UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE DO PARANÁ UENP INSTITUTO BRASILEIRO DE THERAPIAS E ENSINO - IBRATE

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1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE DO PARANÁ UENP INSTITUTO BRASILEIRO DE THERAPIAS E ENSINO - IBRATE 1 INCIDÊNCIA DE CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELÓIDES EM CIRURGIA CARDÍACA MARIANA ROSALEN BASSETTE TOSCHI CURITIBA 2010

2 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO NORTE DO PARANÁ UENP INSTITUTO BRASILEIRO DE THERAPIAS E ENSINO - IBRATE INCIDÊNCIA DE CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELÓIDES EM CIRURGIA CARDÍACA Trabalho Final apresentado como requisito parcial à Conclusão do Curso de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia Dermato Funcional, sob a orientação da Professora Naudimar di Pietro Simões e co-orientação do Dr Alisson Parrilha Toschi. CURITIBA 2010

3 3 Incidência de cicatrizes hipertróficas e quelóides em cirurgia cardíaca Mariana Rosalen Bassette Toschi Correspondente: Rua Visconde de Mauá, 833, apto 501 Bairro América Joinville-SC CEP Tel: Cel: Endereço eletrônico: marianarb99@yahoo.com

4 4 Resumo Objetivo: Observar a incidência de cicatrizes hipertróficas e quelóides numa população submetida a procedimento cirúrgico cardíaco com toracotomia mediana. Materiais e métodos: Foram estudados prospectivamente 42 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca com acesso por toracotomia mediana entre os meses de julho de 2008 e dezembro de O seguimento foi realizado ambulatorialmente por um período de 6 meses. Resultados: Entre os indivíduos estudados, houve dois casos de cicatriz hipertrófica (4,8%) e nenhum caso de quelóide. Os pacientes acometidos apresentavam pele com classes II e III, segundo Fitzpatrick. Não houve casos de infecção ou óbito no grupo observado. Conclusão: A incidência da hipertofrias cicatricias mostrou-se em acordo com a literatura, inclusive em relação a outros processos de injúria tecidual. Os métodos de tratamento revistos são diversos e têm melhores resultados quando utilizados de maneira combinada. Descritores: cirurgia cardíaca, cicatrização, cicatriz hipertrófica, quelóide.

5 5 Abstract Objective: Observe the hypertrophic scars and keloid incidences in a population submitted to cardiovascular procedures with median thoracotomy. Material and method: Forty-two patients submitted to cardiovascular surgery with median thoracotomy access between July and December in 2008 were studied. The outpatient follow up was done during a six months period. Results: Among the studied group, there were two cases of hypertrophic scars (4,8%) and no cases of keloids. The patients with these scars presented class II and III Fitzpatrick's skin classification. Infection or death were not observed in this group. Conclusion: The hypertrophic scars incidence occurred according to the literature, including others processes of tissue injury. The reviewed treatment methods are manifold and have better results when used combined. Keywords: cardiac surgery, wound healing, hypertrophic scar, keloid.

6 6 Introdução Uma cicatrização exagerada foi descrita pela primeira vez no Papiro de Smith ao redor do ano 1700 antes de Cristo [1], porém somente nos anos 1770 em que Retz e em 1802 em que Alibert descreveram defitinitivamente o quadro [2]. A alteração que ocorre na cicatrização da pele é dividida em dois tipos diferentes clinicamente. São eles a cicatriz hipertrófica e o quelóide. A cicatriz hipertrófica é definida como uma lesão elevada que não ultrapassa os limites da ferida, respeitando sua extensão inicial e que apresentam tendência a regressão. Ainda, entre 6 semanas e 6 meses após o fechamento da lesão, a cicatriz hipertrófica torna-se mais deprimida e diminui suas dimensões, embora algumas cicatrizes possam manter seu tamanho durante anos. O quelóide geralmente continua se desenvolvendo durante meses após a lesão inicial, e às vezes por alguns anos, e comumente não apresenta regressão[3]. Na tabela 1, podem ser descritas diferentes características clinicas e patológicas entre a cicatriz hipertrófica e o quelóide [4]. O processo de cicatrização envolve inflamação, proliferação, remodelamento matricial e formação da cicatriz [5]. Após a injúria inicial, uma robusta cascata inflamatória é iniciada, durante os quais muitos dos resultados finais da cicatrização serão definidos. A etiologia e o mecanismo da cicatrização hipertrófica não são completamente entendidos, no entanto sabe-se que existe uma reposta fibroproliferativa exagerada da derme, que cria um desbalanço na síntese de colágeno e degradação da matriz. A frequência de cicatrizes hipertróficas provavelmente é maior que a incidência de quelóides, apesar de não haver estudos estatísticos que comprovem tal fato. Na cirurgia cardíaca, observa-se a ocorrência de ambos tipos de cicatrizes e destaca-se o fato da presença destes ser uma queixa importante nos períodos pós-operatórios. O objetivo deste trabalho foi verificar a incidência de cicatriz hipertrófica e quelóide na população submetida à cirurgia cardíaca no Hospital Nossa Senhora da Salete localizado na cidade de Cascavel - PR. Também aqui foram analisadas as possibilidades hoje existentes para a

