DOENÇA PERIODONTAL E RISCO DE ULCERAÇÃO NEUROPÁTICA EM PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

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1 PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS DOENÇA PERIODONTAL E RISCO DE ULCERAÇÃO NEUROPÁTICA EM PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 Autor: Luciana Benfica Abrão Orientador: Profa Dra Helena Schmid Dissertação de Mestrado Área de Patogênese e Fisiopatologia Biblioteca Paulo Lacerda de Azevedo Porto Alegre 2008

2 2 LUCIANA BENFICA ABRÃO DOENÇA PERIODONTAL E RISCO DE ULCERAÇÃO NEUROPÁTICA EM PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 Dissertação apresentada à Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como parte dos requisitos para a obtenção do Título de Mestre em Ciências Médicas, Área de Patogênese e Fisiopatologia. Orientadora: Profa. Dra. Helena Schmid Porto Alegre 2008

3 2 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) A161d Abrão, Luciana Benfica Doença periodontal e risco de ulceração neuropática em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 / Luciana Benfica Abrão. Porto Alegre, f. : il. Dissertação (Mestrado) Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas Patogênese e Fisiopatologia, Orientação: Helena Schmid 1. Doenças periodontais. 2. Diabetes mellitus tipo Pé diabético. 4. Neuropatias. I. Título. II. Schmid, Helena. Eleonora Liberato Petzhold CRB 10/1801 CDD CDU

4 3 AGRADECIMENTOS À Professora Doutora Helena Schmid pelos ensinamentos na área da Endocrinologia, pelo seu exemplo na luta da melhoria da qualidade de vida dos seus pacientes, incluindo saúde bucal, e por ter disponibilizado, como Chefe do Serviço de Endocrinologia da Santa Casa de Porto Alegre, toda estrutura física, material e de pessoal para a realização deste trabalho. Meu profundo agradecimento por sua orientação, incentivo, carinho e amizade. À colega Juliana Kliemann Chagas, biomédica, a qual sem seu trabalho, esta dissertação não poderia ter sido realizada. Obrigada pelo apoio, amizade, dedicação e participação nos artigos. À Taís Raquel Marcon Machado, bióloga, estudiosa na área de Diabetes Mellitus, por toda ajuda com o banco de dados. Agradeço a amizade e participação nos artigos. Ao Marco Antônio Fistarol pelo auxílio na parte de informática. Aos pacientes que aceitaram participar desse trabalho e contribuíram dessa forma com a pesquisa brasileira na área do Diabetes Mellitus. Às recepcionistas do Ambulatório de Endocrinologia da Santa Casa, pelo auxílio na seleção da amostra e acesso aos prontuários médicos.

5 4 Ao Eduardo, Eveline, Melissa, Carolina, Juliana, Larissa, Anelise e Luciana, residentes do Serviço de Endocrinologia da Santa Casa pelo auxílio com os pacientes. À Daniela Benzano, minha mais nova amiga uruguaia, pelas aulas e contribuição na parte estatística. Ao Vinícius, Ana Paula e Isadora pela hospedagem em Porto Alegre nesses anos dedicados a esse mestrado. Por fim, Agradeço ao exemplo do meu pai, incansável pesquisador e de minha mãe admirável professora. Agradeço ao apoio dos meus irmãos Claudia e Maurício. Agradeço ao amor e compreensão do Marcos, com certeza meu maior incentivador nesta árdua, porém compensadora tarefa.

6 5 RESUMO O objetivo principal desse estudo foi investigar a associação entre Doença Periodontal e o risco de ulceração neuropática, de acordo com o teste do monofilamento de Semmes-Weinstein 10-g, em pacientes portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2. Foi realizado um estudo transversal com 122 indivíduos, não fumantes, portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2 com idade entre anos, que consultaram no Ambulatório de Endocrinologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, Brasil no período de outubro de 2006 a novembro de Investigou-se a presença de Doença Periodontal (DP) e esses achados foram comparados com a presença ou ausência de risco para desenvolvimento de ulceração neuropática determinada pela diminuição ou ausência de sensibilidade nos pés desses pacientes, por meio do teste do monofilamento de Semmes-Weinstein 10-g (SW), teste barato e de fácil e rápida execução. O exame periodontal foi realizado de acordo com o Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) para evidenciamento de sangramento à sondagem, presença de cálculo, bolsas periodontais e perda de inserção periodontal. Dos 122 indivíduos avaliados, 49 (40.2%) eram hígidos ou tinham doença periodontal leve (sangramento ou cálculo), 39 (32.0%) tinham doença periodontal moderada ou severa (bolsas periodontais 4 mm) e 34 indivíduos (27.8%) eram totalmente edêntulos. A presença de risco de ulceração neuropática foi detectada em 8.4% dos indivíduos com doença periodontal caracterizada como nenhuma/leve, em 68.2% dos indivíduos com doença periodontal moderada/severa e em 61,8% dos indivíduos totalmente edêntulos (p 0.001). Não foi encontrada associação entre Doença

7 6 Periodontal ou presença de risco de ulceração neuropática com o controle metabólico desses indivíduos, p=0.23 e p=0.83, respectivamente. Naqueles indivíduos com presença de risco para ulceração neuropática que já possuíam uma história prévia de amputação nos membros inferiores (maior ou menor), 60.0% eram totalmente edêntulos enquanto que nos pacientes sem histórico de amputação prévia apenas 25% haviam perdido todos os dentes (p 0.05). Na população estudada após ajuste para idade, tempo de duração do diabetes, hábitos de higiene bucal e nível educacional, a doença periodontal e o edentulismo foram fatores de risco estatisticamente relacionados com o risco de ulceração neuropática OR 6.6 (95% CI ) p e OR 4.9 (95% CI ) p 0.01, respectivamente. Concluindo, indivíduos com Doença Periodontal e Edentulismo possuem maior presença de risco de ulceração neuropática. Esta associação poderia ser secundária à concomitância de comprometimento neuronal nos membros inferiores e gengivas, mas outros fatores também poderiam estar envolvidos nessa associação. Sugere-se que novos estudos, prospectivos, sejam realizados buscando identificar possíveis mecanismos para esta associação. Palavras-chave: Doença Periodontal, Diabetes Mellitus Tipo 2, Pé Diabético e Neuropatia.

