número de casos de anorexia tem deixado inquieta a vigilância, causando um alarme social e crescente proliferação de investigações dedicadas a ela. Trata-se de um transtorno complexo, que tende a tornar-se crônico, às vezes, extremamente grave, com conseqüências multifatoriais (GORGATI, HOLCBERG e OLIVEIRA, 2002). A anorexia nervosa afeta aproximadamente 1% a 2% da população feminina, entre as idades de 13 e 20 anos; podendo ocorrer em qualquer faixa etária. Também afeta homens, numa estimativa de 5% a 10% da população com anorexia nervosa. A mortalidade possui uma estimativa de 5,6% por década (COCHRANE, 2001). Segundo Dunker e Philippi (2003), a prevalência dos transtornos alimentares quase dobrou nos últimos vinte anos. Pinzon e Nogueira (2004), afirmam que a anorexia nervosa teve aumento constante entre 1955 e 1984 em adolescentes de 10 a 19 anos. A prevalência do transtorno alimentar em questão (anorexia nervosa), varia de 2% a 5% em mulheres adultas e adolescentes. A anorexia faz parte de um contexto cultural que pressiona as pessoas, principalmente as mulheres, a terem um corpo cada vez mais magro e definido. As variadas formas de mídia incentivam essa magreza, a realização de dietas sem se preocupar com a saúde, o uso de medicamentos que emagreçam, rejeitando socialmente a obesidade e completam o cenário associando a felicidade e o sucesso profissional e amoroso a este padrão de estética (SAIKALI et al, 2004). O presente estudo justifica-se por se tratar de um assunto atual que está presente no cotidiano da sociedade. Cabe ainda, ressaltar que a saúde do

11 10 adolescente tornou-se um alvo da mídia, isto porque os mesmos são mais vulneráveis as pressões externas impostas. Dessa maneira, o trabalho apresentado vem com o intuito de abordar um assunto moderno e preocupante que necessita de maior atenção e compreensão para que a tal doença possa ser diagnosticada em sua fase inicial, aumentando a eficiência do tratamento. Este trabalho revela ainda, a contribuição do profissional de enfermagem, junto à equipe multiprofissional, com relação ao tratamento do adolescente acometido com anorexia nervosa. É interessante, destacar que enfermeiro possui um contato maior com o paciente em seu tratamento, favorecendo a identificação de fatores que agravem a doença (RIBEIRO et al, 2009).

12 11 3 OBJETIVOS 3.1. Objetivo Geral Realizar revisão bibliografia sobre anorexia nervosa Objetivo Específico Conhecer a atuação do enfermeiro na prevenção e tratamento da anorexia nervosa em adolescentes. Conceituar anorexia nervosa apresentando seus fatores predisponentes.

13 12 4. METODOLOGIA 4.1 TIPO DE PESQUISA Para o desenvolvimento desse trabalho foi utilizado o método de pesquisa bibliográfica. A pesquisa bibliográfica conforme Gil (2002) é aquele estudo que se desenvolve tentando explicar um problema a partir das teorias publicadas em diversos tipos de fontes. A realização da pesquisa bibliográfica é fundamental para que se conheça e se analise as principais contribuições teóricas sobre um determinado tema ou assunto. A pesquisa bibliográfica procura analisar e conhecer as contribuições científicas ou culturais do passado existentes sobre um determinando problema, assunto ou tema (CERVO; BERVIAN, 2005). A autora utilizará para o desenvolvimento do presente estudo materiais já publicados com o objetivo de conhecer e aprofundar seus conhecimentos sobre o a contribuição do enfermeiro na prevenção e tratamento à anorexia nervosa em adolescentes. 4.2 COLETA DE DADOS Para realização desta pesquisa foram utilizadas referências disponíveis na biblioteca do Centro de Ensino Unificado de Brasília (UniCEUB), além de artigos científicos disponíveis em bancos de dados na internet, em sites científicos como Scientific electronic library (SCIELO), Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) publicados no período de 1991 a 2009, utilizando como descritores: Adolescente, Anorexia e Adolescência, Prevenção da anorexia, Anorexia e Enfermagem. Os critérios de seleção adotados para desenvolver esse estudo foram que os artigos abordassem a anorexia nervosa de forma geral e a psiquiatria nesse processo; bem como a contribuição do enfermeiro no processo de prevenção e tratamento. Foram excluídos artigos que não abordassem esses assuntos relacionados à área da enfermagem e psiquiátrica.

14 13 Foram analisadas 26 publicações e 12 livros, as quais relatam informações pertinentes sobre a adolescência, anorexia nervosa, seus fatores predisponentes, tratamento e as contribuições da enfermagem na prevenção e tratamento.

