SINAIS E SINTOMAS MAIS FREQUENTES NA PRÁTICA CLÍNICA

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1 SINAIS E SINTOMAS MAIS FREQUENTES NA PRÁTICA CLÍNICA 37

2 Principais Alterações de Pele da Criança e do Adulto Ana Cristina Fortes Alves 1 Dermatite Seborréica Dermatofitoses Eczema Atópico ou Dermatite Atópica Eczema de Contato ou Dermatite de Contato Escabiose (sarna) Furúnculo Impetigo Larva migrans Bicho geográfico (ver larva migrans) Molusco contagioso Pediculose (piolho) Piolho (ver pediculose) Sarna (ver escabiose) Verruga Eczemas É uma doença inflamatória da pele caracterizada por eritema, edema, vesículas, escamas, crostas e liquenificação. Associada a prurido e causada por fatores exógenos ou endógenos. Divididas em 3 fases evolutivas: aguda (eritema, edema e vesiculação) subaguda (escamas e crostas) e crônica (liquenificação). Existem vários tipos de eczema os mais comuns são: eczema de contato(exógeno) e eczema atópico (endógeno). Eczema de Contato ou Dermatite de Contato: pode ser de 2 tipos: dermatite de contato irritativa e dermatite de contato alérgica. A dermatite irritativa acontece em qualquer pessoa exposta a uma substância em concentração irritante. Na dermatite de contato alérgica há o envolvimento do sistema imunológico celular. Dermatite de contato Início Causas Teste de contato (PATCH Test) Exemplos Irritativa Pode aparecer na primeira exposição. Sabão em pó, detergentes, soda cáustica. Negativo Dermatite das mãos de lavadeira, dermatite das fraldas Alérgica Necessita de exposição prévia para que ocorra a sensibilização. Níquel, cimento, couro, borracha, esmalte Positivo Dermatite dos brincos, dos sapatos É essencialmente clínico.o teste de contato pode auxiliar na identificação dos alérgenos no caso de dermatite de contato alérgica Médica preceptora do departamento de dermatologia da FMUSP.

3 Depende da fase evolutiva e da extensão do quadro: Aguda Compressas de permaganato de potássio 1: e Creme de corticóide Sistêmico Prednisona 0,5 m/kg/ dia Subaguda Creme de corticóide Idem Crônica Pomada de corticóide Idem No caso da dermatite de contato na área das fraldas deve ser sempre descartado a associação com candidose. Nos casos de difícil controle encaminhar para o dermatologista para tratamento e se necessário teste de contato. Eczema Atópico ou Dermatite Atópica É também conhecido como eczema infantil, eczema constitucional ou neurodermite disseminada. Cerca de 30 % associada a asma e/ou rinite alérgica e 15% têm surtos de urticária. Quando os pais são atópicos 79% das crianças desenvolvem manifestações atópicas, se um dos pais é atópico, esta incidência cai para 58%. Manifesta-se normalmente a partir do 3º mês de vida ou mais tardiamente na adolescência e adultos. O paciente atópico deve ser compreendido como um indivíduo cujo limiar de reatividade é anômalo, motivo pelo qual reage anormalmente à estimulos: contactantes, ingestantes, inalantes e injectantes. A etiologia parece ser multifatorial com influência ambiental e psicossocial. Muitos pacientes têm aumento de níveis séricos de IgE, principalmente nos casos de associação com quadro respiratório. Quadro Clínico Infantil ( a partir do 3 mês de vida) Tipos de lesões agudas e subagudas Localização região malar, couro cabeludo, nuca e dobras antecubitais e poplíteas podendo generalizar. Pré-puberal crônicas nas dobras flexoras, face, dorso dos pés e mãos com fases de agudizacão Adulto crônicas. nas dobras flexoras ou disseminadas chamada de neurodermite. Clínico Cuidados gerais Banhos rápidos, morno com pouco sabonete. Usar emolientes após o banho como vaselina líquida ou cold cream. Usar roupas de algodão. Evitar tecidos de lã e fibras sintéticas. O quarto deve ser arejado sem cortinas, tapetes ou brinquedos de pelúcia. Corticosteróides: São os medicamentos mais úteis no tratamento da dermatite atópica. Procure usar sempre a menor potência necessária e nunca retirar subitamente, diminuindo a potência ou freqüência da aplicação gradualmente. Evite usar corticosteróides de média, alta e muito alta potência na face, regiões de dobras e escroto devido à seus efeitos colaterais serem maiores nessas áreas. 39