8 7 ABSTRACT The purpose of this study was to investigate the association between risk for diabetic foot ulceration, according to the Semmes-Weinstein 10-g monofilament wire system, and periodontal disease in Type 2 diabetic patients. In a cross-sectional study of 122 Type 2 diabetic and never-smokers individuals aged years in a general hospital in Brazil, we investigated the occurrence of periodontal disease and compared this findings with the risk for diabetic foot ulceration (RDFU) present as lack of perception at three or more sites using the Semmes-Weinstein 10-g monofilament wire system (SW), an inexpensive and reliable method. Periodontal disease status was based on the Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN) and classified as none/mild (normal, bleeding or calculus) moderate/severe (deep pockets 4mmm) and edentulous. Of the 122 individuals, 49 (40.2%) had none/mild periodontal disease, 39 (32.0%) had moderate/severe periodontal disease, and 34 individuals (27.8%) were totally edentulous. The presence of risk for diabetic foot ulceration was detected in 18.4% of individuals with none/mild periodontal disease, 68.2% of individuals with moderate/severe periodontal disease and 61,8% of totally edentulous individuals. Periodontal Disease was significantly correlated with risk for diabetic foot ulceration (p 0.001). Glycated Hemoglobin (HbA1c) levels were not associated with risk for diabetic foot ulceration or Periodontal Disease, p=0.23 and p=0.83, respectively. Among patients with previous history of lower-extremity amputation (minor and/or major) 60.0% were totally edentulous; in those without previous history of lower extremity amputation only 25% were totally edentulous. (p 0.005). In the population studied, after

9 8 adjustment for age, diabetes duration dental health care and education level, periodontal disease and edentulism were factors significantly associated with risk for diabetic foot ulceration OR 6.6 (95%CI ) p and OR 4.9 (95% CI ) p 0.01, respectively. In summary, patients with moderate/severe periodontal disease and edentulism undoubtedly had more presence of risk for diabetic foot ulceration. This association could be secondary to the concomitance of neuronal problems in the lower extremity and gingiva but other factors could be involved in this association. It is not yet clear if severe neuropathy or other complications that occurs simultaneously increases the chance of periodontal complications. In order to elucidate potential mechanisms for the observed association, further prospective studies, including evaluation of complications, potential systemic and inflammatory factors with diabetes-associated periodontitis are warranted. Keywords: Periodontal Disease, Type 2 Diabetes Mellitus, Diabetic Foot and Neuropathy.

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ASPECTOS GERAIS DO DIABETES MELLITUS MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS DO DIABETES MELLITUS MANIFESTAÇÕES BUCAIS DO DIABETES MELLITUS IMPORTÂNCIA PARA A ODONTOLOGIA SÍNDROME METABÓLICA AVALIAÇÃO DO RISCO DE ULCERAÇÃO NEUROPÁTICA AVALIAÇÃO PERIODONTAL Community Periodontal Index CPITN Índice de Placa OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS ASPECTOS ÉTICOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PRODUÇÃO CIENTÍFICA ARTIGO ARTIGO ANEXOS

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS DM1 Diabetes Mellitus Tipo 1 DM2 Diabetes Mellitus Tipo 2 ND Neuropatia Diabética SW Semmes Weinstein DP Doença Periodontal CPITN Community Periodontal Index for Treatment Needs DAC - Doença Arterial Coronariana RDFU Risk for diabetic foot ulceration ADA American Diabetes Association SM Síndrome Metabólica AGE Advanced glycation end product RAGE receptor para AGE IWGDF International working group on diabetic foot UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study OR - odds ratio HbA1c Hemoglobina Glicada CT Colesterol Total LDL (Low Density Lipoproteins) - Lipoproteínas de baixa densidade HDL (High Density Lipoproteins) - Lipoproteínas de alta densidade TGL - Triglicérides CRP - Proteína C-reativa t-pa - Ativador de Plasminogênio IDF - International Diabetes Federation

12 11 LISTA DE QUADROS E FIGURAS 1. Quadro 1: Componentes da Síndrome Metabólica, segundo critério do International Diabetes Federation (IDF), Quadro 2: Classificação clínica das neuropatias, segundo Schmid et al., Figura 1: Pontos testados com o monofilamento, segundo Armstrong Figura 2: Pontos testados com monofilamento segundo IWGDF, Figura 3: Aplicação correta do monofilamento 6. Figura 4: Sonda CPI, ilustrando as marcações com as distâncias, em milímetros, à ponta da sonda. 7. Figura 5: Divisão das arcadas dentárias em sextantes com destaque para os dentes-índice para CPI. 8. Figura 6: Codificação do Índice Periodontal Comunitário (CPI), ilustrando a correta posição da sonda para o exame.

13 12 1 INTRODUÇÃO 1.1 ASPECTOS GERAIS DO DIABETES MELLITUS O Diabetes Mellitus tem sido considerado, mundialmente, um problema de saúde pública pela posição epidemiológica que ocupa, com altas taxas de incidência e prevalência. A prevalência de Diabetes Mellitus tipo 2 continua crescendo no mundo inteiro para todas as faixas etárias. Esta prevalência foi estimada em 2.8% no ano 2000 e em 4.4% no ano de O número total de pessoas com Diabetes é projetado para subir de 171 milhões em 2000 para 366 milhões em 2030 e alcançar estado epidêmico (WILD et al., 2004). No Brasil, estudo multicêntrico realizado em 1987, abrangendo nove capitais, em indivíduos de 30 a 69 anos, permitiu avaliar sua prevalência em 7,6% da população urbana de nosso país, sendo que em Porto Alegre essa taxa chegou a 8,9%. Uma parte significativa dos indivíduos desconhecia previamente essa condição, sendo somente informados no momento da aferição glicêmica. Além disso, constatou-se que, dos casos previamente conhecidos, muitos não realizavam qualquer tipo de tratamento ou acompanhamento médico (MALERBI e FRANCO, 1992). Em 2001, no Brasil, em levantamento prévio na população acima de 40 anos, o Ministério da Saúde, através da Campanha Nacional de Detecção de suspeitos de Diabetes Mellitus, identificou 2,9 milhões de suspeitos de serem portadores de diabetes, o que corresponde a 14,66% da população

