Avaliação do perfil metacarpofalangeano em pacientes com Síndrome de Noonan.

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1 NARA MICHELLE DE ARAÚJO EVANGELISTA Avaliação do perfil metacarpofalangeano em pacientes com Síndrome de Noonan. Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação Da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa De São Paulo para a obtenção do Título de Mestre em Medicina [Digite o conteúdo da barra lateral. A barra lateral é um suplemento autônomo do documento principal. Ela está SÃO PAULO alinhada à esquerda/direita ou na parte superior/inferior da 2012 página. Use a guia Ferramentas de Desenho para alterar a formatação da caixa de texto da barra lateral.]

2 NARA MICHELLE DE ARAÚJO EVANGELISTA Avaliação do perfil metacarpofalangeano em pacientes com Síndrome de Noonan. Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação Da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa De São Paulo para a obtenção do Título de Mestre em Medicina Área de concentração: Ciências da Saúde Orientadora: Profa. Dra. Cristiane Kochi [Digite o conteúdo da barra lateral. A barra lateral é um SÃO PAULO suplemento 2012 autônomo do documento principal. Ela está alinhada à esquerda/direita ou na parte superior/inferior da página. Use a guia Ferramentas de Desenho para alterar a formatação da caixa de texto da barra lateral.]

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Evangelista, Nara Michelle de Araujo Avaliação do perfil metacarpofalangeano em pacientes com síndrome de Noonan./ Nara Michelle de Araujo Evangelista. São Paulo, Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: Cristiane Kochi 1. Síndrome de Noonan 2. Ossos da mão BC-FCMSCSP/51-12

4 DEDICATÓRIA Dedico essa dissertação ao meu pai João Evangelista Neto que sempre me incentivou a estudar em todos os momentos da minha vida, sendo um verdadeiro exemplo para mim.

5 DEDICATÓRIA Dedico ainda ao Fábio Frasson Giusti que esteve presente nos momentos mais difíceis da execução do trabalho, cedendo-me um tempo que era seu. Além de toda a ajuda e compreensão, enfim por todo o seu apoio.

6 AGRADECIMENTOS À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, e a todos os professores do curso de Mestrado pela competência, pela qualidade do curso e por todo o conhecimento proporcionado. À CAPES pela iniciativa de investir no aprimoramento intelectual para a comunidade universitária. Á minha orientadora, Professora Dra. Cristiane Kochi, por todo o exemplo, apoio, ensinamentos e compreensão. Agradeço à minha mãe Neuraci A. Evangelista por ter me educado e me feito tornar a pessoa que hoje sou. Agradeço à Ana Cecília Evangelista, minha amiga e segunda mãe, pelo complemento de minha criação. Ao meu tio Mauro Gleisson pela ajuda imensurável. Aos meus sogros Sr. Jose Roberto Giusti e Sra. Eletra Frasson por me acolherem como filha. Ao acadêmico Márcio Dias pelo auxílio como segundo observador nesse trabalho. À equipe do Hospital das Clínicas, em especial ao Dr. Alexander Jorge e a Dra Alexsandra Malaquias, pelo acolhimento e atenção a mim dispensados durante minhas idas ao Laboratório de Hormônios. Ao ambulatório de Endocrinologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo, em nome de todos os preceptores e residentes, pela ajuda durante a condução do estudo. E em especial, a Deus pelo dom da vida.

7 ABREVIATURAS E SÍMBOLOS PTPN11: Protein tyrosinephosphatase non-receptor 11 SCHOC2: Supressor of clear, C. Elegans, homolog of ERK: mitogen-activated quinase MEK: mitogen-activated quinase quinase MEK1 (MAP2K1)-:mitogen-activated protein kinase kinase 1 SOS1: son of sevenless homolog 1 KRAS: Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog BRAF: V-RAF murine sarcoma viral oncogene homolog B1 RAF: murine sarcoma viral oncogene homolog RAF1: murine leukemiaviral oncogene homolog 1 RAS- rat sarcoma viral oncogene homolog MAPK- mitogen-activated protein kinase SHP-2- Src Homology region-2 domain Phosphatase 2 SHC: sinaling and transforming protein containing Src homology 2 e 3 (SH2 e SH3) domains GRB2: growth factor receptor-bound protein GH: hormônio de crescimento PTP- protein tyrosine phosphatase SN- síndrome de Noonan LEOPARD- Lentíginos múltiplos, anormalidades Eletrocardiográficas de condução, hipertelorismo Ocular, estenose Pulmonar, Anormalidades de genitália, Retardo de crescimento, surdez Deafness. CFC- síndrome Cárdio-facial-cutânea SC- síndrome de Costello NF1- Neurofibromatose tipo 1 TH: target- height estatura alvo IGF-1: Insulin-like Growth Factor 1 IGFBP-3: Insulin-like growth Facctor Binding Protein 3 Dp: desvio-padrão IMC: índice de massa corporal

8 MT1: metacarpo1, MT2:metacarpo 2, MT3:metacarpo 3, MT4:metacarpo 4, MT5:metacarpo 5 M2: falange média 2, M3: média 3, M4: média 4, M5: média 5 P1: falange proximal1, P2:proximal 2, P3:proximal 3, P4:proximal 4, P5:proximal 5 D1: falange distal 1, D2:distal 2, D3:distal 3, D4:distal 4, D5:distal 5 PMF: perfil metacarpofalangeano

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Revisao da Literatura Diagnóstico da síndrome de Noonan Perfil metacarpofalangeano OBJETIVOS CASUÍSTICA E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS RESUMO ABSTRACT APÊNDICES... 45

10 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1. Critérios diagnósticos para síndrome de Noonan... 7 Tabela 2. Características clínicas dos pacientes com síndrome de Noonan selecionados para o estudo Tabela 3. Comparação dos escores z de estatura-alvo (TH), de IMC e de estatura, idades cronológica e óssea entre os grupos de indivíduos com síndrome de Noonan e controle Tabela 4. Descrição dos escores z dos perfis metacarpofalangeanos (PMF) nos indivíduos com síndrome de Noonan e nos indivíduos do grupo controle Tabela 5. Média e mediana do índice de variabilidade do perfil metacarpofalangeano nos indivíduos com síndrome de Noonan e dos sujeitos do grupo controle com baixa estatura idiopática... 26

11 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Via de sinalização RAS/MAPK... 9 Figura 2. Média do PMF nos indivíduos com SN e nos controles com baixa estatura idiopática Figura 3. Comparação entre as medianas dos escores z do perfil metacarpofalangeano Figura 4. Correlação entre o escore z de estatura e a média do escore z do perfil metacarpofalangeano nos indivíduos com síndrome de Noonan Figura 5. Correlação entre a idade cronológica e a média do escore z do perfil metacarpofalangeano nos indivíduos com síndrome de Noonan Figura 6. Índice de variabilidade do perfil metacarpofalangeano nos indivíduos com síndrome de Noonan e controles com baixa estatura idiopática Figura 7. Histograma da análise discriminante entre os indivíduos com SN e controle

