INFLUÊNCIA DO USO DO TOQUE NA DISTRIBUIÇÃO DO PESO CORPORAL DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

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1 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA ALESSANDRA MARIA SCHIAVINATO BALDAN INFLUÊNCIA DO USO DO TOQUE NA DISTRIBUIÇÃO DO PESO CORPORAL DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO SÃO PAULO 2012

2 UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA ALESSANDRA MARIA SCHIAVINATO BALDAN INFLUÊNCIA DO USO DO TOQUE NA DISTRIBUIÇÃO DO PESO CORPORAL DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre, sob orientação da Profa. Dra. Sandra M. S. F. Freitas e coorientação da Profa. Dra. Sandra R. Alouche. SÃO PAULO 2012

3 ALESSANDRA MARIA SCHIAVINATO BALDAN INFLUÊNCIA DO USO DO TOQUE NA DISTRIBUIÇÃO DO PESO CORPORAL DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre. Data da Defesa: / / Resultado: BANCA EXAMINADORA: Prof a. Dr a. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas Universidade Cidade de São Paulo Prof a. Dr a. Ana Maria Forti Barela Universidade Cruzeiro do Sul Prof a. Dr a. Monica Rodrigues Perracini Universidade Cidade de São Paulo

4 iv DEDICATÓRIA À Deus, que em todos os momentos se faz presente em minha vida, iluminando as minhas decisões, provendo-me saúde para enfrentar os obstáculos e colocando muitas pessoas especiais em meu entorno. Ao meu marido, Cristiano, pelo estímulo e dedicação em me ouvir e auxiliar, assim como pelos exemplos e ensinamentos diários! Aproveito para agradecer a paciência e por entender os vários momentos em que estive ausente. Te amo! Aos meus pais, Raul e Marli, peças essenciais em minha vida! Exemplos de caráter e amor incondicional! Vocês me ofereceram a base e demonstraram o melhor caminho a trilhar. Ao meu irmão Ricardo e, minha cunhada, Michele, por me presentearem com uma princesinha chamada Letícia! Quanta alegria ela nos trouxe e proporciona a cada dia! Amo vocês! Aos meus sogros, Walter e Neusa, que me receberam como filha. A toda minha família, o bem mais precioso que possuo, vocês são todos fundamentais em minha vida! Tenho muito orgulho de todos! Aos grandes amigos Leandro, Andreia, Richard, Rita, Ivaldo, Mayra, Renato, Silvana, Luciano, Márcia, Igor, Thiago e Cassio por fazerem a minha vida ter ótimos momentos de descontração e alegria. À querida Laura, por cuidar com tanto carinho de nós e de nosso filhote!!! Aos meus alunos, pois eles são o grande motivo para que esta caminhada continue. E, ao incrível e inesquecível tio Nelson (in memorian), pelo exemplo de caráter, sabedoria, força, otimismo, coragem e, principalmente, alegria! Foram inúmeros os ensinamentos e momentos felizes! Tenho a certeza, que onde quer que esteja, você estará sempre torcendo por mim! Saudades, amado tio!

5 v AGRADECIMENTOS À minha querida orientadora, Sandra Freitas, por compartilhar sua sabedoria e experiência, assim como por não medir esforços para que eu chegasse até aqui. Companheira de todas as horas, inclusive sábados, domingos e feriados. Você será sempre lembrada em meu coração e pelos caminhos que ainda percorrerei. Minha eterna gratidão e admiração! À minha querida coorientadora, Sandra Alouche, pelo auxílio na procura pelos participantes, assim como pelas contribuições sempre muito valorosas. Seu conhecimento sobre neurociências, assim como sua didática, são fascinantes! À querida amiga e companheira de trabalho, Camila! Você foi imprescindível, tanto no que concerne à parte operacional, assim como pelo companheirismo em todos os momentos! À grande amiga Rosane, pela amizade, incentivo, assim como pelos vários momentos em que me fez rir de meu próprio desespero! Você é o máximo amiga! À Aline, agradeço pelo auxílio e incentivo! Espero em breve poder contribuir da mesma forma!!! Aos participantes deste estudo, pois, sem a disponibilidade de todos, este trabalho não se faria presente. Aos pacientes, pois tudo isto só tem razão de existir porque eles acreditam que nossa profissão faz a diferença! Ao prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa, por desempenhar com tanto êxito a função de coordenador, sempre buscando pelo melhor para o programa. A todos os professores do programa de Mestrado, os quais transmitiram seu conhecimento e, de certa forma, fizeram com que me tornasse uma pessoa mais crítica. À todos os colegas de mestrado, pela parceria, risadas e apoio, em especial à Alê Narciso e Well! Às secretárias do Programa de Mestrado em Fisioterapia, Claudia e Sheila, por me atenderem com a máxima cordialidade e disposição, esclarecendo todas as dúvidas acadêmicas que surgiram durante o processo.

6 vi A coisa mais bela que podemos experimentar é o mistério. Essa é a fonte de toda a arte e ciências verdadeiras. Albert Einstein

7 vii LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Aparato experimental e posição assumida pelos participantes durante o experimento... Figura 2: Fluxograma da seleção dos participantes dos grupos GHD e GHE Figura 3: Trajetórias do CP de cada plataforma e CP resultante nas direções ap e ml de um participante representativo do GC... Figura 4: Trajetórias do CP de cada plataforma e CP resultante nas direções ap e ml de um participante representativo do GHD... Figura 5: Trajetórias do CP de cada plataforma e CP resultante nas direções ap e ml de um participante representativo do GHE... Figura 6: Valores médios da AMO, VM e área do CP resultante nas direções ap e ml em cada condição de toque e visão para os grupos GHD, GHE e GC... Figura 7: Valores médios da AMO, VM e área do CP de cada plataforma nas direções ap e ml em cada condição de toque e visão para os grupos GHD, GHE e GC... Figura 8: Valores médios da porcentagem na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores em cada condição de toque e visão para os grupos GHD, GHE e GC

8 viii LISTA DE TABELAS Tabela 1: Efeitos do uso do toque suave ou forte sobre o controle postural de indivíduos idosos e/ou com lesões ortopédicas ou neurológicas... Tabela 2: Caracterização dos participantes dos grupos GHD, GHE e GC Tabela 3: Comparações intergrupos em relação às variáveis de caracterização da amostra... Tabela 4: Comparações intergrupos em relação às variáveis atenção sustentada, sensibilidade exteroceptiva e forças de preensão manual e pinça polpa-a-polpa... Tabela 5: Valores médios da amplitude e variabilidade da força aplicada à barra nas condições de uso do toque... Tabela 6: Resumo dos achados referentes à oscilação postural, simetria na distribuição do peso corporal e força aplicada à barra

9 ix LISTA DE ABREVIATURAS AMO: Amplitude média de oscilação ANOVA: Análise de variância ap: Ântero-posterior AVE: Acidente Vascular Encefálico BDA: Base de apoio CG: Centro de gravidade cm: Centímetros CM: Centro de massa CP: Centro de pressão CPres: Centro de pressão resultante DP: desvio padrão F: Força Fbz: Força vertical aplicada à barra de toque GC: Grupo controle gf: Gramas-força GHD: Grupo hemiparesia à direita GHE: Grupo hemiparesia à esquerda Hz: Hertz Kgf: Quilograma-força M: Momento MANOVA: Análise de multivariância MEEM: Mini-exame do estado mental ml: Médio-lateral N: Newton n.a.: Não se aplica OA: Olhos abertos OF: Olhos fechados SNC: Sistema nervoso central ST: sem toque TF: Toque com força aumentada TOS: Teste de organização sensorial TS: Toque suave VM: Velocidade média

10 x RESUMO Introdução: Indivíduos com hemiparesia pós AVE frequentemente mantém a postura ereta de maneira assimétrica, com maior descarga do peso corporal sobre o membro inferior não parético. Além disso, apresentam maior oscilação postural quando comparados à indivíduos sadios, principalmente quando a lesão envolve o hemisfério cerebral direito. Recentemente, foi observado que a informação somatossensorial adicional fornecida pelo uso do toque suave contribuiu para atenuar a oscilação postural durante a manutenção da postura ereta destes indivíduos, no entanto, ainda não foi investigada a influência do uso desta informação sobre a distribuição do peso corporal entre os membros inferiores. Objetivo: Verificar a influência de diferentes condições de uso do toque sobre a oscilação postural e simetria na distribuição do peso corporal entre indivíduos com hemiparesia pós AVE em hemisférios cerebrais direito e esquerdo. Métodos: Dezesseis indivíduos com hemiparesia (oito à direita e oito à esquerda) e oito indivíduos sadios (pareados por idade, gênero, estatura e massa corporal) foram instruídos a permanecer na postura ereta, o mais parado possível, com um pé sobre cada plataforma de força, realizando ou não o toque do dedo indicador sobre uma superfície rígida e estacionária. Foram realizadas 2 tentativas de 35 segundos para cada combinação das condições de toque [sem toque, toque suave (< 1N) e toque com força aumentada (< 6N)] e duas condições visuais (olhos abertos e olhos fechados). Os indivíduos com hemiparesia realizaram as condições de uso do toque com o dedo indicador ipsilateral à lesão cerebral. Foram analisadas variáveis da oscilação postural (amplitude e velocidade médias nas direções ântero-posterior e médio-lateral e área da elipse) usando o CP de cada plataforma e CP resultante, distribuição do peso corporal em cada membro inferior e a média e variabilidade da força vertical aplicada à superfície rígida. Resultados: Independente do tipo de toque, suave ou com força aumentada, a amplitude, velocidade e área de deslocamento do CP foram menores nestas condições comparadas à condição sem toque, principalmente na condição em que a informação visual estava ausente. Em adição, diminuição da amplitude do CP do membro inferior não parético foi observada para os indivíduos com hemiparesia à direita e esquerda, independente da condição visual. Já em relação à simetria na distribuição do peso corporal, enquanto os indivíduos com hemiparesia à direita se beneficiaram do uso do toque suave para reduzir a assimetria na condição de olhos fechados, aqueles com hemiparesia à esquerda aumentaram a assimetria nestas condições. Conclusão: Os resultados deste estudo permitem ratificar que o uso do toque é uma importante estratégia para favorecer o controle postural e a manutenção da postura ereta e quieta. No entanto, no que concerne à maior

11 xi simetria na distribuição do peso corporal, sugere-se que o uso desta informação seja dependente do hemisfério cerebral acometido, ou pelo menos, quando o uso do toque é realizado com o dedo indicador ipsilateral à lesão cerebral. Palavras-chave: Equilíbrio Postural, Plataforma de Força, Informação Sensorial, Descarga de Peso Corporal, Hemiparesia.

12 xii ABSTRACT Introduction: Individuals with hemiparesis recovering from a cerebrovascular accident (CVA) often assume an asymmetric upright posture with greater body weight on the nonparetic lower limb. In addition, those individuals sway more than the healthy individuals, especially when the right brain hemisphere is affected. Recently, it was observed that the somatosensory information provided by the use of additional light touch has contributed to reduce postural sway while these individuals maintain an upright posture. However, the effect of the use of this information on the distribution of body weight between the lower limbs has yet to be investigated. Objective: This study aimed to investigate the influence of different conditions of use of light touch on postural sway and symmetry on body weight distribution among individuals with hemiparesis post CVA on the right and left brain hemispheres. Methods: Sixteen individuals with hemiparesis (eight on the right and eight on the left) and eight healthy individuals (matched by age, gender, height, and body mass) were instructed to maintain an upright posture, as still as possible, with one foot on each force plate, touching or not a rigid and fixed surface with the index fingertip. Two consecutive trials were carried out with 35 seconds in each touch condition [no touch, light touch (< 1N) and touch with increased force (< 6N)] and in two visual conditions (open and closed eyes). Individuals with hemiparesis performed the conditions of use of touch with their index finger on the ipsilateral side of the brain lesion. Variables of the postural sway were analyzed (amplitude, mean velocity of anterior-posterior and mediolateral directions and ellipse area) using the center of pressure (COP) of each force plate and the net COP, body weight distribution on each lower limb, the mean force and the variability of the force applied on the rigid surface. Results: In general, regardless of the type of touch, light or with increased force, the amplitude, velocity and area of COP were lower in those conditions compared to the no touch condition, in particular when the vision was absent. In addition, a reduction of the COP amplitude of the non-paretic lower limb was observed for individuals with right and left hemiparesis, independent of the visual condition. In relation to the symmetry of the body weight distribution, while the individuals with right hemiparesis took advantage on the use of the touch to reduce the asymmetry during the closed eyes condition, those with left hemiparesis increased the asymmetry in these conditions. Conclusion: The results of this study confirm that the use of the touch is an important strategy to promote postural control and maintain the upright and quiet posture. However, with regard to the greater symmetry in body weight distribution, it is suggested that the use of this information depends on the affected brain

13 xiii hemisphere, or at least, when the use of touch is done with the index finger on the ipsilateral side of the brain lesion. Keywords: Postural Control, Plate Force, Sensorial Information, Body Weight Bearing, Hemiparesis.

