FRATURA DE MAXILA E AVULSÃO DENTÁRIA COM NECROPULPECTOMIA: RELATO DE CASO MAXILA FRACTURE AND DENTAL AVULSION WITH NECROPULPECTOMY: CASE REPORT

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1 1 FRATURA DE MAXILA E AVULSÃO DENTÁRIA COM NECROPULPECTOMIA: RELATO DE CASO MAXILA FRACTURE AND DENTAL AVULSION WITH NECROPULPECTOMY: CASE REPORT Paula A. VILLELA 1 ; Juliana D. BAIA 2, Erika ISHIDA-VARELA 3, Marco A. LEON- ROMAN 4, Marco A. GIOSO 5 1 Médica Veterinária, estudante de pós-graduação em Cirurgia Veterinária, Universidade de São Paulo, pabreuvillela@usp.br 2 Médica Veterinária, estudante de pós-graduação em Cirurgia Veterinária, Universidade de São Paulo. 3 Médica Veterinária Anestesista Autônoma, DentistaVet 4 Médico Veterinário Cirurgião Dentista Autônomo, DentistaVet 5 Professor Livre-Docente em Cirurgia Veterinária e Odontologista, Universidade de São Paulo. Resumo: Fraturas orais em cães são comumente diagnosticadas na rotina da medicina veterinária, sendo grande parte decorrente de trauma automobilístico ou por mordedura. A baixa incidência de fraturas em osso maxilar está relacionada à sua estrutura anatômica mais resistente. Uma variedade de métodos de fixação de fraturas ósseas faciais são descritas, sendo a menos onerosa e de bons resultados a ferulização com resina acrílica autopolimerizável. Concomitantemente à fratura óssea, podem ocorrer fraturas dentárias, com ou sem exposição de cavidade pulpar referida. O trauma dentário não necessariamente destrói o tecido duro do dente, mas a presença de hemorragia e inflamação internamente ao canal radicular e na câmara pulpar podem resultar em necrose da polpa. O acometimento de dentes maxilares pode afetar também o recesso maxilar, dando origem à comunicação oronasal e promoção de descargas nasais crônicas no paciente. Dessa forma, com a finalidade de evitar futuras complicações por infecção de tecido oronasal e endodôntico, além de manter a anatomia e função normais do elemento dentário, o tratamento endodôntico deve ser indicado. Palavras-chave: Ferulização; endodontia; trauma buco-maxilo-facial. Keywords: Ferulization; Endodontics; Buco-maxillofacial trauma. Revisão de literatura: Anais do 38º CBA, p.1869

2 2 As fraturas orais em cães são classificadas com relação ao tipo de linhas de fratura e à localização anatômica (D'AUTHEVILE e BARRAIRONE, 1985). Fatores como a força e ponto do impacto, relacionado com a posição do crânio e da mandíbula no momento do trauma, a direção da força aplicada, o tipo de injúria, perfurante ou não, e a quantidade de músculos aderidos à região do trauma influem no tipo e no prognóstico (BANKS, 1994; HASKELL e BRADLEY, 1994). A grande maioria das fraturas orais decorrem de trauma, seja automobilístico ou por mordedura (LOPES et al., 2005). Fraturas de maxila geralmente acometem também osso maxilar, incisivo, palatino e nasal, sendo incomuns na veterinária, com prevalência relatada de 1,0% entre todas as fraturas diagnosticadas em cães (EGGER, 1993; COOK et al., 2001). A baixa incidência de fraturas em maxila está relacionada à sua estrutura anatômica mais resistente, se comparada à mandíbula (DIMITROULIS e AVERY, 1994). Tais fraturas podem ocorrer de forma isolada ou associadas a fraturas mandibulares (LOPES et al., 2005). Uma variedade de métodos de fixação de fraturas ósseas faciais são descritas, porém nem todas alcançam os princípios necessários que permitam uma boa cicatrização (MARRETA et al., 1990); além disso, a maioria das fraturas em maxila requer apenas tratamento conservador (HARVEY et al., 1990). A resina acrílica autopolimerizável (polimetilmetacrilato) é utilizada para fixação de fraturas rostrais ao primeiro dente molar inferior, ou ao quarto pré-molar superior. Tal técnica pode também ser utilizada em fraturas complexas maxilofaciais, mesmo se associada a avulsão total ou parcial de dentes, bem como para aumentar a estabilidade de outras técnicas previamente utilizadas (HOLMSTROM et al., 1992). Os primeiros sete dias são considerados como fase de adaptação do animal à massa resinosa. Não há necessidade de manejo alimentar diferenciado após aplicação da resina acrílica (GIOSO et al., 2001). O prognóstico em quadros de fratura de maxila é reservado, na dependência da consolidação da redução da fratura (GIOSO, 2003). Secundariamente ao trama facial, pode ocorrer o rompimento do aporte vascular da região apical dentária. O trauma dentário não necessariamente destrói o tecido duro do dente, mas a presença de hemorragia e inflamação Anais do 38º CBA, p.1870

