REGULAMENTO EDIÇÃO: 19/11/2014

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1 REGULAMENTO EDIÇÃO: 19/11/2014 PLANO ABET EXECUTIVO AMBULATORIAL Nº Registro: /99-9 Coletivo por Adesão Vínculo: Associativo Segmentação: Ambulatorial Acomodação: Não tem Abrangência: Nacional Atuação: Nacional Pré Pagamento Com Livre Escolha Com Carência Com Coparticipação Com Serviços Adicionais: Hidroterapia e RPG 1/29

2 REGULAMENTO PLANO /99-9 CÓDIGO ABET 4101/4501 PLANO ABET EXECUTIVO AMBULATORIAL I. Atributos do Contrato II. Condições de Admissão III. Coberturas e Procedimentos Garantidos IV. Exclusões de Coberturas V. Duração do Contrato VI. Períodos de Carência VII. Doenças e Lesões Pré Existentes VIII. Atendimento de Urgência e Emergência IX. Acesso a Livre Escolha de Prestadores X. Mecanismos de Regulação XI. Formação do Preço e Mensalidade XII. Reajuste XIII. Faixas Etárias XIV. Bônus/Descontos XV. Regras para Instrumentos Jurídicos de Planos Coletivos XVI. Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário XVII. Rescisão - Suspensão XVIII. Disposições Gerais XIX. Eleição do Foro 2/29

3 I ATRIBUTOS DO CONTRATO 1.1 O presente regulamento tem por finalidade a Prestação de Serviços continuada de Assistência a Saúde, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência médico-hospitalar visando à prevenção da doença, a recuperação e a manutenção da saúde, abrangendo a cobertura descrita no Rol de Procedimentos Médicos editados pela ANS, vigente à época do evento, com cobertura para todas as doenças do CID-10, em consonância com o inciso I, do art. 1º, da Lei no Por admitir e determinar direitos e obrigações individuais para ambas as partes, nos temos dos artigos 458 a 461, do Novo Código Civil, a natureza deste regulamento é bilateral e de adesão. Tem como características a onerosidade e a aleatoriedade, estando também sujeito às disposições do Código de Defesa do Consumidor. II CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 2.1 Para cada adesão deve haver um Associado Titular, um Associado Honorário ou um Associado Pensionista ou Associado Referencial, da ABET, que responderá perante a Associação pelas obrigações decorrentes de sua admissão no plano, e/ou de familiares por ele inscritos, conforme prevê o Estatuto da ABET. 2.2 É facultado ao Associado Titular, ao Associado Pensionista ao Associado Honorário e Associado Referencial, designar um ou mais familiares seus, até o 4 grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade, como Beneficiários Titulares, para responder perante a ABET pelas obrigações decorrentes da inscrição no plano, de grupos respectivos de familiares, sem prejuízo de suas próprias responsabilidades na condição de Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado Pensionista ou Associado Referencial. 2.3 Entende-se por beneficiários as pessoas que se enquadram em uma das seguintes categorias: a. Beneficiário Titular podem ser Beneficiários Titulares: a.1 o próprio Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado Pensionista ou Associado Referencial, quando optante; 3/29

4 a.2 familiares do Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado Pensionista ou Associado Referencial, até o 4 grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade. b. Beneficiário Dependente é o familiar até o 4 grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro do Associado Titular, do Associado Honorário ou do Associado Pensionista, ou Associado Referencial inscrito no plano sob a responsabilidade do Beneficiário Titular. b.1. entende-se por companheiro de beneficiário titular de plano privado de assistência à saúde pessoa do sexo oposto ou do mesmo sexo, que comprove a convivência pública, contínua e duradoura e estabelecida com o objetivo de constituição de família. 2.4 A inscrição pode ser feita em qualquer dia útil do mês. 2.5 No caso de inscrição de contratante, menor de 18 anos de idade, na categoria Beneficiário Titular, a formalização da inscrição deverá ser efetuada pelo Responsável Legal pelo menor. 2.6 Para a inscrição são necessários: a- Uma Proposta de Adesão, por Beneficiário Titular ou grupo familiar, sem rasuras, assinada pelo Associado Titular ou Associado Honorário ou Associado Pensionista ou Associado Referencial, pelos contratantes, nas categorias de Beneficiário Titular e Beneficiário Dependente, ou em caso de menor de 18 anos pelo Responsável Legal. a.1 A Proposta de Adesão qualifica o Beneficiário Titular, o Beneficiário Dependente, bem como o Representante Legal, devendo ser preenchido e assinado com o nome do beneficiário, filiação, data de nascimento, inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas, Cédula de Identidade e Órgão Expedidor, e endereço completo. b- Formulário de Avaliação Pré-Admissional, devidamente preenchido, sem rasuras, e assinado para cada contratante. Exceto no caso de menor de 18 anos de idade, o formulário deverá ser preenchido e assinado pelo Responsável Legal. c- Cópia do RG de cada contratante, e no caso de ser menor de 18 anos cópia do RG ou certidão de nascimento e cópia do RG do Responsável Legal. Na falta do RG apresentar documento oficial de identificação. d- Cópia de documentos que comprovem o vínculo de parentesco, consangüíneo ou por afinidade, do contratante com o Associado Titular, Associado Honorário, Associado Pensionista ou Associado Referencial. 2.7 Para se inscrever no Plano, o Associado Titular, Associado Pensionista, Associado Honorário, Associado Referencial e o Contratante do plano, deverão estar em dia com suas obrigações financeiras junto à ABET com relação a mensalidades e/ou despesas. 4/29

