SÍFILIS 18/10/2011 IMUNODIAGNÓSTICO DAS INFECÇÕES BACTERIANAS, VIRAIS, PARASITÁRIAS, FUNGICAS, AUTO-IMUNES E NEOPLÁSICAS.

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1 PÓS GRADUAÇÃO EM ANÁLISES CLÍNICAS IMUNODIAGNÓSTICO DAS INFECÇÕES BACTERIANAS, VIRAIS, PARASITÁRIAS, FUNGICAS, AUTO-IMUNES E NEOPLÁSICAS. SÍFILIS Profa. Ma. Vivianne de Oliveira Landgraf de Castro Bactéria Causadora da Sífilis Transmissão da Sífilis Treponema pallidum -Espiroqueta -10 µm -Move-se saca-rolha - Infecção sexualmente Transmissível; - Parenteral; - Vertical (capacidade invasiva e aderência à fibronectina). do n de casos; Epidemiologia da Sífilis casos novos/ano; EUA: Brasil de 2005 a 2010: em gestantes. Brasil de 2005 a 2010: sífilis congênita sífilis congênita recente 218 sífilis congênita tardia 1278 Natimorto ou aborto por sífilis 2057 Ignorado > Fez pré-natal; > Sífilis diagnosticada durante a gravidez; > Parceiro não tratado. Casos de Sífilis em gestantes e Sífilis Congênita em menores de 1 ano notificados no SINAN em MS: ANO Epidemiologia da Sífilis CASOS EM GESTANTES SIFÍLIS CONGÊNITA * * Até 30/06/2010 Faixa etária mais atingida: - 20 aos 29; - 30 aos 39; - 15 aos 19. Apenas 8 óbitos por sífilis congênita nesse período. 1

2 Manifestações Clínicas da Sífilis Sífilis Primária: PI: 10 dias a 3 meses (21 dias). Protossifiloma, ou cancro sifilítico ou cancro duro. Linfoadenopatia local. Lesão desaparece espontaneamente (4 a 6 semanas). Manifestações Clínicas da Sífilis Sífilis Secundária: Após 1 a 6 meses (6 a 8 semanas). Lesões cutâneas, indolores e não pruriginosas (palma das mãos e planta dos pés), Linfoadenopatia generalizada, Placas nas mucosas genital e oral. Mal estar, cefaléia, anorexia, artralgia e febre. Manifestações Clínicas da Sífilis Sífilis Latente: 1 a 20 anos Sífilis Terciária: Gomas Sifilíticas (olhos, ossos, vísceras e pele) Neurossifilis (paralisia geral progressiva mudanças emocionais e de personalidade, demência, psicose) Sífilis Cardiovascular (vasculites e aneurismas). Manifestações Clínicas da Sífilis Sífilis Congênita: Gestante com sífilis não tratada (secundária ou latente precoce): 70 a 100% transmissão placentária 40% são natimortos; 40 a 70% dos sobreviventes estão infectados. 12% destes morrerão nos primeiros anos de vida. Manifestações Clínicas da Sífilis Sífilis Congênita: Manifestações forma precoce: Hepatoesplenomegalia; lesões mucocutâneas; linfadenopatia difusa, lesões oculares, comprometimento renal e do SNC. Tardias: deformações de dentes, surdez, alterações oculares, dificuldades de aprendizagem, retardo mental. Diagnóstico Sorológico da Sífilis Pesquisa de Treponema nas lesões (Métodos diretos): -Campo escuro; -Coloração pela prata: Fontana; -IFD -PCR A morte por sífilis congênita - hemorragia pulmonar. 2

