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1 ENFERMAGEM ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE PULMONAR NOSOCOMIAL NURSE PERFORMANCE IN THE PREVENTION OF NOSOCOMIAL PULMONARY TUBERCULOSIS CRISTIANE ARAÚJO SOARES NEPOMUCENO RUTH BRAZ SANTOS SILVA MAURO TREVISAN Resumo Introdução: A tuberculose pulmonar nosocomial pode ser prevenida através de precauções e cuidados antecipados no ambiente hospitalar. A prestação desses cuidados devem ser contínuos a fim de garantir a manutenção das condições de atendimento e de salubridade, prevenindo assim a transmissibilidade do agente patológico causador da doença. O enfermeiro como percursor nos cuidados ao paciente tem o papel fundamental na organização, gerência e controle das atividades destinadas à prevenção da transmissibilidade da tuberculose pulmonar no ambiente hospitalar. Objetivo: Abordar iniciativas e apontar meios de prevenção; destacar as estratégias utilizadas por enfermeiros na prevenção da transmissão de tuberculose pulmonar Nosocomial. Mate riais e Métodos: Foi realizada uma revisão da literatura utilizando as bases de dados: Scielo, Bireme, Biblioteca virtual de saúde, portal Ministério da Saúde, além de livros e protocolos de saúde. Foram utilizados os termos (tuberculose pulmonar, tuberculose pulmonar nosocomial, prevenção, enfermeiro, transmissão). Conclusão: Com este estudo, foi possível observar que existem meios eficazes de prevenir a transmissibilidade da tuberculose pulmonar nosocomial, através de medidas de prevenção, que incluem: medidas administrativas, ambientais e de proteção individual, onde o enfermeiro é responsável por coordenar e gerenciar as respectivas medidas. Palavras-Chave : tuberculose pulmonar; tuberculose pulmonar nosocomial; prevenção; enfermeiro; transmissão. Abs tract Introduction: The pulmonary tuberculosis nosocomial can be prevented through early precautions and care in the hospital. The provision of such care should be continued to ensure the maintenance of conditions of service and health, thus preventing the transmission of the pathogen that causes the disease. The nurse as a precursor in patient care has a fundamental role in the organization, management and control of activities aimed at preventing transmission of pulmonary tuberculosis in clinic. Obje ctive : Addressing initiatives and point out means of prevention; highlight the strategies used by nurses in preventing the transmission of pulmonary tuberculosis nosocomial. Materials and Methods: A literature review using the databases was performed: Google Scholar, Scielo, Bireme, Virtual Health Library portal Ministry of Health, as well as books and health protocols. the terms (pulmonary tuberculosis, nosocomial pulmonary tuberculosis, prevention, nurse, transmission) were used. Conclusion: In this study, we observed that there are effective means of preventing the transmission of nosocomial pulmonary tuberculosis through preventive measures, including: administrative, environmental and personal protection, where the nurse is responsible for coordinating and managing the respective measures. Ke ywords : Pulmonary tuberculosis, nosocomial pulmonary tuberculosis, prevention, nurse transmission. INTRODUÇÃO A tuberculose é um grave problema de saúde mundial e nacional permanecendo ainda como a principal causa de morte entre as doenças infectocontagiosas. A infecção causada pela bactéria responsável da tuberculose o bacilo Mycobacterium tuberculosis destaca-se como a mais comum das infecções humanas podendo ser encontrada em um terço da população mundial (BRASIL, 2011). Para interromper a cadeia de transmissão da tuberculose pulmonar e, assim, ter o controle da doença, fazem-se necessárias medidas de prevenção e de biossegurança por parte dos profissionais de saúde, em especial o enfermeiro, que trabalha diretamente com a população, definindo assim o cenário saúde-doença (BARBOZA, 2011). Segundo a lei n 7498/86 o enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe a direção e chefia do órgão de enfermagem (CORREIA, 2007). Embora se trate de doença que tem diversos meios preventivos, tratamento e cura, a taxa de mortalidade ainda é alta. O presente estudo visa a contribuir, como elemento instrutivo, no combate e redução da transmissibilidade da tuberculose nosocomial, uma vez que serão relatados, na sequência, métodos de prevenção mais eficazes e utilizados pelos enfermeiros no combate a essa patologia (BRASIL, 2011). A tuberculose pulmonar nosocomial pode acometer tanto profissionais de saúde como pacientes e acompanhantes, e deve ser prevenida através de iniciativas, meios de controle e protocolos, conforme será explanado nesse artigo (FERNANDES, 2009). Por se tratar de uma doença infecciosa grave que pode levar à morte, queríamos ressaltar a importância que o enfermeiro tem na prevenção da transmissão da tuberculose pulmonar. O enfermeiro, tendo conhecimento sobre a doença, poderá contribuir para prevenir sua propagação. Os objetivos deste artigo são: abordar iniciativas e meios de prevenção da transmissão da tuberculose pulmonar em ambiente hospitalar, enfatizando a atuação do enfermeiro. Para melhor entendimento dos leitores, o trabalho está estruturado nos seguintes tópicos: embasamento teórico; controle administrativo, ou gerencial; controle ambiental, ou de engenharia; proteção respiratória e conclusão. Materiais e Métodos Caracterização do estudo Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1516