4 A tabela abaixo associa a potência do corticosteróide mais indicada para cada faixa etária: Baixa potência Média potência Alta e muito alta potência Crianças até 2 anos hidrocortisona 0,5-1 % Crianças maiores 2 anos hidrocortisona 1-2 % mometasona, desonida Adolescentes e adultos hidrocortisona 1-2 % mometasona, desonida betametasona, triancinolona, difluocortolona, clobetasol Antibióticos:havendo infecção secundária localizada associar mupirocina 2% ou a gentamicina 0,1% em creme. Antissépticos:nas formas agudas fazer compressas de permanganato de potássio na diluição de 1: ou água boricada a 2-3 %. Corticóide sistêmico:deve ser evitado pela necessidade de uso prolongado e pelo risco de rebote após a retirada da medicação. Antibiótico sistêmico: nos caso de lesões exudativas ou de difícil controle utiliza-se antibiótico sistêmico: estearato de eritromicina ou cefalexina na dose de 50mg/kg/dia na criança e 2g/dia no adulto divididos em 4 doses diárias, durante 10 dias. Anti-histamínico:os sedantes como: hidroxizina 0,5-2mg/kg/dia, cetirizina, clorfeniramina que devem ser dados à noite. Quadro Clínico Encaminhamento hospitalização:nos casos graves e resistentes há melhora importante em poucos dias. Dermatite Seborréica É afecção crônica, freqüente, recorrente, não contagiosa que ocorre em regiões como sulco nasogeneano, sobrancelhas, regiào retroauricular, couro cabeludo e em áreas intertriginosas.a causa não é conhecida. Os andrógenos podem ser um fator predisponente, explicando a dermatite seborreica do lactente influenciado pelos andrógenos maternos que desaparecem após alguns meses. A infecção por bactérias e leveduras (principalmente a Malassezia furfur) têm sido lembrados na patogênese da doença, mas podendo ser apenas um fator agravante. Ocorre associacão com quadros neurológicos (siringomielia, poliomielite, lesões do trigêmeo, doença de Parkinson ) e síndrome da imunodeficiência adquirida. Lactente Adulto Aparecimento nos primeiros meses de vida. Presença de escamas gordurosas e aderentes no couro cabeludo (crosta láctea), lesões eritêmato-escamosas na face, tronco, áreas de dobras. Prurido leve ou ausente. Lesões eritêmato-escamosas no couro cabeludo, sulco nasogeneano, glabela, região retroauricular porcões medianas do tórax e regiões intertriginosas. Blefarite e eczema do conduto auditivo podem estar presentes. Clínico Lactente Óleo mineral morno para remocão de crostas do couro cabeludo e hidrocortisona a 1% em creme. Nas áreas intertriginosas excluir associacão de candidose. Adulto Hidrocortisona 1% em creme associado ou alternado com cetoconazol 1% em creme. No couro cabeludo usar xampu de enxofre e ácido salicílico a 3%ou zinco-piridione 1-2% ou coaltar 1-3% e depois aplicar locão capilar de betametasona. 40

