Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso

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1 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Biomedicina Trabalho de Conclusão de Curso IMPORTÂNCIA DA IMUNO-HISTOQUÍMICA NA AVALIAÇÃO DOS FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA Autora: Priscylla Nunes Martins Orientadora: Profa. MSc. Flávia Ikeda e Araújo Brasília - DF 2015

2 PRISCYLLA NUNES MARTINS IMPORTÂNCIA DA IMUNO-HISTOQUÍMICA NA AVALIAÇÃO DOS FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA Monografia apresentada ao curso de graduação em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Biomedicina. Orientadora: Profa. MSc. Flávia Ikeda e Araújo Brasília - DF 2015

3 Monografia de autoria de Priscylla Nunes Martins, intitulado IMPORTÂNCIA DA IMUNO-HISTOQUÍMICA NA AVALIAÇÃO DOS FATORES PROGNÓSTICOS E PREDITIVOS NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA, apresentado como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 04 de novembro de 2015, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Profa. MSc. Flávia Ikeda e Araújo Orientadora Curso de Biomedicina UCB Prof. MSc. Fernando Vianna Cabral Pucci Curso de Biomedicina UCB Prof. Esp. Fábio de França Martins Curso de Biomedicina UCB Brasília DF 2015

4 Aos meus pais pelo amor incondicional e dedicação para a minha formação.

5 AGRADECIMENTO À Deus pela oportunidade de viver cada dia com saúde e disposição, por estar sempre guiando meus passos, me iluminando a todo o momento, dando forças quando eu pensava em desistir da minha luta. Aos meus pais Pedro Brazil e Patrícia Linhares por todo amor, dedicação, apoio, puxões de orelha, compreensão, sacrifícios durante toda a caminhada da minha formação pessoal e profissional. À minha madrinha Evaleda Linhares por todos os conselhos, apoio, incentivo, ajuda em todos os momentos que precisei e por sua energia que serviu como combustível quando o desânimo aparecia. Aos meus irmãos Pedro Henrique e Phelipe Nunes pela compreensão e cumplicidade durante esta jornada. À minha orientadora Professora Flávia Ikeda e Araújo por toda a dedicação e interesse em me orientar compartilhando comigo toda sua bagagem de conhecimentos, me auxiliando durante toda a execução deste trabalho, dedicando parte do seu tempo para que eu alcançasse a minha vitória.

6 RESUMO MARTINS, Priscylla Nunes. Importância da imuno-histoquímica na avaliação dos fatores prognósticos e preditivos no tratamento do câncer de mama f. Monografia (Graduação). Biomedicina Universidade Católica de Brasília, Brasília DF, Atualmente, o câncer de mama é uma neoplasia maligna com grande incidência na população feminina, é o câncer que mais amedronta as mulheres, devido sua alta incidência e, sobretudo por causa dos efeitos psicológicos que afetam a sexualidade, autoestima e imagem pessoal. Responsável pela maior causa de mortalidade nas mulheres em todo o mundo, embora seja considerada uma neoplasia de bom prognóstico, quando diagnosticado inicialmente. A maioria dos casos no Brasil concentra-se na faixa etária de 45 a 50 anos, raro os casos em mulheres com idade inferior a 35 anos e superior a 50 anos, representando pior prognóstico. O desenvolvimento das neoplasias de mamas está relacionado com alguns fatores de riscos. A neoplasia pode ser diagnosticada por meio do autoexame das mamas e/ou pela realização de mamografias ou ultrassonografias, devendo ter o diagnóstico confirmado por biópsias da lesão. Os fatores prognósticos e preditivos são parâmetros usados para indicar à presença, estado, futuro comportamento e resposta a várias terapias, servindo para auxílio no cálculo da sobrevida da paciente. São considerados fatores prognósticos para o câncer de mama: tamanho do tumor, grau histológico, invasão celular, metástases para linfonodos, índice mitótico, estado do receptor de estrógeno, alterações nos receptores para fatores de crescimento epidérmico. A imuno-histoquímica é um exame complementar, que busca por meio de proteínas específicas, a expressão de determinados receptores nas células malignas. Esta marcação auxilia na determinação da linhagem tumoral, do sítio primário assim como orientação para tratamento quimioterápico e prognóstico. Palavras Chaves: Câncer de mama. Neoplasias. Imuno-histoquímica.

7 ABSTRACT MARTINS, Priscylla Nunes. Importância da imuno-histoquímica na avaliação dos fatores prognósticos e preditivos no tratamento do câncer de mama f. Monografia (Graduação). Biomedicina Universidade Católica de Brasília, Brasília DF, Today, breast cancer is a malignancy with high incidence in the female population, is cancer that most frightens women because of its high incidence and especially because of psychological effects that affect sexuality, self-esteem and personal image. Responsible for leading cause of death in women worldwide. Although a good prognosis neoplasia should be considered when initially diagnosed. The majority of cases in Brazil is concentrated in the age group years old, rare cases in women under the age of 35 years and more than 50 years, representing worse prognosis. The development of breast cancer is associated with some risk factors. The neoplasia can be diagnosed by breast self-examination and/or by performing mammograms or ultrasounds, should have the diagnosis confirmed by biopsy of the lesion. Prognostic and predictive factors are parameters used to indicate the presence, status, future behavior and response to various therapies, serving to aid in calculating the survival of the patient. They are considered prognostic factors for breast cancer: tumor size, histological grade, cell invasion, lymph node metastasis, mitotic index, estrogen receptor status, changes in the receptor for epidermal growth factors. Immunohistochemistry is a complementary test that seeks through specific proteins, the expression of certain receptors on malignant cells. This tag helps in determining the tumor lineage, the primary site as well as direction for chemotherapy treatment and prognosis. Key words: Breast cancer. Neoplasia. Immunohistochemistry.

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO EPIDEMIOLOGIA Incidência Mortalidade FATORES DE RISCO FATORES PROTETORES O QUE É O CÂNCER ANATOMIA DA MAMA COLETA DE AMOSTRA Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) Biópsia por agulha grossa (Core Biopsy) TIPOS DE CÂNCER DE MAMA Carcinoma Ductal in Situ Carcinoma Ductal Invasivo Carcinoma Lobular in Situ Carcinoma Lobular Invasivo ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS DA MAMA FATORES PROGNÓSTICOS EM CÂNCER DE MAMA Fatores Prognósticos Clássicos Biomarcardores Tumorais Clássicos Biomarcadores Tumorais Emergentes Estadiamento Tumoral IMUNO-HISTOQUÍMICA Técnicas da Imuno-histoquímica CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DO CÂNCER DE MAMA Luminal A Luminal B Superexpressão do HER Tipo Basal NEOADJUVÂNCIA SISTÊMICA Impacto na melhora das condições cirúrgicas Vantagens e Desvantagens CONCLUSÃO... 45