15 14 5. Referencial Teórico 5.1 Adolescência O tema adolescência vem despertando curiosidades e interesses, motivando discussões e estudos nos últimos 10 anos, sendo alvo de preocupação não só dos profissionais que se dedicam a estudar a cerca deste tema, mas também por pessoas que convivem, em diversas situações, com os adolescentes, como parentes mais próximos, além dos pais (RODRIGUES, 2000) Os pais devem estudar a respeito do desenvolvimento na adolescência e atualizar seus relacionamentos e propostas com este novo filho, independente de sua idade (TIBA, 2005). As mudanças que acontecem nesse período podem ter um caráter doentio e estar fora dos padrões normais de comportamento devido ao modelo como estas acontecem. Muitas pessoas, inclusive os pais, acreditam nestas mudanças e são apontadas por eles, como sendo atitudes errôneas, mas muitas vezes, fazem parte do comportamento próprio dessa fase de acordo com o contexto social e atual que atuam (RODRIGUES, 2000). O adolescente de hoje vive os avanços tecnológicos até mesmo dentro de casa, a globalização já faz parte de nosso mundo de interações. O que era reclusão passou à liberdade e conexão com o mundo, pois o jovem freqüenta esquinas virtuais, passando a conversar e interagir com pessoas do mundo inteiro (TIBA, 2005). A adolescência é uma fase de mudança entre a infância e a juventude. É um momento de extrema importância do desenvolvimento com características muito próprias, que levará a criança a se transformar em um adulto ao final do processo de crescimento e desenvolvimento. As mudanças corporais que ocorrem são universais, enquanto as psicológicas e de relações variam de sociedade para sociedade, de grupo para grupo e até entre indivíduos de um mesmo grupo (ZAGURY, 2009). Com mais clareza e modernidade, o adolescente é a adrenalina que agita a juventude, tumultua os pais e os que lidam com ele. Adrenalina que dá taquicardia nos pais, depressão nas mães, raiva nos irmãos, que provoca

16 15 fidelidade aos amigos, desperta sensações no sexo oposto, cansa professores, gosta de um som barulhento, experimenta novidades, desafia os perigos, revolta vizinhos (TIBA, 2005). As características que observamos nesta fase e que são mais relevantes são: acentuado desempenho físico, amadurecimento sexual, modificação ao nível social, aparecimento do raciocínio hipotético dedutivo e aumento do apetite ao rápido crescimento biológico (ZAGURY, 2009). Através desse avalanche de acontecimentos externos e internos, das transformações físicas, psíquicas e sociais, seria impossível que neste instante da vida não fosse acompanhado de medo, inconstância e desequilíbrio também pelas pessoas próximas, os pais (RODRIGUES, 2000). Essa grande transformação é a chamada puberdade que marca o fim da infância e o começo da adolescência. E é nela que se compreende a adolescência tumultuada ou a chamada aborrecência que incomoda os pais. É necessário que os pais adolesçam juntos com seus filhos, para que a relação de ambos não seja conturbada e infantil (TIBA, 2005). As dificuldades que os pais encontram nessa época são maiores do que em outras, por toda complexidade de fatos biopsicossociais que envolvem. Em alguns momentos essas dificuldades poderão ser exacerbadas, pois, se não houver na família uma relação de respeito, afeto e civilidade, as coisas poderão torna-se bem mais complicadas. Isso porque a relação com o adolescente faz parte de um caminho que se inicia logo nos primeiros anos de vida da criança. Esse caminho ou processo é provavelmente o que vai predominar no futuro (ZAGURY, 2009). O autor afirma que, se desde pequena uma criança é habituada a tudo o que quer e nunca aprendeu o sentido de ter um limite, evidentemente não será fácil, exatamente nessa fase atribulada de necessidade de auto-afirmação e corte de vínculos. Limite é uma palavra chave na educação dos filhos. Significa estabelecer fronteiras, dar a dimensão de até aonde os filhos podem ir, de até aonde o exercício da liberdade pode ou deve avançar. Quando estabelecemos limites, estamos projetando valores, ou seja, passamos idéias, pensamentos e experiências de vida. Além de ser num primeiro momento, uma medida protetora, o limite deverá mais tarde, colaborar para que os filhos assimilem

17 16 noções de perigo, além de estimular o autocontrole e o desenvolvimento do respeito e da valorização de si e de seu próximo (RODRIGUES, 2000). De acordo com o autor, a imposição de algo na infância e na adolescência mostra aos filhos que há alguém que se importa com eles. Em alguns casos há pais que dão umas palmadas nos filhos, depois de tentarem outras medidas de contenção e correção de comportamentos inadequados, aqueles pais que, sempre, privilegiam a palavra, tentam o diálogo para que a situação fique resolvida. Há ainda pais que destratam os filhos e os ameaçam. Estes não utilizam de forma adequada, a imposição de limites (RODRIGUES, 2000). Segundo o autor, em função dessas práticas, o Estatuto da Criança e do Adolescente através da lei 8069 (RIVERA), prevê no seu capitulo II, artigo 18, que: É dever de todos cuidar da dignidade da criança e do adolescente, colocando-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatório ou constrangedor. Educar e impor limites é estimular o adolescente a agir por si próprio. É dar orientação para ajudá-lo a desenvolver a autonomia e a responsabilidade. É deixar que experimente a vida mesmo que tenha de se arriscar um pouco, experimentar suas emoções e valorizar a conquista (PRESTES, 2004). Após todo o período de transformações físicas, mentais e sociais, em que inicialmente se sentiam envergonhados do próprio corpo, emerge afinal o jovem na magnitude de sua energia vital e sexual. É quando se tornam vaidosos e confiantes, voltando se de um modo quase que exclusivamente para seus próprios interesses e necessidades. A turminha de amigos é de uma vez por todas o centro de suas atenções, enquanto a família, pelo menos aparentemente, apenas o fator que limita e aborrece (ZAGURY, 2009). Não é nada fácil para os pais lidarem com os adolescentes de hoje, pois estão muito mais informatizados, globalizados, independentes que os do passado. Adolescentes precoces e tardios são produtos formados dessa grande evolução tecnológica e social (TIBA, 2005). A felicidade para o adolescente que compreende dos 10 aos 20 anos é ficar com a pessoa que ama, pertencer a uma família que se entenda bem e viva harmoniosamente e possuir um trabalho que remunere bem. Só assim

