ANA BELLE DA SILVA LIMA A IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA PORTADORES DE FISSURAS LABIOPALATAIS

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1 ANA BELLE DA SILVA LIMA A IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA PORTADORES DE FISSURAS LABIOPALATAIS MACAPÁ 2017

2 ANA BELLE DA SILVA LIMA A IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA PORTADORES DE FISSURAS LABIOPALATAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à FACULDADE DE MACAPÁ, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em ODONTOLOGIA. Orientador: Larissa Vieira MACAPÁ 2017

3 ANA BELLE DA SILVA LIMA A IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA PARA PORTADORES DE FISSURAS LABIOPALATAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à FACULDADE DE MACAPÁ, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em ODONTOLOGIA. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a) Macapá, dia de mês de ano

4 Dedico este trabalho a minha mãe e melhor amiga Maria Wanda Pinheiro da Silva.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus pela oportunidade de vivenciar esse dia e por ter sido meu grande amigo em todos os momentos ao longo desses anos. A minha melhor amiga e mãe Maria Wanda Pinheiro da Silva por ter sido incansável na sua luta para me proporcionar vivenciar esse sonho, que não foi apenas meu mas nosso. Ao meu companheiro fiel Rafael Ruzicka Saito que encontrei no início da minha jornada acadêmica e que viveu tudo ao meu lado, cada sorriso, cada lágrima, você foi minha base e meu descanso, serei eternamente grata. Aos meus amigos e familiares que direta ou indiretamente contribuíram para minha formação não só profissional com pessoal, de coração, muito obrigada.

6 LIMA, Ana Belle da Silva. A importância da assistência odontológica no atendimento de portadores de fissuras labiopalatais páginas. Trabalho de Conclusão de Curso de Odontologia Faculdade de Macapá-FAMA, Macapá,2017. RESUMO As fissuras orofaciais são malformações congênitas que ocorrem com mais frequência entre as deformidades craniofaciais. Além de promover alterações na face com o rompimento do lábio e do palato, ocorre uma modificação do rebordo alveolar, no arco dentário e na oclusão dos pacientes fissurados. Desta forma, uma abordagem multidisciplinar composta por médicos, dentistas, fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas e enfermeiros é de suma importância no acompanhamento do crescimento desses pacientes, durante todas as etapas do tratamento. Para a correção das fendas orofaciais procedimentos são feitos no início da vida do paciente, promovendo uma fala inteligível e uma dentição que propicie função e estética de ótima qualidade. Este trabalho tem por objetivo apresentar uma revisão de literatura sobre o tema, abordando o desenvolvimento embrionário, e a formação das fissuras labiopalatais, as alterações que ocorrem na dentição, no rebordo alveolar e na oclusão dos pacientes fissurados e os conceitos de reabilitação cirúrgica da deformidade. Palavras-chave: Fissura Labiopalatal; Odontologia; Equipe Multidisciplinar.

7 LIMA, Ana Belle da Silva. The importance of dental care in the care of patients with cleft lip and palate páginas. Trabalho de Conclusão de Curso de Odontologia Faculdade de Macapá-FAMA, Macapá,2017. ABSTRACT Orofacial fissures are congenital malformations that occur more frequently between craniofacial deformities. In addition to promoting changes in the face with lip and palate rupture, there is a modification of the alveolar ridge, in the dental arch and in the occlusion of the cleft patients. Thus, a multidisciplinary approach composed of physicians, dentists, speech therapists, psychologists, nutritionists and nurses is of paramount importance in monitoring the growth of these patients during all stages of treatment. For the correction of the orofacial clefts procedures are done at the beginning of the patient's life, promoting an intelligible speech and a dentition that provides optimum function and esthetics. This work aims to present a literature review on the subject, addressing the embryonic development, and the formation of cleft lip and palate, changes occurring in the dentition, the alveolar ridge and the occlusion of the cleft patients and the concepts of surgical rehabilitation of the deformity. Key-words: Fissura Labiopalal; Dentistry; Multidisciplinary Team.

8 SUMÁRIO INTRODUÇÃO ETIOLOGIA, ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FACE E DO PALATO, INCIDÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LABIOPALATAIS HISTÓRICO ETIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LABIOPALATAIS Fissuras pré-forame incisivo Fissuras transforame incisivo Fissuras pós-forame incisivo Fissuras raras da face PROBLEMAS ODONTOLÓGICOS QUE ACOMETEM PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LABIOPALATAIS ANODONTIA OU AGENESIA CONGÊNITA DE DENTES DENTES SUPRANUMERÁRIOS MALOCLUSÕES ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS PROBLEMAS DE AMAMENTAÇÃO, FALA E AUDIÇÃO TÉCNICAS CIRÚRGICAS EMPREGADAS E A IMPORTÂNCIA DAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS INTEGRADAS À EQUIPE MULTIDISCPLINAR NO TRATAMENTO DE PORTADORES DE FISSURAS OROFACIAIS INTERVENÇÃO CIRÚRGICA QUEILOPLASTIA PALATOPLASTIA IMPORTÂNCIA DAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS...23 CONSIDERAÇÕES FINAIS...28 REFERÊNCIAS...32

9 9 INTRODUÇÃO As fissuras labiopalatais são deformidades congênitas de alta incidência, caracterizadas pela interrupção na continuidade dos tecidos do lábio superior, rebordo alveolar superior e palato, podendo ser de forma parcial para cada um destes elementos ou, de maneira mais abrangente, quando mais de um ou mesmo todos estes segmentos do terço médio da face se apresentam comprometidos. A etiologia das deformidades é de origem multifatorial abrangendo fatores genéticos e ambientais, podendo ser observados entre a sétima e a décima semana de gestação e tendo como prevalência 1:650 nascimentos no Brasil. As fissuras orofaciais são responsáveis por uma série de alterações que podem comprometer a fonação, a alimentação, a posição dentária e a estética. Ao se estabelecer uma abordagem multidisciplinar aos pacientes portadores de fissuras labiopalatais, que engloba cirurgia plástica, fonoaudiologia, psicologia, nutrição enfermagem, odontopediatria (em caso de pacientes infantis), ortodontia, bucomaxilofacial, prótese, radiologia, enfermagem, pediatria e assistência social, é possível de acordo com cada especialidade, ter uma visão do paciente portador de fissuras orofaciais de maneira completa, desempenhando papel fundamental no desenvolvimento da criança e do adulto. Dessa forma, qual a importância do cirurgião dentista como integrante da equipe multidisciplinar, na conduta do tratamento de pacientes portadores de fissuras orofaciais? O cirurgião-dentista ao ser integrante na conduta terapêutica de paciente portadores de fissuras labiopalatais, deve ter por objetivo compreender esse paciente e sua condição de forma integral. O primeiro capítulo irá abordar aspectos relacionados a etiologia, embriologia do desenvolvimento da face e do palato, incidência e classificação das fissuras orofaciais. O segundo capítulo apresentar os principais problemas que comprometem o paciente portador de fissuras labiopalatais, como anomalias dentárias de forma e número, na dentição decídua e permanente e má oclusão de Classe III, além das dificuldades dos pacientes fissurados em relação a alimentação, deglutição, fala e audição.e o terceiro capítulo apresenta conceitos de reabilitação da deformidade, técnicas cirúrgicas empregadas e a importância das especialidades odontológicas, integrado a uma equipe multidisciplinar (para saberem o momento certo da

