Utilização da lupa como auxiliar no diagnóstico de lesões de cáries incipientes oclusais

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1 Utilização da lupa como auxiliar no diagnóstico de lesões de cáries incipientes oclusais 19 The influence of dental loupes on occlusal incipient caries lesion diagnoses Eliane Cristina Gava Pizi 1 Jéssica Carolina Otaviano dos Santos 2 Marcela Carvalho Giareta 2 Fabiana Gouveia Straioto 3 1. Professora Doutora, Departamento de Dentística Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste Paulista 2. Cirurgiã-Dentista; Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste Paulista 3. Professora Doutora, Departamento de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da Universidade do Oeste Paulista Contato: elianepizi@unoeste.br RESUMO O objetivo do trabalho foi avaliar a utilização de lupas como auxiliar no diagnóstico de lesões de cáries incipientes na superfície oclusal. Foram selecionados 10 dentes posteriores, fotografados e radiografados. Junto com um diagrama, foram entregues à 30 examinadores para inspeção visual, sem e com a utilização de lupas. Após as duas avaliações, os dentes foram seccionados para real confirmação da lesão. Os resultados foram submetidos aos testes: Exato de Fisher, Qui-Quadrado e Kappa, que mostraram diferença estatística entre os grupos com ou sem o uso de lupa. Dos dez dentes avaliados, nenhum apresentou lesão em nível de dentina. Observou-se grande discordância entre os pesquisadores. O tratamento proposto pelos examinadores foi bastante divergente e grande parte deles optou por restaurar os dentes avaliados. Maior enfoque ao diagnóstico de lesões cariosas incipientes deve ser dado aos graduandos de Odontologia a fim de preservar ao máximo a estrutura dental sadia. Palavras Chave: Odontologia Minimamente Invasiva; Cárie; Técnica Conservadora. ABSTRACT The objective is to evaluate the use of magnifying glasses in the diagnosis of incipient caries on the occlusal surface. Were selected 10 posterior teeth, photographed and radiographies. Along with a diagram, were delivered to 30 examiners for visual inspection, without and with the use of magnifiers. After the two reviews, the teeth were severed for real confirmation of the injury. The results were subjected to the tests: Fisher Exact, Chi-square and Kappa, that showed statistical difference between the groups with or without the use of magnifying glass. Of the ten teeth evaluated, none presented lesion in dentin level. There was great disagreement among researchers. The proposed treatment by examiners was quite divergent and a large proportion of them opted to restore your teeth evaluated. Greater focus to the diagnosis of incipient carious lesions should be given to dental graduates in order to preserve the most healthy tooth structure. Key words: Minimally Invasive Dentistry; Dental Caries; Conservative Technique. INTRODUÇÃO A cárie dental é uma das doenças mais antigas e de maior prevalência nos seres humanos, que causou grande preocupação na sociedade a partir do século XIX, devido à industrialização. Foi nessa época que se iniciaram estudos para o entendimento da doença na atualidade e em 1968, Keyes evidenciou os fatores determinantes para o desenvolvimento da cárie dental: hospedeiro susceptível, substratos cariogênicos (carboidratos) e microbiota oral. Mas não bastavam apenas esses três fatores, ainda faltava um quarto, o tempo, que age simultaneamente com os outros, e Newbrun o inseriu em 1988 nesta tríade (RODRIGUES et al, 2008). De acordo com FEJERSKOV e KIDD (2004), há outros fatores moduladores da doença cárie que se relacionam com os fatores de Keyes, dentre eles estão: quantidade e qualidade de saliva, virulência dos microrganismos, composição da dieta, uso do flúor, higiene bucal do indivíduo, seu conhecimento e comportamento frente à doença. Portanto, pode-se afirmar que a doença cárie é infectocontagiosa, dinâmica, multifatorial, se inicia por uma infecção bacteriana que fermenta carboidratos e produze ácidos, desencadeando um desequilíbrio entre o dente e o biofilme, e com o fator tempo leva à perda do mineral e matriz orgânica dentinária. Antigamente a odontologia se concentrava em técnicas mutilantes para os dentes, desgastando-os demais ou extraindo-os. As