9 8 1. INTRODUÇÃO O câncer é uma doença caracterizada pelo crescimento desordenado de células causando inúmeras alterações nos tecidos e órgãos acometidos. O câncer de mama é a neoplasia mais comum entre as mulheres de todo mundo, sendo um problema de saúde pública, devido sua alta incidência. 1. Esta neoplasia é classificada como o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo, anualmente contestando 22% de novos casos. Estima-se para o ano de 2015 a ocorrência de aproximadamente 57 mil casos de câncer de mama no Brasil. 1. O câncer de mama, certamente, é o que mais amedronta mulheres, devido sua alta incidência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos que afetam a sexualidade, autoestima e a imagem pessoal. 2. A maioria dos casos no Brasil concentra-se na faixa etária de 45 a 50 anos, raro os casos em mulheres com idade inferior a 35 e superior a 50 anos, representando pior prognóstico. 1, 3. A neoplasia está relacionada com fatores de riscos e fatores protetores. Os fatores prognósticos e preditivos são parâmetros usados para indicar a presença, estado, futuro comportamento e resposta a várias terapias, servindo para auxílio no cálculo da sobrevida da paciente. 1, 6, 7, 8. São considerados fatores prognósticos para o câncer de mama: tamanho do tumor, grau histológico, invasão celular, metástases para linfonodos, índice mitótico, estado do receptor de estrógeno e alterações nos receptores para fatores de crescimento epidérmico. A imuno-histoquímica (IHQ) é um exame complementar, que busca por meio de proteínas específicas, a expressão de determinados receptores nas células malignas. Esta marcação auxilia na determinação da linhagem tumoral, do sítio primário assim como orientação para tratamento quimioterápico e prognóstico. A IHQ necessita de várias etapas importantes que podem ser influenciadas por vários fatores durante toda a fase de processamento. Suas etapas são compostas por: fixação do fragmento de tecido, processamento do material em histotécnico, inclusão em parafina, microtomia, bloqueio da peroxidase, recuperação antigênica, escolha dos anticorpos primários, lavagem em tampão PBS, anticorpo secundário, substrato cromogênico, contra coloração com hematoxilina de Harrys e por último a etapa da montagem com lamínulas. 9, 11. 7, 8. 9, 11.

10 9 O presente estudo teve por objetivo avaliar o grau de importância de cada uma das etapas da técnica de IHQ, conhecer a forma de identificação das características moleculares do câncer de mama, verificar o comportamento dos marcadores mais utilizados no painel de imuno-histoquímica para o câncer de mama e sua importância no auxílio à resposta terapêutica em pacientes com neoplasias mamária.

11 10 2. DESENVOLVIMENTO 2.1 EPIDEMIOLOGIA Incidência O câncer de mama no Brasil é a neoplasia maligna com um grande índice de incidência na população do sexo feminino, classificado como o segundo tipo mais frequente no mundo. 1, 2. No Brasil a incidência do câncer de mama em mulheres na região Sudeste é de aproximadamente, 71,18/100 mil, no Sul 70,98/100 mil, no Centro-Oeste 51,30/100 mil e no Nordeste 36,74/100 mil. Na região Norte apresenta incidência de 21,29/100 mil, sendo o segundo tumor mais frequente (Figura 1). 1. Figura 1: Incidência do câncer de mama por região a cada mulheres. Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Incidência de câncer no Brasil. Disponível em: < Acessado em: 22 fev A maioria dos casos no Brasil concentra-se na faixa etária de 45 a 50 anos, raro os casos em mulheres com idade inferior a 35 e superior a 50 anos, representando pior prognóstico. 1, 3.

12 Mortalidade Segundo o Instituto Nacional de Câncer - INCA (2014), esta neoplasia é responsável pela maior causa de mortalidade por câncer nas mulheres em todo o mundo. Em países desenvolvidos é responsável pela segunda maior causa de mortalidade. 1. A detecção precoce é um fator de grande importância para que haja diminuição nas taxas de mortalidade causadas por essa neoplasia (Figura 2). 13. Embora seja considerada uma neoplasia de bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade prevalecem altas, pois a doença muitas vezes é diagnosticada em estágios avançados. 1, 3. A partir de 50 anos de idade a taxa de mortalidade aumenta no país, pois faixas etárias menores permanecem estáveis. Estima-se que o câncer de mama se manterá como a primeira causa de morte por câncer no Brasil. 6. Figura 2: Taxa de mortalidade por câncer de mama por faixa etária na população brasileira por homens e mulheres no ano de Fonte: BRASIL. Ministérios da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Incidência de câncer. Disponível em: < Acessado em: 03 set

13 FATORES DE RISCO O desenvolvimento das neoplasias de mamas está relacionado com alguns fatores de riscos, como: fatores relacionados à vida reprodutiva da mulher, envelhecimento, consumo de álcool, fatores dietéticos, excesso de peso, sedentarismo, alta densidade do tecido mamário (razão entre o tecido glandular e o tecido adiposo da mama), fator que representa de 4 a 6 vezes o aumento de risco e história familiar de câncer de mama, onde aumenta o risco de 2 a 9 vezes. 2, 6, 14. Menarca precoce, antes dos 11 anos de idade aumenta o risco em 20% a mais do que menarca após os 14 anos, menopausa tardia (acima de 50 anos), primeira gestação após 30 anos e nuliparidade aumentam o risco de 2 a 3 vezes mais. 2, 6, 14. O hábito de fumar aumenta o risco do desenvolvimento da neoplasia, pois o cigarro contém substâncias carcinogênicas que podem causar mutações do gene p53 que é responsável pelo controle da multiplicação das células, podendo ser chamado de gene supressor. 3, 14. O gene p53 tem como função codificar uma proteína capaz de interromper o processo de divisão celular, enquanto o sistema de reparo de DNA faz a verificação do DNA danificado, garantindo que durante o processo de divisão celular não transmita um DNA danificado às células filhas colocando-os em um processo chamado apoptose. O gene p53 elimina a célula que tem capacidade para se transformarem em uma célula tumoral, substâncias carcinogênicas que causa mutação nesse gene impede o controle de qualidade e quantidade de células. 14. A exposição à radiação ionizante como, por exemplo, raios X, tomógrafos, radioterapias em caso de pacientes que expôs a tratamentos tumorais anteriores está associada com um aumento no risco de câncer de mama, sendo proporcional à dose recebida e a idade que é exposto, quanto mais jovem maior o risco. 14. Reposição hormonal como o uso de estrogênios na menopausa está associada com um aumento de 30 a 50% no risco de câncer mamário, estando associado com o tempo de uso. Isto se comprova pelo fato do estrogênio causar alterações celulares nas glândulas mamárias que podem evoluir para neoplasias. 3, 14. Entre os fatores de risco também podemos incluir a localização geográfica (país/cidade de origem) e o nível socioeconômico, são fatores indiretos de riscos, a localização geográfica do paciente pode determinar o pouco acesso na busca por atendimento médico e o nível socioeconômico do paciente impede que tenha tratamentos adequados,

14 13 ficando nas mãos de sistema único de saúde podendo muitas vezes encontrar-se com dificuldades e superlotados FATORES PROTETORES Os fatores protetores correspondem ao sexo masculino, à atividade física regular, hábitos alimentares saudáveis, menarca tardia (após os 14 anos), primeira gestação e amamentação a termo (antes dos 30 anos), menopausa precoce (antes dos 45 anos). Hábitos alimentares saudáveis estão associados com os principais fatores para um risco menor no desenvolvimento de câncer de mama, recomenda-se uma dieta rica em grãos integrais, tubérculos, vegetais e frutas, e uma dieta pobre em teor de gordura, sal e açúcar. Detecção precoce e prevenção atrelada com hábitos de vida saudáveis correspondem a boas estratégias para aumento dos fatores protetores. 3, 6. 3, 6. 3, O QUE É O CÂNCER O câncer consiste em um crescimento desordenado e anormal das células, suas mudanças podem beneficiar vantagens de crescimento. Este crescimento desordenado pode ter como resultado o acúmulo de alterações que vão favorecer a expressão ou a repressão dos genes que estão à frente no controle do ciclo celular. 6, 14, 16, 17. São várias as causas relacionadas ao início de um câncer, pois a transformação neoplásica consiste num processo multicausal, onde os controles normais da proliferação celular e da interação célula-célula são perdidos. As causas podem ser exógenas ou endógenas. As causas exógenas estão relacionadas com o meio ambiente e com hábitos diários. As causas endógenas da carcinogênese são ocasionados a partir de uma alteração no DNA celular ou da ativação anormal de genes presentes nas células sadias, esses genes são responsáveis pela proliferação celular, diferenciação e regulação da apoptose, além de outras funções celulares importantes. 6, 14, 17, 18. A formação do câncer, ou seja, a carcinogênese é um processo que ocorre de forma lenta, que passa por vários estágios: a) iniciação - neste estágio os genes sofrem ação de fatores cancerígenos que acarretam em modificações em alguns de seus genes, neste estágio as células se encontram geneticamente modificadas, entretanto ainda não é possível notar um tumor clinicamente; b) promoção As células já se encontram alteradas e sofre o efeito dos agentes oncopromotores, a célula alterada transforma-se em célula maligna de forma lenta e