10 10 intervenção), e assim definir mecanismos que permitam ao paciente enfrentar essa condição de maneira menos traumática. A relevância científica e social dessa Revisão de Literatura fundamentou-se na possibilidade de melhor conhecer a ocorrência dos tipos de fissuras labiopalatais desde a formação do cirurgião-dentista, a fim de conscientiza-lo sobre a importância do conhecimento e conduta no atendimento de portadores de fissuras labiopalatais, mesmo que esta não seja sua especialidade. Dessa maneira, o trabalho proposto irá descrever e classificação as fissuras orofaciais, enfatizando os aspectos embriológicos do desenvolvimento da face e do palato, patogenia das fissuras, sua etiologia e epidemiologia. Discorrer sobre as principais alterações odontológicas relacionadas às fissuras de lábio e/ou palato, seus aspectos psicossociais e a importância do atendimento multidisciplinar e procedimentos cirúrgicos para a correção das fissuras. Enfatizar a importância da atuação do cirurgião-dentista desde o diagnóstico de portadores de fissuras orofaciais, na qual o dentista deve saber prevenir, orientar e se for da sua especialidade tratar com qualidade as sequelas e problemas ocasionados pelas fissuras em todas as etapas estabelecidas para o tratamento e prognóstico do paciente, a fim de, buscar uma melhor qualidade de vida à criança ou adulto portador desta malformação.

11 11 1.ETIOLOGIA, ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FACE E DO PALATO, INCIDÊNCIA E CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LABIOPALATAIS. 1.1-HISTÓRICO: As primeiras evidências de fissuras labiais foram observadas em uma escultura indígena datada do século I da era Cristã. O primeiro tratamento cirúrgico, devidamente documentado, ocorreu no ano de 390 d.c., na China, publicado na fase pré cristã, no período que remonta a 2000 a.c. praticava-se na China uma medicina própria quase isolada no tocante a tratamento cirúrgico do lábio leporino (fissura) há uma referência no ano de 390 a.c. em que se descreve-se a realização de uma cirurgia no lábio de um jovem de 18 anos que posteriormente veio a tornar-se governador de uma província chinesa. Publicado por Boo-Chaitt médico que ficou conhecido como Dr. Dos Lábios, trezentos anos após (MENEGOTO, 1989 apud CÔRREA,2010, p.783). Baseado na ação pioneira desses cirurgiões, surgiram novas oportunidades para outros profissionais da área de saúde pesquisarem e desenvolverem novas técnicas no tratamento de fissuras lábio palatinas que objetivassem cada vez mais uma melhor recuperação funcional e estética para o paciente ETIOLOGIA: Não se define uma causa específica para as fissuras, mas sabe-se como ela acontecendo ponto de vista embriológico. As fissuras labiopalatais devem ser entendidas como anomalias congênitas que integram dois grupos distintos de nosologias do ponto de vista etiológico: as fissuras de lábio (unilateral ou bilateral) e as fissuras lábio-palatais. Ambas são resultantes da falta de fusão dos processos nasais da proeminência frontal, com o processo maxilar da quarta a oitava semana de vida intrauterina (LOFFREDO, 1994, pág.213). Segundo Lopes, (1986, pág 107) as fissuras orofaciais decorrem de uma alteração na fusão dos processos faciais embrionários e são caracterizadas por uma malformação facial congênita devido a uma interrupção, total ou parcial, na continuidade dos tecidos do lábio e, ou, palato. É a anomalia craniofacial mais frequente ocupando o segundo lugar entre as demais anomalias.

12 12 As malformações faciais originam-se quando do desenvolvimento dos arcos branquiais ou faríngeos, e resultam de alterações na migração de células da crista neural na formação dos primórdios ou processos faciais; se o número de células for insuficiente, ocorrerá a fissura do lábio e/ou palato. As fendas ou descontinuidades faciais, são comuns no período embrionário mas desaparecem com o desenvolvimento das estruturas adultas (STRICKER et al., 1990). A fissura labiopalatal resulta em uma má formação congênita decorrente de falhas no desenvolvimento ou na maturação dos processos embrionários entre a quarta e oitava semanas de vida intrauterina, período no qual ocorre a formação de estruturas do organismo como o cérebro, olhos, órgãos digestivos, língua e vasos sanguíneos (CERQUEIRA, 2005, pág.161) 1.3 -EPIDEMIOLOGIA No Brasil, as fissuras acometem cerca de um indivíduo a cada 650 nascidos vivos (CAPELOZZA, SILVA, 2002, pág 59), e assumem importância por dois aspectos: - a sua acentuada incidência, representando uma das mais frequentes anomalias faciais e responsável por 25% de todos os defeitos congênitos (POERNER, 2000, pág.126) - a complexidade e diversidade de comprometimentos que acarreta no indivíduo. De acordo com Lopes, (1998, p.121), a ocorrência das malformações congênitas é uma possibilidade pequena, porém presente apesar das dificuldades em se precisar a frequência das mesmas, devido a sua origem multifatorial. Calcula-se que 2% a 3% dos recém-nascidos apresentam uma ou mais malformações. Como algumas não são constatadas no nascimento, manifestando-se posteriormente, é possível que está incidência alcance 7%. Os aspectos epidemiológicos a respeito das fissuras apresentam incidência que varia com a raça e com o sexo. As fendas labiopalatais são as mais frequentes no sexo masculino e as fendas palatais isoladas, nas mulheres. Dentre os indivíduos acometidos, as fendas labiais representam 21%, as palatais 33% e as labiopalatais correspondem a 46% dos casos. As fissuras unilaterais são duas vezes mais recorrentes no lado esquerdo e nove vezes mais comuns do que as bilaterais. (GENARO; FUKUSHIRO; SUGUIMOTO 2007, pág 109).