2 remoções de cárie dos elementos dentais eram altamente destruidoras, perdia-se muito esmalte ou dentina no preparo das restaurações. Com o advento de técnicas adesivas, houve uma conscientização da necessidade de preservar ao máximo as estruturas dentais sadias durante os procedimentos restauradores (BATISTA, 2006). Na Odontologia Minimamente Invasiva visa-se uma melhor qualidade no tratamento odontológico, proporcionando menor custo e consultas mais rápidas, além de estudar uma maneira eficaz de tratar a cárie de forma menos traumática. A Odontologia Minimamente Invasiva é responsável pelo desenvolvimento da introdução de instrumentos e técnicas alternativas de preparo cavitário. Consiste em identificar os fatores de risco em nível individual, implementação de estratégias preventivas individuais, remineralização de lesões não cavitadas, intervenção cirúrgica mínima em lesões cavitadas e reparo de restaurações defeituosas. Pode assim ser definida como a preservação máxima de estruturas dentais sadias. Dentro da cariologia, o conceito inclui o uso das informações úteis e técnicas que vão desde o diagnóstico exato da cárie, avaliação de risco de cárie e prevenção, aos procedimentos técnicos de reparo de restaurações (ERICSON et al, 2003). O Congresso Mundial de Odontologia Minimamente Invasiva definiu como sendo a técnica que respeita a saúde, função e estética, impedindo a ocorrência de doença, ou interceptando seu progresso com a perda mínima do tecido (GUTKOWSKI, 2008). Nesta nova abordagem, a cárie dentária deve ser tratada como uma condição infecciosa e não como o produto final dela (MURDOCH- KINCH e McLEAN, 2003). A técnica restauradora final é limitada ao reparo do dano com o objetivo de promover saúde ao paciente. O diagnóstico precoce e a prevenção são fatores fundamentais para se realizar uma odontologia sem brocas. Há três princípios básicos subjacentes à Odontologia Minimamente Invasiva: (1) a prevenção da cárie dentária, (2) o tratamento menos invasivo para as lesões iniciais e (3) conservação do tecido em caso de lesões mais profundas. Juntos, esses princípios melhoraram o bem-estar do paciente, prolongando a saúde dos dentes e reduzindo a necessidade de tratamento dentário caro e desconfortável (OVERTON e GURECKIS, 2007; VILA VERDE et al, 2009). Desta forma é necessário ter conhecimento de abordagens minimamente invasivas em preceitos científicos em relação à etiologia de lesões cariosas e não cariosas, assim como realizar diagnóstico preciso de cáries incipientes para elaborar o correto diagnóstico. Vários são os métodos que podem auxiliar neste diagnóstico como exame clínico visual, radiográfico, transiluminação por fibra ótica, uso de luz difusa ultravioleta, entretanto, alguns apresentam um custo elevado o que não os tornam tão utilizados, como é o caso do laser que capta a fluorescência do tecido cariado (PORTO et al, 2008). E ainda, apesar da alta sensibilidade do laser como método diagnóstico, não tem a capacidade de analisar os resultados, assim os dentistas deveriam usar todos os métodos que pudessem para evitar falhas de diagnósticos (LIZARELLI et al, 2004; POURHASHEMI et al, 2009). O critério visual no diagnóstico de cárie oclusal, proposto por Ekstrand é confiável para o diagnóstico de cáries oclusais, sendo que o Diagnodent deve ser considerado apenas como um coadjuvante no exame de cárie em superfícies oclusais (ANGNES et al., 2005). A morfologia da superfície oclusal