3 3 internamente ao canal radicular, o qual é inelástico, e na câmara pulpar pode resultar em necrose da polpa (WIGGS e LOBPRISE, 1997). O estímulo doloroso diminui devido à necrose de feixes nervosos da polpa, e, dessa forma, a fratura pode passar a ser desapercebida pela morte do tecido sensitivo (COHEN e BURNS, 1994). O acometimento de dentes maxilares pode afetar também o recesso maxilar, dando origem à comunicação com região nasal e promoção de descargas nasais crônicas (WIGGS e LOBPRISE, 1997; EMILY, 1998). Necropulpectomia, ou tratamento de canal convencional refere-se ao esvaziamento total do tecido pulpar do canal radicular quando a polpa já apresenta-se morta. Radiografias intra-orais sob anestesia geral são necessárias para tal diagnóstico (LEON-ROMAN e GIOSO, 2004). Ressalta-se que a abordagem ao paciente com fratura de maxila deve incluir avaliação neurológica visto à grande possibilidade de trauma crânio encefálico concomitante. Descartada a hipótese, segue-se o planejamento cirúrgico para estabilização de fraturas ósseas e avaliação dentária (HARVEY e EMILY, 1993).. Descrição do Caso: Um cão, macho, raça Whippet, oito anos de idade, com histórico de trauma por mordedura por outro cão foi atendido por colega, o qual realizou estabilização do quadro geral e encaminhado para clínica veterinária especializada em odontologia e cirurgia oral com suspeita de fratura de maxila. Ao exame físico, o paciente apresentava mobilidade da porção rostral da maxila, com fratura de osso alveolar na região de canino e incisivos, gerando avulsão e perda da vascularização do canino superior esquerdo. Apresentava sangramento oral e dor à manipulação, além de comunicação oro-nasal evidenciada por sangramento nasal. O paciente apresentava dificuldade de apreensão de alimentos ao exame físico, e o diagnóstico final fora trauma buco-maxilo-facial com fratura de maxila e avulsão dentária de #204, além de comunicação oro-nasal adjacente. Anais do 38º CBA, p.1871

