SICCLÍNICA CIRÚRGICA ORTOPEDIA

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1 SICCLÍNICA CIRÚRGICA ORTOPEDIA

2 Autoria e colaboração Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Gustavo Merheb Petrus Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, em Cirurgia do Joelho e em Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Membro da Sociedade Latinoamericana de Artroscopia e Joelho (SLARD), da International Society of Arthroscopy Knee Surgery (ISAKOS) e da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Médico assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba. Eduardo Gasparotti Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Ortopedia e Traumatologia e residente em Microcirurgia e Cirurgia da Mão pela FMABC. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Ellen de Oliveira Goiano Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari (ABNS Pari - São Paulo). Especialista em Ortopedia Pediátrica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Coordenadora da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da ABNS Pari. Bruno Eiras Crepadi Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Residente em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Cirurgia da Mão e Microcirurgia pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde também é médico complementando. Médico assistente do Grupo de Mão do Hospital Santa Marcelina e do Hospital Estadual de Vila Nova Cachoeirinha. Cibele Marino Pereira Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Residência em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital do Pari (São Paulo). Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Fellow em Oncologia Ortopédica pelo Hospital A. C. Camargo. Pós-graduanda em Fisiologia do Exercício Aplicada à Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Ortopedista no Hospital Municipal do Jabaquara Dr. Arthur Ribeiro de Saboya. Renan Pires Negrão Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ortopedia e Traumatologia e em Oncologia Ortopédica pelo Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC- FMUSP). Membro do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês, do Hospital Geral de Itapecerica da Serra e do Núcleo do Hospital de Força Aérea de São Paulo. Assessoria didática João Ricardo Tognini Atualização 2017 Cibele Marino Pereira

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares Biologia óssea e conceitos fundamentais Embriologia Histologia e estrutura óssea Metabolismo ósseo Outras estruturas que compõem o sistema locomotor (partes moles) Avaliação clínica na Ortopedia e Traumatologia Exames de imagem em Ortopedia e Traumatologia Resumo...27 Capítulo 2 - Terminologia ortopédica Conceitos Movimentos Deformidades Resumo Capítulo 3 - Infecção osteoarticular Osteomielite Artrite séptica...44 Resumo...47 Capítulo 4 - Ortopedia adulto Ombro Punho e mão Síndromes compressivas Quadril Joelho Hálux valgo Lombalgias e lombociatalgias Resumo...73 Capítulo 5 - Ortopedia Pediátrica Displasia do desenvolvimento do quadril Doença de Legg-Calvé-Perthes Epifisiólise proximal do fêmur Sinovite transitória do quadril Joelho varo e joelho valgo Pé torto congênito Escoliose idiopática do adolescente Osteocondrites...91 Resumo Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo Introdução Osteoporose Raquitismo Osteogênese imperfeita Resumo Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais Tumor de Ewing (tumor de células redondas) Osteossarcoma Condrossarcoma Mieloma múltiplo Lesões metastáticas Tumores benignos Resumo Capítulo 8 - Traumatologia Introdução Fraturas Princípios do tratamento de fraturas Fraturas expostas Síndrome compartimental Resumo Capítulo 9 - Fraturas no adulto coluna e bacia Coluna Bacia Resumo

5 Capítulo 10 - Fraturas no adulto membros superiores Fraturas da escápula e da clavícula Fratura do úmero proximal Fratura diafisária do úmero Fraturas dos ossos do antebraço Fraturas do rádio distal Fratura do escafoide Fraturas da mão Resumo Capítulo 11 - Fraturas no adulto membros inferiores Fraturas do fêmur proximal Fraturas diafisárias do fêmur Fraturas do fêmur distal Fraturas da patela Fraturas diafisárias da tíbia Fraturas do tornozelo Fraturas dos ossos do pé Resumo Capítulo 12 - Fraturas e luxações em crianças Princípios gerais Resumo Capítulo 13 - Luxações e lesões ligamentares Medicina Esportiva Entorse de tornozelo Luxação do ombro (glenoumeral) Fraturas por estresse Tendinopatias Ruptura do tendão calcâneo Lesão muscular Resumo Capítulo 14 - Doenças neuromusculares Paralisia cerebral Mielomeningocele Artrogripose Resumo...192