13 13 A etiologia dessas deformidades é de origem multifatorial abrangendo fatores genéticos (transmitidos por ascendentes), mesológicos/ambientais (agentes químicos, físicos e biológicos) e mistos (predisposição genética associada a fatores teratogênicos ambientais), podendo ser observados entre a quarta e a oitava semana de vida intra-uterina. Apesar da ampla variação de fissuras e fendas labiais, foi preciso descrevê-las e classificá-las, de modo que fosse possível orientar o estudo de suas causas, comparar os resultados do tratamento e estabelecer uma comunicação universal entre os profissionais que atuam nessas equipes de profissionais que atuam nessas equipes de atendimento. (WATSON; GRUWWEL, 2005, pág.418) CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS LABIOPALATINAS: Segundo Mattos; Mauro (2007, pág 723), a existência de diferentes graus de envolvimento das formas uni e bilateral e das associações observadas entre as fissuras de lábio e palato, deu origem a várias classificações. Para o entendimento do protocolo de tratamento necessário para a reabilitação do paciente fissurado, é fundamental que se tenha o conhecimento da extensão anatômica que caracteriza os diferentes tipos de fissuras (SILVA FILHO; FREITAS; OZAWA, 2008, pág 635). Segundo Silva Filho, Freitas, Ozawa (2008, pág 571), as fissuras de extensão e amplitude distintas, localizadas à frente do forame incisivo recebem o nome de pré-forame incisivo e têm origem embriológica no palato primário. As fissuras localizadas atrás do forame incisivo, também de gravidades diferentes, compreendem as fissuras pós-forame incisivo, originárias embriologicamente do palato secundário. As fissuras que envolvem totalmente a maxila, abrangendo desde o lábio até a úvula, representam as fissuras transforame incisvo e têm origem embriológica vinculada simultaneamente ao palato primário e ao palato secundário. De acordo com Spina V, et al. (1972), quanto à classificação das fissuras, a mais usada é a que utiliza como ponto de referência o forame incisivo, limite entre o palato primário e o secundário (pré-labio, prémaxila e septo cartilaginoso) separando as fissuras labiopalatinas em três tipos principais e um grupo raro: FISSURAS PRÉ-FORAME INCISIVO: São as fissuras que acometem os tecidos moles e ou ósseos anteriores ao forame incisivo; podendo afetar o lábio e o rebordo alveolar (palato primário). Essas fissuras podem ser unilaterais, bilaterais ou medianas, completas ou incompletas (acometem apenas tecidos moles). Quando a fissura é unilateral implica em assimetria

14 14 nasal, sendo as unilaterais do lado esquerdo as mais comuns. Nas bilaterais o envolvimento anatômico é em geral simétrico, comprometendo igualmente ambos os lados, neste caso a pré-maxila é projetada em direção ao ápice do nariz, com inexistência da columela nasal, a pré-maxila é ligada somente ao septo nasal (vômer). (MOORE,2008, pág 366). Ao analisar o paciente portador de fissura labiopalatal, deve-se analisar a extensão da fissura, quanto mais extensa, maior a assimetria, e esta é decorrente de um desvio do septo nasal e asa do nariz. Nas fissuras pré-forame incisivo completas o rompimento alcança a base do nariz e o forame incisivo e nas incompletas a extensão da fissura varia na porção anterior ao forame incisivo porém sem alcançá-lo ou romper a base do nariz. Os aspectos clínicos dessa categoria podem variar desde uma fibrose cicatricial no lábio (cicatriz de Keith) até uma ruptura completa do lábio superior, rebordo alveolar e assoalho nasal estendendo-se até a região do forame incisivo (MOORE, 2008, pág 366) FISSURAS TRANSFORAME INCISIVO: São as fissuras que acometem, em toda a sua extensão, o palato primário e secundário (os tecidos moles e ósseos). Essas fissuras também podem ser unilaterais ou bilaterais, sempre completas, sendo as unilaterais do lado esquerdo mais prevalentes. As fissuras podem romper a maxila em toda sua extensão, desde o lábio superior, estendendo-se pelo assoalho nasal, rebordo alveolar, palato duro, palato mole até a úvula. É o grupo de fissura mais frequente. Resultam da não fusão entre o processo palatino e o segmento intermaxilar em um só lado. (MOORE,2008, pág 366). As características faciais são semelhantes às do grupo I incisivo unilateral, com o segmento maior ou não fissurado unido ao septo nasal e o segmento menor ou fissurado deslocado lateralmente. No caso das bilaterais fica evidente a projeção da pré-maxila e do lábio, conectados apenas com o septo nasal e o vômer, sendo formadas pela pré-maxila mais dois segmentos palatinos laterais. Estes tipos de fissuras decorrem de uma falha na fusão dos processos palatinos entre si e destes com o segmento intermaxilar, apresentando embriologicamente uma extensão mais ampla (MOORE, 2008, pág 367) FISSURAS PÓS-FORAME INCISIVO: São as fissuras que acometem os tecidos moles e/ou ósseos posteriores ao forame incisivo, podem ser completas ou incompletas e apresentam diferença clínica