12 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo 1. Protocolo Noonan Anexo 2. Dados clínicos dos indivíduos com síndrome de Noonan Anexo 3. Dados clínicos e laboratoriais dos indivíduos com síndrome de Noonan Anexo 4. Medidas dos escores z dos ossos da mão dos indivíduos com síndrome de Noonan Anexo 5. Dados clínicos e laboratoriais dos controles Anexo 6. Medidas dos escores z dos ossos da mão dos controles... 38

13 ÍNDICE DE APÊNDICES Apêndice 1. Carta de Aprovação do Comitê de ética em Pesquisa Apêndice 2. Termo de consentimento Livre e Esclarecido... 46

14 1 1. INTRODUÇÃO A síndrome de Noonan é uma doença congênita autossômica dominante descrita inicialmente em Ocorre numa frequência estimada de 1:1000 1:2500 nascidos-vivos, afetando igualmente ambos os sexos (1). Caracteriza-se principalmente por baixa estatura, face típica e anomalias cardíacas congênitas. A baixa estatura é uma característica marcante dessa síndrome, com escore de desvio-padrão da altura final (z da estatura final) de - 2,5 para o sexo masculino e de - 2,1 para o sexo feminino (2). O diagnóstico clínico da síndrome de Noonan é clínico, baseado em um sistema de pontuação, com critérios maiores e menores, proposto por Van de Burgt em 1994 (3). Portanto, não há exame laboratorial para confirmação diagnóstica. A mão é uma estrutura anatômica complexa e seus componentes ósseos são suscetíveis a milhares de possíveis combinações de alterações no comprimento e largura dos ossos (4). A análise do perfil metacarpofalangeano é um método de avaliação do comprimento relativo dos ossos da mão. O comprimento de cada osso é dado em escores z (o número de desvios-padrão que cada osso varia da média para idade e sexo correspondentes) (5). É usado desde 1972 no auxílio diagnóstico de malformações congênitas e displasias ósseas (4). Essa técnica é útil particularmente em desordens com anormalidades morfológicas sutis. O método é usado em cerca de 100 doenças, incluindo síndrome de Robinow, displasia diastrófica, síndrome de Sotos, acrodisostose, síndromes de Williams, X-frágil, Rett, Marfan, Prader-Willi entre outras (6-10). Devido à variabilidade fenotípica, o reconhecimento precoce dos indivíduos com síndrome de Noonan pode ser difícil. Assim, métodos quantitativos baseados em medidas radiográficas poderiam ser úteis na identificação de indivíduos com esta síndrome ou sem história familiar positiva.

15 2 1.1 REVISÃO DA LITERATURA A síndrome de Noonan (SN, OMIM ) foi descrita inicialmente em 1968 por Jaqueline Noonan, cardiologista infantil, que relatou pacientes com estenose pulmonar associada à baixa estatura, dismorfismo facial e retardo mental moderado como uma entidade separada (11). Ocorre numa frequência estimada de 1:1000 1:2500 nascidos-vivos, afetando igualmente ambos os sexos (1). A síndrome de Noonan tem herança autossômica dominante. Embora muitos indivíduos tenham mutação de novo, pais afetados ocorrem em 30% a 75% das famílias (12). São raros os casos de consanguinidade descritos (13). As manifestações clínicas da síndrome de Noonan incluem aparência dismórfica, defeitos cardíacos congênitos ou miocardiopatia hipertrófica, pescoço alado, crescimento pós-natal reduzido, criptorquismo, anormalidades oculares, e anomalias esqueléticas como deformidades torácicas, cúbito valgo e defeitos vertebrais. Outras características relativamente comuns são diáteses hemorrágicas, anomalias ectodérmicas, displasias linfáticas e deficiências cognitivas variáveis. O diagnóstico é feito por exame clínico (14-16). A variabilidade clínica é marcada e o fenótipo se torna menos característico com o aumento da idade. Assim, devido a essas razões e às sobreposições clínicas com outras desordens relacionadas, estabelecer o diagnóstico de síndrome de Noonan é difícil, principalmente na vida adulta (14-17). A face típica é caracterizada por sua forma triangular, hipertelorismo ocular, ptose palpebral, fissura palpebral externa desviada para baixo, implantação baixa e rotação incompleta do pavilhão auricular, com espessamento da hélice auricular, micrognatia e pescoço curto ou alado. Essas alterações podem estar presentes desde o nascimento. O contorno facial se torna mais triangular com a idade e na infância a face tem aparência frequentemente grosseira, com olhos proeminentes e ptose uni ou bilateral, lábios espessos com prega nasolabial saliente. Na adolescência e adulto jovem, os olhos são pouco ressaltados e o pescoço parece

16 3 menos curto. Algumas vezes, o trapézio alado fica mais evidente devido ao crescimento do pescoço. Adultos com síndrome de Noonan apresentam pregas nasolabiais acentuadas, implantação anterior do cabelo alta, rugas faciais principalmente na fronte que podem cobrir a pálpebra (14, 16-19). A baixa estatura proporcionada de início pós-natal é bem reconhecida como um dos principais sinais clínicos e está presente em cerca de 70% a 83% dos casos na síndrome de Noonan (14, 19, 20). No entanto, alguns sujeitos afetados têm estatura normal (17). O crescimento intrauterino pode estar comprometido em alguns casos, sendo que esses recém-nascidos terão seu comprimento ao nascimento abaixo de -2 desvios-padrão (21). Durante a infância o crescimento permanece cerca de -3 desvios-padrão abaixo da média até cerca de 12 anos nos meninos e 10 anos nas meninas. Após isso, há um declínio devido ao atraso puberal. Em paralelo, após os quatro anos de idade, a idade óssea tende a retardar por volta de dois anos e o estirão puberal ocorre com um atraso de dois anos e é reduzido. A estatura média em adultos é de 162,5 cm no sexo masculino e 152,7 no feminino (2, 22). Em estudo realizado na população brasileira, em pacientes com mutações identificadas, a altura final foi de 157,8 (+- 9,2 cm) no sexo masculino e de 147,9 (+- 7,0 cm) no sexo feminino, correspondendo a um escore z de altura de -2,3 e -2,2 para os brasileiros adultos saudáveis do sexo masculino e feminino, respectivamente (23). Os defeitos cardíacos congênitos são observados em 62% a 90% dos pacientes na maioria das casuísticas. A estenose valvar pulmonar é a lesão cardíaca mais comum na síndrome de Noonan, presente em 54% dos pacientes, seguida de miocardiopatia hipertrófica e defeitos do septo atrial, ambos presentes em 18% dos pacientes. Também são comuns os defeitos do septo ventricular (11%), a insuficiência mitral (6%), a coarctação da aorta (4%), a estenose aórtica (4%) e a persistência do canal arterial (24). Recém-nascidos e crianças suspeitas de síndrome de Noonan necessitam de uma avaliação cardíaca cuidadosa, incluindo um ecocardiograma. Uma avaliação cardíaca na primeira infância não exclui a possibilidade de uma criança afetada desenvolver posteriormente um grau severo de miocardiopatia hipertrófica ainda no período da infância, o que mostra a importância de avaliações periódicas (15).