3 Diagnóstico Sorológico da Sífilis Pesquisa de Acs específicos (Métodos Indiretos): -Testes Não-Treponêmicos ou cardiolipínicos: VDRL; Variantes: RPR e carbotest. REAGININA Princípio: Floculação. Falsos Negativos: efeito pró-zona; Falsos Positivos biológicos: doenças autoimunes; infecções agudas; idosos e gestantes. Diagnóstico Sorológico da Sífilis - Testes Treponêmicos: TPHA ELISA FTA-Abs VDRL Diagnóstico Sorológico da Sífilis Sífilis Primária: 1/16 Sífilis Secundária: <1/16 Avaliar tratamento Cura: desaparecimento de lesões e título VDRL e FTA-Abs +: infecção passada 4 x Sífilis congênita: métodos diretos ou IgM soro ou LCR. Diagnóstico Sorológico da Sífilis Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis terciária VDRL 85% 99% 70% FTA- Abs 85% 100% 98% TPHA 65% 100% 98% Diagnóstico Sorológico da Sífilis DIFICULDADES NO DIAGNÓSTICO: Resultados falso-positivo na triagem; Deficiência de marcadores específicos para acompanhar tratamento; Dificuldade em diferenciar infecção curada de ativa; Dificuldade de confirmar diagnóstico de forma congênita; Persistência duradoura de anticorpos circulantes após a cura cicatriz sorológica. DOENÇA DE CHAGAS 3

4 Agente Etiológico Protozoário: Trypanosoma cruzi Barbeiro, chupança, chupão, cascudo Vetor Triatomíneo Triatoma infestans Triatoma sordida Triatoma brasiliensis Panstrongylus megistus Rhodnius prolixus Rhodnius neglectus Epidemiologia Ciclo do Parasita - 18 milhões de pessoas infectadas a 14 milhões na América Latina. - Brasil: 5 a 6 milhões. - Incidência de 20 mil casos novos/ano. - 4ª causa de morte no Brasil acima de 45 anos (Fiocruz) a 2009 no Brasil: 945 casos 70% no PA. Vetorial; Transmissão Transfusão de sangue; Transplante de órgãos; Transmissão congênita; Acidente de trabalho; Oral (ingestão de alimentos contaminados com vetores infectados ou com fezes de vetores infectados) Fase Aguda: - Assintomática; - Sintomática: Aspectos clínicos Sinal de Romanã ou Chagoma de Imoculação (PI: 7 a 10 dias) Febre, hepatoesplenomegalia, linfoadenopatia, náuseas, vômitos, diarréia. 4

5 Aspectos clínicos Fase Intermediária: Equilíbrio entre SI e parasita. Ausência de sintomas. parasitemia Sorologia + Fase Crônica: -Forma Cardíaca: Aspectos clínicos Miocardite Crônica, ICC, arritmias, tromboembolismo Raio-x, eletrocardiograma e ecocardiograma. -Forma Digestiva: Megaesôfago e megacólon Raio-x Diagnóstico Laboratorial Parasitológico: Fase Aguda: 1.Microscopia direta a fresco; 2.Microscopia direta corada com giemsa; 3.Inoculação em animais; 4.Cultura em meios NNN ou LIT; Diagnóstico Laboratorial Parasitológico: Fase Crônica: 1. Xenodiagnóstico; 2. Hemocultura; 3. PCR. Diagnóstico Laboratorial Sorológico: Hemaglutinação Indireta; Imunofluorescência Indireta; ELISA. Duas técnicas com princípios diferentes. Doença de Chagas 1987 MS obrigatoriedade da execução de dois testes de princípios diferentes na triagem de doadores de sangue. 5

6 Agente Etiológico TOXOLPASMOSE Protozoário: Toxoplasma gondii Aves e mamíferos Epidemiologia Ciclo do Parasita - Cosmopolita; - ½ população possui Ac séricos; - Brasil: 50 a 90%. Transmissão Ingestão ou Inalação de oocistos eliminados pelas fezes de gatos ou outros felídeos; Alimentos de origem animal crus ou mal cozidos contendo cistos (bradizoítos). Transplante de órgãos; Transmissão placentária. Aspectos clínicos Indivíduos sadios: benigna assintomática; Indivíduos imunocomprometidos: forma grave. 6

