BIANCA PINTO CUNHA USO DO TOQUE SUAVE NO CONTROLE POSTURAL DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

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1 BIANCA PINTO CUNHA USO DO TOQUE SUAVE NO CONTROLE POSTURAL DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2011

2 i BIANCA PINTO CUNHA USO DO TOQUE SUAVE NO CONTROLE POSTURAL DE INDIVÍDUOS PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Dissertação de mestrado apresentada a Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação da Profa. Dra. Sandra M. S. F. Freitas e coorientação da Profa. Dra. Sandra R. Alouche. UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2011

3 ii BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas Universidade Cidade de São Paulo Profa. Dra. Ana Maria Forti Barela Universidade Cruzeiro do Sul Profa. Dra. Raquel Simoni Pires Universidade Cidade de São Paulo

4 iii DEDICATÓRIA Aos meus pais Heitor Júnior e Ana Carolina pelo exemplo de vida e amor incondicional, por terem apostado todos os seus sonhos em mim e acreditarem que eu conseguiria, sem o apoio de vocês nada teria sido possível. Por vocês eu cheguei ate aqui e é para vocês que dedico minha vitória, o sucesso não é meu mas sim NOSSO. Ao meu irmão Heitor Neto, meu anjo da guarda, sei que para que eu pudesse vir atrás de um sonho, você esteve ao lado de nossa família incondicionalmente quando eu faltei. Mano seu apoio foi e sempre será muito importante para mim. Te amo! A minha vó Zila, minha amiga, minha protetora, que sempre torceu e rezou por mim, que sempre me deu forças para nunca desistir, agradeço por todo seu apoio e incentivo desde o primeiro momento em que decidi seguir este caminho. Família...mesmo distantes, conseguimos manter a chama do nosso amor. Amor esse que nos une a cada dia, nos dando força para viver, nos dando força a cada caminhada, pois onde quer que vamos, sabemos que jamais estamos sozinhos.

5 iv AGRADECIMENTOS A Deus por me permitir a acordar a cada novo dia de muitas bênçãos, com saúde e perseverança, por me dar forças para superar todas as dificuldades. A Sandra Freitas, minha orientadora, mestre e amiga, pela paciência, pela completa entrega e dedicação, por ter confiado em mim. Nunca esquecerei que você foi muito mais do que orientadora, mas sim uma mãe que esteve disposta a segurar minha mão a qualquer momento e me ensinar a dar os meus primeiros passos na vida acadêmica. Te admiro por toda sua simplicidade, sua inteligência, seu caráter. Obrigada por partilhar comigo seus conhecimentos e sua experiência de vida. A Sandra Alouche agradeço pelo carinho e amizade aos quais pude contar em todos os momentos. Minha trajetória foi, em grande parte, guiada por você. Aquela conversa num simples almoço fez com que eu mudasse a forma de enxergar minha caminhada, lhe devo isso, e se hoje posso comemorar essa vitória devo isso a você. Meus mais sinceros agradecimentos. A todos os professores do programa de mestrado em fisioterapia que sempre contribuíram em minha caminhada com seus conhecimentos e apoio. A Iara Araújo, aluna de iniciação científica, pela dedicação e apoio nesta caminhada. Com certeza construímos mas do que artigos mas sim uma amizade. Aos amigos Luciana Valente e Maurício Magalhães por toda amizade e companheirismo, sempre me incentivando a seguir em frente. Começamos esta caminhada juntos, só nós sabemos o quanto foi difícil caminhar sem nossas famílias e por este motivo acabamos nos tornando a família um do outro. Foi essencial poder contar com vocês a cada dia, chorar a cada dia, rir a cada dia. Vocês são especiais, meus amigos, meus irmãos de coração.

6 v A dúvida é o princípio da sabedoria. (Aristóteles)

7 vi SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... vii LISTA DE TABELAS...viii LISTA DE ABREVIATURAS... ix LISTA DE ANEXOS...x RESUMO... xi ABSTRACT...xiii 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos e Hipóteses REVISÃO DA LITERATURA MATERIAIS E MÉTODO Amostra Equipamentos Procedimentos Experimentais Processamento e Análise dos Dados Resultados Participantes Oscilação Postural Força aplicada à barra DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...51 ANEXOS...56

8 vii LISTA DE FIGURAS Figura 1: Fluxograma da seleção dos participantes dos grupos de AVE Figura 2: Representação esquemática da posição do indivíduo na postura ereta quieta sobre a plataforma de força com o dedo indicador em contato com a barra de toque Figura 3: Trajetórias do CP nas direções AP e ML de um participante representativo de cada grupo (GAVED, GAVEE e GC). Note que os participantes dos grupos de AVE realizaram as tarefas de toque apenas com o lado ipsilesional e, portanto, a condição de toque do hemicorpo contralesional não se aplica (n.a.). Linhas em cinza representam a condição de olhos abertos (OA) e linhas pretas a condição de olhos fechados (OF) Figura 4: Valores médios da área do CP (A), AMO (C) e VM (C) nas direções AP e ML do GC e GAVED para cada condição de toque (ST, sem toque e TD, toque direito) e visão (OA, olhos abertos e OF, olhos fechados). As barras de erro representam os valores de erro padrão Figura 5: Valores médios da área do CP (A), AMO (B) e VM (C) nas direções AP e ML do GC e GAVEE para cada condição de toque (ST, sem toque e TE, toque esquerdo) e visão (OA, olhos abertos e OF, olhos fechados). As barras de erro representam os valores de erro padrão Figura 6: Valores médios da área do CP (A), AMO (B) e VM (C) nas direções AP e ML do GAVED e GAVEE para cada condição de toque (ST, sem toque e TIPL, toque ipsilesional) e visão (OA, olhos abertos e OF, olhos fechados). As barras de erro representam os valores de erro padrão....35

9 viii LISTA DE TABELAS Tabela 1: Características dos participantes do GAVED, GAVEE e GC Tabela 2: Valores médios e erro padrão (E.P.) da amplitude e variabilidade da força aplicada à barra de toque dos grupos de AVE com lesão no hemisfério esquerdo e direito (GAVEE e GAVED, respectivamente) e grupo controle (GC) nas condições de olhos abertos (OA) e fechados (OF). Nota-se n.a. (não se aplica)...40 Tabela 3: Resumo dos principais achados das análises univariadas para as comparações entre os grupos (GC e GAVED; GC e GAVEE e GAVED e GAVEE), fatores de medidas repetidas (toque e visão) e interação entre estes fatores e cada fator e grupo. Nota-se n.a. (não se aplica)....41

10 ix LISTA DE ABREVIATURAS AMO: Amplitude média de oscilação ANOVA: Análise de variância AP: Ântero-posterior AVE: Acidente vascular encefálico CM: Centro de massa CP: Centro de pressão F: Força GAVED: Grupo de adultos pós acidente vascular encefálico em hemisfério direito GAVEE: Grupo de adultos pós acidente vascular encefálico em hemisfério esquerdo GC: Grupo controle Hz: Hertz M: Momento MANOVA: Análise de multivariância MEEM: Mini-exame de estado mental ML: Médio-lateral n.a.: Não se aplica N: Newton OA: Olhos abertos OF: Olhos fechados SNC: Sistema nervoso central TD: Toque direito TE: Toque esquerdo TIPL: Toque ipsilateral VM: Velocidade média

11 x LISTA DE ANEXOS ANEXO 1: Artigo submetido à publicação...56 ANEXO 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...78 ANEXO 3: Aceite do Projeto no Comitê de Ética em Pesquisa...80 ANEXO 4: Tabela de referência para avaliação de sensibilidade cutânea...81 ANEXO 5: Mini-Exame do Estado Mental...82 ANEXO 6: Inventário de Edinburg...83

12 xi RESUMO Toque suave de um segmento corporal (e.g., ponta do dedo indicador) sobre uma superfície externa e fixa tem sido usado como uma fonte adicional de informação somatossensorial para o controle da oscilação postural de indivíduos sadios durante a postura ereta quieta. No entanto, se esta informação sensorial adicional é também usada por indivíduos após um acidente vascular encefálico (AVE) para reduzir a oscilação postural é desconhecido. Portanto, o objetivo do estudo foi verificar se a informação sensorial adicional fornecida pelo toque suave é usada pelo sistema de controle postural de indivíduos pós AVE e se o uso desta informação depende do lado da lesão cerebral. Nove adultos pós AVE à direita (GAVED, idade média de 54,9 anos), nove adultos pós AVE à esquerda (GAVEE, idade média de 57,9 anos), e nove adultos sadios (GC, idade média de 57,9 anos, pareados em idade e gênero com os outros grupos) foram instruídos a se manter na postura ereta o mais parado possivel sobre uma plataforma de força por 35 segundos tocando suavemente (<1N) ou não uma barra fixa com a ponta do dedo indicador. O GC realizou o toque tanto com o dedo indicador direito como com o esquerdo, já os participantes do GAVED e GAVEE realizaram o toque apenas com o dedo indicador ipsilesional. Duas tentativas foram analisadas em cada uma das condições experimentais de toque (com e sem toque) e visão (olhos abertos e fechados). Características da oscilação postural foram avaliadas por medidas do centro de pressão (CP): amplitude e velocidade média na direção ântero-posterior e médio-lateral e área do CP. A força média e a variabilidade da força aplicada sobre a barra durante as condições de toque foram também avaliadas. Resultados mostraram que todos os participantes foram capazes de executar as tarefas de toque suave aplicando uma força menor que 1 N, embora os participantes pós AVE tenham mostrado maior variabilidade dessa força. Participantes de ambos os grupos de AVE também apresentaram maior oscilação postural do que indivíduos sadios em todas as condições. Em geral, todos os grupos aumentaram a oscilação do CP quando permaneceram de olhos fechados e reduziram nas condições de toque. Estes efeitos foram mais evidentes para os indivíduos pós AVE à direita comparados aos indivíduos sadios. No entanto, nenhuma diferença entre os grupos de GAVED e GAVEE foram observadas. Estes achados sugerem que indivíduos pós AVE