14 SUMÁRIO DEDICATÓRIA... iv AGRADECIMENTOS... v LISTA DE ILUSTRAÇÕES... vii LISTA DE TABELAS... viii LISTA DE ABREVIATURAS... ix RESUMO... x ABSTRACT... xii 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO Objetivos Específicos e Hipóteses REVISÃO DA LITERATURA Controle Postural Sistemas sensoriais envolvidos no controle postural Manipulação das informações visual e somatossensorial Controle Postural de Indivíduos pós AVE Características dos indivíduos pós AVE Déficits sensoriais Influência do hemisfério cerebral acometido Assimetria na distribuição do peso corporal MATERIAL E MÉTODO Questões Éticas Amostra Critérios de inclusão Critérios de exclusão Seleção dos participantes Equipamentos Procedimentos Experimentais Processamento e Análise dos Dados Análise estatística RESULTADOS Participantes... 46

15 5.2 Variáveis Analisadas CP resultante Amplitude média de oscilação (AMO) do CP resultante Velocidade média de oscilação (VM) do CP resultante Área de oscilação do CP resultante CP de cada plataforma Amplitude média de oscilação (AMO) do CP de cada plataforma Velocidade média (VM) de oscilação do CP de cada plataforma Área de oscilação do CP de cada plataforma Simetria na distribuição do peso corporal Média da porcentagem na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores Desvio padrão da porcentagem na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores Força aplicada à barra Média e desvio padrão da força vertical aplicada à barra nas condições de uso do toque DISCUSSÃO Oscilação Postural (CP resultante) Simetria na Distribuição do Peso Corporal Influência do Hemisfério Cerebral Acometido Limitações do Estudo Implicações Clínicas do Estudo CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXO I: Aceite do Comitê de Ética em Pesquisa ANEXO II: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO III: Tabela de Referência para Avaliação da Sensibilidade Exteroceptiva ANEXO IV: Tabela Optométrica de Snellen ANEXO V: Mini Exame do Estado Mental ANEXO VI: Teste das Trilhas ANEXO VII: Inventário de Edinburgh ANEXO VIII: Teste de Cancelamento das Linhas... 90

16 16 1. INTRODUÇÃO Para a adequada manutenção do controle postural as informações sensoriais provenientes dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial devem ser analisadas e integradas pelo sistema nervoso central (SNC), a fim de garantir uma resposta motora adequada (1). Este processo de integração central das informações sensoriais permite que situações de conflito sensorial possam ser superadas e, desta forma, que o indivíduo consiga manter a estabilidade postural necessária durante determinada postura e/ou realização de determinado movimento (1, 2). Alguns estudos (3-5) investigaram a manipulação da informação somatossensorial no controle postural utilizando o paradigma do toque suave. Nesses estudos, indivíduos sadios permaneceram na postura ereta e quieta enquanto tocaram através da falange distal do dedo indicador sobre uma superfície rígida e estacionária, em três condições experimentais: sem toque, toque suave (com força aplicada à superfície limitada em 1N) e toque forte (com força ilimitada). Nas duas situações de uso do toque, foi verificada uma redução significante da oscilação postural comparadas à situação sem toque (3-5). No caso da situação de toque forte, a redução da oscilação postural ocorreu em virtude do suporte mecânico fornecido pela superfície (3). No entanto, no caso do toque suave, a força aplicada sobre a superfície era insuficiente para fornecer suporte mecânico ao corpo, sugerindo que a atenuação da oscilação postural foi decorrente da utilização da informação somatossensorial adicional proveniente do toque do indicador com a superfície externa (3). Indivíduos com hemiparesia pós Acidente Vascular Encefálico (AVE) apresentam assimetria na distribuição do peso corporal, com maior descarga de peso sobre o membro inferior não parético, transferindo aproximadamente de 25 à 43% do peso corporal sobre o membro inferior parético durante a manutenção da postura ereta (6, 7). Além disso, estudos apontam maior velocidade e amplitude de deslocamento do CP (centro de pressão) durante a manutenção da postura ereta quando comparados à indivíduos sadios (8-15), especialmente na direção médio-lateral (ml) (12, 16). Diversas podem ser as causas para a maior oscilação postural e assimetria na distribuição do peso corporal observadas nesta população. Dentre elas, destacam-se: fraqueza e encurtamento musculares, déficits perceptuais e cognitivos, alteração do tônus muscular e déficits sensoriais (17). Além disso, pressupõe-se que o hemisfério cerebral acometido interfira na gravidade das alterações do controle postural observada, assim como nas limitações funcionais correspondentes (18). De fato, estudos que investigaram a influência do hemisfério

17 17 cerebral afetado observaram que indivíduos com hemiparesia pós lesão em hemisfério cerebral direito apresentam maior déficit no controle postural comparados àqueles pós lesão à esquerda (19-22), além de serem mais dependentes da informação visual para manutenção da postura ereta (20-22). Os efeitos do uso do toque suave em indivíduos com hemiparesia pós AVE foram recentemente relatados (23, 24). Como observado em outros indivíduos, a informação somatossensorial adicional proveniente do toque suave contribuiu para redução da oscilação postural durante a manutenção da postura ereta e quieta, independente do toque ter sido realizado com o dedo indicador ipsilateral ou contralateral à lesão cerebral (24), assim como do hemisfério cerebral acometido (23). Tais efeitos foram observados tanto para direção de maior instabilidade na postura ereta com os pés paralelos (i.e., ântero-posterior, ap) como na direção ml, que seria também de grande instabilidade para indivíduos pós AVE. Porém, ainda não se sabe se o efeito do toque suave sobre a oscilação ml está relacionado à redução da assimetria na distribuição do peso corporal. Efeitos do uso do toque suave ou com força aumentada sobre a simetria na distribuição do peso corporal não foram observados em um estudo realizado recentemente em adultos jovens e sadios (25). No entanto, considerando que indivíduos com hemiparesia pós AVE apresentam maior amplitude de oscilação postural na direção ml quando comparados à indivíduos sadios (12, 16), além de frequentemente apresentarem assimetria na distribuição do peso corporal quando na postura ereta (6, 7, 11, 12, 26, 27), questiona-se: será que a simetria na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores de indivíduos com hemiparesia pós AVE é influenciada pelo uso do toque: suave e com força aumentada? Além disso, visto que o uso do toque suave contribuiu para a redução da oscilação postural observada nestes indivíduos durante a manutenção da postura ereta e quieta (23, 24), será que a magnitude da força aplicada à superfície rígida, como o uso de um toque com força aumentada, influencia na redução da oscilação postural?

18 18 2. OBJETIVO O objetivo geral do presente estudo foi verificar a influência de diferentes condições de uso do toque (através do contato do dedo indicador com uma superfície rígida e estacionária) e visão sobre a oscilação postural e simetria na distribuição do peso corporal de indivíduos com hemiparesia pós AVE durante a manutenção da postura ereta e quieta. 2.1 Objetivos Específicos e Hipóteses Objetivo I: Avaliar e comparar a oscilação postural entre indivíduos que sofreram um AVE em hemisférios cerebrais direito e esquerdo com a de indivíduos sadios durante a manutenção da postura ereta e quieta em três condições de uso do toque (sem toque, toque suave e toque com força aumentada) e duas condições visuais (olhos abertos e olhos fechados). Hipóteses: - Os indivíduos com hemiparesia pós AVE apresentarão maior oscilação postural quando comparados aos indivíduos sadios independente das condições de toque e visão. - Todos os participantes apresentarão um aumento da oscilação postural na ausência de informação visual nas condições de toque suave e sem toque, no entanto, pressupõe-se que os indivíduos que sofreram um AVE em hemisfério cerebral direito serão mais influenciados pela ausência da visão quando comparados aos demais participantes. - Todos os participantes diminuirão a oscilação postural nas condições de uso do toque, suave e com força aumentada, comparadas à condição sem toque, principalmente na ausência de informação visual. Porém, espera-se que na condição de toque com força aumentada essa diminuição seja mais notável, uma vez que os indivíduos poderão aplicar uma força superior a 1N sobre a superfície rígida. - Os indivíduos que sofreram um AVE em hemisfério cerebral direito apresentarão maior redução da oscilação postural quando mantiverem contato com a superfície rígida em comparação aos indivíduos sadios. O efeito do uso do toque será similar entre indivíduos sadios e pós AVE em hemisfério cerebral esquerdo. Objetivo II: Avaliar e comparar a influência das condições de toque e visão sobre a simetria na distribuição do peso corporal entre indivíduos que sofreram um AVE em hemisférios

19 19 cerebrais direito e esquerdo com a de indivíduos sadios durante a manutenção da postura ereta e quieta. Hipóteses: - Os indivíduos com hemiparesia pós AVE apresentarão menor simetria na distribuição do peso corporal quando comparados aos indivíduos sadios independente das condições de toque e visão. No entanto, pressupõe-se que esta assimetria seja mais evidente na ausência de informação visual, assim como nos indivíduos com lesão em hemisfério cerebral direito quando comparados aos demais participantes. - Os indivíduos com hemiparesia apresentarão maior simetria na distribuição do peso corporal na condição de toque suave comparada às condições de toque com força aumentada e sem toque, em decorrência da informação somatossensorial adicional fornecida pelo mesmo. - Todos os participantes apresentarão menor simetria na distribuição do peso corporal na condição de toque com força aumentada comparada às condições de toque suave e sem toque.

20 20 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Controle Postural A capacidade de controlar a posição do corpo no espaço é fundamental para a realização eficiente de todas as atividades da vida diária. Para executar movimentos voluntários, para simplesmente manter o corpo em postura ereta, ou para movê-lo de forma controlada, os seres humanos necessitam, além de ativar os grupos musculares responsáveis pelo movimento, ativar grupos musculares que têm por objetivo manter a orientação corporal desejada, assim como o controle do equilíbrio. Desta forma, o controle postural é responsável por dois principais objetivos: manutenção do equilíbrio e orientação postural (1). O equilíbrio postural é definido como a capacidade de manter a postura estável, sendo este alcançado quando todas as forças que agem sobre um corpo, tanto externas como internas, estão equilibradas, o que permite que o corpo permaneça em uma posição desejada (equilíbrio estático) ou que se mova de uma maneira controlada (equilíbrio dinâmico) (28). Na postura ereta, equilíbrio pode ser definido como a capacidade de manter e/ou recuperar a projeção vertical do Centro de Gravidade (CG) * dentro dos limites da base de apoio (BDA). Durante a postura ereta, a BDA refere-se à área envolvida pelas bordas externas dos pés em contato com uma superfície externa, já os limites da BDA, também chamados de limites da estabilidade referem-se à área em que a projeção vertical do CG pode ser movida de forma segura, sem a necessidade de alterar a BDA. Os limites da estabilidade não são fixos, alterando-se de acordo com a tarefa, as características do indivíduo e os diversos aspectos do ambiente (1). A orientação postural, por sua vez, refere-se à capacidade de manter uma relação efetiva entre os segmentos corporais e entre o corpo e o ambiente, para realizar uma determinada tarefa (1). Para manter o equilíbrio e a orientação postural, o sistema de controle postural utiliza continuamente múltiplas informações sensoriais para coordenar e controlar a ação motora desejada. Essas informações sensoriais são fornecidas principalmente pelos sistemas vestibular, visual e somatossensorial (30). Cada um deles fornece ao SNC informações específicas sobre a posição e o movimento do corpo; e, portanto, cada sistema fornece uma estrutura de referência diferente para o controle postural. O SNC, após receber essas informações em relação aos segmentos corporais entre si e o ambiente, é responsável por integrar essas informações sensoriais e enviar impulsos nervosos aos músculos para geração * CG é definido como o ponto de aplicação da força gravitacional resultante sobre o corpo (29). Na postura ereta estática, CG e centro de massa podem ser considerados como sinônimos.

21 21 de respostas motoras adequadas. Assim, o sistema motor, por sua vez, seria responsável pela execução das ações motoras oriundas do SNC (1). Uma breve descrição dos três principais sistemas sensoriais importantes para o controle postural é apresentada a seguir Sistemas sensoriais envolvidos no controle postural Como mencionado anteriormente, o sistema de controle postural recebe estímulos principalmente de três sistemas sensoriais: vestibular, visual e somatossensorial (30). O sistema vestibular (ou labirinto ósseo) é composto pelos órgãos utrículo, sáculo e os canais semicirculares. Estes órgãos são compostos por células ciliadas vestibulares, especializadas em traduzir os deslocamentos da cabeça em sinais neurais. Em geral, movimentos da cabeça ou mudanças de sua posição em decorrência de acelerações ou desacelerações são capazes de estimular tais células, que fornecem informações da orientação espacial da cabeça em relação à atuação da força da gravidade necessárias à manutenção da postura e equilíbrio (31). A posição cefálica em relação à gravidade e a aceleração linear da mesma são detectadas pelos órgãos otólitos (utrículo e sáculo). Estes órgãos são sensíveis aos movimentos mais lentos, mesmo aqueles relacionados ao deslocamento da cabeça durante a oscilação da postura. Já os movimentos rápidos ou as acelerações angulares, como aquelas que ocorrem durante um desequilíbrio seguido de queda ou puramente movimentos rápidos da cabeça, estimulam principalmente os canais semicirculares (31). Com esta organização, os estímulos captados pelo sistema vestibular são importantes para o controle da postura, embora seja importante salientar que este sistema é incapaz de fornecer todas as informações necessárias para se saber como o corpo está se movendo no espaço, pois não é apto a distinguir um aceno de cabeça de uma inclinação do tronco à frente (32). O sistema visual também é uma importante fonte de informação para o sistema de controle postural. Este é capaz de detectar a reflexão da luz, de forma a identificar imagens do ambiente que informam sobre a forma, a cor e o movimento de objetos e do próprio corpo. A luz refletida penetra a córnea e atinge a retina, onde será convertida em sinais elétricos conduzidos ao SNC para que sejam reconhecidos e detectados o movimento. Tal detecção depende do conjunto de movimentos da cabeça e olhos, além de, obviamente, do movimento realizado pelo objeto em observação (31). De forma geral, o sistema visual fornece informações do ambiente e da direção e velocidade dos movimentos corporais em relação ao ambiente (30). Apesar de importantes para a manutenção do equilíbrio e da postura, as informações visuais não são absolutamente necessárias, tendo-se em vista que a maioria das pessoas apresenta

