Oclusão Intestinal. Turma M André Ramos André Gonçalves André Dias António Ferreira Carlos Veiga

Transcrição

1 Oclusão Intestinal Turma M André Ramos André Gonçalves André Dias António Ferreira Carlos Veiga

2 Sumário Introdução Revisão da anatomia Definição Classificação Fisiopatologia História clínica Exame físico Meios complementares de diagnóstico Oclusão não mecânica Oclusão mecânica do intestino delgado Oclusão mecânica do cólon Abordagem ao doente Caso clínico

3 Breve revisão da anatomia

4 Definição Existe oclusão intestinal sempre que há ausência de passagem de gases e fezes.

5 Classificação Oclusão Mecânica Não Mecânica Parcial vs. Completa Simples vs. Estrangulada Intestino Delgado vs. Cólon

6 Classificação Oclusão mecânica: obstrução do lúmen intestinal que compromete a passagem regular do seu conteúdo Parcial: passagem de fezes ou gases num período entre 6 a 12 horas após início da sintomatologia sub-oclusão Completa: sem passagem de gás ou fluidos Simples: ocorre apenas obstrução do lúmen Estrangulada: obstrução luminal com comprometimento vascular Ansa cega: segmento de intestino ocluído em dois pontos ao longo do seu trajecto pela mesma lesão, aprisionando o mesentério Oclusão não mecânica (funcional): Distúrbio da motilidade intestinal que impede o peristaltismo e bloqueia a passagem do conteúdo intestinal, na ausência de obstrução mecânica

7 Sumário Introdução Fisiopatologia Distensão Estrangulamento Desequilíbrio hidro-electrolítico Vómito Proliferação bacteriana Outras complicações História clínica Exame físico Meios complementares de diagnóstico Oclusão não mecânica Oclusão mecânica do intestino delgado Oclusão mecânica do cólon Abordagem ao doente Caso clínico

8 Fisiopatologia Obstrução Distensão Comprometimento da circulação local - estrangulamento Desequilíbrio hidroelectrolítico Vómito Proliferação bacteriana

9 Fisiopatologia - Distensão Proximalmente ao local de obstrução: Distensão por gás Distensão por fluidos

10 Fisiopatologia - Distensão Proximalmente ao local de obstrução: Distensão por gás Ar deglutido Gás proveniente da fermentação bacteriana Distensão por fluidos

11 Fisiopatologia - Distensão Proximalmente ao local de obstrução: Distensão por gás Distensão por fluidos Proliferação bacteriana Endotoxinas Secreção de fluidos para o lúmen Redução da absorção de água e electrólitos

12 Fisiopatologia - Estrangulamento Comprometimento do aporte sanguíneo (dois mecanismos): Obstrução do vaso pelo mesmo mecanismo que provocou a obstrução intestinal Quando a pressão intraluminal ultrapassa a pressão venosa

13 Fisiopatologia - Estrangulamento Estrangulamento Isquemia Necrose Intestino sangra para o lúmen e peritoneu Risco de perfuração Choque hipovolémico Choque séptico

14 Fisiopatologia Desequilíbrio hidro-electrolítico Redução da absorção de Na+ e água (12 a 24h) Aumento da secreção de Na+ e água para o lúmen (>24h)

15 Fisiopatologia - Vómito Vómito Agravamento do desequilíbrio hidroelectrolítico Choque hipovolémico

16 Fisiopatologia Proliferação bacteriana Estase do conteúdo luminal favorece a proliferação bacteriana Acção das endotoxinas: Estimulam a secreção intestinal Despoletam o vómito, agravando ainda mais o desequilíbrio hidro-eletrolítico Bacteriémia

17 Fisiopatologia Outras complicações Complicações pulmonares por elevação diafragmática condicionada pela distensão abdominal Compressão venosa Aspiração do vómito Activação de citocinas pró-inflamatórias pode condicionar falência orgânica lesões de reperfusão

18 Sumário Introdução Fisiopatologia História clínica Exame físico Meios complementares de diagnóstico Oclusão não mecânica Oclusão mecânica do intestino delgado Oclusão mecânica do cólon Abordagem ao doente Caso clínico