15 15 distinta dos grupos anteriores pois não afeta a estrutura peribucal, apenas o palato secundário. Não há comprometimento estético, apenas funcional, que restringem-se ao mecanismo velofaringeano que é responsável pela ressonância nasal da fala. Esse tipo de fissura surge de uma falha na fusão dos processos palatinos. Na análise clínica podem envolver manifestações brandas, como a úvula bífida até o rompimento total do palato mole e parte do palato duro, até o forame incisivo, classificando-se como incompletas (quando a fissura não alcança o forame incisivo) ou completas (quando atingem o forame incisivo). As fissuras pós-forame se agravam de trás para frente; porém, pode haver fissuras de palato dura sem o comprometimento do palato mole, o que indica presença de fístulas congênitas. Uma variação, menos frequente, é o tipo submucoso onde o plano mucoso se encontra íntegro porém, o plano muscular subjacente apresenta-se rompido (MOORE,2008, pág 367) FISSURAS RARAS DA FACE: São as fissuras que atingem outras estruturas faciais, consideradas do tipo oblíqua, se estendem do lábio superior até a borda medial do olho, e tem origem da não fusão das saliências maxilares com as saliências nasais laterais e medianas. As fissuras faciais laterais ou transversais são aquelas que correm da boca em direção ao ouvido externo, as fissuras do lábio inferior e mandíbula são resultado da não fusão completa das saliências mandibulares do primeiro arco branquial uma com a outra. Sendo ainda, o nariz bífido resultado da fusão incompleta das saliências nasais medianas. (MOORE,2008, pág 367). A classificação de Spina V, et al. (1972), permite a identificação de formas mistas como no caso da fissura pré-forame e pós-forame no mesmo portador, observando que as mesmas ocorrem em períodos diferentes do desenvolvimento embriológico. Acerca das implicações decorrentes das fissuras, vários estudos apontam problemas funcionais, estéticos e psíquicos. Dentre os problemas funcionais estão dificuldades relacionadas à mastigação, deglutição, audição, respiração; às intercorrências otorrinolaringológicas e, ainda, no caso de fissura de palato, às inadequações de fala e de voz. (GENARO; FUKUSHIRO; SUGUIMOTO, 2007, pág.109). Atreladas aos problemas físicos e funcionais associados às fissuras, destacamse implicações psicossociais. Decorrente das dificuldades de comunicação oral e da

16 16 aparência física diferenciada (comum aos quadros de fissuras), indivíduos com fissuras têm sido alvo de preconceitos. (ROBBINS, 2010, pág.476). Entretanto, é possível a total reabilitação do paciente com fissura labiopalatalina, sendo que quanto mais cedo a intervenção, melhor. O tratamento dependendo do tipo de fissura, é longo, tem início desde o nascimento indo, em alguns casos, até a fase adulta, passando por várias cirurgias corretivas e estéticas (CERQUEIRA, 2005, pág.162).

17 17 2. PROBLEMAS ODONTOLÓGICOS QUE ACOMETEM PACIENTES PORTADORES DE FISSURAS LABIOPALATAIS. As fissuras orofaciais são responsáveis por uma série de alterações que podem comprometer a fonação, a alimentação, a posição dentária e a estética. Dentre as sequelas que se apresentam na dentição, é comum observar-se a presença de incisivos centrais superiores natais ou neonatais(a remoção destes elementos, quando mal implantados, é quase sempre necessária, para evitar uma possível deglutição ou aspiração) em portadores de fissura palatina unilateral ou bilateral completa, giroversões, microdontias na área de fissura, dentes em T, geminações, fusões dentárias e falta de uma base óssea, dentro da qual o dente possa se mover, na região da fissura pode ser notado um grande número de dentes atópicos, conóides, retidos e anquilosados, e também uma maior incidência de hipoplasias dentárias quando comparadas a populações normais. (MELGAÇO, 2002, pág 23) ANODONTIA OU AGENESIA CONGÊNITA DE DENTES: A agenesia/ anodontia são as anomalias dentárias mais frequentemente observada em pacientes com fissuras de lábio e palato, afetando principalmente o incisivo lateral do lado da fissura (SILVA; BORDON; DUARTE, 2003, pág.71). A anodontia verdadeira ou ausência congênita de dentes pode ser classificada em total ou parcial. A primeira é caracterizada pela ausência total de todos os dentes, afetando tanto a dentição decídua quanto a dentição permanente. Esta é uma condição rara e quando ocorre, está frequentemente associada a um distúrbio mais generalizado. Já a anodontia parcial verdadeira acomete um ou mais dentes e é uma condição bastante comum, principalmente na dentição permanente, cuja prevalência é de aproximadamente 3,0 a 7,5%, excluindo os terceiros molares. (ASSED; BORSATTO, FREITAS, 2005, pág 214). Para Shapira, Lubit, Kuftinec (2000), casos de agenesias dentárias tem sido associados a mais de 50 síndromes. Estas anomalias dentárias tem sido frequentemente relatadas em crianças que também tem fenda labial, fenda palatina ou ambas as fendas. Ela parece ser a anormalidade de desenvolvimento mais comum encontrada, tantos em pacientes com fissuras labiopalatinas sindrômicos e nãosindrômicos, quanto na própria população não-fissurada DENTES SUPRANUMERÁRIOS:

18 18 Para Guedes-Pinto (2010, pág 6), os dentes supranumerários são responsáveis por várias alterações nas dentições decíduas e mistas, como: alterações na oclusão, na erupção, causam giroversões de outros dentes, deslocamentos, diastemas, retenções, reabsorções radiculares externas e podem originar cistos dentígeros ou mau posicionamento dentário. Os dentes supranumerários ocorrem, com frequência, em especial ao redor das margens da fenda. Normalmente, eles precisam ser removidos durante o desenvolvimento da criança. No entanto, podem ser preservados se puderem ter qualquer função útil para a reabilitação dentária do paciente, e isso, dependerá da elaboração de um correto plano de tratamento. Com frequência, os dentes supranumerários da dentição permanente são mantidos até 2 a 3 meses antes do enxerto ósseo alveolar no local da fenda, pois, embora não sejam funcionais, ajudam a manter o osso alveolar que os suporta. Se forem extraídos precocemente, o osso pode reabsorver, aumentando a extensão da fenda. (ELLIS, 2009, pág 575) MALOCLUSÕES: A má oclusão é definida como uma desarmonia das estruturas dentofaciais que se caracterizam por posicionamentos dentários anormais. (MAIA,1987, pág 13). Problemas envolvendo maloclusões, principalmente mordida cruzada posterior, mordida cruzada anterior ou oclusão topo a topo são comuns em pacientes com fissuras de palato; o que ocasiona discrepâncias esqueléticas entre o tamanho, formato e posição dos maxilares. Por esse motivo, o tratamento ortodôntico/ortopédico deve dar ênfase a ortopedia pré-operatória que irá orientar o melhor crescimento e desenvolvimento maxilomandibular. (MELGAÇO, 2002, pág. 23). Indivíduos portadores de fissuras labiopalatais fazem parte de um grupo mais suscetível a ocorrência de oclusopatias devido às deformidades que modificam a forma e o desenvolvimento normal. (RANTA,1986). A má oclusão de Clase III, vista na maioria dos casos, é causada por diversos fatores. Um achado comum é o prognatismo mandibular, frequentemente relativo e causado mais pela retrusão maxilar do que pela protrusão mandibular. O retardo do crescimento do maxilar é o fator mais responsável pela má oclusão. Geralmente, o traumatismo operatório do