5 2.8 A ABET fornecerá a cada beneficiário inscrito no presente Regulamento, carteira de identificação do plano, cuja exibição será obrigatória sempre que os serviços ora contratados forem necessários, juntamente com documento de identificação do beneficiário. 2.9 Às crianças nascidas na vigência deste Regulamento, não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente, sendo-lhes garantida a assistência durante os 30 (trinta) primeiros dias de vida dentro da cobertura do plano, assim como, estará garantida a sua inscrição na operadora sem a necessidade de cumprimento de qualquer período de carência ou de cobertura parcial temporária ou agravo. Para a adesão efetivada a partir do 31º dia da data de nascimento ou da data da adoção, as carências deverão ser cumpridas integralmente Fica garantida a inscrição de filho adotivo, menor de 12 anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo beneficiário adotante O beneficiário se obriga, em caso de cancelamento do plano, a devolver a carteira de identificação do plano à ABET. III COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 3.1 As coberturas e procedimentos garantidos por este plano de saúde seguem as diretrizes de utilização definidas pela ANS, em próprio Rol, o qual limita a cobertura assistencial, visando a manutenção do equilíbrio econômico financeiro do plano. a) Está garantido o atendimento ambulatorial, com cobertura para todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, respeitando as exclusões constantes neste Plano. b) Cobertura Ambulatorial: compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos Médicos da ANS e suas atualizações. c)consultas médicas em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétricas para pré natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. d)serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação. e) cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados na Resolução Normativa da ANS, vigente à época do evento. f) Tratamento de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde / 10a Revisão - CID 10 -, conforme abaixo: 5/29

6 f.1 Atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto - agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes. g) Cobertura para Acupuntura. h) cobertura de consultas ou sessões com nutricionista: h.1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura); b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura); c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²); d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica; e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC 25 kg/m2) com mais de 16 anos; f. pacientes ostomizados; g. após cirurgia gastrointestinal. h.2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de adesão, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico. h.3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de adesão. i) cobertura de consultas ou sessões com fonoaudiólogo: i.1 Cobertura mínima obrigatória de 24 consultas/sessões por ano de adesão quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com gagueira [tartamudez] ou taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.5 ou F.98.6); b. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID F80); c. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37); d. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07); e. pacientes com transtornos hipercinéticos TDAH (CID F90). f. pacientes com apnéia de sono (G47.3); g. pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20); 6/29

7 h. pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27); i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0); j. pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0). i.2. Cobertura mínima obrigatória de 48 consultas/sessões por ano de adesão quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); b. pacientes com transtorno expressivo e receptivo da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9); c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID R13); d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disfasia e afasia; disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.0; R47.1; R48.2 e R48.0); e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), pólipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID J38.3). f. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (db) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº de 2 de dezembro de 2004; g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79). i.3. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 12 consultas/sessões por ano de adesão. j) Cobertura de consultas ou sessões com terapeuta ocupacional j.1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de adesão, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento ( CID F82, F83); 7/29

8 d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99); e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99). j.2. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de adesão quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33). k) Cobertura de consultas ou sessões com psicólogo: k.1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de adesão quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica); b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia); c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica; d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear; e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina. k.2. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de adesão quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: 8/29