13 xii também são capazes de usar a informação somatossensorial adicional sobre a posição espacial e orientação do corpo fornecida pelo contato da ponta do dedo indicador com a superfície externa para controlar a oscilação postural. Em adição, o uso das informações sensoriais (visuais e somatossensoriais) parece ter maior importância no controle postural de indivíduos pós AVED quando comparados aos indivíduos sadios. Palavras-chave: oscilação postural, equilíbrio, plataforma de força, derrame cerebral, hemiparesia

14 xiii ABSTRACT Light touch of a body part (e.g., index fingertip) on an external and fixed surface has been used as an additional source of somatosensory information to control the postural sway of healthy individuals while quietly standing. However, whether this additional sensory information is also used by individuals recovering from a cerebrovascular accident (CVA) to reduce postural sway is unknown. Therefore, the aim of the study is to examine if the additional sensory information provided by the light touch is used by the postural control system of individuals post CVA and if the use of this information depends on the side of the brain lesion. Nine adults with a right-brain stroke (RCVA, mean age of 54.9 yrs), nine adults with a leftbrain stroke (LCVA, mean age of 57.9 yrs), and nine healthy adults (CG, mean age of 57.9 yrs, age and gender matched with the other groups) were instructed to maintain upright as still as possible on a force plate for 35 seconds either lightly (<1N) touching or not a externally fixed bar with the tip of their index finger. The CG performed the touch with the right and left index fingertip; while the participants of RCVA and LCVA performed the touch only with the ipsilesional index fingertip. Two trials were analyzed in each experimental condition of touch (with and without a touch) and vision (open and closed eyes). Characteristics of the postural sway were assessed by measures of the center of pressure (COP): amplitude and mean velocity in the anterior-posterior and mediolateral directions and COP area. The mean force and the variability of the force applied on the bar during the touch conditions were also assessed. Results showed that all participants were able to perform the tasks of light touch applying a force less than 1 N, although the stroke survivals showed greater force variability. Participants of both CVA groups also presented greater postural sway than healthy individuals in all conditions. In general, all groups increased the COP sway when they stood with eyes closed and reduced it in the touch conditions. These effects were more evident for the individuals post RCVA compared to healthy individuals. However, no difference between RCVA and LCVA were observed. These findings suggested that individuals post CVA are also able to use the additional somatosensory information about the spatial position and orientation of the body provided by the contact of the index fingertip with the external surface to control the postural sway. In addition, the use of sensory information

15 xiv (visual and somatosensory) seems to have a greater importance to the postural control of post right CVA compared to healthy individuals. Keywords: postural sway, equilibrium, force plate, stroke, hemiparesis

16 xv 1 INTRODUÇÃO O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a principal causa de incapacidade crônica no Brasil 1. Um levantamento da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo aponta que, em média, 106 pessoas são internadas por dia em hospitais públicos do estado com AVE. Em 2010 houve 38,9 mil internações por AVE no Sistema Único de Saúde (SUS) do estado de São Paulo 2. Grande parte dos sobreviventes de um AVE permanece com limitações funcionais. Dentre as limitações, a metade dos casos adquire hemiparesia/hemiplegia, sendo que 26% são dependentes para realizar as atividades de vida diária e 30% são incapazes de andar sem alguma assistência 3. Os danos ao sistema de controle postural, sistema responsável pela manutenção do equilíbrio e da orientação corporal, contribuem substancialmente para a geração de tais limitações e estão diretamente relacionados com o aumento no número de quedas nestes indivíduos 4. De fato, indivíduos que sofreram um AVE apresentam, quando na postura em pé quieta, maior oscilação do corpo 5, 6 que pode levar a maior instabilidade e maior risco de quedas 4. O controle postural depende de informações sensoriais provenientes, principalmente, dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial. Diferentes informações sensoriais são fornecidas por cada um destes sistemas, as quais após serem integradas, permitem uma correta interpretação pelo sistema nervoso central (SNC) da orientação e equilíbrio corporal. Desta forma, o sistema de controle postural é responsável por promover um adequado relacionamento entre as informações sensoriais e o sistema motor. Já se sabe que informações adicionais provenientes do sistema somatossensorial favorecem a manutenção do equilíbrio corporal (isto é, possibilitam a redução da oscilação postural) durante a postura ereta quieta 7-9. Tal uso de informações sensoriais adicionais no controle postural tem sido investigado pela comparação das oscilações posturais de indivíduos permanecendo em pé, sobre uma plataforma de força, com ou sem contato da ponta do dedo indicador em uma superfície rígida (barra de toque) 8. Estudos utilizando este paradigma apontaram que os indivíduos reduziram a oscilação postural com o toque, sem ter utilizado a barra como um suporte mecânico já que a força aplicada à

17 16 barra, em geral, foi inferior a 1N 9. Assim, os autores sugeriram que o contato do dedo indicador com a superfície externa forneceu informação somatossensorial adicional referente a posição e orientação do corpo, a qual teria sido utilizada pelo sistema de controle postural na redução da oscilação postural. Este efeito do toque 10, 11 suave tem sido observado em indivíduos de diferentes faixas etárias e portadores de doenças (tal como tremor ortostático 12 e pacientes com neuropatia periférica 13, 14 ). No entanto, o uso desta informação sensorial adicional no controle postural de indivíduos que sofreram um AVE ainda não é conhecido. Assim, será que indivíduos que sofreram um AVE são capazes de utilizar a informação adicional fornecida pelo toque suave em uma barra rígida para reduzir a oscilação postural? 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral O objetivo geral do presente estudo foi verificar se a informação somatossensorial adicional fornecida pelo toque suave da ponta do dedo indicador com a superfície rígida é utilizada para o controle postural de indivíduos que sofreram um AVE. 2.2 Objetivos Específicos e Hipóteses Os objetivos específicos e respectivas hipóteses são descritos abaixo: Objetivo I: Avaliar e comparar a oscilação postural de indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério esquerdo ou direito com a de indivíduos sadios durante a postura ereta quieta em duas condições de toque suave (com e sem toque do dedo indicador com uma barra rígida) e duas condições visuais (com olhos abertos e fechados). Hipótese I: Indivíduos pós AVE deveriam apresentar maior oscilação postural quando comparados aos indivíduos sadios, independente do lado da lesão cerebral. Todos os grupos de indivíduos teriam um aumento da oscilação postural na

18 17 ausência de informação visual (olhos fechados), porém este aumento seria mais evidente para os indivíduos pós AVE direito. Uma redução da oscilação postural nas condições de toque seria esperada para todos os indivíduos. Apesar dos indivíduos pós AVE realizarem o toque com o dedo indicador da mão ipsilateral a lesão cerebral, eles apresentariam menor uso do toque suave no controle da oscilação postural comparado aos indivíduos sadios. Se a hipótese fosse confirmada pelos resultados apresentados seria concluído que o uso das informações sensoriais relacionadas ao controle postural é afetado pelas lesões no hemisfério cerebral, em particular, quando ocorrida em hemisfério direito. Objetivo II: Avaliar e comparar a oscilação postural de indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério esquerdo com indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério direito durante a postura ereta quieta nas duas condições de toque suave e duas condições visuais. Hipótese II: Indivíduos pós AVE direito deveriam apresentar maior oscilação postural quando comparados aos indivíduos pós AVE esquerdo, principalmente quando de olhos fechados. Indivíduos que sofreram um AVE direito também teriam maior dificuldade em usar as informações somatossensoriais fornecidas pelo toque suave no controle da oscilação postural comparados aos indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério esquerdo. Se a hipótese fosse confirmada pelos resultados apresentados seria sugerido que o lado da lesão cerebral tem influência no uso das informações somatossensoriais fornecidas pelo toque suave. 3 REVISÃO DA LITERATURA A manutenção da orientação e equilíbrio do corpo durante a postura ereta é essencial para a realização de inúmeras atividades da vida diária (por exemplo, levantar de uma cadeira, caminhar e alcançar um objeto) e aquisição de um estilo de vida independente. Estas duas funções, orientação e equilíbrio corporal, são garantidas pelo sistema de controle postural. A orientação do corpo pode ser definida como o posicionamento correto dos segmentos corporais em relação aos outros segmentos e o ambiente. Um corpo está em equilíbrio quando todas as forças

19 18 que atuam sobre ele, sejam elas internas ou externas, são controladas de modo que o corpo permaneça na posição desejada (equilíbrio semi-estático) ou realize movimentos com sucesso (equilíbrio dinâmico) 15. Assim, o sistema de controle postural seria responsável por (1) manter, na postura ereta e com os pés parados, a projeção vertical do Centro de Massa (CM) do corpo dentro dos limites da base de suporte (polígono delimitado pelas bordas laterais dos pés); (2) dar estabilidade ao corpo suportando forças que estão continuamente sendo aplicadas a ele (por exemplo, a força da gravidade) e, (3) dar suporte ao corpo para que movimentos de outros segmentos corporais sejam realizados 16. Para tanto, o sistema de controle postural envolve um complexo relacionamento entre os sistemas sensorial e motor. Isto é, as informações provenientes dos sistemas sensoriais sobre a relação entre a posição dos segmentos corporais entre si e entre o corpo todo em relação ao ambiente são integradas pelo SNC que, por sua vez, envia impulsos nervosos aos músculos que geram as respostas motoras necessárias para manter a orientação e o equilíbrio corporal. As informações sensoriais são provenientes principalmente de três canais sensoriais: visual, vestibular e somatossensorial que apresentam diferentes limiares de percepção dos movimentos necessários para a interpretação correta e precisa da posição corpo no espaço 17. O sistema visual fornece informações do ambiente e da direção e velocidade dos movimentos corporais em relação ao ambiente 18. Já o sistema vestibular, que é localizado na orelha interna, fornece informações sobre a orientação da cabeça, em relação à força gravitacional agindo sobre ela, por meio das informações de aceleração linear e angular da cabeça 15, 19. O sistema somatossensorial inclui receptores cutâneos e proprioceptivos que estão distribuídos por todo o corpo. Estes receptores fornecem informações sobre a posição de cada segmento corporal em relação aos outros segmentos e ao ambiente, sobre o comprimento muscular e informações sobre o contato com superfícies externas, sejam elas relacionadas às características da superfície como as forças que o corpo exerce sobre ela 15, 20. Embora informações fornecidas sobre estes três sistemas sensoriais sejam importantes para o controle postural, a ausência de uma destas informações ou alteração de um dos sistemas sensoriais leva à compensação das informações com o uso de outros canais sensoriais. Por outro lado, quando informações adicionais sobre a relação entre os segmentos e a orientação do corpo no espaço estão disponíveis, ocorre maior estabilização da postura 8. Para verificar