5 Urticária É uma erupção caracterizada pelo súbito aparecimento de urticas ( pápulas eritêmatoedematosas) de duração efêmera e pruriginosa. Os fatores patogênicos não imunulógicos são os capazes de liberar histamina e outros mediadores por ação direta sobre os mastócitos, sem mecanismo imune. Destacam-se os liberadores químicos de histamina como os medicamentos ( ácido acetilsalicílico, morfina, codeína, polimixina, tiamina, papaverina e contrastes radiológicos); polímeros biológicos ( crustáceos, toxinas bacterianas, venenos de cobra, produtos de Ascaris, pepetonas, dextrans ) e os efeitos diretos de agentes físicos sobre os mastócitos como frio, pressão, calor e luz. Urticas de tamanho variável podendo formar placas gigantes. A duração da lesão é fugaz. Há uma forma de urticária acompanhada de angioedema das pálpebras, lábios, língua, laringe podendo levar ao edema de glote e a morte se não for socorrido a tempo em pronto socorro.o quadro pode ser agudo desaparecendo rapidamente ou se tornar crônico( mais de 6 semanas). O quadro clínico é bastante característico, mas a descoberta do agente causal pode ser bastante difícil. É essencialmente clínica. Os teste alérgicos cutâneos de escarificação não contribuem muito para a descoberta da causa, sendo o melhor método a técnica de exclusão de substâncias, drogas ou alimentos suspeitos. Tentativa de afastar o agente causal. Sedantes hidroxizina 0,5-2,0mg/kg/dia clorfeniramina 6-18mg/dia meclastina 1-6mg/dia Não sedantes astemizol dose única 10mg/dia loratadina 10mg/diacetirizina 10mg/dia Anti-histamínicos H1: sedantes e não sedantes( não se aderem a receptores H1 do sistema nervoso central) Os sedantes são os mais indicados para as crianças. Na urticária aguda e angioedema associar corticóide sistêmico, tipo prednisona 0,5mg/kg/dia. Nos casos de angioedema com hipotensão e risco de edema de glote é indicada a adrenalina 1:1000 ( 1mg/ml), ingetando-se, via subcutânea, 0,5-1,0 ml a cada 2 horas até a melhora dos sintomas.na urticária crônica o tratamento é feito principalmente com anti-histamínicos. Impetigo É uma dermatose contagiosa causada por estafilococos plasmo-coagulase positivos. O mais comum é o Staphylococcus aureus e nos pacientes imunossuprimidos é o S. epidermidis. Doença freqüente nas crianças. A lesão inicial é mácula eritematosa que logo se transforma em vésico-pápula ou mesmo bolha purulenta, bastante superficial com formação de crosta melicérica. Pode ocorrer linfadenopatia regional. É geralmente clínica. Podendo ser feito bacterioscópico e cultura par a identificação do agente etiológico. Limpeza com a remoção das crostas com água e sabão. Nos casos localizados usar antibióticos tópicos como a neomicina, gentamicina, mupirocina e ácido fusídico. Nos casos disseminados deve ser dado antibiótico sistêmico como penicilina, eritromicina ou cefalexina. Furúnculo É um abscesso estafilocócico perifolicular, circunscrito, arredondado, doloroso e agudo que geralmente termina em supuração central. O antraz é um conjunto de furunculos. O quadro é comum nos adolescentes e adultos É feita pelo quadro clínico mas deve ser feito o exame bateriológico e antibiograma para orientar o tratamento. 41