19 História Clínica Dor abdominal Distensão abdominal Alteração dos hábitos intestinais Náuseas e vómitos Estado geral História Prévia

20 História Clínica Dor abdominal Início Tipo Intensidade Localização Periodicidade Distensão abdominal Alteração dos hábitos intestinais Náuseas e vómitos Estado geral História Prévia

21 História Clínica Dor abdominal Distensão abdominal Grau Evolução Alteração dos hábitos intestinais Náuseas e vómitos Estado geral História Prévia

22 História Clínica Dor abdominal Distensão abdominal Alteração dos hábitos intestinais Passagem de fezes e/ou gases Presença de sangue Náuseas e vómitos Estado geral História Prévia

23 História Clínica Dor abdominal Distensão abdominal Alteração dos hábitos intestinais Náuseas Vómitos Tipo Frequência Presença de sangue Relação com as refeições Estado geral História Prévia

24 História Clínica Dor abdominal Distensão abdominal Alteração dos hábitos intestinais Náuseas e vómitos Estado geral Perda de peso Palidez Astenia Anorexia História Prévia

25 História Clínica Dor abdominal Distensão abdominal Alteração dos hábitos intestinais Náuseas e vómitos Estado geral História Prévia Episódios anteriores de oclusão Cirurgias abdominais ou pélvicas Neoplasias abdominais Patologia inflamatória intra-abdominal Alterações Metabólicas Exposição a Radiação Medicação Pesquisar sinais e sintomas de patologias que podem provocar oclusão intestinal

26 Sumário Introdução Fisiopatologia História clínica Exame físico Meios complementares de diagnóstico Oclusão não mecânica Oclusão mecânica do intestino delgado Oclusão mecânica do cólon Abordagem ao doente Caso clínico

27 Exame Físico Avaliação do estado geral do doente: Estado de consciência Sinais vitais Hidratação

28 Exame Físico Inspecção: Configuração do abdómen Cicatrizes Tumefacções visíveis Existência de eritema Coloração da pele e esclerótica Evidência de ondas peristálticas

29 Exame Físico Auscultação Percussão Timpanismo distensão intestinal Macicez presença de massa Irritação peritoneal

30 Exame Físico Palpação Hérnias Tumefacções Dor Irritação peritoneal Toque rectal/ exame de estomas

31 Sumário Introdução Fisiopatologia História clínica Exame físico Meios complementares de diagnóstico Oclusão não mecânica Oclusão mecânica do intestino delgado Oclusão mecânica do cólon Abordagem ao doente Caso clínico

32 Meios complementares de diagnóstico Exames laboratoriais Electrólitos e creatinina séricos Hematócrito Perfil de coagulação Rx abdominal e torácico Ecografia abdominal TAC Exames contrastados Colonoscopia

33 Classificação Oclusão Mecânica Não Mecânica Intestino Delgado Cólon Ílio Paralítico Ílio Espástico Pseudo-Oclusão

34 Sumário Introdução Fisiopatologia História clínica Exame físico Meios complementares de diagnóstico Oclusão não mecânica Íleo paralítico Pseudo-oclusão Íleo espástico Oclusão mecânica do intestino delgado Oclusão mecânica do cólon Abordagem ao doente Caso clínico

35 Oclusão não mecânica Íleo Paralítico (Adinâmico) Pseudo-Oclusão Síndrome de Ogilvie Pseudo-oclusão crónica Íleo Espástico (Dinâmico)

36 Íleo Paralítico Afecta todo o intestino Reversível espontaneamente Pode ter várias etiologias pós-operatório (causa mais frequente) peritonite síndrome retroperitoneal lesões da medula espinhal patologia extra-abdominal alterações metabólicas medicamentosa

37 Íleo Paralítico Resolução habitual no pós-operatório: Regresso da motilidade no intestino delgado (24h) Motilidade no estômago (48h) Motilidade no cólon (3/4 dias)

38 Íleo Paralítico Anamnese: Desconforto abdominal (dor pouco intensa e generalizada) Obstipação (também pode dar diarreia e flatulência) Náusea Vómitos Exame Físico: Distensão abdominal sem contractura Diminuição dos sons hidro-aéreos