20 19 como o sistema de controle postural utiliza as informações sensoriais, estudiosos têm manipulado os estímulos provenientes dos canais sensoriais e verificado as consequências motoras decorrentes desta manipulação 9, No presente estudo será dada maior ênfase no uso das informações visuais e somatossensoriais adicionais no controle da postura ereta quieta utilizando o paradigma do toque suave 9, 24. Caracterização da Postura Ereta Quieta A postura ereta quieta é caracterizada por pequenas oscilações do corpo, uma vez que o corpo humano nessa posição é inerentemente instável devido à posição do CM relativamente alta e a base de suporte muito estreita 16. Em um adulto sadio na postura ereta quieta, as oscilações do corpo são quase imperceptíveis. Estas oscilações são geralmente avaliadas medindo a posição do centro de pressão (CP), ponto de aplicação da resultante das forças verticais agindo sobre a superfície de suporte 25, utilizando uma plataforma de força 16. Na postura ereta quieta com olhos abertos, os deslocamentos do CP são menores que 1 cm 26. Grandes deslocamentos do CP, nestas mesmas condições, são usados como indicativo de oscilação postural aumentada e possível deficiência no sistema de controle postural, devido a alterações em um ou mais sistemas que o compõe (tal como os sistemas sensoriais e motor). Com o avanço da idade ou a presença de doenças neurológicas, tal como o acidente vascular encefálico (AVE), ocorre uma série de alterações nos sistemas sensorial, motor e na relação entre eles, o que poderia levar ao aumento das oscilações posturais e ao risco de quedas 4, Avaliação do uso da informação visual e somatossensorial no controle postural Vários paradigmas experimentais têm sido utilizados para avaliar o uso da informação visual e somatossensorial para o controle postural 9, 23, O efeito da informação visual sobre a oscilação postural tem sido amplamente estudado na postura ereta quieta 24, Em geral, um aumento da oscilação postural é observado quando indivíduos na postura ereta permanecem com os olhos fechados. Outra forma de se avaliar a importância da informação visual é usando o paradigma da sala móvel 36. Neste paradigma o participante permanece em pé dentro de uma sala olhando para um ponto fixo enquanto a sala se move independente do piso.

21 20 Com pequenos movimentos da sala (i.e., das paredes e teto) na direção antêroposterior, ocorrem alterações no fluxo óptico que levam os participantes a apresentarem oscilações corporais correspondentes ao movimento da sala 23, 37. Isto porque os indivíduos procuram manter um relacionamento estável entre a informação visual e o posicionamento do corpo na postura ereta 19. Desta forma, as duas manipulações experimentais com relação ao uso da informação visual apontam que o sistema de controle postural utiliza tais informações na manutenção do equilíbrio corporal. Já para investigar como o sistema de controle postural utiliza as informações somatossensoriais, estudiosos têm comparado a oscilação postural dos indivíduos com e sem um toque suave (menor que 1N) da ponta do dedo indicador com uma superfície rígida 9, 24, Recentemente, nós realizamos uma revisão sistemática sobre o paradigma do toque suave a qual foi submetida à publicação 41 (ANEXO 1). Em geral, os estudos utilizando este paradigma demonstraram que os participantes 10, 11 reduziram a oscilação postural com o toque suave. Indivíduos idosos e portadores de patologias (por exemplo, tremor ortostático 12, diabetes 13 e afecções cerebelares 42 ) também foram capazes de reduzir a oscilação postural quando mantinham contato suave com uma superfície externa. O ponto principal destes estudos é que o efeito do toque observado sobre a oscilação postural não pode ser atribuído a um suporte mecânico já que apenas uma pequena quantidade de força foi gerada pelo contato do dedo indicador com a barra de toque (aproximadamente 0,50N). Desta forma, os autores sugeriram que a redução da oscilação postural nas condições de toque suave foi devido ao aumento de informações somatossensoriais fornecidas ao sistema de controle postural. O toque suave da ponta do dedo indicador com a superfície externa permite que informações adicionais sobre a posição do corpo sejam detectadas por mecanorreceptores cutâneos responsáveis por diferentes modalidades de tato como os corpúsculos de Meissner (sensível ao toque suave e vibrações de baixa frequência), corpúsculos de Pacini (pressão e vibração de frequências mais altas), discos de Merkel (pressão e textura) e receptores de Ruffini (deformação da pele). Apesar de tais receptores serem distribuídos ao longo de toda a pele, eles são apresentados em maior densidade nas pontas dos dedos e mãos 43. Além disso, cada um dos mecanorreceptores se comporta de forma diferente ao sofrer um estímulo. Os receptores de tato (tal como os de toque) são considerados de

22 21 adaptação lenta cujo potencial após alcançarem uma certa amplitude devido a um estímulo decrescem lentamente até atingir um nível estável 44. Assim, pode ser pensado que o efeito do toque suave seja devido a alta densidade de receptores na ponta do dedo indicador capazes de fornecer informações precisas adicionais sobre a oscilação do corpo através da deformação da pele 8. Com base nestes resultados é possível sugerir que dispositivos auxiliares à marcha, como a bengala e andador, podem ter outras funções além da de fornecer suporte mecânico 8. De fato, estudiosos investigando o efeito do uso da bengala na oscilação do corpo em indivíduos hemiparéticos, verificaram que a oscilação postural diminui quando os pacientes utilizaram o dispositivo, em particular, uma bengala de quatro apoios 45, 46. No entanto, embora já se saiba que as informações sensoriais adicionais são utilizadas para o controle postural de indivíduos sadios, de diferentes idades e portadores ou não de doenças; não foram encontrados estudos investigando se informações sensoriais adicionais são utilizadas de forma similar por indivíduos que sofreram um AVE. Controle postural de indivíduos que sofreram um AVE O AVE é uma doença caracterizada pela súbita perda da função neurológica devido a interrupção ou extravasamento do fluxo sanguíneo em determinada área encefálica, levando à necrose tecidual. Em geral, ocorre hemiparesia/hemiplegia (perda da capacidade funcional do lado contralateral à lesão cerebral) associada a um conjunto de sequelas como: problemas de coordenação motora, diminuição da amplitude de movimento articular, fraqueza muscular e tônus anormal, déficits sensoriais, limitações cognitivas, dificuldades de atenção entre outras 5. A combinação destas sequelas pode afetar a capacidade destes indivíduos em manter o equilíbrio e orientação corporal 6 aumentando o risco de quedas 4 nesta população. As limitações devido ao AVE para o controle postural parecem ser dependentes do lado da lesão cerebral. Laufer e colaboradores 45 observaram que cerca de 60% dos pacientes com lesão no hemisfério esquerdo conseguiram permanecer em pé de forma independente em cerca de dois meses após o AVE, enquanto apenas 36,5% dos que sofreram lesão no hemisfério direito conseguiram alcançar similar capacidade. Além disso, mesmo os indivíduos que conseguiram permanecer na postura ereta apresentaram vários comprometimentos do equilíbrio corporal: i) aumento da oscilação corporal (em particular, na direção médio-lateral),

23 22 ii) assimetria na distribuição de peso entre os membros inferiores, com maior suporte de peso no hemicorpo ipsilateral à lesão cerebral e, iii) redução dos limites de estabilidade pelo qual a projeção do CM do corpo pode se mover sem levar a perda do equilíbrio e quedas 47, 48. Estas características do equilíbrio corporal de indivíduos sobreviventes de AVE também parecem ser dependentes do lado da lesão. Em geral, indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério direito apresentaram uma amplitude de oscilação corporal maior do que os indivíduos pós AVE no hemisfério esquerdo e indivíduos sadios 49, 50. Embora as diferenças em função do lado da lesão cerebral tenham sido observadas, as explicações para elas não são tão claras. Uma hipótese que poderia ser utilizada na tentativa de explicar as maiores oscilações corporais dos indivíduos com lesão no hemisfério direito é a existência de especialização hemisférica cerebral, em particular, na integração espacial, essencial para a produção de respostas posturais adequadas, que seria predominantemente controlada pelo córtex parietal direito posterior 51, 52. Esta especialização hemisférica poderia estar relacionada à presença de negligência unilateral, uma dificuldade para orientar, direcionar ou responder aos estímulos do lado oposto do corpo à lesão cerebral, ser mais frequente após lesões no hemisfério cerebral direito 50, 51, 53. Além disso, a dependência do lado da lesão para as diferenças na oscilação postural de indivíduos que sofreram um AVE parece ser influenciada pela informação visual disponível. Com os olhos abertos, os indivíduos que sofreram um AVE do lado direito apresentaram maior oscilação do corpo do que indivíduos com lesão do lado esquerdo e sadios 50, 54. Com os olhos fechados, os indivíduos aumentaram a oscilação do corpo independente do lado da lesão cerebral e, este aumento foi maior do que o de indivíduos sadios. Interessantemente não foram observadas diferenças na oscilação postural entre os grupos de indivíduos que sofreram um AVE com os olhos fechados. No entanto, outros estudos observaram maior dificuldade dos indivíduos com lesão no hemisfério direito em manter a estabilidade corporal quando havia ausência de visão ou em situações conflitantes da informação visual 55. Desta forma, se o uso da informação visual e somatossensorial pelo sistema de controle postural é dependente do lado da lesão ainda é uma questão de debate. Como descrito anteriormente nesta revisão, estudos têm sugerido que o uso de uma bengala reduz a oscilação postural de indivíduos pós AVE, a qual é maior do que a apresentada por indivíduos idosos 31, 32, 56. Esta redução tem sido observada

24 23 tanto na direção ântero-posterior como médio-lateral durante o andar 57. Estes estudos têm argumentado que informação sensorial aumentada devido ao uso da bengala faz com que os indivíduos pós AVE apresentem maior simetria na distribuição do peso do corpo entre os membros inferiores e, consequentemente, melhor estabilidade como observado pelo deslocamento do CP. No entanto, até então os estudos não tinham verificado se apenas as informações sensoriais provenientes do toque suave da ponta do dedo indicador com uma superfície externa, rígida e fixa, afetaria a oscilação postural na postura ereta quieta após a ocorrência de uma lesão cerebral e se tal efeito depende do hemisfério cerebral afetado. 4 MATERIAIS E MÉTODO 4.1 Amostra Vinte e sete indivíduos adultos, destros e de ambos os gêneros, entre 40 e 70 anos, foram selecionados para participar do estudo. Estes participantes foram divididos em três grupos: GAVED - indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério cerebral direito (n=9); GAVEE - indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério cerebral esquerdo (n=9); e, GC grupo controle, indivíduos sadios (n=9). Os indivíduos de cada grupo foram pareados em idade, gênero, massa e estatura evitando qualquer influência destes fatores nos resultados. Os indivíduos dos grupos de AVE foram recrutados junto à Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo que possui vários grupos de orientação e tratamento para estes pacientes. Para seleção dos participantes, foram realizadas triagens de pacientes que sofreram AVE na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo para verificar quais participantes atenderiam aos critérios de inclusão do presente estudo. Os indivíduos sadios não apresentavam qualquer comprometimento músculo-esquelético ou neurológico e foram recrutados na comunidade local.