15 14 gradual, essa transformação ocorre através do contato continuo com os agentes cancerígenos promotores; c) progressão é o terceiro estágio caracterizado pela multiplicação desordenada e irreversível da célula que foi alterada. Nesta etapa a neoplasia já esta instalada e evoluindo até que surgem as primeiras manifestações clínicas; d) manifestação é o quarto estágio onde é caracterizado pela presença de nódulo fixo, geralmente indolor, outras possíveis manifestações são: mama avermelhada, retraída com aspecto de casca de laranja, alteração mamilar, pequenos nódulos nas axilas e extravasamento de líquido anormal das mamas. O processo de carcinogênese por ser lento, pode levar anos para que uma célula prolifere e dê origem a um tumor palpável. 6. As funções bioquímicas, moléculas de adesão e vias de transdução de sinais para o crescimento tumoral também são alterados durante a progressão tumoral. 17. O mecanismo de reconhecimento molecular na superfície da célula, o que a torna capaz de reconhecer células semelhantes e assim interagir com as mesmas mantendo a homeostase, é afetado quando células normais sofrem neoplasia. O resultado é um crescimento e divisão descontrolados, devido às alterações nesse mecanismo. (PATU, 2008, p. 13). As metástases acontecem quando as células se multiplicam de maneira descontrolada, acumulam-se formando o tumor, proliferando e invadindo o tecido vizinho, adquirindo a capacidade de desprender do tumor e migrar para órgãos distantes comprometendo a função do órgão afetado ANATOMIA DA MAMA As mamas femininas estão localizadas na parede anterior e superior do tórax sobre os músculos grande peitoral no intervalo compreendido entre a terceira e a sétima costelas. 6. As mamas possuem aréolas discoides com 15 a 25 mm de diâmetro e papila. A aréola possui saliências pequenas, em número de 12 a 20, chamados de tubérculos areolares. As papilas é uma saliência cônica ou cilíndrica localizada no centro da aréola que é composta de fibras musculares elásticas onde desembocam os ductos lactíferos (Figura 3). 2, 6.

16 15 Figura 3: Constituição anatômica da mama. Fonte: BERNARDES, A. Anatomia da mama feminina. Capítulo 33. Disponível em: < Acessado em: 06 set A mama é constituída por tecido glandular epitelial, tecido adiposo e tecido fibroso. O tecido glandular é tipo túbulo-alveolar e são constituídos por 12 a 20 lobos, formado por lóbulos e os lóbulos constituídos por ácinos. Os ácinos são as porções terminais da árvore mamária, onde estão situadas as células secretoras que produzem leite. O tecido adiposo reveste completamente a glândula e facilita o deslizamento da mama sobre o músculo. O tecido conjuntivo fibroso encontra-se da bolsa serosa retromamária até a derme por entre os lobos e os canais lactíferos, que são canais que conduzem o leite até a papila que passa através do orifício ductal. 6. As mamas também possuem os ligamentos de Cooper que são responsáveis pela retração cutânea em casos de câncer, são expansões fibrosas que projetam na glândula mamária (Figura 4). 2, 6. Mulheres mais jovens possuem as mamas constituídas por maior quantidade de tecido glandular, são mamas mais firmes e densas. À medida que a idade vai avançando, próximo a menopausa este tecido mamário vai sendo substituído por tecido gorduroso. A função principal das mamas é a produção de leite para a amamentação, além de ser importante para a autoestima das mulheres, pois desempenham papel na função erógena e de atração sexual. 2, 6. 2, 6.

17 16 Figura 4: Anatomia mamária. Fonte: BRASIL. Ministérios da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev). Falando sobre câncer de mama. Rio de Janeiro, RJ, Disponível em: < Acessado em: 06 set COLETA DE AMOSTRA A coleta de amostras para estudos anatomopatológicos é feita através de biópsias. Existem vários tipos de biópsias e a escolha dependerá da situação especifica de cada paciente, avaliando os prós e contras. Os principais tipos de biópsias são: punção aspirativa por agulha fina (PAAF), biópsia por agulha grossa (Core Biopsy) Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) foi utilizada como método diagnóstico pela primeira vez em 1930 e tem sido muito utilizada para o diagnóstico das lesões mamárias, considerado um método básico. 39, 40, 41. É um método que apresenta boa acurácia, não apresenta contra indicações e são raras as complicações geradas por este método. 39, 40, 41. Consiste na remoção de amostras de tecido mamário, é um procedimento rápido que pode ou não ser utilizado anestésico local. O calibre da agulha utilizada é de 20/21G que fica acoplada a uma seringa para aspiração. 39, 40, 41.

18 17 No procedimento é utilizado um ultrassom que vai guiar o posicionamento da agulha, a coleta é realizada com a aspiração até que se obtenha quantidade suficiente de material e posteriormente colocado em lâminas. (Figura 5). 39, 40, 41. Figura 5: Punção aspirativa por agulha fina (PAAF) Fonte: ONCOGUIA. Instituto Oncoguia. Câncer. Tipos de biópsias para diagnóstico do câncer de mama. Disponível em: < > Acessado em: 15 de nov Biópsia por agulha grossa (Core Biopsy). A biópsia por agulha grossa ou core biopsy, foi introduzida para diagnóstico no final dos anos Consiste na retirada de fragmentos de tecidos com agulha de calibre grosso onde é acoplada a uma pistola especial. A core biopsy é guiada por mamografia digital estereotáxica ou ultrassom que vai indicar o posicionamento da agulha. (Figura 6) Comparado com a punção aspirativa por agulha fina a core biopsy oferece um diagnóstico histológico mais fidedigno, evitando as amostras inadequadas permitindo a distinção entre os carcinomas invasivos e in situ. O procedimento é realizado com anestesia local e durante a coleta e retirado vários fragmentos de alguns milímetros. Por ser guiado através de mamografia digital ou ultrassom esse procedimento permite visualizar em tempo real o local a ser biopsiado, a agulha e o 39, , 42.

19 18 trajeto até a região de interesse além de permitir a visualização da quantidade de tecido que ainda deverá ser retirado. 39, 42. Para a coleta do material primeiramente é feito a localização da área a ser biopsiada logo em seguida é feita uma assepsia na pele e a anestesia do local, posteriormente faz-se uma incisão na pele com auxilio de um bisturi para facilitar a introdução da agulha, os fragmentos então são colhidos em um frasco. 39, 42. Ao final do procedimento é feito uma compressão local para evitar sangramentos da área lesionada e aproximação das bordas da incisão com pontos cirúrgicos. 39, 42. Figura 6: Biópsia por agulha grossa Fonte: ONCOGUIA. Instituto Oncoguia. Câncer. Tipos de biópsias para diagnóstico do câncer de mama. Disponível em: < > Acessado em: 15 de nov TIPOS DE CÂNCER DE MAMA As neoplasias malignas do câncer de mama podem ser divididas em dois grandes grupos, que são chamados de carcinomas in situ e carcinomas invasivos (ou infiltrantes). 21, 24. 6, 19,