22 22 habilidade de manter o equilíbrio ao perderem a aferência visual ou quando permanecem de olhos fechados (1). De qualquer forma, este sistema produz referência de verticalidade e contribui para manutenção da oscilação natural do corpo distante dos limites da estabilidade, informando por exemplo, como fixar a posição da cabeça e do tronco quando o CG é perturbado, tal como pela translação da superfície de apoio (1, 33). Por fim, o sistema somatossensorial se difere de outros sistemas sensoriais por a) apresentar receptores distribuídos pelo corpo todo e não concentrados em locais especializados e, b) responder a diferentes tipos de estímulos, agrupados em cinco categorias: toque (como pressão e textura), temperatura, dor, sentido de posição e cinestesia (1, 34). Os receptores que apresentam maior relação com o controle postural são, principalmente, os de toque, sentido de posição e cinestesia (35). Estes podem ser diferenciados com base em sua localização, incluindo os exteroceptores (localizados na pele) e proprioceptores [localizados nos músculos (fuso muscular), tendões (órgão tendinoso de Golgi), articulações, aponeuroses e tecido conjuntivo mais profundo] (31, 36). Os exteroceptores são sensíveis às deformações da pele causadas pelo toque, pressão ou vibração. Quando um indivíduo realiza o toque da mão sobre uma superfície externa, diferentes exteroceptores podem ser estimulados, dentre eles: Discos de Merkel, Corpúsculos de Meissner, Receptores de Ruffini e Corpúsculos de Pacini; cada um deles responde de forma diferente, dependendo das características do estímulo aplicado, tal como a vibração e pressão (37). Embora presentes em outras partes do corpo, a maior densidade destes é encontrada nas mãos, em particular na ponta dos dedos (37). Os proprioceptores, por sua vez, são sensíveis às alterações no comprimento e tensão musculares, assim como ao movimento articular, sendo capazes de identificar a posição do corpo no espaço em relação à superfície de suporte, a direção de um movimento, sua intensidade, aceleração ou desaceleração. Juntas, as informações oriundas dos exteroceptores e proprioceptores são importantes para os ajustes posturais, para a manutenção do equilíbrio e para o reconhecimento da forma dos objetos (31). Como já mencionado, durante o processo de integração das informações sensoriais, o sistema de controle postural deve receber as informações oriundas de cada sistema sensorial e, de forma dinâmica, selecionar aquelas mais relevantes dentro de determinado contexto, ponderando a importância de cada uma delas durante a manutenção da postura ereta (1, 35, 38). Entretanto, em muitos casos, quando o sistema de controle postural não consegue, de forma apropriada, captar e integrar as informações sensoriais disponíveis e gerar respostas motoras adequadas, seja por alteração dos sistemas sensoriais ou déficits musculoesqueléticos

23 23 decorrentes de lesões neurológicas, ortopédicas ou um processo fisiológico do próprio envelhecimento, podem ocorrer desequilíbrios e, em alguns casos, quedas (1, 38). Na tentativa de compreender como um sistema que recebe estímulos sensoriais de diversas fontes consegue utilizá-las para coordenar e controlar os diversos graus de liberdade dos segmentos corporais, alguns estudos (3-5, 39-44) têm manipulado os estímulos provenientes dos sistemas sensoriais para verificar as consequências motoras decorrentes desta manipulação, tal como a amplitude de oscilação postural. Como o presente estudo tem a intenção de investigar a influência da manipulação das informações visual e somatossensorial para a manutenção da postura ereta e quieta, maior ênfase será dada para os estudos que se enquadram nestas condições Manipulação das informações visual e somatossensorial A postura ereta e quieta é inerentemente instável, uma vez que a posição do centro de massa (CM) é relativamente alta e a BDA estreita. Nessa postura, estando um indivíduo sadio com os olhos abertos, a projeção do CM se move continuamente, aproximadamente 1 cm na direção ap e 0,5 cm na direção ml (28). Desta forma, o sistema de controle postural deve se manter continuamente ativo, a fim de garantir a estabilidade do corpo. O principal parâmetro quantificado nos estudos de avaliação da oscilação postural durante a posição ereta e quieta através de plataforma de força é o centro de pressão (CP). Este é definido como o ponto de aplicação das forças verticais atuando na superfície de apoio, sendo o seu deslocamento, um parâmetro utilizado como indicador da estabilidade de determinado indivíduo (29). Com a intenção de compreender a importância das informações provenientes dos sistemas visual e somatossensorial para o controle postural, alguns paradigmas experimentais têm sido utilizados por estudiosos, dentre eles, a manutenção da postura ereta quieta de olhos fechados (41, 45) e o paradigma da sala móvel (40, 42-44), que manipulam a informação visual, o paradigma do toque suave, que manipula a informação somatossensorial (3-5), bem como a combinação dos paradigmas da sala móvel e toque suave (39). Com relação a manipulação da informação visual, estudos que investigaram a trajetória do CP em condições de olhos abertos e fechados, de maneira geral, observaram maior oscilação postural durante a manutenção da postura ereta com os olhos fechados, sugerindo que as informações do sistema visual são importantes para o controle da postura ereta e quieta (41, 45). Tal importância foi ainda confirmada em estudos utilizando o paradigma experimental da sala móvel, no qual o participante permanece na postura ereta e quieta dentro de uma sala

24 24 que é movimentada de forma independente ao piso em que ele está posicionado (40). Essa movimentação do cenário visual desencadeia alterações no fluxo óptico dos participantes e, como consequência, estes apresentam ajustes posturais coerentes na mesma direção do movimento do estímulo visual (40, 42-44). Uma explicação para esse fato seria que quando indivíduos são submetidos aos movimentos de um cenário visual, eles procuram minimizar as alterações da imagem desse cenário projetado na retina, pois, é desta forma que o sistema de controle postural procura manter a relação entre a informação visual e o posicionamento corporal durante a manutenção da postura ereta em ambiente estacionário. Assim, quando o cenário visual é movimentado, os indivíduos produzem oscilações corporais correspondentes ao movimento do cenário visual para manterem o quadro de referência estabelecido (40, 42, 43). Portanto, com base nos resultados dos estudos citados, pôde-se observar que a informação visual é muito utilizada pelo sistema de controle postural e, que a manipulação desta, interfere na estabilidade postural durante a manutenção da postura ereta. Com relação ao uso das informações somatossensoriais, alguns estudos (3-5, 39) têm utilizado o paradigma do toque suave, o qual envolve o contato da falange distal do dedo indicador com uma superfície rígida e estacionária (3). Dentre os estudos que abordaram este paradigma, alguns investigaram a oscilação postural sob diferentes condições experimentais de uso do toque (sem toque; toque suave, com força vertical exercida pelo dedo indicador sobre a superfície rígida inferior a 1N; e toque forte, com amplitude de força aplicada escolhida pelo participante para a estabilização do corpo (3, 4) ou próxima de 10N (5) ) combinadas com a manipulação da informação visual (olhos abertos ou fechados (3-5) e através da movimentação de uma sala móvel (39) ). Para ambas as condições de uso do toque, os autores observaram redução da oscilação postural quando comparadas à condição sem toque, independente da disponibilidade de informação visual (3-5). Jeka e Lackner (4) verificaram que a força vertical média aplicada à superfície rígida na condição de toque suave foi aproximadamente 0,5N, enquanto na condição de toque forte foi mais de 10 vezes superior (em média, 5N). Enquanto a redução da oscilação postural observada na condição de toque forte parece estar relacionada ao suporte mecânico fornecido pelo contato com a superfície rígida, na condição de toque suave foi sugerido estar relacionada à utilização da informação somatossensorial adicional, uma vez que uma força inferior a 1N ao ser aplicada sobre a superfície de contato da barra seria insuficiente para fornecer suporte mecânico ao corpo (3). Assim, pressupõe-se que a informação somatossensorial adicional oriunda do uso do toque suave forneça apenas uma

25 25 referência externa que é utilizada para orientação e, consequentemente, possibilita a estabilização da postura ereta (4, 5). Além disso, o relacionamento espaço-temporal entre as variações das forças (horizontais e vertical) aplicadas sobre a superfície externa e a oscilação postural, medida pelo deslocamento do CP, foi investigado tanto para as condições de toque suave como toque forte (4). Nas condições envolvendo toque forte, mudanças na força e oscilação postural ocorreram espacial e temporalmente ( 80 milésimos de segundos) de forma semelhantes. Já nas condições de toque suave, alterações das forças e oscilações do CP estavam espacialmente relacionadas, porém, com uma diferença temporal entre elas, isto é, as mudanças na força aplicada ocorreram cerca de 300 milésimos de segundos à frente das mudanças na oscilação postural. Assim, Jeka e Lackner (4) sugeriram que a informação somatossensorial adicional fornecida pelo uso do toque suave é utilizada na forma de feedforward para reduzir a oscilação postural, ou seja, é provável que os indivíduos utilizem mudanças leves na força de contato do dedo para obterem informação sobre a direção da oscilação postural, fato que induz à diminuição da oscilação através da ativação muscular apropriada. Pressupõe-se que a diferença temporal existente seja decorrente do tempo necessário para o processamento e tomada de decisão, assim como do tempo necessário para produzir ativação muscular e reverter o momento de inércia do corpo (4, 46). Já em estudo em que a informação somatossensorial adicional, decorrente do uso do toque suave foi associada à manipulação da informação visual proveniente da movimentação de uma sala móvel (39), os autores observaram que a influência da manipulação visual foi diminuída, ou seja, os participantes reduziram a oscilação postural durante o uso do toque suave, independente da condição visual. Visto que nesta situação específica a informação somatossensorial sobrepôs a manipulação da informação visual, foi sugerido que o uso das informações sensoriais pelo sistema de controle postural podem ser dependentes do contexto em que determinada tarefa é realizada (39). Recentemente, Cunha e colaboradores (47) realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de descrever os efeitos do uso do toque suave sobre a oscilação postural em indivíduos sadios. Em síntese, os autores identificaram um efeito positivo (i.e., redução da oscilação postural) do uso do toque na oscilação postural, principalmente nas condições de olhos fechados, uso do toque forte e posicionamento da superfície rígida na direção de maior instabilidade do participante. Os efeitos do uso toque suave ou forte sobre o controle postural de indivíduos idosos e/ou com lesões ortopédicas ou neurológicas também têm sido investigados e, de forma geral,

26 26 têm promovido redução da oscilação postural dos participantes, conforme se observa na Tabela 1 (24, 48-56). No entanto, em alguns estudos, o efeito do uso do toque foi dependente da força exercida sobre a superfície rígida e das condições da superfície de suporte (48, 51, 52, 54, 55). Por exemplo, a redução da oscilação postural foi maior quando os participantes aplicaram uma força superior a 1N (48, 51, 52). Ainda, enquanto alguns estudos verificaram um efeito maior para os indivíduos que apresentam dificuldades na manutenção da postura ereta (48, 50, 54, 56), outros estudos observaram que esse efeito foi similar ou maior para os indivíduos sem alterações no sistema de controle postural (24, 49, 51-53, 55). Como visto, o uso do toque suave ou forte sobre uma superfície rígida atenua a oscilação postural durante a manutenção da postura ereta e quieta (3, 4, 39), no entanto, não foram encontrados estudos que tenham investigado a influência da utilização deste sobre a distribuição do peso corporal entre os membros inferiores. Em estudo desenvolvido recentemente por nosso grupo (25), 11 indivíduos jovens, sadios e destros permaneceram na postura ereta e quieta (com um pé sobre cada plataforma de força), realizando ou não o toque do dedo indicador sobre uma superfície rígida e estacionária por 35 segundos. Os participantes realizaram 2 tentativas para cada combinação das condições de toque (sem toque, toque suave com força inferior à 1N e toque com força aumentada) e visão (olhos abertos e fechados). Variáveis da oscilação do CP resultante (amplitude e velocidade média nas direções ap e ml), a distribuição do peso corporal em cada plataforma e a força vertical média exercida sobre a barra de toque foram analisadas. Apesar da força média na condição de toque com força aumentada ter sido aproximadamente 10 vezes superior (2,1 ± 1,4N) à força exercida na condição de toque suave (0,2 ± 0,1N), nenhum efeito de toque e visão foi verificado sobre a distribuição do peso corporal dos participantes (25). Era esperado que na condição de toque com força aumentada tal efeito fosse observado, uma vez que a força exercida sobre a superfície rígida nesta condição poderia ser suficiente para fornecer um suporte mecânico ao corpo (> 4N) (3, 4). No entanto, pressupõe-se que a magnitude da força vertical exercida sobre a superfície nesta condição, assim como a amostra estudada ter sido composta por jovens sadios, tenham contribuído para os resultados encontrados (25). Não se sabe ainda se os mesmos resultados seriam observados em indivíduos que apresentam assimetria na distribuição do peso corporal, por exemplo, indivíduos com hemiparesia pós AVE.