25 24 Critérios de Inclusão e Exclusão Participaram do estudo os indivíduos que foram capazes de permanecer em pé na postura ereta de forma independente (mesmo aqueles que faziam uso de dispositivo auxiliar de marcha); que conseguiram permanecer com o cotovelo a 90 de flexão (membro superior ipsilateral à lesão cerebral para os grupos de AVE) e que tinham condições de entender e seguir as instruções sobre as condições experimentais. Todos os participantes dos grupos de AVE sofreram acidente unilateral no período de mais de 6 meses e menos de 10 anos e apresentaram hemiparesia no lado contralateral à lesão. Os participantes possuíam visão sem alterações ou corrigida. Indivíduos que apresentaram outra lesão neurológica; alteração sensorial periférica conhecida; queixas de tontura; dor antes e/ou após a execução de movimentos em membros superiores; ou diagnóstico de demência ou outra alteração que pudesse prejudicar o entendimento de comandos verbais foram excluídos do estudo. O fluxograma da seleção dos participantes que sofreram AVE é apresentado na Figura 1. Dos 52 pacientes com AVE que recebem ou receberam algum acompanhamento na Clínica de Fisioterapia, 30 apresentam lesão cerebral no hemisfério direito e 22 no hemisfério esquerdo. De acordo com os critérios de exclusão pré-determinados no estudo, foram excluídos 10 indivíduos com lesão no hemisfério direito e 9 com lesão no hemisfério esquerdo, restando um número de 20 indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério direito e 13 com AVE no hemisfério esquerdo que poderiam participar do estudo. Desta seleção, os primeiros 18 indivíduos pós AVE, sendo 9 com lesão no hemisfério direito (GAVED) e 9 com lesão no hemisfério esquerdo (GAVEE) participaram do estudo. Antes da participação no experimento, todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (ANEXO 3).

26 25 Figura 1: Fluxograma da seleção dos participantes dos grupos de AVE. Todos os participantes foram submetidos às seguintes avaliações: - Sensibilidade cutânea dos pés e mãos utilizando um estesiômetro composto por 6 monofilamentos Semmes-Weinstein da marca Sorri (Bauru-SP). Foram testados 3 pontos em cada mão (incluindo os dedos indicadores) e pé, seguindo a sequência dos filamentos menos espessos para os mais espessos. Os participantes permaneceram de olhos fechados e foram instruídos a responder SIM quando sentissem algo em contato com pele e dizer ou indicar o local do estímulo aplicado. Os indivíduos que obtiveram resposta positiva apenas aos filamentos de espessura maior que o da cor laranja (maior que 10 g) indicando que apresentavam sensibilidade apenas a pressão profunda foram excluídos do estudo (ver ANEXO 4 para classificação da sensibilidade cutânea para cada monofilamento); - Acuidade visual através do teste de Snellen, onde uma tabela com imagens da letra E em tamanhos e orientações diferentes foi apresentada a uma distância de 3 metros do sujeito. O avaliador apontou 3 letras em cada linha do teste a partir da

27 26 linha de número 0,5, evoluindo para as linhas com letras de tamanho menor (maior), diante de duas respostas corretas (erradas) em cada uma das linhas apresentadas. O avaliador anotou o valor da linha onde o indivíduo acertou as três indicações. O teste foi realizado com o olho direito e esquerdo individualmente. Os participantes que utilizavam óculos no dia-a-dia realizaram o teste e as demais atividades com o mesmo. - Cognitiva pelo teste Mini-Exame do Estado Mental (MEEM, ANEXO 5). O teste MEEM é utilizado para avaliar vários aspectos cognitivos através de perguntas específicas conduzidas sobre a orientação, memória imediata, cálculo, evocação, linguagem, repetição e comando em três estágios, linguagem, escrita e cópia de desenho. Os resultados foram analisados com base na seguinte classificação das pontuações por escolaridade: para analfabetos, 20; de 1 a 4 anos de escolaridade, 25; de 5 a 8 anos de escolaridade, 26,5; de 9 a 11 anos de escolaridade, 28; e para indivíduos com mais de 11 anos de escolaridade, 30 pontos 58. Participaram do estudo indivíduos que apresentaram escore maior que 20 indicando uma capacidade para compreender as instruções na execução das tarefas. - Dominância manual pelo inventário de Edinburgh 59 (ANEXO 6) composto por dez ítens relacionados com a mão que os indivíduos mais utilizam para realizar determinadas tarefas. Os participantes dos grupos de AVE responderam este questionário com base na preferência manual antes de sofrerem a lesão cerebral. Participaram do estudo indivíduos que responderam que realizavam todas as atividades com a mão direita (100%). A pressão arterial dos participantes também foi aferida antes e após as tarefas experimentais de postura ereta quieta, afim de evitar algum episódio de hipotensão postural. Todas as avaliações foram realizadas por dois fisioterapeutas treinados. 4.2 Equipamentos Para as tarefas de controle postural foi utilizada uma plataforma de força (Modelo OR6-7, AMTI com dimensões de 46,4 x 50,8 x 8,25 cm) para registro dos três componentes da força (Fx, Fy e Fz, onde x, y e z são as direções ânteroposterior, médio-lateral e vertical, respectivamente) e os três componentes do

28 27 momento de força (Mx, My e Mz). Também foi utilizada uma barra de toque (TouchSync, EMG System) composta por uma peça circular (base para o toque) de 2,5 cm de diâmetro presa por uma haste de alumínio em uma célula de carga uniaxial (para registro apenas da força vertical) fixada na parte superior de um tripé que permitia o ajuste de altura da barra de toque. Os registros dos dados da plataforma de força e da célula de carga presa a barra de toque foram feitos a uma frequência de 100 Hz. 4.3 Procedimentos Experimentais Para todas as condições experimentais, o participante permaneceu na posição ereta sobre a plataforma de força (Figura 2), com os pés descalços e afastados numa posição confortável, cuja distância entre os pés era inferior a largura dos ombros (aproximadamente 16 cm entre os calcâneos). A posição dos pés adotada pelo participante na primeira tentativa era demarcada com um giz na plataforma de força. O participante adotou a mesma posição dos pés sempre que iniciou uma tentativa. Cada participante realizou duas tentativas para cada condição de visão (olhos abertos e olhos fechados) e de informação somatossensorial (realizando ou não o toque suave da ponta do dedo indicador com a barra de toque). Para cada tentativa, o participante foi solicitado a permanecer o mais parado possível na postura ereta por 35 segundo, em uma das duas condições de visão e em uma das duas condições de toque. Na condição de olhos abertos, o participante foi instruído a fixarem o olhar em um alvo (círculo de 3 cm) localizado a 1 metro de distância e na altura dos olhos do participante. Na condição sem toque, os indivíduos, ficaram com os dois membros superiores orientados verticalmente e paralelos ao tronco. Na condição com toque, o participante foi instruído a manter o cotovelo flexionado a aproximadamente 90 mantendo contato da ponta do dedo indicador com a barra de toque. A magnitude do componente vertical da força aplicada à barra de toque deveria ser inferior a 1N (toque suave). Quando a força aplicada era superior a 1 N, o indivíduo era informado verbalmente para reduzir a força aplicada à barra, sem perder contato do dedo indicador com a barra de toque. Antes do início das

29 28 condições de toque, o participante teve um período de familiarização com a posição do membro superior e com a magnitude da força a ser mantida. A ordem das condições de toque foi randomizada para cada participante enquanto que a ordem da condição de visão realizada inicialmente foi alternada dentro do bloco para cada participante. Os indivíduos do grupo controle realizaram tentativas na condição de toque direito e toque esquerdo nas duas condições visuais, totalizando 12 tentativas sendo 3 blocos de 4 tentativas. Os indivíduos dos grupos de AVE realizaram a condição de toque suave apenas com o dedo indicador ipsilateral à lesão cerebral e, portanto, somente 2 blocos de 4 tentativas, um para cada condição de toque foram realizados. Tentativas em que os indivíduos não conseguiram manter a força aplicada abaixo de 1 N foi refeita. Intervalos de 1 minuto entre tentativas e 5 minutos entre blocos foram feitos, porém um tempo para descanso também foi permitido sempre que o participante solicitou ou que o experimentador achou necessário. Por questão de segurança houve sempre outro avaliador próximo ao participante. Figura 2: Representação esquemática da posição do indivíduo na postura ereta quieta sobre a plataforma de força com o dedo indicador em contato com a barra de toque.