6 Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge Ellen de Oliveira Goiano Bruno Eiras Crepaldi Cibele Marino Pereira Neste capítulo, discutiremos as principais infecções osteoarticulares, com cujos diagnósticos diferenciais e particularidades o candidato precisa estar familiarizado, já que são situações que podem ser cobradas em provas de Ortopedia, Pediatria e Infectologia. A osteomielite é um processo infeccioso que acomete os ossos, geralmente causado por bactérias, e os mecanismos de infecção podem ocorrer por via hematogênica, contiguidade ou inoculação direta. Na osteomielite hematogênica aguda, o agente mais comum em todas as faixas etárias é o Staphylococcus aureus e, em 90% dos casos, acomete os membros inferiores. O quadro clínico cursa com febre alta, astenia e dor localizada. O diagnóstico é feito por meio de história, exame físico e exames laboratoriais, que incluem hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), Proteína C Reativa (PCR), hemocultura e pela identificação do agente infeccioso através da cultura da secreção obtida por punção aspirativa da área afetada. A investigação é complementada com exames de imagem, inicialmente, radiografias. A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) é o exame de imagem mais sensível e específico para o diagnóstico de osteomielite. O tratamento é feito com antibioticoterapia parenteral e limpeza cirúrgica. O tratamento inadequado da osteomielite aguda, a agressividade do germe e a imunodeficiência do hospedeiro podem determinar a osteomielite subaguda, sendo o diagnóstico realizado após 2 a 4 semanas do início dos sintomas. O quadro clínico não é típico, e os exames laboratoriais são inespecíficos. A imagem radiográfica clássica é conhecida como abscesso de Brodie, uma lesão osteolítica bem delimitada. A osteomielite crônica apresenta sintomas por semanas a meses e pode ser consequência de antibioticoterapia por tempo insuficiente (menos do que 3 semanas) em uma infecção aguda e subaguda. Estão presentes sequestros ósseos (tecido ósseo desvitalizado), devido ao prejuízo vascular do osso infectado. O tratamento requer debridamento agressivo e antibioticoterapia por tempo prolongado. A artrite séptica ou pioartrite pode ser secundária a uma osteomielite hematogênica aguda, sendo os locais mais comuns quadril, úmero proximal, tíbia distal e porção proximal do rádio, com potencial para deixar graves sequelas. O quadro clínico caracteriza-se por manifestações locais, sistêmicas e laboratoriais, como dor e incapacidade de mover ou apoiar o membro afetado, febre, astenia, leucocitose e aumento da VHS e PCR. A ultrassonografia (USG) pode evidenciar líquido intra-articular. Deve-se proceder a punção articular e secreção analisada quanto a aparência, coloração de Gram, celularidade e cultura. A antibioticoterapia intravenosa empírica deve ser iniciada logo após a punção articular com comprovação de infecção articular. A drenagem cirúrgica pela artrotomia deve ser feita na Urgência caso o produto da punção seja purulento. 3 Infecção osteoarticular

7 38 sic ortopedia 1. Osteomielite Figura 1 - Exemplo de possível contaminação direta, por meio do teste do pezinho A osteomielite é um processo infeccioso que acomete os ossos, geralmente causado por bactérias. Raramente é causada por fungos, com exceção de indivíduos imunossuprimidos. Os mecanismos de infecção podem ser: --Inoculação direta: causada por ferimento penetrante, fratura exposta ou cirurgia; --Contiguidade: infecção por proximidade de foco infeccioso adjacente; --Via hematogênica: por meio da circulação sanguínea por bacteriemia. O fluxo sanguíneo, ao atingir os ramos terminais das artérias metafisárias, sofre redução da velocidade e turbilhonamento, que propicia condição favorável para a bactéria se alojar nessa região (Figura 2). A epífise geralmente é poupada, pois a placa de crescimento constitui uma barreira natural. Dica A infecção pode progredir pela cavidade medular, até o córtex metafisário, elevando o periósteo e formando um abscesso subperiosteal. A osteomielite hematogênica é muito mais comum entre crianças e pode ser decorrente de infecções como impetigo, otite média, faringite ou pneumonia. Figura 2 - Irrigação metafisária Figura 3 - Região metafisária: os ramos terminais das artérias formam alças na altura da placa de crescimento e entram nos sinusoides venosos, provocando fluxo lento e turbulento, que facilita a instalação de bactérias