17 4 As deformidades torácicas características consistem em pectus carinatum superiormente e excavatum inferiormente. Essas anormalidades do esterno estão presentes em 70% a 95% dos casos. O tórax é largo e há hipertelorismo mamário. Cerca de 10% a 15% dos pacientes desenvolvem escoliose. Outras anormalidades incluem cúbito valgo (50%), clinobraquidactilia (30%), sinostose radioulnar, hiperextensibilidade articular e pé equino (15, 16, 18). O criptorquismo uni ou bilateral é frequentemente observado, e acomete cerca de 50% dos meninos com síndrome de Noonan (14, 16, 20), o que, provavelmente, explica o comprometimento da fertilidade masculina.. No entanto, Marcos et al., em 2008, documentaram a disfunção das células de Sertolli nos homens com testículos tópicos, com concentrações anormais de hormônio foliculoestimulante e inibina B, sugerindo que o criptorquismo não é o único fator contribuinte para a falha na função testicular na síndrome de Noonan (25). As malformações renais acometem cerca de 10% dos casos e geralmente são poucos significantes. Rim único, dilatação da pelve renal e duplicação do sistema coletor também são relatados (16, 17). As desordens hemorrágicas ocorrem em cerca de 30% a 65% dos indivíduos com a síndrome. Embora alguns sintomas sejam sutis, como equimoses, epistaxe ou metrorragia, os sangramentos nos procedimentos cirúrgicos podem ser significativos. Alterações hematológicas como deficiência de fatores VIII, XI e XII, trombocitopenia e defeitos na função plaquetária ocorrem em cerca de 20% dos casos (15-17, 20). Esses fatores precisam ser levados em conta quando as crianças afetadas submetem-se a cirurgias, como valvuloplastia ou orquidopexia, no sentido de prevenir complicações hemorrágicas (15). A desordem mieloproliferativa associada à síndrome de Noonan é caracterizada por leucocitose com monocitose, trombocitopenia e hepatoesplenomegalia. Embora o quadro clínico seja semelhante à leucemia mielomonocítica juvenil, as crianças com síndrome de Noonan e desordem mieloproliferativa parecem ter um prognóstico favorável (17).

18 5 O sistema linfático tem desenvolvimento anormal na síndrome de Noonan, embora a persistência do linfedema ao nascimento seja menos frequente do que na síndrome de Turner (15). Displasia, hipoplasia ou aplasia de vasos linfáticos são achados comuns em cerca de 20%, levando a linfedema generalizado ou perfiférico, linfangiectasia pulmonar ou intestinal, hidropsia fetal e higroma cístico. O higroma cístico observado no período pré-natal se mantém como excesso de pele na região da nuca no recém-nascido. Criptorquismo, hipertelorismo mamário, baixa implantação com rotação incompleta das orelhas e desvio do ângulo ocular externo para baixo são decorrentes da migração anormal de tecidos ou órgãos causados pelo edema linfático (14, 16). Dificuldades na aprendizagem são comuns entre os acometidos pela síndrome, mas tem sido superestimadas, visto que, de fato, a maioria não tem problemas significantes nessa área. O desenvovimento neuropsicomotor é frequentemente atrasado, com hipotonia e frouxidão articular responsáveis por alguns dos atrasos motores vistos nessa condição. A hiperextensibilidade articular ocorre em cerca de 35% dos casos. Uma estimativa de 15% a 35% têm deficiência intelectual mas geralmente é moderado. A performance verbal é frequentemente reduzida em relação à não verbal, o que sugere o acompanhamento fonoaudiológico para as crianças que apresentam algum grau de dificuldade na articulação das palavras. Em torno de 25% das crianças apresentam grau importante de dificuldade. No entanto, a síndrome de Noonan não está regularmente associada a fenótipos psiquiátricos ou comportamentais, como em outras condições tais como síndrome do X frágil (26). Problemas alimentares ocorrem na maioria das crianças afetadas (75%), mas não explicam, juntamente com as cardiopatias, a intensidade da baixa estatura. Investigações de algumas crianças com baixa ingestão alimentar revelam imaturidade da motilidade da língua e atraso no desenvolvimento motor gastrintestinal. O refluxo gastroesofágico é comum, e há poucos relatos de márotação intestinal (17).

19 6 Os olhos são frequentemente afetados na síndrome de Noonan. Erros refratários correspondem a mais de 60% dos indivíduos, principalmente miopia, e o estrabismo de 48% a 63% deles. Alterações do segmento anterior, como coloboma e anormalidades de fundo de olho podem ocorrer em cerca de 60% dos casos, e o nistagmo é visto em 10% dos pacientes (16, 26). Outro estudo encontrou 71% dos indivíduos com erros refratários, sendo 53% miopia, 14% hipermetropia e 13% astigmatismo (27). Assim, recomenda-se exame oftalmológico precoce nas crianças com síndrome de Noonan. A perda da audição devido à otite média é uma complicação frequente (15% a 40%). Já a surdez neurossensorial é menos comum. Os problemas auditivos relacionam-se com a anatomia craniofacial anormal, principalmente do osso temporal (15, 16). Hepatoesplenomegalia não relacionada à doença cardíaca está geralmente presente na infância entre 26% a 51% dos casos, mas é menos frequente com o aumento da idade e não há relatos de disfunções hepática ou esplênica associadas a essa organomegalia (16) Diagnóstico da síndrome de Noonan O diagnóstico da síndrome de Noonan deve ser fundamentado nos achados clínicos. No entanto, devido à grande variabilidade fenotípica e à mudança das características clínicas com a idade, esse diagnóstico pode ser difícil. Em 1981, Duncan et al. (28) propuseram um sistema de escore para o diagnóstico de síndrome de Noonan com 26 itens divididos com base na frequência e gravidade das características clinicas da síndrome de Noonan em 23 pacientes típicos. Contudo, a complexidade deste primeiro sistema de escore dificultou o seu uso rotineiro. Em 1993, Sharland et al. (29) propuseram que o diagnóstico se baseasse na presença de características faciais típicas em um paciente com cariótipo normal associado à baixa estatura (altura < Percentil 10 para sexo e idade)