30 Processamento e Análise dos Dados Os sinais das forças e momentos obtidos da plataforma de força e do sensor de força da barra de toque foram registrados e analisados por rotinas escritas em linguagem LabView Os dados da plataforma de força foram utilizados para calcular a posição do CP ântero-posterior [CP AP = (-h*fx My)/Fz] e médio-lateral [CP ML = (-h*fy Mx)/Fz]. As séries temporais do CP e da força aplicada a barra de toque foram filtradas utilizando um filtro passa-baixa Butterworth de 10 Hz, 2ª ordem. Os primeiros e últimos 2,5 segundos das tentativas foram descartados da análise. Foram calculadas variáveis dependentes relacionadas à oscilação postural e força aplicada à barra de toque para cada tentativa. As variáveis dependentes relacionadas a oscilação postural foram definidas por uma análise global das séries temporais do CP 16 : área da oscilação total utilizando registros do CP das duas direções (ântero-posterior, AP e médio-lateral, ML) e amplitude média de oscilação (AMO) e velocidade média (VM) do CP para cada direção separadamente. AMO foi calculada pelo desvio padrão da série temporal do CP. VM foi calculada como a somatória das diferenças entre cada par de quadros da série temporal do CP dividido pelo tempo total da tentativa (no presente estudo, 30 segundos, já que os primeiros e últimos 2,5 segundos foram descartados da análise). A área de oscilação total foi calculada por meio do método estatístico de análise dos componentes principais para determinação da área de uma elipse englobando 85% dos dados do CP. A amplitude média e o desvio padrão (variabilidade) do componente da força vertical aplicada à barra de toque também foram analisados. A média entre as duas tentativas para cada variável foi calculada e utilizada para análise estatística. Análise estatística Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa SPSS Inicialmente foram realizados testes de normalidade em todos os dados analisados. Para cada comparação entre os grupos (GC e GAVED; GC e GAVEE; e, GAVED e GAVEE) foram realizadas uma análise de variância (ANOVA) e três análises de multivariância (MANOVA) 2x2x2, tendo como fatores grupo, toque [toque ipsilateral à lesão (lado correspondente para o grupo controle) e sem toque] e visão (OA e OF), sendo os dois últimos fatores de medidas repetidas. Para ANOVA a

31 30 variável dependente foi a área da oscilação total do CP. Na primeira MANOVA as variáveis dependentes foram AMO para as direções AP e ML. Na segunda MANOVA as variáveis dependentes foram VM para as direções AP e ML; enquanto na terceira MANOVA as variáveis dependentes foram a amplitude e variabilidade da força aplicada à barra de toque. Testes post hoc com ajustes de Bonferroni foram realizados quando necessário. Testes-t de Student foram utilizados para comparações da massa, estatura, idade e tempo de lesão entre grupos e testes U de Mann-Whitney para comparações entre grupos para cada avaliação da sensibilidade cutânea. O valor de significância foi mantido em 0,05. 5 Resultados 5.1 Participantes Todos os participantes foram considerados destros como determinado pelo Inventário de Edinburgh (100% destros) e tinham visão normal ou corrigida cuja acuidade visual variou de 0,7 a 1. Com relação à avaliação cognitiva todos os participantes do GC apresentaram um escore máximo (i.e., 30 pontos) enquanto os participantes do GAVED e GAVEE obtiveram um escore de 29,4 ± 0,7 e de 28,6 ± 1,22 pontos, respectivamente. Na Tabela 1 são apresentadas outras características de cada participante dos três grupos investigados (GAVED, GAVEE e GC) e os resultados da avaliação da sensibilidade cutânea. Nenhuma diferença entre os grupos foi encontrada quando realizados testes-t de Student para comparações de massa, estatura, idade e tempo de lesão (p>0,5). Diferenças entre grupos nas avaliações da sensibilidade cutânea também não foram reveladas pelos testes U de Mann-Whitney (p>0,5). O grupo de AVE direito (GAVED) foi composto por 9 indivíduos, sendo 4 participantes do gênero feminino e 5 do gênero masculino, com idade média de 54,9 ± 9,6 anos. O grupo de AVE esquerdo (GAVEE) foi formado por 9 indivíduos, sendo 3 do gênero feminino e 6 do gênero masculino, com idade média de 57,9 ± 10,2 anos. Em geral, os participantes do GAVED apresentaram resposta ao estímulo dado pelo filamento de cor violeta (2g) tanto para os membros superiores como

32 31 inferiores. Três indivíduos do GAVED apresentaram resposta positiva ao filamento da cor laranja (10g) para hemicorpo contralesional. Para o GAVEE, a avaliação da sensibilidade cutânea indicou que os participantes apresentaram, em sua maioria, resposta ao estímulo dado pelo filamento da cor azul (0,2g) para os membros superiores e da cor violeta (2g) para os membros inferiores. No entanto, a maioria dos participantes do GAVEE apresesentou resposta ao filamento de espessura inferior a 2g para o membro superior ipsilesional. O GC foi composto por 4 partipantes do gênero feminino e 5 do gênero masculino, com idade média de 57,9 ± 7,5 anos. Em geral, os participantes do GC apresentaram maior sensibilidade cutânea nos membros superiores (resposta ao filamento de espessura menor ou igual 0,2g, isto é, filamento da cor verde ou azul). Para os membros inferiores, a maioria das respostas positivas foi ao estímulo dado pelo filamento de espessura menor ou igual a 2g, isto é, filamento de uma das cores verde, azul ou violeta. Tabela 1: Características dos participantes do GAVED, GAVEE e GC.

33 Oscilação Postural Os resultados da trajetória do CP obtidos em cada condição são apresentados para cada grupo na Figura 3 (GAVED, GAVEE e GC). Para todos os três grupos são apresentados os resultados de apenas um dos participantes na postura ereta quieta nas condições de toque (sem toque, toque esquerdo e toque direito nas colunas da esquerda para a direita) e visão (OA, linhas cinzas e OF, linhas pretas na Figura 3). Em geral, parece que os participantes apresentaram maior oscilação postural na condição sem toque e de olhos fechados. Figura 3: Trajetórias do CP nas direções AP e ML de um participante representativo de cada grupo (GAVED, GAVEE e GC). Note que os participantes dos grupos de AVE realizaram as tarefas de toque apenas com o lado ipsilesional e, portanto, a condição de toque do hemicorpo contralesional não se aplica (n.a.). Linhas em cinza representam a condição de olhos abertos (OA) e linhas pretas a condição de olhos fechados (OF).

34 33 Os valores médios e erro padrão das variáveis analisadas (área do CP, AMO e VM nas direções AP e ML) são apresentados nas Figuras 4, 5 e 6, respectivamente, para os resultados de GC e GAVED, para GC e GAVEE e para GAVED e GAVEE. Figura 4: Valores médios da área do CP (A), AMO (C) e VM (C) nas direções AP e ML do GC e GAVED para cada condição de toque (ST, sem toque e TD, toque direito) e visão (OA, olhos abertos e OF, olhos fechados). As barras de erro representam os valores de erro padrão.

35 Figura 5: Valores médios da área do CP (A), AMO (B) e VM (C) nas direções AP e ML do GC e GAVEE para cada condição de toque (ST, sem toque e TE, toque esquerdo) e visão (OA, olhos abertos e OF, olhos fechados). As barras de erro representam os valores de erro padrão. 34

36 Figura 6: Valores médios da área do CP (A), AMO (B) e VM (C) nas direções AP e ML do GAVED e GAVEE para cada condição de toque (ST, sem toque e TIPL, toque ipsilesional) e visão (OA, olhos abertos e OF, olhos fechados). As barras de erro representam os valores de erro padrão. 35

37 36 Área do CP Os valores médios da área do CP em cada condição de toque e visão são apresentados em A nas Figuras 4, 5 e 6. Para as comparações entre GAVED e GC, ANOVA revelou efeito de grupo [F(1,16)=29,43; p<0,001], toque [F(1,16)=22,99; p<0,001] e visão [F(1,16)=6,41; p=0,022]. Além disso, a interação entre toque e grupo foi estatisticamente significante [F(1,16)=9,47; p=0,007]. Nenhuma outra interação foi revelada pela ANOVA (p>0,33). A área do CP foi maior para os participantes GAVED comparado aos do GC. Para ambos os grupos, a área do CP aumentou na condição de olhos fechados e reduziu na condição de toque. A interação entre os fatores toque e grupo foi devido ao maior efeito do toque suave (maior redução da oscilação postural) para o grupo GAVED quando comparado ao GC, isto é, o GAVED reduziu cerca de 61% a área de oscilação enquanto o GC reduziu aproximadamente 56% quando realizou o toque na barra com o dedo indicador direito. Para comparações entre GAVEE e GC, ANOVA revelou efeito de grupo [F(1,16)=10,23; p=0,006], toque [F(1,16)=14,30; p=0,002] e visão [F(1,16)=8,70; p=0,009]. No entanto, nenhuma interação foi estatisticamente significante (p>0,07). O GAVEE apresentou uma área de oscilação maior quando comparado ao GC, porém a área de oscilação do CP dos dois grupos aumentou quando os participantes permaneceram de olhos fechados e reduziu nas condições de toque. ANOVA realizada para comparações entre GAVED e GAVEE revelou efeito de toque [F(1,16)=25,34; p<0,001] e visão [F(1,16)=7,20; p=0,016] mas nenhum efeito estatisticamente significante de grupo ou interação entre os fatores e entre os fatores e grupo (p>0,24). As diferenças entre as condições de toque foram devido a redução da área do CP com o toque suave. Por outro lado, um aumento da área do CP foi observado na ausência de informação visual durante a condição de olhos fechados. Amplitude média de oscilação (AMO) Os valores médios da amplitude (AMO) do CP nas direções AP e ML são apresentados em B para cada condição de toque e visão nas Figuras 4, 5 e 6. Para comparações entre GAVED e GC, MANOVA, tendo como fatores de medidas repetidas toque e visão, revelou um efeito estatisticamente significante de grupo [Wilks Lambda=0,27; F(2,15)=20,30; p<0,001], toque [Wilks Lambda=0,097;