20 19 No primeiro grupo dos carcinomas in situ, podem-se observar dois tipos diferentes: os intraductais (o tumor acomete o interior dos ductos) ou intralobulares (acometimento de lóbulos). Este grupo representa de 3% a 9% de todos os tumores malignos de mama. 24. O segundo grupo dos carcinomas denominados invasivos, correspondem aos tumores que são originários dos ductos ou lóbulos, mas que infiltram para tecidos adjacentes, dando origem aos carcinomas ductais invasivos ou carcinomas lobulares invasivos, este grupo representa 65% a 85% dos tumores malignos Carcinoma Ductal in Situ O carcinoma ductal in situ da mama (CDIS), também conhecido como carcinoma intraductal, tem como definição a proliferação epitelial atípica, com crescimento limitado pela membrana basal do epitélio ductal, ou seja, o carcinoma ductal in situ é aquele que não invadiu a membrana basal, e não apresenta evidência de invasão do estroma (Figura 7). 6, 19, 20. Este tipo de carcinoma é considerado não invasivo ou pré-invasivo, pois em alguns casos pode se tornar um câncer invasivo pelas células que se espalham por meio dos ductos para o tecido mamário adjacente. 21. O CDIS é biologicamente heterogêneo, apresenta características clínicas, patológicas e moleculares distintas. 19. Quase sempre descoberto por meio de mamografia de rotina, que evidencia a presença de microcalcificações. Geralmente, é um tumor descoberto em fase subclínica. 21. Alguns estudos afirmam que o carcinoma ductal in situ da mama caracteriza-se como um estágio no desenvolvimento do câncer. 19. A classificação patológica do CDIS baseia-se no grau nuclear, no padrão arquitetural e presença ou ausência de comedonecrose que é uma necrose que acontece no carcinoma ductal in situ. 22. As classificações do grau histológico, dimensão da lesão e tamanho das margens cirúrgicas são parâmetros para avaliar o prognóstico e a probabilidade de recorrência. Esses parâmetros servirão para auxiliar na escolha do melhor tratamento, cirurgia e necessidade de radioterapia pós procedimento cirúrgico. 22. O tratamento do carcinoma ductal in situ tem eficácia de 100%, podendo ser baseado em quadrantectomia ou mastectomia preservadora de pele e quando tratados por cirurgias conservadoras, devem ser submetidos à radioterapia adjuvante em toda a mama. 19, 20.

21 20 Figura 7: Carcinoma ductal in situ. Fonte: BRASIL. Ministérios da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância (Conprev). Falando sobre câncer de mama. Rio de Janeiro, RJ, Disponível em: < Acessado em: 22 fev Carcinoma Ductal Invasivo O carcinoma ductal invasivo (CDI) é o tipo mais comum de câncer de mama, principalmente o tipo não especial (CDI NE). Este processo inicia em um duto (ou ducto) de leite onde rompe a parede desse duto (ou ducto) e cresce no tecido adiposo mamário com uma hiperplasia atípica das células epiteliais ductais, que podem ser difíceis de distinguir de um carcinoma ductal in situ. A partir daí pode espalhar-se causando metástases para diversas partes do corpo. Este tipo de câncer corresponde a 80% dos cânceres mamários. 16, 18, 21, 23. É definido como uma neoplasia epitelial mamária invasiva, constituindo um quadro morfológico bastante heterogêneo, podendo ser de origem familiar ou esporádica. Em comum na patologia do carcinoma invasor, ocorre infiltração do estroma mamário e comprometimento de estruturas circundantes. Geralmente se apresenta como uma massa palpável ou anormalidade mamográfica (Figura 8). 16. Os carcinomas ductais invasivos do tipo não especial têm o pior prognóstico entre os tumores invasivos , 22.

22 21 Figura 8: Carcinoma ductal invasivo. Fonte: Look For Diagnosis. Câncer de mama. Carcinoma ductal. Disponível em: < Acessado em: 05 set Carcinoma Lobular in Situ O carcinoma lobular in situ (CLIS) tem uma baixa incidência de 0,5 a 3,6%. Essa lesão caracteriza-se pela proliferação de células pequenas e uniformes no interior de ductos terminais e lóbulos, as células possuem baixas taxas proliferativas e são semelhantes às encontradas em hiperplasia lobular atípica, mas com acometimento menor (Figura 9). 18, 22, 25. Para caracterizar o CLIS é importante que pelo menos metade de um lóbulo esteja preenchido por células tumorais características. 21. O CLIS não costuma ser palpável nos exames clínicos, geralmente é um achado acidental de biópsia e sua taxa média no diagnóstico é de 45 anos, a maioria dos casos em mulheres em pré-menopausa. 22, 24, 25. É considerada uma lesão com alto risco para o desenvolvimento de um carcinoma invasivo no futuro. Aproximadamente 20% a 30% das mulheres podem evoluir para desenvolvimento de carcinoma infiltrante. 25. Para o tratamento indica-se ressecção local ampliada e em alguns casos podendo ser indicado a mastectomia com ou sem reconstrução. 25.

23 22 Figura 9: Carcinoma lobular in situ. Fonte: American Cancer Society. Cancer. Breast Cancer. Disponível em: < Acessado em: 05 set Carcinoma Lobular Invasivo O carcinoma lobular invasivo (CLI) é mais homogêneo e começa nas glândulas produtoras de leite (lobos) e pode espalhar-se para outras partes do corpo. O CLI é caracterizado pela presença de células tumorais pequenas, semelhante ao carcinoma lobular in situ, crescem em filas com um padrão concêntrico, constitui de 10 a 14% dos carcinomas mamários, sendo o segundo tipo mais comum desta doença maligna (Figura 10). 21, 22. O CLI, normalmente, inicia-se em mulheres com idades mais avançadas, média de 45 a 56 anos. O CLI é um tumor que se apresenta por vezes multifocal e/ou multicêntrico com risco maior de bilateralidade. 14. A maioria das mulheres manifesta apenas um endurecimento local mal definido, 12, 14. podendo surgir nódulos palpáveis, quando em grau avançado pode ter retração de pele. O prognóstico do CLI está relacionado com o carcinoma ductal invasivo do tipo não especial, sendo o tamanho tumoral e o estadiamento clínico, os mais importantes fatores prognósticos. 14, 21, , 22.

24 23 Figura 10: Carcinoma lobular invasivo. Fonte: Carcinoma Lobular Invasivo. Disponível em: < Acessado em: 05 set ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS DA MAMA A mama é fundamentada em dois tipos celulares, as células glandulares ou luminais e as células mioepiteliais. Existem os ductos e os lóbulos que são revestidos por uma camada luminal de células secretórias. As células mioepiteliais mantêm uma comunicação com a membrana basal e possui nelas proteínas de músculo liso. 15. No epitélio da mama nota-se a presença de células pluripotentes que têm a capacidade de auto-regeneração. Essas células estão localizadas em um compartimento suprabasal, entre o mioepitélio e a camada luminal. 15. Histologicamente, grande parte dos cânceres esporádicos da mama teria origem nas células epiteliais luminais. 15. Os aspectos histopatológicos são considerados prognósticos clássicos em câncer de mama. Alguns fatores prognósticos como estado linfonodal axilar, tamanho tumoral, grau histológico e subtipo histológico podem apresentar diferentes evoluções clínicas com características semelhantes. 26.

25 FATORES PROGNÓSTICOS EM CÂNCER DE MAMA Fatores prognósticos são parâmetros que fornecem informações sobre as características clínicas dos pacientes e aspectos biológicos e patológicos dos tumores que marcam a evolução clínica da doença no diagnóstico. 19. Os fatores prognósticos podem ainda estabelecer correlação com o tempo de sobrevida pós-tratamento e são dados que irão avaliar a eficácia do tratamento. 24. O Colégio Americano de Patologistas dividem em três categorias os fatores prognósticos para câncer de mama. Estão inclusos na categoria 1: tamanho do tumor, grau e tipo histológico, estadiamento TNM (Tumor, Nodo e Metástases), status linfonodal e de receptores hormonais. Os que são classificados em categoria 2 são: expressão do gene c-erbb- 2 (Her2-neu), densidade de microvasos, VEGF (Fator de crescimento endotelial vascular), invasão linfática vascular e a expressão do p53; os fatores da categoria 3 incluem: análise da ploidia do DNA, angiogênese tumoral, receptor para fator de crescimento epidérmico. (Tabela 1). 24. Tabela 1: Fatores prognósticos em câncer de mama. Fonte: SÁNCHEZ, F. B. Análise da expressão do HER-2 no câncer de mama e sua correlação com outros fatores prognósticos. São Paulo f. Dissertação (Mestrado em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia), Universidade Estadual Paulista, São Paulo, 2011.