9 a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33). l) cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos da Resolução Normativa da ANS, vigente à época do evento, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados. l.1. Cobertura mínima obrigatória de 12 sessões por ano de adesão quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89); e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30a F39); f. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19); g. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade. (CID 60 a 69). l.2 Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de adesão quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50); 9/29

10 d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33). m) cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos da Resolução Normativa da ANS, vigente à época do evento, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; m.1cobertura obrigatória de uma consulta de fisioterapia para cada novo CID apresentado pelo paciente, e consequente necessidade de construção de novo diagnóstico fisioterapêutico. n) Vacinas autógenas e antialérgicas nacionais. o) Cobertura para os seguintes procedimentos ambulatoriais, considerados especiais: o.1. cirurgias oftalmológicas refrativa (PRK ou LASIK): o.2. Miopia de graus entre 5 a 10, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4; o.3. Hipermetropia até grau 6, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4; o.4. Hemodiálise e diálise peritonial CAPD; o.5 Hemoterapia ambulatorial; o.6 Quimioterapia oncológica ambulatorial: entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde; p) cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo da Resolução Normativa da ANS, vigente à época do evento. q) cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo da Resolução Normativa da ANS, vigente à época do evento, respeitando preferencialmente as seguintes características: q.1. medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e 10/29

11 q.2) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente - ANVISA. r) cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo da Resolução Normativa da ANS, vigente à época do evento para a segmentação ambulatorial; s) cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: que dispensam internação e apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo da Resolução Normativa da ANS, vigente à época do evento. t) Tratamento da obesidade mórbida, em nível ambulatorial. u) Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, respeitadas as segmentações e os prazos de carência. v) Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura, como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto, não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte da Operadora. w) O atendimento será assegurado independente da circunstância e do local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da Operadora, e os prazos de carência estabelecidos no regulamento. x) Os procedimentos e eventos listados no Rol de Procedimentos e nos seus Anexos vigentes à época do evento, poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a Operadora e prestadores de serviço de saúde. y) Os eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e nos seus anexos, vigentes à época do evento, que necessitem de anestesia, com ou sem a participação de profissional médico anestesista, terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a Operadora e prestadores de serviços de saúde. y.1 Os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos relacionados no Rol de Procedimentos e nos seus anexos, vigentes à época do evento, assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos terão sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica, respeitando-se os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer tipo de relação entre a Operadora e prestadores de serviços de saúde. 11/29

12 z) Cobertura para esterilização através de vasectomia, conforme diretrizes da Lei 9623 de 12/01/1996. aa)são cobertas as ações de planejamento familiar que envolvem as atividades abaixo definidas: aa.1 - planejamento familiar: conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal; aa.2- concepção: fusão de um espermatozóide com um óvulo, resultando na formação de um zigoto; aa.3- anticoncepção: prevenção da concepção por bloqueio temporário ou permanente da fertilidade; aa.4- atividades educacionais: são aquelas executadas por profissional de saúde habilitado mediante a utilização de linguagem acessível, simples e precisa, com o objetivo de oferecer aos beneficiários os conhecimentos necessários para a escolha e posterior utilização do método mais adequado e propiciar a reflexão sobre temas relacionados à concepção e à anticoncepção, inclusive à sexualidade, podendo ser realizadas em grupo ou individualmente e permitindo a troca de informações e experiências baseadas na vivência de cada indivíduo do grupo; aa.5 - aconselhamento: processo de escuta ativa que pressupõe a identificação e acolhimento das demandas do indivíduo ou casal relacionadas às questões de planejamento familiar, prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - DST/AIDS e outras patologias que possam interferir na concepção/parto; e aa.6 - atendimento clínico: realizado após as atividades educativas, incluindo anamnese, exame físico geral e ginecológico para subsidiar a escolha e prescrição do método mais adequado para concepção ou anticoncepção. ab. cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; ac. Nos regulamentos de planos coletivos por adesão é obrigatória a cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas ac.1 entende-se como cobertura relacionada com a saúde ocupacional, o diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas na Portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde. 12/29