38 37 F(2,15)=70,02; p<0,001] e visão [Wilks Lambda=0,37; F(2,15)=12,67; p=0,001], mas não na interação entre estes fatores ou entre fatores e grupo (p>0,08). Análises univariadas indicaram efeito de grupo, toque e visão, tanto para a direção AP [F(1,16)=17,83; p=0,001; F(1,16)=135,70; p<0,001 e F(1,16)=25,74; p<0,001, respectivamente] quanto para direção ML [F(1,16)=41,53; p<0,001; F(1,16)=12,95; p=0,002 e F(1,16)=12,96; p=0,002, respectivamente]. Para as duas direções, AMO foi maior para o GAVED quando comparado ao GC, na condição sem toque e na ausência de informação visual (i.e., olhos fechados). Nas comparações entre GAVEE e GC, MANOVA indicou um efeito de grupo [Wilks Lambda=0,47; F(2,15)=8,47; p=0,003], toque [Wilks Lambda=0,23; F(2,15)=25,54; p<0,001] e visão [Wilks Lambda=0,34; F(2,15)=14,57; p<0,001] além da interação entre os fatores toque e visão [Wilks Lambda=0,63; F(2,15)=4,39; p=0,03]. As demais interações não foram estatisticamente significantes (p>0,52). Análises univariadas revelaram um efeito de grupo e toque tanto para a direção AP [F(1,16)=6,06; p=0,026 e F(1,16)=48,59; p<0,001, respectivamente] quanto para ML [F(1,16)=15,16; p=0,001 e F(1,16)=5,64; p=0,03, respectivamente]. GAVEE apresentou maior AMO comparado ao GC e ambos os grupos reduziram AMO quando tocaram a barra externa. Já o efeito de visão e a interação entre os fatores toque e visão foram observados apenas para direção AP [F(1,16)=29,79; p<0,001 e F(1,16)=7,22; p=0,016, respectivamente]. A interação foi observada pois a redução devido ao toque suave foi maior de olhos fechados (aproximadamente 40%) comparada a condição de olhos abertos (aproximadamente 35%). Para as comparações entre o GAVED e GAVEE, MANOVA revelou efeito estatisticamente significante de toque [Wilks Lambda=0,12; F(2,15)=55,77; p<0,001], visão [Wilks Lambda=0,44; F(2,15)=9,65; p=0,002] e interação entre estes fatores [Wilks Lambda=0,67; F(2,15)=3,67; p=0,05]. Nenhuma outra interação foi revelada (p>0,31). Análises univariadas indicaram efeito de toque e visão para as direções AP [F(1,16)=99,20; p<0,001 e F(1,16)=20,54; p<0,001, respectivamente] e ML [F(1,16)=12,54; p=0,003 e F(1,16)=6,05; p=0,026, respectivamente]. AMO foi maior na condição sem toque e de olhos fechados para os indivíduos que sofreram um AVE independente do lado da lesão cerebral. Além dos efeitos principais, análises univariadas indicaram que a interação entre os fatores toque e visão foi estatisticamente significante na direção AP [F(1,16)=7,17; p=0,017]. O efeito do

39 38 toque suave foi maior de olhos fechados (aproximadamente 42%) comparado a condição de olhos abertos (aproximadamente 36%). Velocidade média de oscilação (VM) nas direções AP e ML Os valores médios da VM do CP nas direções AP e ML são apresentados em C na Figura 4 para comparação entre GAVED e GC, na Figura 5 para comparação entre GC e GAVEE e na Figura 6 para comparação GAVED e GAVEE. MANOVA realizada para comparações entre GAVED e GC revelou efeito de grupo [Wilks Lambda=0,29; F(2,15)=18,16; p<0,001], toque [Wilks Lambda=0,27; F(2,15)=20,69; p<0,001] e visão [Wilks Lambda=0,27; F(2,15)=20,67; p<0,001]. Interações entre os fatores toque e visão [Wilks Lambda=0,65; F(2,15)=4,05; p=0,04] e entre visão e grupo [Wilks Lambda=0,61; F(2,15)=4,81; p=0,024] também foram estatisticamente significantes. Análises univariadas indicaram efeito de grupo, visão e interação entre visão e grupo para as duas direções, AP [F(1,16)=7,51; p=0,015, F(1,16)=43,78; p<0,001 e F(1,16)=4,67; p=0,046, respectivamente] e ML [F(1,16)=27,90; p<0,001, F(1,16)=23,55; p<0,001 e F(1,16)=9,99; p=0,006, respectivamente]. Para as duas direções, VM foi maior para o GAVED e, para ambos grupos, VM foi maior na ausência de informação visual (i.e., olhos fechados). A interação entre os fatores visão e grupo foi observada devido ao fato dos participantes do grupo GAVED apresentarem maior VM quando de olhos fechados comparado ao GC tanto na direção AP (aproximadamente 28% e 22%, respectivamente) como para direção ML (aproximadamente 24% e 12%, respectivamente). O efeito de toque e interação entre fatores toque e visão foram revelados pelas análises univariadas apenas para direção AP [F(1,16)=43,46; p<0,001 e F(1,16)=8,63; p=0,01, respectivamente]. A redução de VM na direção AP com o toque suave foi observada tanto quando de olhos abertos como de olhos fechados, porém esta redução foi maior na ausência de informação visual (aproximadamente 29%) comparada a redução na condição de olhos abertos (aproximadamente 20%). Para as comparações realizadas entre GAVEE e GC, MANOVA apontou um efeito estatisticamente significante de grupo [Wilks Lambda=0,48; F(2,15)=8,17; p=0,004], toque [Wilks Lambda=0,48; F(2,15)=8,25; p=0,004] e visão [Wilks Lambda=0,30; F(2,15)=17,70; p<0,001]. Não houve diferença estatisticamente significante entre fatores e entre fatores e grupos (p>0,58). Análises univariadas revelaram efeito de grupo e visão para as direções AP [F(1,16)=4,58; p=0,048 e

40 39 F(1,16)=25,59; p<0,001, respectivamente] e ML [F(1,16)=10,62; p=0,005 e F(1,16)=8,01; p=0,012, respectivamente] enquanto o efeito de toque foi observado somente para direção AP [F(1,16)=14,58; p=0,002]. Para as duas direções, VM foi maior para o grupo GAVEE quando comparado ao GC. Além disso, VM também foi maior para ambos grupos quando os participantes permaneceram de olhos fechados. Uma redução de VM na direção AP também foi observada na condição de toque para ambos grupos. MANOVA comparando GAVED e GAVEE revelou efeito estatisticamente significante de toque [Wilks Lambda=0,37; F(2,15)=12,84; p=0,001], visão [Wilks Lambda=0,33; F(2,15)=15,24; p<0,001] e interação entre fatores toque e visão [Wilks Lambda=0,66; F(2,15)=3,83; p=0,04]. Efeito de grupo e interação entre fatores e grupo não foram observados (p>0,16). Análises univariadas indicaram interação entre os fatores toque e visão apenas para direção AP [F(1,16)=8,17; p=0,011] e efeito de visão e toque tanto para AP [F(1,16)=30,52; p<0,001 e F(1,16)=27,28; p<0,001, respectivamente] quanto para ML [F(1,16)=16,68; p=0,001 e F(1,16)=4,40; p=0,05, respectivamente]. VM foi maior na condição sem toque e de olhos fechados para os indivíduos que sofreram um AVE independente do lado da lesão cerebral. A interação observada na análise univariada indicou uma maior redução na VM com o toque suave quando os participantes permaneceram de olhos fechados (aproximadamente 25%) em relação a condição de olhos abertos (aproximadamente 18%). 5.3 Força aplicada à barra Na Tabela 2 são apresentados os valores médios e de erro padrão da amplitude e variabilidade da força aplicada à barra quando os participantes realizaram a condição de toque GAVED (dedo indicador direito), GAVEE (dedo indicador esquerdo) e GC (dedo indicador direito e esquerdo). A amplitude da força aplicada foi menor do que a permitida (1 N) para todos os participantes dos três grupos. Para comparação entre GC e GAVED, MANOVA revelou efeito de grupo [Wilks Lambda=0,42; F(2,15)=10,21; p=0,002], mas não de visão ou interação entre visão e grupo (p>0,09). Análises univariadas indicaram efeito de grupo apenas na variabilidade da força [F(1,16)=17,66; p=0,001]. Indivíduos do GAVED apresentaram

41 40 uma maior variabilidade da força aplicada à barra externa do que os indivíduos do GC. MANOVA indicou efeito de grupo [Wilks Lambda=0,67; F(2,15)=3,65; p=0,05], mas nenhum efeito de visão ou interação entre fator e grupo (p>0,11) para comparação entre GC e GAVEE. Análise univariada revelou efeito estatisticamente significante apenas na variabilidade da força aplicada [F(1,16)=5,1; p=0,04]. Os indivíduos do GAVEE também apresentaram uma maior variabilidade da força do que os indivíduos do GC. Para comparação entre GAVED e GAVEE, MANOVA não revelou qualquer efeito de visão, grupo ou interação entre visão e grupo (p>0,07). Tabela 2: Valores médios e erro padrão (E.P.) da amplitude e variabilidade da força aplicada à barra de toque dos grupos de AVE com lesão no hemisfério esquerdo e direito (GAVEE e GAVED, respectivamente) e grupo controle (GC) nas condições de olhos abertos (OA) e fechados (OF). Nota-se n.a. (não se aplica). Um resumo dos principais achados do presente estudo é apresentado na Tabela 3. A interação entre grupo e os dois fatores de medidas repetidas, toque e visão, não foi revelada para nenhuma variável dependente e, portanto, não é apresentada.

