CLAREAMENTO DENTAL DE DENTE DESPOLPADO: APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS

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1 Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas Regional Santo André Escola de Aperfeiçoamento Profissional CLAREAMENTO DENTAL DE DENTE DESPOLPADO: APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ANDREAS HORN Santo André 2013

2 CLAREAMENTO DENTAL DE DENTE DESPOLPADO: APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS. ANDREAS HORN Santo André 2013

3 ANDREAS HORN CLAREAMENTO DENTAL DE DENTE DESPOLPADO: APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS Monografia apresentada à Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas Regional Santo André, para obter o título de Especialista Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Dr. Evandro Luiz Siqueira Santo André 2013

4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Santo André, / / Assinatura:

5 Horn A. CLAREAMENTO DENTAL DE DENTE DESPOLPADO: APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS [Monografia de Especialização]. Santo André: EAP-APCD Santo André; RESUMO Há muito tempo tem se buscado alternativas para recuperar a estética dental. Dentre muitas técnicas, o clareamento dental se tornou uma possibilidade para restaurar a perda da cor e tonalidade de dentes não vitais, principalmente devido à trauma, necrose da polpa e falha no tratamento endodôntico. Este estudo tem como objetivo revisitar algumas técnicas de clareamento de dentes desvitalizados, assim como o uso de substâncias químicas combinadas na câmara pulpar, promovendo a restauração da coloração natural dos dentes. Este estudo também sugere o uso de uma solução de hipoclorito de sódio à 1% em combinação com o Endo PTC (Peróxido de Uréia 10%, Tween 80 15%, Carbowax 75%), catalizada por uma ponta de ultrassom, como uma técnica alternativa de clareamento dental. Dois casos clínicos são apresentados para demonstrar a eficácia desta técnica. Palavras-chave: Clareamento dental. Coloração natural dos dentes. Tonalidade dos dentes

6 Horn A. CLAREAMENTO DENTAL DE DENTE DESPOLPADO: APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS [Monografia de Especialização]. Santo André: EAP-APCD Santo André; ABSTRACT For a long time alternatives have been sought for recovering dental esthetics. Among many techniques, dental bleaching has become a possibility to restore the loss of shade and tone of non vital teeth, mainly due to trauma, necrosis and failure in endodontic treatment. This study aims at revisiting a few techniques for internal bleaching of non vital teeth as well as the use of chemical substances combined in the pulp chamber to promote the restoration of the teeth natural colour. This study also suggests the use of a solution of hypochlorite 1% and Endo PTC (Urea Peroxide 10%,Tween 80 15% - Carbowax 75%), catalised by an ultrasound tip as an alternative technique for dental bleaching. Two clinical studies were carried out to demonstrate the efficacy of this technique. Key words: Dental bleaching. Internal bleaching. Teeth natural colour

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO e REVISÃO DE LITERATURA 2 RELATO DE CASOS 3 DISCUSSÃO 4 CONCLUSÃO REFERÊNCIAS

8 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA Há muito tempo buscam-se alternativas para a recuperação da estética dental. Dentre tantas técnicas e procedimentos, o clareamento dental tornou-se uma importante possibilidade no intuito de recuperar a tonalidade perdida. Estas descolorações variam em etiologia, aparência, localização, grau de severidade e afinidade à estrutura dentária, e podem ser classificadas como intrínsecas, extrínsecas ou uma combinação de ambas, principalmente em decorrência de traumas dentais, processos de necrose ou até mesmo falhas durante os procedimentos endodônticos. O clareamento de dentes despolpados objetiva a recuperação da coloração natural dos dentes que sofreram descoloração intrínseca. Esta, por sua vez, pode ter causas sistêmicas (relacionadas à medicamentos, metabólicas, genéticas) ou locais (necrose pulpar, hemorragia intra pulpar, remanescentes de tecido pulpar após terapia endodôntica, materiais endodônticos, materiais de restauração, reabsorção radicular, e o envelhecimento). O superoxol ou peridrol (peróxido de hidrogênio a 30%) foi introduzido como clareador em 1918, por Abbot 1918), que utilizava como fonte de calor uma lâmpada. Spasser (1961) usou o perborato de sódio com água, mistura que permanecia na câmara pulpar por cinco dias, fazendo-se outra aplicação em seguida, sem o uso de calor. Desta feita, Nutting e Poe (1963) relataram o uso associado de perborato de sódio e peridrol como agentes clareadores, com resultados satisfatórios que se expressam até os dias de hoje. Stewart (1965) propôs a utilização do peróxido de hidrogênio a 30% numa compressa de algodão dentro da câmara pulpar catalisado por um instrumento aquecido. Muitos autores, então, vêm estudando a associação de diferentes produtos com ou sem aplicação do calor, a fim de resultados ainda melhores, sendo que o ingrediente ativo é o peróxido de hidrogênio, que pode ser aplicado diretamente ou pode ser produzido por uma reação química do peróxido de carbamida ou perborato de sódio. (Budavari S et al, 1989). O peróxido de hidrogênio em altas concentrações é cáustico, e queima ao contato devendo ser manuseado com cuidado. Devido ao seu baixo peso molecular, esta