bastante irregular favorece a retenção de placa e o desenvolvimento da doença cárie, especialmente na fase de erupção do dente. Embora a observação visual seja o método de escolha para detectar lesões oclusais em esmalte, existe uma dificuldade de relacionar a pigmentação (diferentes tons de marrom ou preto) ao longo da fissura com o próximo estágio da lesão. Estimar a atividade da lesão oclusal em esmalte pigmentado pelo método visual é uma das tarefas mais difíceis e, como a decisão de tratamento é baseada nela, para um planejamento de tratamento mais correto temos que levar em consideração, além da pigmentação do esmalte, uma variedade de fatores: a quantidade de placa acumulada, a morfologia e estágio de erupção do dente e a idade do paciente (PORTO et al, 2008). Ainda assim, trabalhos comprovam que a inspeção visual apresenta alta reprodutibilidade clínica (REIS et al, 2006). Para diagnosticar a lesão em nível de dentina temos que, primeiro, conhecer a aparência dos dois tipos existentes. Os indícios visuais da presença de lesão em dentina incluem a opacidade ou translucência da estrutura de esmalte delineando a fissura e a presença de microcavidades. Devido sua alta especificidade, a radiografia interproximal tem sido o método mais recomendado para auxiliar o diagnóstico visual na superfície oclusal dos dentes (BARBOSA et al, 2008). Segundo WORSCHECH e MURGEL (2008), as vantagens da magnificação para os cirurgiões dentistas são inúmeras, tais como: menos stress, mais controle do campo operatório, menos fadiga, mais eficiência e satisfação pessoal 20 19

3 com a realização de um trabalho clínico de excelência. Para os pacientes, as vantagens também não são pequenas, uma vez que é possível a obtenção de um diagnóstico precoce preciso, com preservação dos tecidos dentários sadios. Nos tratamentos, também eles são beneficiados com uma prática operatória, independente da especialidade, minimamente invasiva e extremamente conservadora. Há, entretanto a necessidade de se tornar mais acessível métodos que possam ser utilizados por um número maior de dentistas no diagnóstico de cáries incipientes onde ainda ocorrem muitas dúvidas. Talvez a lupa já utilizada na análise de radiografias em tratamentos endodônticos possa auxiliar no diagnóstico em situações duvidosas de lesão cariosa na superfície oclusal. Ela já tem sido recomendada para remoção de adesivos após a retirada de brackets de aparelhos ortodônticos por resultar em menos perda de esmalte e menor resíduo sobre a superfície dental (BAUMANN et al, 2011). Segundo FABBRO e TASCHIERI (2010) várias indicações de estudos na literatura sugerem que o uso de um dispositivo para aprimoramento visual pode ter muitas vantagens técnicas e clínicas em procedimentos endodônticos. E ainda, o uso de um dispositivo de ampliação está relacionado com um melhor resultado clínico. Utilizar a magnifição para realização de procedimentos clínicos, seja através de lupas ou microscópios, possibilita a realização de procedimentos restauradores com maior qualidade e precisão (WORSCHECH, 2007). Este trabalho teve por objetivo (1) avaliar a utilização de lupas como auxiliar no diagnóstico de lesões de cáries incipientes na superfície oclusal, (2) verificar a indicação de materiais restauradores para o caso de dentes a serem restaurados e (3) analisar se havia concordância entre os examinadores para o diagnóstico de lesão cariosa. MATERIAL E MÉTODO A pesquisa foi realizada através de análise para presença ou não de lesão cariosa por 30 graduandos de Odontologia, através de um questionário com informações quanti-qualitativas. Este trabalho foi enviado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa antes de seu início. Foram utilizados 10 (dez) dentes posteriores humanos recém-extraídos, conseguidos através do Banco de Dentes Humanos da Unoeste, que foram limpos através de pasta