39 Íleo Paralítico Exames complementares: Analíticos Hemoconcentração Alterações electrolíticas Imagiológicos Rx abdominal simples de pé: Níveis hidroaéreos pouco proeminentes Ansas intestinais preenchidas por gás Envolvimento generalizado de todo o intestino delgado e cólon Gás no recto

40 Pseudo-oclusão Aguda Síndrome de Ogilvie Forma grave de íleo paralítico Distensão pronunciada e que envolve apenas algumas ansas de intestino (normalmente o colon). Pode comprometer o suprimento vascular

41 Pseudo-oclusão Aguda Síndrome de Ogilvie Etiologia Doença extra-intestinal: Renal Cardíaca Pulmonar Trauma: Fractura vertebral

42 Pseudo-oclusão Aguda Síndrome de Ogilvie Anamnese: Dor tipo aperto Náusea e vómitos História de patologia extra-abdominal ou trauma Exame Físico: Distensão abdominal Obstipação Diarreia Febre

43 Pseudo-oclusão Aguda Síndrome de Ogilvie Meios complementares de diagnóstico: Rx abdominal Distensão muito proeminente do cólon Colonoscopia Terapêutica Diagnóstica

44 Pseudo-oclusão crónica Semiologia semelhante à de íleo paralítico Etiologias: Miopatias viscerais Neuropatias viscerais Síndrome de Hirshprung Displasia Neuronal Intestinal Pode ser necessária biópsia laparoscópica para o diagnóstico

45 Íleo Espástico Fisiopatologia: Resulta da extrema e prolongada contracção do intestino Raro Etiologia: Envenenamento por metais pesados Uremia Porfiria Ulcerações intestinais intensas

46 Sumário Introdução Fisiopatologia História clínica Exame físico Meios complementares de diagnóstico Oclusão não mecânica Oclusão mecânica do intestino delgado Manifestações clínicas Dor abdominal Vómitos Distensão abdominal Exame físico Estrangulamento Etiologia Classificação Aderências Hérnias Neoplasias Invaginação Vólvulo Íleo Biliar Outros Oclusão mecânica do cólon Abordagem ao doente Caso clínico

47 Manifestações clínicas Dor abdominal Náusea Vómitos Obstipação Distensão abdominal

48 Dor abdominal Em cólica Peri-umbilical Intensidade moderada Diminui distalmente Pode tornar-se menos intensa devido a distúrbios da motilidade (atonia e fadiga) Periodicidade 3 ou 4 minutos - intestino delgado proximal 15 a 20 minutos intestino delgado distal

49 Vómitos Vómitos contendo bile e muco Quadro inicial Evolução do quadro Vómitos frequentes, profusos e de conteúdo biliar e mucinoso Vómitos tornam-se laranja ou castanhos, com odor fétido (fecalóides), pouco frequentes e pouco profusos Oclusão do intestino delgado proximal Oclusão do intestino delgado distal

50 Distensão abdominal Ténue ou ausente aponta para oclusão parcial ou para oclusão completa do intestino delgado proximal. Pode também apontar para estrangulamento ou ansa cega Marcada aponta para oclusão do intestino delgado distal

51 Exame físico Inspecção Cicatrizes Hérnias Tumefacções Evidência de ondas peristálticas Distensão abdominal

52 Exame físico Auscultação Sons aumentados síncronos com períodos de dor mais intensa Podem ser ouvidos borborygmi A inexistência de ruídos é sinal de agravamento do quadro

53 Exame físico Palpação Dor Simétrica em 70% dos doentes Massas Hérnias

54 Estrangulamento Dor abdominal Início súbito Contínua Muito intensa Achados laboratoriais Leucocitose Desidrogenase láctica Hipercaliémia Localizada Febre Irritação peritoneal Sangue oculto ou visível nas fezes

55 Etiologia - Classificação Causas extrínsecas à parede Bridas / Aderências Hérnias Neoplasias Vólvulo Abcesso ou hematoma intra-abdominal Pseudocisto pancreático Drenos intraabdominais Estomas estenosados Causas intrínsecas ou intramurais Neoplasias Invaginação (intussusception) Estenoses Hematoma Enterite regional Enterite por radiação Causas intra-luminais Íleo biliar Tumores Corpos estranhos Parasitas Bezoars

56 Etiologia - Classificação Neoplasias 10% Outras 9% Hérnias 25% Adesões 56%

57 Aderências / Bridas 60% dos casos de oclusão do intestino delgado Secundárias a intervenções cirúrgicas, ou outras situações inflamatórias intra-abdominais, isquemia ou presença de corpos estranhos O risco da sua formação é maior em cirurgias pélvicas ou abdominais baixas.