20 7 e ou defeitos cardíacos e ou criptorquismo nos meninos. Esse novo critério não abrange o diagnóstico em pacientes com características faciais leves. Finalmente, em 1994, Van der Burgt et al. (3) descreveram um sistema simples e eficiente, que tem como base a pontuação de critérios maiores e menores considerando a variabilidade clínica presente na síndrome de Noonan em uma família. O sistema de escore de Van der Burgt é o modelo mais usado para selecionar pacientes para estudos moleculares. Nesse sistema, os pacientes são inicialmente classificados de acordo com as características faciais próprias da síndrome de Noonan (caracteres típicos ou sugestivos), sendo que face típica e outro sinal maior ou dois menores estabelecem o diagnóstico, enquanto que pacientes com face sugestiva necessitam de dois critérios maiores ou três menores para confirmar o diagnóstico de síndrome de Noonan (14, 30), conforme tabela que se segue (Tabela 1): Tabela 1. Critérios diagnósticos para síndrome de Noonan Características Critérios maiores Critérios menores 1. Faciais Típica Sugestiva 2. Cardíacas Estenose valvar pulmonar Outras Miocardiopatia hipertrófica 3. Altura < 3 percentil < 10 percentil 4. Torácicas Pectus carinatum e ou excavatum Alargado 5. História familiar Parente de 1 grau com Parente de 1 grau sugestivo de diagnostico de SN SN 6. Outros: Retardo mental, criptorquismo, Todos os 3 Qualquer um dos 3 displasia linfática Face típica: face triangular, fenda palpebral oblíqua com o angulo externo voltado para baixo, hipertelorismo ocular, ptose palpebral, pavilhão auricular malformado e de implantação baixa, micrognatia, pescoço alado. Diagnótstico de SN: face típica + outro critério maior ou 2 menores; face sugestiva + 2 (dois) outros critérios maiores ou 3 (três) menores. Fonte: adaptado de Van der burgt et al. (3) A síndrome de Noonan é geneticamente heterogênea. Recentemente, acredita-se que mutações germinativas que afetam os componentes da via

21 8 RAS/MAPK (mitogen-activated protein kinase) estão envolvidas na sua patogênese e em quatro síndromes raras clinicamente relacionadas: síndrome de LEOPARD (Lentíginos múltiplos, anormalidades Eletrocardiográficas de condução, hipertelorismo Ocular, estenose Pulmonar, Anormalidades de genitália, Retardo de crescimento, surdez-deafness; SL, OMIM ) síndrome Cárdio-facial-cutanea (CFC, OMIM ), síndrome de Costello (SC, OMIM ) e Neurofibromatose tipo 1 (NF1, OMIM ) (30). Dependendo do contexto celular, essa via medeia funções biológicas diversas como a proliferação, migração, sobrevivência, determinação da morte celular, diferenciação e senescência, principalmente através da regulação da transcrição, do rearranjo do citoesqueleto e do metabolismo. A cascata RAS/MAPK ativa-se em resposta a citocinas, hormônios e fatores de crescimento, e é a principal mediadora dos processos de desenvolvimentos precoce e tardio, incluindo determinação morfológica, organogênese, processos de plasticidade sináptica e crescimento (15). Em 2001, mutações do gene PTPN11 (Protein tyrosinephosphatase nonreceptor 11- OMIM ) foram identificadas por Tartaglia et al. (31) em pacientes com síndrome de Noonan. O gene PTPN11 codifica a proteína tirosinofosfatase SHP-2 (Src Homology region-2 domain Phosphatase 2 OMIM ), que se caracteriza por apresentar dois domínios SH-2 pelos quais a SHP-2 reconhece e se liga a sítios de tirosina fosforilados de receptores ou de proteínas adaptadoras, que fazem parte da cascata de sinalização de receptores tipo tirosinaquinase ou de citocinas. Além dos domínios SH-2, a SHP-2 apresenta um domínio catalítico (PTP), que é responsável pela capacidade de desfosforilar sítios de tirosina fosforilados e, também, em sua porção carboxi-terminal, possui um resíduo de tirosina que, ao ser fosforilada, confere à SHP-2 a capacidade de atuar como uma proteína acopladora da cascata de sinalização de diversos receptores. A SHP-2, na sua forma inativa, tem sua capacidade catalítica bloqueada por uma interação do domínio N-SH2 com o domínio PTP. Quando a SHP-2 liga-se a uma tirosina fosforilada através dos seus domínios SH2, ocorre uma mudança conformacional da sua estrutura, que desfaz a

22 9 interação entre os domínios N-SH2 e PTP, acarretando um aumento da sua atividade tirosina fosfatase. As mutações do gene PTPN11, associadas com a síndrome de Noonan, aumentam a atividade catalítica da SHP-2 por diminuírem ou eliminarem a interação dos domínios N-SH2 e PTP que mantêm a SHP-2 em seu estado inativo (20) ( Figura 1). FIGURA 1. Via de sinalização RAS/MAPK: resíduos de tirosina fosforilada de receptores de tirosinaquinase agem como sítios de ligação para moléculas intracelulares que contém um domínio SH-2, como SHC, SHP-2 e GRB2. Essas moléculas recrutam a proteína SOS1, que promove a ativação da proteína RAS, facilitando a troca de um GDP (inativo) por um GTP (ativo). RAS-GTP ativa diretamente a via MAPK (RAF-MEK-ERK). ERK quinase pode fosforilar substratos citosólicos e nucleares incluindo fatores de transcrição que regulam o ciclo celular. SHC: sinaling and transforming protein containing Src homology 2 e 3(SH2 e SH3) domains; SHP-2: Src Homology region 2-domain Phosphatase 2; GRB2: growth factor receptor-bound protein 2; SOS 1: son of sevenless 1; NF1: neurofibrim; RAS: rat sarcoma viral oncogene homolog; RAF: murine sarcoma viral oncogene homolog; MEK: mitogen-activated quinase quinase; ERK: mitogen-activated quinase. Fonte: adaptado de Jorge et al. (30) Além do gene PTPN11, também foram descritas mutações nos genes: SOS1 (sono f sevenless 1), KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog), RAF1