42 41 Tabela 3: Resumo dos principais achados das análises univariadas para as comparações entre os grupos (GC e GAVED; GC e GAVEE e GAVED e GAVEE), fatores de medidas repetidas (toque e visão) e interação entre estes fatores e cada fator e grupo. Nota-se n.a. (não se aplica). 6 DISCUSSÃO O presente estudo teve como objetivo verificar se a informação sensorial adicional fornecida pelo toque suave é usada pelo sistema de controle postural de indivíduos que sofreram um acidente vascular encefálico (AVE), nas condições de olhos abertos e fechados, de forma similar aos indivíduos sadios 8, 9, 24, 39 e se este uso difere em função do lado da lesão cerebral. Os resultados encontrados por meio das variáveis analisadas (exceto para variável VM na direção ML) indicaram que houve uma redução da oscilação postural quando os participantes mantiveram contato com a barra de toque tanto para os indivíduos sadios como para os

43 42 indivíduos dos grupos de AVE, independentemente do lado da lesão. Estes achados corroboram aos de estudos anteriores que observaram um efeito do toque suave em jovens sadios 8, 9, 39, idosos 10, 11, e indivíduos com lesão do ligamento cruzado anterior 60, diabetes 14, disfunção cerebelar 42 ou tremor ortostático 12. Nestes estudos foi sugerido que a redução da oscilação postural ocorre devido à informação somatossensorial adicional sobre a orientação e posição do corpo no espaço obtida pelo contato do segmento corporal (i.e., ponta do dedo indicador) com a superfície externa fixa. Dessa forma, os resultados encontrados no presente estudo, em geral, indicaram que indivíduos que sofreram uma lesão cerebral também são capazes de usar a informação somatossensorial adicional fornecida pelo toque suave. Os achados serão discutidos, em detalhes, em função da presença de uma lesão cerebral e do hemicorpo afetado. Efeito do toque suave em indivíduos que sofreram AVE No presente estudo, indivíduos que sofreram um AVE apresentaram maior oscilação postural que os indivíduos sadios para todas as condições de toque e visão, independente do lado da lesão. A ocorrência desta maior oscilação postural por indivíduos que sofreram um AVE já tem sido reportada na literatura e atribuída à combinação de sequelas decorrentes da lesão (sejam elas motoras, sensoriais e/ou cognitivas) que podem afetar a capacidade destes indivíduos em manter o equilíbrio e a orientação corporal 5, 6. Por exemplo, Tyson e colaboradores 6 utilizando uma escala de avaliação do equilíbrio estático e dinâmico em 75 indivíduos que haviam sofrido AVE concluiu que 83% destes apresentavam alguma alteração na manutenção do equilíbrio. De fato, tais déficits poderiam estar associados às limitações na execução das atividades da vida diária 6, 61 bem como ao aumento do risco de quedas observado nesta população 4. Em geral, os resultados encontrados no presente estudo também apontaram um aumento da oscilação postural na ausência de informação visual (i.e., na condição de olhos fechados). No entanto, este efeito da visão não foi evidente para a direção ML (variáveis AMO ou VM) quando comparações foram realizadas entre os indivíduos dos grupos de AVE à esquerda e sadios. Corriveau e colaboradores 62 também observou um aumento da instabilidade postural quando indivíduos pós AVE permaneceram na postura ereta quieta de olhos fechados, porém este aumento foi verificado tanto na direção AP como na ML. Estes achados indicam uma

44 43 dependência maior por parte dos indivíduos pós AVE quanto ao uso da informação visual no controle postural. De fato, outros estudiosos também reportaram que indivíduos com hemiplegia após AVE apresentam uma oscilação maior em condições de perturbação sensorial (privação da visão e movimento da superfície de suporte) 63. Outro estudo também utilizando o mesmo método de perturbação sensorial, mais agora num programa de reabilitação de indivíduos com hemiplegia após AVE, verificou uma melhora no equilíbrio destes indivíduos principalmente quando houve privação da visão 55. Esta melhora do equilíbrio pode ser atribuída à necessidade de utilização dos demais sistemas sensoriais disponíveis, reforçando o fato de que as informações sensoriais são importantes na manutenção do equilíbrio. Em particular, na condição de privação da visão deveria haver uma compensação da ausência da informação visual pelo uso de informações provenientes de outros sistemas sensoriais 15, 19 como, por exemplo, o sistema somatossensorial. No presente estudo o uso da informação somatossensorial foi investigado pelo paradigma do toque suave, tanto de olhos abertos como de olhos fechados. Assim como os indivíduos sadios, os indivíduos que sofreram um AVE foram capazes de usar a informação somatossensorial adicional no controle da posição do CP quando tocaram a barra aplicando uma força inferior a 1 N, independente da condição visual. Este efeito do toque suave poderia ser, em parte, comparado ao efeito do uso da bengala sobre o controle postural uma vez que o contato com a bengala também poderia fornecer uma referência espacial 8. De fato, Lu e colaboradores 46 investigaram a importância do uso da bengala na postura ereta quieta e durante o andar e observaram uma redução da oscilação do CP, em particular na direção ML, de indivíduos que sofreram AVE. Boonsinsukh e colaboradores 57 também investigaram o efeito do toque sobre a estabilidade pélvica durante o andar e observaram que, com a utilização da bengala, indivíduos pós AVE apresentaram uma maior estabilidade. Uma redução maior da oscilação postural foi ainda observada quando o dispositivo de auxílio à marcha apresentava quatro apoios se comparado a apoio único 45. Tal resultado também foi reportado por Maeda e colaboradores 56 de que indivíduos pós AVE, ao utilizarem uma bengala, apresentaram uma redução da oscilação postural maior do que os indivíduos idosos. No entanto, nestes estudos a força aplicada à bengala pode ter sido superior a 1N (por exemplo, 2 a 49 N no estudo de Boonsinsukh et al. 57 ) a qual poderia fornecer algum suporte mecânico além das informações somatossensoriais do toque suave 7,

45 44 8, 20. Tal fato pode ter contribuído para a melhora da estabilidade dos indivíduos tanto na postura ereta quieta como durante o andar. Desta forma, os achados do presente estudo indicam que a oscilação apresentada pelos indivíduos pós AVE na postura ereta quieta também pode ser reduzida mesmo quando estes realizam um toque suave (força < 1N). Além disso, este uso do toque suave por indivíduos pós AVE não pode ser atribuído a um maior valor de força média aplicada durante o toque quando comparada àquela aplicada por indivíduos sadios; embora a variabilidade da força aplicada pelos indivíduos que sofreram um AVE tenha sido maior. Esta maior variabilidade na força quando comparado aos indivíduos sadios pode ser um indicativo de uma dificuldade dos participantes pós AVE em manter a posição do cotovelo (90 de flexão) estável mesmo usando o membro superior ipisilateral 64. No entanto, no presente estudo nenhuma análise sobre a amplitude articular do cotovelo foi realizada e outros estudos deveriam ser feitos para verificar se a maior variabilidade na força aplicada é relacionada a uma capacidade alterada dos indivíduos que sofreram um AVE em manter a estabilidade da posição do membro superior solicitada pela tarefa. Por outro lado, o efeito do toque sobre a modulação dos ajustes posturais antecipatórios de indivíduos que sofreram AVE não foi observado 65. Os autores reportaram que indivíduos pós AVE apresentaram uma capacidade alterada na modulação dos ajustes antecipatórios quando liberaram uma carga à frente ou ao lado do corpo da mão ipsilesional enquanto realizavam o toque com a mão contralesional. Tal ausência do efeito do toque foi observada apesar dos indivíduos terem tocado a barra com uma força de aproximadamente 5 N. Segundo Slijper e colaboradores 65 a maior força aplicada à superfície externa e a capacidade alterada para usar informações somatossensoriais fornecidas pelo contato do corpo com a superfície externa seria devido ao toque ter sido realizado com a palma da mão do membro contralesional (hemicorpo mais afetado) dos indivíduos pós AVE e aos déficits sensoriais ocorridos após a lesão cerebral. De fato, estes dois fatores poderiam explicar as diferenças encontradas entre os resultados de Slijper et al. 65 e os do presente estudo cujo toque foi realizado com o dedo indicador da mão ipsilesional (i.e., hemicorpo menos afetado). Além disso, o dedo indicador apresenta maior densidade de mecanorreceptores cutâneos comparada a palma da mão 43 e, portanto, ao manter contato com a superfície externa pode fornecer mais informações somatossensoriais adicionais que poderiam

46 45 ser utilizadas no controle postural. Outro fator seria o controle na geração de força que pode ser diferente se aplicada pela palma da mão em comparação com a ponta dos dedos 66. Estes autores reportaram que os participantes apresentaram uma força de preensão maior quando realizada bilateralmente com a palma da mão (preensão não habitual) do que quando realizada com as pontas dos dedos (preensão de precisão). É importante ressaltar que, no presente estudo, apesar dos participantes dos grupos de AVE terem sido capazes de reduzir a oscilação postural e aplicar uma força menor que 1 N na barra de toque, eles ainda apresentaram maior oscilação postural comparado aos indivíduos sadios. Assim, não se sabe se os indivíduos pós AVE conseguiriam reduzir ainda mais a oscilação postural (mantendo-a similar a de indivíduos sadios) se uma força maior fosse aplicada à barra (tal como a de suporte mecânico fornecido por um dispositivo auxiliar à marcha, i.e., uma bengala ou andador). Esta diferença na oscilação postural entre os participantes foi observada tanto na direção AP como ML. No presente estudo, todos os participantes permaneceram em uma posição confortável com os pés afastados em aproximadamente 16 cm durante as tarefas experimentais. Nesta posição, maior instabilidade corporal ocorre na direção AP tanto para indivíduos sadios como pós AVE. No entanto, indivíduos que sofreram um AVE apresentam uma maior oscilação na direção ML do que indivíduos sadios devido a hemiparesia decorrente da lesão cerebral 46. Em geral, com o toque suave houve uma redução da oscilação postural nas duas direções para os dois grupos. A única exceção foi a ausência do efeito de toque na direção ML para variável VM (ver Tabela 3), o que sugere que este efeito pode ter sido maior na direção AP. De fato, os resultados dos grupos de AVE e de indivíduos sadios sugeriram que a variável AMO, por exemplo, apresentou uma redução maior na direção AP (14% a 30%, dependendo do grupo de participantes, superior a observada na direção ML). Estes resultados corroboram aos achados de outros estudos que investigaram o efeito do toque na postura natural e apontaram uma redução do CP principalmente na direção AP 67, 68. Outros estudos sobre o paradigma do toque suave que avaliaram a oscilação postural na posição tandem também reportaram uma influência maior do toque suave na direção ML, a direção de maior instabilidade corporal 40, 69, 70.