profilática e então macrofotografados. Em um modelo pré-fabricado, os dentes foram dispostos aleatoriamente, fixados através de material de silicone e numerados de um (1) a dez (10) (figura 1). Figura 1. Modelo dos dentes dispostos aleatoriamente. Através das fotografias (figura 2), foi confeccionado um diagrama simples de cada dente a ser avaliado e que deveria ser respondido pelo avaliador. Constava para cada dente as seguintes perguntas: (1) Apresenta lesão cariosa a ser restaurada? (2) Se sim, demarque a região a ser restaurada na fotografia. (3) Qual material você utilizaria na restauração? Figura 2. Diagrama simples confeccionado para questionamento da presença ou não de lesão cariosa e tipo de material restaurador utilizado. A inspeção visual (sob a luz do refletor) foi realizada então pelos 30 examinadores sem calibração prévia, sendo eles alunos do 6º. termo da faculdade de Odontologia. O exame radiográfico periapical dos dentes também foram fornecidos aos examinadores para auxílio do diagnóstico. Após 30 dias, os mesmos dentes foram reavaliados pelos mesmos alunos, desta vez fazendo uso de uma lupa de Pala que proporcionava um aumento de 4 vezes da imagem. Para o segundo exame, os dentes foram reposicionados aleatoriamente sobre o modelo e 21

4 os alunos não foram informados que tratavam-se dos mesmos dentes anteriormente avaliados. Após as avaliações os dentes foram seccionados no sentido longitudinal expondo a área suspeita de ocorrer lesão cariosa para real confirmação da lesão utilizando disco de lixa diamantado (figura 3). ao total 133 exames classificaram os dentes como apresentando lesão de cárie e 67 foram classificados como ausência de lesão pelos avaliadores. Já no exame com auxílio de lupa, 105 foram indicados como apresentando lesão de cárie e 95 sem cárie (figura 4). 22 Figura 3. Dente seccionado para classificação histológica. Os cortes foram fotografados digitalmente (Canon EOS Rebel T1I, lente macro 100). As imagens, em seguida, foram vistas por um examinador experiente em um monitor colorido de 18 polegadas, a uma distância de observação constante (60 cm) (JABLONSKI-MOMENI et al, 2011). O sistema de classificação histológica, modificado de Downer foi usado para registrar a severidade de cárie: 0 = nunhuma desmineralização de esmalte ou uma zona de superfície estreita de opacidade; 1 = desmineralização de esmalte limitada à 50% da camada de esmalte superficial; 2 = desmineralização envolvendo 50% do esmalte interno, até à junção esmalte dentina; 3 = desmineralização envolvendo 50% da dentina externamente; 4 = desmineralização envolvendo 50% da dentina interna (DOWNER, 1975). Os resultados foram analisados e submetidos a análise estatística, sendo utilizados o teste Exato de Fisher, teste do Qui-Quadrado e teste de Kappa. RESULTADOS Os resultados foram submetidos à análise estatística qualitativa onde se comparou dois grupos para o diagnóstico de lesão cariosa, sendo o primeiro sem a utilização da lupa e o segundo com auxílio da lupa. O teste utilizado foi o teste Exato de Fisher que revelou diferença entre os grupos com e sem lupa (p= 0,0045), demonstrando que no exame sem auxílio de lupa, Figura 4. Gráfico - Resultados obtidos a partir da inspeção visual. Na classificação histológica, sete dentes tiveram classificação 0 (zero), 2 dentes classificação 1 (um) e um dente obteve classificação 2 (dois) (figura 5). Figura 5. Dente seccionado com envolvimento em esmalte não ultrapassando 50 %. Os dados numéricos nos permitem observar que houve uma discordância comparando os resultados com e sem lupa e que, quando foi feito o seccionamento, foi observado que, apesar da suspeita da presença de lesão, nenhum dente apresentou tal resultado ou necessidade de restauração, já que hoje não se indica procedimento restaurador para lesões somente em esmalte (PITTS, 2004) (figura 6). Comparando os materiais utilizados para restauração, com e sem lupa, pôde-se observar que houve grande divergência de escolha de material restaurador, sendo sem a lupa aproximadamente 68 indicações de amálgama, 52 de resina composta, 10 selantes e duas indicações para flúor. Entretanto, com a lupa, o amálgama