14 13 estudada. Na região sul esse estudo atingiu 67% da população e foram encontrados 18,6 % de suspeitos de terem a doença. Estes suspeitos iriam ter seus testes confirmados pelas Secretarias Municipais de Saúde, o que ainda não aconteceu. Este número pode estar aumentando devido ao aumento da expectativa de vida dos pacientes e do aperfeiçoamento dos recursos diagnósticos (Brasil 2001a). A Associação Americana de Diabetes divulgou que o custo total estimado com o Diabetes Mellitus em 2007 nos Estados Unidos da América foi de 174 bilhões de dólares, incluindo 116 bilhões em gastos com despesas médicas e 58 bilhões de dólares em produtividade nacional reduzida por absenteísmo, diminuição da produtividade no trabalho e desemprego das pessoas portadoras de Diabetes Mellitus (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA), 2008). O Diabetes Mellitus é definido como uma síndrome na qual há hiperglicemia resultante de defeitos na secreção da insulina, ação da insulina, ou ambos. Caracteriza-se por alteração no metabolismo de carboidratos, proteínas, lipídios e sais minerais (DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 2007). De acordo com a ADA, 2006, o Diabetes Mellitus é classificado de acordo com a fisiopatologia e não mais de acordo com a forma de tratamento. As duas formas mais comum são: Diabetes tipo 1, anteriormente chamada Diabetes insulino-dependente, e o Diabetes tipo 2, previamente conhecida como Diabetes não insulino-dependente.

15 14 O diagnóstico do Diabetes Mellitus é estabelecido por meio do reconhecimento dos seus sinais e sintomas e da avaliação laboratorial. O método primário usado para o diagnóstico de Diabetes Mellitus é a monitoração da glicose no sangue com o paciente em jejum. A mesma ADA em 2006 definiu os níveis de glicose plasmática em jejum de <100mg/dl (5.6mmol/l) e 2h após 75 g de glicose via oral de <140mg/dl (7.8mmol/l) para indivíduos normais e em jejum >126mg/dl (7.0 mmol/l) e 2h após 75 g de glicose via oral >200mg/dl (11.1mmol/l) para o diagnóstico de Diabetes. O teste de glicose no plasma, em jejum, permite a determinação da glicemia no momento e na hora que a amostra de sangue foi feita, porém não permite a avaliação da glicemia por um período mais extenso. O teste primário para esse propósito é a medida da hemoglobina glicada (ou glicoemoglobina). Esta medida nos fornece informação sobre a quantidade de glicose que se liga à hemoglobina nas células vermelhas. A glicose se liga irreversivelmente à hemoglobina para formar a hemoglobina glicada, e se manterá ligada à célula vermelha por todo tempo de vida, que varia de 30 a 90 dias. Quanto mais alto o nível da glicose no sangue ao longo do tempo, maior a porcentagem de hemoglobina glicada. Dois diferentes testes de hemoglobina glicada estão disponíveis: a hemoglobina A1 (HbA1; geralmente o valor normal é inferior a 8%) e hemoglobina A1c (HbA1c, normal inferior a 6 a 6,5%) (ADA, 2006).

16 MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS DO DIABETES MELLITUS A hiperglicemia crônica do Diabetes Mellitus está associada, em longo prazo, com complicações crônicas como retinopatia, nefropatia, cardiopatia, neuropatia e doença vascular periférica. Muitos estudos têm demonstrado que essas complicações elevam consideravelmente as taxas de morbimortalidade nesse grupo de pacientes (NATIONAL DIABETES DATA GROUP, 1995; ADA, 2007). De extrema importância é o fato de que a maioria destas complicações pode ser evitada ou sua evolução retardada por meio de um controle adequado da glicemia e dos demais fatores de risco associados, conforme demonstra o estudo UKPDS (UNITED KINGDOM PROSPECTIVE DIABETES STUDY, 1998). Neste estudo, o grupo de pacientes com Diabetes, em terapia intensiva para melhor controle metabólico mostrou redução de 25% no risco de desenvolvimento de complicações microvasculares como retinopatia, nefropatia e neuropatia, em relação ao grupo em tratamento "standard", demonstrando uma estreita relação entre o controle glicêmico e o desenvolvimento de complicações crônicas. As complicações crônicas, micro e macro vasculares, são a maior causa da alta morbidade e mortalidade do Diabetes Mellitus. Como resultado das mesmas, o paciente diabético tem um risco aumentado para deficiência visual ou cegueira, insuficiência renal, amputação das pernas, acidente vascular cerebral (AVC) e infarto do miocárdio. A hipertensão e a dislipidemia também são fatores de risco para as complicações vasculares (ADA, 2006).

17 16 Dados da American Diabetes Association de 2002, revelaram que as Cardiopatias são responsáveis por aproximadamente 50% dos óbitos em pacientes diabéticos, em países industrializados. Esses dados revelaram também que a Neuropatia Diabética é, provavelmente, a complicação mais comum do Diabetes Mellitus. Estima-se que mais de 50% dos pacientes desenvolvem algum grau de neuropatia, que pode levar à perda de sensibilidade, lesões nos membros e até amputação. As neuropatias sensitivas são a forma mais comum de Neuropatia Diabética (ND) e são freqüentes nos dois tipos de Diabetes, Tipo 1 e Tipo 2. Estudo apresentado por Young et al. em 1993, sobre a prevalência de diabetes em pacientes, que consultaram clínicas diabéticas britânicas, relatou prevalência de 28,5% para a neuropatia sensitivo-motora crônica. Pecoraro et al. (1990), demonstrou que os fatores que predispõem diabéticos ao alto risco de amputação de membros inferiores são: neuropatia periférica, doença vascular periférica, ulceração e infecção. Relatou que a ulceração neuropática seria responsável por 85% das amputações de membros inferiores. Em recente estudo realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, ainda em fase de conclusão, que acompanhou pacientes diabéticos no período de 5 anos encontrou-se maior taxa de mortalidade entre aqueles pacientes que possuíam pé em risco de ulceração detectados

18 por meio de testes de sensibilidade tátil realizados com monofilamento (Semmes-Weinstein 10g ). 17 Segundo Schmid et al (2003) de todas as complicações sérias e de alto custo que afetam os indivíduos com Diabetes Mellitus, as úlceras nos pés e as amputações nos membros inferiores são as principais. Mais de 70% de todas essas amputações são relacionadas ao Diabetes Mellitus, e, em algumas áreas geográficas, níveis próximos a 90% têm sido descritos. A relação entre inflamação, infecção, e risco para doenças cardíacas também tem sido alvo de muitos estudos nos últimos anos: sabe-se que Inflamação e infecção estão envolvidas na patogênese da Arteriosclerose e do Infarto do Miocárdio. Pai et al. (2004) em estudo de caso-controle investigaram essa associação: foram examinados níveis plasmáticos de marcadores inflamatórios em 239 mulheres e 265 homens que haviam apresentado infarto do miocárdio não fatal ou doença coronariana fatal durante oito e seis anos de seguimento, respectivamente. Níveis altos de Interleucina-6 e proteína C-reativa foram associados significativamente ao risco aumentado de doença coronariana em ambos os sexos. Os autores relataram que os resultados foram consistentes, com um papel significante destes marcadores inflamatórios no risco elevado de eventos cardiovasculares principalmente quando associados ao Diabetes Mellitus e a hipertensão. As complicações micro e macro vasculares associadas ao Diabetes Mellitus estão relacionadas com alterações estruturais nos tecidos afetados,