7 condução terapêutica das anormalidades cicatriciais citadas. 7

8 8 Materiais e método Foram observados prospectivamente todos os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca do Hospital Nossa Senhora da Salete localizado na cidade de Cascavel PR no período compreendido entres os meses de julho de 2008 e dezembro de 2008 sendo realizado o seguimento ambulatorial dos mesmos durante o período pós-operatório de 6 meses. Foram excluídos do grupo observado pacientes submetidos a cirurgia de emergência. A população constituiu-se de 42 indivíduos. Todos os pacientes foram operados na mesma instituição e pelo mesmo grupo cirúrgico utilizando técnica padronizada no serviço de cirurgia cardíaca referido. Todo o grupo foi submetido a preparo pré-operatório seguindo o protocolo da equipe. Este determinava que a todo paciente, deveria ser realizada a higiene corporal com clorexidine degermante a 2% 12 horas antes do procedimento e após tricotomia pré-operatória. A tricotomia compreendia as regiões torácica, abdominal, inguinal e membros inferiores, sendo que a extensão distal variou com o tipo de procedimento a ser realizado. A tricotomia foi feita com tricótomo elétrico e devia ocorrer uma hora antes da cirurgia programada. Todos os pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefalexina uma hora antes da incisão da pele. Uma vez na sala de operações, o paciente sofreu degermação da pele utlizando 2 lavagens consecutivas de clorexidine degermante 2% e clorexidine alcoólico. A campo operatório foi coberto com filme adesivo estéril transparente (SteriDrape ). A incisão da pele foi feita com bisturi com lâmina fria até a secção da derme e seguida com dissecção do tecido subcutâneo utilizando o eletrocautério. A sutura da ferida cirúrgica foi feita em dois planos de fio multifilamentar absorvível de poliglactina (Vicryl ) numero 1 e a derme foi suturada com plano intradérmico de fio monofilamentar de poliglecaprone (Monocryl ) 4-0. O curativo foi coberto com gazes e filme adesivo estéril e mantido até o terceiro dias pós-operatório, sendo trocado somente na presença de excesso de sangramento pela ferida.

9 9 Ainda no período hospitalar, o curativo foi realizado com lavagem da ferida com soro fisiológico 0,9% e coberto com gazes estéreis. A orientação aos pacientes foi que os curativos realizados no período domiciliar deveriam ser realizados no banho diário, seguido de secagem da pele e mantidos descobertos. A observação da evolução cicatricial deu-se no período hospitalar e em seguida nos retornos ambulatoriais dos pacientes no período de seis meses pós-operatórios. O acompanhamento foi realizado pela examinadora durante os retornos dos pacientes com períodos fixos de 30, 60, 90, 120 e 180 dias após a data de realização do procedimento cirúrigico. Seguindo protocolo padronizado, os dados coletados envolviam características das cicatrizes a fim de diferenciá-las entre a evolução cicatricial normal e a patológica, ainda com caracterização do tipo de hipertrofia cicatricial. Dados estes incluem pigmentação, extensão, largura, altura em relação ao nível da pele, alterações a digitopressão e área de localização da alteração em relação a cicatriz inicial. Os casos onde havia alguma alteração na evolução da ferida operatória foram fotografados para análise comparativa do desenvolvimento cicatricial. Os dados obtidos foram catalogados e analisados com a utilização do programa Microsoft Office Excel 2007.

