1Graduandas do Curso de Enfermagem da Universidade Braz Cubas.

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1 Pesquisa e Ação V3 N2: Dezembro de 2017 ISSN DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM RELACIONADAS AO PORTADOR DE ÚLCERA VASCULOGÊNICA DIAGNOSES AND NURSING INTERVENTIONS RELATED TO CARRIER OF VASCULOGÊNICA ULCER DIAGNÓSTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA RELACIONADAS CON PORTADOR DE ÚLCERA VASCULOGÊNICA Cristiane Diniz da Silva; Laís Mara Corrêa; Luciene de Fátima Neves Monteiro de Barros 1 RESUMO: O Presente estudo objetivou a coleta de diagnósticos de enfermagem através da literatura relacionada a úlcera vasculogênica, posteriormente levantamento dos pontos críticos, identificação de diagnósticos de enfermagem e implementação de intervenções de enfermagem a cada diagnóstico. Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica integrativa, onde a coleta foi realizada através de bases eletrônicas. Utilizou-se um processo de análise de artigos para identificação dos diagnósticos de enfermagem através da NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Após foram traçados Intervenções de Enfermagem através da Ligações NANDA-NIC-NOC. Concluindo que com as Intervenções propostas o portador de úlcera vasculogênica possa ter uma melhora em sua qualidade de vida aliada a diminuição do risco de agravamento dos demais sistemas fisiológicos. Descritores: Cuidados de Enfermagem. Diagnóstico de Enfermagem. Úlcera da Perna. Abstract: This study aimed to nursing diagnoses collection through literature related to ulcer vasculogênica, subsequently raising the critical points, identification of nursing diagnosis and implementation of nursing interventions to each diagnosis. It is an integrative literature review study, where the collection was carried out through electronic bases. A process of analysis of articles for identification of nursing diagnoses by NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). After nursing Interventions have been outlined by NANDA-NIC Connections-NOC. Concluding that with the proposed Interventions the bearer of vasculogênica ulcer can have an improvement in your quality of life combined with decreased risk of aggravation of other physiological systems. Keywords: nursing care. Nursing diagnosis. Leg ulcer. Resumen: Este estudio pretende colección diagnósticos relacionados con la vasculogênica de la úlcera, posteriormente levantando los puntos críticos, identificación de diagnóstico e implementación de intervenciones para cada diagnóstico de enfermería de enfermería en la literatura de enfermería. Es un estudio de revisión de literatura Integrativa, donde la colección se llevó a cabo a través de bases electrónicas. Un proceso de análisis de artículos para la identificación de la enfermería los diagnósticos de la NANDA (Asociación norteamericana de enfermería diagnóstico). Después de las intervenciones de enfermería han sido subrayados por conexiones de NANDA-NIC-NOC. Concluyendo que con las intervenciones propuestas portador de vasculogênica úlcera puede tener una mejora en su calidad de vida combinado con menor riesgo de agravación de otros sistemas fisiológicos. Palabras clave: cuidados de enfermería. Diagnóstico de enfermería. Úlcera de la pierna. INTRODUÇÃO A pele é um órgão abrangente e essencial para a defesa de nosso organismo, possuindo assim funções essenciais para a sobrevida, pois mantem a homeostase, promove regulação de temperatura e participa do feedback sensorial, de dor, calor e equilíbrio hídrico 1, por estar a linha da frente, sofre modificações fisiológicas, sendo o desgaste cronológico classificado como um fator intrínseco e desgaste externos classificados como fatores extrínsecos. O processo do envelhecimento gera inúmeras alterações nas camadas da pele, como a perda de 20% da derme, diminuição das células de Langerhans e diminuição do colágeno, podendo estas serem possivelmente visualizadas externamente, somam também alterações e modificações na circulação sanguínea, perda da sensibilidade, diminuição da mobilidade e do tônus muscular, tornando assim, o surgimento de úlceras vasculogênicas prevalente em pessoas acima de 65 anos 1,2. 1Graduandas do Curso de Enfermagem da Universidade Braz Cubas.