19 18 como por exemplo, alterações no metabolismo de lipoproteínas e na glicosilação não enzimática das proteínas. As propriedades físicas e químicas das membranas são determinadas, em parte, pelos ácidos graxos da membrana bilaminar de fosfolípideos. As alterações no metabolismo dos lipídios podem provocar efeitos amplos nas funções celulares, levando ao aumento da espessura na parede dos vasos e formação de ateromas e microtrombos nos grandes vasos, alterações na função das células endoteliais e aumento da permeabilidade na microvascularização (IACOPINO 2001, LALLA et al. 2001). As alterações relacionadas com a glicosilação de proteínas, lipídios e ácidos nucléicos, podem favorecer o espessamento da membrana basal de pequenos vasos da retina, glomérulo, região endoneural e paredes dos grandes vasos devido ao acúmulo de depósitos de proteínas plasmáticas contendo carboidratos. O efeito cumulativo leva ao estreitamento progressivo da luz do vaso e diminuição da perfusão dos órgãos afetados (LALLA et al. 2001). A hiperglicemia e a hiperlipidemia, decorrentes do Diabetes Mellitus favorecerem a formação de produtos finais de glicosilação avançada ou advanced glycation end products (AGEs). Os lipídeos expostos à aldose do açúcar são submetidos a um processo de glicosilação não enzimática e oxidação, o que resulta na formação dos AGEs. Inicialmente, a formação destes compostos é reversível, podendo haver dissociação quando os níveis glicêmicos são normalizados. No entanto, se a hiperglicemia persistir, os

20 rearranjos moleculares geram a formação irreversível dos AGEs (LALLA et al. 2000, LAMMSTER e LALLA 2001). 19 O AGE formado acumula colágeno, ocorre então espessamento da parede do vaso e estreitamento da sua luz. O efeito sobre as células endoteliais leva ao aumento da permeabilidade vascular e a formação de trombo. A interação AGE-RAGE (receptor para AGEs) nas células musculares lisas promove a proliferação celular dentro da parede da artéria. Estas alterações no metabolismo dos lipídios e proteínas, induzida pela hiperglicemia, em longo prazo, característica do Diabetes Mellitus, tem papel importante e fornece ligação comum entre todas as complicações clássicas do Diabetes Mellitus (LALLA et al. 2001). Quando acumulados no tecido gengival, os AGEs são responsáveis pelo desenvolvimento de diversas complicações como: alteração no fenótipo dos macrófagos, redução na função dos leucócitos polimorfonucleares, aumento da destruição tecidual, alteração da produção de citocinas e perda óssea alveolar, o que poderia explicar a associação entre Doença Periodontal e Diabetes Mellitus bem como a perda dental acentuada nos pacientes diabéticos (LALLA et al.,1998; SOSKOLNE e KLINGER, 2001; SANTANA et al., 2002). 1.3 MANIFESTAÇÕES BUCAIS DO DIABETES MELLITUS A doença periodontal caracteriza-se por alterações inflamatórias e imunológicas que acometem os tecidos de sustentação do órgão dental,

21 20 gengiva e estruturas subjacentes, frente ao acúmulo de bactérias sobre a superfície dos dentes que se organizam em colônias complexas de microorganismos denominadas de biofilme dentário ou placa bacteriana (LOESCHE, 1993; ARMITAGE, 1999). Essas alterações inflamatórias são crônicas, e têm início com a inflamação dos tecidos gengivais (gengivite) e evoluem para os demais tecidos de sustentação dos dentes, incluindo o osso alveolar (periodontite). Por esse motivo a doença periodontal é considerada a patologia óssea de maior prevalência em humanos, sendo a principal causa de perda dental em adultos (GENCO, 1996). Os mecanismos que procuram explicar a associação entre o Diabetes Mellitus e a Doença Periodontal sugerem que a patogenia da periodontite associada ao Diabetes Mellitus é multifatorial. Segundo Lalla et al., 2000 os pacientes diabéticos apresentam uma alteração na resposta do hospedeiro caracterizada por baixa resistência à infecção, deficiência de cicatrização e resposta inflamatória exagerada. Justificar-se-ia, assim, a destruição periodontal grave e o aumento de perda dental em diabéticos. Outros estudos buscam explicar essa susceptibilidade de indivíduos diabéticos à periodontite, que, segundo Taylor et al., 2001, é decorrente de microanginopatia, alterações no fluido gengival, alterações no metabolismo do colágeno e alterações imunológicas. Segundo Herring e Shah, 2006 a microbiota periodontal em pacientes com Diabetes Mellitus é similar a de pacientes sem a doença

22 21 (bactérias gram-negativas anaeróbicas como Actinobacillus, Bacteróides e Porphyromonas). Desta maneira outros fatores, tais como hiperglicemia e anormalidades da resposta imune do hospedeiro frente às infecções bucais, poderiam ser os responsáveis pela maior prevalência desta complicação em pacientes com DM (Vernilo,2003). Alves et al. (2007) relataram vários fatores responsáveis pela associação entre Diabetes Mellitus e Doença Periodontal, entre eles podemos citar: Alterações Bioquímicas: o Alteração nos produtos finais da glicosilação e oxidação não enzimática de proteínas e lipídios (AGEs) e a interação com seus receptores (RAGEs). o Hiperglicemia intracelular e distúrbios nas vias do poliol (sorbitol) que provocam aumento da osmolaridade intracelular e influxo de água e, por fim, lesão celular osmótica. o Alterações na qualidade e quantidade da saliva que afetam a saúde oral e podem ocorrer como resultado de neuropatia autonômica, doença microvascular, hiperglicemia, uso de agentes hipoglicêmicos e ph ácido. Alterações Imunológicas: o Distúrbios dos neutrófilos (diminuição da quimiotaxia, aderência, fagocitose e destruição intracelular)