4 4 O tratamento cirúrgico foi prontamente instituído, sob anestesia geral inalatória, pelo desbridamento de tecido necrótico e sutura dos tecidos moles acometidos, incluindo gengiva e mucosas alveolar e julgar, com fio absorvível Vicryl 4-0 em padrão simples separado; redução da fratura de maxila e estabilização e ferulização com resina acrílica de canino à canino. Radiografias intra-orais digitais foram realizadas para confirmação da redução do foco de fratura, bem como para avaliação da viabilidade dos demais dentes. Foi constatado que o dente #204 apresentava-se avulsionado de seu alvéolo, com perda completa da vascularização deste elemento dentário. Após 40 dias da intervenção inicial, realizou-se a remoção do fixador de resina e a necropulpectomia do dente #204 avulsionado. Para esta, realizou-se a acesso coronal ao canal pulpar e condutometria; observou-se a presença de material necrótico no canal, o qual foi removido pela ação mecânica de limas endodônticas (tipo Kerr); em seguida, realizou-se preparo químico do canal pela desinfecção com hipoclorito de sódio a 0,5% (ou líquido de Dakin). Optouse pela utilização de Endo-PTC, com ação lubrificante, juntamente com a lima, seguido de nova irrigação com Dakin entre as limas de diferentes diâmetros. Irrigação com antisséptico a base de clorexidina a 0,12% foi instituído no final dessa fase, devido à ação desmineralizadora da mesma. Realizada a secagem do canal com cones de guta-percha e papel absorvente, e posterior obturação do canal com cimento e radiografia intra-oral para verificação da eficácia da mesma. Optou-se pela restauração final com HydroC para separar o cimento da resina. Realizado também o condicionamento externo com ácido fosfórico a 35% como método desmineralizador, seguido da utilização do sistema adesivo PrimerBond em três aplicações consecutivas para eficaz fotopolimerização. Após o término do tratamento endodôntico, realizado também a profilaxia dos demais dentes. O animal foi liberado sem demais prescrições; reavaliado em 10 dias de pós operatório e, então, recebeu alta médica. Discussão: Anais do 38º CBA, p.1872

5 5 A ocorrência de fratura em osso maxilar em cão, macho, com envolvimento de dente canino está comumente associada a trauma automobilístico e impactos frontais, incluindo brigas (LOPES et al., 2005). Deve-se ter em vista a redução da fratura seguindo os fatores preconizados para favorecer a consolidação óssea perfeita, segundo Marreta et al, (1990): adequado alinhamento dos fragmentos, manutenção da estabilidade, aproximação de tecidos moles adjacentes lacerados e preservação da dentição, alcançada posteriormente com o tratamento de canal no dente avulsionado. Dessa forma, retomou-se a função normal do órgão dentário após consolidação da fratura óssea. A utilização da resina acrílica autopolimerizável mostrou-se como material de fácil manuseio e de baixo custo. Sua escolha entra em concordância com a literatura, visto a fratura ser rostral ao quarto dente pré-molar superior, permitindo a fixação da resina (HOLMSTROM et al., 1992). Como complicação à essa técnica, pode ocorrer ulceração de tecidos moles adjacentes pelo processo exotérmico da reação. Não foi observado ulceração secundária a sua aplicação, visto ter sido utilizada em volume suficiente, sem extravasamento para tecidos moles adjacentes, e associada à intensa irrigação local com água para minimizar o efeito da reação de polimerização exotérmica. Também foi realizado o condicionamento ácido dos dentes previamente a sua aplicação, favorecendo à adesão completa da resina ao elemento dentário com menor volume de resina. Em nenhum momento no pós operatório a resina soltou-se, o que deve-se também ao fato de o paciente ter permanecido 24 horas/dia com o colar protetor até a remoção do material acrílico em 40 dias. Em geral, neste período não há consolidação óssea da linha de fratura; sinais de consolidação radiográficos são tardios nesses tipos de fratura, em especial devido à dificuldade em estabilizar totalmente os fragmentos ósseos. Com o trauma ocorrido em região maxilar, ocorreu também a completa avulsão dentária do #204 com perda do aporte vascular em região apical do mesmo. Dessa forma, com a finalidade de evitar futuras complicações por infecção, além de manter a anatomia e função normais do elemento dentário (LEON- ROMAN e GIOSO, 2004), optou-se por realizar sua necropulpectomia, visto a Anais do 38º CBA, p.1873