2 2 A úlcera de perna pode ser definida como ulcerações que sofrem perda tecidual em qualquer região distal dos membros inferiores, sendo classificadas como lesões de difícil cicatrização, devidos inúmeros fatores, deste aporte nutricional desequilibrado, déficit na oferta de oxigênio nas extremidades aliados a insuficiência venosa ou arterial, infecções, localização e tamanho da úlcera 2. Sua formação pode decorrer de forma espontânea devido alterações vasculares, quando existe uma insuficiência valvar de membros inferiores, podendo ser de origem venosa ou arterial, que gera um congestionamento hipertensivo em membros inferiores, formando uma pressão intraluminal, acarretando em dilatação e deformação dos vasos, fragilidade do tecido e ruptura do mesmo, ou por trauma, onde o tecido subcutâneo já possui uma fragilidade, é traumatizado, há uma ruptura e com uma disfunção vascular já pré-existente, a ruptura do tecido torna-se evidencializada 2,3. A úlcera vasculogênica refere-se a um grave problema de saúde pública, com o qual desencadeia inúmeras alterações, seja de ordem psicológica, social ou fisiológica 4. A enfermagem com o decorrer dos anos vem priorizando e padronizando tipos de assistências a serem prestadas, unificando objetivos de forma a tornar a Assistência de Enfermagem individualizada e integral 5. O Enfermeiro é o profissional fundamental para assistir os indivíduos com úlcera, devendo acompanhar o paciente com suporte técnico-cientifico, através de avaliações da evolução da lesão, orientar e executar procedimento curativo, distinguindo inclusive, aspectos individuais e outras complicações adversas em cada portador de úlcera 6. Um dos objetivos da Assistência de Enfermagem ao prestar cuidados aos pacientes com úlcera de perna é sistematizar a assistência, com o levantamento de diagnósticos a fim de planejar as intervenções e avaliar a qualidade dos cuidados prestados 5. A avaliação de uma úlcera é um processo indispensável para o tratamento adequado, por ser o ponto de partida para o sucesso terapêutico 2. Deve-se envolver o conhecimento do profissional e a importância de atender o usuário de uma forma integral, impactando assim na melhoria da qualidade de vida do indivíduo 6. Identificar diagnósticos de enfermagem é atividade complexa, pois trata-se da interpretação do comportamento humano relacionado à saúde e a escolha adequada de intervenções depende da interpretação acurada das respostas humanas. A Resolução 358/2009 afirma que o PE se organiza em cinco etapas: Coleta de Dados de Enfermagem (ou Histórico de

3 3 Enfermagem), Diagnóstico de Enfermagem, Planejamento de Enfermagem, Implementação, e Avaliação de Enfermagem. Para fins didáticos, essas etapas são descritas separadamente e em ordem sequencial 7. A aplicação dos diagnósticos de enfermagem possibilitam a identificação dos problemas do paciente com vistas ao reestabelecimento e a promoção a saúde 7, sendo de fundamental importância na recuperação e reabilitação do portador da úlcera vasculogênica, melhorando, assim, a sobrevida e qualidade de vida do paciente 8. Um dos sistemas de classificação de diagnóstico é definido pela taxonomia da North American Nursing Diagnose Association NANDA, que favorece definir fenômenos, propor intervenções e avaliar resultados, sendo este o instrumento de classificação e descrição de diagnósticos de enfermagem para o presente estudo 9. A partir do momento em que se planeja um cuidado continuo através de dados verídicos a equipe de enfermagem consegue seguir uma linha de assistência direcionado a um único individuo, sendo de suma importância o conhecimento do Enfermeiro sobre a história clínica (antecedente pessoal, patologias crônicas, estado atual do cliente) e a história da úlcera (origem, tempo e tratamento efetuados) 6. Um dos sistemas de classificação de Intervenções de Enfermagem é através do Ligações NANDA-NIC-NOC, com o qual propõem intervenções principais que são de maior indicação para solução do problema e as sugeridas que possuem grande possibilidade de solucionar o problema 10. Utilizando-se de materiais como Sistematização da Assistência de Enfermagem, formulação de Diagnósticos de Enfermagem através do NANDA e Intervenções de Enfermagem através das Ligações NANDA-NIC-NOC, o Enfermeiro elabora um conjunto de estratégias com o qual possibilita o alcance de seus objetivos precocemente, proporcionando um atendimento individualizado a cada portador de úlcera vasculogênica 7,9,10. Diante do exposto nos questionamos: Quais são os diagnósticos e as intervenções de enfermagem relacionada ao portador de úlceras vasculogênicas? O Diagnóstico de Enfermagem que é citado em quatro de seis artigos, refere-se a Dor Crônica, com o qual propomos as Intervenções de Enfermagem, tais como, apoio emocional, envolvimento familiar, massagem e administração de analgésicos prescritos. OBJETIVO