23 22 o Secreção de citocinas e mediadores inflamatórios (níveis séricos e salivares de interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e prostaglandina E2 (PGE2) elevados). Alterações Teciduais: o Alterações do tecido conjuntivo (metabolismo comprometido devido à redução da função e número de fibroblastos, menor síntese, maturação e estabilidade do colágeno, e maior quantidade de plasmócitos). o Alterações microvasculares (glicosilação das apoproteínas (responsáveis pela captação de lipídios potencialmente aterogênicos), glicosilação do colágeno da parede dos vasos, aumento da agregação plaquetária com maior risco de tromboembolismo, aumento da permeabilidade vascular, alteração da atividade da proteína quinase provocando insuficiência vascular periférica gerada pela proliferação das células musculares e acúmulo subendotelial de proteínas do plasma, como a albumina, lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e imunoglobulina G (IgG). Em busca da associação entre doenças bucais e Diabetes Mellitus muitos estudos têm sido realizados: estudos com adequado número de pacientes estabeleceram que o Diabetes é fator de risco para doença periodontal (MEALEY e OATES, 2006; SOSKOLNE e KLINGER, 2001; PAPAPANOU, 1996).

24 23 Bacic et al. (1988) avaliaram 222 pacientes diabéticos e 189 não diabéticos por meio do Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN), que mede clinicamente profundidade de bolsa periodontal, perda de inserção periodontal, perda dentária e tratamento necessário, e concluíram que pacientes diabéticos apresentaram maior perda dental e necessidade de tratamento periodontal mais complexo em relação ao grupo não diabético. Estudo feito com índios Pima, que têm a maior taxa de prevalência de Diabetes Mellitus tipo 2 no mundo, por Nelson et al. (1990) apontou que 59.6% dos indivíduos com Diabetes Mellitus apresentavam problemas periodontais. Esses pacientes foram observados por uma média de 2.6 anos e a taxa de desenvolvimento de doença periodontal em pacientes diabéticos foi 2.6 vezes maior que em não diabéticos. Foi encontrado ainda que, particularmente, nos indivíduos com pobre controle metabólico ou descompensados há maior risco para a doença periodontal. Stefaniotis e Donta, em 1990, avaliaram 150 pacientes portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2 e observaram que 76% dos pacientes apresentavam xerostomia ou hipo-salivação. Neste estudo foi sugerido ainda, que os valores glicêmicos do paciente, podem ser responsáveis por estas manifestações e não o tempo de duração do diabetes. O sangramento gengival também tem sido relacionado ao Diabetes Mellitus. A gengivite, segundo Ervasti et al. (1985), também está relacionada com o pobre controle metabólico e associada com alterações vasculares nos

25 24 pacientes diabéticos. Para Enrich et al. (1991) a probabilidade de pacientes com Diabetes Mellitus desenvolverem Doença Periodontal é três vezes maior do que em pacientes sem a doença. Para Löe (1993) e Iacopino (1995), o Diabetes Mellitus também é um importante fator de repercussão para a saúde bucal, tendo a doença periodontal sido apontada como a sexta complicação mais prevalente no Diabetes Mellitus. Löe (1993) também relatou que a incidência de periodontite associada ao Diabetes Mellitus cresceria a uma taxa anual de 6%. No estudo de Oliver e Tervonen (1993) no estado de Minessota, EUA, 41% dos pacientes diabéticos possuíam um ou mais sítios dentais com profundidade de bolsa 4 mm comparado com 16 % reportado em 1985/86 pelo United States Adult National Survey. Em outro estudo dos mesmos autores, indivíduos diabéticos bem controlados tinham 2.5 % de sítios com perda de inserção 4 mm comparados com 11.2 % de sítios com perda de inserção 4 mm, em indivíduos com controle metabólico inadequado. Löe (1993), como citado anteriormente, relatou que a doença periodontal pode vir a ser a sexta complicação mais prevalente do Diabetes Mellitus e realizou estudo numa população de 2180 Índios Pima na qual por meio de exames periodontais clínicos e radiografias panorâmicas detectou presença ou não de Doença Periodontal e sua Incidência e Prevalência na população com e sem Diabetes Mellitus. Os resultados mostraram prevalência de 21,6% para não diabéticos e de 83% nos indivíduos

26 25 diabéticos. A incidência foi de 17 novos casos/1000 pessoas-ano em indivíduos não diabéticos e de 81,1 novos casos/1000 pessoas-ano em indivíduos com Diabetes Mellitus (p<0,001). A Saúde bucal de pacientes com Diabete Tipo 2 (n=11) e tolerância a Glicose diminuída (n=32) foi estudada e comparada com indivíduos saudáveis (n=43) por Cherry-Peppers e Ship (1993). Os achados gengivais demonstraram que a saúde gengival dos pacientes portadores de Diabetes Mellitus apresentava-se em condições mais pobre que a saúde gengival dos demais grupos com maior quantidade de sítios com gengivite, sangramento à sondagem e cálculo dentário. Segundo Sonis et al. (1996) a periodontite é a complicação predominante no paciente portador de Diabetes Mellitus, estando associada à presença de placa bacteriana e cálculo, geralmente acompanhada por coleção purulenta, e levando a grande reabsorção óssea, muitas vezes maior que em indivíduos com periodontite mas não diabéticos. Taylor et al. (1998) demonstraram que os pacientes diabéticos tipo 2 aumentaram significativamente o índice de progressão de perda óssea alveolar, no período de 2 anos, quando comparado com os não diabéticos. O risco de perda óssea alveolar progressiva foi 4.2 vezes maior nos diabéticos. Segundo a Academia Americana de Periodontia (2000), a perda de inserção periodontal tem sido encontrada mais freqüentemente e mais extensivamente em indivíduos diabéticos com pobre ou moderado controle

27 26 glicêmico. Relatam que há evidências de que essa condição está também associada a duração do Diabetes Mellitus. Essa correlação com a duração do Diabetes é similar a de outras complicações do Diabetes Mellitus como nefropatia, retinopatia, neuropatia e doença vascular. Rees (2000), em sua revisão sobre alterações orais em pacientes diabéticos, relata que a gravidade das manifestações orais e o aumento de sua freqüência, entre elas a cárie, estão relacionados com a descompensação do Diabetes, Refere que quando pacientes com Diabetes Mellitus apresentam um bom controle metabólico, com níveis satisfatórios de hemoglobina glicada esses pacientes apresentam condições orais semelhantes a indivíduos hígidos. Sandberg et al. (2000) em estudo transversal com 102 pacientes portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2 e 102 pacientes não diabéticos moradores da mesma área geográfica, e pareados por idade e sexo encontraram com mais freqüência sítios com doença periodontal mais grave (bolsas periodontais de 4 5 mm) em pacientes diabéticos que em não diabéticos (p = 0,02). Quando da análise do nível de osso proximal por meio de radiografias, essa doença periodontal apareceu mais grave e em maior extensão (p=0,006). Além disso, pacientes diabéticos apresentaram maior índice de sangramento gengival à sondagem (p= 0,0004) e maior índice de placa bacteriana que os controles (p=0,0001). No estudo de Katz (2001) indivíduos foram analisados e classificados conforme seu nível de glicose sanguínea em normal ou anormal