19 19 fechamento da fenda é a fibrose resultante (contratura cicatricial) limitam severamente a quantidade de crescimento maxilar e o desenvolvimento que pode ocorrer. (ELLIS,2009, pág 576) ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS: Dentre as alterações morfológicas dentárias que acometem os pacientes fissurados, a mais comum parece ser o defeito de esmalte, que são caracterizados pela ausência de aposição e mineralização do esmalte. (ASSED; BORSATTO; FREITAS, 2005, pág 214). Segundo Uribe(2006), as malformações dentárias afetam o esmalte em vários graus de intensidade. A forma menos intensa consiste em coroa de forma normal, mas com o grau de esmalte de qualidade pobre, friável, áspero e com alterações de coloração de amarelo-castanho à castanho escuro. Os dentes apresentam essa coloração devido a translucidez do esmalte remanescente e da absorção de pigmentos. Além disso, existem vários problemas bucais decorrentes da presença de fissuras que tornam este paciente de alto risco à doença cárie e periodontal, quando comparadas às crianças normais, tornando-os pacientes de alto risco para o desenvolvimento de lesões cariosas, sendo que o maior risco de cárie encontra-se na região nos incisivos superiores próximos à fissura. Dentre eles podem ser citados: mau posicionamento dental, defeitos na formação dentária, anomalias (agenesia, dente supranumerário), como também a dieta líquido/pastosa por vezes açucarada e a presença de fatores como fibrose cicatricial, tensão labial, uso de aparelhos ortodônticos e próteses dentárias. (ALVES, 2004, pág 59) 2.5- PROBLEMAS DE AMAMENTAÇÃO, FALA E AUDIÇÃO: Segundo Ruiz, Costello (2008, pág 1.502), em decorrência da deficiência de lábio e palato, além dos problemas odontológicos os pacientes fissurados podem apresentar problemas na alimentação, fala e audição esses fatores prejudicam na reposição de nutrientes e no desenvolvimento de comunicação, e com isso, se faz necessário o acompanhamento de outros profissionais de saúde. A dificuldade de amamentação no seio materno é a primeira restrição de relacionamento que a criança fissurada enfrenta. Segundo Souza (1985), os bebês

20 20 com fissuras palatinas podem deglutir normalmente, entretanto, a musculatura não é desenvolvida, ou propriamente orientada, para permitir uma sucção eficaz. Para a solução do problema deve-se utilizar bicos especialmente projetados, mais alongadas e que penetram mais profundamente na boca do bebê. Devido à essas dificuldades, lactantes, com fissura labiopalatina frequentemente apresentará engasgos, obstrução das vias aéreas, em coordenação da sucção com a respiração e a deglutição, pouca ingestão volumétrica de leite, fadiga e desnutrição. (SILVA; FÚRIA; DININNO, 2005). A criança, em decorrência da sua fase de crescimento e desenvolvimento necessita de suporte nutricional adequado. Quando nascem, principalmente as crianças com fissuras de palato, sofrem interferência na sua capacidade natural e serem alimentadas, pois apresentam dificuldades de produzir pressão negativa para permitir a sucção tanto do seio materno quanto da mamadeira. (ELLIS, 2009, pág 578). Além disso, bebês impossibilitados da amamentação natural possuem o primeiro contato com a mamadeira muito precocemente. Desta maneira, torna-se importante o acompanhamento precoce do fissurado por um cirurgião-dentista, pois, quando formos analisá-lo em relação aos problemas bucais decorrentes dessa malformação veremos que as sequelas bucais são muitas e dentre elas podemos citar: deficiência maxilar anteroposterior, más posições e defeitos de formação dentária que predispõem às lesões cariosas. De acordo com Ellis (2009, pág. 582), crianças acometidas por fendas de palato mole são predispostas a desenvolver infecções do ouvido médio. A razão para isso tornar-se evidente quando se revê a anatomia da musculatura do palato mole. Os músculos elevador e tensor do véu palatino, que estão normalmente inseridos na mesma musculatura do lado oposto, permanecem desinseridos quando da existência de uma fenda no palato mole. As origens desses músculos ou estão diretamente sobre a/ou muito próximas da tuba auditiva. Ellis (2009, pág 583) também explica que tais músculos permitem a abertura do ósteo dessa tuba na nasofaringe, principalmente quando as pressões no ouvido médio são igualadas pela deglutição. Quando essa função e interrompida, o ouvido médio se torna um espaço fechado, sem drenagem. O fluído seroso pode acumular-se e resultar em otite média serosa.

21 21 É alta a ocorrência de perda auditiva com fissura labiopalatina, sendo que a do tipo condutivo é a mais comumente encontrada, embora, também encontra-se, em menor proporção, perdas auditivas neurosensoriais e mistas, podendo estar associadas a síndromes ou a outras malformações. (PIAZENTIN-PENNA, 2007, pág 166). Segundo Genaro, Fukushiro, Suguimoto (2007, pág 109), entre as alterações da fala presente na fissura palatina, grande parte relaciona-se direta ou indiretamente à disfunção no mecanismo velofaríngeo, que pode comprometer o desenvolvimento da fala quanto aos aspectos fonéticos e fonológico. A hipernasalidade é comum nos pacientes com fenda palatina, e pode permanecer mesmo após a correção cirúrgica. Isso ocorre devido ao fato de o mecanismo velofaríngeo não conseguir funcionar devido à descontinuidade da musculatura de um lado a outro. O palato mole então, não consegue de elevar e entrar em contato com a faringe. (ELLIS, 2009, pág 579). A atuação do Cirurgião Dentista nos pacientes com fissura apresenta grande importância no tratamento odontológico corretivo, pois as fissuras labiopalatinas causam alterações dentárias diversas, fazendo-se necessário um prolongado tratamento odontológico (MONTANDON, DUARTE, FURTADO, 2001, pág. 68). O Cirurgião-Dentista deve atuar sabendo que as fissuras geram sequelas ou problemas que ele deve saber prevenir e tratar, a fim de buscar uma melhor qualidade de vida à criança portadora desta malformação. As anomalias dentárias são diferenciadas por meio de número, tamanho, forma, desenvolvimento e erupção, e a sua intensidade parece depender da severidade da fissura. Embora apareçam na dentição decídua, prevalecem na dentição permanente, e na maxila sua incidência é maior do que na mandíbula. De acordo com Carvalho, Tavano (2000, pág 12), a reabilitação global do paciente portador de fissura labiopalatal preconiza tratamento precoce, multidisciplinar e longitudinal, visando sua integração adequada no ambiente familiar e social, sendo necessário um acompanhamento periódico e constante preventivo/educativo. As cirurgias realizadas para fechamento de lábio e palato interferem no crescimento facial e do arco dentário superior, resultando em faces retrognáticas e maxilas atrésicas (ALVES, 2004, pág 57). Dessa forma, quanto mais precoce for a intercessão nesses pacientes, maiores chances de resultados satisfatórios.