4 Levantar na literatura vigente os diagnósticos de enfermagem correlacionando-os com as intervenções de enfermagem direcionados ao portador de úlcera vasculogênica. MÉTODO Tratou-se de um estudo de Revisão Bibliográfica Integrativa. Foram utilizado artigos publicados na página eletrônica da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) em seus periódicos indexados, sob tema: Diagnóstico e Intervenções de Enfermagem Relacionada ao Portador de Úlcera Vasculogênica, utilizando os seguintes descritores: Cuidados de Enfermagem, Diagnóstico de Enfermagem e Úlcera da Perna. Os artigos foram selecionados conforme os seguintes critérios: publicação nos últimos cinco anos, artigos em língua portuguesa e inglesa disponíveis na integra sendo ele pago ou gratuito e exclusão serão teses, monografias, dissertações e artigos de revisão. Na pré-seleção a busca pelos artigos foi através do cruzamento dos descritores e aplicação dos critérios de seleção da amostra. Em seguida os artigos pré-selecionados passaram pela análise do título e do resumo. Após esta etapa restaram apenas aqueles que foram inclusos como resultado deste estudo. Os artigos selecionados foram enumerados e arquivados em um banco de dados pessoal de acordo com sua ordem de seleção e posteriormente realizado fichamento para organização e posteriores consultas. Resultado Na primeira busca houve o cruzamento dos DECS, posteriormente a pesquisa aos artigos foram subdivididas em bases de dados e na última coluna está a demonstração do total de artigos utilizados na pesquisa. Tabela 1: Resultado da pesquisa para revisão integrativa sobre o tema Diagnósticos e Intervenções de enfermagem relacionados ao portador de úlcera vasculogênica, nas bases de dados Scielo, LILACS, MEDLINE e BDENF, DEC S Total de artigos no cruzamento dos DECS na base de dados BVS Cuidados de enfermagem e Diagnóstico de enfermagem Cuidados de enfermagem e Úlcera de perna Scielo LILACS MEDLINE BDENF Artigos selecionados conforme critério de inclusão Diagnóstico de

5 5 enfermagem e Úlcera de perna Dos onze artigos selecionados, após a leitura dos mesmos, seis artigos apenas faziam referências a diagnósticos de enfermagem relacionados ao portador de úlcera vasculogênica, com o qual facilitam a elaboração de um plano de cuidados, seguindo uma linha de assistência individualizados a partir da implementação de suas intervenções. Dos diagnósticos de enfermagem citados as prevalências apresentam-se da seguinte ordem de achados: Dor Crônica em quatro artigos, Dor aguda em três artigos, Integridade da pele prejudicada e Padrão do sono prejudicado em dois artigos, sendo os demais diagnósticos: Distúrbio da imagem corporal, Mobilidade física prejudicada, Interação social prejudicada, Controle ineficaz da saúde, Integridade tissular prejudicada, Deambulação prejudicada, Risco de infecção, Náusea, Conforto prejudicado, Risco para queda e Perfusão tissular periférica ineficaz citados somente em um artigo, o que não faz com que se destinem menor importância aos mesmos, já que orientam o desempenho da equipe de enfermagem para uma melhor atenção ao cliente portador de úlcera vasculogênica. No quadro 1 representaremos os Diagnósticos de Enfermagem encontrados nos artigos inclusos nesta pesquisa. Quadro 1: Diagnósticos de Enfermagem citados com nos artigos inclusos nesta pesquisa. Mogi das Cruzes, Autores/ Ano de publicação/nº na referencia Nogueira et al (2015) (art. 5) Título Diagnóstico de enfermagem em pacientes com úlcera venosa crônica Diagnósticos de Enfermagem Distúrbio da imagem corporal Mobilidade física prejudicada Interação social prejudicada Integridade tissular prejudicada Integridade da pele prejudicada Padrão do sono prejudicado Dor crônica Controle ineficaz de saúde Martins et al (2014) (art. 14) Oliveira et al (2012) (art. 11) Qualidade de vida e dor no doente com úlceras varicosas dos membros inferiores Avaliação da dor durante a troca de curativo de úlcera de perna Dor crônica Dor Aguda Dor aguda Dor crônica Maria Andréia Silva Ribeiro, Diagnósticos de enfermagem Integridade da pele prejudicada