10 10 Resultados Os aspectos demográficos dos pacientes estudados estão descritos na Tabela 2. A população constitui-se em sua média de adultos, com pouca variação da idade. Destaca-se ainda a prevalência do sexo masculino no grupo. Estratificando a população pelo tipo de pele segundo Fitzpatrick [6], observa-se que o número prevalente de indivíduos encontra-se na classe II e III, como já esperado na miscigenação brasileira. Houve poucos indivíduos com diabete melito em tratamento e ainda houve dois pacientes submetidos a operações cardíacas prévias. Quanto as características operatórias, a revascularização do miocárdio isolada foi a cirurgia mais realizada no período (Tabela 3). Não houve reoperações por sangramento no grupo estudado. Nenhum paciente evoluiu com sinais de infecção de ferida operatória ou infecções em outros sítios. Não houve caso de óbito dentre os indivíduos estudados. O seguimento dos pacientes deu-se no período de seis meses pósoperatórios, com seguimento ambulatorial dos mesmos. Neste período, podese observar a formação de cicatriz hipertrófica em dois pacientes 4,8%. Ao sexto mês de evolução, apresentavam estabilização do crescimento do tecido fibroso, sem aparente evolução para quelóide, conforme podemos observar nas fotos dos mesmos (figuras 1 e 2). Estas fotos foram tomadas ao final do seguimento programado. Um paciente apresentava tipo cutâneo II. O segundo paciente apresentava tipo cutâneo III. Este paciente também apresentava diabete melito com tratamento efetivo e controle glicêmico.

11 11 Tabela 1. Diferenças clínicas e patológicas entre cicatriz hipertrófica e quelóide Cicatriz Hipertrófica Quelóide Mais frequente en superficies de flexão (articulacões, abdome) Mais frequente em orelhas, ombros e região pré-esternal Quase sempre em zonas de tensão Não se relacionam diretamente com tensão cutânea Aparece precocemente após a Pode aparecer meses após a cirurgia cirurgia Tamanha relacionado com a lesão Tamanho desproporcional a lesão Limites dentro da cicatriz inicial Limites sobrepassam a cicatriz inicial Tendência a melhorar Não melhora com o tempo de espontaneamente com o tempo evolução Rececidiva rara depois da cirurgia Recidiva frequente após cirurgia

12 12 Tabela 2. Características demográficas Característica Média Desvio Padrão Idade 56,66 ±17,1 Creatinina (mg/dl) 1,053 ±0,43 Hematócrito (%) 41,62 ±4,17 Percentual Número absoluto Classificação de Fitzpatrick I II III IV V 4,8% 50% 42,8% 2,4% 0% IAM recente 9,5% 4 ICC 52,4% 22 IRC 9,5% 4 DM em tratamento 11,9% 5 DPOC 7,1% 3 Abreviações: DM, diabete melito; DPOC, doença pulmonar obstrutiva crônica; IAM, infarto agudo do miocárdio; ICC, insuficiência cardíaca congestiva; IRC, insuficiência renal crônica.

13 13 Tabela 3. Tipos de cirurgias realizadas Tipo Percentual Número absoluto RVM com CEC 50% 21 RVM sem CEC 7,1% 3 TV Mi 4,8% 2 TV Ao 7,1% 3 TV Mi + Ao 4,8% 2 RVM + TV Mi 2,4% 1 RVM + TV Ao 9,5% 4 RVM + Atriosseptoplastia 2,4% 1 Troca de Aorta Ascendente 2,4% 1 Correção de Estenose Subaórtica 2,4% 1 Correção de Anomalia de Ebstein 2,4% 1 Ressecção de Mixoma Atrial 2,4% 1 Ventriculosseptoplastia 2,4% 1 Reoperações 4,8% 2 Abreviações : CEC, circulação extracorpórea; RVM, revascularização do miocárdio; TV Ao, troca valvar aórtica; TV Mi, troca valvar mitral.