13 ad)taxas, materiais, contrastes, medicamentos, entre outros, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, contemplados nesta Resolução Normativa e nos seus Anexos, possuem cobertura obrigatória, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a Operadora e prestadores de serviço de saúde. ae) No caso de procedimentos sequenciais e/ou contínuos, tais como quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritonial, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente e justificativa clínica, respeitadas as segmentações e os prazos de carência. af) Braquiterapia relacionadas no Rol de Procedimentos e nos seus anexos, respeitada a segmentação do plano, vigentes à época do evento. ag) Cobertura de aplicação (taxas e materiais inerentes) de medicações intra musculares endovenosas, sem cobertura à medicações. IV - EXCLUSÕES DE COBERTURAS a. Toda e qualquer tipo de internação, inclusive em regime de hospital-dia. b. Todo e qualquer tipo de procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica (por exemplo, qualquer cateterismo de artérias coronárias para diagnose ou terapia). c. Nutrição enteral ou parenteral d. Embolizações e Radiologia intervencionista; e. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Rol de Procedimentos vigente à época do evento. e.1 Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde - CONITEC f.tratamentos/procedimentos decorrentes de cataclismos, guerras, greves, conflitos e comoções internas, quando declaradas por autoridade competente. g.tratamentos/procedimentos/exames odontológicos ambulatoriais de qualquer natureza. 13/29

14 h.consultas médicas, exames e procedimentos, para fins de emissão de carteira nacional de habilitação ou atestado de saúde para ingressos ou atividades em escolas, academias, clubes etc. i.atendimentos para cuidados de ordem social, amparo e conforto, higiene pessoal e alimentação, em qualquer situação; j.atendimentos de qualquer profissional de saúde, em domicílio; k.cirurgias oftalmológicas refrativas (PRK ou LASIK): k.1. Miopia de graus menor que 5 e maior que 10, com ou sem astigmatismo associado com grau maior que 4; k.2. Hipermetropia acima de grau 6, com ou sem astigmatismo associado com grau acima de 4. l. Vacinas em geral, exceto autógenas e antialérgicas nacionais; m. Terapias Alternativas. n. Procedimentos que não constam da RN 338 e suas atualizações. o. Procedimento para esterilidade, frigidez sexual ou inseminação artificial: técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas. p. Quaisquer procedimentos para esterilização e/ou para ligadura/laqueadura das trompas uterinas e, salpingectomia. q. Quaisquer procedimentos para fertilização artificial e/ou para coleta e preservação de sêmen, recanalização cirúrgica de canal espermático ou trompas uterinas. r. Necrópsias, preparo de cadáver, velório e afins. s. Materiais descartáveis em geral, como por exemplo, mas sem esgotar: absorventes higiênicos, bermuda proctológica, bolsa térmica, botas de borracha,, caneta para marcar varizes/pele, fitas/equipamentos para filmagem ou registro fotográfico (cd/cd rom, vídeo etc), colar cervical, cinta abdominal e torácica, colete não gessado, cosméticos, cremes hidratantes, fraldas, taxas e produtos de frigobar, gesso sintético e materiais assemelhados, imobilizador descartável de membros, lenços de papel, mamadeiras e assemelhados, óculos descartáveis para cirurgia, pilhas, protetores de seio, suspensório escrotal, serviços telefônicos, taxas de aparelhos de televisão, vídeo e/ou som, termômetro, tipóias, ou qualquer outro material descartável ou despesas que não sejam vinculadas diretamente à cobertura. t. Tratamentos/Procedimentos ilícitos ou antiéticos assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes. u. Fornecimento de medicamentos de uso domiciliar. 14/29

15 v. Tratamento/Procedimento clínico ou cirúrgico experimental: é aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas em fase I, II ou III, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina CFM, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA. w. Excetuando-se o tratamento para obesidade mórbida, não são cobertos tratamento/procedimento em clínica de emagrecimento, com finalidade estética; spas, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e atendimentos de caráter social, ou envolvendo atenção e amparo pessoal, aspectos de conforto e afins. x Avaliação neuropsicológica. y. Procedimentos abaixo elencados, ligados ao Planejamento Familiar: y.1 Aspiração de folículos para fertilização; y.2 GIFT (transferência de gametas para as trompas); y.3 Anticoncepcional Hormonal Combinado Oral (AHCO); y.4 Pílulas monofásicas; ay.5 Pílulas multifásicas; y.6 Pílulas de baixa dosagem ou minipílulas; y.7 Pílula pós coito ou pílula do dia seguinte; y.8 Anel Vaginal; y.9 Adesivo Anticoncepcional; y.10 Preservativo Material; y.11 Camisinha Feminina; y.12 Diafragma; y.13 Esponja e Espermicida y.14 Inseminação artificial: 15/29