23 10 (murine leukemiaviral oncogene homolog 1), BRAF (V-RAF murine sarcoma viral oncogene homolog B1), SHOC2 (Suppressor of clear, C. Elegans, homolog of) e MEK1 (MAP2K1- mitogen-activated protein kinase kinase 1), com relação causal com síndrome de Noonan ou condições relacionadas (15). Testes moleculares para os quatro genes mais conhecidos na síndrome de Noonan identificam mutações no PTPN11 em cerca de 50%, no KRAS em menos de 5%, no SOS1 por volta de 15% e no RAF1 em 3% a 17% (26). Algumas relações genótipo-fenótipo já são reconhecidas. Nos pacientes com síndrome de Noonan e mutação do PTPN11, a estenose pulmonar é mais comum e a cardiomiopatia hipertrófica, menos (20, 26). Baixa estatura, deformidades torácicas, diáteses hemorrágicas, características faciais e criptorquismo são todos mais comuns com mutação do PTPN11. Algumas mutações específicas do PTPN11 (p.the73ile) identificam um grupo de risco para leucemia mielomonocítica juvenil (26). Apesar do papel das mutações somáticas do PTPN11 e KRAS no desenvolvimento de malignidades, a incidência de câncer nas crianças maiores e nos adultos com síndrome de Noonan não se mostra aumentada em relação à população geral. Entretanto, estudos adicionais são necessários para avaliar mais precisamente o risco de malignidade nos indivíduos sindrômicos (17). Indivíduos com mutação do KRAS têm um fenótipo atípico e comumente apresentam problemas cognitivos mais significantes. Outro estudo associa uma mutação do KRAS à malformação cardíaca e síndrome de Noonan (32). Um estudo recente com 22 indivíduos com mutações do SOS-1 encontrou mais anormalidades ectodérmicas, baixa estatura menos grave e menores dificuldades de aprendizado. No entanto, outro estudo (26) não confirmou esses resultados. Um estudo que identificou a coocorrência de mutação PTPN11 e SOS-1 em uma paciente com síndrome de Noonan, não observou um fenótipo mais grave ou atípico, sugerindo que as mutações não apresentam um efeito aditivo (33). Já aqueles com mutações do RAF-1 apresentam risco aumentado de miocardiopatia hipertrófica, com a maioria de 95% com essa característica (26).

24 11 Como muitas doenças autossômicas dominantes, uma porcentagem significativa dos casos resulta de mutações de novo. Quando a desordem é transmitida por um dos pais afetados, mais frequentemente é a mãe, observação que sugere relação com fertilidade reduzida em muitos homens com síndrome de Noonan. A maioria dos casos familiares é causada por mutações do PTPN11. Conforme visto, devido à variedade fenotípica, o reconhecimento precoce dos indivíduos com síndrome de Noonan pode ser difícil. Assim, métodos quantitativos baseados em medidas radiográficas podem ser úteis na identificação de indivíduos sindrômicos, com ou sem história familiar positiva Perfil metacarpofalangeano Com 19 ossos tubulares e 11 ossos irregulares, o esqueleto da mão é uma vasta fonte de informação, em especial para o geneticista clínico. Dados radiológicos como a hipoplasia da falange média do quinto dedo na síndrome de Down, o encurtamento de metacarpianos nas síndromes de Turner e do pseudohipoparatireoidismo, bem como a determinação da idade óssea, são apenas alguns exemplos da utilidade do uso do esqueleto da mão para diagnóstico na prática clínica. Quando se trata de extrair do esqueleto da mão dados mais sutis, relacionando largura e ou comprimento de vários ossos, essa fonte de informações passa a ser pouco explorada. Os métodos descritos, como o sinal metacarpiano na síndrome de Turner e o índice metacarpiano na síndrome de Marfan baseiam-se na medida de poucos ossos, desprezando as várias combinações que o esqueleto da mão como um todo pode oferecer (10). Em 1972, Poznanski et al. (4) introduziram o padrão de perfil metacarpofalalangeano como uma ferramenta simples e barata no diagnóstico de displasias esqueléticas e síndromes mal formativas. O método é útil em desordens com anormalidades relativamente sutis, visto que o perfil metacarpofalangeano é uma característica relativamente constante, permanecendo inalterado com o

25 12 aumento da idade, sugerindo que sua análise pode facilitar o diagnóstico precoce de algumas síndromes. Portanto, o método de perfil metacarpofalangeano tem altas sensibilidade e especificidade (34). Na técnica original (4, 5), os ossos longos da mão são medidos em seu comprimento máximo (exceção feita ao processo estiloide na epífise proximal do terceiro metacarpo, que foi omitido). As epífises dos ossos, quando presentes, são incluídas. Determina-se a seguir o quanto cada um desses ossos se distancia dos valores médios de referência para idade e sexo do paciente. Essa dispersão em torno da média é dada em unidades de desvios-padrão ou escores Z segundo a fórmula: Zi,s,o = ( Xo Mi,s,o ) / Si,s,o Onde: X = medida do osso em mm. M = média das medidas normais para o mesmo osso, na mesma idade e sexo (5, 35) S = desvio-padrão das medidas normais para o mesmo osso, na mesma idade e sexo. i,s,o = variável expressa para idade (i), sexo (s) e osso (o). Os valores obtidos para cada osso são expressos num gráfico, onde o número de escores Z ocupa a ordenada e a identificação do osso correspondente à abscissa. Em algumas síndromes, a análise do perfil metacarpofalangeano é útil como método diagnóstico. Várias síndromes têm padrões específicos que são facilmente reconhecidos, enquanto outras não, sendo necessária análise estatística detalhada antes da aplicação clínica (10).

26 13 Assim, em 2000, Butler et al. analisaram 15 pacientes com síndrome de Noonan e concluíram que a avaliação do perfil metacarpofalangeano pode ser usada como uma ferramenta para auxílio diagnóstico de indivíduos suspeitos desta síndrome (36). O diagnóstico precoce da síndrome de Noonan auxilia no seguimento adequado desses indivíduos quanto a questões que vão desde o desenvolvimento neuropsicomotor, desempenho escolar, até questões endócrino-metabólicas e cardiovasculares, como crescimento, puberdade e cardiopatias congênitas ou adquiridas. Devido à grande variabilidade fenotípica, ao diagnóstico extremamente clínico e ao estudo molecular ainda não ser possível em larga escala, o reconhecimento precoce dos indivíduos com síndrome de Noonan pode ser difícil. Assim, métodos como a avaliação do perfil metacarpofalangeano que se baseiam em medidas radiográficas podem ser úteis na identificação dos casos ou poderiam servir como método de triagem para pesquisa molecular.

27 14 2. OBJETIVOS 1. Avaliar o perfil metacarpofalangeano dos indivíduos com Síndrome de Noonan 2. Correlacionar o perfil metacarpofalangeano com a estatura.

28 15 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS Foram avaliados 46 indivíduos com diagnóstico de Síndrome de Noonan, seguidos no ambulatório de endocrinologia pediátrica da Santa Casa de São Paulo (50% dos sujeitos) e na unidade de endocrinologia do desenvolvimento do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (50% dos sujeitos). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Santa Casa de São Paulo e do Hospital das Clínicas FMUSP. Antes de incluídos no estudo, os pacientes ou responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelas instituições, conforme anexo. Os dados foram coletados entre os anos de 2009 a 2011, através da análise de prontuários. Trata-se de um estudo transversal de caso-controle. O critério de inclusão dos casos foi o diagnóstico de Síndrome de Noonan, de acordo com os critérios já descritos de Van der Burgt (3), cujas características clínicas estão descritas na tabela 2. Participaram do estudo 34 pacientes do sexo masculino e 12 pacientes do sexo feminino. A idade variou de 2 a 19 anos, e a média foi 10,9 anos (4,1 dp).