6 Os cuidados higiênicos são muito importantes, podendo ser usados sabonetes com antisséptico.usar antibióticos sistêmicos. Se a lesão estiver flutuando, pode ser feita a drenagem com colocação de dreno. Escabiose (Sarna) É causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis.é transmitida pelo contato pessoal, sem preferência por idade, sexo ou raça. O parasita completa todo o seu ciclo biológico no homem, morrendo fora do hospedeiro em menos de uma semana. O macho não invade a pele e morre após a cópula. A fêmea fecundada penetra na camada córnea e escava um túnel, depositando 2-3 ovos por dia, no total de 10 a 25 ovos e depois morre. Em alguns dias surgem larvas hexápodes que se mudam para ninfas octópodes na superfície da pele e se tornam adultos esse ciclo dura 2 semanas. O principal sintoma é o prurido noturno. A lesão característica é a presença do sulco com uma vesícula na extremidade, mas que muitas vezes está ausente. Também podem ser encontradas, pápulas urticarianas, escoriações, pústulas, vesículas e nódulos. Nas crianças as pústulas e vesículas são encontradas nas regiões palmoplantares. E nos adultos as lesões são preferencialmente na axilas, regiões inframamárias, interdigitais, periumbilical e genitais, sendo os nódulos encontrados na região genital principalmente nos homens. O quadro clínico sugestivo e a confirmação ocorre quando se encontra o parasita no exame direto. Sistêmico Crianças enxofre 5% em vaselina por 3 a 5 noites e repetir após 7 dias monossulfiram diluído em água 3 vezes e aplicar 3 noites parar 7 noites e repetir 3 noites. (em crianças acima de 1 ano) ivermectina 200mcg/kg dose única em crianças acima de 5 anos Adulto permetrina 5% creme durante 2-3 noites e repetir após 7 dias lindano 1% durante 2 noites e repetir após 7 dias monossulfiram diluído em água 2 vezes e aplicar 3 noites parar 7 noites e repetir 3 noites ( proibir o uso de álcool pelo efeito antabuse) ivermectina 200mcg/kg dose única Gestante enxofre 5% em vaselina por 3 a 5 noites e repetir após 7 dias Pediculoses São ectoparsitoses causadas por insetos que parasitam o couro cabeludo, o corpo e o pubis. Os mais conhecidos agentes etiológicos são Pediculus humanus capitis ( piolho da cabeça) e Pediculus humanus corporis ( piolho do corpo) e Phitirus pubis responsável pela pediculose pubiana ou ftiríase. Couro cabeludo: prurido intenso nas regiões afetadas occipital e parietais, sendo freqüente a infecção secundária levando ao aumento de linfonodos cervicais. Corpo: pápulas acompanhadas de prurido intenso. Escoriações paralelas e hiperpigmentação observamse, principalmente no dorso. É comum ocorrer infecção secundária. 42

7 Púbis ou ftiríase Tem como habitat os pêlos pubianos, mas pode ser encontrado também nos pêlos do abdome, tórax, coxas e axilas. Raramente podem acometer os cílios, supercílios, barba e os cabelos da margem do couro cabeludo. O sintoma principal é o prurido podendo levar a infecção secundária. Presença das lêndeas ( ovos ) aderidas na haste do pêlo e/ou o encontro do parasito. Em todos casos de pediculose é imprescindível examinar e tratar os contactantes. couro cabeludo xampu de lindano 1%, deixando agir por 5 a 10 minutos e enxaguar. Usar por 2-4 dias consecutivos Ou xampu de permetrina 1% ou xampu de deltametrina+butóxido de piperonila remoção das lêndeas com pente fino após passar vinagre diluído em 50% com água morna corpo higiene e a lavagem da roupa são suficientes para a cura pubis loção de lindano 1% por 3-4 noites consecutivas Ou loção de permetrina 5% Ou loção de deltametrina + butóxido de piperonila Larva Migrans Afecção freqüente, também denominada dermatite linear serpeante, bicho geográfico ou bicho de praia. Acomete geralmente os adolescente e os adultos. É causada pela penetração de larvas do Ancylostoma braziliensis e eventualmente pelo Ancylostoma canis. Estes se encontram no solo, nos locais onde houve defecação dos ovos do parasita pelo cão e/ou gato e na natureza se transforma em larva infectante. A larva penetra a pele nos locais de contato com o solo causando lesões pruriginosas de trajeto linear e sinuoso ligeiramente urticada podendo ser vesiculosa. Dermatofitoses Também conhecida com tinha, são produzidas por fungos dermatófitos( utilizam a queratina com fonte de subsistência). Existem dermatófitos antropofílicos, zoofilicos e geofílicos. Exame micológico direto clarificado pelo hidróxido de potássio a 10 % e cultura de fungos principalmente nos casos de onicomicose de difícil diagnóstico pelo exame micológico direto. Lesões: Localizadas Disseminadas tiabendazol 5% pomada oclusivo por até 2 semanas Pode ou não associar o tratamento tópico Sistêmico albendazol 400mg dose única tiabendazol 25mg/kg 2x/dia por 3 dias consecutivos ivermectina 200mcg/kg dose única 43