8 Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge Ellen de Oliveira Goiano Bruno Eiras Crepaldi Cibele Marino Pereira Neste capítulo, serão abordadas as principais doenças do metabolismo ósseo. Sobretudo a osteoporose e a osteopenia são situações cada vez mais comuns no cotidiano de ortopedistas, clínicos e ginecologistas, e saber manejá-las é importante na prática médica diária, bem como nos concursos médicos. Os níveis séricos de cálcio são essenciais para as funções cardíacas, esqueléticas e na atividade neuronal, e suas variações são reguladas pelo hormônio paratireoidiano (PTH), pela vitamina D e pela calcitonina. A hipocalcemia provoca liberação de PTH, e a hipercalcemia provoca liberação de calcitonina. A osteoporose é definida como perda da microarquitetura óssea, com diminuição da densidade mineral absoluta. A osteoporose pode ser primária (tipo I ou senil e tipo II ou idiopática) ou secundária. Há fatores de risco maiores ou não modificáveis e menores ou modificáveis envolvidos no processo. O quadro clínico em geral decorre de trauma mínimo ou de forma atraumática, além de ser assintomático inicialmente ( ladrão silencioso ). Na osteoporose primária, a dosagem sérica de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e PTH é normal este último deve ser solicitado na presença de hipercalcemia. O padrão-ouro para o diagnóstico da osteoporose é a densitometria mineral óssea (escore T -2,5). O tratamento consiste em prevenção de quedas, mudanças no estilo de vida e medicamentos como antirreabsortivos (inibem a atividade osteoclástica) e estimulantes de formação óssea (anabólicos). Já o raquitismo é uma deficiência de cálcio na matriz óssea, que, quando ocorre no adulto, denomina-se osteomalácia. O quadro clínico apresenta-se sob a forma de apatia e irritabilidade. A criança está abaixo do percentil de crescimento para a idade, com baixa estatura, atraso na dentição, defeito do esmalte, cáries e alargamento das suturas cranianas. O diagnóstico se faz por estudos laboratoriais e radiográficos, com espessamento da fise, alargamento metafisário, afilamento cortical e osteopenia generalizada. O tratamento se faz de acordo com as deformidades. Já a osteogênese imperfeita é a doença genética (alterações qualitativas e quantitativas do colágeno tipo I) conhecida como dos ossos de vidro, cujo quadro clínico se caracteriza por fragilidade óssea, associado ou não a esclera azulada, dentinogênese imperfeita e frouxidão ligamentar generalizada. Aplica-se a classificação de Sillence. O diagnóstico é feito por meio do quadro clínico e de achados radiográficos: osteopenia difusa, fraturas recorrentes, afilamento da cortical com diminuição do trabeculado ósseo normal e deformidades ósseas. A fosfatase alcalina pode estar aumentada, em virtude do aumento do turnover ósseo, e o cálcio sérico não apresenta alterações significativas. O tratamento é multidisciplinar, com prevenção de quedas e tratamento de fraturas e deformidades. 6 Doenças do metabolismo ósseo

9 98 sic ortopedia 1. Introdução Noventa e nove por cento do cálcio do organismo está armazenado nos ossos, sob a forma de cristais de hidroxiapatita Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2. O 1% restante está presente no líquido extracelular e é responsável por funções vitais do organismo. Os níveis séricos de cálcio são essenciais para as funções cardíacas e esqueléticas e a atividade neuronal, e suas variações são reguladas pelo hormônio paratireoidiano (PTH), pela vitamina D e pela calcitonina. A hipocalcemia provoca liberação de PTH, e a hipercalcemia provoca liberação de calcitonina. Os íons cálcio, mobilizados pela reabsorção óssea, são repostos pela formação de ossos. No entanto, se a formação não é igual à reabsorção, ocorre desequilíbrio com enfraquecimento ósseo. Figura 1 - Fluxo do cálcio no organismo 2. Osteoporose A - Introdução No Brasil, com o envelhecimento da população, a incidência da osteoporose e suas consequências têm aumentado progressivamente. Nos Estados Unidos, de pessoas têm osteoporose, têm baixa densidade mineral óssea (osteopenia), e ocorrem cerca de fraturas ao ano. Uma fratura deverá ocorrer a cada 2 mulheres acima dos 50 anos, e em 1 a cada 3 homens acima dos 75 anos. Figura 2 - (A) Corte coronal do fêmur evidenciando osso cortical (compacto) e osso esponjoso e (B) úmero com as camadas ósseas O esqueleto é formado 80% por osso cortical, responsável por proteção de órgãos, sustentação e alavancas para locomoção. Os demais 20% são formados por osso trabecular ou esponjoso, situados principalmente nas vértebras e nas extremidades dos ossos longos, com a função mecânica de formar as linhas de distribuição de forças e abrigar a medula óssea vermelha. O osso trabecular tem, durante o ano, atividade metabólica 4 vezes maior do que o cortical.