22 22 3. TÉCNICAS CIRÚRGICAS EMPREGADAS E A IMPORTÂNCIA DAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS INTEGRADAS À EQUIPE MULTIDISCPLINAR NO TRATAMENTO DE PORTADORES DE FISSURAS OROFACIAIS. O processo reabilitador das fissuras orofaciais é complexo, extenso e dependente de uma equipe profissional multidisciplinar. Quanto maior for o nível de comprometimento e severidade causados pela má-formação, mais complexo será seu tratamento. Este processo de reabilitação está relacionado diretamente com a adequada condição bucal. Segundo Neves (2002, pág 75) A reabilitação compõe um conjunto de ações de atenção à saúde onde são necessárias as seguintes áreas e referidas especialidades: medicina (anestesiologia, cirurgia plástica, clínica médica, genética, otorrinolaringologia, pediatria) e enfermagem; odontologia (cirurgia bucomaxilofacial, implantodontia, odontopediatria, ortodontia, prótese), nutrição, fonoaudiologia; psicologia; fisioterapia e serviço social. Essas áreas devem trabalhar integradas, com o objetivo de dar ao paciente o melhor tratamento. O número de especialistas reflete a variedade e a complexidade dos problemas enfrentados pelos indivíduos com fissuras orofaciais. Por isso, é fundamental um acompanhamento continuado e de longo prazo do paciente e sua família, a qual necessita ser acolhida por toda a equipe de profissionais de saúde através de tratamento, acompanhamento e encaminhamentos necessários. (MONLLEÓ, 2006). Do ponto de vista odontológico, cabe ao Cirurgião-Dentista atuar tendo o total conhecimento das sequelas ou problemas que as fissuras podem acarretar, dessa maneira ele deve saber prevenir e tratar, com o objetivo de buscar uma melhor qualidade de vida para a criança ou adulto portador desta malformação. As fissuras afetam o desenvolvimento dos dentes decíduos e permanentes e ainda pode ocorrer a ausência congênita de dentes e a presença de dentes supranumerários (AUGUSTO, 2003, pág. 128) INTERVENÇÃO CIRÚRGICA: Segundo Costello, Ruiz (2008, pág 843), em nenhum outro tipo de aspecto cirúrgico a questão do efeito de cirurgias precoces sobre o crescimento é mais

23 23 evidente que no tratamento das anomalias da fissura labiopalatina. A decisão de manipular cirurgicamente os tecidos de uma criança em crescimento não deve ser feita precipitadamente e deve considerar a possível restrição ao crescimento que pode ocorrer em cirurgia precoce. Contudo, muitos pacientes com deformidades congênitas beneficiar-se-ão de intervenções cirúrgicas baseadas em razões funcionais ou psicossociais. Compreender o crescimento e desenvolvimento do esqueleto craniofacial é crítico ao plano de tratamento. As cirurgias plásticas primárias, ao reconstruírem o defeito congênito, buscam devolver a partir da primeira infância a anatomia, proporcionando estética e condições funcionais para uma fala inteligível e uma boa acuidade auditiva. É fácil entender as surpreendentes virtudes imediatas das cirurgias plásticas primárias. A queiloplastia tem implicância estética e a palatoplastia essencialmente funcional. (SILVA FILHO, FREITAS, OZAWA, 2008, pág 588). De acordo com Silva (2000, pág 481), a queiloplastia, cirurgia reparadora do lábio, tem início em fase precoce, podendo ser realizada a partir do terceiro mês de vida, desde que o bebê apresente o peso mínimo de 5 Kg. Já a palatoplastia, cirurgia reparadora de palato, é realizada a partir de 1 ano de idade, sendo necessário que a criança apresente 9 kg, no mínimo, e boas condições de saúde geral, sendo realizadas pela equipe integrada pelo cirurgião plástico e cirurgião bucomaxilofacial QUEILOPLASTIA: Segundo Ellis (2009, pág 580), a queiloplastia é a correção cirúrgica da fenda do lábio e o primeiro procedimento cirúrgico a ser realizado para corrigir as deformidades fissurais, sendo realizada após 10 semanas de idade, contando que a criança tenha condições clínicas adequadas. A vantagem de aguardar até que a criança tenha de 10 a 12 semanas idade é que se permite uma avaliação médica completa do paciente, assim qualquer outro defeito congênito que comprometa outros sistemas como anomalias cardíacas ou renais podem ser descobertos. O procedimento cirúrgico em si torna-se mais fácil se a acriança for ligeiramente maior, e os pontos de reparo anatômicos mais proeminentes e bem definidos. (MARSH, 1996). A queiloplastia (Millard) é a técnica mais aceita para as fissuras unilaterais, com o objetivo de fechar o lábio com o avanço do retalho da vertente lateral do lado da