27 Tabela 1. Efeitos do uso do toque suave ou forte sobre o controle postural de indivíduos idosos e/ou com lesões ortopédicas ou neurológicas Autores (ano) Participantes Resultados Principais Posição do Membro Superior Protocolo Experimental Equipamento, Frequência de Posição na Postura Aquisição e Medida da Oscilação Ereta Tentativas/ Sem Toque Com Toque Condições Postural Oscilação Postural Força Condição Lackner e cols. 5 Indivíduos com déficit Manter na posição Braços soltos ao lado Posição confortável, com toque do dedo 4 Visão (olhos abertos ou fechados) Plataforma de força Kistler 9261A, > para indivíduos com perda < para os indivíduos (1999) vestibular bilateral (59 anos) Tandem (pé direito do corpo indicador direito na altura da cintura e 60 Hz vestibular com perda vestibular 5 controles (58,8 anos) atrás do esquerdo) por lateral ao participante Toque (sem, toque suave com força < 1N RMS CP-ML > redução com o toque suave na condição de toque 25 seg. ou forte sem restrição da força aplicada) para os indivíduos com perda vestibular forte Reginella e cols. (1999) Dickstein e cols. (2001) Dickstein e cols. (2003) Tremblay e cols. (2004) Bacsi e cols. (2005) Baccini e cols. (2007) Bonfim e cols. (2008) 8 adultos idosos (68,5 anos) Manter com os pés afastados na largura Não informado Braço flexionado com a mão direita realizando o toque na altura do ombro 3** Superfície de Suporte (fixa e móvel com a oscilação do participante) EquiTest - NeuroCom, 100 Hz > para os idosos > para os idosos 8 jovens (23,6 anos) do ombro por 40 seg. direito do participante Toque (sem, sobre uma barra fixa ou móvel RMS CP-AP > redução na condição de toque com a oscilação do participante, além de força < 10N) na barra fixa para os dois grupos 8 indivíduos com neuropatia periférica devido Diabetes (59,7 anos) 8 controles (60,6 anos) 8 indivíduos com neuropatia periférica devido Diabetes (59,7 anos) Visão (olhos abertos ou fechados) Toque (sem, toque suave com força < 1N ou forte sem restrição da força aplicada) Superfície de Suporte (Rígida ou Flexível) Toque (sem, toque suave com força < 1N ou forte sem restrição da força aplicada) com uma distância de toque numa altura de 90 cm do solo 10 controles (61,1 anos) de 10 cm entre a barra de toque e o dedo indicador Superfície de Suporte (translação da plataforma nas velocidades de 10, 20 e 30 cm/s) Duas plataformas de força, 240 Hz > para indivíduos diabéticos (CP-ML somente) RMS CP-AP e ML > redução com toque forte e efeito maior para o grupo controle Duas plataformas de força, 240 Hz similar entre grupos Velocidade do CP-AP e ML 36 adultos idosos (70 anos) Manter na posição Braços soltos ao lado Braço flexionado a 45 com o dedo 2 Visão (olhos abertos ou fechados) Duas plataformas de força AMTI bípede (normal) por do corpo indicador direito mantendo contato com OR6 5, 20 Hz 25 jovens (23 anos) 60 seg. a barra colocada lateral e anterior ao Toque (sem, toque suave sobre superfície Amplitude do CP-AP participante lisa ou áspera) Superfície de Suporte (Rígida ou Flexível) 10 indivíduos com tremor ortostático (63,1 anos) 10 controles (63 anos) > redução com toque forte e efeito maior para o grupo controle Não informada > para os idosos > para os idosos redução com toque suave, principalmente para os idosos Visão (olhos abertos ou fechados) Plataforma de força Kistler 9286A, > para indivíduos com tremor 200Hz ortostático Base de Suporte (pés unidos ou separados) Toque (sem ou com preensão) RMS CP-AP e ML redução com toque suave (CP- AP), principalmente para o grupo controle > para indivíduos com tremor ortostático 20 adultos idosos (74,3 anos) Manter na posição Braços mantindos na Braço flexionado de modo que o dedo 1 Visão (olhos abertos ou fechados) Plataforma de força AMTI OR6 5, > para os idosos Não mensurada Semi-Tandem cintura indicador direito tocou a barra colocada 50 Hz 20 jovens (23,9 anos) (calcanhar esquerdo na altura da cintura Toque (sem, toque suave com força < 1N Comprimento, Área e Velocidade > redução com toque forte e na altura do quinto ou forte sem restrição da força aplicada) do CP-AP e ML efeito maior para os idosos metatarso direito) por 20 seg. 28 indivíduos com lesão unilateral no ligamento cruzado anterior (23,6 anos) Manter com os pés afastados com 5 cm entre os maléolos por 40 seg. Não informado Manter com os pés paralelos com uma distância de 20 cm ou inferior a 4 cm por 26 seg. Manter na posição unipodal, com o joelho contralateral flexionado a 90 por Mesma posição da condição com toque, mas sem contato com a barra de toque Similar a posição com toque, porém Braços soltos ao lado do corpo Braços soltos ao lado do corpo Posição confortável, de modo que o dedo indicador direito tocasse a barra de toque numa altura de 90 cm do solo Posição confortável, de modo que o dedo indicador direito tocasse a barra Braço flexionado de modo que o dedo indicador esquerdo tocou a barra colocada na altura do cotovelo Braço flexionado de modo que o dedo indicador direito tocou a barra colocada na altura da cintura Toque (sem ou toque suave com força < 1N) Plataforma de força AMTI-OR , 100Hz > para os indivíduos com lesão no ligamento cruzado anterior 30 seg. 28 controles (22,1 anos) Membro Inferior (direito e esquerdo) Amplitude e Frequência de pico do redução com toque suave, CP-AP e ML principalmente para os indivíduos com lesão no ligamento cruzado anterior Franzén e cols. 14 indivíduos com doença de Manter na posição Braços cruzados à Braços flexionados de modo que os 1* Toque (sem toque, toque suave com força Plataforma de força AMTI > para indivíduos com doença (2012) Parkinson (64 anos) bípede (normal) sobre uma plataforma que frente do corpo dedos indicadores direito e esquerdo ou as duas mãos tocaram a barra com os < 2N ou forte sem restrição da força aplicada) AccuSway, 100Hz de Parkinson sobre efeito do medicamento rodou a 1 /s para cotovelos flexionados a controles (64 anos) esquerda ou direita RMS e Velocidade do CP-AP e ML toque reduz a oscilação de por 30 seg. forma similar entre os grupos 2 5* 1 3* > para os indivíduos diabéticos com toque forte Não informada Não informada 10 Cunha e cols. 8 indivíduos que sofreram um Manter com os pés Braços soltos ao lado Braço flexionado de modo que o dedo 2 Visão (olhos abertos ou fechados) (2012) Acidente Vascular Encefálico (57 anos) afastados com uma distância de 16 cm por do corpo indicador direito ou esquerdo tocou a barra com os cotovelos flexionados a 8 controles (58 anos) 35 seg. 90 Toque (sem, toque suave com força < 1N aplicada pelo dedo direito ou esquerdo) *Olhos Fechados; **Participantes usaram óculos escuros Plataforma de força AMTI-OR , 100Hz Área, amplitude e velocidade do CP-AP e ML > para indivíduos pós Acidente Vascular Encefálico toque suave reduz a oscilação de forma similar entre os grupos Similar entre os grupos 27

28 Controle Postural de Indivíduos pós AVE Características dos indivíduos pós AVE O AVE designa o comprometimento súbito da função cerebral, resultante de restrição da irrigação sanguínea ao encéfalo, ocasionando lesão celular e comprometimento das funções neurológicas (8). De acordo com a etiologia, pode ser dividido em isquêmico ou hemorrágico. O AVE Isquêmico ocorre pela obstrução súbita de determinada artéria cerebral, resultante da formação de um trombo ou deslocamento de um êmbolo. Já o AVE Hemorrágico ocorre pelo sangramento de uma das artérias cerebrais dentro do tecido cerebral (hemorragia intraparenquimatosa), ou pela hemorragia arterial no espaço subaracnóide, localizado entre as meninges, pia-máter e aracnóide (hemorragia subaracnóide) (57). É considerado a maior causa de morte no mundo, responsável por cerca de 5,7 milhões de casos anualmente e a principal causa de incapacidade (57). No estado de São Paulo, o Sistema Único de Saúde registrou 38,9 mil internações em 2010, número acima das 36,1 mil registradas no ano anterior (58). A recuperação motora e funcional após um AVE variam, em geral, entre os indivíduos. Múltiplos fatores estão relacionados com o prognóstico de recuperação, incluindo a idade, área e extensão da lesão, gravidade do déficit neurológico inicial (59) e presença de negligência (17). A hemiparesia (diminuição da capacidade funcional em hemicorpo contralateral ao hemisfério cerebral acometido) é o déficit mais comum, afetando mais de 80% dos indivíduos na fase aguda e mais de 40% na fase crônica (60). Como resultado dessa hemiparesia, estudos apontam maior velocidade e amplitude de deslocamento do CP durante a manutenção da postura ereta quando comparados à indivíduos sadios (8-16), especialmente na direção ml (12, 16). O comprometimento mais evidente é a tendência em manter-se em uma posição de assimetria postural, com distribuição de peso alterada sobre o hemicorpo parético (6, 7, 11, 12, 26, 27). Essa assimetria e a dificuldade em transferir o peso para o lado parético interferem na manutenção da orientação e equilíbrio postural necessários para a realização das atividades de vida diárias e práticas com segurança, bem como podem estar relacionadas a alta incidência de quedas nesta população (61, 62), com consequências que incluem desde fraturas até mesmo o óbito (62). Muitos fatores envolvidos na manutenção da orientação e equilíbrio postural encontram-se comumente alterados em um mesmo indivíduo após a ocorrência de um AVE, o que somado à variedade das estratégias utilizadas para se adaptar a essas mudanças, dificulta a identificação de causas específicas. Dentre esses fatores, destacam-se: fraqueza e

29 29 encurtamento musculares, déficits perceptuais e cognitivos, alteração do tônus muscular e déficits sensoriais (17) Déficits sensoriais Como anteriormente mencionado, as informações sensoriais provenientes dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial devem ser analisadas e integradas pelo SNC, a fim de garantir uma resposta motora adequada necessária para manutenção da postura ereta. Este processo de integração central das informações sensoriais permite que situações de conflito sensorial possam ser superadas e, desta forma, que o indivíduo consiga manter a estabilidade postural necessária (1, 2). Pressupõe-se que indivíduos com hemiparesia pós AVE apresentem, além de alteração proprioceptiva (63), déficit no processamento e integração das informações sensoriais, tornando-os mais dependentes da informação visual para manterem a estabilidade (9). Com o objetivo de identificar os déficits sensoriais presentes após um AVE em diferentes fases da recuperação (tempo de lesão inferior ou superior à 1 ano), alguns estudos (9, 12-14) têm sido realizados. Uma das formas de atender à essa investigação é expor os participantes à um teste de organização sensorial (TOS), o qual permite manipular as aferências somatossensoriais e visuais, de forma que sua influência no equilíbrio seja alterada e se possa avaliar a habilidade do mesmo em utilizar cada uma das modalidades sensoriais disponíveis para a manutenção do equilíbrio (64). Oliveira e colaboradores (14) observaram que indivíduos pós AVE com tempo médio de lesão de 4,8 meses e hemiparesia leve à moderada, apresentaram um melhor desempenho no TOS na presença de informação somatossensorial precisa (isto é, quando a plataforma de apoio era fixa), sugerindo uma maior confiança nesta modalidade sensorial para manterem seu equilíbrio. Além disso, quando desafiados pela manipulação da informação somatossensorial (i.e., plataforma em movimento) e visual (i.e., com os olhos abertos ou fechados e/ou cenário visual móvel), as reações posturais observadas não foram suficientes para manterem a estabilidade. Sob estas condições, os indivíduos com hemiparesia apresentaram pior desempenho comparados aos indivíduos sadios. Resultados semelhantes também foram observados por Bonan e colaboradores (9), os quais compararam a oscilação postural de 40 indivíduos com hemiparesia após um único episódio de AVE (com tempo de lesão superior à 1 ano) com a de indivíduos sadios através do TOS. Como resultado, observaram que os indivíduos com hemiparesia apresentaram maior oscilação postural, principalmente durante as condições em que a informação

30 30 somatossensorial foi perturbada (isto é, superfície de suporte instável) e a informação visual estava ausente, assim como na condição em que o cenário visual era móvel e a superfície de suporte instável. Estes resultados foram ainda mais evidentes para os indivíduos com hemiparesia pós lesão em hemisfério cerebral direito (9). Marigold e Eng (12), com o objetivo de analisar se indivíduos com hemiparesia pós AVE são mais dependentes da informação visual no controle da oscilação postural em relação à indivíduos sadios, compararam a velocidade e deslocamento do CP nas direções ap e ml durante a manutenção da postura ereta e quieta com os olhos abertos e fechados. Os resultados do estudo sugeriram que indivíduos com hemiparesia são mais dependentes da informação visual somente no controle da oscilação postural na direção ml, mas não no sentido ap, quando comparados aos indivíduos sadios. Assim, a hemiparesia e consequente assimetria na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores parecem explicar os resultados encontrados sobre a oscilação postural na direção ml (12). Com base nos estudos citados, poderia ser questionado se a dependência visual é decorrente de um déficit no sistema somatossensorial, uma vez que este desempenha um importante papel para o controle do equilíbrio na postura ereta (64). No entanto, apesar de alguns autores terem observado aumento da oscilação do CP na direção ap quando a informação somatossensorial foi alterada, não houve correlação entre a sensação cutânea plantar do pé e a oscilação postural (13). Assim, ainda não está claro como os déficits somatossensoriais afetam a oscilação postural em indivíduos pós AVE. Indivíduos com hemiparesia pós AVE também se beneficiaram da informação somatossensorial adicional oriunda do uso do toque suave (< 1N) para reduzir a oscilação postural (24). No estudo realizado por Cunha e colaboradores (24), indivíduos com hemiparesia e indivíduos sadios realizaram as condições experimentais de toque (sem toque, toque com o indicador ipsilateral e contralateral à lesão cerebral) e visão (olhos abertos e fechados) durante a manutenção da postura ereta e quieta com os pés paralelos e afastados sobre uma plataforma de força. Os autores verificaram que todos os participantes aumentaram a oscilação postural na condição de olhos fechados e reduziram nas condições de toque, sendo este último efeito mais notável na ausência de informação visual. Embora os indivíduos com hemiparesia tenham sido capazes de utilizar a informação somatossensorial adicional para reduzir a oscilação postural mesmo enquanto tocaram a superfície rígida com o indicador contralateral à lesão cerebral, maior variabilidade da força aplicada sobre a mesma foi observada nesta condição. Além disso, um efeito maior sobre a oscilação postural com o toque ipsilateral foi