10 SIC ORTOPEDIA QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares Cap. 2 - Terminologia ortopédica Cap. 3 - Infecção osteoarticular Cap. 4 - Ortopedia adulto Cap. 5 - Ortopedia Pediátrica Cap. 6 - Doenças do metabolismo ósseo Cap. 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais Cap. 8 - Traumatologia Cap. 9 - Fraturas no adulto coluna e bacia Cap Fraturas no adulto membros superiores Cap Fraturas no adulto membros inferiores Cap Fraturas e luxações em crianças Cap Luxações e lesões ligamentares Medicina Esportiva Cap Doenças neuromusculares Outros temas Cap. 1 - Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares Cap. 2 - Terminologia ortopédica Cap. 3 - Infecção osteoarticular Cap. 4 - Ortopedia adulto Cap. 5 - Ortopedia Pediátrica Cap. 6 - Doenças do metabolismo ósseo Cap. 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais Cap. 8 - Traumatologia Cap. 9 - Fraturas no adulto coluna e bacia Cap Fraturas no adulto membros superiores Cap Fraturas no adulto membros inferiores Cap Fraturas e luxações em crianças Cap Luxações e lesões ligamentares Medicina Esportiva Cap Doenças neuromusculares Outros temas...247

12 Questões Ortopedia Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares UFG - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Qual é o melhor exame de imagem para investigar osteomielite aguda em portador de pé diabético isquêmico com pulso poplíteo (+4/+4) e sem pulsos tibiais? a) cintilografia óssea b) radiografia simples c) ressonância magnética d) tomografia computadorizada Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFPE - ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 2. O sistema esquelético alberga até 35% dos casos de tuberculose extrapulmonar. Qual é o sítio esquelético onde mais frequentemente ocorre tuberculose? a) joelho b) coluna vertebral c) osso ilíaco d) omoplata Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFG 3. Que tipo de fibra de colágeno e que sal mineral estão presentes em maior quantidade no tecido ósseo? a) colágeno tipo I e carbonato de cálcio b) colágeno tipo I e hidroxiapatita de cálcio c) colágeno tipo II e carbonato de cálcio d) colágeno tipo II e hidroxiapatita de cálcio Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Terminologia ortopédica UFF - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. A camada mais espessa de tecido conjuntivo fibroso contínua à fascia lata da coxa é denominada fáscia: a) transversalis b) de Camper c) de Scarpa d) de Cooper e) semilunar Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Infecção osteoarticular FMJ-RJ 5. Uma menina de 10 anos, previamente hígida, procura atendimento médico com queixa de dor no membro inferior direito há 7 dias, com dificuldade de deambular, associada a febre diária. Refere, também, queda da bicicleta há 3 semanas antes do início do quadro, sofrendo apenas escoriações locais. Ao exame físico, a criança encontra-se em regular estado geral, com Tax = 39,5 C, com edema local discreto, sem hiperemia na região pré- -tibial esquerda. Há, ainda, intensa hiperestesia à palpação local, articulações de joelho e tornozelo livres e limitação à marcha, pois não consegue apoiar o membro inferior no chão. O restante do exame físico não tem alterações significativas. Qual é o exame de imagem de escolha para confirmar a hipótese diagnostica do quadro clínico descrito? a) ultrassonografia b) ressonância nuclear magnética c) radiografia simples d) tomografia computadorizada Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMUSP-RP 6. Um menino de 10 anos, com quadro de febre alta persistente há 5 dias, associada a dor na virilha, coxa e joelho direitos, com claudicação, há 3 dias parou de andar. No exame físico, há atitude antálgica em abdução, rotação externa e flexão do quadril direito, e a movimentação do joelho é livre. Não há lesão óssea evidente nas radiografias do quadril, coxa e joelhos direitos. O hemograma mostra leucocitose com desvio. Assinale o diagnóstico mais provável e a conduta mais apropriada: a) artrite reumatoide; corticoterapia intravenosa b) osteomielite aguda do fêmur; antibioticoterapia intravenosa Ortopedia Questões