5 teve 32 indicações, a resina composta 56, indicações, e 17 in dicações para o selante (figura 7). 23 Figura 6. Gráfico - Indicação para restauração comparando as três etapas de investigação, (1) sem lupa, (2) com lupa e (3) após o seccionamento dos dentes. DISCUSSÃO Figura 7. Gráfico - Materiais restauradores indicados, com e sem auxílio de lupa. Os dados referentes à indicação de materiais restauradores na avaliação sem lupa e com lupa foram analisados estatisticamente através do teste do Qui-Quadrado que revelou que ocorreram diferenças significantes estatisticamente entre as indicações de materiais para as duas situações (p=0,002). As avaliações entre os examinadores foram submetidas ao teste não paramétrico de Kappa para verificar a concordância nas proporções das respostas e tiveram como resultado uma fraca replicabilidade (p= 0,0022). Através deste teste pôde-se observar que houve divergência de opinião entre os examinadores, ou seja, eles não concordaram entre si. Durante a pesquisa foi pedido também que os examinadores demarcassem no diagrama o preparo a ser realizado, se fosse o caso. Apesar dos resultados observados comparando o diagnóstico sem o com o uso da lupa, quando se questionou a região a ser demarcada não houve divergência na área anotada. Apesar de todo o aperfeiçoamento tecnológico, nenhum material restaurador, disponível atualmente, substitui, em condições de igualdade, a estrutura dental natural. Assim, a preocupação com a preservação das estruturas dentárias sadias tem levado à realização de procedimentos restauradores cada vez menos invasivos, o que requer um trabalho mais cuidadoso e minucioso. O entendimento do processo de formação e paralisação da lesão cariosa é fundamental para um adequado diagnóstico e tratamento da doença cárie. As primeiras manifestações clínicas das lesões cariosas são a perda de translucidez do esmalte e a presença de uma superfície esbranquiçada, rugosa e sem brilho (NYVAD e FEJERSKOV, 1997). Como se observou no trabalho de MOTA et al. (2005), é possível conseguir uma boa reprodutibilidade de um método desde que existam critérios de diagnósticos bem definidos e uma similaridade de conhecimentos entre os examinadores, porém nesta pesquisa, apesar de todos os examinadores serem graduandos do mesmo período, os resultados nos mostraram que ainda há uma grande divergência no diagnóstico de cáries incipientes oclusais, mesmo com o auxilio de radiografias. Em um estudo realizado por FUNG et al (2004) três grupos de examinadores com diferentes experiências clínicas mostraram altas variáveis de diagnósticos para cárie oclusal quando usando a inspeção visual ou o dispositivo Diagnodent, e estiveram em desacordo com os

6 controles histológicos. O grupo de examinadores que eram estudantes mostrou a maior sensibilidade para inspeção visual. Todos os dentes a serem avaliados dispunham de uma radiografia para auxílio do examinador e mesmo apesar de nenhuma delas apresentar área radiolúcida que sugerisse presença de cárie em dentina, muitos consideraram a necessidade de tratamento restaurador, parecendo não dar o devido valor ao exame radiográfico. Em um trabalho realizado por MIALHE et al (2008) evidenciou-se a necessidade de estratégias de ensino/aprendizagem baseadas em treinamentos/calibrações constantes dos acadêmicos para minimizar estas variações, contribuindo para a formação de um profissional dentro da filosofia de promoção de saúde. Neste estudo, quando se realizou o teste de Kappa, confirmou-se a hipótese da discrepância entre os avaliadores. Podemos também concluir