9 substância pode penetrar na dentina e liberar o oxigênio que por sua vez quebra as ligações químicas dos componentes orgânicos e inorgânicos de dentro dos túbulos dentinários. De acordo com Hardman PK et al (1985) a quebra do peróxido de hidrogênio em oxigênio ativo é acelerada pela aplicação de calor, adição de hidróxido de sódio ou pela luz. O prognóstico do clareamento dental de dentes despolpados tem sido positivo. Entretanto, pode ocorrer casos de recidivas (Titley et al. 1989, Barkhordar et al.1997, Feiglin B 1987) que, presume-se, sejam causadas pela difusão de substâncias corantes e penetração de bactérias nos espaços marginais entre a restauração e o dente. Howell RA (1980) e Brown G (1965) relatam que dentes que estão escurecidos há muito tempo não respondem tão bem ao clareamento quanto dentes que estão manchados há pouco tempo. Além disso, não se sabe ao certo se a recidiva é mais provável quando o dente está muito ou pouco manchado (Howell RA, 1981). Há uma divergência de opiniões sobre se dentes que respondem rapidamente ao clareamento têm um prognóstico melhor no que diz respeito à estabilização da cor à longo prazo (Holmstrup G et al, 1988; Niederman R et al, 1998). Dentes com descoloração interna causada por medicação intracanal, materiais obturadores, ou restaurações metálicas como o amálgama, apresentam um prognóstico ruim, pois esses tipos de descolorações são difíceis de clarear e tendem a reaparecer com o tempo devido à tenacidade dos produtos oxidantes aos tecidos dentais (Rostein I, 1991; Brown G,1965). O clareamento dental de dentes despolpados pode apresentar efeitos adversos localizados e sistêmicos (toxicidade e radicais livres). Dentre os localizados estão as mudanças em esmalte e dentina, particularmente na redução da microdureza do esmalte (Anderson DG et al,1999; Attin T et al, 1997). Haywood VB (1992) e Tong LS et al. (1993) sugerem que os peróxidos podem causar uma modificação na química dos tecidos duros dentais, modificando a razão entre componentes orgânicos e inorgânicos. Assim, a resistência do dente clareado foi alvo de vários trabalhos (Francischone et al., 1990; Moraes et al.,1991; Siqueira et al.,1997). Martin-Biedma et al (2010) mostram que dentes não vitais submetidos a clareamento por perborato de sódio não apresentam mudanças microestruturais no esmalte nem na dentina.

10 Em outro estudo, Oliveira et al. (2007) procurou determinar o efeito de um gel combinado de 37% de peróxido de carbamida com e sem gel de clorexidina a 2% e o efeito do perborato de sódio em três combinações (água, solução de peróxido de hidrogênio a 30% e gel de clorexidina a 2%) na microdureza da dentina após o clareamento. Verificou-se que a associação do perborato de sódio com o peróxido de hidrogênio apresentou os menores valores de microdureza e o que menos reduziu a microdureza foi o peróxido de carbamida. A reabsorção cervical externa é uma complicação séria que pode ocorrer após os procedimentos de clareamento interno (MacIsaac AM et al, 1994). Heithersay GS (1999) analisou casos de reabsorção cervical externa e relatou que 24.1% foram causados por tratamento ortodôntico, 15.1% por trauma dental, 5,1% por cirurgia (transplante ou cirurgia periodontal), e 3.9% por clareamento dental interno. A combinação do clareamento dental interno com uma das outras causas é responsável por 13.6% dos casos de reabsorção. A combinação de clareamento dental interno com histórico de trauma é o fator de predisposição mais importante para a reabsorção cervical externa. Muitos estudos relatam uma associação entre o clareamento de dentes despolpados e a reabsorção externa, mesmo que esta tenha sido executada há muitos anos (Abou-Rass M,1998; Anitua E et al.,1990; Glockner K et al.,1999; Tewari et al.,1972; Friedman S et al., 1988). Lado et. al. (1983) e Ho S et.al (1989) sugeriram que a aplicação de agentes clareadores levam à desnaturação de proteínas da dentina o que induz uma reação do organismo a um corpo estranho. Também foi postulado por Freccia WF et al (1982), Harrington GW et al (1979) e Madison S et al (1990) que esta desnaturação pode ser causada por calor ou por variação do ph dos agentes clareadores. Price et. al. (2000) investigaram o ph de alguns agentes clareadores e descobriram que eles eram ácidos. O baixo ph do peróxido de hidrogênio altamente concentrado pode ser considerado fator de indução de dano tecidual porque um ambiente ácido é ótimo para a atividade osteoclástica resultando em reabsorção óssea (Vaes A, 1968). Inúmeras propostas surgiram com o intuito de prevenir, ou até mesmo impedir o desenvolvimento das lesões reabsortivas; e com isso, técnicas e materiais foram