58 Hérnias Até 25% das obstruções do intestino delgado Causa de oclusão em que o risco de estrangulamento é maior 75% ocorrem na região inguino-crural (inguinais e femurais), 10% são incisionais e 3% umbilicais.

59 Hérnias Externas Inguinais Directas e indirectas Femorais Incisionais Umbilicais Internas (raras) Do buraco obturador Do buraco epiplóico ou de Winslow Paraduodenais

60 Hérnias externas O encarceramento é condição necessária mas não suficiente para ocorrer oclusão Maior incidência de estrangulamento: Hérnias inguinais directas Hérnias femorais Hérnias umbilicais

61 Hérnias internas Raras, mas devem ser uma hipótese em: Doentes cujo exame físico não revelou a presença de hérnias externas Doentes já submetidos a cirurgia abdominal onde exista a possibilidade de existência de defeitos mesentéricos Uma das principais causas pelas quais as aderências causam oclusão intestinal Hérnias do buraco obturador Mortalidade entre 13 e 40% (as mais letais) Hipótese em mulheres idosas com oclusão do intestino delgado que não tenham antecedentes cirúrgicos

62 Neoplasias 10% dos casos de oclusão do intestino delgado Extrínsecas ou secundárias Maioria das neoplasias oclusivas do intestino delgado Oclusão por compressão ou invasão Intrínsecas ou primárias Menos de 3% dos casos Podem servir de ponto de partida à invaginação Oclusão luminal progressiva

63 Invaginação Invaginação de um segmento proximal de intestino num segmento distal adjacente Ocorre maioritariamente em crianças (95%) Nos adultos estão, em 90% das vezes, associado a processos patológicos como: Pólipos Processos inflamatórios Divertículo de Meckel

64 Vólvulo Rotação de um segmento do intestino sobre um eixo formado pelo seu mesentério Causam oclusão intestinal em recémnascidos Consequência de má-rotação intestinal 90% dos casos são diagnosticados no 1º ano de vida Em adultos: Consequência de aderências Risco de isquemia e necrose elevados

65 Íleo biliar 1 a 4% dos casos Cursa normalmente com a existência de fístula colecistoentérica Complicação da litiase biliar Mais comum em mulheres na 7ª década de vida.

66 Outras Doença de Crohn Por fibrose resultante de processos inflamatórios recorrentes Estenose Por isquemia, trauma cirúrgico ou lesão de radiação Fibrose cística Causa oclusão parcial crónica em adolescentes e adultos Hematoma De desenvolvimento espontâneo em doentes sujeitos a terapia com anticoagulantes

67 Meios complementares de diagnóstico Achados laboratoriais Hemoconcentração Anomalias electrolíticas Aumento da concentração sérica de creatinina Alterações do perfil de coagulação

68 Meios complementares de diagnóstico Achados laboratoriais sugestivos de estrangulamento: Leucocitose Elevação de: Amílase sérica Desidrogenase láctica Fosfato Potássio

69 Meios complementares de diagnóstico Imagiologia RX simples Ecografia TC RX contrastado

70 Meios complementares de diagnóstico RX abdominal simples Pode distinguir obstrução: Mecânica/não mecânica Parcial/completa Pode revelar o local da obstrução Sensibilidade 70 a 80%

71 Meios complementares de diagnóstico RX abdominal simples Padrão em escada de ansas dilatadas com níveis arlíquido Cólon com pouco ou nenhum gás Cálculos biliares opacos Ar nas vias biliares Clínica sugestiva de oclusão intestinal com RX sem alterações sugere estrangulamento (50% das hérnias estranguladas não são visíveis no RX simples)