6 6 Julieth Santana Lages e Maria Helena Baena Moraes Lopes (2012) (art. 12) Silva et al (2013) (art. 8) Salvetti et al (2014) (art. 4) relacionados a pele: definições operacionais Diagnósticos e intervenções de enfermagem em paciente com erisipela: estudo de caso hospital de ensino Prevalência de dor e fatores associados em pacientes com úlcera venosa Padrão do sono prejudicado Deambulação prejudicada Risco de Infecção Náusea Conforto prejudicado Dor aguda Perfusão tissular periférica ineficaz Risco para queda Dor crônica Os Diagnósticos de Enfermagem descritos nos artigos selecionados foram correlacionados pelas autoras deste estudo, com Intervenções de Enfermagem principais e sugeridas, descritas no Ligações NANDA-NIC-NOC. O resultado desta correlação está demonstrado no Quadro 2. Quadro 2: Apresentação dos Diagnósticos de Enfermagem e as respectivas Intervenções de Enfermagem baseados na NANDA ( ) e Ligações NANDA- NIC-NOC (2013). Mogi das Cruzes, Diagnósticos de enfermagem (NANDA) Distúrbio da imagem corporal caracterizado por esconder intencionalmente parte relacionado a lesão Mobilidade física prejudicada relacionada a resistência cardiovascular limitada e dor Interação social prejudicada caracterizado pelo desconforto em situações sociais relacionado a mobilidade física prejudicada Integridade tissular prejudicada caracterizado pelo tecido lesado relacionado a circulação prejudicada Padrão do sono prejudicado caracterizado pela alteração no padrão do sono Controle ineficaz da saúde relacionado a regime de tratamento complexo Dor crônica caracterizado por relato verbal de dor e mudanças no padrão do sono Intervenções de enfermagem (Ligações NANDA- NIC-NOC) Grupo de apoio Apoio emocional Escutar ativamente Melhora do enfrentamento Prevenção contra quedas Terapia com exercício: deambulação Terapia com exercício: equilíbrio Assistência no autocuidado Terapia ocupacional Melhora na autoestima Modificação do comportamento através de habilidade sociais Apoio familiar Grupo de apoio Monitorização das extremidades inferiores Proteção contra infecção Controle da dor Banho Redução da ansiedade Ensino: procedimento/tratamento Melhora do enfrentamento Apoio emocional Promoção do envolvimento familiar Esclarecimento de valores Ensino: dieta prescrita Ensino: medicamento prescrito Administração de analgésicos prescritos Apoio emocional