18 17 alcançaram a independência que procuram por todo esse período (ZAGURY, 2009). 5.2 Anorexia Nervosa Há relatos a respeito de distúrbios alimentares desde a idade média, onde o período era descrito como sendo uma doença que se caracterizava pela perda ponderal, decorrente de dietas-impostas (HERSCOVIA, 1997). De acordo com Cordas e Claudino (2002), Morton é o primeiro autor a descrever o quadro clínico de anorexia em 1689, chamando-a de consumpção nervosa, acreditando ser um distúrbio de origem nervosa que levaria a pessoa a se consumir pela falta de apetite. Até a década de 70, a anorexia nervosa era o único transtorno alimentar conhecido. A busca pela compreensão desse transtorno teve um motivo muito importante, como a baixa idade das pessoas acometidas, a surpresa e preocupação que a recusa alimentar e a magreza causa em seus familiares ou responsáveis, as dificuldades e desafios presentes em sua abordagem e, em especial, a futura e possível evolução crônica associada à alta mortalidade que esse transtorno pode trazer à pessoa (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). A anorexia nervosa ocorre especialmente e quase que exclusivamente em mulheres, uma vez ocorrendo, comparativamente, de 8 a 10 vezes mais no sexo feminino do que no masculino (CASTILLO et al, 2004). A anorexia nervosa é um transtorno alimentar que tem como característica um padrão de comportamento alimentar perturbado extremamente grave, um controle patológico de peso corporal e por distúrbios da percepção do formato do corpo. Na anorexia nervosa está presente um inexplicável medo de ganhar peso ou de tornar-se obeso, mesmo estando abaixo do peso, ou com mais intensidade, uma valorização excessiva da forma corporal como um todo ou de suas partes, descrito como distorção da imagem corporal (SAIKALI et al, 2004). Do ponto de vista descritivo, as características essenciais e fundamentais da anorexia nervosa são: recusa em manter o peso corporal

19 18 normal, medo excessivo de engordar, amenorréia, confusão na maneira de perceber a forma e tamanho do corpo (MOURA, 2007). De acordo com o autor, existem dois subtipos de anorexia: o tipo restritivo, no qual há uma intensa e excessiva recusa a alimentar-se, prática compulsiva de atividade física e abuso de laxantes e diuréticos. E o tipo purgativo, no qual há momentos de comer compulsivo seguido de vômitos e também abuso de laxantes, diuréticos e exercícios físicos. O quadro de anorexia nervosa, geralmente se inicia com um regime que parece ser sensato para perder alguns quilos em excesso, mas após alcançar seu peso ideal ou até mesmo um peso inferior ao desejado, a pessoa realmente não consegue parar o regime (PAULON, 2008). Para Appolinário e Claudino (2000), o início da anorexia nervosa é marcado por uma restrição dietética progressiva com a recusa da ingestão de alimentos considerados engordantes, como os carboidratos. As pacientes passam a ficar insatisfeitas com os seus corpos assim como passam a se sentirem obesas apesar de muitas vezes se encontrarem até magras demais. Segundo Jorge e Vitalle (2008), a primeira fase para o desenvolvimento do transtorno é a exposição da pessoa à fatores de risco que aumentam a sua chance de aparecimento, mas ainda não o tornam inevitável, a segunda fase é a ocorrência de fatores que precipitam a doença, mostrando o aparecimento dos sintomas alimentares; por fim, na terceira fase, entram os fatores mantenedores, que se juntam com fatores protetores e determinam se o transtorno vai ou não prosseguir Fatores de Risco / Predisponentes Esses fatores (hereditariedade, pessoal, familiar, sócio-cultural, dieta e eventos estressores) estão presentes antes de aparecer o transtorno alimentar em questão, tornando-o vulnerável ao seu aparecimento (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). Segundo ainda os autores acima, em relação à hereditariedade, os transtornos alimentares são mais freqüentes em parentes de primeiro grau dos pacientes com transtorno alimentar do que em parentes de primeiro grau de indivíduos saudáveis.

