Parede Abdominal. Isabel Pimentel Rosa Santos Rui Campos Rui Fonseca. Turma E

Transcrição

1 Parede Abdominal Isabel Pimentel Rosa Santos Rui Campos Rui Fonseca Turma E Ano lectivo 2006/2007

2 Anatomia Camadas constituintes da parede abdominal: Pele Tecido celular subcutâneo Fáscia de Scarpa Músculos recto, transverso, oblíquo interno e externo e suas aponevroses Fáscia Transversalis Tecido adiposo extraperitoneal Peritoneu

3 Patologia da parede abdominal Congénita Adquirida Defeitos da parede abdominal Inflamatória Anomalias do canal onfalomesentérico Neoplásica Anomalias do úraco Traumática Degenerativa Iatrogénica

4 Congénita Adquirida Defeitos da parede abdominal Inflamatória Anomalias do canal onfalomesentérico Neoplásica Anomalias do úraco Traumática Degenerativa Iatrogénica

5 Onfalocelo Definição Defeito da linha média formando um anel umbilical alargado por onde há herniação de vísceras abdominais cobertas por peritoneu e âmnio. Quando o defeito é: <4cm hérnia do cordão umbilical >10cm onfalocelo gigante

6 Onfalocelo Etiologia Falha de retorno das vísceras à cavidade abdominal após a sua herniação fisiológica, da 6ª à 10ª semana. Incidência 1:5000

7 Onfalocelo Anomalias associadas em 30 a 70% dos lactentes: Anomalias cardíacas Defeitos no tubo neural Alta taxa de mortalidade 25%

8 Gastrosquise Definição Defeito na parede abdominal normalmente à direita do cordão umbilical por onde há herniação de vísceras abdominais, não cobertas por peritoneu ou âmnio. Incidência: 1:2500

9 Congénita Adquirida Defeitos da parede abdominal Inflamatória Anomalias do canal onfalomesentérico Neoplásica Defeitos da parede abdominal Traumática Degenerativa Iatrogénica

10 Patologia do canal onfalomesentérico Ducto vitelino persiste como: Divertículo de Meckel Cisto vitelino Fístula vitelina

12 Patologia do úraco Alantóide persiste como: Fístula do úraco Cisto do úraco Seio do úraco

15 Tumor desmóide Tumores desmóides são neoplasias do tecido conjuntivo, caracterizadas por apresentarem crescimento exclusivamente loco-regional, recorrência frequente e mínimo potencial metastático.

16 Tumor desmóide Também conhecidos como fibromatoses musculoaponevróticas. Associados a estimulação hormonal e trauma tecidual.

17 Tumor desmóide Incidência: 2,4 a 4,3 por Associados à PAF e Síndrome de Gardner. Mais frequentes em mulheres grávidas ou no período puerperal.

19 Hematoma da bainha dos rectos Patologia rara causada por traumatismo ou secundariamente a distúrbios de coagulação, discrasias sanguíneas ou doenças degenerativas vasculares.

20 Hematoma da bainha dos rectos Dor abdominal habitualmente na região inferior direita. Massa que persiste com a contracção dos rectos (sinal de Fothergill). Possível coloração ou equimose. Tratamento sintomático ou cirúrgico (drenagem do hematoma).

22 Hérnias Definição Protrusão de conteúdo intra-abdominal por uma abertura na parede da cavidade que a contém. Ocorrem apenas em locais onde aponevroses ou fáscias têm falta de suporte por parte de músculo estriado.

23 Hérnias - Anatomia Linha alba Linha semilunar Linha arqueada ou de Douglas Região umbilical Canal inguinal

24 Hérnias - Anatomia Canal inguinal Anel inguinal profundo (interno): defeito na fáscia transversalis a meia distância entre a espinha ilíaca antero superior e o tubérculo púbico Anel inguinal superficial (externo): defeito na aponevrose do oblíquo externo, imediatamente acima e lateral ao tubérculo púbico.