72 Meios complementares de diagnóstico Ecografia e TAC Muito sensíveis e específicos Detectam estrangulamento e oclusão em ansa cega Podem revelar o tipo, causa, localização e gravidade da oclusão Diferenças Ecografia: rápido, com baixo custo, pode ser feito à cabeceira do doente TAC: pode utilizar-se contraste entérico ou IV

73 Meios complementares de diagnóstico Estudos contrastados Detectam oclusão parcial Demorados Podem detectar causas de oclusão não visíveis na TAC

74 Sumário Introdução Fisiopatologia História clínica Exame físico Meios complementares de diagnóstico Oclusão não mecânica Oclusão mecânica do intestino delgado Oclusão mecânica do cólon Manifestações clínicas Dor abdominal Obstipação Exame físico Competência da válvula íleo-cecal Complicações Etiologia Carcinoma do cólon Vólvulo Diverticulite Abordagem ao doente Caso clínico

75 Manifestações clínicas Diferentes etiologias têm um quadro clínico semelhante Quadro de aparecimento insidioso: Dor abdominal Distensão abdominal Obstipação Náuseas Vómitos (raro)

76 Dor abdominal Dor em cólica Menos intensa do que no intestino delgado Localizada mais frequentemente no hipogastro Pode diminuir de intensidade, com a evolução do quadro, devido à perda de tonicidade do intestino

77 Obstipação Estabelece-se progressivamente ou de forma súbita, antes do aparecimento de dor Pode levar a ausência de emissão de gases e fezes

78 Exame físico Distensão abdominal Muito marcada Aparecimento súbito ou insidioso patologia depende da Aumento dos ruídos hidroaéreos Pode haver dor à palpação

79 Exame físico O quadro que o doente apresenta depende de dois factores: Competência da válvula ileo-cecal Tempo de evolução

80 Competência da válvula ileo-cecal Válvula incompetente (15%) ou obstrução na válvula Desenvolve-se um quadro semelhante à oclusão no intestino delgado, com náuseas e vómitos

81 Competência da válvula ileo-cecal Válvula competente: forma-se uma ansa cega, e com a evolução do quadro: Continua a haver passagem de gás e fluidos para o cego, com distensão progressiva do cólon Pressão intra-luminal colapsa os vasos da parede Desenvolve-se colite isquémica

82 Complicações Perfuração e desenvolvimento de peritonite Aparecem sinais de irritação peritoneal e febre Mais frequente no cego (Lei de Laplace) Choque hipovolémico devido a: Saída de água e electrólitos para o lúmen Perda de sangue para o lúmen Dispneia

83 Oclusão do cólon 15% das oclusões intestinais no adulto ocorrem no cólon Obstrução mais frequentemente localizada no sigmóide

84 Causas de obstrução do cólon Causas comuns Carcinoma (primário, anastomótico, metastático) Vólvulo Diverticulite Pseudo-obstrução Hérnia Estenose anastomótica Causas incomuns Intussuspecção Fecaloma Estenoses (a partir de umas das seguintes causas) Doença isntestinal inflamatória Endometriose Radioterapia Isquemia Corpo estranho Compressão extrínseca por uma massa Pseudocisto pancreático Hematoma Metástase Tumores primáios

85 Oclusão do cólon Carcinoma Vólvulo Diverticulite Estenose Diverticular 10% Oclusão do cólon Outas causas 10% 90% das oclusões do cólon Vólvulos 20% Neoplasias 60%

86 Carcinoma do cólon 50% dos casos de oclusão do cólon 20% dos pacientes com cancro colorrectal apresentam sintomas obstrutivos Obstrução ocorre mais frequentemente no cólon esquerdo (75%)

87 Carcinoma do cólon esquerdo Estenose progressiva do lúmen Alterações nos hábitos intestinais, com alternância entre obstipação e frequência aumentada de defecação A obstrução parcial ou completa pode ser o quadro inicial que motiva a recorrência ao SU Comum a presença de sangue com as fezes e anemia por deficiência de ferro