26 Fatores Prognósticos Clássicos Tamanho do Tumor Um importante fator prognóstico é o tamanho tumoral. O estado linfonodal e o tamanho tumoral, juntos, constituem a base do estadiamento TNM. O tamanho tumoral contribuiu nas últimas três décadas para a realização de cirurgias menos radicais, as mastectomias vêm sendo reduzida, gradativamente, em favor das cirurgias conservadoras, (segmentectomias). 27. O tamanho tumoral pode ou não está relacionado com o acometimento de metástases com o risco de recidiva tumoral, as chances de recorrência crescem quanto maior for o tumor e/ou quanto maior a taxa de proliferação tumoral, como também pode definir uma proposta terapêutica para a paciente. Pacientes que tem tumores menores que 1,0 centímetro tem entre 10% a 20% de possibilidade de comprometimento linfonodal e 90% dos pacientes possuem uma sobrevida livre de doença por um período de 20 anos. 12, 14,16, 27, 28. Um estudo realizado por Rosen e col. (1993), verificou-se que a sobrevida de pacientes foi de 88% para aqueles com tumores menores ou iguais a 1,0 cm; 72% com tumores entre 1,1 cm e 3,0 cm; 59% para aqueles que apresentavam tumores entre 3,1 cm e 5,0 cm. (PEREIRA, 2010, p ). O Colégio Americano de Patologistas orienta que os tumores pequenos sejam avaliados pelo seu tamanho no corte histológico Estado Linfonodal O acometimento axilar também é considerado um dos fatores prognósticos importantes, juntamente com o tamanho tumoral, pois quando indica a presença de metástases axilares mostra que o tumor tem um comportamento mais agressivo. O número de linfonodos que são acometidos tem uma relação direta com o prognóstico da paciente. O acometimento axilar indica a terapia sistêmica adjuvante quando possível. 12, 14, 16. A existência de metástases para linfonodos axilares ocorre em grande frequência em pacientes nos casos de estadiamento I e II do sistema TNM. O estadiamento I corresponde aos tumores com até 2 cm em sua maior dimensão, ausência de metástases local e a distância. O estadiamento II pode ter várias classificações, que serão explanadas no decorrer do trabalho. 27.

27 26 A sobrevida da paciente está diretamente relacionada ao número de linfonodos comprometidos. Os tumores que tem até 1,0 cm de diâmetro têm probabilidade média de 20% a 30% de apresentar linfonodos envolvidos com a doença. Pacientes com quatro ou mais linfonodos acometidos têm pior prognóstico do que aqueles com menos de quatro linfonodos envolvidos. O número de linfonodos acometidos é utilizado como parâmetro de estimativa de risco para indicação de estratégias para tratamentos adjuvantes. 12, 16, 28. Os pacientes que apresentam linfonodos axilares negativos têm a necessidade de utilizar outros fatores prognósticos para saber quais estratégias terapêuticas mais indicadas, esses, apresentam melhor prognóstico tanto para a sobrevida global quanto para a sobrevida 16, 27. livre de doença, com média de sobrevida global de 80% em 10 anos. 12, 14, 16, 27, 28. O linfonodo sentinela, foi introduzido na prática clínica em 1990, pois é um método muito sensível e específico nas neoplasias mamárias. A biópsia de linfonodo sentinela é uma avaliação mais segura nos casos de tumores mamários precoces, e tornou-se o tratamento de escolha para investigação axilar. Os estudos utilizando linfonodo sentinela utilizam coloração com hematoxilina e eosina (HE) e também utilizam a imuno-histoquímica quando os casos de resultados com HE dão negativo, para afastar a possibilidade de pequenos depósitos. 27, , 14, 16, Graduação Histológica A determinação do grau histológico é um indicador de prognóstico muito importante e muito utilizado na rotina diagnóstica. Também é analisado com associação significativa na sobrevida do câncer de mama. 14. O sistema de classificação mais utilizado é o sistema SBR (Scarff Bloom Richardson), sendo utilizado para avaliar o grau de diferenciação tumoral, o que avalia grau nuclear, formação tubular e frequência mitótica. Este sistema foi adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em Posteriormente, em 1991 esta classificação foi modificada pelo grupo de Nottingham com o objetivo de deixar ainda mais objetivos os padrões da avaliação histológica. Os autores Elston e Ellis (1991), demostraram que existe uma forte correlação do grau histológico com o prognóstico do câncer de mama, pois quanto maior o grau histológico, pior será a sobrevida. Esta avaliação é indispensável para a estratégia terapêutica, pois está relacionada com a resposta às drogas quimioterápicas, tendo assim ação preditiva. 27, 28, 29.

28 27 O sistema SBR considera três variáveis: grau de diferenciação (mede a capacidade do tumor em originar formações tubulares, glandulares e papilares), pleomorfismo nuclear e índice mitótico (número de mitoses). Cada variável é pontuada numa escala de 1 a 3, e os tumores classificados como bem diferenciados (escores de 3 a 5), moderadamente diferenciados (escores 6 e 7) e fracamente diferenciados (escores de 8 e 9). (PEREIRA, 2010, p. 21) Tipos Histológicos Pacientes que possuem carcinoma ductal infiltrante mostram um maior envolvimento linfático e apresenta um pior prognóstico que aquele analisado em pacientes com tipos de carcinomas com baixa frequência. 12, 27. Os carcinomas apresentam variações histológicas e conferem diferentes comportamentos biológicos e agressividade tumoral. 12. O carcinoma lobular invasivo puro que apresenta um crescimento patogenóide e núcleos com baixa densidade está relacionado com um prognóstico melhor que os outros subtipos de carcinomas lobulares invasivos, representam em média 10% de todos os carcinomas invasivos da mama. 14. Há um grupo de tumores invasivos que tem um comportamento próprio e são caracterizados como tumores especiais, esses tumores tem um potencial de malignidade menor e uma baixa incidência, menos que 10% dos tumores invasivos. Esses tumores possuem características próprias bem específicas, são eles: carcinoma tubular, carcinomas mucinosos, carcinoma medular, carcinoma inflamatório, carcinoma adenoide cístico. 12, 14, 27. O carcinoma tubular possui estruturas tubulares distintas, células diferenciadas, geralmente diagnosticado em estágios iniciais, cerca de 7% ainda em estadiamento T1, menor que 1,0 cm, o seu prognóstico depende da pureza do padrão histológico, quando de baixo grau, apresenta-se com prognóstico favorável. 12, 14. Os carcinomas mucinosos são considerados os que se apresentam com melhor prognóstico, sendo uma doença incomum, ocorre de 1% a 6% nos cânceres mamários e é caracterizado pela exacerbada produção de mucina que formam aglomerados extracelulares com 50% ou mais de componente de mucina. Em média ocorrem em mulheres com idade de 60 anos, na pós-menopausa. Possui baixo grau histológico, pouca incidência de comprometimento axilar, com taxa de sobrevida em 10 anos ultrapassam 80%. O carcinoma medular é raro em câncer de mama (cerca de 0,5%), estão associados com um melhor prognóstico do câncer de mama invasivo, principalmente, para pacientes com 12, 14.