7 Aspectos clínicos Toxoplasmose congênita: 1 trimestre: aborto (10x sorologia+); 2 trimestre: aborto ou nascimento prematuro. Tetrade de Sabin: calcificação cerebral, distúrbios hematológicos, micro ou hidrocefalia e corioretinite. 3 trimestre: criança normal após semanas, meses ou anos: comprometimento ganglionar, hepatoesplenomegalia, miocardite, anemia e lesões oculares. Diagnóstico Laboratorial Parasitológico (LCR, leite, sangue, biópsia de ganglio infartado): Esgregaço corado com giemsa; Cultura em células de fibroblastos; Inoculação em camundongo; PCR. Diagnóstico Laboratorial Sorológico: Imunofluorescência Indireta (IFI); Hemaglutinação Indireta (HAI); ELISA IgG e IgM; Teste de Avidez de Acs IgG. LEISHMANIOSES LEISHMANIOSE Zoonose Tipos de Leishmaniose Leishmaniose visceral Leishmaniose tegumentar LEISHMANIOSE VISCERAL (calazar, barriga d água) Doença cosmopolita África, Europa, Ásia e América América Latina: 90% Brasil Boa Esperança/MT Todas as regiões do Brasil região Sul Característica ambientes rurais Centros urbanos: Campo Grande, Três Lagoas e Corumbá. Crianças menores de 10 anos e idosos. 7

8 Agente Etiológico Gênero Leishmania Leishmania (Leishmania) chagasi Forma infectante para o homem: Promastigota Forma que parasita o homem: amastigota Reservatório: Raposa, gamba e cão Vetor: Flebotomínios (mosquito palha, tatuquira, birigui) Lutzomyia longipalpis Lutzomyia cruzi Transmissão: Picada do mosquito fêmea infectado pelo L. (L.) chagasi. Ciclo do Parasito: Período de incubação: Homem 10 dias a 24 meses (2 a 6 meses) Cão 3 meses a vários anos (3 a 7 meses) Aspectos Clínicos: Formas clínicas: Assintomática: Sorologia Oligossintomática: Febre, palidez e hepatoesplenomegalia discreta. Sorologia + e parasitológico + Forma moderada (Período de estado) Febre irregular, emagrecimento progressivo, palidez e aumento da hepatoesplenomegalia. Sorologia + e parasitológico + Forma grave (Período final) Desnutrição, edema de membros inferiores, hemorragias, icterícia e ascite. Diagnóstico: Epidemiológico Clínico Laboratorial Diagnóstico sorológico: ELISA, IFI e Teste de intradermorreação de Montenegro. Diagnóstico parasitológico: Punção esplênica, medula óssea, linfonodo ou biópsia hépática. - Exame direto - Isolamento em meio de cultura (NNN) - Isolamento em animais susceptíveis Diagnóstico molecular: PCR 8

9 Tratamento: Antimoniais e Anfotericina B Medidas Preventivas: Dirigidas ao homem: repelentes, mosqueteiros, telas em portas e janelas Dirigidas ao vetor: limpeza de quintais, terrenos e praças públicas; uso de inseticida. Dirigidas aos cães: controle de cães errantes, uso de telas em canis, coleiras deltametrina 4%, vacina (?). INCIDÊNCIA DE LEISHMANIOSE VISCERAL EM MS Ano Casos Óbitos confirmados LEISHMANIOSE TEGUMENTAR Agente etiológico: Leishmania (Viannia) braziliensis Leishmania (Viannia) guyanensis Leishmania (Leishmania) amazonensis Sinonímias: Úlcera de Bauru, Ferida brava, Botão do oriente Importância: -Doença cosmopolita -Ocorrência em MS -Difícil controle -Lesões deformantes Formas clínicas: Leshmaniose cutânea L. braziliensis, L. guyanensis, L. amazonensis Úlcera única ou múltipla. Formas clínicas: Leishmaniose cutâneo-mucosa L. braziliensis Laringe, boca, faringe e nariz Formas clínicas: Leishmaniose cutâneo-difusa L. amazonensis Leões difusas não ulceradas por toda a pele 9