7 7 Dor aguda caracterizado pelo relato verbal de dor Integridade da pele prejudicada caracterizado por destruição da camada da pele relacionada circulação prejudicada Deambulação prejudicada relacionado a dor Conforto prejudicado caracterizado pelo medo relacionado por sintomas relacionados a doença Náusea relacionada a fármacos de tratamento Risco para queda devido doença vascular Perfusão tissular periférica ineficaz caracterizado pela cicatrização de ferida periférica retardada Risco de infecção pelo tecido traumatizado Massagem Promoção do envolvimento familiar Administração de analgésicos prescritos Criação de um ambiente calmo Distração para desviar sua atenção da dor Massagem Monitorização de sinais vitais Escutar ativamente Proteção contra infecção Tratamento tópico prescrito Cuidados circulatório Manter higiene corporal Manter pele hidratada Administração de analgésicos prescritos Alongamento Prevenção contra quedas Monitorização das extremidades inferiores Melhora no sistema de apoio Redução da ansiedade Apoio emocional Controle do vômito Precaução contra aspiração Controle de sinais vitais Monitorização hídrica Assistência no autocuidado Terapia com exercício deambulação Terapia com exercício equilíbrio Controle da dor Supervisão Monitorização das extremidades inferiores Cuidado com repouso no leito Supervisão da pele Regulação da temperatura Supervisão da pele Higienização das mão Controle de prurido Proteção contra infecção Assistência para parar de fumar Discussão Algumas situações vivenciada pelo portador de úlcera vasculogênica, podem superar os sintomas e sintomas já esperados, comprometendo o aspecto biopsicossocial, levando assim a observação de alguns diagnósticos diferenciados como o padrão do sono prejudicado, conforto prejudicado, distúrbio da imagem corporal e interação social prejudicada, estando estes comumente relacionados a patologia descrita uma vez que gera desconfortos associados a períodos de sono interrompido pela experiência dolorosa, alteração da imagem corporal devido alteração da textura e coloração da pele e odor fétido podem estar presentes, devido liberação de secreções 8,11,5. Integridade da pele prejudicada e integridade tissular prejudicada são os diagnósticos rotineiros utilizados pelo Enfermeiro que assiste essa clientela, uma vez que é de fácil visualização a ausência de continuidade do tecido e danos a camada da pele, levando estes a

8 8 associação direta ao Risco de Infecção, destacando assim que um portador de úlcera vasculogênica possui maior risco de adquirir infecções, já que a úlcera aberta torna-se porta de entrada para microorganismo patógeno, levando assim ao retardo no processo cicatricial 12,5. O processo cicatricial é de total dependência do aporte de oxigenação local, por esse motivo incluem-se o diagnóstico Perfusão tissular periférica ineficaz, que fazem jus a clientela acometida por esta patologia que possuem patologias circulatórias, logo o Enfermeiro deve propor medidas com o qual auxiliem no retorno venosos 8. O diagnóstico Mobilidade física prejudicada associa-se a lesão existente e processo doloroso, que acompanhada de sinais flogísticos como o edema dificulta a marcha de forma adequada 8, levando a contribuição para elaboração de plano de cuidados para o diagnóstico Risco para queda, uma vez que o sistema locomotor encontra-se prejudicado 5,4. O diagnóstico Controle Ineficaz de saúde é considerado de extrema importância, pois faz referência a redução de comorbidades, que podem levar ou agravar fatores relacionados ao surgimento de úlceras ou recidivas 5,13. Houve a classificação de nível de dor em escala numérica, referida pelo portador de úlcera no momento da troca de curativo, levando ao diagnóstico de Dor Crônica aquela vivenciada pelo portador, já que o período de cicatrização da úlcera é estimado em um tempo mínimo de em média de seis meses e Dor Aguda devido relato de dor exacerbada na no momento de troca de curativo 11,14. Durante o período de tratamento o portador da úlcera faz utilização de inúmeros fármacos, incluindo analgésicos, antibióticos e anti-inflamatórios, o que acabam por irritar a mucosa gástrica, tornando-a mais sensível, fazendo assim referência ao diagnóstico náusea 8. Conclusão O presente estudo conseguiu identificar quinze Diagnósticos de Enfermagem distribuídos pela Taxonomia NANDA, com o qual nortearam o profissional de saúde Enfermeiro a tomada de decisões e a promoção de Intervenções de Enfermagem através do Ligações NANDA- NIC-NOC, que auxiliaram na assistência ao portador de úlcera vasculogênica. O uso de uma metodologia de análise de artigos permitiu identificar Diagnósticos de Enfermagem já citados em literaturas anteriores porém propor intervenções que levem a uma assistência menos pragmática já que neste contexto outras problemáticas são levantadas, tais como alterações biopsicossocial. Deste modo esse estudo sugere a criação de protocolos