20 19 Os autores afirmam que, no pessoal, a obsessão, perfeccionismo, passividade, introversão e auto-avaliação negativa são sintomas comuns em pessoas com anorexia nervosa do tipo restritivo e, mesmo após a recuperação de seu peso corporal, permanecem estáveis. Baixo auto-estima e vulnerabilidade além da auto-avaliação negativa são fatores de risco de grande importância. Algumas pesquisas realizadas associam a puberdade precoce como, também, um fator de risco desencadeante do quadro de anorexia nervosa (FERNANDES, 2007). No familiar, a inquietação da mãe em valorizar a aparência corporal da filha, a atividade física e a alimentação saudável, podendo relacionar-se a tendências a controlar o consumo alimentar dos filhos, influencia na formação de sintomas alimentares (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). No social-cultural, o padrão da beleza focado na magreza faz parte da psicopatologia da anorexia nervosa. Este ideal de magreza é muito difícil de ser alcançado pela maioria das mulheres, gerando assim uma insatisfação corporal cada vez mais comum. Os meios de comunicação e o convívio social, por onde são vistos esse padrão de beleza, exercem um efeito marcante sobre as mulheres (FERNADES, 2007). As mulheres demonstram estar muito preocupadas com sua aparência física e com a aprovação dos outros (NUNES et al, 1998). Segundo os autores diversas são as hipóteses psicológicas que, de alguma maneira, tentam explicar as razões e fatos que levam o indivíduo a desencadear a anorexia nervosa. A dieta é o fator mais freqüente nos transtornos alimentares, sendo comum nas sociedades onde predomina o ideal da magreza. A dieta aumenta de modo significativo o risco para transtornos alimentares. Porém, a dieta por si só não é suficiente para produzir os transtornos alimentares, precisando interagir com outros fatores de risco já descritos para levar a este desfecho (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). Os eventos estressores, que levam a uma desorganização da vida ou uma ameaça à integridade física (doença, gravidez, abuso sexual e físico) podem levar o indivíduo a desencadear a anorexia nervosa por reforçar sentimentos de inadequação e insegurança. Pacientes com anorexia, diante

21 20 desses eventos estressores, tendem a ter uma atitude de recusa diante de uma crise (MORGAN, VECCHIATTI e NEGRÃO, 2002) Fatores Mantenedores Na maioria das vezes, os fatores que mantêm o transtorno alimentar são diferentes dos responsáveis pelo seu desenvolvimento inicial (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). Neste fator incluem as alterações fisiológicas e psicológicas desencadeadas pela desnutrição e pelos constantes episódios de compulsão alimentar e purgação, que tendem a perpetuar o transtorno (MORGAN, VECCHIATTI e NEGRÃO, 2002). A desnutrição do paciente anoréxico gera alterações neuroendócrinas. Pacientes com anorexia nervosa apresentam níveis séricos de cortisol aumentados, bem como, aumento da atividade do hormônio liberador de corticotropina e leptina (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). No que dizem respeito aos aspectos psicológicos, os distúrbios alimentares femininos devem-se a um padrão que inibe o desenvolvimento como pessoa livre, receptiva e criativa, padrão este que resulta da unilateralidade cultural (GRANDO, 2005). Como descrição de características psicológica, segundo Jorge e Vitalle (2008), citam-se: baixa auto-estima; sentimento de desesperança; desenvolvimento insatisfatório da identidade; tendência a buscar aprovação externa, grande sensibilidade a críticas; e, por fim, conflitos relativos à autonomia e dependência. Pode-se citar também como características psicológicas o perfeccionismo e o uso do álcool e outras drogas. As pacientes com anorexia nervosa possuem dificuldades relacionadas a um grande vazio existencial e uma grande dificuldade de perder o corpo psíquico infantil. Essa perda é vista por elas como muito ameaçadoras, gerando assim ansiedade e medo (WEINBERG, 2001). A mudança drástica no padrão alimentar mostra que o indivíduo está em tormento psicológico, sendo assim, incapaz de resolver de outra forma (NUNES et al, 1998).

22 21 Indivíduos com transtornos alimentares sentem-se muito influenciados pela mídia para serem magros e demonstram terem aprendido técnicas não saudáveis de controle de peso (indução de vômitos, exercícios físicos em excesso, dietas drásticas) através desse veículo (SAIKALI et al, 2004). A mídia é vista como uma solicitação onde o poder se exercita. Ela educa e regula os corpos como qualquer outra forma educativa; estimula e insiste em atitudes que ela mesma considera sintomas anoréxicos. Ela mostra que o corpo magro é o corpo perfeito, definindo e classificando os corpos, apontando os pontos imperfeitos, apontando onde deve ou não melhorar; descrevendo então alternativas para corrigir esses desvios, como dietas e privações, sujeitando a pessoa à busca pela imagem ideal e perfeita (NIEMEYER e KRUSE, 2008). A prática de exercício físico é bastante freqüente, sendo que as pacientes chegam a realizar exercícios físicos exageradamente com o objetivo de queimar calorias e perder peso (APPOLINÁRIO e CLAUDINO, 2000). Pesquisas realizadas com pais de adolescentes anoréxicos mostram que eles, com grande freqüência, exerceram um tipo de controle tão firme e regulador durante a infância da filha que esta tem dificuldade para estipular um senso de identidade e falta-lhe confiança em sua própria capacidade de tomar decisões. Esses pais também se abatem a encorajar os filhos a serem perfeccionistas e a terem desempenho superior (PAULON, 2008). O medo de ser gorda permanece mesmo quando a anorexia chega ao estado de caquexia que coloca a sua vida em risco. O corpo ideal seria um corpo sem qualquer espessura, um corpo linha, um corpo plano, ou melhor, uma ausência de corpo. Mal engole qualquer quantidade de comida, a sua imagem do corpo modifica-se e ela tem a sensação de inchar exageradamente (APFELDORFER, 1991). Quando lhe são oferecidos alimentos, essas pacientes não os recusam, porém escondem-nos, como se tivessem comido, debaixo da cama, em fronhas dos travesseiros, guarda-roupa, dentre outros (CASTILLO et al, 2004). O comportamento de evitar alimentos calóricos é muito valorizado e praticamente domina os pensamentos e atitudes no dia-a-dia. Podem disfarçar sua negativa com ares de obediência, mas com certeza, no início do