28 27 (maior que 120 mg/dl ): foram realizados exames periodontais por meio do CPITN e esses valores foram correlacionados. Os resultados mostraram relevante associação entre níveis elevados de glicose sanguínea (maiores que 120 mg/dl) e escores altos de CPITN (4.5) com odds ratio de Tomita et al. (2002) realizaram estudo no qual foram examinados indivíduos descendentes de Japoneses, do município de Bauru, São Paulo, Brasil, na faixa etária de 30 a 92 anos de idade, ambos os sexos, primeira (Isseis) e segunda (Niseis) gerações. O índice periodontal comunitário e o índice de perda de inserção periodontal foram obtidos, em uma amostra de 831 indivíduos. O diagnóstico de Diabetes Mellitus foi estabelecido por meio da glicemia em jejum e de duas horas após sobrecarga com 75 g de glicose. Quanto às condições periodontais, foram encontrados 25.5% de indivíduos sadios, 12.5% com sangramento à sondagem, 49.4% com presença de cálculo, 10.4% com bolsas superficiais, 2.2% com bolsas profundas. Apresentaram perdas de inserção periodontal de 0-3 mm, 24.2% dos indivíduos; de 4-5 mm, 36.7%; de 6-8 mm, 23.7%; de 9-11 mm, 11.3% e de 12 mm ou mais, 4.1%. A associação entre Diabetes Mellitus e condições periodontais não apresentou diferença estatística (p>0,05), embora os indivíduos com diabetes tivessem maiores percentuais de bolsas profundas e perdas de inserção maiores que 6 mm que os não diabéticos. Sandberg e Wikblad, (2003) em estudo realizado com 102 pacientes portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2 e verificaram a associação entre xerostomia e neuropatia diabética periférica: 53.5% dos indivíduos

29 28 reportaram xerostomia e 23.8% foram diagnosticados como portadores de Neuropatia Periférica. A associação entre neuropatia e doença periodontal não foi comprovada pelo estudo, embora 13.8% dos indivíduos estivessem comprometidos concomitantemente por neuropatia diabética periférica e xerostomia, de modo que os autores sugerem a realização de novos estudos para avaliar associação entre xerostomia, neuropatia e doença periodontal. Em 2004, Minamoto et al. associaram doença periodontal e retinopatia diabética em 73 indivíduos. A gravidade da doença periodontal presente nesses pacientes foi significativamente associada com a gravidade da retinopatia diabética (p<0.0012), e o risco de retinopatia diabética Proliferativa foi significativamente mais alto na presença da doença periodontal (odds ratio 2.80, p< 0.036). Diferentemente da maioria dos estudos que associam Diabetes Mellitus e Doença Periodontal os autores não encontraram nenhuma associação significante entre a gravidade da doença Periodontal e HbA1c ou duração do diabetes (p= e p=0.295, respectivamente). O efeito da melhora da saúde periodontal no controle metabólico do Diabetes Mellitus Tipo II foi analisado por Kiran et al. (2005) com 44 pacientes randomizados em dois grupos: o grupo 1 recebeu terapia periodontal (tratado) e o grupo 2 não recebeu terapia periodontal (controle). O grupo que recebeu terapia periodontal apresentou, após três meses, melhora no controle metabólico do Diabetes Mellitus, principalmente nos níveis de hemoglobina glicada (p<0,001).

30 29 Saremi et al. (2005) realizaram estudo longitudinal que acompanhou 628 índios Pima com NIDDM associando Doença Periodontal e mortalidade por Doença Cardíaca Isquêmica. Em período de 11 anos, apresentaram 204 mortes, e os seguintes resultados: pacientes que foram ao óbito por Doença Cardíaca Isquêmica (DCI) com Doença Periodontal grave foram 133; com Doença Periodontal moderada, 6 e sem Doença Periodontal, nenhum (p< 0,001). Em metanálise realizada em 2005, Janket et al. avaliaram 10 estudos de intervenção que quantificavam o efeito do tratamento periodontal no nível de Hemoglobina Glicada (HbA1c) em pacientes diabéticos e demonstraram redução nos níveis de HbA1c de 0.66% para pacientes diabéticos Tipo 2 e de 0.71% quando essa terapia periodontal era associada ao uso de antibióticos. Faria-Almeida et al. (2006) avaliaram a resposta do tratamento periodontal convencional em pacientes com e sem Diabetes Mellitus tipo 2 a partir do controle clínico e metabólico por períodos de 3 e 6 meses. Os autores compararam índice de placa, índice gengival, perda de inserção, nível da margem gengival e a resposta clínica para HbA1c e glicose nos grupos com e sem diabetes. Os autores concluíram que ambos os grupos encontraram melhoras dos parâmetros periodontais após o tratamento periodontal convencional e que houve melhora do controle metabólico após o tratamento periodontal (p<0,0207). Estudando o efeito da Doença Periodontal (periodontite) no desenvolvimento da nefropatia diabética definida por meio de

31 30 macroalbuminuria (ACR 300 mg/g), e doença renal em fase final (endstage renal disease ) em Diabetes Mellitus Tipo 2 em uma população de índios americanos (Gila River Indian Community), Shultis et al, 2007 demonstraram que as incidências de macroalbuminuria eram 2.0, 2.1, e 2.6 vezes maiores em indivíduos com periodontite moderada, severa ou em indivíduos edêntulos, respectivamente, quando comparados com aqueles sem periodontite (p <0.01). 1.4 IMPORTÂNCIA PARA A ODONTOLOGIA Já em 1977, Reiner em seu estudo relatava a necessidade de um trabalho conjunto entre paciente, médico e dentista no controle do Diabetes Mellitus e alertava para a necessidade de precauções que evitassem que o paciente fosse submetido a tratamentos odontológicos mais complexos, como cirurgias bucais, especialmente se estivesse descompensado, pois isto poderia favorecer a ocorrência de infecções. Os pacientes portadores de diabetes descompensado têm sua resistência imunológica reduzida, o que favorece a ocorrência de infecções. Segundo Rocha et al. (2002), há maior incidência de infecções específicas, muitas vezes com maiores taxas de complicações e maior gravidade. Além disso, existem também as freqüentes descompensações do próprio Diabetes Mellitus frente aos quadros infecciosos. As microangiopatias e a acidose metabólica, com fagocitose ineficaz por macrófagos, podem facilitar o aumento da presença das infecções (CARRANZA JR., 1997).