31 31 observado para a direção ml, sugerindo que o toque contralateral pode ser mais eficaz em reduzir a oscilação na direção de maior instabilidade, neste caso, ap (24). Em estudo semelhante, no entanto, em que adicionalmente à investigação da contribuição do uso do toque suave sobre a oscilação postural destes indivíduos, tenha sido investigada também a influência do hemisfério cerebral acometido, Cunha e colaboradores (23) observaram que, independente do lado da lesão cerebral, a informação somatossensorial adicional contribuiu para redução da oscilação postural dos participantes, principalmente para o deslocamento do CP na direção ap, apesar de tal efeito também ter sido observado para a direção ml (23). No entanto, ainda não se sabe se o efeito do uso do toque suave sobre a oscilação ml está relacionado a uma redução da assimetria na distribuição do peso corporal. Visto o exposto, informações adicionais sobre a influência do uso do toque suave no controle postural, em particular, sobre a simetria na distribuição do peso corporal ainda são necessárias Influência do hemisfério cerebral acometido Considerando que a integração espacial, essencial para a produção de respostas posturais coordenadas é predominantemente controlada pelo córtex parietal posterior direito, é possível que a gravidade das alterações do controle postural observada em indivíduos com hemiparesia pós AVE, assim como as limitações funcionais correspondentes, tenham relação com o hemisfério cerebral afetado (18). Manor e colaboradores (20) observaram que quando analisada a oscilação postural durante a manutenção da postura ereta, os indivíduos com hemiparesia pós lesão em hemisfério cerebral direito apresentaram maior velocidade e variabilidade de deslocamento do CP em relação àqueles com lesão em hemisfério esquerdo e indivíduos sadios. Essa diferença entre grupos foi ainda maior quando os participantes permaneceram com os olhos fechados. Juntos, esses achados corroboram aos de outros estudos, que verificaram que um infarto no território irrigado pela artéria cerebral média direita acarreta em déficits na percepção subjetiva de verticalidade corporal com relação à gravidade e na representação espacial do corpo (21, 22). De fato, outros autores também encontraram que indivíduos com lesão em hemisfério direito apresentaram maior oscilação postural em comparação àqueles com lesão em hemisfério esquerdo, porém, independente da condição visual (19). Ainda, no estudo realizado por Laufer e colaboradores (65) os autores observaram que o hemisfério cerebral afetado interferiu na recuperação da postura ereta independente, demonstrando que para os indivíduos com hemiparesia à direita (lesão em hemisfério cerebral

32 32 esquerdo), esta habilidade foi melhor recuperada dentro do período de dois meses. Assim, os autores sugeriram que a recuperação da postura ereta independente possa ser mais facilmente recuperada quando a lesão envolve o hemisfério cerebral esquerdo em comparação ao direito. No entanto, nenhuma diferença entre lesões cerebrais à direita e esquerda foi observada quando os indivíduos foram capazes de assumir a postura ereta independente dentro de um mês após ocorrido o AVE. Desta forma, supõem que a diferença entre lesões hemisféricas direita e esquerda no controle postural seja mais pronunciada no decorrer da recuperação, mas não na fase inicial (até um mês após o dano cerebral) (65). Por outro lado, evidências de que lesões à direita comprometem, de modo mais intenso, a atenção espacial e a manutenção da postura do que lesões à esquerda não foram encontradas por Voos e Ribeiro do Valle (66). Com a intenção de investigar as semelhanças e diferenças entre os déficits funcionais oriundos inicialmente (ou seja, nos três primeiros meses pós lesão) por lesão dos hemisférios cerebrais esquerdo e direito, bem como suas respectivas taxas de recuperação, os autores avaliaram a sensibilidade, o tônus muscular, a força muscular, o controle postural, a marcha, a independência funcional e a atenção espacial de indivíduos com hemiparesia pós lesão cerebral em território irrigado pela artéria cerebral média direita e esquerda. As sessões de avaliação foram iniciadas 15 a 30 dias após a ocorrência do AVE e refeitas mensalmente, durante três meses. O grupo com lesão cerebral à esquerda apresentou pior desempenho inicial nos testes de marcha e de independência funcional. Já com relação à taxa de recuperação, não houve diferença entre os grupos em relação à sensibilidade, tônus, força, postura, atenção e independência funcional, porém, a taxa de recuperação da marcha para o grupo com lesão à esquerda foi inferior ao grupo com lesão à direita. Em síntese, os autores observaram que lesões no hemisfério cerebral esquerdo resultam em maiores prejuízos da marcha e atividades de vida diária do que lesões análogas à direita. Ainda, não encontraram evidências de que lesões à direita comprometem, de modo mais intenso, a atenção espacial e a manutenção da postura do que lesões à esquerda (66). Conforme já descrito nesta revisão, indivíduos com hemiparesia pós AVE à direita e esquerda reduziram a oscilação postural durante a manutenção da postura ereta enquanto mantiveram contato do dedo indicador sobre uma superfície rígida (23). Estes achados foram observados tanto para os indivíduos com hemiparesia à direita, quanto esquerda, apesar dos indivíduos com hemiparesia à esquerda (quando comparados à indivíduos sadios) terem demonstrado maior oscilação postural na ausência de informação visual e maior redução da oscilação quando tocando a superfície rígida (23).

33 33 Em síntese, pressupõe-se que indivíduos com hemiparesia pós lesão em hemisfério cerebral direito apresentem maior déficit no controle postural comparados àqueles pós lesão em hemisfério esquerdo. Além disso, parecem ser mais dependentes da informação visual para manutenção da postura ereta. Quando na ausência desta informação e, em condições em que simultaneamente informação somatossensorial adicional é fornecida, são capazes de utilizar esta informação somatossensorial para reduzir a oscilação postural presente Assimetria na distribuição do peso corporal A distribuição do peso corporal sobre os membros inferiores, assim como o deslocamento do peso de um membro ao outro são essenciais para a mobilidade funcional, sendo uma exigência, por exemplo, durante a transferência da postura sentada para a postura bípede, durante a manutenção da postura ereta, marcha, subir ou descer um degrau. Como anteriormente descrito, indivíduos com hemiparesia pós AVE apresentam, além de maior oscilação postural durante a manutenção da postura ereta e quieta quando comparados à indivíduos sadios (8-16), especialmente na direção ml (12, 16), maior assimetria na distribuição do peso corporal. Em particular, estes indivíduos apresentam maior descarga de peso sobre o membro inferior não parético, mantendo somente de 25 à 43% do peso corporal sobre o membro inferior parético durante a manutenção da postura ereta (6, 7). Goldie e colaboradores (26) compararam a transferência corporal voluntária máxima para o membro inferior parético e não parético de indivíduos com hemiparesia pós AVE com a de indivíduos sadios. Para tal, utilizaram apenas uma plataforma de força e analisaram a descarga de peso sobre o membro inferior durante duas tarefas experimentais: a primeira, em que os participantes foram mantidos com os pés paralelos (afastados aproximadamente 10 cm um do outro), estando um dos membros inferiores sobre a plataforma de força e, o membro oposto, fora da mesma. Nesta condição, foram instruídos a deslocarem lateralmente o peso corporal sobre o membro inferior que mantinha contato com a plataforma de força; na segunda tarefa experimental, os participantes foram instruídos a manterem a posição de semitandem (pés afastados aproximadamente 10 cm), enquanto apenas o membro inferior que se encontrava à frente mantinha contato com a plataforma de força. Nesta condição, deveriam deslocar anteriormente o peso corporal sobre o membro inferior que mantinha contato com a plataforma de força. Todos os participantes realizaram as duas tarefas experimentais com o membro inferior direito e esquerdo sobre a plataforma, totalizando, desta forma, quatro tarefas experimentais. De forma geral, os indivíduos com hemiparesia pós AVE demonstraram menor transferência do peso corporal para as direções lateral e anterior sobre o membro inferior

34 34 parético e, em menor grau, para o membro inferior não parético, quando comparados aos indivíduos sadios. Ainda, referiram maior dificuldade para transferir o peso corporal sobre o membro inferior parético para a direção anterior, quando comparada à direção lateral (26). Na tentativa de desvendar se essa assimetria é oriunda do dano ao SNC ou às novas exigências biomecânicas ocasionadas pela descarga de peso assimétrica, Genthon e colaboradores (11), utilizando 2 plataformas de força, compararam os deslocamentos do CP na postura ereta de indivíduos com hemiparesia com a de indivíduos sadios instruídos a adotar uma postura de assimetria semelhante à dos pacientes. Três importantes achados foram observados: 1. A negligência espacial foi a característica clínica mais fortemente relacionada à instabilidade postural; 2. O membro parético parece ser incapaz de controlar a postura ereta, e, a maior descarga de peso sobre o membro não parético parece ser uma estratégia compensatória adotada; 3. O membro não parético, por sua vez, pode ser incapaz de compensar a deficiência do membro contralateral e, consequentemente, estar envolvido com a instabilidade postural observada. Assim, os autores sugeriram que a assimetria na distribuição de peso corporal não seria a causa principal da dificuldade em manter a postura ereta, mas sim uma consequência dos déficits relacionados ao controle postural envolvendo os dois membros inferiores. Ao investigar as contribuições de cada membro inferior sobre o controle postural de indivíduos com hemiparesia pós AVE, Roerdink e colaboradores (27) observaram que a amplitude e velocidade de deslocamento do CP sobre o membro não parético foram maiores em relação ao membro parético, sugerindo uma maior contribuição do membro não parético para manutenção da estabilidade postural. Marigold e colaboradores (12), levantaram a hipótese de que indivíduos com hemiparesia apresentando maior assimetria na distribuição do peso corporal seriam mais dependentes da informação visual, uma vez que estes apresentam maior deslocamento do CP na direção ml quando comparados àqueles com leve assimetria. No entanto, ao contrário do que esperavam, os indivíduos com maior assimetria foram menos dependentes da visão em comparação àqueles com leve assimetria. Os autores sugeriram que parte desses resultados podem ser explicados pela postura ereta mantida por aqueles com maior assimetria, em que uma maior descarga de peso sobre o joelho parético em extensão, ou hiperextensão, poderia atuar como um suporte fixo reduzindo a oscilação postural. Cabe ressaltar que, independente do índice de assimetria, os indivíduos com hemiparesia pós AVE apresentaram maior dependência visual no controle da oscilação ml quando comparados aos indivíduos sadios (12).

35 35 Assim, parece que a assimetria na distribuição do peso corporal é uma característica marcante de indivíduos com hemiparesia pós AVE. Para garantir maior estabilidade e possibilitar uma marcha independente com segurança, dispositivos auxiliares à marcha, como a bengala, são frequentemente prescritos a estes indivíduos, por proporcionarem maior estabilidade postural e, consequentemente, facilitarem a habilidade de andar (67). Acredita-se que a estabilidade postural adquirida através desses dispositivos não se deva somente ao suporte mecânico fornecido por eles, mas também à informação somatossensorial adicional oriunda do contato com o mesmo (68). De fato, estudos que investigaram os efeitos da bengala sobre o controle postural de indivíduos pós AVE observaram redução significativa da oscilação postural com o uso da mesma (67, 69), sendo este efeito melhor evidenciado para a direção ml durante a manutenção da postura ereta (69) e, quando utilizando uma bengala com quatro apoios, comparada à bengala simples (67). No entanto, a força exercida sobre a bengala nestes estudos pode ter sido suficientemente alta para permitir um suporte mecânico, além das informações somatossensoriais oriundas do toque suave. Os efeitos do uso da bengala sobre a distribuição do peso corporal entre os membros inferiores também foram investigados. Em estudo conduzido por Laufer (67), indivíduos pós AVE permaneceram sobre 2 plataformas de força (um pé sobre cada plataforma) durante 3 diferentes bases de apoio (pés alinhados, membro inferior parético à frente e membro inferior parético atrás) combinadas ao uso da bengala simples, com 4 apoios e sem bengala. Como resultado, o autor verificou que a utilização de ambos os tipos de bengala não afetou o padrão de assimetria na descarga de peso, mesmo quando a postura foi desafiada pela diminuição da base de apoio (67). Dickstein e colaboradores (70) também não verificaram influência do uso da bengala sobre a simetria entre os membros inferiores de indivíduos com hemiparesia pós AVE durante a marcha. Neste estudo, os autores compararam os efeitos entre o uso da bengala simples e com quatro apoios sobre a razão de simetria da marcha (i.e., tempo de balanço com o membro inferior parético/tempo de apoio com o membro inferior não parético) no decorrer de 14 dias. Como mencionado, nenhum efeito sobre a simetria foi observado, independente do tipo de bengala utilizado, assim como do tempo de uso (70). Apenas um estudo (25) investigou a influência do uso do toque (sem a utilização de uma bengala) sobre a simetria na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores durante a manutenção da postura ereta e quieta com os pés paralelos. Embora realizado em indivíduos jovens e sadios, os quais não apresentam assimetria na distribuição do peso corporal,

36 36 nenhuma influência entre as condições de uso do toque (suave ou com força aumentada) sobre a simetria foi observada. Visto o exposto e, considerando que indivíduos com hemiparesia pós AVE apresentam maior amplitude de oscilação postural na direção médio-lateral quando comparados à indivíduos sadios (12, 16), além de frequentemente apresentarem assimetria na distribuição do peso corporal quando na postura ereta (6, 7, 11, 12, 26, 27), questiona-se: será que a simetria na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores de indivíduos com hemiparesia pós AVE é influenciada pelo uso do toque: suave e com força aumentada? Além disso, embora já se saiba que o uso do toque suave (< 1N) reduz a oscilação postural de indivíduos sadios de diferentes idades (4, 5, 32, 39, 48, 55, 56), assim como de indivíduos com desordens do equilíbrio (49-54), dentre eles, indivíduos com hemiparesia pós AVE (23, 24), ainda não há resposta para a seguinte questão: será que a magnitude da força aplicada à superfície rígida, como o uso de um toque com força aumentada, influencia na redução da oscilação postural? Além de responder as questões levantadas, os resultados deste estudo poderão contribuir para uma maior compreensão do uso das informações sensoriais pelo sistema de controle postural de indivíduos com hemiparesia, permitindo observar se a redução da oscilação postural estaria relacionada também com maior simetria na descarga de peso corporal entre os membros inferiores, assim como se o hemisfério cerebral afetado interfere nesta condição.