23 22 tratamento, continuarão seguindo suas próprias idéias e crenças sobre alimentação (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). De acordo ainda com os autores acima, a relação terapêutica tem que ser construída com muita paciência, confiança e disposição do médico e da equipe multiprofissional para envolver a paciente na estratégia clínica. Evidenciando que, se a paciente apresenta sinais de gravidade, é necessário a recuperação do peso com emergência, obrigando assim, o médico a interná-la ou indicar alimentação enteral. Os autores afirmam que os pacientes com anorexia de maneira geral, quase sempre chegam ao tratamento levadas pelos pais, contra sua vontade. Sabem com absoluta certeza, como controlar seu apetite e demonstram medo a qualquer medida que ameace esse controle, recusando-se insistentemente a aceitar as primeiras recomendações. 5.3 Tratamento É importante destacar que a anorexia se apresenta em graus diferenciados de comprometimento e que sua gravidade não está ligada diretamente ao grau de emagrecimento, de maneira que, muitas vezes, um quadro de exagerada restrição alimentar e importante redução no plano afetivoerótico pode ocorrer paralelamente a um sucesso no campo profissional (SCHMIDT e MATA, 2008). Os transtornos alimentares são situações bastante complexas, contudo, exigem tratamento igualmente complexo. Na atualidade, o trabalho com equipe multidisciplinar tem sido muito reconhecido como a forma mais adequada de tratamento por se tratar de transtornos híbridos em dois aspectos importantes: o sintomatológico e o etiológico (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). Segundo os autores, os sintomas da anorexia nervosa abrangem e alteram tanto o funcionamento psíquico quanto o somático. Esses sintomas representam grande risco para a saúde do paciente, principalmente por estarem associados uns aos outros. Para que se tenha uma recuperação adequada e efetiva, deve-se trabalhar sobre os vários desequilíbrios.

24 23 Afirmam que o trabalho em equipe qualificada e especializada para tal é capaz de personalizar o tratamento e satisfazer as necessidades da paciente por manejo apropriado e efetivo. De modo geral, considera-se que o tratamento da anorexia é realizado através de quatro abordagens: a recuperação nutricional que, por sua vez, necessitará de abordagem psicofarmacológica com objetivo de suspender mais rapidamente a recusa alimentar, a psicanálise e a terapia familiar, ou de outros membros da família (SCHMIDT e MATA, 2008). A estrutura básica da equipe multiprofissional para o tratamento dos transtornos alimentares é constituída por psiquiatra, psicólogo, nutricionista, enfermeiro, endocrinologista, terapeuta ocupacional, terapeuta familiar e clínico geral (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). O tratamento da anorexia tem como objetivo geral a recuperação das doenças sistêmicas, de acordo com a natureza da patologia e suas manifestações clínicas. Entretanto, não devem constar somente em eliminar a conduta problemática, mas devem abranger todas as dificuldades, desde o temor ao descontrole alimentar e o aumento de peso, até as distorções da imagem corporal e vínculos familiares problemáticos (RIBEIRO et al, 2004). Os mesmos autores afirmam que os objetivos específicos desse tratamento são: aumento do peso corporal do paciente, tratamento dos múltiplos sintomas psiquiátricos associados, orientação e tratamento familiar e manutenção da melhora alcançada. A realimentação com alimentos é a primeira opção para a recuperação do peso e é a que possui melhor resultado comparada a realimentação com suplementos. Para inicializar o tratamento, é fundamental fornecer calorias necessárias para o metabolismo basal, considerando os ajustes necessários, pois os pacientes apresentam uma queda de aproximadamente 50% na taxa de metabolismo basal (JORGE e VITALLE, 2008). A terapia farmacológica é uma das etapas para o tratamento dos transtornos alimentares. Ela deve ser assistente da terapêutica multidimensional, em conjunto com as abordagens nutricionais, clínicas e psicoterápicas (NUNES et al, 1998).