através dos resultados que maior enfoque deve ser dado ao diagnóstico clínico de lesões cariosas para que não sejam realizados preparos desnecessários em dentes com lesões incipientes de cáries, ou até mesmo na ausência delas. Apesar do grande número de diagnóstico falso positivo, a utilização da lupa no exame diagnóstico levou a uma maior quantidade de acertos no diagnóstico de cáries oclusais. Observando-se que para a maioria dos dentes no exame feito sem a lupa, a quantidade de diagnóstico de presença de cárie foi superior ao quando se utilizava a lupa. Este fato só não aconteceu em três dentes que foram justamente aqueles que apresentavam lesões cariosas em esmalte, nestes dentes a presença da lupa aumentou o diagnóstico confirmativo de lesão cariosa. Pôde-se verificar também que houve divergência ao se comparar os resultados obtidos com e sem lupa com o seccionamento dental. Sabe-se que atualmente é necessário o correto diagnóstico de lesões cariosas para determinar o tratamento a ser realizado. Segundo MELLO et al. (2003 e 2004), para tratamento de cavidades classe I, em lesões incipientes em esmalte em pacientes de baixo risco, a conduta é deixar sem tratamento dando ênfase ao controle do biofilme e ao uso do flúor. Para pacientes de alto risco faz-se o tratamento com selante ionomérico. Em lesões de cáries ativas atingindo dentina deve-se realizar restaurações com material ionomérico ou resina composta. Em caso de lesão ampla, diagnosticada em pacientes de baixo ou alto risco, o tratamento deve ser restauração com amálgama ou cimento de ionômero de vidro + resina composta. Na pesquisa realizada observouse um maior número de indicações de amálgama para os dentes avaliados sem o auxílio da lupa. Lembramos que o preparo para restauração em amálgama por necessitar de uma forma de retenção, algumas vezes, em lesões de cáries incipientes, estende-se um pouco além da extensão da cárie, sendo, portanto um preparo menos conservador. A análise estatística confirmou a diferença de indicação de materiais restauradores para as situações sem lupa e com lupa. Na pesquisa sem lupa houve uma quantidade maior de escolha pelo amálgama, indicando que os investigadores estivessem optando por um preparo cavitário maior. Já na pesquisa com auxílio de lupa houve uma menor escolha pelo amálgama e maior escolha pela resina composta, o que indica que os investigadores optaram por realizar um preparo menor e mais conservador, preservando as estruturas sadias. Ainda conforme NOVY e FULLER (2008) as resinas compostas e ionômero de vidro são materiais fundamentais na prática minimamente invasiva. Conforme relatado por PETERS e McLEAN em 2001, a odontologia atual deveria ser baseada em ações minimamente invasivas. A MI (mínima intervenção) não é somente uma técnica, é uma filosofia. CONCLUSÃO Através dos resultados encontrados pôde-se concluir que: - houve grande discordância entre os examinadores para o diagnóstico de lesões cariosas; - a utilização da lupa de Pala influenciou no diagnóstico de lesões cariosas incipientes oclusais; - a utilização da lupa de Pala influenciou na tomada de decisões quanto ao material restaurador a ser utilizado em caso de restaurações, optandose por materiais que possibilitassem preparos mais conservadores; - maior enfoque ao diagnóstico de lesões cariosas incipientes deve ser dado aos graduandos de Odontologia a fim de preservar ao máximo a estrutura dental sadia. REFERÊNCIAS 1. ANGNES, G. et al. Occlusal caries diagnosis in permanent teeth: an in vitro study. Braz. Oral Res., v.19, n.4, p.243-8, BARBOSA, N.A. et al. Conceitos atuais da etiologia da cárie dental Tratamentos tradicionais e alternativos. In: PORTO, C.L.A. et al. Cariologia - Grupo Brasileiro de Professores de Dentística. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2008, p

