MONITORAMENTO CLÍNICO, RADIOGRÁFICO E COM O USO DE DIAGNODENT DE LESÕES DE CÁRIE INATIVA EM SUPERFÍCIES OCLUSAIS

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1 MONITORAMENTO CLÍNICO, RADIOGRÁFICO E COM O USO DE DIAGNODENT DE LESÕES DE CÁRIE INATIVA EM SUPERFÍES OCLUSAIS Karina Ricciotti Scholz Aluna de Graduação da Faculdade de Odontologia Centro de Ciências da Vida Karina_scholz@hotmail.com Resumo: O objetivo deste trabalho foi comparar métodos de diagnóstico de lesões de cárie iniciais em superfícies oclusais, através de exame clínico, radiográfico e com o aparelho DIAGNOdent. Foram selecionados 11 pacientes que apresentavam lesões de cárie com características de inatividade em superfícies oclusais de dentes posteriores permanentes. A avaliação clínica foi feita através de fotografias padronizadas dos dentes selecionados, nos quais foi feito profilaxia prévia com pedra-pomes e água. Em seguida foi realizado a mensuração com o DIAGNOdent em 3 pontos distintos, dividindo a superfície oclusal em terços: mesial (M), médio (Me) e distal (D), nos quais foram obtidos valores de perda mineral. Para a avaliação radiográfica foram realizadas radiografias interproximais padronizadas. Três examinadores previamente calibrados e cegos avaliaram as fotografias, determinando se as lesões em questão estavam ativas ou inativas e, nas radiografias se a área radiolúcida ultrapassou ou não a junção amelo-dentinária. Resultados: Através do teste de correlação de Pearson e Intraclasse os resultados mostraram que não houve correlação entre os dados clínicos, radiográficos e do DIAGNOdent, houve apenas correlação clínica e radiográfica no terço Me da superfície oclusal. Conclusão: A ausência de correlação entre os três métodos de diagnóstico nos três pontos da superfície oclusal revela que os métodos de diagnóstico de lesão de cárie inicial utilizados até o presente momento, ainda têm precisão limitada. A correlação significativa entre exame clínico e radiográfico no ponto Me revela que nessa área o diagnóstico de cárie é mais preciso, devido a melhor visualização. Palavras-chave: lesão de cárie inicial, diagnóstico, superfície oclusal. Área do Conhecimento: Grande Área do Conhecimento: Ciências da Saúde/ Sub-Área do Conhecimento CNPq: Odontologia. Karina Teixeira Villalpando Grupo de Pesquisa: Dentística Minimamente Invasiva Centro de Ciências da Vida karinavillalpando@puc-campinas.edu.br 1. INTRODUÇÃO A incidência de cárie vem sofrendo um declíneo nas últimas décadas, principalmente nos países desenvolvidos e em desenvolvimento [1]. Muitos autores consideram o uso do flúor especialmente no abastecimento de água e nos dentifrícios como o principal fator deste declíneo [2]. A superfície oclusal é a área mais vulnerável a cárie dental [3,4] possuem fóssulas e fissuras que predispõem o acúmulo de placa dental e são de difícil a- cesso aos procedimentos de limpeza [4]. O processo de cárie é iniciado com o acúmulo de placa dental [5], entretanto sabe-se que outros fatores tanto biológicos, como ambientais estão relacionados a este processo [6], entre eles podemos incluir acesso ao flúor, dieta, parâmetros salivares, aspectos sociais, econômicos e comportamentais [7,8]. Portanto sua etiologia é multifatorial, ou seja, uma série de fatores interagindo ao mesmo tempo para causar a doença [6,8]. A ausência de tratamento leva a destruição localizada dos tecidos duros denominada lesão, podendo afetar o esmalte, a dentina e o cemento radicular [4]. As lesões cariosas também podem ser classificadas de acordo com sua atividade. Esse conceito afeta diretamente a decisão de tratamento [9,4]. Uma lesão é considerada ativa quando está em progressão. Em contrapartida uma lesão que interrompeu sua progressão é considerada controlada, crônica ou inativa [4]. O controle e regressão da lesão são resultantes principalmente de alterações nas condições alimentares e remoção da placa cariogênica. Lesões inativas geralmente apresentam-se com uma coloração acastanhada devido à absorção de pigmentos exógenos. Geralmente apresentam-se lisas, brilhantes, polidas e com a mesma dureza do esmalte normal, em contraste a uma superfície mais fragilizada das lesões ativas [4, 9]. Ainda hoje o diagnóstico de cárie é considerado um desafio, já que o erro diagnóstico pode levar a tratamentos restauradores desnecessários onde prevenção e orientação seriam suficientes. A decisão de diagnóstico e tratamento não devem ser tomadas simplesmente com base nos sinais clínicos da doen-