29 16 Tabela 2. Características clínicas dos pacientes com síndrome de Noonan selecionados para o estudo Pacientes com síndrome de Noonan N 46 Sexo (M/F%) 74/26 Fácies típica (%) 100 Deformidade torácica (%) 35 Pectus excavatum(%) 20 Pectus carinatum (%) 11 Outras deformidades 4 Cardiopatia (%) 48 Estenose pulmonar (%) 28 Miocardiopatia hipertrófica (%) 2 Outras cardiopatias (%) 18 Baixa estatura (%) 100 Abaixo do P3 (%) 76 Entre P3- P10 (%) 24 Criptorquidia (%) 44 Os critérios de exclusão dos casos foram doença sistêmica descompensada, deficiência de GH, outras síndromes e uso crônico de glicocorticoides. Para o estudo foram realizadas análises de prontuários através do preenchimento de um protocolo de pesquisa (anexo 1). Os dados obtidos foram peso e comprimento de nascimento, estatura dos pais para cálculo da estatura-alvo (TH), exames laboratoriais, estadiamento puberal, estatura e peso referentes à época da radiografia de mãos e punhos para realização da avaliação do perfil metacarpofalangeano, transformados em escores z de estatura e índice de massa corporal, avaliação da presença de cardiopatia, tipo de cardiopatia e grau de compensação, descrição das alterações torácicas, avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, entre outros. A quantificação da concentração do hormônio de crescimento (GH) foi realizada por quimioluminescência nos pacientes da Santa Casa de São Paulo e por fluoroimunoensaio com anticorpos monoclonais no laboratório de hormônios do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. O teste da Clonidina foi

30 17 utilizado para avaliar a liberação de GH nos tempos 0, 45, 60 e 90 minutos, alguns 120 minutos. Concentrações acima de 5,0 ng/ml e 3,3 ng/ml, nos respectivos métodos, excluíram deficiência de GH. As concentrações de IGF-1 e IGFBP-3 foram determinadas por radioimunoensaio ou quimioluminescência, sendo consideradas como normais ou abaixo de acordo com os valores de referencia para o método, para o sexo e para a idade. A quantificação dos hormônios tireoideanos e anticorpos anti-tireoglobulina e anti-tireoperoxidase foram realizados através dos métodos de quimiluminescência. O cariótipo em sangue periférico através de bandas G foi obtido nas meninas para afastar síndrome de Turner. Utilizou-se um grupo controle de 28 indivíduos, 16 (57%) do sexo masculino e 12 (43%), do feminino, com baixa estatura idiopática para comparação com os pacientes com síndrome de Noonan. A idade variou de quatro a 15 anos, com média de 11,1 anos (3,4 dp). Os critérios de inclusão foram baixa estatura, peso e ou nascimento adequados para idade gestacional, ausência de doenças sistêmicas, hormonais ou psicossociais e ausência de uso crônico de medicamentos (37). Nesses indivíduos foram excluídas doenças como hipotireoidismo e deficiência de hormônio do crescimento. Portanto, foram obtidos dados como peso e comprimento ao nascimento, estatura dos pais para cálculo da estatura-alvo (TH), radiografia de mãos e punhos para idade óssea (38) e avaliação do perfil metacarpofalangeano, peso e estatura no momento da radiografia de mãos e punhos, quantificados em escore z, cariótipo em algumas meninas. Também foram quantificados IGF1 e basais tireoideanos e teste para estímulo com Clonidina para GH em algumas crianças. O perfil metacarpofalangeano foi medido nos 19 ossos tubulares da mão (cinco metacarpos, cinco falanges proximais, quatro médias e cinco distais), segundo a técnica descrita em 1972 por Garn e Poznanski et al. (5). Mensuramos, então, o comprimento máximo ao longo do eixo longitudinal em todos os ossos, exceto no terceiro metacarpo, em que o processo estilóide proximal foi omitido, pois seu tamanho é variável, podendo afetar os resultados.

31 18 Os comprimentos ósseos metacarpofalangeanos de cada indivíduo foram medidos, por dois observadores, em dois momentos diferentes, com o auxílio de um paquímetro, graduado em milímetros, e comparados com comprimentos ósseos padrão apropriados para idade e sexo, de acordo com os apresentados em 2000 por Laurencikas e Rosenborg (39), na população sueca em concordância com as normas estabelecidas por Garn et al. (5). Através dessas comparações dos comprimentos ósseos encontrados, com os comprimentos ósseos padrão, valores de escore z para os 19 ossos de cada indivíduo foram obtidos pela fórmula: Zi,s,o = ( Xo Mi,s,o ) / Si,s,o Onde: X = medida do osso em mm. M = média das medidas normais para o mesmo osso, na mesma idade e sexo (5, 35).

32 19 S = desvio-padrão das medidas normais para o mesmo osso, na mesma idade e sexo. i,s,o = variável expressa para idade(i), sexo(s) e osso(o). O índice de variabilidade do perfil metacarpofalangeano foi calculado para avaliar o grau de dismorfogênese da mão, por meio de um cálculo de variância do devio-padrão do perfil metacarpofalangeano de cada paciente, através da fórmula [ Z 2 /N ( Z/N) 2 ], como descrito por Garn et al. em 1987 (40). Na análise estatística empregou-se o software SigmaStat 3.5 for Windows (SPSS, Point Richmond, CA, USA) e software SPSS (versão 17.0) Foi realizada inicialmente uma análise descritiva das variáveis numéricas e nominais. Assim, para avaliar a mesma variável quantitativa no grupo com síndrome de Noonan e no grupo controle foram usados teste t student, quando a distribuição foi paramétrica, e Mann-Whitney rank sum test, não-paramétrica, além de testes de regressão linear para estudo de correlações. Foi realizada análise discriminante independente com os valores de escore z do perfil metacarpofalangeano de cada medida óssea para verificar se um conjunto específico de ossos pode identificar a criança com síndrome de Noonan. Consideramos significante p < 0,05.