25 24 Os autores afirmam que a terapêutica medicamentosa tem um papel limitado, sendo utilizada simplesmente em função dos episódios de compulsão alimentar que também ocorrem na anorexia nervosa. O uso de antidepressivo deve ser considerado na fase de manutenção, quando os efeitos psicológicos recorrentes da desnutrição não estão mais presentes (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). De acordo com os autores os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) são os mais utilizados, principalmente quando há associação com sintomas depressivos. O tratamento ambulatorial da anorexia é indicado para pacientes que possuem um quadro clínico e psicológico mais estável, podendo assim se beneficiar do tratamento multidisciplinar. Pacientes mais graves ou resistentes ao tratamento podem necessitar de abordagem mais intensa, em regime de internação completa ou parcial (hospital-dia) (CLAUDINO e ZANELLA, 2005). Os autores afirmam que o tratamento em hospital-dia, em geral, é indicado para pacientes que já receberam tratamento sob internação, apresentam baixo risco de auto ou heteroagressão, incapacidade de autocuidado e ausência de doenças clínicas agudas. A hospitalização quando usada de forma adequada, pode proporcionar um ambiente seguro onde a paciente pode readquirir seu equilíbrio emocional e sua capacidade de lidar com o ambiente externo (NUNES et al, 1998). Os mesmos autores afirmam que os custos financeiros, tanto em nível público quanto privado, fazem da hospitalização de pacientes com anorexia nervosa uma tarefa praticamente impossível, tornando a indicação cada vez mais restrita àquelas pacientes que realmente não respondem ao manejo ambulatorial e/ou apresentam sérias complicações clínicas. Afirmam ainda que, para que a reposição do peso corporal ocorra de forma adequada, é de fundamental importância que a família possa ser incluída no tratamento, estabelecendo com a equipe uma aliança terapêutica, ajudando a paciente a evitar a negação de seus sintomas Abordagem familiar

26 25 A psicodinâmica da família interfere na doença, tornando assim muito difícil cuidar da paciente sem inserir o contexto familiar; dessa forma, as intervenções familiares, o aconselhamento e o apoio se tornam necessário tanto para a paciente, quanto para os familiares (LUPO, 2004). Pelo fato do individuo não se considerar doente, leva-o em geral a não procurar tratamento por si só; a terapia em família tem um papel de grande e importante valia em seu tratamento. A participação da família garante, ou pelo menos favorece a continuidade do tratamento. Nessa, seriam discutido tanto questões relacionadas à doença e às relações familiares quanto questões relacionadas ao próprio tratamento (NUNES et al, 1998). Os autores afirmam que o individuo com anorexia nervosa raramente tem a iniciativa de procurar ajuda, dificilmente sua família procura uma terapia familiar por livre espontânea vontade. Geralmente são profissionais da área da saúde e educacional que encaminham essas famílias. Profissionais esses que estão envolvidos em seu atendimento, podendo ser o psiquiatra, o clínico, o terapeuta individual e /ou as próprias equipes hospitalares. Os autores acrescentam que a família, geralmente, ao receber indicação terapêutica tende a tomar atitudes contraditórias: ou ela se vê como fonte da doença e/ou do problema do paciente em questão; ou ela tenta manter o foco no problema da paciente, negando possuir participação no processo da doença e, por conseqüência, no seu. Os integrantes da família da paciente anoréxica devem ser inseridos em qualquer proposta terapêutica, pois os familiares podem apresentar uma série de incapacidades que se sedimentaram frente ao adoecimento psíquico desse familiar (OTTO, 2001). A terapia familiar tem como objetivo promover a melhora na qualidade de vida dessas famílias, fazendo com que as pessoas que dela fazem parte possam buscar e encontrar novas formas de convivência e interrelacionamento (CORDAS et al, 1998). As famílias costumam chegar à terapia familiar muito desconfiadas sem desejo de cooperação, procurando assim, manter o foco do seu relato no caso clínico da paciente (NUNES et al, 1998). De acordo com os autores, em especial, no caso de famílias com pacientes que estiveram um período internadas, a primeira impressão que

27 26 essas pacientes causam ao chegar ao espaço terapêutico familiar é uma mistura de cansaço, medo, culpa e insegurança. Segundo ainda os autores, a família dessas pacientes tem dificuldade de expressar seus sentimentos e de vivenciar diferentes comportamentos afetivos. Já o paciente com anorexia, nas sessões de terapia, permanece calado, expressando apenas sua concordância com o que é dito a seu respeito pela família, e discordando quando é relatado seus hábitos alimentares. A orientação familiar deve ser dada a todas as famílias aconselhando-as com a intenção de educar a respeito da doença, tirar das cabeças dos pais as idéias de culpa que eles sempre trazem e orientar para o retorno ao padrão alimentar natural da família (CORDAS, 1999). 5.4 Atuação do enfermeiro na prevenção e tratamento da doença O atendimento ao adolescente, na prevenção da Anorexia, é realizado na atenção primária e junto dele é necessário fazer uma discussão sobre a auto-imagem (representação psíquica de si mesmo) (LIMA e KNUPP, 2007). As condições básicas na assistência de pacientes com transtornos alimentares são: conhecer a patologia, as reações adversas dos medicamentos, ter empatia e sensibilidade, estar preparado e apto para lidar com situações de risco como tentativa de suicídio e aplicar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que é composta por histórico do paciente, levantamento de problemas, prescrição e evolução (CASTILLO et al, 2004). De acordo com os autores, a assistência de enfermagem deve ser individualizada, levando sempre em conta os fatores biológicos, sociais e psíquicos. A enfermagem encontra-se constantemente preocupada com a atenção primária à saúde do paciente, sobretudo estando esse na delicada fase que é a adolescência (OLIVEIRA e ANTONIO, 2006). O enfermeiro, como agente de saúde e educador, atua como intermediário entre o conhecimento científico e o senso comum, portanto, deve ampliar suas dimensões do cuidar, buscando estratégias que possam