2 ça, pois requer uma análise mais ampla de toda a cavidade oral e dos hábitos do paciente [3]. Entre os métodos convencionais de diagnóstico estão o exame clínico (inspeção visual) e o exame radiográfico. Um exame clínico minucioso dos dentes é de especificidade alta, mas apresenta sensibilidade baixa. Tradicionalmente o exame clínico é realizado com espelho e sonda exploratória, no entanto a utilização inadequada da sonda exploradora pode produzir defeitos irreversíveis nas fissuras oclusais [10] e, ainda deve-se considerar, a possibilidade da sonda transferir microorganismos cariogênicos de um sítio infectado para outro não infectado [3]. Um olhar aguçado, juntamente com o conhecimento e habilidade do profissional são as principais ferramentas para um correto exame clínico, o qual também permite notar, tanto a perda mineral quanto a profundidade e penetração da lesão, o que pode ajudar na avaliação da atividade da lesão [4]. O exame radiográfico deve ser considerado um e- xame complementar e quando associado ao exame clínico pode melhorar a sua sensibilidade [11]. A utilização de radiografias bite-wing para o diagnóstico de cárie oclusal tem sido questionada quanto à falta de precisão na detecção de lesão oclusal de esmalte [3], porém, tem grande importância no diagnóstico de cáries ocultas, tornando-se indispensável [12]. Outro método de diagnóstico de cárie, o DIAGNOdent (KAVO), permite a partir da excitação por laser de diodo, com comprimento de onda 655nm, avaliar a presença de lesões de cárie em superfícies lisas livres e oclusais. É um aparelho que funciona a pilha comum e se baseia na medição da fluorescência emitida pelas alterações orgânicas decorrentes da cárie dentária. O aparelho capta e mede essa fluorescência e a traduz em uma escala numérica de 0 a 99. Quanto mais alto o valor, maior a extensão da lesão de cárie. O aparelho possui duas pontas, uma para superfície oclusal (ponta A) e outra para utilização em superfícies lisas (ponta B). Para a utilização do aparelho, o dente deve estar livre de biofilme e, antes do uso, o aparelho deve ser calibrado num padrão de cerâmica [13]. O objetivo do presente estudo foi comparar três métodos de diagnóstico em lesões de cárie iniciais em superfícies oclusais, através de exame clínico, radiográfico e com o aparelho Diagnodent. 2. METODOLOGIA 2.1. Considerações éticas: Este estudo obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa com seres Humanos da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, protocolo nº 638/05. Todos os pacientes selecionados assinaram um Termo de consentimento livre e esclarecido, o qual dava ciência da voluntariedade da participação, manutenção do sigilo de suas identidades, e publicação dos dados obtidos com o presente trabalho Seleção de Pacientes com Lesões de Cárie Inativa Foram selecionados nas Clínicas Odontológicas da Faculdade de Odontologia da Puc-Campinas 11 pacientes adultos, de ambos os sexos, com boa saúde geral, que apresentavam lesões de cárie iniciais com características de inatividade em superfícies oclusais de dentes posteriores permanentes (Fig. 1), totalizando 25 dentes, sendo eles 18 molares e 07 prémolares. Estes pacientes foram orientados sobre o processo de desenvolvimento e progressão da doença cárie, as conseqüências de uma dieta rica em sacarose e a importância de uma boa higienização. Também foram motivados através da evidenciação da placa bacteriana com fucsina, orientação sobre o controle desta placa, técnica de escovação e utilização de fiodental e receberam escovas dentais de cerdas macias e retas assegurando maior eficácia do controle de placa e padronização do método. Figura 1 Lesão de cárie inicial com características de inatividade em superfície oclusal Métodos de diagnóstico: O exame clínico foi realizado, após profilaxia com pedra-pomes, água, escova de Robson em baixa rotação, secagem com ar comprimido e iluminação artificial. Essas lesões foram mapeadas em fichas clínicas específicas e fotografadas com a máquina Dental Eye (Yashica) com lente de aumento acoplada e filmes fotográficos asa 400. Paralelamente,