29 28 linfonodos negativos, este tipo tem incidência em mulheres jovens e seu prognóstico é considerado bom com 80% de sobrevida em cinco anos. O carcinoma da mama inflamatório é uma forma rara e agressiva do câncer de mama invasivo, sua incidência é de 2,5% em todos os casos de câncer de mama, caracterizado como um pior prognóstico, pois tem rápida progressão, metástases locais e distantes, acometendo mulheres jovens conferindo uma menor sobrevida global, menor que 5%. É uma doença letal 12, 14. e por ser muito raro, geralmente, é diagnosticado como uma mastite. O carcinoma adenoide cístico da mama também é uma forma rara de neoplasia, com incidência de 0,1% dos tumores mamários, tem curso agressivo, acomete mulheres com idade entre 50 e 64 anos. É rara a incidência de metástases linfonodais e incomuns metástases à distância , Biomarcardores Tumorais Clássicos Receptor de Estrogênio Os receptores hormonais (RH) são definidos como proteínas nucleares que se ligam aos hormônios circulantes. Cerca de 60% a 81% apresentam positividade para receptores de estrogênio, sua análise é um importante fator prognóstico e preditivo, sendo um guia para a terapêutica a ser utilizada. 12, 30, 31, 32. O receptor de estrogênio (RE) é um biomarcador em câncer de mama que fornece informações sobre o índice de sensibilidade ao tratamento endócrino. O receptor de estrogênio é o alvo direto das terapias endócrinas adjuvante. 12, 30, 31. Pacientes que apresentam RE positivos tendem a ter uma sobrevida maior e livre da doença com maior probabilidade de resposta à terapia hormonal do que aqueles que apresentam negativos para receptores hormonais (Figuras 11 e 12). 32. Os tumores que respondem à terapia hormonal expressam grandes níveis de receptores de estrogênio, enquanto que aqueles tumores que não respondem ao tratamento com terapia hormonal apresentam níveis baixos ou níveis indetectáveis. A expressão de receptores hormonais está relacionada com neoplasias de baixo grau histológico. 32.

30 29 Figura 11: Receptor de estrogênio positivo. Pacientes com tumores RE positivos apresentam intervalos livres da doença mais longos que as pacientes com tumores RE negativos: tumores RE positivos apresentam intervalo livre da doença de 74% e sobrevida geral de 92% em cinco anos, enquanto tumores RE negativos apresentam intervalo livre de doença e sobrevida geral de 66% e 82%, respectivamente. (ALMEIDA, et al., 2012, p. 34). Fonte: PIRES, A. R. C. Imuno-histoquímica no câncer de mama. Disponível em: < Acessado em: 06 set Figura 12: Receptor de estrogênio negativo. Fonte: PIRES, A. R. C. Imuno-histoquímica no câncer de mama. Disponível em: < Acessado em: 06 set Receptor de Progesterona Os receptores de progesterona também são receptores nucleares, expressos na forma de duas proteínas. Depende da presença de receptor de estrogênio, por essa razão são raros e

31 30 incomuns os tumores mamários expressarem RP e não expressarem RE. Estes casos representam 1% de todos os casos de câncer de mama. Quando isto ocorre é necessário um novo teste para avaliar o RE e eliminar a chance de ocorrência de um falso negativo. 3, 8, 12. A expressão de RP indica maior tempo livre de recidiva e maior sobrevida, com melhor resposta à terapia hormonal. Cerca de 44% a 61% dos carcinomas mamários apresentam positividade para receptores de progesterona (Figuras 13 e 14). 8, 27, 33. A análise de RE e RP são utilizadas para escolha das pacientes que irão receber ou não a terapia hormonal. Um exemplo de terapia hormonal que pode ser utilizado é o tamoxifeno, do qual reduz proporcionalmente o risco de recorrência do câncer e mortalidade em cinco anos de 47% e 26% respectivamente. 3, 33. Figura 13: Receptor de progesterona positivo. Fonte: PIRES, A. R. C. Imuno-histoquímica no câncer de mama. Disponível em: < Acessado em: 06 set

32 31 Figura 14: Receptor de progesterona negativo. Fonte: Departamento de Anatomia Patológica. Universidade Estadual de Campinas. São Paulo. Brasil. Disponível em: < Acessado em: 06 set HER-2 / cerbb-2 O HER-2 ou cerbb-2 é um membro da família dos receptores de crescimento epidérmico, está localizado no cromossomo 17q21 e codifica a glicoproteína transmembrana p185her2. 3, 8. No tecido epitelial e mioepitelial mamário normal, ou seja, no tecido em que não apresenta tumor é expresso em níveis baixos. A localização desse receptor na membrana das células é o que torna a molécula ideal como alvo na terapia do tratamento adjuvante e neoadjuvante. 3, 8. Sua expressão em tumores mamários revela um comportamento agressivo, representa um mal prognóstico da doença reduzindo o tempo de sobrevida da paciente e um rápido crescimento do tumor, com aumento de recidivas após cirurgias de remoção tumoral. 3, 27, 33. A superexpressão do HER-2 representa um alto grau histológico, maior tamanho tumoral, aumento da atividade mitótica, níveis baixos de receptores hormonais, caracterizando assim um pior prognóstico (Tabela 2). A amplificação do HER-2 além de ser marcador de

33 32 doença agressiva também são os alvos moleculares para terapias específicas, como trastuzumab (Herceptin ) e lapatinib. 8, 12, 14. A hiperexpressão do HER-2 é analisada por estudos imuno-histoquímicos (Figuras 15 e 16). 8. Figura 15: Receptor de HER-2 positivo. Fonte: Departamento de Anatomia Patológica. Universidade Estadual de Campinas. São Paulo. Brasil. Disponível em: < Acessado em: 06 set Figura 16: Receptor de HER-2 negativo. Fonte: Her-2. Disponível em: < Acessado em: 07 set

34 33 Tabela 2: Interpretação dos achados microscópicos de imunoexpressão para anticorpo cerbb- 2 localizado na membrana citoplasmática da célula tumoral. Fonte: RODRIGUES, F. R. et al. A importância do câncer mamário. Rio de Janeiro. Rev. Flu. Med., v , n. 1-2, p , jul, Biomarcadores Tumorais Emergentes Ki-67 O Ki-67 é um anticorpo monoclonal, marcador da proliferação celular que atua sobre o antígeno nuclear marcando os núcleos das células em diferentes fases do ciclo celular (fase G1, S, G2 e M), não é expressa em células de repouso (G0), presente tanto em células normais, quanto em células tumorais. 12, 14, 34. Possui relação direta com o tamanho tumoral, grau histológico, invasão vascular e status axilar e possui relação inversa com os níveis de receptores hormonais. O Ki-67 pode ser uma alternativa complementar ao grau histológico, avaliando o prognóstico e também utilizado para a seleção do tratamento adjuvante. O Ki-67 é da família dos receptores de fatores de crescimento de membrana, que está relacionado ao receptor para fator de crescimento epidermal. Quando o Ki-67 encontra-se elevado indica um pior prognóstico (Figura 17) , 14.

35 34 Figura 17: Ki-67 positivo. Fonte: Departamento de Anatomia Patológica. Universidade Estadual de Campinas. São Paulo. Brasil. Disponível em: < Acessado em: 06 set Estadiamento Tumoral Cada tipo de câncer de mama apresenta uma característica própria, mostrando um prognóstico próprio, nem todos os tumores mamários apresentam as mesmas características. Devido a este motivo, em 1904 o médico alemão Steinthal propôs dividir os tumores mamários em três estágios prognósticos. Steinthal então dividiu: Estágio I - tumores pequenos encontrados apenas nas mamas; Estágio II - tumores grandes que envolviam linfonodos axilares; e Estágio III - tumores que envolviam tecidos mamários ao redor da mama. Mais tarde esses estádios foram modificados. 12, 14, 35. Em 1942, Pierre Denoix desenvolveu o sistema TNM, sistema tumor, linfonodo, metástase (Figuras 18, 19, 20 e 21), este sistema abrange o tamanho do tumor primário (T), presença e extensão do envolvimento de linfonodo regional (N) e presença de metástases à distância (M). 12, 14, 35.