16 y.15 Transferência de embrião para o útero. z. Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; aa. Quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; ab. Embolizações ac Braquiterapia que não constar no Rol de Procedimentos e nos seus anexos, vigentes à época do evento V DURAÇÃO DO CONTRATO 5.1 O presente Regulamento terá vigência mínima de 12 meses. O beneficiário terá direito ao atendimento a partir da data de assinatura de sua proposta de adesão entregue na ABET, ou ao efetuar o pagamento da 1ª mensalidade, acrescida do valor da taxa de adesão, o que ocorrer primeiro. 5.2 Para fins de contagem das carências ter-se-á a data de assinatura da proposta de adesão ao plano, ou a data do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro, de modo a não se prolongar os períodos de carências. VI- PERÍODOS DE CARÊNCIA a) 24 hs para atendimento de urgência ou emergência; b) 30 dias para consultas programadas; c) 90 dias para exames, terapias e procedimentos ambulatoriais dependentes ou não de prévia autorização; 6.1 As carências serão contadas em dias corridos, a partir da data de assinatura da Proposta de Adesão ao plano pelo Beneficiário Titular, ou do primeiro pagamento, o que ocorrer primeiro. 6.2 O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de carência deste Regulamento. VII DOENÇA E LESÃO PRÉ-EXISTENTES 7.1 Não se aplica VIII ATENDIMENTO DE URGENCIA E EMERGENCIA 8.1 O Plano assegura cobertura aos procedimentos relacionados a este Regulamento, realizados em decorrência de atendimentos de urgência e emergência. 16/29

17 8.2 São conceituados como atendimentos de urgência e emergência aqueles que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o beneficiário, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, regendo-se pela garantia da atenção e atuação no sentido de preservação da vida, órgãos e funções. 8.3 Em caso de necessidade de atendimento de urgência e emergência que demandem atenção continuada em período de cumprimento de carência, o atendimento será efetuado pelo período de até 12 (doze) horas. Havendo necessidade de internação, ainda que em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do Beneficiário Titular, não cabendo ônus à operadora. 8.4 Em caso de necessidade de assistência médica-hospitalar decorrente da condição gestacional, porém ainda cumprindo período de carência, serão cobertas as despesas efetuadas com a realização de atendimentos caracterizados como de urgência / emergência que demandem atenção continuada, pelo período máximo de até 12 (doze) horas. Havendo necessidade de internação, ainda que em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do Beneficiário Titular, não cabendo ônus à operadora. 8.5 O atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido sem restrições após decorridas 24 (vinte quatro) horas da data de assinatura da Proposta de Adesão ao presente Regulamento. 8.6 O beneficiário que optar pela Cobertura Parcial Temporária, suspendendo-se, portanto, a cobertura para eventos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade para tratamento específico das lesões ou doenças pré-existentes, o atendimento garantido por este Regulamento cingir-se-á na atenção continuada das primeiras 12 horas, com consequente remoção ao SUS 8.7 Os atendimentos de urgência e emergência podem ser realizados sem autorização prévia da ABET, bastando a apresentação da carteira de identificação do Plano e do documento de identidade do beneficiário. 8.8 Caso o beneficiário não tenha recebido ou não esteja portando a carteira de identificação do plano deverá contatar a Central de Atendimento da ABET 24 h , para orientações e liberação de atendimento. 8.9 Em todos os casos caracterizados como urgência e emergência, quando não for possível a utilização da rede contratada de prestadores de serviços da ABET, dentro da área de abrangência geográfica, é assegurado que o valor a ser reembolsado pelas despesas cobertas pelo seu plano será aquele constante da tabela de reembolso, observando-se que o valor não será inferior ao praticado com a rede credenciada ou contratada, descontando-se o valor correspondente à coparticipação Reembolso de Despesas de Saúde com Prestadores não Participantes da Rede Contratada da ABET: 17/29