28 27 privilegiar o paciente, seu sofrimento, sua dor. O desafio deste profissional é trabalhar com essas pessoas para que reavaliem suas próprias condutas e as tornem mais flexíveis, de modo a buscar adaptação criteriosa que lhes permita vivenciar um grau de autonomia saudável (GRANDO e ROLIM, 2005). O enfermeiro dotado de um olhar holístico, misturado com um saber prático e teórico, encontra-se amplamente capacitado para lidar com vários empecilhos na otimização da qualidade de vida. Tem como um de seus diversos objetivos reduzir o estresse para uma facilitação no processo de recuperação, focando-se em desfazer efeitos de estresses reais ou potenciais (OLIVEIRA e ANTONIO, 2006). Segundo os autores, podemos ainda recordarmos das características do enfermeiro quando da utilização da comunicação para auxiliar na adaptação positiva entre o cliente e o meio ambiente, podendo-se ainda estender esta conversa terapêutica/educativa aos familiares, dando assim uma cobertura mais ampla de atenção à saúde dos mesmos, abrangendo um todo. É de fundamental importância a realização de palestras informativas com uma linguagem simples, acessível a todos e educativas a respeito dos transtornos alimentares, dando mais importância e ênfase à Anorexia Nervosa, pois é o mais severo em função de prejuízo e abrangência a múltiplos sistemas corporais, curso frequentemente crônico e grave (RIBEIRO et al, 2004). Nestas palestra o tema seria abordado em duas partes principais: a primeira trataria de esclarecer sobre as características diagnósticas, epidemiológicas, comportamentais, fatores desencadeadores e de risco para o seu desenvolvimento. A segunda trataria de discutir sobre as exigências da mídia sobre o padrão de beleza atual, destacando atitudes preventivas e práticas saudáveis de alimentação e esportes, e alertando para o perigo da utilização de medicamentos e dietas sem acompanhamento médico (OLIVEIRA e ANTONIO, 2006). Quanto às palestras a serem realizadas em escolas, seria importante que elas se realizassem com alunos a partir de 10 anos de idade de ambos os sexos, já que é normalmente nesta faixa etária que as crianças começam a notar as mudanças corporais em função da aproximação do início da puberdade. Também é importante que o número de participantes não seja

29 28 elevado para que se possa responder a dúvidas de todos (RIBEIRO et al, 2004). Segundo Ribeiro et al (2004) o enfermeiro é o profissional mais indicado para organizar e realizar tais palestras, pois ele está sempre presente nos ambientes hospitalares, postos de saúde e pode ter acesso a escolas tanto públicas como particulares, tem contato direto com comunidades e serve-se de conhecimentos sobre a enfermidade. De acordo ainda Ribeiro et al (2004), como complementação, é de fundamental importância a distribuição de folhetos gratuita e rotineiramente nos locais onde seriam realizadas as palestras. Esses folhetos teriam informações sobre os transtornos alimentares, sobre como, onde e quando procurar atendimento médico e destacando que o preconceito e a demora para procurar ajuda aumentam os prejuízos à saúde das pessoas acometidas por estas doenças. No relacionamento interpessoal que ocorre entre equipe de enfermagem e pacientes existem medidas terapêuticas como o oferecimento de apoio (permanecer ao lado do paciente, mostrar suas características sadias, estimular a participação em grupos de atividades como jogos e técnica de relaxamento), as características das relações interpessoais (acolher o paciente, aceita-lo sem preconceitos, estar disponível e incentivá-lo no tratamento) e o estabelecimento de limites (estimular a participação do paciente, não omitir o que está sendo realizado e conduta uniforme) (CASTILLO et al, 2004). De acordo com os autores, é necessária a realização de atividades específicas no tratamento da anorexia nervosa como: a observação clínica (exame físico), passagem de sonda caso se recuse a comer - sob prescrição médica, administração de medicamentos, observar, anotar e comunicar efeitos colaterais do antidepressivo, verificar sinais vitais, observar e anotar eliminações fisiológicas, estimular ingestão hídrica e ficar atento às queixas álgicas.