25 Hérnias - Anatomia Canal inguinal Parede anterior: aponevrose do músculo oblíquo externo e fibras musculares do oblíquo interno no 1/3 lateral Parede posterior: fáscia transversalis e aponevrose do músculo transverso Parede superior: oblíquo interno e transverso do abdómen Parede inferior: ligamento inguinal e ligamento lacunar na porção mais medial Conteúdo: cordão espermático no homem, ligamento redondo na mulher e n. ilioinguinal nos dois sexos

26 Hérnias - Anatomia Triângulo de hesselbach Limite medial: recto abdominal Limite infero-lateral: ligamento inguinal Limite supero-lateral: vasos epigástricos inferiores Pavimento: fáscia transversalis

27 Hérnias - Anatomia Triângulo de Grynfeltt s ou de Lesshafts (triângulo lombar superior) Triângulo de Petit (triângulo lombar inferior)

28 Hérnias Etiologia Idade avançada Anomalias desenvolvimento embrionário Doenças do colagénio Tabagismo/deficiência de anti-tripsina α1 Atrofia muscular Aumento crónico da pressão intra-abdominal

29 Hérnias Aumento crónico da pressão intra-abdominal: Obesidade, Esforço abdominal por exercícios ou levantamento de pesos vigorosos, Tosse, Obstipação, Prostatismo, Ascite, Gravidez, Diálise peritoneal ambulatória crónica, Órgãos pélvicos dilatados, Tumores pélvicos.

30 Hérnias

31 Hérnias - Classificação Podem ser: Externa protrusão através de todas as camadas da parede. Interparietal hérnia entre as camadas da parede abdominal. Interna protrusão através de um defeito dentro da cavidade peritoneal. Redutível Irredutível

32 Hérnia Estrangulada Quando a vascularização da víscera em protrusão é comprometida, normalmente no colo da hérnia. É mais provável ocorrer em hérnias com pequenos orifícios e sacos relativamente volumosos. Pode ser fatal. É o potencial de estrangulação da hérnia a principal causa que leva à reparação da mesma.

33 Hérnias Hérnia da Virilha 75% Hérnia inguinal directa e indirecta Hérnia inguinal por deslizamento Hérnia Femoral Outros tipos Hérnias umbilicais em adultos 3% Hérnia epigástrica 7% Hérnia incisional (ventral) 10% Herniações raras

34 Hérnias Mais comuns no sexo masculino. Hérnias inguinais indirectas são as mais comuns nos dois sexos. Hérnias femorais e umbilicais mais comuns nas mulheres (mas menos que as inguinais). Hérnias inguinais e femorais mais comuns à direita.

35 Hérnias da virilha Hérnias da virilha Acima do sulco abdominocrural inguinais Abaixo do sulco abdominocrural femorais

36 Hérnias inguinais Podem ser: Indirectas ocorre na virilha quando não há obliteração do processo vaginal. Directas herniação através do assoalho do triângulo de Hesselbach. Mistas ou Hérnia a Cavaleiro o peritoneu pode fazer protrusão por qualquer dos lados dos vasos epigástricos inferiores dando uma hérnia directa e indirecta combinada

37 Hérnias inguinais Hérnia inguinal indirecta É um processo vaginal persistente e dilatado. Passa pelo anel inguinal profundo. Pode permanecer ao longo do canal inguinal junto ao cordão espermático ou sair pelo anel inguinal superficial e passar para o escroto. Pode ser: Completa Incompleta

38 Hérnias inguinais Hérnia inguinal directa Origina-se a partir do assoalho do canal inguinal, que é o triângulo de Hesselbach. Normalmente, são difusas e envolvem todo o assoalho do canal inguinal. Também se podem originar lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.

39 Hérnias inguinais Hérnia inguinal indirecta Mais sintomas Mais complicações (encarceramento e estrangulação) Mais frequente em crianças e jovens adultos Mais frequente em homens Mais comum Hérnia inguinal directa Menos sintomas Menos complicações Mais frequente no adulto Rara na mulher Relacionada com a idade

40 Hérnias inguinais Clinicamente A distinção entre uma hérnia inguinal directa e uma indirecta é muitas vezes impossível.