11 intensamente estudados (Rotstein et al., ; Santos et al.,1996; Souza,1997; Dell Aringa& Santos,1999). Paralelamente a isto, durante a fase de preparo químico cirúrgico, tem-se por conhecimento indiscutível a ação de substâncias químicas como o Endo PTC reagindo com o hipoclorito de sódio. Essa reação promove a liberação de cloro e oxigênio, substâncias notadamente bactericidas e capazes de descolorir substâncias ou produtos. No que diz respeito à compatibilidade tecidual, estes produtos são utilizados desde 1973 (Paiva &Antoniazzi) em Endodontia sem qualquer tipo de reação adversa, além da capacidade de agir em profundidade. Análises estatísticas mostram que independentemente do agente irrigante o uso do ultrassom aumenta a permeabilidade da dentina (Carrasco, LD et al, ). Portanto a potencialização do hipoclorito e do endo PTC, que se traduz na catalisação da reação pode ocorrer com o uso do ultrassom, de forma a tornar a reação mais eficaz e aumentando a capacidade de atingir em maior profundidade o interior da dentina. A proposta deste trabalho é avaliar o uso do Endo PTC reagindo com o hipoclorito de sódio, sob ativação do ultrassom, no interior da câmara pulpar como alternativa aos agentes clareadores tradicionais, por meio da apresentação de dois casos clínicos.

12 RELATO DE CASOS Caso clínico 1. Paciente JHS, 38 anos, sexo masculino, apresenta-se à clínica queixando-se de escurecimento do dente 12 (Fig. 1). Figura 1 - Paciente apresentando a coroa do dente 12 escurecida Após anamnese e exame clínico, radiografou-se o referido dente a fim de verificar a qualidade do tratamento endodôntico e a normalidade do periodonto apical, que apresentaram-se satisfatórios sem qualquer necessidade de reintervenção. A seguir, registrou-se a cor do elemento e a do análogo que apresentava-se adequada, de forma a objetivá-la ao final do tratamento. Realizado o isolamento absoluto, removeu-se o material restaurador na sua totalidade até a completa exposição do material obturador, que foi cortado a cerca de 3 mm abaixo da coroa clínica. Sobre este, colocou-se camada de 2mm de cimento ionômero de vidro restaurador e imediatamente, promoveu-se a limpeza da câmara pulpar com auxílio de cureta, bolinha de algodão e NaClO. Passou-se para o condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 20 segundos na dentina referente à parede vestibular da câmara pulpar, a fim de remover o smear layer formado. A seguir, depositou-se Endo PTC em quantidade suficiente para preencher toda a câmara pulpar e sobre este duas gotas de hipoclorito de sódio a 1% e, imediatamente, um inserto periodontal adaptado ao ultrassom, ativado na potencia máxima, era levado junto às substâncias na câmara pulpar, de modo a ativá-las até observar-se o esgotamento das mesmas (Fig. 2).

13 Figura 2 - Câmara pulpar preenchida com Endo PTC e hipoclorito de sódio, ativados pelo ultrassom em potência máxima durante 1 min Com o esgotamento da solução e consequente esvaziamento da câmara pulpar, renovavam-se as substâncias e ativava-se com o ultrassom, de modo a repetir os procedimentos por cerca de 5 vezes, sendo que cada reação permanecia por cerca de 1 minuto. Nesse momento, verificou-se a aproximação da cor àquela registrada no início e passou-se à irrigação com cerca de 10 ml de hipoclorito de sódio isoladamente e outros 10 ml de água destilada a fim de remover parte do hipoclorito de sódio remanescente e promover a reidratação do dente. O resultado final é apresentado na Figura 3. Figura 3 - Resultado final do tratamento clareador Caso clínico 2. Paciente B.L.S., sexo masculino, 16 anos apresenta-se à clínica queixando-se de escurecimento do dente 11 (Fig. 4).