36 35 Figura 18: Estadiamento do tumor mamário Tamanho do tumor. TAMANHO DO TUMOR (T) Fonte: SÁNCHEZ, F. B. Análise da expressão do HER-2 no câncer de mama e sua correlação com outros fatores prognósticos. São Paulo f. Dissertação (Mestrado em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia), Universidade Estadual Paulista, São Paulo, Figura 19: Estadiamento do tumor mamário Linfonodos regionais. LINFONODOS REGIONAIS (N) Fonte: SÁNCHEZ, F. B. Análise da expressão do HER-2 no câncer de mama e sua correlação com outros fatores prognósticos. São Paulo f. Dissertação (Mestrado em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia), Universidade Estadual Paulista, São Paulo, 2011.

37 36 Figura 20: Estadiamento do tumor mamário Metástase à distância. METÁSTASES À DISTÂNCIA (M) Fonte: SÁNCHEZ, F. B. Análise da expressão do HER-2 no câncer de mama e sua correlação com outros fatores prognósticos. São Paulo f. Dissertação (Mestrado em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia), Universidade Estadual Paulista, São Paulo, Figura 21: Estadiamento tumoral Classificação estadiamento. CLASSIFICAÇÃO POR AGRUPAMENTOS Legenda: *qq = qualquer Fonte: SÁNCHEZ, F. B. Análise da expressão do HER-2 no câncer de mama e sua correlação com outros fatores prognósticos. São Paulo f. Dissertação (Mestrado em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia), Universidade Estadual Paulista, São Paulo, 2011.

38 IMUNO-HISTOQUÍMICA A imuno-histoquímica (IHQ) é um exame complementar, que busca por meio de proteínas específicas, a expressão de determinados receptores nas células malignas. A primeira experiência com grande relevância foi introduzida por Coons, Creech e Jones em 1941 que consistiu na conjugação de um anticorpo com um corante fluorescente. Houve grande desenvolvimento a partir da década de 1970 quando conseguiu demonstrar antígenos teciduais pela técnica da imunoperoxidase em tecidos fixados em formalina incluídos em blocos de parafina. 11, 37. Um grande marco da imuno-histoquímica foi à chegada da recuperação antigênica, um fato marcante na evolução. 9, 11, 37. A técnica tem proporcionado à identificação de diferentes tipos de marcadores que mostram o comportamento das neoplasias. 9. A imuno-histoquímica foi reconhecida e ingressa ao sistema público de saúde e por convênios médicos brasileiros a partir da década de A IHQ é uma técnica que necessita de várias etapas importantes, influenciadas por vários fatores em toda a fase de processamento, desde a fase pré-analítica que consiste em uma boa fixação do fragmento de tecido, processamento, incluindo as fases de cortes histológicos, bloqueio da peroxidase, recuperação antigênica e escolha dos anticorpos primários que corresponde à fase analítica até a fase pós-analítica. 11. A escolha dos anticorpos primários tem grande relevância em estudos de IHQ, pois os marcadores estão relacionados com o comportamento biológico do tumor como proliferação celular, transformação celular, resposta terapêutica, sobrevida e recorrências. 36. Para carcinomas mamários existem vários marcadores prognósticos, os marcadores de Receptores de Estrógeno (RE) e Progesterona (RP), proliferação celular (Ki67) e marcadores de oncogene (c-erbb-2) são os marcadores mais discutidos que compõem o perfil imunohistoquímico do câncer de mama. 33, 36. Tradicionalmente, a técnica de IHQ é um dos principais métodos para determinar o perfil da expressão do câncer de mama em anatomia patológica. Por meio da técnica de IHQ foi possível distinguir os subtipos tumorais que se baseiam na classificação molecular correlacionando os subtipos de carcinomas mamários com parâmetros clínicos relevantes. Por esta técnica, os carcinomas de mama foram divididos em cinco grupos, sendo eles: luminal A, luminal B, superexpressão do HER2, basal e normal breast-like. 23.

39 Técnicas da Imuno-histoquímica Os materiais destinados a biópsias necessitam ser fixados, pois a fixação tem finalidade em preservar tecidos e/ou células, permanentemente, apresentando o mais semelhante possível ao tecido vivo. Devendo ser realizada o mais rápido possível após a retirada para que evite a autólise. 38. O fixador ideal para os tecidos em geral é o Formaldeído Tamponado a 10%. 38. A fixação é uma etapa de grande importância para uma boa reação de imunohistoquímica. A duração da fixação deve ser calculada de modo que os antígenos são retidos na morfologia celular. É necessário que ocorra o mínimo de mascaramento dos antígenos. 37. O processamento dos tecidos passa por três etapas, sendo elas desidratação, clarificação ou diafanização e impregnação (Figura 22). A desidratação consiste na retirada de água dos tecidos a partir do uso de álcool; a clarificação ou diafanização tem o objetivo de remover todo álcool e água dos tecidos por meio do uso de xilol, preparando o material para receber a parafina que consiste na fase de impregnação. 37, 38. Figura 22: Histotécnico Processador de tecidos. Fonte: Casa Lab. Citologia/Histologia. Disponível em: <bhttp:// Acessado em: 09 set A inclusão em parafina consiste colocar, com auxílio de uma pinça, o material em moldes contendo parafina líquida com a superfície a ser seccionada voltada para baixo (Figura 23). A temperatura ideal é em torno de 60ºC para que não haja queima dos tecidos. Após

40 39 resfriamento, os blocos de parafinas são obtidos e destinados à fase da microtomia. Os blocos de parafina podem ficar armazenados por tempo indeterminado. 37, 38. Figura 23: Dispensador de parafina Inclusão. Fonte: O Patologista. Produtos. Disponível em: < Acessado em: 09 set Os cortes histológicos são obtidos no aparelho chamado micrótomo com quatro micrômetros de espessura em lâminas silanizadas para que não haja a perda do material nas fases seguintes (Figura 24). As lâminas são encaminhadas para a desparafinização do material com o uso de xilol e hidratação dos cortes com etanol. 37, 38. Figura 24: Microtomia. Fonte: O Patologista. Produtos. Disponível em: < Acessado em: 09 set

41 40 Após a etapa de desparafinização os cortes impregnados nas lâminas silanizadas são encaminhados para a recuperação antigênica, que consiste em um aquecimento a 90ºC por 10 minutos em banho-maria com as lâminas mergulhadas em solução de tampão citrato. A recuperação antigênica consiste em desmascarar os epítopos, por meio de aquecimento em altas temperaturas com soluções específicas. A recuperação antigênica é capaz de restaurar a conformação de epítopos de interesse para a penetração de anticorpos primários nas estruturas teciduais (Figura 25). 9, 11, 37, 38. Figura 25: Recuperação antigênica. Fonte: Arquivo Pessoal. O bloqueio da peroxidase endógena é realizado utilizando água oxigenada a 3%, então dilui-se o anticorpo primário em solução albumina a 1%, incuba-se o anticorpo primário, em câmara úmida, em overnight por refrigeração a 4ºC. 38. Após o tempo de incubação as lâminas são então mergulhadas em tampão PBS, tampão de lavagem e então se adiciona o anticorpo secundário em câmara úmida por 30 minutos. Decorrido o tempo de incubação é realizado uma nova lavagem nas lâminas e adicionado o substrato cromogênico, diaminobenzina (DAB), realizando mais uma lavagem em água corrente e contra corado com hematoxilina de Harrys. 38.