32 31 Munroe, em 1983, relatou a importância do cirurgião-dentista como agente de saúde, visto que realizando uma adequada anamnese alguns sinais e sintomas físicos detectados durante a consulta odontológica podem ser indicadores da presença de Diabetes Mellitus, cabendo ao profissional da saúde bucal encaminhar este paciente para atendimento médico. Gregori et al. em 1999, propõe a aplicação da anamnese direcionada para aqueles pacientes que relatam poliúria, polipsia, polifagia, nictúria e emagrecimento. A necessidade do levantamento da história médica do paciente e a observação dos sinais e sintomas de hiperglicemia durante o transcurso clínico são ressaltadas por Cutler (1985), recomendando a classificação do paciente, após consulta ao médico e dos exames complementares, em categorias de risco, de acordo com as condições sistêmicas. Estas recomendações também são sugeridas por Sonis et al. (1996), que acrescentam, ainda, a redução do estresse, instruções sobre a dieta e redução do risco de infecção como recomendações que poderiam contribuir para o sucesso do tratamento. Cherubini et al. (2000) e Carboni (2001) em seus estudos, alegam que o dimensionamento das condições sistêmicas e dos agravos bucais experimentados pelos pacientes portadores de Diabetes Mellitus deve instruir os profissionais da saúde bucal quanto ao tipo de atendimento demandado.

33 32 Preconizam, ainda, a avaliação glicêmica, a aferição da pressão arterial e exames clínicos e complementares necessários antes de procedimentos invasivos. Sugerem também a troca de informações entre o médico endocrinologista que monitora o controle glicêmico deste paciente e o cirurgião-dentista responsável pelo tratamento bucal. Lalla e D'Ambrosio em 2001, relataram que o Diabetes Mellitus pode ter um impacto significativo na saúde bucal, sendo importante que os dentistas estejam familiarizados com a gerência médica destes pacientes, reconhecendo os sinais e os sintomas dos não diagnosticados ou mal controlados. Declararam a necessidade de um papel ativo do cirurgiãodentista no diagnóstico e no tratamento das circunstâncias orais associadas com o Diabetes Mellitus, contribuindo para o controle e manutenção da saúde bucal e geral de seus pacientes. Além de todos esses conhecimentos descritos como necessários para uma boa prática da odontologia nos pacientes portadores de Diabetes Mellitus principalmente no que se refere a sua associação com a Doença Periodontal e outras manifestações bucais, existe também a associação entre Doença Periodontal e Doenças Cardiovasculares que têm sido alvo de muitas investigações nos últimos anos. O estudo de Coorte realizado por Hujoel et al. (2000), conduzido em , 1986, 1987, e 1992 acompanhou 8032 indivíduos sendo 1859 com periodontite, 2421 com gengivite e 3752 com tecidos periodontais saudáveis. Foram analisados a ocorrência de morte em pacientes com

34 33 doença coronariana, casos de hospitalização devido a problemas coronarianos e procedimentos de revascularização nesses 8032 indivíduos. Após ajustes para outros riscos já conhecidos das doenças cardiovasculares o estudo não encontrou associação significativa entre doença periodontal e eventos coronarianos (razão de chances, 1.14; 95% de intervalo de confiança, ( ). Em 2004, Joshipura et al., investigaram a associação entre Doença Periodontal e marcadores biológicos para disfunção endotelial e dislipidemia em 468 homens participantes do Health Professional Follow-up Study. Foi encontrada uma associação significativa entre Proteína C-reativa (CRP) (30% maior), Ativador de Plasminogênio (t-pa) (11% maior) e níveis de Colesterol LDL (LDL-C) (11% maior) com a Doença Periodontal. Os autores sugerem que a Doença Periodontal está associada com esses marcadores (CRP, t-pa e LDL-C) que são considerados importantes fatores de risco para Doença Cardiovascular. O estudo de Spahr et al., (2006), foi considerado Coronário e Periodontal (CORODONT), teve um total de 789 participantes: destes, 263 tinham Doença Arterial Coronariana (DAC) estável, confirmada por angiografias, e 526 eram controles,. Foram analisadas amostras do biofilme subgengival para os seguintes patógenos: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensis, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermédia e Treponema denticola usando a técnica de DNA-DNA hibridização. Os exames clínicos Periodontais foram realizados usando-se o Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). Em análises

35 34 multivariadas, encontraram associação estatisticamente significante entre patógenos periodontais e a presença de Doença Arterial Coronariana. Além disso, foi encontrada associação estatisticamente significante também entre aumento na média do CPITN e presença de DAC. Estudo realizado por Beck et al. (2005) teve por objetivo investigar relações entre prevalência de Doença Arterial Coronariana (DAC) e 2 exposições: Doença Periodontal clínica e presença de anticorpos IgG para 17 organismos patogênicos orais da Doença Periodontal, e avaliar também o papel do tabaco nestas relações. Primeiramente foi realizado exame periodontal completo nos pacientes do estudo Atherosclerosis Risk in Communities e posteriormente foi avaliado o soro para anticorpos tipo IgG contra os 17 organismos periodontais. Os resultados obtidos foram comparados para a prevalência de DAC. Análises Multivariadas indicaram que o estado periodontal isoladamente não estava associado significativamente com DAC tanto entre fumantes como em não fumantes. Análises semelhantes que avaliam anticorpos indicam que níveis altos de anticorpos para Treponema denticola (odds ratio - OR=1.7), Prevotella intermedia (OR=1.5), Capnocytophaga ochracea (OR=1.5) e Veillonella parvula (OR=1.7) estavam significativamente associados com Doença Arterial Coronariana (DAC) entre fumantes e Prevotella nigrescens (OR=1.7), Actinobacillus actinomycetemcomitans (OR=1.7) e Capnocytophaga ochracea (OR=2.0) estavam associados com DAC entre não fumantes. Estes resultados indicam que a qualidade e quantidade da resposta imune para bactérias orais podem ser evidenciadores pertinentes para risco sistêmico de eventos coronários.