33 20 4. RESULTADOS Participaram do estudo 46 indivíduos com síndrome de Noonan, sendo 34 (74%) do sexo masculino e 12 (26%) do feminino. Os pacientes foram diagnosticados como portadores de síndrome de Noonan pelos critérios já descritos. O peso médio de nascimento foi de 2928g (dp = 621g) em 41 indivíduos com essa descrição, destes, seis (14,6%) apresentaram restrição de crescimento intrauterino. A idade média foi 10,9 anos (dp = 4,1 anos), a idade óssea foi de 9,0 anos (dp = 3,9 anos), o escore z de estatura 2,6 (1,2 dp), o escore z do índice de massa corporal 0,8 (1,0 dp) e o escore z da estatura alvo -1,3 (0,9 dp). Todos os pacientes apresentaram estatura abaixo do Percentil 10, sendo 35 (76%) abaixo do Percentil 3. Face típica esteve presente em 100% dos casos, deformidades torácicas em 16 (35%) e cardiopatia em 22 (48%) indivíduos, sendo a estenose pulmonar a mais frequente em 13 deles. Dos 34 pacientes do sexo masculino, 15 (44%) tinham criptorquismo. História familiar com pais sugestivos de síndrome de Noonan foi observada em cinco (11%) e displasia linfática foi descrita em dois (4%) pacientes. Essas duas últimas variáveis foram menos descritas nos prontuários, onde em cerca de 75% a 80% dos indivíduos não têm essa informação. O atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e ou dificuldade de aprendizado ocorreu em 21 (46%) indivíduos, em graus variados. Na avaliação laboratorial, dois (4,3%) apresentaram hipotireoidismo primário compensado por tireoidite, e outros dois, tireoidite em eutireoidismo. Os valores de IGF-1 foram obtidos em 40 pacientes com síndrome de Noonan, sendo que 33 (83%) estavam dentro da normalidade de acordo com o sexo e a idade. O teste de estímulo para GH com clonidina foi realizado em 27 (59%) pacientes. A média (DP) do pico foi de 13,4 (7) ng/ml. Apenas um paciente

34 21 apresentou pico de 1,3 ng/ml. No entanto, o paciente apresentou concentração de IGF-1 normal e apresentava hipotireoidismo compensado. Dos sujeitos de pesquisa, 15 (33%) indivíduos fizeram uso de somatotrofina recombinante humana para o tratamento da baixa estatura. Os 28 indivíduos com baixa estatura idiopática utilizados como grupo controle, tinham idade entre quatro e 15 anos, com média de 11,1 anos (dp = 3,4 anos), sendo 16 (57%) do sexo masculino e 12 (43%), do sexo feminino. A idade óssea média foi 9,9 anos (dp = 3,8 anos), o escore z de estatura médio foi de -2,1 (0,6 dp), o escore z médio da estatura-alvo foi de 1,5 (0,7 dp) e o escore z médio do IMC 0,6 (1,2 dp). Não houve diferença significativa entre os pacientes com síndrome de Noonan e o grupo controle de baixa estatura idiopática para o sexo, escores z de estatura, estatura-alvo (TH) e IMC, idades cronológica e óssea. (Tabela 3). Tabela 3. Comparação dos escores z de estatura-alvo (TH), de IMC e de estatura, idades cronológica e óssea entre os grupos de indivíduos com síndrome de Noonan e controle. Controles (n=28) Noonan (n=46) Média (DP) Mediana (p25 e p75) Média (DP) Mediana (p25 e p75) p z estatura-alvo (TH) -1,5 (0,7) -1,5 (-2,1 e -1,2) -1,3 (0,9) -1,4 (-2,0 e -0,8) 0,461a z IMC -0,6 (1,2) -0,5 (-1,5 e 0,4) -0,8 (1,0) -0,8 (-1,6 e -0,2) 0,339b z estatura -2,1 (0,6) -2,0 (-2,5 e -1,8) -2,6 (1,2) -2,5 (-3,3 e -1,9) 0,057a Idade cronológica (anos) 11,1 (3,4) 11,4 (8,8 e 14,3) 10,9 (4,1) 11,3 (8,0 e 14,1) 0,864b Idade óssea (anos) 9,9 (3,8) 10,0 (7,1 e 13,0) 9,0 (3,9) 9,0 (5,0 e 12,6) 0,306b a: Mann-Whitney Rank Sum Test b: T-test

35 22 A análise do perfil metacarpofalangeano realizada por dois observadores não apresentou diferença significativa entre os dois (p<0,05), assim como nas medidas realizadas em momentos diferentes pelo mesmo observador. A figura 2 apresenta a média do escore z do PMF nos indivíduos com síndrome de Noonan e nos controles com baixa estatura idiopática. Figura 2: Média do PMF nos indivíduos com SN e nos controles com baixa estatura idiopática. MT1: metacarpo1, MT2:metacarpo 2, MT3:metacarpo 3, MT4:metacarpo 4, MT5:metacarpo 5 M2: falange média 2, M3: média 3, M4: média 4, M5: média 5 P1 falange proximal1, P2:proximal 2, P3:proximal 3, P4:proximal 4, P5:proximal 5 D1: falange distal 1, D2:distal 2, D3:distal 3, D4:distal 4, D5:distal 5 A média do escore z do perfil metacarpofalangeano dos 46 indivíduos com síndrome de Noonan variou de 2,4 (para o segundo metacarpo) a 1,4 ( para a quinta falange média). A média total do escore z de todos eles foi de 1,9. O segundo dedo concentrou os ossos mais comprometidos dos sujeitos desta investigação, sendo eles: o segundo metacarpo (z: -2,4), a segunda falange proximal ( - 2,2) e a segunda falange média ( -2,2). Os 15 ossos restantes estavam com escore z entre 2,0 e 1,5, exceto a quinta falange média, que foi o mais longo. O grupo controle com 28 indivíduos de baixa estatura idiopática apresentou média do escore z do perfil de 1,6 e apenas um osso - também o segundo metacarpo - foi o menor: com 2,2. A quinta falange média também foi o osso mais longo nos sujeitos do grupo controle: com 1,1 de média do escore z.