14 Figura 4 - Paciente apresentando a coroa do dente 11 escurecida Assim como no caso anterior, após anamnese e exame clínico, radiografou-se o referido dente a fim de verificar a qualidade do tratamento endodôntico e a normalidade do periodonto apical e constatou-se a necessidade de reintervenção endodôntica. Após o retratamento do canal radicular, foi realizada uma obturação dos dois terços apicais da raiz, deixando livre de material obturador o terço cervical para uma melhor ação dos agentes clareadores. Passou-se para o condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 20 segundos na dentina referente à parede vestibular da câmara pulpar, a fim de remover o smear layer formado. Em seguida utilizou-se uma escala de cores (Vita) para a determinação da cor do dente a ser clareado. Fig. 5 Figura 5 Escala de cores Vita indicando tonalidade C4 Realizado o isolamento absoluto, colocou-se uma camada de aproximadamente 2mm de cimento de ionômero de vidro sobre a obturação para evitar infiltração de material clareador. Em seguida, procedeu-se o preenchimento da câmara pulpar com endo PTC e hipoclorito de sódio a 1% ativado pelo ultrassom. Fig. 6,7,8

15 Fig.6 seringa com endo PTC Fig.7- seringa com hipoclorito De sódio à 1% Fig.8 ativação da solução pelo ultrassom Este procedimento foi repetido por cerca de 5 vezes, sendo que cada reação permanecia por cerca de 1 minuto. Nesse momento, passou-se à irrigação com cerca de 10 ml de hipoclorito de sódio isoladamente e outros 10 ml de água destilada a fim de remover parte do hipoclorito de sódio remanescente e promover a reidratação do dente.

16 O resultado final pode ser verificado nas Fig. 9 e 10. Fig. 9 Fig.10 dente clareado e comparado à tonalidade C4 tomada inicialmente

17 Discussão O escurecimento de dentes anteriores é tido como uma imperfeição estética. Devido à crescente necessidade de se ter dentes brancos e bonitos e o estabelecimento de tratamentos estéticos, o clareamento de dentes não vitais vem se tornando mais e mais importante nos últimos anos. O clareamento dental de dentes não vitais é uma intervenção minimamente invasiva que quando executada de maneira correta apresenta riscos mínimos. No entanto, ainda existem opiniões contraditórias e questões em aberto sobre qual o melhor método a ser aplicado em termos de eficiência e risco. Deve-se primeiramente determinar a causa do escurecimento do dente uma vez que esta será determinante na escolha do agente clareador, técnica de clareamento e no prognóstico do tratamento. Descolorações provenientes de íons metálicos (pinos de prata, restaurações de amálgama) não são passíveis de um clareamento eficaz segundo os métodos atuais (Plotino et al, 2008 ). Por outro lado, casos de escurecimento por necrose pulpar, hemorragia intrapulpar, remanescentes pulpares após tratamento endodontico, materiais e medicamentos endodonticos e outros podem ser clareados com resultados notáveis. (Zimmerli et al, 2010). Os agentes clareadores mais utilizados no clareamento de dentes não vitais são o peróxido de hidrogênio, peróxido de carbamida e o perborato de sódio. O peróxido de hidrogênio (H2O2) é um agente clareador eficiente mas em concentrações de 30%, ou mais, deve ser utilizado com muito cuidado para evitar o aumento do risco de reabsorção radicular externa (Attin et al., 2003). O peróxido de carbamida é um composto orgânico que contém peróxido de hidrogênio e uréia. Em um estudo in vitro, o peróxido de carbamida demonstrou uma capacidade de clareamento igual à do peróxido de hidrogênio (Lim et al., 2004). O perborato de sódio ocorre na forma de mono-, tri-, ou tetra hidrato. Ao adicionar-se água, o H2O2 é liberado e o seu efeito clareador não é enfraquecido. (Rotstein et al,2002; Ari e Ungor, 2002). Vários trabalhos foram feitos comparando os efeitos clareadores de misturas de perborato de sódio com água destilada ou o peróxido de hidrogênio em diferentes concentrações (3% à 30%) e não foram encontradas diferenças significativas na eficiência do clareamento (Rotstein et al, 2002 ). No entanto, o efeito clareador da mistura de perborato de sódio com água destilada é mais demorado de forma que