36 SÍNDROME METABÓLICA A Síndrome Metabólica (SM), síndrome da resistência à insulina ou síndrome plurimetabólica, tem sido considerada um comprometimento muito comum da atualidade. É caracterizada pelo conjunto de fatores como: presença de adiposidade abdominal, hipertensão arterial, resistência à insulina, hiperinsulinemia, intolerância a glicose, Diabetes Mellitus tipo 2 e dislipidemia (aumento de triglicérides e diminuição do HDL-colesterol) (ZIMMET et al., 2005; CARR e BRUNZELL, 2004). A definição elaborada pelo International Diabetes Federation (IDF), 2006 preconiza que para o diagnóstico de SM deve-se ter a presença da obesidade abdominal concomitante a pelo menos dois outros fatores conforme quadro abaixo (Quadro 1). Portanto, neste critério a obesidade abdominal é tida como fator determinante da SM, e que há uma forte associação entre circunferência abdominal, doenças cardiovasculares e outros componentes da SM (IDF, 2006; CARR e BRUNZELL, 2004). Estudo realizado com adultos na população norte americana (Ford, 2005), teve como objetivo estimar a prevalência da SM pelo critério do IDF e comparar com a prevalência por outro critério o National Cholesterol Education Program (NCEP). A amostra era proveniente do estudo National Health and Nutrition Examination (NHANES) Baseado no NCEP, a prevalência de SM (idade ajustada) foi de 34,5% entre todos os participantes, sendo 33,7% entre homens e 35,4% entre mulheres. Baseado

37 no IDF a prevalência foi de 39,0% no total da amostra, sendo 39,9% entre homens e 38,1% entre as mulheres. 36 Quadro 1: Componentes da Síndrome Metabólica, segundo critério do International Diabetes Federation (IDF), IDF 2006 Combinação de obesidade abdominal com dois ou mais outros componentes: Obesidade abdominal obtida por meio da circunferência abdominal: Europeus: Homens: 94 cm Mulheres: 80 cm USA: Homens: 94 cm Mulheres: 80 cm Sul Asiáticos/Chineses e Japoneses: : Homens: 90 cm Mulheres: 80 cm Sul e Centro Americanos: utilizar dados de sul Asiáticos. População originária de Região Africana abaixo do Saara: utilizar dados de Europeus. População originária do Centro Leste Árabe e Leste Mediterrâneo: utilizar dados de Europeus. Glicemia de jejum: > 100mg/dl (5.6 mmol/l) Ou diagnóstico prévio de Diabetes Mellitus Tipo 2. Triglicerídios: > 150 mg/dl (1.7 mmol/l) Ou tratamento específico para dislipidemia. HDL colesterol: Homens: < 40 mg/dl (1.03 mmol/l) Mulheres: < 50 mg/dl (1.29 mmol/l) (Ou tratamento específico para dislipidemia.) Pressão arterial: > 130 mmhg (sistólica) ou > 85 mmhg (diastólica) (Ou tratamento específico para hipertensão.) (Fonte: Adaptado de IDF 2006) Saito et al. (1998) reportaram que obesidade tem significante associação com doença periodontal, ou melhor, com Índice de Massa Corporal (IMC) e quantidade de gordura corporal localizada. Relação entre IMC, relação cintura quadril e quantidade de gordura corporal e doença periodontal, estudada em 643 pacientes por Saito et al. (2001), foi encontrada. Os pacientes com alto índice de IMC, razão cintura quadril e gordura corporal apresentaram bolsas periodontais mais profundas (p ).

38 37 Pishon et al. (2006) realizaram revisão definindo a obesidade como doença sistêmica que predispõe a uma variedade de comorbidades e complicações que afetam toda a saúde dos indivíduos, sugerindo principalmente associação com marcadores inflamatórios, doença periodontal e doenças cardiovasculares. Recentemente, Ziegler et al. (2008) encontraram associação da medida de circunferência abdominal com o aumento da prevalência de polineuropatia em indivíduos com diabetes, hiperglicemia de jejum, intolerância à glicose e tolerância normal à glicose. Sugerem que a tomada da medida da circunferência abdominal poderá constituir um ponto importante nas estratégias de prevenção das polineuropatias. 1.6 AVALIAÇÃO DO RISCO DE ULCERAÇÃO NEUROPÁTICA De todas as complicações sérias e de alto custo que afetam os indivíduos com Diabetes Melittus, as úlceras nos pés e as amputações nos membros inferiores são as principais. Mais de 70% de todas essas amputações são relacionadas ao Diabetes Melittus (LEVIN e O NEAL, 2001). Segundo Schmid et al (2003) as neuropatias diabéticas são grupo heterogêneo de circunstâncias que podem ser sub-classificadas em bases clínicas, como mostrado no Quadro 2. Não há nenhuma evidência que sugira que algumas das mononeuropatias estejam associadas com a ulceração de

39 membros inferiores, mas as polineuropatias sensitivas e autonômicas têm sido associadas com ulceração e amputação. 38 Quadro 2: Classificação clínica das neuropatias Polineuropatias Sensitiva Sensitiva aguda Sensitiva-motora crônica Autonômica Motora proximal (amiotrofia) Truncal (Fonte: Schmid et al (2003)) Mononeuropatias Periférica isolada Cranial Mononeuropatia multiplex Truncal O início da neuropatia sensitivo-motora crônica é insidioso, e os sintomas menores iniciais podem passar despercebidos pelo paciente. A disfunção neurológica inicia nas porções mais distais do sistema nervoso periférico (geralmente nos pés) e se estende proximalmente em ambas as extremidades inferiores e superiores. Os sinais e sintomas variam conforme o espectro das fibras nervosas envolvidas. O dano às fibras sensoriais grossas produz diminuída sensação ao toque leve e posicional, enquanto o dano às fibras finas produz sensação diminuída de dor e temperatura. Geralmente, tanto as fibras grossas como as finas estão envolvidas no processo neuropático do Diabetes Mellitus (GELBER et al.,1995). A fraqueza motora é geralmente de grau leve e ocorre mais tardiamente, envolvendo primariamente os músculos intrínsecos mais distais das mãos e dos pés. Se existe predominância de comprometimento de fibras grossas sensoriais, os pacientes apresentam diminuída propriocepção e senso de posição, além de ausente ou reduzida sensação de vibração. Para