10 Diagnóstico: Epidemiológico Clínico Laboratorial: Pesquisa do parasito (borda da lesão) Esfregaço, cultura e inoculação em animais LEISHMANIOSE CANINA Sorologia: ELISA, IFI e Teste de intradermorreação de Montenegro O Cão: * Nicole & Comte, 1908 Tunísia. * Brasil: Chagas, 1938 CE * Deane, 1951 Reservatório peridomiciliar Fonte de infecção para vetor Mato Grosso do Sul: década 80 Corumbá CORUMBÁ: ÁREA ENDÊMICA Papel do Cão: - Casos caninos precedem casos humanos -Apresentam alta prevalência de infecção (20 a 40%) e riqueza de parasitismo cutâneo - Infecções inaparentes Cão e Homem Aspectos Clínicos Os sintomas dependem da imunocompetência do cão. Assintomáticos: Ausência de sinais clínicos 57% cães soropositivos (área endêmica) 62% parasitológico positivo São importantes elementos na cadeia de transmissão. Assintomático: 10

11 Oligossintomáticos: Sinais clínicos: pequena perda de peso, pêlo opaco, alopécia e espessamento na extremidade das orelhas, linfoadenopatia. Sintomático: Sinais clínicos: febre, emagrecimento, apatia, ulcerações de pele, onicogrifose, ceratoconjuntivite, miotrofia. 25% soropositividade (área endêmica) Intenso parasitismo cutâneo Lesões cuâneas, início de alopécia periorbital e emagrecimento. Emagrecimento, alopécia e edema ponta de orelha. Alopécia peri-orbital e no focinho. Alopécia localizada e descamações. Emagrecimento, miotrofia, apatia. Onicogrifose. Emagrecimento, alopécia, descamações. Diagnóstico Laboratorial Parasitológico: Material: Biópsia ou escarificação de pele, aspirado de medula óssea, linfonodo, baço ou fígado. * Direto; * Isolamento em meios de cultura; * Inoculação em animais de laboratório. Especificidade:100% Sensibilidade: Variável - Grau de parasitemia; -Tempo de Leitura da lâmina; - Tipo de material biológico coletado; - Distribuição dos parasitas não é homogênea. 11

12 Sorológico: Material biológico: Soro. * ELISA * IFI Limitações: - Ag utilizado; - Reações cruzadas. Métodos Moleculares: * PCR; * Hibridização de DNA. Limitações: - Alto custo; -Tipo de amostra. Problemas para serviços Saúde Pública: - Variedade de sinais clínicos; - Alterações histopatológicas inespecíficas; -Inexistência de um teste diagnóstico 100% específico e sensível Tratamento O MS não recomenda o tratamento. Não há uma padronização na utilização de drogas e esquemas terapêuticos; Não há evidências de que o tratamento resulte em diminuição da carga parasitária; Não há evidências da diminuição da capacidade infectante do animal doente para o vetor; Animais tratados quadros de recidivas são muito freqüentes e a ocorrência de óbitos é comum. Países do Mediterrâneo tratamento permitido: * n casos humanos; * Expansão geográfica da doença. PORTANTO: Não a importância do cão como reservatório; Baixa eficácia; Remissão temporária de sinais clínicos; Não previne a ocorrência de recidivas; Tem efeito limitado na infectividade de flebótomos; Seleção de parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento humano Vacina 2003, MAPA - Leishimune Eficácia vacinal 76% contra casos clínicos moderados e graves da doença. Pontos a serem esclarecidos: Suscetibilidade à infecção nos cães vacinados; Capacidade do cão vacinado para infectar o vetor; Efeito da vacina sobre a capacidade de cães previamente infectados permanecerem como reservatórios; Comparar o perfil sorológico de cães naturalmente infectados com o perfil de cães vacinados. 12