88 Carcinoma do cólon esquerdo Raio-X abdominal simples Radiografia contrastada Aspecto de caroço de maçã Perigo de obstrução aguda do cólon pelo uso de bário como meio de contraste

89 Carcinoma do cólon esquerdo Colonoscopia Método mais indicado para examinar o cólon Permite biópsia

90 Vólvulo 2ª causa de obstrução mecânica do cólon (10 a 15%) Origina uma obstrução em ansa cega, que resulta em: Oclusão intestinal parcial ou completa Comprometimento circulatório, com estrangulamento, gangrena e perfuração Ao exame físico, o doente pode apresentar assimetria abdominal ou tumefacção visível

91 Vólvulo Factores anatómicos necessários para o desenvolvimento de vólvulo: Segmento redundante de intestino móvel dentro da cavidade peritoneal Aproximação dos pontos de fixação do intestino O cólon sigmóide e o cego são os locais mais frequentes de vólvulo do cólon

92 Vólvulo do cólon sigmóide 75% dos casos de vólvulo do cólon 7ª e 8ª décadas de vida Pessoas com doenças mentais ou acamadas, que não eliminam fezes com regularidade Duração dos sintomas significativamente menor que aquela dos pacientes com carcinoma ou diverticulite

93 Vólvulo do cólon sigmóide Raio-X abdominal simples Aspecto característico em grão de café, com a concavidade apontada para o QIE Raio-X abdominal contrastado Estenose no local do vólvulo, com um aspecto em bico de pássaro patognomónico

94 Vólvulo do cólon sigmóide Ecografia e TAC Caso as radiografias sejam normais mas haja evidência clínica de vólvulo Recto-sigmoidoscopia rígida Método diagnóstico e terapêutico

95 Vólvulo do cego Menos de 20% dos casos de vólvulo do cólon Idades mais jovens que no cólon sigmóide Fixação embrionária incompleta do cólon direito Íleo terminal pode também ser afectado na rotação, originando sintomas de obstrução do intestino delgado distal História prévia de cirurgia abdominal ou obstrução distal Rotação à volta dos vasos sanguíneos ileocólicos - a insuficiência vascular ocorre mais precocemente

96 Vólvulo do cego Raio-X abdominal simples Estrutura em forma de grão de café, com a concavidade apontada para o QID Raio-X abdominal contrastado Permite diagnóstico diferencial com pseudo-obstrução Colonoscopia Método diagnóstico, não terapêutico

97 Diverticulite 10% das oclusões do cólon Os divertículos são mais comuns no cólon que em qualquer outra parte do tubo digestivo Cólon sigmóide - local mais frequentemente afectado pela diverticulose (95%)

98 Diverticulite A obstrução intestinal é provocada por complicações da diverticulite: Fibrose do cólon em resposta a episódios de microperfuração do divertículo Adesão aguda do intestino delgado a uma área inflamada Sintomas obstrutivos ocorrem em 67% dos pacientes com diverticulite aguda A oclusão completa ocorre em 10% destes pacientes

99 Diverticulite Os pacientes com diverticulite aguda apresentam-se com: História de movimentos intestinais alterados Febre Leucocitose Dor localizada Defesa no QIE

100 Diverticulite Radiografia abdominal simples Ar abdominal livre se o divertículo perfurou Quadro de íleo paralítico Oclusão do cólon / intestino delgado TAC Melhor método para estudo de diverticulite Realizada precocemente para verificar a possível presença de inflamação, fleimão ou abcesso pericólicos

101 Diverticulite Radiografia contrastada Observa-se estenose e deformidades produzidas pelo abcesso intramural Contra-indicado o uso de Bário pelo risco de perfuração e extravasamento para a cavidade peritoneal Endoscopia Contra-indicada pelo risco de perfuração

102 Sumário Introdução Fisiopatologia História clínica Exame físico Meios complementares de diagnóstico Oclusão não mecânica Oclusão mecânica do intestino delgado Oclusão mecânica do cólon Abordagem ao doente Caso clínico

103 Abordagem ao doente Quadro oclusivo típico: Dor abdominal Náuseas e vómitos Ausência da passagem/emissão de gases e fezes Distensão abdominal No entanto, a manifestação pode ser variável Pode haver sinais e sintomas da patologia primária