6 6 necrose da polpa ter sido instalada e detectada. A técnica foi realizada em concordância à literatura, sem complicações e intercorrências (GIOSO, 2003). Devido à boa condução do quadro, associado aos cuidados do tutor com o pósoperatório, a evolução de cicatrização e consolidação ocorreu de forma adequada e o paciente retomou suas funções normais no menor tempo possível, tendo sua qualidade de vida restabelecida. Conclusão: É comum a ocorrência de fraturas faciais em cães, seja secundárias a trauma automobilístico, brigas ou com origem patológica. A utilização de radiografias extra e intra-orais, associadas ao bom exame clínico, se torna indispensável para o diagnóstico correto e instituição do tratamento mais eficaz para o paciente. Deve-se avaliar a técnica corretiva mais adequada para cada tipo de fratura, além do correto uso dos instrumentos e materiais, afim de promover consolidação e cicatrização ideais, minimizando as complicações no pósoperatório. Associado a essas fraturas, pode-se observar alterações dentárias secundárias ao trauma ósseo. A preservação do elemento dentário através da realização do tratamento endodôntico, além de motivos estéticos, promove a manutenção da função normal do órgão acometido. Referências: BANKS, P. Killey s Fraturas da Mandíbula. 4ª ed. Livraria Santos Editora, Sao Paulo. 1994:149. COHEN, S.; BURNS, R.C. Pathways of the Pulp. Ed.Mosby, 6ªed. 753p, Saint Louis, COOK, W.T.; SMITH, M.F.; MARKEL, M.D.; GRANT, J.W. Influence of an interdental full pin on stability of an acrylic external fixator for rostral mandibular fractures in dogs. AmJ Vet Res, 62: , D'AUTHEVILE, A.; BARRAIRON, E. Odontostomatologie vétérinarie. Malone S.A. Ed., Paris, DIMITROULIS, G.; AVERY, B.S. Maxilofacial injuries - a synopsis of basic principles, diagnosis and management. Oxford: Butterworth-Heinemann; 115: Anais do 38º CBA, p.1874

7 7 EGGER, E. Skull and mandibular fractures. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, p ,1993. EMILY, P. Endodontic Diagnosis in Dogs. In: Holmstrom, S.E.; The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice, vol. 28, n. 5, p , GIOSO, M.A.; VIANNA, R.S.; VENTURINI, M.A.F.A.; CORREA, H.L.; VENCESLAU, A.; ARAÚJO, V.C. Análise clínica e histológica da utilização da resina acrílica autopolimerizável nas fraturas de mandíbula e maxila e separação da sínfise mentoniana em cães e gatos. Ciencia Rural, 31, 2, HARVEY, C.E., NEWTON, C.D., SCHWARTS, A. Small animal surgery. Houston : Lippincott, 68p HARVEY, C.E.; EMILY, P.P.; Small Animal Dentistry. Ed.Mosby-Year Book Inc., HASKELL, R.; BRADLEY, J.C. Applied surgical anatomy. In: Williams JL, ed Rowe and William's maxiliofacial injuries. 2 nd ed. London: Churchill Livingstone, 1-37: HOLMSTROM, S.E., FROST, P., GAMMON, R.L. Veterinary dental techniques for the small animal practitioners. Philadelphia : Saunders, 430p LEON-ROMAN, M.A.; GIOSO, M.A. Endodontia anatomia, fisiopatologia e terapia para afecções dos tecidos internos do dente. Revista Científica de Medicina Veterinária Pequenos Animais e Animais de Estimação 2004; 2(7): , 2004; LOPES, F.M; GIOSO, M.A.; FERRO, D. G.; LEON-ROMAN, M. A.; VENTURINI, M. A.F.A., CORRE, H. L. Oral fractures in dogs of Brazil A retrospective study. J Vet Dent 22, 2, MARRETTA, S.M.; SCHRADER, S.C.; MATTHIESEN, D.T. Problems associated with the management and treatment of jaw fractures. In: MARRETTA, S.M. Problems in veterinary medicine. Dentistry. Philadelphia : Lippincott, Cap.10, p ,1990. WIGGS R.B.; LOBPRISE H.B.; Veterinary Dentistry Principles and Practice. Ed.Lippincott-Raven. Nova York, EUA, p.748, Anais do 38º CBA, p.1875