18 pode ser necessário fazer trocas mais frequentes. A estabilidade da tonalidade de dentes tratados com uma mistura de perborato de sódio e água é tão alta quanto a estabilidade da tonalidade de dentes em que foi usada uma mistura de perborato de sódio com 3% ou 30% de peróxido de hidrogênio (Ari et al, 2002; Rotstein et al, 2002). Warren (1990) e Ho (1989) relatam que uma mistura de perborato de sódio com peróxido de hidrogênio a 30% é mais eficiente do que com água. Attin et al (2003) descreveram sucesso clínico quando utilizaram uma mistura de perborato de sódio e gel de peróxido de carbamida a 10%. Esta suspensão foi utilizada como preenchimento intracanal temporário após a aplicação da pasta de perborato de sódio e peróxido de hidrogênio. Os autores afirmam que, a longo prazo, este procedimento levou a estabilidade da terapia de clareamento do dente. Outro fator de relevante importância no clareamento de dentes não vitais é a permeabilidade da dentina. Dentes escurecidos por necrose pulpar ou pela idade avançada do paciente ou por motivos que levaram a polpa a produzir dentina secundária antes de perder a vitalidade apresentam canalículos dentinários menos permeáveis o que dificulta a ação dos agentes clareadores. Carrasco et al (2004) estudaram a ação de agentes irrigantes ativados pelo ultrassom na permeabilidade da dentina e descobriram que soluções de EDTA a 17%, hipoclorito de sódio a 1% e água destilada quando ativadas pelo ultrassom na câmara pulpar produziram aumento notável na permeabilidade da dentina. Desta forma, a ativação ultrassônica de soluções endodonticas irrigantes precedendo a aplicação de agentes clareadores otimiza o clareamento e possibilita o uso de agentes clareadores menos tóxicos e agressivos ao periodonto. A grande vantagem da técnica apresentada nesse trabalho é a eliminação do uso de agentes químicos e físicos que comprovadamente causam trauma aos tecidos dentários e periodontais podendo resultar em reabsorções radiculares ou fratura do terço cervical com consequente perda dos dentes envolvidos. De acordo com Harrington et al (1979) e Madison et al (1990) o baixo ph dos agentes clareadores e o calor utilizado para ativá-los podem levar à desnaturação das proteínas da dentina. Segundo Ho et al (1980) esta desnaturação induz o organismo a reagir ao dente como se ele fosse um corpo estranho causando a sua reabsorção. Como a solução de hipoclorito de sódio a 1% associada ao endo PTC é básica e a elevação da temperatura gerada pelo ultrassom na face externa da raiz alcança 40ºC quando a

19 irrigação é intermitente (Carrasco et al 2004) pode-se supor que não ocorra a desnaturação das proteínas da dentina com consequente reabsorção da raiz. Outro ponto a ser considerado é de que o clareamento é responsável por 3.9% dos casos de reabsorção dental externa e que associado ao trauma dentário, tratamento ortodôntico e cirurgia periodontal ou transplante esta porcentagem sobe para 13,6% (Heithersay et al, 2004). Assim sendo, na necessidade de efetuar clareamento em dente que sofreu uma ou mais das intervenções supracitadas pode se optar por esta técnica, uma vez que o hipoclorito de sódio e o endo PTC são utilizados desde 1973 (Paiva e Antoniazzi) em Endodontia sem qualquer tipo de reação adversa. Além disso, esta técnica pode também ser executada como primeira tentativa de se clarear dentes severamente escurecidos, precedendo alguma outra técnica que utiliza substâncias químicas mais agressivas, uma vez que o uso do ultrassom associado ao hipoclorito de sódio e ao endo PTC aumenta a permeabilidade da dentina, possibilitando que substâncias clareadoras penetrem mais profundamente na dentina e sua eficácia seja aumentada. Desta forma, descolorações dentárias de alto grau de severidade como aquelas causadas por materiais obturadores, restaurações metálicas ou ainda medicação intracanal, que são difíceis de clarear e tendem a reaparecer com o tempo (Rotstein 2002), podem ser abordadas por essa técnica num primeiro momento como uma preparação da dentina para receber agentes clareadores mais eficientes porém mais agressivos.

20 CONCLUSÃO Diante do resultado apresentado a técnica de clareamento de dentes despolpados com o uso do hipoclorito de sódio à 1% associado ao endo PTC e ativados pelo ultrassom em potência máxima pode ser considerada para clareamento dental, porém outros trabalhos precisam ser realizados a fim de verificar a capacidade desta técnica em manchamentos mais fortes.

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