30 29 6. CONCLUSÕES Este estudo mostrou relevância clínica da Anorexia Nervosa, transtorno mental que invadiu este século e que se alastra pelo mundo, devido à sua complexidade e gravidade. Pode-se perceber que a Anorexia Nervosa é doença complexa, que impõe grandes desafios a cada estágio do tratamento. Em geral, os pacientes permanecem resistentes a qualquer tipo de intervenção externa, o que contribui para os altos índices de recusa e desistência antecipada do tratamento. Os pacientes que permanecem em tratamento, freqüentemente não aderem às orientações e, quando aderem às primeiras intervenções, correm grande risco de recaída. Pacientes com transtorno alimentar, vivem uma condição crônica limitante e isso tem expressão na existência dessas pessoas. Do ponto de vista existencial, somos nosso corpo, portanto, a maneira como vivemos a relação com nosso corpo expressa os limites e possibilidades de nossa identidade. A gama de aspectos envolvidos na etiologia dos transtornos alimentares é imensa. O desafio para aqueles que trabalham na clínica com estes transtornos não é simplesmente descrever todos os elementos envolvidos, mas sim, o de compreender como diversos fatores interagem entre si em cada caso ou situação. Percebemos que a mídia estimula atitudes que ela mesma considera sintomas anoréxicos. Ela mostra que o corpo magro é o corpo perfeito, define e classifica os corpos, apontando suas imperfeições, prescreve alternativas para corrigir os desvios, com medidas que vão desde o uso de determinadas roupas até privações alimentares representadas por variadas dietas e exercícios físicos, sujeitando o indivíduo à busca da imagem ideal. É importante lembrar que os transtornos alimentares não emergem abruptamente, mas se desenvolvem ao longo de vários anos, à partir de predisposições presentes desde o nascimento do individuo, de vulnerabilidades que emergem nas primeiras etapas da vida e de ocorrências mais tardias na sua história.

31 30 Ficou evidenciado o desafio à equipe de enfermagem para compreender os diversos fatores que interagem entre si na anorexia nervosa. Ressalta-se assim, a sua importância e a importância de sua prevenção. Como proposta de intervenção nesta difícil realidade, sugere ao enfermeiro a realização de palestras informativas em postos de saúde e hospitais, abertas a trabalhadores destes locais, a pacientes e a comunidade em geral, que teriam a finalidade de esclarecer sobre as múltiplas facetas desta doença, minimizar possíveis formas de preconceito, sobre os riscos de fazer dietas não acompanhadas por médico ou nutricionista, bem como refletir a respeito das exigências impostas pela moda e pela mídia. O tratamento nutricional deve ser feito por equipe multiprofissional, visando à promoção de hábitos alimentares saudáveis, acabando com comportamentos inadequados de ingestão alimentar além de atitudes de restrição e purgação e a melhora na relação do paciente com o corpo. A anorexia é uma enfermidade ainda pouco divulgada, mas que tem merecido atenção prioritária da mídia televisiva em função da veiculação da muitas mortes. Como já foi mencionado, a anorexia pode ter sua gênese parcialmente explicada por fatores ambientais, biológicos e uma crescente pressão exercida em grande parte por esta mesma mídia. Faz-se necessário então, ampliar as pesquisas e intensificar o conhecimento das classes da enfermagem para facilitar o diagnóstico precoce e assim reduzir os danos que a anorexia pode causar. Por fim, observam-se poucos estudos sobre cuidados de enfermagem na prevenção e tratamento da anorexia nervosa.

32 31 REFERÊNCIAS APFELDORFER, G. Como logo existo: Excesso de peso e perturbações do comportamento alimentar. Lisboa: Instituto Piaget, APPOLINARIO, J. C.; CLAUDINO, A. M. Transtornos alimentares. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, CASTILLO, A. R. G. L. et al. Anorexia, Bulimia e Obesidade. Barueri São Paulo: Manole, ª Ed. CERVO, A.L. e BERVIAN, P.A. Metodologia Científica. 5ª Edição. São Paulo: Ed. Prentice Hall, CLAUDINO, A. M. e ZANELLA, M. T. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar. Transtornos alimentares e obesidade. Barueri, SP: Manole, Editor Nestor Schor. CORDAS, T.i A. Fome de cão: quando o medo de ficar gordo vira doença: anorexia, bulimia e obesidade. São Paulo: Maltese, CORDAS, T. A.; CLAUDINO, A. M. Transtornos Alimentares: fundamentos históricos. Revista Brasileira de Psiquiatria, v.24, p. 3-6, CORDAS, T. A. et al. Anorexia e Bulimia. O que são? Como ajudar? - Um guia de orientação para pais e familiares. Porto Alegre: Artmed, CORDAS, T. A., Bulimia nervosa. In: Assumpção Júnior FB. Psiquiatria da infância e da adolescência. São Paulo: Santos; p COCHRANE, C. E. Respostas de regulagem alimentar e transtornos alimentares. In: Stuart G. W., Laraia M. T. Enfermagem psiquiátrica: princípios e praticas. 6ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2001, p DUNKER, K. L. L.; PHILIPPI, S. T. Hábitos e comportamentos alimentares de adolescentes com sintomas de anorexia nervosa. Revista de Nutrição, Campinas, v. 16, n. 1, jan