13 Comentários Ortopedia Introdução ao estudo das afecções osteomioarticulares Questão 1. A cintilografia óssea isotópica é o exame mais útil para diagnosticar osteomielite aguda, uma vez que, na fase aguda, a radiografia simples pode ser negativa. Mas a cintilografia com tecnécio-99m somente mostra captação aumentada em áreas de maior fluxo sanguíneo ou atividade osteoblástica. A tomografia computadorizada fornece excelente definição do osso cortical e avaliação razoável de tecidos moles adjacentes, além de ser especialmente útil na identificação de sequestros (osteomielite crônica). A ressonância nuclear magnética é mais útil para avaliação de partes moles do que a tomografia computadorizada, além de mostrar bem áreas de edema ósseo. Gabarito = C Questão 2. O local mais comum de acometimento esquelético na tuberculose é a coluna, principalmente na região toracolombar. É conhecido como mal de Pott. Gabarito = B Questão 3. Segundo Rockwood e Green, os componentes orgânicos da matriz óssea são: fibras de colágeno tipo I + citocinas e fatores de crescimento, enquanto os minerais presentes são basicamente o cálcio na forma de hidroxiapatita de cálcio. Gabarito = B Terminologia ortopédica Questão 4. Segundo Sabiston, 18ª edição, o tecido celular subcutâneo é composto por 2 fáscias: - 1ª, mais superficial, fáscia de Camper; - 2ª, mais profunda, fáscia de Scarpa. A fáscia de Camper é um verdadeiro panículo adiposo, capaz de ter vários centímetros de espessura em indivíduos obesos. A fáscia de Scarpa é contínua à superficial que reveste a pelve (fáscia de Colle) e à fáscia que reveste o escroto e o pênis. A fáscia de Scarpa é acoplada à profunda do abdome e adere a toda a extensão da crista ilíaca e da arcada inguinal (às margens e ao ligamento inguinal), havendo, portanto, uma interrupção entre tudo que está distal a ela, sendo as estruturas fasciais em continuidade abaixo dessa camada, denominada fascia lata. A fascia transversalis, que é interna ao plano muscular, fixa-se ao periósteo do osso pube, portanto impede a disseminação de processos supurativos da parede abdominal anterior para o interior da pelve. O ligamento de Cooper/iliopectí neo é formado pelo perió steo e pela fá scia ao longo do ramo superior do pube, é posterior ao trato iliopúblico e forma a borda posterior do canal femoral. E semilunar é um osso do punho. Gabarito = C Infecção osteoarticular Questão 5. Um quadro de dor, edema, limitação funcional na perna há 7 dias, associada a febre e queda do estado geral, faz suspeitar de quadro infeccioso. O local tipicamente acometido são as metáfises, pela sua circulação terminal, que favorece a implantação de êmbolos sépticos. As escoriações referidas há semanas podem ter sido a porta de entrada de bactérias. Quanto aos exames de imagem para confirmação, podemos lançar mão da ressonância nuclear magnética, que mostrará precocemente as alterações do processo infeccioso na estrutura óssea. A radiografia e a tomografia vão mostrar alterações num estágio mais tardio, e a ultrassonografia destina-se a complementar o estudo de alterações nas partes moles. Gabarito = B Questão 6. Segundo Tachdjian s, 4ª edição, 4 preditores auxiliam o diagnóstico da artrite séptica: - Febre >38,5 C; - Perda de peso; - VHS >40; - Leucocitose acima de Associados a exame físico com abdução, rotação externa e flexão do quadril, o que sugere distensão da articulação em questão. A artrite reumatoide geralmente não cursa com quadro agudo semelhante ao relatado. A osteomielite cursa com quadro de dor, porém o imobilismo do membro acometido é mais compatível com o quadro de artrite séptica. A febre reumática em geral acomete Ortopedia Comentários