3 com isolamento relativo do campo operatório, foi realizado a mensuração da estrutura dental com a Ponta A do DIAGNOdent (KAVO) (Fig. 2), em 3 pontos distintos da superfície dental, dividindo-a em terços: Mesial (M), Médio (Me) e Distal (D). O pico de leitura de cada ponto foi anotado e o aparelho foi calibrado num padrão de cerâmica antes do uso. Seguindo as orientações do fabricante foram adotados os seguintes critérios para resultados do DIAG- NOdent : - Score 1: se a medida foi igual ou menor que Score 2: se a medida foi igual ou maior que RESULTADOS Foram obtidas 25 fotos, 44 radiografias e 25 mensurações com o DIAGNOdent numa amostra composta por 25 dentes permanentes posteriores de 11 pacientes. Seis meses depois, foi feito novamente as fotos, as radiografias e as mensurações. As tabelas 1 e 2 mostram que quando aplicados o teste de Pearson e de Correlação Intraclasse, os resultados, em ambos os testes, apresentaram baixa correlação em todas as comparações entre métodos de diagnóstico. Na tabela 3, observa-se correlação significativa entre o Exame Clínico e Radiográfico no terço Me. Figura 2 Aparelho DIAGNOdent (KAVO). Posteriormente, foram realizadas radiografias interproximais Bite-Wing e, para padronização, todas foram realizadas em um único aparelho de raio X, 70kvp, 10mA, com tempo de exposição 0,12 segundos, filmes radiográficos da marca Ingsight Kodak, com execução e revelação na Clínica Radiológica da Faculdade de Odontologia da Puc-Campinas. Após seis meses, foi realizado novamente o exame clínico, fotos, mensuração com DIAGNOdent e radiografias, seguindo a mesma metodologia. Tabela 1 - Análise estatística de correlação entre o exame clínico, exame radiográfico ecom o DIAGNOdent - Terço M E1-1.88(0.33) 1 x E2-1.88(0.33) 1 x E3-1.32(0.47) 2 x E1 Ex.Clínico / E2 Ex.Radiográfico / E3 Diagnodent Avaliação A Avaliação das fotografias e radiografias foi realizada por três examinadores cegos previamente calibrados. Tanto nas fotografias como nas radiografias a superfície oclusal foi dividida em M, Me e D. A avaliação foi realizada com negatoscópio em sala escura e as fotografias visualizadas em um computador portátil de 17 polegadas. Os critérios para avaliação clínica foram: - Score 1: se julgavam a lesão ativa. - Score 2: se julgavam a lesão inativa. Os critérios para avaliação radiográfica foram: - Score 1: se áreas radiolúcidas ultrapassavam o limite amelodentinário - Score 2: se a radiolucidez não ultrapassava o limite amelodentinário. Tabela 2 - Análise estatística de correlação entre o exame clínico, exame radiográfico e com o DIAGNOdent - Terço D E (0.43) 1 x E (0.33) 1 x E (0.40) 2 x E1 Ex.Clínico / E2 Ex. Radiográfico / E3 Diagnodent Tabela 3 - Análise estatística de correlação entre o exame clínico, exame radiográfico e com o DIAGNOdent - Terço Me