104 Abordagem ao doente História clínica e exame físico permitem determinar se estamos perante uma oclusão: Mecânica ou funcional Parcial ou completa Simples ou estrangulada Nível da obstrução

105 Abordagem ao doente Oclusão mecânica Dor abdominal localizada; intensa ou moderada Ruídos normalmente audíveis Presença de náuseas e vómitos Oclusão funcional Dor abdominal difusa; pouco intensa (desconforto) Ausência de ruídos hidroaéreos Manifestações da patologia primária

106 Abordagem ao doente Simples Mecânica Estrangulada Funcional Dor Cólica, progressiva, peri-umbilical Contínua, início súbito, localizada Difusa, ligeira ( desconforto ) Vómito Variável Frequente, início súbito, abundante Incomum Estado geral Bom ou com deterioração lenta Deterioração rápida Bom Choque Raro Frequente Raro Irritação peritoneal Auscultação Não Sim Não Ruídos intestinais geralmente aumentados Sem ruídos intestinais Sem ruídos intestinais

107 Abordagem ao doente Oclusão parcial Instalação progressiva dos sintomas (dor, distensão abdominal, saciedade precoce, obstipação, perda ponderal) Oclusão completa Início súbito e intenso dos sintomas (dor, vómitos) Deterioração rápida do estado geral Patologia crónica Pseudo-oclusão intestinal Patologia aguda

108 Abordagem ao doente Oclusão do intestino delgado Alta Baixa Oclusão do cólon Distensão Ténue ou ausente Moderada Marcada Vómito Equilíbrio hídrico Frequente, biliar ou mucinoso, profuso Desidratação rápida Moderado, fecalóide Desidratação lenta Tardio ou ausente Desidratação lenta Dor Tanto mais intensa quanto mais alto o nível da obstrução

109 Abordagem ao doente Medidas de suporte iniciais Descompressão por sonda nasogástrica Algaliação com Cateter de Foley Reposição de fluidos e electrólitos por via endovenosa

110 Abordagem ao doente

111 Abordagem ao doente

112 Sumário Introdução Fisiopatologia História clínica Exame físico Meios complementares de diagnóstico Oclusão não mecânica Oclusão mecânica do intestino delgado Oclusão mecânica do cólon Abordagem ao doente Caso clínico

113 Caso Clínico Sexo feminino 66 anos Epigastralgia, sem irradiação, factores de alívio ou agravamento. Vómitos, azia, paragem da emissão de gases e fezes desde há dois dias, anorexia e astenia. Teve alta no mesmo dia com diagnóstico de ITU, medicada com ciprofloxacina e omeprazole.

114 Caso Clínico Regressa ao SU seis dias mais tarde por agravamento dos sintomas. História médica prévia: Diabetes tipo 2 HTA Litíase renal esquerda Insuficiência renal crónica Cesariana há 34 anos Hérnia incisional desde há cerca de 30 anos

115 Caso Clínico Exame físico Doente CCO, corada, ligeiramente desidratada Temperatura 36ºC Frequência cardíaca 110 bpm Frequência respiratória 16 ciclos/min PA 84/50mmHg Auscultação pulmonar sem alterações Auscultação cardíaca: Taquicardia

116 Caso Clínico Exame físico Sem ruídos intestinais Dor à palpação, principalmente nos quadrantes superiores Hérnia incisional infra-umbilical sem sinais de encarceramento, redutível, incoercível Sem sinais de irritação peritoneal Toque rectal: Sem massas Vestígios de fezes na ampola Luva sem sangue

117 Caso Clínico Exames complementares de diagnóstico: Estudos analíticos Hemoconcentração Desidrogenase láctica aumentada PCR aumentada Mioglobina aumentada

118 Caso Clínico Exames complementares de diagnóstico: Raio-X abdominal simples: Inconclusivo Ecografia abdominal: Aerocolia e distensão das ansas TAC abdomino-pélvica: Oclusão ao nível do íleo Dilatação a montante do saco herniário, com redução do calibre a jusante

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