18 Nos casos de urgência e emergência em que o beneficiário não puder se utilizar da Rede ABET, é assegurado que os valores das despesas cobertas pelo seu plano serão reembolsados de acordo com os valores constantes da tabela de reembolso, observandose que o valor não será inferior ao praticado com a rede credenciada ou contratada, descontando-se os valores correspondentes à coparticipação. Para obtenção do reembolso, o beneficiário terá o prazo de 12 meses contados a partir da data de emissão do recibo ou nota fiscal para o envio dos documentos originais abaixo: a) Relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e as condições que caracterizaram a urgência / emergência; b) Formulário de Solicitação de Reembolso, devidamente preenchido, disponível na home page, e na ABET. c) Recibos individuais quitados dos honorários médicos. Quando se tratar de pessoa jurídica, nota fiscal quitada. Em ambos os casos deverão ser discriminados os seguintes dados: c.1) Nome completo do paciente; c.2) Procedimento e data de sua realização; c.3) Atuação do médico (clínico e outros); c.4) Valor dos honorários; c.5) Nome, número do Conselho Regional e CPF do médico. O reembolso será realizado ao beneficiário, em até 30 dias da data da solicitação de reembolso. O reembolso não será concedido, nas seguintes situações/procedimentos: a) Utilizações havidas junto à rede de prestadores de serviços contratada da ABET ou antes da data de início da vigência do Plano, em período de carência, ou fora da área de abrangência geográfica. b) Quando os documentos estiverem fora das especificações. c) Se os procedimentos/serviços não forem cobertos pelo Plano. c) Se os procedimentos/serviços não forem cobertos pelo Plano DA REMOÇÃO Fica garantida a remoção de paciente em ambulância comprovadamente necessária, dentro dos limites de abrangência geográfica do plano, com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida. 18/29

19 Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS quando o beneficiário estiver em carência (ou envolver acordo de Cobertura Parcial Temporária), que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora pela remoção do paciente somente cessará quando efetuado o registro do mesmo na unidade do SUS Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente que a do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção Quando a remoção não puder ocorrer por risco de vida, o beneficiário titular e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, deste ônus DO REEMBOLSO Será garantido ao Beneficiário o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste plano O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à OPERADORA os seguintes documentos: a) Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela OPERADORA (recibos e/ou notas fiscais); b) Conta analítica médico-hospitalar, em caso de internação; c) Relatório do médico assistente, indicando a patologia e o procedimento adotado; d) Declaração do médico assistente especificando a razão da urgência e/ou emergência O reembolso será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir do recebimento da documentação completa pela OPERADORA, e seu valor não poderá ser inferior ao praticado por esta junto à rede assistencial do presente plano. IX ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES 9.1 Por se tratar de plano que tem característica de livre escolha de prestadores, é assegurado ao beneficiário o reembolso do valor do procedimento realizado fora da rede credenciada, cuja quantia não será inferior ao praticado com a rede credenciada ou contratada pela Operadora, entretanto, limitando-se aos valores estabelecidos na Tabela de Reembolso. 19/29

20 9.2 A tabela será divulgada no site estará disponível para consulta por meio do , bem como encontrar-se-á registrada em Cartório de Registro de Documentos, onde é possível obter uma via para consulta pessoal. O reajuste da tabela mencionada dar-se-á anualmente e, para tanto, será utilizada como referência a variação do índice acumulado pelo INPC-Saúde, relativamente ao período anterior, cujo valor ou percentual a ser aplicado poderá não atingí-la. 9.3 O acesso a livre escolha de prestadores abrangerá as seguintes coberturas: a) Consultas médicas; b) Terapias: Acupuntura, Nutrição, Psicoterapia, Fonoterapia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e RPG Reeducação Postural Global; c) Honorários Médicos (utilização de serviços profissionais) referentes a atendimentos ambulatoriais e internações. 9.4 Para obtenção do reembolso, o beneficiário terá o prazo de 12 meses contados a partir da data de emissão do recibo ou nota fiscal para o envio dos documentos originais abaixo: a) Relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento; b) Uma via do formulário de Solicitação de Reembolso, devidamente preenchido, disponível na home page da ABET, c) Recibos individuais quitados dos honorários médicos. Quando se tratar de pessoa jurídica, nota fiscal quitada. Em ambos os casos deverá ser discriminados os seguintes dados: d) Nome completo do paciente; e) Procedimento e data de sua realização; f) Atuação do médico (clínico e outros); g) Valor dos honorários; h) Nome, Número do Conselho Regional e CPF do médico. 9.5 No caso de reembolso de sessões de terapias (Acupuntura, Psicoterapia, Fonoterapia, Fisioterapia, RPG, Terapia Ocupacional), deverão estar discriminadas no Recibo/Nota Fiscal as datas das sessões 9.6 O reembolso seguirá a tabela de reembolso do plano, a qual é divulgada pelo site está disponível para consulta por meio do , bem como encontra-se registrada em Cartório de Registro de Documentos, onde é possível obter uma via para consulta pessoal. 20/29