4 E (0.40) 1 x E (0.27) 1 x E (0.33) 2 x E1- Ex. Clínico/ E2 - Ex. Radiográfico/ E3 - Diagnodent 4. DISCUSSÃO Os resultados do presente estudo mostraram que não houve correlação entre o diagnóstico clínico, radiográfico e do aparelho DIAGNOdent, houve apenas correlação clínica e radiográfica no terço médio da superfície oclusal. Em outros estudos que também avaliaram lesões de cárie inicial em superfície oclusal também não houve correlação [14] entre os métodos, no entanto nenhum deles dividiu a superfície oclusal em terços [15,16]. Sabe-se que uma lesão inativa ou parte dela pode tornar-se ativa novamente [4]. No presente estudo, dividimos a superfície oclusal em terços (M, Me, D), a fim de deixar o método mais preciso, uma vez que, no mesmo dente pode haver áreas ativas e inativas. A correlação entre o exame clínico e radiográfico apenas no terço médio, afirma a importância das avaliações em regiões diferentes da mesma superfície oclusal. A correlação entre exame clínico e radiográfico observada no terço médio do presente estudo, também pode ser parcialmente explicada pela melhor visualização e acesso ao terço médio da superfície oclusal, bem como pela menor interferência nas imagens radiográficas dessa área. Da mesma forma a ausência de correlação entre o exame clínico e radiográfico pode ser parcialmente explicada pela maior sobreposição de imagens, dificultando a visualização de imagens radiolúcidas nas áreas proximais [4]. A qualidade da radiografia é muito importante, sendo que as radiografias que apresentam um melhor contraste são melhores para observação. Nesse estudo pode-se observar a dificuldade dos avaliadores em classificar a profundidade dessas lesões em esmalte. Essa constatação pode ser explicada devido ao efeito Mach Band, um fenômeno no qual, o contraste entre uma área escura e uma mais clara é nitidamente demarcado, originando uma banda escura. Este efeito pode resultar num diagnóstico falso-positivo, pois este efeito causa uma radiolucidez na junção amelodentinária, mesmo não havendo lesão cariosa presente [4]. Por outro lado a ausência de correlação dos métodos convencionais com o DIAGNOdent pode ser explicado pela interferência nos resultados observados em sulcos pigmentados decorrentes de selamento biológico e da cronificação da lesão. Dessa forma, as leituras do aparelho nesses locais são altas e, se o cirurgião-dentista se basear apenas nos valores do aparelho, nessas situações, poderá haver um diagnóstico falso-positivo e, portanto, invasão desnecessária na estrutura dental [13]. O presente estudo concorda com essa afirmação, a maioria dos dentes avaliados apresentavam pigmentação e as suas mensurações com o DIAGNOdent apresentaram valores altos. Como grande parte das lesões inativas em superfícies oclusais apresentam pigmentação, parece controverso afirmar que o DIAGNOdent seja capaz de avaliar a paralisação de lesões de cárie em superfície oclusal [9]. Apesar do desenvolvimento de diagnóstico avançados para a detecção de lesões de cárie inicial, ainda nenhum método é altamente confiável ou apresenta relação custo-benefício mais favorável do que os métodos tradicionais. Assim, a associação dos dois métodos convencionais, o exame clínico e o radiográfico, faz com que o clínico consiga ter um bom índice de acertos sem a necessidade de gastos adicionais em aparelhos avançados que ainda não se mostraram mais efetivos na prática clínica do que os métodos convencionais [13]. Em tempos de baixa prevalência de cárie, os resultados falso-negativos são melhores tolerados, quando comparados com resultados falso-positivos, evitando tratamentos desnecessários [16]. É importante notar que cálculo dental, placa bacteriana, materiais utilizados em restaurações e manchas podem causar falsa leitura positiva. Nesse estudo, antes das fotografias e mensurações com o Diagnodent todos os pacientes foram submetidos à profilaxia dental com escova de Robson e pedra pomes e os pacientes que apresentavam cálculo supragengival foram submetidos a raspagem ultrassônica, assegurando-se assim um controle de placa mais efetivo e evitando-se o erro de leitura do aparelho [5]. Estudos confirmam que a visualização da radiografia no negatoscópio resulta em diagnóstico de melhor qualidade, já que aumenta o contraste radiográfico, porém, a iluminação secundária em sala escura, ou a presença de altos níveis de iluminação, ou a luz natural não afetam a interpretação [17]. De qualquer forma nesse estudo toda a avaliação radiográfica foi realizada utilizando-se um negatoscópio em sala escura para uma maior padronização da metodologia.