7 3. BATISTA, M.T.V. Odontologia Minimamente Invasiva, uma abordagem atual BAUMANN, D.F. et al. Dental loupes in orthodontic debonding. J. Orofac. Orthop., v.72, n.2, p , DOWNER, M.C. Concurrent validity of an epidemiological diagnostic system for caries with the histological appearance of extracted teeth as validating criterion. Caries Res., v.9, p , ERICSON, D. et al. Minimally Invasive Dentistry - Concepts and Techniques in Carioiogy. Oral Health Prev. Dent., v.1, n.1, 59-7, FABBRO, M.; TASCHIERI, S. Endodontic therapy using magnification devices: A systematic review. Journal of Dentistry, v.38, p , FEJERSKOV, O.; KIDD, E. Dental Caries The Disease and its Clinical Management. 2 a. ed. Blackwell Munksgaard, FUNG,L. et al. Diagnostic comparison of three groups of examiners using visual and laser fluorescence methods to detect occlusal caries in vitro. Australian Dental Journal, v.49, n.2, p.67-71, GUTKOWSKI, S. Minimal Intervention The philosophy of MI is for reaching, addressing all areas within dentistry. p , feb JABLONSKI-MOMENI, A. et al. Performance of a fluorescence camera for detection of occlusal caries in vitro. Odontology, v.99, p.55-61, LIZARELLI, R.F.Z. et al. A Comparative in Vitro Study to Diagnose Decayed Dental Tissue Using Different Methods. Photomedicine and Laser Surgery, v.22, n.3, p , MELLO, J.B. et al. Cavidades atípicas e retenções adicionais. Revista EAPI APCD, São José dos Campos, v.5, n.1, p.5-7, MELLO, J.B. et al. Dentística Moderna Parte I Evolução procedimentos estéticos. Revista EAPI APCD, São José dos Campos, v. 6, n.1, p.7-9, MIALHE, F.L. et al. Variabilidade na detecção de lesões cariosas e planos de tratamento entre graduandos de Odontologia. Rev. Odontol. UNESP, V.37, N.4, P , MOTA, L.Q. et al. Diagnóstico da cárie oclusal incipiente: avaliação inter e intra-examinadores. Rev. bras. ciênc. saúde; v.9, n.1, p.53-60, jan.-abr MURDOCH-KINCH, C.A.; McLEAN, M.E. Minimally invasive dentistry. J.A.D.A., v. 134, n.1, p.87-95, jan., NYVAD, B.; FEJERSKOV, O. Assessing the stage of caries lesion activity on the basis of clinical and microbiological examination. Community Dent Oral Epidemiol, v.25, n. 1, p , feb., NOVY, B.B.; FULLER, C.E. The Material Science of Minimally Invasive Esthetic Restorations. Compendium, v.29, n.6, p , July-August, OVERTON, J.D.; GURECKIS, K. Preparation designs for Minimaly Invasive Dentistry. Contemporary Esthetics, p.22-26, aug., PETERS, M.C.; McLEAN, M.E. Minimally Invasive Operative Care I Minimal Intervention and concepts for minimally Invasive Cavity Preparations. J. Adhesive Dent., v.3, n.1, p.7-11, PITTS, N.B. Are we ready to move from operative to non-operative/preventive treatment of dental caries in clinical practice? Caries Res., n.38, p , PORTO, C.L.A. et al. Cariologia - Grupo Brasileiro de Professores de Dentística. ed. São Paulo: Artes Médicas, POURHASHEMI, S.J. et al. An in-vitro comparison of visual inspection, bite-wing radiography, and laser fluorescence methods for the diagnosis of occlusal caries. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, p.27, n.2, p.90-93, REIS, A. et al. Performance of methods of occlusal caries detection in permanent teeth under clinical and laboratory conditions. Journal of Dentistry, v.34, p.89-96, RODRIGUES, J.A. et al. Cárie dental Conceitos e teorias. In: PORTO, C.L.A. et al. Cariologia - Grupo Brasileiro de Professores de Dentística. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2008, p VILA VERDE, A. et al. Benefits in cost and reduced discomfort of new techniques of minimally invasive cavity treatment. J. Dent. Res., v.88, n.4, p , WORSCHECH, C.C. Microscopia operatória na Odontologia: Como a magnificação pode aprimorar a habilidade técnica e a comunicação profissional com o paciente. R. Dental Press Estet., v.4, n.3, p.24-33, jul-set, WORSCHECH, C.C.; MURGEL C.A.F. Microodontologia visão e precisão em tempo real. ed. Maringá, Dental Press,