8 Tinha capitis: griseofulvina15-20mg/kg/dia, via oral, 2 a 3 meses Tinha corporis, pedis e da mão: antifúngico tópico e/ou sistêmico Onicomicose: antifúngico sistêmico. Tinha do couro cabeludo Tinha corporis Tinhas do pé e da mão Onicomicose (Tinha da unha) Comum nas crianças e rara nos adultos. Placas de cabelos tonsurados (cabelos cortados) com descamação, única ou múltipla. A forma aguda é uma placa com inflamação e presença de pústulas chamada quérium. Placas eritêmato-descamativa de crescimento centrífugo, podendo apresentar a borda com vesículas e crostas e formas diversas. Lesões eritêmato-descamativas com presença ou não de vesículas podendo ser maceradas nos interdigitos dos pés. Acometimento de início na porção distal e/ou lateral subungueal ou subungueal proximal superficial da lâmina ungueal. Destruição e/ou hiperqueratose da unha. Verrugas Os vírus causadores das verrugas. São DNA vírus denominados genericamente por HPV (Human Papiloma Virus).Eles podem infectar tanto a pele como as mucosas. Verrugas e carcinoma: Vários tipos de HPV tem um potencial oncogênico. Logo devem ser biopsiadas para exame anatomopatológico os casos de verruga resistentes ao tratamento e mulheres com verrugas genitais e de cérvix devido a freqüente associação de verruga e carcinoma de cérvix. Quadro clínico É feito topicamente com diversas substâncias químicas cáusticas tais como: Colódio tópico com ácido salicílico 16,5% e ácido lático 14,5%.Em alguns casos a conduta é o uso de ácido nítrico fumegante, crioterapia com nitrogênio líquido e eletrocoagulação que devem ser feitos no consultório do dermatologista. É proibido o tratamento com exérese e sutura das lesões devido às recidivas freqüentes na borda da ferida cirúrgica. Molusco contagioso Verruga vulgar Verruga filiforme Verruga plantar São pápulas hiperqueratósicos e na superfície observam-se pontos escuros enegrecidos que correspodem a capilares trombosados. São encontradas em qualquer parte do corpo mas maior freqüência no dorso das mãos e dedos. São geralmente pápulas únicas, corneficada e espiculada que surgem perpendicularmente a superfície cutânea. Localizam-se de preferência na face, pescoço e comissuras da boca. Devido a pressão exercida pelo corpo são pouco salientes. O aspecto é de uma área central anfractuosa com hiperqueratose ao redor. Dando um aspecto de olho de peixe como é conhecida popularmente. São dolorosas a deambulação. É confundida muitas vezes com calosidade. Verruga plana Condiloma acuminado São múltiplas pápulas planas de 1-5mm de diâmetro discretamnte hiperqueratósicas e pouco saliente. Acomete principalmente crianças e adolescentes. Localizam-se de preferência na face, dorso das mão e antebraços. Ou verrugas genitais, são pápulas vegetantes róseas ocorrendo na mucosa da glande, vulva, ânus e vagina, podendo assumir um aspecto em couve- flor. Em crianças deve ser investigada a possibilidade de abuso sexual. 44

9 É causada por um parapoxvírus que atinge exclusivamente a pele e excepcionalmente as mucosas. É de distribuição universal comum em crianças. Na área genital ocorre mais nos adultos e a transmissão é, geralmente sexual. As lesões são mais abundantes nos imunodeprimidos. Pápula da cor da pele ou rósea, semi-esférica, séssil, geralmente umbilicada e assintomática. Mas pode ocorrer infecção bacteriana secundária se tornando eritematosa e dolorosa. É feita pelo quadro clínico, mas no caso de dúvida o exame histopatológico é extremamente característico mostrando as inclusões virais citoplasmáticas eosinofílicas. Curetagem das lesões e aplicação de tintura de iodo, após anestesia tópica com lidocaína e prilocaína. BIBLIOGRAFIA Sampaio SAP e Rivitti EA. Dermatologia. 1ª ed. São Paulo: Artes Medicas,1998. Arnold HL, Odom RB e James WD. Doença da Pele de Andrews. 8ª ed. São Paulo: Editora Manole, NevesRG, Diógenes MJN, Guilhon RMP et al. Atlas de Dermatopatologia Tropical.1ª ed. Fortaleza: Inova Gráfica,