21 9.7 Prazo para Crédito de Reembolso: para as solicitações de reembolso recebidas na sede da Operadora: 9.8 O reembolso será realizado ao beneficiário, em até 30 dias da data da solicitação do mesmo. 9.9 No caso de se tratar de procedimentos que necessitam de prévia autorização, mesmo para reembolso será necessária a prévia autorização da ABET, mediante obtenção de senha O reembolso não será concedido, nas seguintes situações/procedimentos: a) Utilizações havidas junto à rede de prestadores de serviços contratada da ABET ou antes da data de início da vigência do Plano, em período de carência, ou fora da área de abrangência geográfica; b) Quando os documentos estiverem fora das especificações definidas pela ABET; c) Se os procedimentos/serviços não forem cobertos pelo Plano; d) Quando não tiver sido obtida senha de autorização para procedimentos vinculados a prévia autorização, bem como para toda internação programada. e) Exame para finalidade diagnostica - exceto para atendimentos de urgência emergência. f) Hotelaria hospitalar (diárias, taxas, materiais e medicamentos); exceto para atendimentos de urgência emergência X- MECANISMOS DE REGULAÇÃO 10.1 Atendimento Programado Junto à Rede de Prestadores Contratada diretamente pela ABET 10.2 Para ter atendimento programado junto à rede de prestadores contratada diretamente pela ABET serão necessários: a carteira de identificação do Plano, o documento de identidade e senha para realização de exames/procedimentos eletivos vinculados à prévia autorização, a ser obtida junto à ABET. Nos casos de urgência e emergência, o atendimento será garantido independentemente de autorização prévia. a- Os exames/terapias e procedimentos vinculados à prévia autorização, quando realizados em regime ambulatorial, necessitam de solicitação médica devidamente justificada, documento de identidade e de senha, que deverá ser obtida previamente à realização do procedimento, junto à Central de Atendimento da ABET. a.1- Os exames/procedimentos em análises clínicas, em anatomia patológica e em hematologia não necessitam de prévia autorização. a.2- Não serão emitidas senhas de autorização após a realização de qualquer procedimento ambulatorial vinculado à prévia autorização. 21/29

22 b- Para exames que não necessitam de prévia autorização da ABET, devem ser apresentados a carteira de identificação do Plano e documento de identidade, além de ser indispensável a apresentação da solicitação médica devidamente justificada. c- As consultas podem ser realizadas sem autorização prévia, mediante a apresentação da carteira de identificação do Plano e documento de identidade do beneficiário. d- As sessões de psicoterapia em número de 12 não necessitam de prévia autorização; e- As sessões/consultas com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, em número mínimo de 40, por ano de adesão, quando tiverem diagnostico primário ou secundário de uma das seguintes patologias: F20 a F29 ; F31 e F33, F50; F84; definidos em relatório ou pedido médico, necessitam de prévia autorização, mediante emissão de senha. f. A partir da 31ª sessão de fisioterapia e fonoterapia é necessária prévia autorização, mediante pedido /relatório médico. g. Para Terapia Ocupacional é necessária prévia autorização desde a avaliação inicial, mediante apresentação de pedido/relatório médico Atendimento Programado no Interior do Estado de São Paulo, nas Localidades onde são Realizados pela Unimed a- O atendimento programado via UNIMED se destina exclusivamente para os beneficiários nela cadastrados. Nestes casos, além da carteira de identificação do Plano, o beneficiário terá também carteira UNIMED, para ser utilizada exclusivamente na localidade nela especificada juntamente com documento de identidade. b- Há localidades onde, apesar do atendimento geral ser feito via UNIMED, há também contratados da ABET. Nestas localidades, deverão ser obrigatoriamente utilizados os contratados para os atendimentos programados, mediante a apresentação da carteira do Plano Atendimento Programado, Fora do Estado de São Paulo, nas Cidades onde não há Rede Direta Contratada da ABET. a- O atendimento será realizado pela rede de empresas conveniadas, com as quais a ABET mantém convênios de reciprocidade, designadas neste Regulamento simplesmente Empresas Conveniadas. Nestes casos os procedimentos operacionais para atendimento serão os estabelecidos pela Empresa Conveniada A divulgação da rede contratada direta de prestadores de serviços da ABET ou indireta das Empresas Conveniadas é feita por meio eletrônico, através da internet, ou telefônico, através de centrais de atendimento As solicitações médicas para, exames, procedimentos e terapias têm validade de 30 dias e as senhas de autorização emitidas pela ABET têm validade de 15 dias. 22/29