9 assistênciais ao portador de úlcera vasculogênica, que viabilizem Intervenções de Enfermagem diferenciada e humanizada. 9

10 10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Pires JO, Oliveira RF, Cruz NR. Assistência de enfermagem no controle e manejo da úlcera venosa. Revista Transformar. Revista Transformar. 8º Edição. Disponível em: Acesso em: 09/02/2017, 23:45hs. 2 Benevides JP, Coutinho JFV, Santos MCL, Oliveira MJA, Vasconcelos FF. Avaliação clínica da úlcera de perna em idosos. Revista da rede de enfermagem do nordeste. Ver RENE 2012; 13(2): Disponível em: Acesso em 10/03/2017, as 20:15hs. 3 Oliveira IC, Veríssimo RCSS, Bastos MLA, Lúcio IML. A frequência dos diagnóstico de enfermagem em pacientes com feridas, Rev enferm UFPE on line, 8(7): , jul., Disponível em: Acesso em 06/02/2017 as 23:49hs. 4 Salvetti MG, Costa IKF, Dantas DV, Freitas CCS, Vasconcelos QLDAQ, Torres GV. Prevalência de dor e fatores associados em pacientes com úlcera venosa, Rev Dor. São Paulo, 2014 Jan/Mar;15(1): Disponível em: script=sci_arttext&pid=s Acesso em 10/09/2016, as 23:09hs. 5 Nogueira GA, Oliveira BGRB, Santana RF, Cavalcanti ACD. Diagnósticos de enfermagem em pacientes com úlcera venosa crônica: estudo observacional, Rev Eletr. Enf., 2015 Abr/Jun;17(2): Disponível em: Acesso em 06 de fevereiro de Baratieri T, Sangaleti CT, Trincaus MR. Conhecimento de acadêmico de enfermagem sobre avaliação e tratamento de feridas. Rev Enferm atenção saúde, jan/jun 2015;4(1):2-15. Disponível em Acesso em 09/02/2017, as 23:00hs. 7 Resolução Cofen nº358/2009. Disponível em: _4384.html. Acesso em 06/02/2017, 21:07hs. 8 Silva PLN, Abreu GGD, Fonseca JR, Souto SGT, Gonsalves RPF. Diagnósticos e intervenções de enfermagem em pacientes com erisipela: estudo de caso em hospital de

11 11 ensino. Revista Eletrônica Gestão e Saúde Vol.04, n p Disponível em: Acesso em 09/02/2017, 23:36hs. 9 Diagnóstico de Enfermagem da NANDA: definições e classificação /NANDA International; tradução Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Armed, Ligações NANDA-NOC-NIC. Condições clínicas suporte ao raciocínio e assistência de qualidade; tradução Regina Machado Garcez. Rio de Janeiro: Elsevier, Oliveira PFT, Tatagiba BSF, Martins MA, Tipple AFV, Pereira LV. Avaliação da dor durante a troca de curativo de úlceras de perna. Texto contexto Enferm. Florianópolis, 2012 Out/Dez; 21(4): Disponível em: Acesso em 15/12/2016, as 17:35hs. 12 Ribeiro MAS, Lages JSS, Lopes MHBM. Diagnósticos de enfermagem relacionados a pele: definições operacionais, Ver. Latino-Am. Enfermagem 2012 Out/Set; 20(5). Disponível em: Acesso em 10/03/2017 as 17:09hs. 13 Lampert J, Paula SF, Grando MK, Silva JR. Sistematização da Assistência de Enfermagem de usuário com úlcera utilizando a classificação CISPESC Disponível em: Acesso em 20/09/2016 as 14:19hs. 14 Martins C, Campos s, Chaves C. Qualidade de vida e dor no doente com úlceras varicosas dos membros inferiores. Millenium, 2014 Jun/dez, Pp Disponível em: Acesso em 04/09/2016 as 16:54hs.