41 Hérnias inguinais Diagnóstico diferencial Hérnia femoral Hidrocelo do cordão espermático Linfodenopatia ou abcessos na virilha Varicocelo Hematomas residuais após traumatismo Hemorragias espontâneas em pacientes com anticoagulantes Criptorquidia

42 Hérnia inguinal deslizante Definição Tipo de hérnia indirecta com a parede de uma víscera a formar parte da parede do saco herniário (à direita mais frequente o ceco e à esquerda o cólon sigmóide). Taxa de recorrência maior do que hérnias indirectas sem complicações

43 Hérnia inguinal deslizante Clínica Suspeita quando uma hérnia grande não é completamente redutível ou hérnia grande presente no escroto em homens idosos. Falha no reconhecimento na cirurgia pode resultar na entrada no lúmen da víscera.

44 Hérnia Femoral Definição Protrusão no canal femoral, por uma anomalia da superfície medial da bainha femoral. Epidemiologia Mais frequentes em mulheres do que em homens, mas em ambos mais raro que a hérnia inguinal. 1/3 das hérnias da virilha nas mulheres e 2% nos homens.

45 Hérnia Femoral Sinais e sintomas Assintomáticas até ocorrer estrangulamento. Dor possivelmente referida na zona abdominal e não femoral. Pequena saliência na parte superior medial da coxa. Possível deflexão através da fossa ovalis para nível do ligamento inguinal ou superior

46 Hérnia Femoral Diagnóstico diferencial Hérnia inguinal, Variz da veia safena, Adenopatia femoral. As hérnias femorais têm a maior taxa de estrangulamento de todas as hérnias.

47 Hérnia umbilical adquirida Surge devido à ruptura gradual da cicatriz que fecha o anel umbilical. É comum o estrangulamento. Factores predisponentes: múltiplas gestações, ascite, obesidade, grandes tumores intra-abdominais.

48 Hérnia epigástrica Definição Protrusão através da linha alba acima do umbigo (nas áreas dos vasos e nervos perfurantes) Epidemiologia 3-5% da população Mais comum em homens dos anos 20% são hérnias múltiplas

49 Hérnia epigástrica Clínica Maioria assintomáticas. Possível dor ligeira ou intensa com irradiação para o dorso e quadrantes abdominais inferiores acompanhada de distensão abdominal, náuseas e vómitos.

50 Hérnia epigástrica Diagnóstico diferencial Úlcera péptica; Patologia da vesícula biliar; Hérnia do hiato; Pancreatite; Obstrução intestinal; Lipoma ou fibroma subcutâneos; Diástase dos rectos.

51 Hérnia epigástrica Diástase dos rectos Alargamento e atenuação da linha alba sem defeito fascial. Protrusão fusiforme e linear entre os dois rectos sem verdadeira herniação. Correcção cirúrgica a evitar.

53 Hérnia Incisional Protrusão anormal de um órgão ou víscera por uma cicatriz, devido a acto cirúrgico.

54 Hérnia Incisional Surge normalmente em situações de: Técnica cirúrgica deficiente Infecção pós-operatória Idade avançada Desnutrição Ascite Obesidade Gravidez Tosse intensa e crónica Uso de drenos na ferida primária

55 Hérnia Incisional Epidemiologia: Surge em 10% das cirurgias abdominais. Sinais/Sintomas: Tumefacção de tamanho variável na linha da incisão, normalmente não apresenta sensibilidade dolorosa, apenas desconforto local. Em casos graves causará obstrução intestinal.

56 Hérnias Exame Físico

57 Hérnias - Exame Físico Com o doente em decúbito dorsal: Pedir para inspirar profundamente e suster a respiração. Pedir para tossir. Pedir que levante a cabeça. Estas manobras permitem identificar massas/protuberâncias na superfície abdominal: Hérnia incisional Hérnia umbilical Hérnia na linha alba

58 Hérnias Exame Físico Inspecção Localização e forma da hérnia Presença de sinais inflamatórios e/ou necrose Presença de cicatrizes Movimentos peristálticos Auscultação/percussão Avaliação do conteúdo do saco herniático Avaliação de sinais de oclusão intestinal

59 Hérnias - Tratamento Palpação Tamanho, consistência, limites, mobilidade, sensibilidade dolorosa Palpação do orifício herniático Redutibilidade

60 Hérnias Exame Físico Hérnias da virilha Com o doente em posição ortostática: Pedir para se contrair como estivesse a ter movimentos de contracção intestinal. Com o doente relaxado: Inserir dedo examinador na parte baixa do escroto e empurrar entrando pelo canal inguinal. Pedir ao paciente para tossir. Examinar os dois lados.