42 CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR DO CÂNCER DE MAMA Luminal A O subtipo luminal A é caracterizado por positividade para receptores de estrógeno e progesterona e negatividade para HER-2 (Figura 26). Este subtipo foi caracterizado pela elevada expressão de genes representados pelas células epiteliais luminais. Este fenótipo RE positivo, RP positivo e HER-2 negativo corresponde a um melhor prognóstico e responde à terapêutica com antiestrogênicos , 23. Figura 26: Subtipo luminal A. Fonte: RUPNINDER SANDHU, M.B.B.S., et al. Microarray Based Gene Expression Profiling for Molecular Classification of Breast Cancer and Identification of New Targets for Therapy. Labmedicine., v. 41, n. 6, p , Luminal B O subtipo luminal B apresenta positividade para receptores de estrógeno, positividade para receptores de progesterona e positividade para HER-2 (Figura 27). 19, 23. Seu fenótipo RE positivo, RP positivo e HER-2 positivo caracteriza um pior prognóstico, associado com recidiva tumoral. 19, 23. É caracterizado por baixa ou moderada expressão de genes expressos pelas células epiteliais luminais. 23.

43 42 Figura 27: Subtipo luminal. Fonte: RUPNINDER SANDHU, M.B.B.S., et al. Microarray Based Gene Expression Profiling for Molecular Classification of Breast Cancer and Identification of New Targets for Therapy. Labmedicine., v. 41, n. 6, p , Superexpressão do HER-2 O subtipo superexpressão apresenta negatividade para receptores de estrógeno e progesterona e apresenta positividade para HER-2 (Figura 28). 23. O subtipo superexpressão tem fenótipo RE negativo, RP negativo e HER-2 positivo, e foi caracterizado pela superexpressão do HER-2 que pertence à família dos receptores de fator de crescimento epidérmico. 19, 23. A superexpressão do oncogene HER-2 é um importante biomarcador de prognóstico nos carcinomas mamários. Este fenótipo apresenta boa resposta às drogas que bloqueiam a atividade do HER-2, um exemplo é o trastuzumab. 19, 23. Figura 28: Subtipo superexpressão do HER-2. Fonte: RUPNINDER SANDHU, M.B.B.S., et al. Microarray Based Gene Expression Profiling for Molecular Classification of Breast Cancer and Identification of New Targets for Therapy. Labmedicine., v. 41, n. 6, p , Tipo Basal O subtipo basal tem associação com pior prognóstico e não possui alvo terapêutico, sendo caracterizado como RE negativo, RP negativo e HER-2 negativo, consequentemente apresenta um pior prognóstico (Figura 29). O subtipo normal breast-like foi o último a ser

44 43 identificado, e apresenta alta expressão para genes epiteliais basais e pouca expressão para genes do epitélio humano. 23. Figura 29: Subtipo basal. Fonte: RUPNINDER SANDHU, M.B.B.S., et al. Microarray Based Gene Expression Profiling for Molecular Classification of Breast Cancer and Identification of New Targets for Therapy. Labmedicine., v. 41, n. 6, p , NEOADJUVÂNCIA SISTÊMICA Impacto na melhora das condições cirúrgicas O tratamento sistêmico neoadjuvante melhora as condições cirúrgicas de pacientes. Estudos recentes demonstraram maiores taxas de cirurgias conservadoras em casos que pacientes tinham tumor avançado. 16. O uso de antraciclinas e intensificação da quimioterapia neoadjuvante com adição de taxanos mostrou uma resposta terapêutica positiva e menor taxa de recidiva tumoral Vantagens e Desvantagens O uso da quimioterapia neoadjuvante teve grande importância na opção de tratamentos em pacientes com tumores, pois houve a possibilidade de se observar a resposta do tumor ao tratamento e estabelecer relações prognósticas. 16. As vantagens da neoadjuvância sistêmica é o início precoce do tratamento sistêmico, inibição do crescimento tumoral pós-cirúrgico, ação quimioterápica e hormonioterápica em vasculatura tumoral intacta, avaliação da resposta tumoral in vivo, diminuição do tamanho do tumor e diminuição das complicações na cirurgia linfonodal axilar, menor radicalidade da terapia locoregional, possível cirurgia conservadora da mama e bom modelo biológico para avaliação dos efeitos do tratamento sistêmico no tumor. 16.

45 44 As desvantagens que esta terapêutica oferece consistem em adiamento do tratamento local para pacientes que não respondem ao tratamento sistêmico, indução de resistência às drogas, permanência do tumor volumoso na mama, disponibilidade apenas do impreciso estadiamento clínico. 16.

46 45 3. CONCLUSÃO É possível compreender que o câncer de mama é caracterizado pelo crescimento desordenado de células causando inúmeras alterações nos tecidos e órgãos que são afetados. Não apresentam um padrão único, é uma neoplasia heterogênea que apresenta vários subtipos diferentes com variados fenótipos, comportamentos biológicos e prognósticos próprios, cada um apresentando suas particularidades. Podemos perceber que esta neoplasia é mais comum em mulheres do que em homens e também é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo. É fato que os fatores prognósticos e preditivos consistem em ferramentas importantes e úteis para a escolha terapêutica mais eficaz no câncer de mama, sem efeitos colaterais, reduzindo assim o desgaste físico e emocional dos pacientes e os gastos para o SUS. Os grandes avanços ocorridos na Biologia Molecular nas últimas décadas contribuíram muito para o desenvolvimento dos marcadores tumorais. Os receptores de estrógenos foram definidos como proteínas nucleares que se ligam aos hormônios circulantes. Este receptor fornece informações sobre o índice de sensibilidade ao tratamento endócrino. Foi possível notar que aqueles pacientes que apresentam positividade para receptores de estrógenos tendem a ter uma sobrevida maior e livre da doença e maior probabilidade de resposta às terapias hormonais do que aqueles pacientes que apresentaram negatividade. Os receptores de progesterona também foram classificados como receptores nucleares, expressos na forma de proteínas. É notável que seja raros e incomuns os tumores mamários expressarem receptores de progesterona e não expressarem receptores de estrógenos. Quando a paciente tem expressão positiva para receptores de progesterona indica que ela tem um maior tempo livre de recidiva e maior sobrevida e apresentam uma melhor resposta à terapia hormonal. Fica claro que os pacientes que apresentarem positividade para esses dois marcadores eles podem receber a terapia hormonal, como por exemplo, pode ser utilizado o tamoxifeno. O marcador HER-2/cerbB-2 geralmente apresenta pior prognóstico, sua expressão revela um comportamento mais agressivo do tumor e responde bem as terapias não hormonais. Os tumores que apresentam alto índice de proliferação celular, pode indicar um pior prognóstico e são, na maioria das vezes, mais sensíveis às drogas anti-neoplásicas.

47 46 A imuno-histoquímica é um exame complementar, que busca por meio de proteínas específicas, a expressão de determinados receptores nas células malignas, teve grande relevância para mostrar o perfil da expressão do câncer de mama, o comportamento dos marcadores tumorais mais utilizados em câncer de mama para classificação dos fatores prognósticos e escolha terapêutica, pois cerca de dois terços dos tumores mamários apresentam positividade para os receptores hormonais e esta positividade tem relação com a idade da paciente e relação inversa com o tamanho do tumor, grau histológico e estado linfonodal, respondendo bem as terapias adjuvantes. Por esta técnica foi possível dividir os carcinomas da mama em cinco grupos, sendo eles: luminal A, luminal B, supreexpressão do HER2, basal e normal breast-like. É uma técnica que necessita de várias etapas importantes que podem ser influenciadas por vários fatores durante toda a fase de processamento. Um dos manejos para redução do câncer de mama seria a procura de marcadores que ajudam o clínico a identificar pacientes com tumores potencialmente agressivos, para início rápido da terapia e a prevenção ficando as mulheres conscientes sobre a importância de exames anuais das mamas.

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