37 37 4. MATERIAL E MÉTODO 4.1 Questões Éticas O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID sob o parecer de n o (ANEXO I). Previamente à participação, todos os indivíduos selecionados assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II). 4.2 Amostra A amostra foi composta por indivíduos com hemiparesia pós AVE, os quais foram divididos em Grupo Hemiparesia à Direita (GHD) e Grupo Hemiparesia à Esquerda (GHE) e indivíduos sadios, compondo o Grupo Controle (GC). Os indivíduos do grupo estudo (GHD e GHE) foram recrutados junto à Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, enquanto os do grupo controle, na comunidade local. Os indivíduos de cada grupo foram pareados em idade, sexo, massa corporal e estatura, evitando qualquer influência destes fatores nos resultados Critérios de inclusão Foram incluídos no estudo indivíduos destros, de ambos os sexos, faixa etária entre 40 e 70 anos e com condições de: manter a postura bípede de forma independente, permanecer com a articulação do cotovelo a 90 de flexão (do membro superior ipsilateral à lesão cerebral para os indivíduos do grupo estudo, e bilateral, para aqueles do grupo controle) e entender e seguir as instruções relacionadas às condições experimentais. Os participantes do grupo estudo deveriam apresentar diagnóstico médico de episódio único de AVE isquêmico ou hemorrágico unilateral, em território de circulação anterior, ou seja, acometimento de região cerebral superficial e/ou profunda irrigada pelas artérias cerebrais média ou anterior (direita ou esquerda), o qual foi confirmado por exames de imagem (ressonância neuromagnética e/ou tomografia computadorizada) trazidos pelos indivíduos no início do atendimento na Clínica Escola de Fisioterapia, com tempo de lesão superior a 06 meses. Os participantes do GC não poderiam apresentar queixas de quaisquer comprometimento neurológico e/ou musculoesquelético e, foram incluídos somente quando negaram tais condições.

38 38 Para melhor caracterização da amostra, as forças de preensão manual e pinça polpa-apolpa foram registradas, utilizando um dinamômetro hidráulico de mão e, outro de dedo (Saehan Corp), respectivamente Critérios de exclusão Não foram incluídos na amostra indivíduos com: qualquer condição médica instável; déficits vestibulares e/ou cerebelares; dor antes, durante e/ou após execução de movimentos dos membros superiores e/ou manutenção da posição do membro superior requerida pelas tarefas experimentais; deformidade em membros inferiores (a qual impedisse um adequado posicionamento da base de apoio assumida pelos pés sobre as plataformas de força); diminuição significativa da sensibilidade exteroceptiva e/ou da acuidade visual (com ou sem correção óptica); declínio cognitivo; alteração da atenção sustentada; classificados como canhotos; e com negligência espacial. Para caracterização da amostra, assim como para verificar a possibilidade de exclusão dos indivíduos, as seguintes avaliações foram realizadas pelo pesquisador responsável: - Avaliação da Sensibilidade Exteroceptiva: foi utilizado o kit estesiômetro (SORRI - BAURU), composto por 6 filamentos de nylon, de comprimentos iguais e cores e diâmetros diferentes (ANEXO III). O teste foi realizado seguindo a sequência dos filamentos menos espessos para os mais espessos, sendo a pressão exercida entre o filamento e a pele do avaliado suficiente para curvar o filamento. Foram testados, bilateralmente: um ponto na face anterior da falange distal do dedo indicador, três pontos na palma da mão e planta do pé dos indivíduos. Estes permaneceram com os olhos fechados e foram instruídos a indicar quando sentissem o estímulo, assim como apontar o local em que este foi exercido. Aqueles capazes de identificar somente o filamento de gramatura 300gf (cor magenta) foram excluídos do estudo. - Avaliação da Acuidade Visual: foi realizada através do Teste de Snellen (ANEXO IV), o qual consiste em uma tabela com imagens da letra E em tamanhos e orientações diferentes, posicionada a 3 metros de distância do avaliado. O avaliador apontou 3 letras em cada linha da tabela, iniciando pela linha de número 0,5. Neste teste, o avaliado deveria ser capaz de indicar no mínimo 2 respostas corretas para que o teste pudesse ser evoluído para as linhas com letras menores ou indicar 2 ou mais respostas erradas para que o teste evoluísse para as linhas com letras maiores. O teste foi realizado com os olhos direito e esquerdo individualmente. Aqueles que faziam uso de correção óptica realizaram o teste e as demais

39 39 atividades experimentais com o mesmo. Foram incluídos apenas os indivíduos capazes de distinguir, no mínimo, a quarta linha da tabela (0,3), com ou sem correção óptica (71). - Análise da Função Cognitiva: foi realizada através do Mini Exame do Estado Mental (MEEM), respeitando-se a escolaridade dos indivíduos (ANEXO V). Desta forma, foram excluídos aqueles que obtiveram pontuação 20, para analfabetos; 25, para aqueles com 1 a 4 anos de escolaridade; 26, para aqueles com 5 a 8 anos de escolaridade; 28, para aqueles com 9 a 11 anos de escolaridade; e 29, para aqueles com mais de 11 anos de escolaridade (72). - Avaliação da Atenção Sustentada: foi avaliada através do Teste das Trilhas (Trail Making Test) (73), o qual consiste de 2 partes, A e B, onde 25 círculos estão distribuídos sobre uma folha de papel. Na parte A, os círculos são numerados de 1-25 e o avaliado deve conectar os números em ordem crescente, o mais rápido possível, sem deixar a caneta ou lápis sair do papel. Na parte B, os círculos incluem tanto números (1-13) quanto letras (A-L) e o avaliado deve conectar números e letras em ordem crescente e alfabética, respectivamente (por exemplo: 1-A, 2-B, 3-C). O avaliador demonstrou o teste ao avaliado em uma folha de demonstração. O tempo gasto para completar ambas as partes do teste foi cronometrado; aqueles que finalizaram as partes A e B em tempo superior à 5 minutos, independente da escolaridade, não foram incluídos no estudo (ANEXO VI). - Preferência Manual: foi determinada através do Inventário de Edinburgh (74) (ANEXO VII). Este é composto por dez itens, os quais avaliam a preferência manual do indivíduo durante a realização de tarefas específicas. Cabe ressaltar que os indivíduos do grupo estudo foram instruídos a respondê-lo com base na preferência manual antes de sofrerem a lesão cerebral. Participaram do estudo apenas aqueles classificados como destros. - Avaliação da Negligência Espacial: a possibilidade de negligência espacial foi avaliada através do Teste de Cancelamento das Linhas (ANEXO VIII). Este teste é realizado numa folha de papel na horizontal, onde constam 40 linhas pretas de aproximadamente 2,0 cm de comprimento, orientadas aleatoriamente, sendo 18 delas posicionadas à esquerda da folha, 18 à direita e 4 no centro. A folha foi fixada sobre a mesa e posicionada de forma que as 4 linhas centrais coincidissem com a linha mediana do avaliado. O avaliador cruzou as 4 linhas centrais como demonstração e então o avaliado foi instruído a cruzar todas as linhas da folha até que se convencesse de que todas foram cruzadas. O tempo gasto para completar a tarefa, assim como o número de linhas cruzadas foram registrados. Indivíduos que deixaram de cruzar mais de 70% das linhas de um mesmo lado da folha foram excluídos do estudo (75). Cabe expor que este teste foi realizado apenas nos indivíduos do grupo estudo.

40 Seleção dos participantes Através de buscas realizadas nos prontuários dos pacientes que recebem ou receberam algum acompanhamento fisioterapêutico na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, foram identificados 76 indivíduos com hemiparesia pós AVE. Destes, 43 indivíduos foram excluídos com base nas informações apresentadas no prontuário e, 33 foram contactados para a realização das avaliações apresentadas no item critérios de exclusão. Dezessete indivíduos foram excluídos após as avaliações e, assim, 16 indivíduos [oito com hemiparesia à direita (GHD) e oito com hemiparesia à esquerda (GHE)] foram selecionados para participação no estudo. Com base nas características dos participantes do grupo estudo (GHD e GHE), como idade, massa corporal e estatura, oito indivíduos sadios (GC) foram também selecionados para participação. 4.3 Equipamentos Para análise da oscilação postural e simetria na descarga de peso foram utilizadas duas plataformas de força (Modelo OR6-7, AMTI com dimensões de 46,4 x 50,8 x 8,25 cm) colocadas lado a lado, para registro dos três componentes da força [Fx, Fy e Fz, onde x, y e z são as direções ântero-posterior (ap), médio-lateral (ml) e vertical (v), respectivamente] e dos três componentes do momento de força (Mx, My e Mz). Para as condições de toque foi utilizada uma barra de toque, composta por um transdutor de força multiaxial (Nano 17, ATI, USA) de forma circular (com 1,7 cm de diâmetro), preso à uma base que permitiu ajuste do sensor nas direções x e y, alinhadas à posição do participante. A base foi então fixada na parte superior de um tripé com altura ajustável. O sensor de força forneceu informações sobre os três componentes de força (dois horizontais, Fbx e Fby e um vertical, Fbz) bem como dos três momentos de força (Mbx, Mby e Mbz). No entanto, neste estudo foi analisado somente o componente da força vertical (Fbz). Os sinais das forças e momentos obtidos das duas plataformas de força, assim como do transdutor de força da barra de toque foram registrados por uma rotina específica escrita em linguagem Matlab 2011 (Math Works). Os registros dos dados das plataformas de força e transdutor de força foram amostrados à uma frequência de 100 Hz e então armazenados em um disco rígido de um computador para análise posterior. 4.4 Procedimentos Experimentais Para todas as tarefas experimentais, os participantes permaneceram descalços na posição ereta, com os pés paralelos, um sobre cada plataforma de força, estando esses

41 41 afastados o mais confortavelmente possível, sem ultrapassar a largura do quadril (Figura 1). A posição assumida pelos pés foi demarcada nas plataformas de força com um giz para reprodução entre as tentativas. Para cada tentativa, o participante foi instruído a permanecer o mais parado possível na postura ereta por 35 segundos. Figura 1. Aparato experimental e posição assumida pelos participantes durante o experimento. Os participantes realizaram duas tentativas para cada uma das seis condições experimentais, definidas por duas condições visuais (olhos abertos e fechados) e três condições de uso do toque (sem toque, toque suave e toque com força aumentada): 1. Olhos abertos / sem toque; 2. Olhos abertos / com uso do toque suave; 3. Olhos abertos / com uso do toque com força aumentada; 4. Olhos fechados / sem toque; 5. Olhos fechados / com uso do toque suave; 6. Olhos fechados / com uso do toque com força aumentada.

42 42 Para as condições de olhos abertos (condições 1, 2 e 3), os participantes foram instruídos a fixar o olhar em um alvo fixo (com 2 cm de diâmetro) situado no centro da tela de um monitor localizado a 1 metro de distância e ajustado na altura dos olhos do participante. Nas condições sem toque (condições 1 e 4), os participantes foram instruídos a manterem ambos os membros superiores orientados verticalmente e paralelos ao tronco. Durante as condições que envolveram o uso do toque suave (condições 2 e 5), os participantes foram instruídos a tocar levemente (com a falange distal do dedo indicador) o sensor de força fixo à superfície rígida e estacionária, com altura ajustável, localizado à frente do participante na altura necessária para que o mesmo permanecesse com o cotovelo fletido à 90. A magnitude do componente vertical da força aplicada à barra externa nesta condição deveria ser inferior a 1N. Qualquer valor acima deste nível, gerou um sinal sonoro que alertou o participante de que uma força excessiva estava sendo aplicada à barra. No caso de ouvir o sinal sonoro, o participante deveria reduzir a força aplicada sem remover o contato do dedo indicador com a barra externa. Por fim, para as condições envolvendo o uso do toque com força aumentada (condições 3 e 6), os participantes foram instruídos a aplicar sobre a barra externa uma força tanto quanto julgassem necessária para manter a estabilidade, porém, por uma limitação do equipamento (i.e., sensor de força), sem ultrapassar a magnitude de 6N. Qualquer valor acima deste nível gerou um sinal sonoro que alertou o participante de que uma força superior à permitida estava sendo aplicada à barra. No caso de ouvir o sinal sonoro, deveria reduzir a força aplicada sem remover o contato do dedo indicador com a barra de toque. O posicionamento e altura da barra foram os mesmos das condições de toque suave. Os indivíduos do grupo estudo (GHD e GHE) realizaram as condições de toque apenas com o dedo indicador ipsilateral à lesão cerebral e, portanto, realizaram 12 tentativas, sendo duas para cada uma das seis combinações de condições de toque e visão. Os indivíduos do GC realizaram as tentativas das condições experimentais de toque, com o indicador direito e esquerdo individualmente, em ambas as condições visuais, totalizando 20 tentativas, sendo duas para cada uma das dez combinações de condições de toque e visão. A ordem das condições experimentais de toque e visão foi randomizada para cada participante. Previamente ao início das condições de toque foi oferecido ao participante um período de familiarização com a posição do membro superior e com a magnitude da força a ser mantida sobre a barra externa. As tentativas em que os participantes realizaram qualquer movimento ou conversaram, foram repetidas. Tentativas em que não conseguiram manter a

43 43 força aplicada abaixo de 1N (toque suave) ou 6N (toque com força aumentada), também foram refeitas (em até 2 vezes) ao final de todas as tentativas. Intervalos de aproximadamente 30 segundos entre tentativas foram realizados e intervalos de aproximadamente quatro minutos foram oferecidos a cada 4 tentativas. Ainda, os participantes puderam descansar um tempo maior sempre que quisessem e/ou o avaliador julgasse necessário. A pressão arterial dos participantes também foi aferida antes do início e após o término das condições experimentais. Todo o protocolo experimental, incluindo as avaliações realizadas para seleção dos participantes, foi realizado em uma única ocasião, exigindo a permanência do participante por aproximadamente duas horas. 4.5 Processamento e Análise dos Dados Os dados das plataformas de força foram utilizados para calcular a posição do CP nas direções ap [CPap = (-h*fx My)/Fz] e ml [CPml = (-h*fy Mx)/Fz] e, as séries temporais do CP (28) medidas para cada pé, foram utilizadas para o cálculo do CP resultante (29) em cada direção. O CP resultante foi calculado usando a fórmula (29) = onde, CPe e CPd são as posições do CP obtidas das plataformas esquerda e direita, respectivamente, e Fze e Fzd são as forças de reação do solo verticais aplicadas sobre cada plataforma de força (esquerda e direita, respectivamente). As séries temporais do CP e da força aplicada à barra de toque foram filtradas utilizando um filtro passa-baixa Butterworth de 10 Hz. Os primeiros 2,5 segundos iniciais e finais de cada tentativa foram descartados da análise por serem considerados, respectivamente, como um período de adaptação à tarefa e expectativa de término da mesma. Foram calculadas variáveis dependentes relacionadas à oscilação postural, simetria na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores e força aplicada à barra de toque. As variáveis dependentes amplitude média de oscilação (AMO), velocidade média (VM) e área da elipse foram extraídas das séries temporais do CP de cada plataforma e CP resultante para as direções ap e ml. AMO foi definida pelo desvio padrão da série temporal do CP, VM foi definida como a somatória das diferenças entre cada par de quadros da série temporal do CP dividida pelo tempo total da tentativa e, a área de oscilação total foi calculada por meio do método estatístico de análise dos componentes principais para determinação da área de uma elipse englobando 85% dos dados do CP.