61 Hérnias Exame Clínico Hérnia inguinal e femoral Manobra dos 3 dedos

62 Hérnias Tratamento

63 Hérnias - Tratamento A reparação de hérnias pode ser recomendada para: Hérnias com grandes sacos herniáticos e orifícios pequenos; Hérnias dolorosas; Hérnias com sintomas que interfiram com o estilo de vida. Maioria das hérnias deve ser tratada para prevenir as possíveis complicações da restrição do fluxo sanguíneo ou obstipação.

64 Hérnias - Tratamento Cirúrgico Enquanto o paciente se encontra anestesiado (anestesia local, epidural ou geral), uma incisão é feita sobre a hérnia. Os conteúdos abdominais são recolocados no interior do abdómen, o tecido muscular é reparado e a pele cosida.

65 Hérnias - Tratamento Riscos adicionais do tratamento cirúrgico: Danificação de estruturas adjacentes. Recorrência da hérnia. A taxa de recorrência é menor para a cirurgia laparoscópica (menos de 10%) do que para a cirurgia convencional (20-40%).

66 Hérnias - Tratamento Tratamento conservador Quando: a cirurgia é contra-indicada, o paciente recusa-se a fazer cirurgia, a hérnia é pequena, assintomática e redutível. Uso de cinta

67 Caso Clínico 1

68 Identificação R.S.P, 76 anos, natural do Porto e moradora de Rio Tinto Reformada (auxiliar educativa) Casada História médica prévia V Gesta V Para

69 Queixa principal Tumefacção ventral agravada com o esforço História da doença actual Tumefacção na região da incisão mediana agravada com o esforço de início há cerca de 2 anos. Não apresenta alterações intestinais.

70 Antecedentes Laporotomia mediana de urgência devido a colecistite aguda há cerca de 10 anos. Diabetes Hipertensão Flebites

71 Exame físico Peso:74Kg Altura:1.64m Inspecção: incisão mediana supra e infra umbilical com tumefacção; assimetria abdominal Palpação: protrusão visceral na união dos rectos abdominais, não redutível, sem dor e agravada com o esforço

72 Diagnóstico??

73 Diagnóstico Hérnia Incisional

74 Caso Clínico 2

75 Identificação Mulher de raça caucasiana, 26 anos, natural de S.Paulo-Brasil Casada História Médica prévia II Gesta I Para (encontrando-se na 17ª semana de gravidez) 1º parto por cesariana há 4 anos

76 Queixa principal Tumefacção abdominal dolorosa à compressão História da doença actual Tumefacção localizada no hipocôndrio esquerdo, inicialmente de pequenas dimensões e que apresentou importante crescimento no último trimestre de gestação, passando a provocar desconforto e dor à compressão. Nega antecedentes de trauma abdominal no local da tumefacção.

77 Exame físico Tumefacção no hipocôndrio esquerdo de consistência firme e mobilidade limitada, sendo doloroso à compressão. A pele que recobre a lesão encontra-se preservada, sem sinais inflamatórios.

78 Exames??

79 1º Rx Opacidade na região correspondente à lesão, sem áreas de calcificação

80 2º TC Imagem hipodensa, sólida, arredondada, de contornos regulares, medindo 9 x 7,5cm na topografia do músculo recto abdominal, com preservação da pele e do peritoneu parietal, não havendo sinais de extensão para a cavidade abdominal

81 Diagnóstico??

82 Exame macroscópico: Massa nodular, de coloração vermelhoesbranquiçada, consistência firme, desprovida de cápsula, com exuberante proliferação vascular, medindo 10,5 x 10cm e pesando 550gr. À secção longitudinal o tumor era sólido, com áreas centrais de aspecto edematoso e e localizado entre os folhetos anterior e posterior da aponevrose do músculo recto abdominal

83 Exame microscópico Lesão mesenquimatosa predominantemente de células fusiformes com núcleos pleomórficos e raras figuras de mitose. Nas regiões mais periféricas a neoplasia mostra intíma relação com fibras musculares estriadas. Mediante os achados pode-se afirmar o diagnóstico de..

84 Diagnóstico Fibromatose extra-abdominal desmoíde Tumor desmoíde