24 24 fissura, e a rotação do retalho da vertente medial do lado não-fissurado, promovendo uma cicatriz vertical em forma de Z alto que simula a linha filtral. (BERTIER, TRINDADE, SILVA FILHO, 2007, pág 337). No que diz respeito à queiloplastia bilateral, pode ser um dos procedimentos cirúrgicos mais desafiadores realizados nos portadores de fissuras labiopalatinas. Pois a deficiência de um tecido de qualidade e a amplitude da separação dos segmentos são os principais desafios para se conseguir resultados satisfatórios, mas uma técnica superior e a mobilização adequada dos retalhos geralmente produzem resultados estéticos excelentes. (COSTELLO, RUIZ, 2008, pág 1502). 3.3-PALATOPLASTIA: O papel da palatoplastia, em particular, é a reconstrução do palato de forma a permitir a separação anatômica entre as cavidades oral e nasal e também o estabelecimento de uma velofaringe que possa funcionar adequadamente de forma a evitar a regurgitação nasal de alimentos e favorecer o desenvolvimento normal da audição e da fala. (BZOCH,2004 apud Costa,2012, pág 38). O palato mole é fechado em três camadas ao aproximar a mucosa nasal, a musculatura elevadora e a mucosa bucal. O palato duro é fechado em duas camadas usando retalhos da mucosa nasal e da mucosa bucal. Ambas as cirurgias devem ser realizadas sem tensão para evitar deiscência de sutura e formação de fístula. (COSTELLO, RUIZ, 2008, pág 1502). Muitas técnicas são descritas para a realização da palatoplastia. (HORSWELL et al., 1993) IMPORTÂNCIA DAS ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS: O controle desses pacientes é mais rígido, do que em relação aos pacientes normais. As consultas são realizadas de 4 a 4 meses, dependendo de cada caso. A ortodontia é fundamental na reabilitação desse paciente. Ela não segue os mesmos fundamentos que nos pacientes que não apresentam a deformidade, é específico para cada caso. O profissional atuará em uma maxila alterada no sentido vertical, horizontal e anteroposterior, dividida em três segmentos apresentando alterações nos dentes e tendo limitações impostas pela qualidade do tecido e também pela quantidade e qualidade do tecido ósseo. (CAPPELETTE,2014).

25 25 A participação da ortodontia precoce prepara o paciente no pré-operatório e completo após a cirurgia, proporciona resultados mais satisfatórios. O tratamento interceptativo nesses pacientes normalmente corrige mordida cruzada anteriores e posteriores, discrepância de crescimento anteroposterior acentuadas, giroversões e mal posicionamentos dentários individuais. Muitos especialistas associam aparelhos removíveis com aparelhos fixos nesta fase, que pode ter um resultado satisfatório ao final, porém, na maioria dos casos há necessidade de complementação com cirurgias ortognáticas. (CAPELLETTE, 2014). O tratamento ortodôntico deve ter início no período da dentição permanente com o objetivo de completar o tratamento ortopédico (quando realizado) corrigindo as más posições dentárias que persistirem. O ortodontista juntamente com o cirurgião bucomaxilofacial, devem trabalhar com integração para saberem o momento certo da intervenção cirúrgica. (KAUFMAN, 1995, pág. 38) Em decorrência das alterações presentes em crianças portadoras de fissura palatina, torna-se necessário o acompanhamento da equipe multidisciplinar. O odontopediatra, ante as anomalias dentárias, maloclusões e alta prevalência de cárie na dentição decídua, deve enfatizar a prevenção das doenças bucais e estar preparado para orientar pais e responsáveis durante o tratamento reabilitador. Os resultados na reabilitação de pacientes com fissura labial e palatina é melhor, quando a equipe de tratamento interage uns com os outros, ou seja, conseguem o conceito de interdisciplinaridade. (WATSON,2005, pág. 418). O odontopediatra faz limpeza da cavidade oral, extrações de dentes supranumerários e verifica a presença de má-oclusão. O prognóstico é melhor quando os pacientes começam a ser acompanhados desde os 1 dias de vida e quando voltam em todas as avaliações. O tratamento das fissuras é complexo, e, dependendo do grau de acometimento, pode ser necessário até a idade adulta. É importante ressaltar que o estado nutricional da criança e seu desenvolvimento físico são fatores considerados para que a correção cirúrgica possa ser realizada (CERQUEIRA, 2005, pág 161).. Sabe-se que as cirurgias primárias a longo prazo exercem um efeito negativo no crescimento maxilar, e por este motivo, é fundamental que os profissionais envolvidos no tratamento reabilitador realizem adequado planejamento e acompanhamento dos pacientes. Em geral, as consequências das cirurgias primárias são as más oclusões severas, com mordida cruzada de diferentes proporções, provocadas pelo déficit maxilar. Contudo, muitos pacientes que concluíram os tratamentos reabilitadores primários de queiloplastia e palatoplastia ainda nos primeiros anos de vida, não

26 26 receberam acompanhamento posterior. Os mesmos pacientes já adultos, ao procurarem tratamento ortodôntico apresentaram más-oclusões severas. (RIBEIRO; LEAL; THUIN,2007). Entretanto, as complicações maiores ocorrem em fissuras transforame incisivo, pois neste tipo de fissura ocorre a ruptura total da maxila, e por esta razão, apresentam maior complexidade terapêutica quando comparada às fissuras pré e pós forame incisivo (LIMA, 2008). O enxerto cirúrgico pode ser realizado para que haja a correção do defeito ósseo alveolar em fissuras pré- forame e transforame incisivo, e para que ocorra a união entre os processos palatinos em fissuras pós-forame e transforame incisivo (RIBEIRO; LEAL; THUIN, 2007). Pacientes que recebem tratamento ortopédico precoce e preventivo, junto à atenção fototerápica e as cirurgias, as alterações ósseas são minimizadas e muitas vezes corrigidas. A ortodontia, nestes casos, completará o tratamento anterior corrigindo as más posições dentárias que persistirem, e terá ótimos resultados estéticos e funcionais. Entretanto, as terapias preventivas ortodônticas não conseguem atingir a todos que necessitam e muitas chegam para o atendimento pela primeira vez já adulto, sem nunca terem recebido um tratamento cirúrgico. (CAPPELETTE,2014). O desenvolvimento das técnicas cirúrgicas, concomitante ao da reabilitação oral, permitiu a prótese e ao bucomaxilofacial integrar o tratamento das fissuras labiopalatinas através de obturadores palatinos no recém-nascido, placas protetoras das palatoplastias, obturadores palatinos empregados nas comunicações oronasais temporários ou definitivos, próteses para contenção de enxertos ósseos, obturadores orofaríngicos, prótese de recobrimento. A atuação do protesista na equipe de reabilitação de pacientes fissurados é muito importante, uma vez que este profissional consegue melhorar a deglutição, a fala e a estética desses pacientes, com a confecção de uma prótese de bulbo (MCDONALD, 2001, pág. 601). O planejamento, tratamento odontológico e os procedimentos protéticos poderão ser temporários, no aguardo da fase cirúrgica ou do termino do crescimento e desenvolvimento faciais através de próteses convencionais, tais como: placas palatinas, acrescidas da porção obturadora, ou ter um caráter definitivo, empregandose então as próteses parciais removíveis ou mesmo próteses totais. (REISBERG, 1985, pág 286 apud PASTREZ, 2009, pág 20). A reabilitação protética deve ser planejada atendendo individualmente o paciente dando equilíbrio orofacial e funções mastigatórias e fonéticas. Os recursos e técnicas