44 44 A simetria na distribuição do peso corporal foi definida pela diferença entre as médias das porcentagens da descarga de peso corporal sobre cada membro inferior, obtida por cada plataforma de força. A média e variabilidade (desvio padrão) do componente da força vertical (Fbz) aplicada à barra de toque foram analisadas. A média entre as duas tentativas para cada variável foi calculada e utilizada para análise estatística. Ainda, para os participantes do grupo controle, a média obtida para cada variável, em cada condição de uso do toque direito e esquerdo foi calculada e utilizada para análise Análise estatística As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa SPSS Inicialmente foram realizados testes de normalidade dos dados e homogeneidade de variância. Para análise das características dos participantes, como idade, massa corporal, estatura e tempo de lesão de lesão foram realizados testes-t de Student para comparação entre os grupos (GHD, GHE e GC). Já para comparações do escore obtido no MEEM e no Teste das Trilhas foram utilizadas análises de variância (ANOVA). Para a sensibilidade cutânea, foi utilizado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e, para análises post-hoc, o teste de Mann-Whitney. Análises de multivariância (MANOVA), tendo como medidas dependentes as forças de preensão e pinça polpa-a-polpa, foi realizada para comparação entre grupos e mãos (i.e., forças de preensão e pinça do membro superior parético vs. não parético). Para análise do CP resultante (CPres), três ANOVA foram utilizadas para comparação entre os três grupos, tratados como medidas independentes e, dois fatores, Toque (toque suave, toque com força aumentada e sem toque) e Visão (olhos abertos e olhos fechados), testados como medidas repetidas para a variável área e medida de simetria na distribuição do peso corporal. Duas MANOVA tendo como fatores Grupo, Toque e Visão e, como medidas dependentes, as direções ap e ml do CPres foram utilizadas para análise das variáveis amplitude e velocidade. Para a análise do CP obtido de cada plataforma de força foi utilizada uma ANOVA, tendo Grupo como fator de medidas independentes e três fatores de medidas repetidas, Toque, Visão e Perna (parética vs. não parética) para a variável área. Duas MANOVA com os fatores Grupo, Toque, Visão e Perna foram utilizadas para análise das variáveis amplitude e velocidade, tendo como medidas dependentes as direções ap e ml do CP de cada plataforma. E, por fim, uma MANOVA tendo como variáveis dependentes a média e variabilidade da força vertical aplicada à barra e, como fatores Grupo, Toque e Visão também

45 45 foi realizada. Testes post-hoc com ajustes de Bonferroni foram utilizados quando necessários. O valor de significância foi mantido em 0,05.

46 46 5. RESULTADOS 5.1 Participantes O fluxograma da seleção dos participantes dos grupos GHD e GHE é apresentado na Figura 2. Dos 76 indivíduos com hemiparesia pós AVE que recebem ou receberam algum acompanhamento fisioterapêutico na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, 35 apresentam hemiparesia à direita, enquanto 41 à esquerda. Após análise dos prontuários e com base nos critérios de exclusão estabelecidos, 43 indivíduos foram excluídos e 33 pré-selecionados (13 com hemiparesia à direita e 20 com hemiparesia à esquerda) para participação. Destes, 17 foram excluídos após a realização das avaliações clínicas e, portanto, 16 selecionados para participação, sendo 8 com hemiparesia à direita e 8 à esquerda. Figura 2. Fluxograma da seleção dos participantes dos grupos GHD e GHE.

47 47 A Tabela 2 apresenta a média e desvio padrão das características de cada participante dos grupos estudados (GHD, GHE e GC) como idade, massa corporal e estatura, assim como da variável tempo de lesão para os grupos GHD e GHE. Grupo / Participante Tabela 2. Caracterização dos participantes dos grupos GHD, GHE e GC Sexo Idade (anos) Massa Corporal (kg) Estatura (metros) Tempo de Lesão (meses) GHD1 F 49 61,5 1,57 14 I GHD2 F ,56 78 I GHD3 F 53 67,5 1,60 93 I GHD4 M 58 93,1 1,72 14 I GHD5 M 66 92,5 1,72 12 I GHD6 M 42 83,5 1,77 73 I GHD7 M ,64 65 H GHD8 M ,68 52 I Tipo de AVE Média ± D.P. 3 F e 5 M 53,8 ± 7,3 78,9 ± 11,4 1,70 ± 0,1 50,1 ± 32,6 7 I e 1 H GHE1 F 54 59,5 1, H GHE2 F 55 85,3 1,67 27 I GHE3 M 62 88,5 1, I GHE4 M 67 68,7 1,67 18 I GHE5 M 43 70,5 1,60 17 H GHE6 M ,72 44 I GHE7 M 58 66,5 1, H GHE8 M ,78 99 I Média ± D.P. 2 F e 6 M 57,3 ± 7,1 72 ± 9,9 1,60 ± 0,1 77,5 ± 56,7 5 I e 3 H GC1 F ,65 GC2 F 48 77,4 1,63 GC3 F 58 72,1 1,62 GC4 M ,73 GC5 M 57 59,8 1,61 GC6 M 68 82,8 1,59 GC7 M ,81 GC8 M 61 75,7 1,76 Média ± D.P. 3 F e 5 M 56,5 ± 6,9 74,5 ± 10,4 1,70 ± 0,1 n.a. n.a. D.P.: Desvio padrão; F: Feminino; M: Masculino; Kg: Quilograma; I: Isquêmico; H: Hemorrágico. n.a.: Não se aplica.

48 48 Nenhuma diferença entre os grupos foi encontrada quando as características dos participantes (idade, massa corporal, estatura e tempo de lesão) foram comparadas entre grupos por meio de testes-t de Student (Tabela 3). Tabela 3. Comparações intergrupos em relação às variáveis de caracterização da amostra Variável GHD X GHE p-valor GHD X GC p-valor GHE X GC p-valor Idade 0,474 0,409 0,854 Massa Corporal 0,203 0,540 0,640 Estatura 0,795 0,703 0,502 Tempo de Lesão 0,217 n.a. n.a. Testes-t de Student / Diferença significativa p<0,05. n.a.: Não se aplica. Todos os participantes foram considerados destros de acordo com a preferência manual avaliada através do Inventário de Edinburgh (100% destros) e apresentaram visão normal ou corrigida, cuja acuidade visual variou de 0,6 à 1. Em relação ao Teste de Cancelamento das Linhas, todos os participantes dos grupos GHD e GHE cruzaram 100% das linhas da folha de teste, indicando que não apresentavam negligência espacial. Com relação à avaliação cognitiva, todos os participantes do GC apresentaram pontuação máxima (30 pontos) no MEEM, enquanto os participantes do GHD e GHE obtiveram pontuação média de 26,7 ± 4,2 e 27 ± 2,8 pontos, respectivamente. ANOVA realizada para comparação entre os grupos não revelou diferença entre os mesmos (p>0,05). A Tabela 4 apresenta as comparações intergrupos em relação às variáveis atenção sustentada, sensibilidade exteroceptiva, forças de preensão manual e pinça polpa-a-polpa. Em relação à variável atenção sustentada (avaliada pelo Teste das Trilhas), ANOVA indicou efeito de Grupo [F(2,21)=6,62, p=0,006]. Conforme se observa na Tabela 4, os grupos GHD e GHE concluíram o Teste das Trilhas em tempo superior aos participantes do GC, com diferença estatisticamente significante (respectivamente, p=0,008 e p=0,02). Para a variável sensibilidade exteroceptiva, o teste de Kruskal-Wallis indicou diferença entre grupos para a sensibilidade do membro superior parético [X 2 (2)=10,60, p=0,005]. Análises post-hoc utilizando o teste de Mann-Whitney indicaram que tanto GHD como GHE apresentaram diferença estatisticamente significante (respectivamente, p=0,026 e p=0,002) quando comparados ao GC. Para a sensibilidade exteroceptiva dos membros inferiores, nenhuma diferença entre os grupos foi observada (p>0,05). MANOVA, tendo como medidas dependentes as forças de preensão manual e pinça polpa-a-polpa, foi realizada para comparação entre grupos e mão (i.e., forças de preensão e

49 49 pinça do membro superior parético vs. não parético). Efeitos de Grupo [Wilks Lambda=0,57, F(4,40)=3,20, p=0,02], Mão [Wilks Lambda=0,21, F(2,20)=37,05, p<0,001] e interação Grupo vs. Mão [Wilks Lambda=0,29, F(4,40)=8,45, p<0,001] foram revelados. Para a força de preensão manual, as análises univariadas indicaram efeito apenas de Mão e interação Grupo vs. Mão [respectivamente, F(1,21)=77,65, p<0,001; F(2,21)=16,24, p<0,001]. Já para a força de pinça polpa-a-polpa, análises univariadas indicaram efeito de Grupo, Mão e interação Grupo vs. Mão [respectivamente, F(2,21)=4,53, p=0,023; F(1,21)=41,12, p<0,001; F(2,21)=6,72, p=0,006]. GHD e GHE revelaram diferença estatisticamente significante (respectivamente, p=0,017 e p<0,001) na força de preensão com o membro superior parético quando comparados ao GC. Diferença entre o GHE e GC (p=0,001) também foi observada para a força de pinça polpa-a-polpa com o membro superior parético. Tabela 4. Comparações intergrupos em relação às variáveis atenção sustentada, sensibilidade exteroceptiva e forças de preensão manual e pinça polpa-a-polpa Variável GHD GHE GC GHD X GC p-valor GHE X GC p-valor Teste das Trilhas (Partes A e B) (segundos)* Sensibilidade Exteroceptiva (gf)** 213,8 ± 51,9 201,4 ± 71,2 120,3 ± 39,9 # # - Membro Superior Direito 2 1,1 0,2 # Membro Superior Esquerdo 0,2 6 0,2 --- # - Membro Inferior Direito Membro Inferior Esquerdo Força Preensão Manual (Kgf)* - Direita 18,5 ± 9,1 41 ± 11,6 37,9 ± 11 # Esquerda 36,9 ± 12,6 10 ± 12,2 34,6 ± 9,8 --- # Força Pinça polpa-a-polpa (Kgf)* - Direita 2,1 ± 2,4 4,8 ± 1,5 4,4 ± 0, Esquerda 5,9 ± 2,1 0,6 ± 1,2 3,9 ± 0,7 --- # gf: Gramas-força; Kgf: Quilograma-força. *Valores do Teste das Trilhas e forças de preensão manual e pinça polpa-a-polpa foram reportados como média e desvio padrão. ** Valores da sensibilidade exteroceptiva foram reportados como mediana. # indica diferença significativa (p<0,05).

50 Variáveis Analisadas Os resultados das trajetórias do CP de cada plataforma e CPres nas direções ap e ml, representados por apenas um participante de cada grupo (GC, GHD e GHE) são apresentados, respectivamente, nas Figuras 3, 4 e 5 para cada condição de toque e visão. Figura 3. Trajetórias do CP de cada plataforma (membros inferiores esquerdo e direito) e CP resultante nas direções ap (ântero-posterior) e ml (médio-lateral) de um participante representativo do GC. Linhas em cinza representam a condição de olhos abertos e, linhas pretas, a condição de olhos fechados. ST: Sem toque; TS: Toque suave; TF: Toque com força aumentada.