5 5.CONCLUSÃO A ausência de correlação entre os três métodos de diagnóstico nos três pontos da superfície oclusal revela que os métodos de diagnóstico de lesão de cárie inicial utilizados até o presente momento, ainda têm precisão limitada. A correlação significativa entre e- xame clínico e radiográfico no ponto médio da superfície oclusal revela que nessa área o diagnóstico de lesão de cárie é mais preciso, devido a melhor visualização. 6.AGRADEMENTOS Aos funcionários da Clínica Radiológica da Faculdade de Odontologia da Puc-Campinas, ao funcionário da Clínica Odontológica 1 Djalma, ao professor Sérgio Luis Pinheiro, a minha família, meu noivo e prinipalmente a minha orientadora Karina Teixeira Villalpando. 7. REFERÊNAS [1] Marthaler TM. (2004) Changes in dental caries , Caries Research, 38: p [2] Petterson HG, Bratthal D. (1996), The caries decline: a review of reviews. European Journal of Oral Science, 104: p [3] Pinheiro IVA, Medeiros MCS, Ferreira MAF, Lima KC. (2004) Use of laser fluorescence (Diagnodent) for in vivo diagnosis of occlusal caries: A systematic review, J Appl Oral Sci 2004, 12 (3): p [4] Fejerskov O, Kidd E. (2005) Cárie Dentária, a Doença e seu Tratamento Clínico, Editora Santos, 1ª edição, São Paulo. [5] Kidd EAM, Fejerskov O. (2004) What Constitutes Dental Caries? Histopathology of Carious Enamel and Dentin Related to the Action of Cariogenic Biofilms, J DENT RES; 83; C35-38 [6] Zero DT. (1999) Dental caries process. Dent Clin North Am,43(04):p [7] Clarkson BH. (1999), Introduction to cariology, Dent Clin North AM, 43(4) p [8] Fejerskov O. (1997), Concepts of dental caries and their consequences for understanding the diasease, Community Dent Oral Epidemiol, 25(1) p [9] Nyvad B, Fejerskov O. (1997), Assessing the atage of caries lesion activity on basis of clinical and microbiological examination, Community Dent Oral Epidemio,; 25, p [10] Lussi A, Megert B, Longhottom C, Reich E, Francescut P. (2001), Clinical performance od a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions, Eur J Oral Sci; 109: p [11] Lussi A. (1993) Comparison of different methods for the diagnosis of fissure caries without cavitation. Caries Res; 27: [12] Weerheijm KL. (1997) Occlusal Hidden Caries. Dent Update ;24: p [13] ImparatoJCP, Raggio DP, Mendes FM. (2008) Selantes de Fóssulas e Fissuras, quando, como e por quê? Editora Santos, 1ª edição, São Paulo. [14] Reis A., Zach Jr VL, Lima ACP, Navarro MFL, Grande RHMG. (2004) Occlusal Caries Detection: A Comparison of DIAG- NOdent and Two Conventional Diagnostic Methods, The Journal of Clinical Dentistry, 15(3), p [15] Silva B.B., Severo N.B., Maltz M. ( 2007) Validity of diode laser to monitor carious lesions in pits and fissures, The Journal of Dentistry p [16] Costa AM, Paula LM, Bezerra ACB. (2008) Use of diagnodent for diagnosis of noncavitates. J Appl Oral Sci.;16(1):p [17] Deep P, Petropoulos D. (2003) Effect of Illumination on the Accuracy of Identifying Interproximal Carious Lesions on Bitewing Radiographs. J Can Dent Assoc; 69(7):p.444 6