14 14 Figura 1. Paciente classe II de Fitzpatrick

15 15 Figura 2. Paciente classe III de Fitzpatrick

16 16 Discussão O objetivo do estudo foi observar a incidência de cicatrizes hipertróficas e quelóides na população submetida a cirurgia cardíaca. Obteve-se o número de dois casos (4,8%) de cicatriz hipertrófica e nenhum caso de quelóide em uma amostra constituída por 42 voluntários. Esta freqüência é compatível com o número encontrado na população em geral [4]. Não houve casos de infecção de ferida operatória, o que poderia ter contribuído para uma maior incidência de alterações cicatriciais [5]. Apesar de a literatura mostrar que as cicatrizes hipertróficas tendem a aparecer em indivíduos com pele mais escuras[7], neste estudo não houve prevalência em determinado tipo cutâneo, porém não houve nenhum voluntário com Fitzpatrick V. O mecanismo de formação das cicatrizes hipertróficas não é totalmente compreendido, contribuindo para não obtermos ainda um tratamento totalmente resolutivo para o processo. A hipertrofia se deve a um acúmulo excessivo de colágeno dérmico, fibronectina, glicosaminogicânicos e aumento da replicação de colágeno. Fibroblastos dérmicos sob a influência de altos níveis persistentes de citocinas fibrogênicas parecem demonstrar um papel crucial na produção matricial. O colágeno das cicatrizes hipertróficas é desorganizado, com aspecto enovelado, diferente da formação paralela tradicional das fibras[5]. Fatores de crescimento e citocinas, como fator de necrose tumoral (TNF)-α, fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), TGF-β, e fator de crescimento de fibroblasto básico (bfgf), têm um papel importante durante a formação do tecido de granulação e remodelamento da matriz extracelular[8]. Ainda é difícil definir a eficácia dos modelos de tratamento e prevenção das cicatrizes hipertróficas existentes devido a escassez de estudos clínicos comparativos entres os diferentes métodos terapêuticos. Os estudos correntes incluem o uso tópico e intralesional de corticosteróides, 5- fluorouracil, bleomicina, pressoterapia, malha de silicone gel, laserterapia, manejo cirúrgico, radiação e técnicas combinadas.

17 17 O uso de corticosteróides injetáveis intralesionais e tópicos têm sido usados vastamente para o tratamento do quelóide e cicatrizes hipertróficas desde os anos O corticóide mais utilizado em tratamentos é a triancinolona. Seus resultados variam entre 50 e 100% de eficácia quando usado de maneira injetável. A ação dos corticóides ocorre suprimindo a resposta inflamatória e, secundariamente, diminuindo a síntese de colágeno, inibindo o crescimento de fibroblastos e estimulando a degeneração do colágeno. Efeitos colaterais podem ocorrer em até 63% dos pacientes e constituem hipopigmentação ao redor do sítio de injeção, atrofia dérmica, telangectasias, alargamento da cicatriz e atraso na cicatrização [5]. O 5-fluorouracil foi primeiramente descrito na redução de cicatrizes por Fitzpatrick em 1999 [9]. Sua utilização pode ser como agente isolado ou combinado com corticosteróides. Acredita-se que a atuação ocorre inibindo a proliferação de fibroblastos bloqueando a síntese de DNA. Efeitos colaterais incluem hiperigmentação, sensação transitória de queimação e dor [5]. A bleomicina é um antibiótico polipeptídico com atividades antibacterianas, antivirais e antitumorais bem conhecidas. Diversos estudos mostram melhoras significativas de quelóides e cicatrizes hipertróficas tratadas com injeções intralesionais. Esta droga inibe a síntese de colágeno nos fibroblastos dérmicos pela desestimulação do TGF-β1. Também age com incremento na destruição de colágeno pela inibição da lisil-oxidase. Efeitos adversos do tratamento incluem hiperpigmentação e atrofia da derme na pele ao redor da cicatriz tratada [5]. A pressoterapia vem sendo usada no tratamento dos distúrbios cicatriciais desde os anos 1970, ainda que pobre seja a gama de estudos controlados sobre esta terapia. Um consenso existe em aplicar uma pressão ente 25 e 40 mmhg sobre os tecidos lesados. No entanto, o maior estudo controlado e randomizado sobre a pressoterapia inclue 122 pacientes queimados, e não mostrou diferenças significativas na redução de cicatrizes quando comparado com o grupo controle [10]. O uso de curativos com silicone gel tem seu uso difundido desde de sua introdução nos anos 1980, e seus efeitos terêuticos têm sido bem documentados na literatura. Chan et al [11] em um estudo bem desenhado