47 46 Além disso, os resultados das variáveis AMO e VM (ver Tabela 3), ambas na direção AP, apontaram que o efeito do toque foi maior na ausência de informação visual. Estes resultados corroboram aos de outros estudos da literatura realizados com indivíduos sadios 7, 24, 71. Isto pode ser devido ao fato de na condição de olhos fechados a ausência de informação visual deve ser compensada com o uso de outras informações sensoriais (tal como as informações somatossensoriais fornecidas pelo toque suave) para o controle postural. Os resultados do presente estudo também sugerem que este maior efeito do toque na condição de olhos fechados foi também apresentado pelos indivíduos que sofreram um AVE, em particular na direção AP. Verificou-se que os indivíduos que sofreram um AVE também apresentaram maior instabilidade na direção ML quando comparado aos indivíduos sadios. Sendo assim, seria esperado uma maior redução da oscilação postural nesta direção para estes indivíduos. Confirmando esta sugestão, as comparações entre os indivíduos que sofreram AVE à direita e à esquerda indicaram um efeito de toque em todas as variáveis (incluindo a VM na direção ML, efeito não observado quando comparações foram feitas entre cada grupo de AVE e GC, Tabela 3). Além disso, em média, o GAVED apresentou uma redução na oscilação postural com o toque suave de 39% para direção AP e 25% para direção ML. Para o GAVEE, a redução na variável AMO AP com o toque suave foi de 35% enquanto para direção ML foi de 15%. Os percentuais de ambos os grupos de AVE na direção ML foram superiores aos do grupo de indivíduos sadios (13 e 8,5%, respectivamente, para condição de toque direito e esquerdo). Para os sadios o efeito do toque suave na direção AP levou a uma diminuição dos valores de AMO de 42 e 34%, respectivamente, para as condições de toque direito e esquerdo. Tais valores são similares aos reportados na literatura 7. Em suma, os resultados apontam um efeito maior na direção AP para todos os grupos, mas também um efeito maior para os indivíduos pós AVE na direção ML. Um fator que poderia contribuir para o maior efeito na direção AP seria a barra de toque ter sido posicionada na direção de maior instabilidade, ou seja, à frente do corpo. De fato, outros estudos já haviam relatado esta diferença no efeito do toque de acordo com a direção de maior instabilidade do corpo 39, 72. Rabin et al. 72, por exemplo, investigou o uso do toque suave quando participantes permaneceram com os pés na posição tandem e na posição de pé de pato

48 47 (denominada pelos autores, em inglês, de duck stance, pela qual os calcanhares se tocam formando um ângulo de 180 entre eles) que geraram, respectivamente, maior instabilidade nas direções ML e AP. No estudo, a barra de toque foi posicionada na direção de maior instabilidade ou perpendicular a ela (à frente ou lateral aos participantes). Os autores reportaram que quando participantes permaneceram com a posição dos pés em tandem (direção ML mais instável), o efeito do toque foi maior posicionando a barra de toque lateralmente ao corpo do indivíduo. Por outro lado, o efeito do toque foi mais evidente na direção AP quando a barra de toque foi posicionada à frente do participante na posição de pé de pato. No presente estudo, similar a outros da literatura 67, 68, a barra de toque foi posicionada à frente do participante e, portanto, não é possível saber se indivíduos que sofreram AVE apresentariam uma redução ainda maior da oscilação na direção ML se a barra de toque tivesse sido colocada perpendicular à direção de maior instabilidade do corpo (i.e., AP). Efeito do toque suave em função do lado da lesão cerebral O segundo objetivo do presente estudo foi verificar se o efeito do toque suave apresentado pelos indivíduos que sofreram AVE seria dependente do lado da lesão cerebral. Os valores médios das variáveis área e AMO na direção AP, principalmente nas condições sem toque (Figura 6 A e B), sugerem que os participantes do GAVED apresentam uma maior oscilação postural. No entanto, os resultados estatísticos do presente estudo não revelaram diferenças entre os dois grupos de AVE para todas as variáveis analisadas. Similar aos achados do presente estudo, Peurala e colaboradores 73 também não encontraram diferenças na velocidade média de oscilação do CP tanto na direção AP como ML entre os indivíduos que sofreram AVE à direita ou à esquerda. Por outro lado, diferenças entre os participantes do GAVED e GAVEE na amplitude das oscilações posturais eram esperadas uma vez que maiores alterações no equilíbrio de indivíduos pós AVE à direita são reportadas na literatura 5, 6, 49, 50 Por exemplo, Manor 49 relatou que a oscilação postural de indivíduos que sofreram um AVE no hemisfério direito foi maior quando comparada a de indivíduos sadios e adultos pós AVE no hemisfério esquerdo. Os achados do presente estudo também não confirmaram a hipótese de que indivíduos que sofreram lesão no hemisfério direito teriam maior dificuldade em usar

49 48 as informações somatossensorias fornecidas pelo toque suave a qual seria observada pelo menor efeito do toque suave sobre a oscilação postural. Tal hipótese foi formulada com base em estudos da literatura sobre a existência de especialização hemisférica cerebral, em particular, na integração espacial, essencial para a produção de respostas posturais adequadas, que seria predominantemente controlada pelo córtex parietal direito posterior 42, 74. Além disso, de acordo com a literatura, maiores danos sensoriais e motores seriam observados em lesões ocorridas em hemisfério direito 51, 53, em particular, no lado contralesional 75, 76. Por exemplo, déficits somatossensoriais foram observados em cerca de 37% dos indivíduos que sofreram AVE à direita e 25% dos indivíduos com lesão à esquerda 53. No entanto, ao contrário, os resultados do presente estudo sugeriram que os participantes do GAVED e GAVEE apresentaram uma redução similar da oscilação postural com o toque suave na direção AP (39% vs. 35%, respectivamente para os grupos GAVED e GAVEE) e levemente superior na direção ML (25% vs. 15%, respectivamente para os grupos GAVED e GAVEE). Esta similaridade no efeito do toque suave entre os grupos de AVE sugere que informações somatossensoriais adicionais são utilizadas pelo sistema de controle postural independente do lado da lesão cerebral ocorrida. Porém, as comparações entre GAVED e indivíduos sadios revelaram que a área do CP e a VM do GAVED apresentaram maiores alterações quando informações sensoriais foram adicionadas (somatossensorial pelo toque suave) ou ausentes (visual na condição de olhos fechados). Tais achados sugerem maior dependência dos indivíduos que sofreram um AVE em hemisfério cerebral direito com a informação visual do que os indivíduos sadios e que eles são capazes de utilizar ainda mais as informações fornecidas pelo toque. Esta aumentada capacidade para usar o toque suave no controle postural pode ser devido ao fato dos participantes do presente estudo apresentarem alterações sensoriais mínimas e mais aparentes no hemicorpo contralesional, como observado pela resposta normal ou pouco alterada ao teste de sensibilidade cutânea realizado nas mãos e pés (Tabela 1). Juntos, estes achados corroboram com a idéia de que pode haver uma dominância do hemisfério direito em funções relacionadas à orientação espacial e à integração das informações sensoriais 77, 78 necessárias para o controle postural. De fato, muitos estudos já reportaram uma maior dependência com as informações visuais no controle postural para os indivíduos que sofreram um AVE em hemisfério

50 49 direito 49, 55, 63. Os achados do presente estudo corroboram aos destes estudos e sugerem que as informações somatossensoriais adicionais também parecem ter papel importante no controle postural de indivíduos pós AVED quando comparados aos indivíduos sadios. Assim, os resultados encontrados no presente estudo indicam que indivíduos que sofreram um AVE são capazes de usar a informação somatossensorial fornecida pelo toque suave para reduzir a oscilação corporal; no entanto, a importância destas informações sensoriais adicionais para o controle postural parece ser diferenciada em relação ao lado da lesão. 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base nos resultados encontrados é possível concluir que indivíduos pós AVE são capazes de utilizar a informação adicional fornecida pelo toque suave do dedo indicador ipsilesional, independente do lado da lesão cerebral. Em adição, os indivíduos que sofreram um AVE à direita comparados aos indivíduos sadios apresentam uma maior dependência no uso das informações sensoriais no controle postural como observado pelo maior aumento da oscilação postural quando na ausência da informação visual e maior redução da oscilação quando realizando um toque suave com a superfície externa. Embora tal uso das informações somatossensoriais adicionais no controle postural tenha sido mais evidente na direção AP, tal efeito também foi observado na direção ML, principalmente para os indivíduos que sofreram um AVE. É possível que estes indivíduos tenham apresentado uma magnitude da força aplicada horizontalmente maior do que os indivíduos sadios, favorecendo esta maior redução da oscilação na direção ML. No entanto, as forças horizontais não foram avaliadas no presente estudo e futuras investigações deveriam ser feitas. Além disso, outras questões sobre o uso das informações somatossensoriais adicionais no controle postural ainda precisam ser respondidas. Uma vez que indivíduos que sofreram um AVE apresentam uma assimetria na descarga de peso corporal quando na postura ereta quieta 79, seria necessário verificar se o efeito do toque suave sobre a oscilação ML está relacionado a uma redução desta assimetria. Outros fatores também podem ser responsáveis pelo maior efeito do toque suave na direção AP no presente estudo e

51 50 tais fatores deveriam ser investigados por futuros estudos como a) posição dos pés adotada pelos participantes diferente da usada no presente estudo tal como a posição semi-tandem; e, b) posicionamento da barra de toque perpendicular à direção de maior instabilidade corporal e não paralelo como realizado neste estudo. É possível que nestas duas condições um efeito maior seja observado no controle da oscilação postural na direção ML. Apesar da informação somatossensorial adicional ter contribuído no controle da oscilação postural dos indivíduos pós AVE, estes ainda apresentaram uma oscilação maior que os indivíduos sadios. No entanto, ainda é desconhecido se os participantes aplicassem uma força maior à barra de toque, uma maior redução da oscilação postural dos indivíduos que sofreram um AVE seria observada tornando-a similar a de indivíduos sadios. Embora futuros estudos ainda sejam necessários, os resultados do presente estudo sugerem que indivíduos que sofreram um AVE são capazes de usar as informações somatossensoriais fornecidas pelo toque suave no controle da oscilação postural. Assim, é possível que o uso de tal paradigma do toque suave durante a fase de reabilitação dos indivíduos que sofreram um AVE contribua na melhora do controle da postura ereta possibilitando que estes indivíduos consigam manter um estilo de vida mais independente.

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57 56 ANEXOS ANEXO 1: Artigo submetido à publicação A systematic review of the light touch effect on postural sway Cunha, B. P. 1 ; Alouche, S. R. 1 ; Araujo, I.M.G. 2 ; Freitas, S.M.S.F. 1* 1 Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil 2 Graduação em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil

58 ANEXO 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 78

59 79

60 ANEXO 3: Aceite do Projeto no Comitê de Ética em Pesquisa 80

61 ANEXO 4: Tabela de referência para avaliação de sensibilidade cutânea 81