23 10.7 Será garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a contar da solicitação, ou menor prazo em casos de urgência, para a definição dos casos dependentes de autorização prévia, conforme as regras de regulação a serem aplicadas Não serão emitidas senhas de autorização após a realização de qualquer procedimento ambulatorial, que seja vinculado a prévia autorização e que não tenha prévia autorização da ABET Ao beneficiário é garantido que, no caso de situações de divergências clínicas a respeito de autorização prévia, que a definição do impasse será feita através de junta, constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo beneficiário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora Os procedimentos listados na Resolução Normativa da ANS vigente, e nos seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei nº de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista Coparticipação, por Beneficiário: Caberá ao beneficiário o pagamento, diretamente à ABET, do valor correspondente ao percentual de participação na despesa assistencial, conforme abaixo, após a realização dos procedimentos cobertos, conforme consta do Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, com base na tabela ABET vigente à época do atendimento. a - Consultas médicas: a.1) 20% do valor da consulta de coparticipação, até a 6ª consulta/ano de adesão; a.2) 30% do valor da consulta de coparticipação, a partir da 7ª consulta/ano de adesão. b- Acupuntura, Fisioterapia, Hidroterapia, Fonoterapia e Terapia Ocupacional b.1) 20% do valor da sessão de coparticipação até a 30ª sessão/ano de adesão; b.2) 30% do valor da sessão de coparticipação a partir da 31ª sessão/ano de adesão. c- Psicoterapia: 20% do valor da sessão até a 12ª sessão/ano de adesão. d- Consultas/sessões psiquiátricas com psicólogo/terapeuta ocupacional: 30% e- Consultas/sessões com nutricionista: 20% 23/29

24 XI FORMAÇÃO DO PREÇO E MENSALIDADE 11.1 O valor a ser pago pela cobertura assistencial contratada é o pré-estabelecido A ABET garante a cobertura dos serviços assistenciais mediante o pagamento da mensalidade pelo beneficiário, estabelecida por meio de cálculo atuarial, uma vez que este plano não possui patrocinador, nem pessoa jurídica contratante As mensalidades do Plano serão cobradas através de documento de cobrança bancária com vencimento previsto para o dia 30 de cada mês, juntamente com eventuais valores correspondentes à coparticipação dos beneficiários, após a realização de procedimento Nenhum pagamento poderá ser parcelado e nem fracionado, em qualquer hipótese, em proporção aos dias de utilização Mensalidades pagas não serão devolvidas, exceto nos casos em que tenha havido falecimento de beneficiário, após ter efetuado o pagamento da mensalidade referente ao mês de atendimento subsequente ao do falecimento Os pagamentos efetuados através de cheque somente serão considerados quitados após as respectivas compensações bancárias. Se não ocorrer a compensação do cheque o pagamento será considerado invalidado O atraso no pagamento das mensalidades implicará em multa de 2% e juros de mora de 1% ao mês O banco não está autorizado a receber o pagamento, após o período destinado para a quitação do documento de cobrança na rede bancária, devendo o beneficiário efetuar o pagamento após solicitar diretamente à ABET a emissão de um novo documento de cobrança bancária contendo os acréscimos previstos. XII REAJUSTE 12.1 Os reajustes das mensalidades serão aplicados a cada período de 12 meses, contados da data base do plano e, nos termos do conceito de autogestão e de planos coletivos por adesão não patrocinados, considerará não só a evolução dos índices econométricos relativos à saúde, mas também: A adequação de valores das mensalidades, baseada em cálculos atuariais, será verificada quando necessária visando à correção de eventuais desequilíbrios econômicos financeiros entre as receitas das mensalidades e as despesas O desequilíbrio é constatado quando o nível de sinistralidade assistencial da carteira ultrapassar o índice de 80%, cuja base é a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 meses consecutivos. 24/29