51 Figura 4. Trajetórias do CP de cada plataforma (membros inferiores esquerdo e direito) e CP resultante nas direções ap (ântero-posterior) e ml (médio-lateral) de um participante representativo do GHD. Linhas em cinza representam a condição de olhos abertos e, linhas pretas, a condição de olhos fechados. ST: Sem toque; TS: Toque suave; TF: Toque com força aumentada. 51

52 52 Figura 5. Trajetórias do CP de cada plataforma (membros inferiores esquerdo e direito) e CP resultante nas direções ap (ântero-posterior) e ml (médio-lateral) de um participante representativo do GHE. Linhas em cinza representam a condição de olhos abertos e, linhas pretas, a condição de olhos fechados. ST: Sem toque; TS: Toque suave; TF: Toque com força aumentada. De forma geral, parece que todos os grupos (GHD, GHE e GC) apresentaram maior oscilação postural na condição sem toque e na ausência de informação visual (i.e., olhos fechados). Além disso, os participantes do GHD e, principalmente GHE, demonstraram maior oscilação postural do membro inferior não parético (membro inferior esquerdo para o GHD e, direito para o GHE), independente das condições de toque e visão CP resultante Os valores médios e erro padrão das variáveis analisadas referentes à oscilação postural do CPres (AMO, VM e área) são apresentados para as direções ap e ml, em cada condição de toque e visão na Figura 6.

53 53 A B VM (cm/s) C Figura 6. Valores médios da AMO (A) e VM (B) do CP resultante nas direções ap (gráficos à esquerda) e ml (gráficos à direita) em cada condição de toque e visão para os três grupos (GHD, GHE e GC). As barras de erro representam os valores de erro padrão. A área do CP é apresentada em C para todos os grupos e condições de toque e visão. OA: Olhos abertos; OF: Olhos fechados; ST: Sem toque; TS: Toque suave; TF: Toque com força aumentada Amplitude média de oscilação (AMO) do CP resultante Efeitos estatisticamente significantes de Toque [Wilks Lambda=0,18; F(4,82)=27,65, p<0,001] e Visão [Wilks Lambda=0,52; F(2,20)=9,18, p=0,001] foram revelados pela MANOVA, além da interação entre Toque vs. Visão [Wilks Lambda=0,62; F(4,82)=5,51, p=0,001]. Análises de univariância indicaram efeito de Toque para as direções ap e ml [respectivamente, F(2,42)=85,39, p<0,001 e F(2,42)=16,28, p<0,001], enquanto efeito de

54 54 Visão e interação Toque vs. Visão somente para a direção ap [respectivamente, F(1,21)=14,73, p=0,001 e F(2,42)=8,31, p=0,001]. AMO foi menor, nas direções ap e ml, para todos os grupos nas condições de uso toque suave e toque com força aumentada. O efeito da Visão (i.e., maior AMO na condição de olhos fechados) ocorreu somente na direção ap, na condição em que os participantes não tocaram a barra rígida Velocidade média de oscilação (VM) do CP resultante MANOVA indicou efeito de Toque [Wilks Lambda=0,19; F(4,82)=26,50, p<0,001] e Visão [Wilks Lambda=0,30; F(2,20)=23,53, p<0,001], além de interação entre Toque vs. Visão [Wilks Lambda=0,47; F(4,82)=9,52, p<0,001]. Análises univariadas indicaram que estes efeitos ocorreram para a direção ap [respectivamente, F(2,42)=74,04, p<0,001; F(1,21)=47,30, p<0,001; F(2,42)=22,70, p<0,001] e ml [respectivamente, F(2,42)=9,11, p=0,001; F(1,21)=30,79, p<0,001; F(2,42)=4,02, p=0,025]. Na direção ap, todos os participantes reduziram a velocidade de oscilação durante as condições de uso do toque (suave e com força aumentada), independente da condição visual (i.e., olhos abertos ou olhos fechados), no entanto, este efeito foi melhor observado na condição de olhos fechados com o uso do toque com força aumentada. Para a direção ml, com os olhos abertos, VM foi menor na condição de uso do toque com força aumentada. Já com os olhos fechados, VM foi menor em ambas as condições de uso do toque comparada à condição sem toque Área de oscilação do CP resultante ANOVA revelou efeito de Grupo [F(2,21)=3,80, p=0,039], Toque [F(2,42)=52,07, p<0,001] e interação Toque vs. Grupo [F(4,42)=2,75, p=0,040]. GHE apresentou maior área de oscilação quando comparado ao GC na condição sem toque, no entanto, nas duas condições de uso do toque, não foram observadas diferenças entre os grupos CP de cada plataforma Os valores médios e erro padrão das variáveis analisadas referentes à oscilação postural (AMO, VM e área) do CP de cada plataforma (membro não parético à esquerda e parético à direita) são apresentados para as direções ap (em A e C) e ml (em B e D), em cada condição de toque e visão na Figura 7.

55 55 A B C D

56 56 E Figura 7. Valores médios da AMO (A e B) e VM (C e D) do CP de cada plataforma (membros inferiores não parético e parético, apresentados respectivamente à esquerda e à direita) nas direções ap e ml em cada condição de toque e visão para cada grupo (GHD, GHE e GC). Os resultados da área do CP são apresentados em E. As barras de erro representam os valores de erro padrão. OA: Olhos abertos; OF: Olhos fechados; ST: Sem toque; TS: Toque suave; TF: Toque com força aumentada Amplitude média de oscilação (AMO) do CP de cada plataforma Para esta variável, MANOVA revelou um efeito estatisticamente significante para os três fatores de medidas repetidas: Perna [Wilks Lambda=0,24, F(2,20)=31,01, p<0,001], Toque [Wilks Lambda=0,19, F(4,82)=26,01, p<0,001] e Visão [Wilks Lambda=0,68, F(2,20)=4,69, p=0,021], mas não para o fator Grupo. Além disso, MANOVA também indicou interações significantes entre os fatores: Perna vs. Toque [Wilks Lambda=0,54, F(4,82)=7,49, p<0,001], Toque vs. Visão [Wilks Lambda=0,72, F(4,82)=3,67, p=0,008] e Perna vs. Grupo [Wilks Lambda=0,36, F(4,40)=6,58, p<0,001]. Análises univariadas indicaram que os três efeitos principais de Perna, Toque e Visão foram observados tanto para a direção ap [respectivamente, F(1,21)=59,76, p<0,001; F(2,42)=73,92; p<0,001; F(1,21)=9,21, p=0,006], como ml [respectivamente, F(1,21)=15,36, p=0,001; F(2,42)=58,83, p<0,001; F(1,21)=8,50, p=0,008]. Além dos efeitos principais, interações entre os fatores Perna vs. Toque, Toque vs. Visão e Perna vs. Grupo também foram estatisticamente significantes para as direções ap [respectivamente, F(2,42)=17,84, p<0,001; F(2,42)=7,28, p=0,002; F(2,21)=16,76, p<0,001] e ml [respectivamente, F(2,42)=6,80, p=0,003; F(2,42)=6,62, p=0,003; F(2,21)=4,33, p=0,027]. A interação Perna vs. Toque foi observada na direção ap porque a AMO foi maior no membro inferior não parético em todas as condições de toque, mas principalmente na condição em que não tocaram a barra rígida (i.e., sem toque). Na direção ml, AMO também foi maior no membro inferior não parético, principalmente durante as condições sem toque e com uso do toque suave. A interação Toque vs. Visão observada nas direções ap e ml revelou

57 57 maior AMO na condição sem toque com os olhos fechados comparada as demais condições de toque, ou seja, o uso do toque (suave ou com força aumentada) compensou a ausência da visão. Para a interação Perna vs. Grupo, GHE demonstrou maior AMO no membro inferior não parético para as direções ap e ml, enquanto para o GHD, esta diferença foi observada somente na direção ap. Nenhuma diferença entre os membros inferiores foi observada para o GC, sugerindo que somente o grupo estudo, GHE e GHD apresentam assimetria na oscilação entre os membros inferiores Velocidade média (VM) de oscilação do CP de cada plataforma MANOVA realizada para comparações intra e intergrupos revelou efeito de Perna [Wilks Lambda=0,30, F(2,20)=22,84, p<0,001], Toque [Wilks Lambda=0,24, F(4,82)=21,23, p<0,001] e Visão [Wilks Lambda=0,29, F(2,20)=24,73, p<0,001], além de interações entre Perna vs. Grupo [Wilks Lambda=0,25, F(4,40)=9,83, p<0,001], Perna vs. Toque [Wilks Lambda=0,47, F(4,82)=9,48, p<0,001], Perna vs. Visão [Wilks Lambda=0,49, F(2,20)=10,20, p=0,001], Toque vs. Visão [Wilks Lambda=0,48, F(4,82)=9,14, p<0,001], Toque vs. Visão vs. Perna [Wilks Lambda=0,58, F(4,82)=6,48, p<0,001] e Perna vs. Toque vs. Grupo [Wilks Lambda=0,69, F(8,82)=2,07, p=0,048]. Análises univariadas indicaram efeito de Toque e Visão para as direções ap [respectivamente, F(2,42)=65,84, p<0,001; F(1,21)=51,81, p<0,001] e ml [respectivamente, F(2,42)=21,25, p<0,001; F(1,21)=25,23, p<0,001], enquanto o efeito de Perna foi revelado somente para a direção ap [F(1,21)=43,66, p<0,001]. Interações entre Perna vs. Grupo, Perna vs. Toque, Perna vs. Visão, Toque vs. Visão e Toque vs. Visão vs. Perna também foram observadas nas direções ap [respectivamente, F(2,21)=13,44, p<0,001; F(2,42)=21,19, p<0,001; F(1,21)=18,47, p<0,001; F(2,42)=21,69, p<0,001; F(2,42)=15,28, p<0,001] e ml [F(2,21)=8,26, p=0,002; F(2,42)=9,37, p<0,001; F(1,21)=5,88, p=0,024; F(2,42)=11,68, p<0,001; F(2,42)=5,28, p=0,009]. Para a interação Perna vs. Grupo, GHE apresentou, na direção ap, maior VM no membro inferior não parético quando comparado ao GC. Já na direção ml, análise post hoc não revelou diferença entre os grupos para ambos os membros inferiores (p>0,1). A interação Toque vs. Visão vs. Perna foi observada pois a VM aumentou na condição de olhos fechados em ambos os membros inferiores independente das condições de toque, tanto na direção ap quanto ml. No entanto, a ausência da visão influenciou, de forma mais acentuada, a VM de oscilação no membro inferior não parético.

58 58 A interação Perna vs. Toque revelou, para a direção ap, que apesar dos grupos terem apresentado maior VM de oscilação no membro inferior não parético nas três condições de toque (i.e., sem toque, toque suave e toque com força aumentada), a VM foi maior principalmente na condição sem toque. Na direção ml, esta diferença na VM entre os membros inferiores foi observada somente para a condição sem toque. A interação Perna vs. Visão foi observada na direção ap pois a VM de ambos os membros inferiores foi maior na ausência de informação visual (i.e., olhos fechados), enquanto na direção ml, este aumento em VM com olhos fechados foi observado somente no membro inferior não parético. Ainda, a interação Toque vs. Visão revelou que as condições de uso do toque (suave e com força aumentada) diminuíram a VM em ambas as condições visuais nas direções ap e ml, porém, na condição de olhos fechados, este efeito foi maior durante a condição de toque com força aumentada. Para a direção ap somente, ANOVA também revelou interação entre Perna vs. Toque vs. Grupo [F(4,42)=3,92, p=0,009]. Os participantes do GHD e GHE reduziram a VM em ambos os membros inferiores nas condições de uso do toque (suave e com força aumentada), porém, o GHD ainda apresentou menor VM na condição de toque suave, comparada à condição de toque com força aumentada Área de oscilação do CP de cada plataforma ANOVA indicou efeito de Grupo [F(2,21)=5,97, p=0,009], Perna [F(1,21)=27,39, p<0,001] e Toque [F(2,42)=29,39, p<0,001]. As interações entre Perna vs. Grupo [F(2,21)=7,24, p=0,004], Perna vs. Toque [F(2,42)=10,53, p<0,001] e Toque vs. Visão [F(2,42)=3,75, p=0,032] também foram reveladas. A interação entre Perna vs. Grupo foi observada porque a área de oscilação do CP foi maior no membro inferior não parético para os participantes do GHE e GHD, enquanto nenhuma diferença entre os membros inferiores foi observada para o GC. Além disso, a área de oscilação do membro inferior não parético do GHE foi maior quando comparada ao GC e GHD. No entanto, nenhuma diferença na área de oscilação do membro inferior parético foi observada entre os grupos. Assim, parece que somente os indivíduos com hemiparesia apresentam assimetria entre os membros inferiores (observada pela maior área de oscilação em membro inferior não parético), principalmente aqueles com lesão em hemisfério direito. As interações Perna vs. Toque e Toque vs. Visão foram reveladas devido a menor área de oscilação nas condições de uso do toque (suave e com força aumentada) no membro inferior não parético e na ausência da visão.

59 Simetria na distribuição do peso corporal Os valores médios da porcentagem na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores são apresentados para cada grupo, em cada condição de toque e visão na Figura 8. Em geral, parece que o GC apresentou maior simetria na distribuição do peso corporal (i.e., similar descarga de peso entre os membros inferiores direito e esquerdo) em relação ao grupo estudo (GHD e GC), independente das condições de toque e visão. Porcentagem do Peso Corporal Figura 8. Valores médios da porcentagem na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores (direito e esquerdo) em cada condição de toque e visão para os três grupos (GHD, GHE e GC). OA: Olhos abertos; OF: Olhos fechados; ST: Sem toque; TS: Toque suave; TF: Toque com força aumentada Média da porcentagem na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores ANOVA revelou apenas interação entre Toque vs. Visão vs. Grupo [F(4,42)=3,51, p=0,015]. GC apresentou simetria na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores independente das condições de toque e visão. Já o GHD reduziu a assimetria na distribuição do peso corporal (i.e., aumentou a descarga de peso sobre o membro inferior parético) na condição de uso do toque suave com os olhos fechados, enquanto o GHE aumentou a assimetria nesta condição de toque e visão Desvio padrão da porcentagem na distribuição do peso corporal entre os membros inferiores Para esta variável, ANOVA indicou apenas efeito de Toque [F(2,42)=15,56, p<0,001], ou seja, a variação da distribuição do peso corporal entre os membros inferiores reduziu para