27 27 convencionais de prótese fixa, prótese parcial removível e prótese total devem ser lembradas durante o planejamento protético para portadores de fissura palatina. A preservação dos elementos dentários e tecidos periodontais deve ser um dos fundamentos básicos, pois a perda adicional de tecidos duros e moles pode dificultar a reabilitação protética. (ETTINGER,1977, pág 403 apud PASTREZ,2009, pág 21). Os implantes ósseointregados também são bastante utilizados no tratamento das anomalias craniofaciais. O tratamento pode durar de 15 a 20 anos, o paciente sofre diversas cirurgias. A prótese de palato visa justamente, respeitar o crescimento craniofacial e facilitar o tratamento. A prótese facilita desde bebê, criança e adulto na mastigação evitando o contato do alimento com a cavidade nasal, e a higienização visará evitar a permanência de resíduos para se evitar a proliferação de germes e infecções. (MAZAHERI, 1979, pág 568 apud PASTREZ,2009, pág 21).

28 28 CONSIDERAÇÕES FINAIS O tratamento adequado das deformidades causadas pelas fendas labiopalatinas requer avaliação cuidadosa das complexidades anatômicas e do equilíbrio entre intervenção e crescimento. O ideal é um cuidado amplo e coordenado desde a infância e por toda a adolescência, para se atingir os melhores resultados, e cirurgiões com formação e experiência precisam estar ativamente envolvidos em seu planejamento e execução. Sabendo que os pacientes fissurados apresentam alterações odontológicas e inúmeras limitações, é necessário que o tratamento envolva uma equipe multidisciplinar composta de cirurgiões dentistas de diferentes especialidades, médicos, enfermeiros, fonoaudiólogos, nutricionistas e psicólogos, para atender a todos os objetivos do tratamento. Entende-se que os desafios para se elaborar um plano de tratamento adequado para os pacientes fissurados se tornam abrangentes, devido ao fato da necessidade de se ter uma dinâmica de grupo onde todos os membros da equipe devam ser participantes ativos. Além disso, o momento ideal para intervir cirurgicamente é de extrema relevância, pois deve-se ponderar as necessidades funcionais, estéticas e o crescimento craniofacial de cada paciente. Portanto, estre trabalho de revisão de literatura expôs os conceitos embriológicos, alterações dentárias que acometem os pacientes fissurados e os procedimentos cirúrgicos utilizados na reabilitação da deformidade das fissuras labiopalatinas. Quando se aborda o tema de fendas orofaciais, vários autores valorizam o desenvolvimento embriológico, defendendo que o conhecimento deste processo é imprescindível para se entender a etiologia das fissuras labiopalatinas. Considerando que a deformidade da fissura labiopalatina afeta o desenvolvimento dentário gerando sequelas e problemas, o cirurgião-dentista deve atuar sabendo tratar e prevenir, a fim de buscar uma melhor qualidade de vida ao paciente portador desta malformação. As fendas orofaciais prejudicam a formação tanto de dentes decíduos como de dentes permanentes, podendo ocorrer a ausência congênita de dentes e a presença de supranumerários. Além desta anomalia, frequentemente podem ser encontrados giroversões, fusões dentárias e ausência de uma base óssea, no qual o dente possa se mover. Também pode ser notado um grande número de dentes ectópicos, conóides, retidos, anquilosados e uma maior incidência de hipoplasias dentárias, quando comparadas a população normal.

29 29 Além das alterações odontológicas, os pacientes fissurados também apresentam problemas na alimentação, fala e audição. Devido a esses fatores, se torna necessário o acompanhamento de outros profissionais de saúde. A alimentação é dificultada por falta de sucção devido à ausência de pressão intra-oral, ocorrendo tempo de mamada prolongada e regurgitação. As crianças portadoras de fissuras pré-forame incisivo não apresentam problemas alimentares, mas aqueles com fissuras pós-forame incisivo e transforame incisivo podem apresentar dificuldades na sucção do leite materno devido à pressão intra-oral ser insuficiente. Por isso, o aleitamento materno pode ser facilitado utilizando mamadeira e bicos especiais, promovendo desta forma os benefícios nutricionais e imunológicos desejados. O estado nutricional do paciente está altamente relacionado à possibilidade de correções cirúrgicas da anomalia. Além da dificuldade na alimentação, o paciente fissurado apresentará comprometimentos na audição e fala. O fonoaudiólogo tem o papel importante de prevenir, orientar, diagnosticar e planejar procedimentos terapêuticos, através de um programa integrado para estes pacientes. Os problemas associados a audição mais comuns são as otites do ouvido médio, recorrentes principalmente em pacientes com fissuras palatinas, devido a disfunção da tuba auditiva. Em relação a fala, os pacientes podem apresentar hipernasalidade, podendo ocorrer mesmo após a correção cirúrgica, segundo Ellis(2009). Isso ocorre devido à descontinuidade da musculatura envolvida de um lado ao outro do mecanismo velofaríngeo. O palato mole não se eleva e entra em contato com a faringe. A questão de o paciente permanecer com hipernasalidade mesmo após a correção cirúrgica e lógica, pois quando ocorre a correção cirúrgica do palato, o fechamento é apenas por tecido mole, sem osso envolvido. Em idade um pouco mais avançada, o paciente se submeterá a cirurgia de enxerto ósseo, podendo assim, solucionar o problema. O acompanhamento dos pacientes fissurados começa desde a infância até a vida adulta, e para isso, é preciso que uma equipe multidisciplinar faça o seu acompanhamento periodicamente. Os melhores resultados são obtidos quando o tratamento em equipe coloca o paciente e a família em primeiro lugar, não centrando um único profissional em particular ou especialidade. Uma dinâmica de grupo saudável abordando o melhor tratamento são obtidos quando todos os membros encontra-se ativos, colocando as necessidades da criança acima das da equipe. Este