36 23 A Tabela 4 mostra que não há diferença nos valores de escore z do perfil metacarpofalangeano entre crianças com síndrome de Noonan e crianças com baixa estatura idiopática para nenhum dos ossos avaliados. Tabela 4. Descrição dos escores z dos perfis metacarpofalangeanos (PMF) nos indivíduos com síndrome de Noonan e nos indivíduos do grupo controle. Controles (n=28) Noonan (n=46) Ossos Média (DP) Mediana (25% a 75%) Média (DP) Mediana (25% a 75%) p MT1-1.6 (0.6) -1.7 (-1.9 a -1.0) -1,9 (1,5) -1.7 (-3.1 a -1.1) 0.400a MT2-2,2 (0.8) -2.1 (-2.5 a -1.7) -2,4 (1,6) -2.3 (-3.3 a -1.5) 0.233a MT3-1.7 (0.7) -1.5 (-1.9 a -1.3) -1,8 (1,6) -1.9 (-2.7 a -0.8) 0.574a MT4-1.7 (0.9) -1.8 (-2.1 a -1.3) -1,9 (1,5) -1.8 (-2.8 a -0.8) 0.469a MT5-1.6 (0.9) -1.5 (-2.3 a -0.9) -1.9 (1.5) -2.0 (-2.7 a -1.2) 0.342b P1-1.9 (0,7) -1.9 (-2.3 a -1.4) -1.8 (1.9) -1.9 (-2.5 a -1.2) 0,947a P2-1.9 (0.6) -1.8 (-2.3 a -1.5) -2.2 (1.4) -2.3 (-3.0 a -1.4) 0,270a P3-1.8 (0.7) -1.8 (-2.2 a -1.2) -1.7 (1,3) -1.8 (-2.2 a -0.9) 0,907a P4-1.7 (0.7) -1.6 (-2.3 a -1.1) -1.8 (1.4) -1.9 (-2.9 a -0.9) 0,422a P5-1.6 (0.7) -1,4 (-2.0 a -1.2) -1.8 (1.5) -1.8 (-2.8 a -1.0) 0,253a M2-1.8 (1.1) -1.5 (-2.3 a -1.0) -2.2 (1.4) -2.1 (-3.1 a -1.4) 0,215b M3-1.6 (0,8) -1.4 (-2.2 a -1.0) -2.0 (1.3) -1.9 (-2.7 a -0.9) 0,222a M4-1.4 (0.8) -1.4 (-1.9 a -0.9) -1.9 (1.6) -1.9 (-2.8 a -0.8) 0,208a M5-1.1 (1.2) -1.2 (-1.7 a -0.7) -1.5 (1.6) -1.4 (-2.6 a -0.4) 0,248b D1-1.5 (0.8) -1.5 (-2.0 a -0.7) -1.6 (1.5) -1.8 (-2.6 a -0.7) 0,329a D2-1.6 (0.8) -1.6 (-1.9 a -0.9) -1.8 (1.6) -1,7 (-2.6 a -0.5) 0,620a D3-1.4 (0.8) -1.5 (-1.9 a -0.8) -1.7 (1.5) -1.9 (-2.3 a -0.5) 0,422a D4-1.4 (0.5) -1.5 (-1.7 a -1.1) -1.7 (1.6) -1.5 (-2.7 a -0.5) 0,651a D5-1.5 (0.8) -1.3 (-2.0 a -0.8) -1.9 (1.3) -1.9 (-3.1 a -0.9) 0,190a MT1-5: metacarpos 1 a 5; P1-5: falanges proximais 1 a 5; M2-5: falanges médias 2 a 5; D1-5: falanges distais 1-5 PMF: perfil metacarpofalangeano a:mann-whitney Rank Sum Test b: T-test A figura 3 demonstra que não há diferença nas medianas do escore z entre os indivíduos com síndrome de Noonan e os indivíduos do grupo controle com p = 0,267.

37 NOONAN CONTROLES Figura 3. Comparação entre as medianas dos escores z do perfil metacarpofalangeano p = 0,267 Mann-Whitney Rank Sum Test O perfil metacarpofalangeano, nos indivíduos com a síndrome, apresentou correlação com o escore z de estatura (figura 4), e com a idade cronológica (figura 5). Não houve correlação com a presença de cardiopatia, o IMC, as deformidades torácicas ou a presença de criptorquismo. Entre os sujeitos do grupo controle, também se correlacionou com a estatura, mas o mesmo não ocorreu com a idade cronológica.

38 25 Figura 4. Correlação entre o escore z de estatura e a média do escore z do perfil metacarpofalangeano nos indivíduos com síndrome de Noonan. p<0,001, r = 0,6, regressão linear

39 26 Figura 5. Correlação entre a idade cronológica e a média do escore z do perfil metacarpofalangeano nos indivíduos com síndrome de Noonan. Regressão linear p<0,024, r = 0,3 A média do índice de variabilidade do perfil metacarpofalangeano foi de 0,8 para os indivíduos com síndrome de Noonan e de 0,4 para os sujeitos do grupo controle, p<0,001, demonstrando maior grau de dismorfogênese da mão nos indivíduos com a síndrome (Tabela 5 e figura 6). Tabela 5. Média e mediana do índice de variabilidade do perfil metacarpofalangeano nos indivíduos com síndrome de Noonan e dos sujeitos do grupo controle com baixa estatura idiopática. Média Desvio-padrão Mediana P25 P75 Noonan (46) 0,8 0,7 0,6 0,4 0,9 Controles (28) 0,4 0,3 0,3 0,2 0,5 P<0,001, Mann-Whitney Rank Sum Test

40 Índice de variabilidade do PMF NOONAN CONTROLES Figura 6. Índice de variabilidade do perfil metacarpofalangeano nos indivíduos com síndrome de Noonan e controles com baixa estatura idiopática. P<0,001, Mann-Whitney Rank Sum Test A análise discriminante independente realizada entre os 46 indivíduos com SN e os 28 controle com baixa estatura foi capaz de classificar corretamente 72% dos indivíduos, ou seja: 19 (68%) controles e 34 (74%) sindrômicos. No entanto, não identificamos nenhum osso como discriminador da síndrome (figura 7).

41 28 Noonan Controles Figura 7. Histograma da análise discriminante entre os indivíduos com SN e controles.

42 29 5. DISCUSSÃO Embora a análise do perfil metacarpofalangeano seja um método viável descrito há mais de 25 anos, seu uso na prática diária dos profissionais da saúde ainda é limitado. Isso se explica pelo tempo dispensado às medidas manuais e comparações com padrões anormais conhecidos. Programas de computadores aceleram o procedimento e facilitam a aplicação regular do método. Nesse estudo demonstramos que os indivíduos com síndrome de Noonan têm um perfil metacarpofalangeano similar aos sujeitos do grupo controle com baixa estatura idiopática. Nas duas condições, encontramos que o segundo metacarpo é o osso mais curto. Quinze dos 19 ossos estão entre 2,0 DP e -1,5 DP e apenas a quinta falange média foi o osso mais longo com -1,4. No estudo de Butler et al. (36) em 15 indivíduos com síndrome de Noonan, eles encontraram 13 ossos com escore z abaixo de -2,0 e apenas seis na faixa de normalidade. Tal diferença justifica-se no fato do estudo anterior apresentar um numero total de indivíduos menor e com idade mais avançada (de 8 a 36 anos). No entanto, o segundo metacarpo também foi o osso mais comprometido (- 2,5) e a quinta falange média foi o mais longo (-1,5) em concordância com nossos achados. O segundo metacarpo também é o menor osso na discondreostose de Leri-Weill (41) e na síndrome de Rett (7). Na síndrome de Turner também está encurtado em mesmo grau de severidade do quarto metacarpo (42). Assim, acreditamos que, já que o segundo metacarpo é o osso mais curto em baixas estaturas com e sem alterações esqueléticas, ele não é útil no diagnóstico diferencial. Em nosso estudo encontramos correlação do perfil metacarpofalangeano com a estatura, sugerindo que quanto maior o comprometimento dos comprimentos ósseos, mais baixo é o indivíduo. Esse achado, encontrado tanto no grupo com síndrome de Noonan, quanto no grupo controle com baixa estatura idiopática, demonstra que a relação existe com a baixa estatura em si, que ocorre nas duas condições. Butler et al. (10) ao avaliarem o PMF de pacientes com síndrome de Prader Willi (que cursa com baixa estatura) e de Sotos ( que cursa com alta