18 18 demonstrou a efetividade da prevenção do desenvolvimento de cicatrizes hipertróficas em esternotomias medianas. Observando prospectivamente 100 pacientes, o grupo em uso de silicone gel destacou-se com melhores resultados cicatricias em todos os parâmetros utilizados, como pigmentação, vascularização, largura e espessura. O mecanismo de terapêutica ainda não foi estabelecido, porém a hidratação e a oclusão parecem ser os fatores responsáveis, mais do que a propriedade anticicatricial do silicone. Apesar disto, o silicone é largamente utilizado por ser não-invasivo e não demonstrar efeitos colaterais [5]. Os pulsos de laser descolorantes (PLD) são hoje o tipo de escolha em laser para a terapia de distúrbios cicatriciais, reduzindo eritema, volume e textura das cicatrizes. O mecanismo suposto de ação existe no fato da fototermólise gerar trombose e isquemia na microvasculatura das cicatrizes, inibindo, assim, o crescimento de fibroblastos, angiogênse e produção de fatores de crescimento. Devido a baixa penetração do PLD na derme, alguns autores sugerem que este tipo de terapia não seria efetivo em cicatrizes hipertróficas mais espessas [12]. No entanto, por apresentar poucos efeitos colaterais,o PLD têm sido usado como terapia coadjuvante. A radiação é usada principalmente como terapia conjunta com o tratamento cirúrgico dos quelóides e cicatrizes hipertróficas. Acredita-se que esta tenha efeito nos quelóides inibindo a neovascularização e proliferação dos fibroblastos, resultando em um decréscimo no montante de colágeno produzido. A ressecção seguida de radioterapia é o tratamento de escolha nos quelóides graves, com até 73% de regressão da doença em seguimentos de 9,5 anos [13]. Efeitos adversos deste tipo de tratamento incluem hipo e hiperpigmentação, eritema, telangectasia e atrofia. O tratamento cirúrgico inclui diferentes estratégias, não somente aplicáveis após o surgimento da lesão, como também executadas na prevenção do aparecimento de lesões hipertróficas. As técnicas operatórias têm buscado otimizar os procedimentos para realizarem menores invasões ao tórax humano e desta maneira menores incisões torácicas. A cirurgia cardíaca minimamente invasiva pode ser realizada atráves de minúsculas incisões torácicas e ainda aproveitando as linhas de força de pele e linhas

19 19 naturais da anatomia, como na abordagem periareolar (Figura 3)[14]. O uso de suturas monofilamentares também demonstraram levar a uma menor ocorrência de cicatrizes hipertróficas e quelóides em comparação aos fios absorvíveis (P<0,05), podendo ser escolhidos como padrão para sutura intradérmica nas toracotomias [15]. Dentre as modalidades de ressecção de cicatrizes podem-se citar excisão com fechamento linear, excisão com enxerto de pele, zetaplastia, w- plastia e, nos casos mais complexos, excisão com rotação de retalhos. Outras terapias devem ser tentadas antes do tratamento cirúrgico, visto que a maturação das feridas dá-se em pelo menos um ano após o início da cicatrização.neste pertíodo, podem ainda sofrer contratura, achatamento, amolecimento ou repigmentação[5].

20 Figura 3. Cirurgia cardíaca com abordagem periareolar 20

21 21 Considerações Finais Observa-se que em cirurgia cardíaca, a incidência de cicatrizes hipertróficas e quelóides não difere das lesões que ocorrem na população em geral. Os métodos de tratamento, em sua grande maioria, não têm pleno esclarecimento do modo de ação. Do mesmo modo, o completo entendimento da formação das hipertrofias cicatriciais ainda não foi obtido. Propõe-se, desta maneira que deve-se prevenir o aparecimento das lesões teciduais, com menor agressão dos tecidos e, uma vez necessário tratamento, buscar a terapia combinada de mais de um método para melhor obtenção de resultados estéticos e funcionais.

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