13 O que é preconizado pelo MS: Não indicação da vacinação animal; Indicação de eutanásia de animais sororreagentes; Não autorização dos Laboratórios da Rede Pública na realização de exames sorológicos com a finalidade de descartar a infecção canina para posterior vacinação. Objetivos do PVCLV: Diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos; Eliminação dos reservatórios caninos infectados; Redução da população de flebotomíneos; Atividade de informação, educação e comunicação à população. O profundo senso de responsabilidade profissional e o rigor no diagnóstico são a garantia de que não serão cometidos enganos ou obtidos falsos diagnósticos, levando animais saudáveis a serem sacrificados inutilmente ou cães doentes a continuarem convivendo com o homem, participando da cadeia de transmissão. Infecções Fúngicas Criptococose Agente Etiológico Levedura encapsulada: Cryptococcus neoformans Variedades: A, D e A-D Tipos Moleculares: VNI a VNIV Cryptococcus gattii Variedades: B e C Tipos Moleculares: VGI a VGIV Homens e animais (boi, cavalos, gato, cachorro, porco, pombos) 13

14 Epidemiologia Transmissão 95% C. neoformans sorotipo A; C. neoformans sorotipo D paises europeus e EUA. C. gatti áreas tropicais e subtropicais. Inalação de propágulos da levedura. Aspectos Clínicos Diagnóstico Infecção primária: Pulmonar e subclínica e transitória. Disseminação via sanguínea SNC MENINGITE Infecção oportunista da AIDS. Diferencial: M. tuberculosis; H. capsulatum; Coccidioides immitis; S. schenckii... Material: Diagnóstico LCR, escarro, lavado bronquico, pus de lesões, urina, macerado de biópsia, sangue, punção de M.O... Exame direto: - Exame direto (Tinta da China) - Cultura: Ágar Niger + Cloranfenicol ou Ágar Saboraud dextrose. - PCR. Diagnóstico Sorológico Reação de aglutinação em látex; ELISA sanduíche. 14

15 Agente Etiológico Paracoccidioidomicose Pb micose Fungo dimórfico: Paracoccidioides brasiliensis Epidemiologia Transmissão Fungo presente no solo; Restrito a América Latina; Brasil: RJ, SP, MG, MT, MS, GO e RS. Zonas rurais, sexo masculino, fumantes e etilistas crônicos, cujas condições de higiene, nutricionais e socioeconômicas são precárias. ESTRÓGENO: inibe a transformação do fungo (fase filamentosa para leveduriforme). Inalação de propágulos do fungo em sua fase filamentosa Inoculação do fungo em algum ferimento da pele. Aspectos Clínicos Diagnóstico Infecção Assintomática (áreas endêmicas) Infecção primária: Pulmonar ou lesões ulceradas na pele e mucosas (nariz e boca) Disseminar trato gastrointestinal, linfonodos, outros órgãos. Diferencial: -Fase pulmonar: de outras micoses e M. tuberculosis. -Fase cutânea: leishmaniose. -Comprometimento linfático: doenças malignas (Doença de Hodgkin). 15

16 Material: Diagnóstico Secreção do trato respiratório, raspado de lesões ulceradas, biópsia de tecido, punção ganglionar, urina, LCR, líquido sinovial... Laboratorial: - Exame direto; - Cultura; - PCR. Diagnóstico Sorológico Para pesquisa de Ac: -Contraimunoeletroforese; -Imunodifusão Radial Dupla; -ELISA; -Imunoblot. Agente Etiológico Histoplasmose Fungo Dimórfico: Histoplasma capsulatum Comum no solo, cavernas, minas abandonadas, construções velhas, ocos de árvores Transmissão Inalação de propágulos da levedura. Aspectos Clínicos Infecção Assintomática (áreas endêmicas) Forma Pulmonar Forma Disseminada (SER, digestivo. ossos, pele, SNC...) manifestações cutâneas (imunodeprimidos ou idosos debilitados Forma Cutânea (rara) 16

17 Diferencial: Diagnóstico De outras micoses e M. tuberculosis. Material: Diagnóstico Secreção do trato respiratório, aspirado de M.O., esfregaço sanguíneo periférico, LCR, urina... Exame direto: - Exame direto (pouco rendimento) - Material corado - Cultura - PCR. Diagnóstico Sorológico Para pesquisa de Ac: -Contraimunoeletroforese; -Imunodifusão Radial Dupla; -Imunoblot. 17