2 Foi realizada uma revisão de literatura utilizando as bases de dados: Google acadêmico, Scielo, Bireme, Biblioteca Virtual de Saúde, Portal Ministério da Saúde, além de livros e protocolos. Os descritores foram: tuberculose pulmonar, tuberculose pulmonar nosocomial, prevenção, enfermeiro, transmissão. Critérios de Inclusão Artigos originais em língua portuguesa. Não foram incluídos resumos, relatos de casos, dissertações ou teses acadêmicas que não tinham relação com o tema. Referencial teórico Trata-se de uma doença grave que pode levar a morte, porém, com tratamento correto o paciente pode obter a cura. A tuberculose (TB) é doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis (Mtb), também conhecido como bacilo de Koch (BK), que afeta, preferencialmente, os pulmões, mas pode afetar qualquer órgão do corpo (SAMPAIO, SALES, BARBOZA, 2011). Segundo Brasil (2011a), a tuberculose é transmitida de uma pessoa infectada com a bactéria para outra, sendo via de transmissão o contato com gotículas de saliva. A doença apresenta-se na forma de tosse com ou sem catarro com duração de três ou mais semanas, febre, fraqueza, sudorese, inapetência e perda de peso. O conceito de risco hospitalar da tuberculose começou a ser discutido a partir de surtos de tuberculose resistente, com elevada taxa de mortalidade, que acometeram os profissionais da área da saúde, sobretudo em hospitais na América do Norte. O risco de transmissão de Tuberculose Pulmonar não está ligado ao tipo de unidade e sim ao ambiente compartilhado por profissionais de saúde (CONDE, et al. 2011). O risco hospitalar está ligado aos riscos que os profissionais de saúde sofrem ao adquirir uma doença em seu local de trabalho. Para diminuir esses riscos, é necessário que os profissionais utilizem meios de proteção ao realizarem a assistência ao paciente com tuberculose. Conforme Brasil (2014), a melhor forma de prevenção da tuberculose é pela vacina BacillusCalmett-Guérin (BCG), condições de habitação favoráveis, evitar aglomerações, lugares com pouca luz e sem ventilação e uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) quando entrar em contato com paciente contaminado com a bactéria da tuberculose. Segundo Brasil (2011b), o diagnóstico precoce e o tratamento correto são as principais medidas para controle e rompimento da cadeia de transmissão da doença. Nesse sentido, o enfermeiro tem papel fundamental na prevenção da transmissão da tuberculose pulmonar. É importante que ele tenha organização e planejamento, para elaborar ações, atividades educacionais e de biossegurança, visando à prevenção da doença. As medidas de prevenção tomadas pelo enfermeiro no ambiente hospitalar, incluem ações como evitar internações desnecessárias e permanência de pacientes, restringir acesso às enfermarias de isolamento, evitar atendimento de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contínuas, manter o paciente suspeito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratório, zelando para que seu tempo de permanência no setor seja o menor possível (BRASIL, 2011). Para a equipe de enfermagem, é essencial uso de máscara N95 durante a assistência ao paciente e uso de equipamento de proteção individual (EPI). O olhar crítico do enfermeiro é importante para manter o paciente seguro e, principalmente, sua equipe. É indispensável a avaliação de aspectos da estrutura como a iluminação da sala de isolamento, a ventilação, a necessidade de uma sala separada para escarro, além da participação em treinamento para uso correto de máscaras, higiene das mãos e biossegurança (BRASIL, 2011). Conforme a Norma Regulamentadora 6 (NR-6), são equipamento de proteção individual (EPI) todo dispositivo ou produto, de uso individual, utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e a saúde no trabalho. A empresa é obrigada a fornecer gratuitamente, aos empregados, EPI adequado ao risco (MINISTÉRIO DO TRABALHO, 2001). Os EPIs mais utilizados em precaução de contato por gotículas são: máscara cirúrgica, máscara N95, luvas, gorro, óculos e avental (MEDICE, CARDOSO 2014). Também cabe ao enfermeiro manter o paciente informado sobre a doença, a importância do tratamento diretamente observado, esclarecer dúvidas do paciente e da família e prestar todos os níveis de assistência. A iniciativa de prevenção tomada pelo enfermeiro se faz necessária a fim de evitar mortes ou possíveis danos causados pela tuberculose pulmonar. O termo prevenir tem o significado de preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize. A prevenção em saúde exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural a fim de tornar improvável progresso posterior da doença (CZERESNIA, 2003). A tuberculose nosocomial é definida como a infecção tuberculosa adquirida por doentes ou profissionais de saúde, numa instituição de saúde como resultado da prestação de serviço (FERNANDES, 2009). É certo que a interrelação das unidades de um hospital está diretamente relacionada com o risco de transmissão das doenças Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1517

3 infectocontagiosas, sendo esse risco acentuado quando se tem medidas de biossegurança inadequadas e maior exposição aos agentes patológicos (GONÇALVES, CAVALINI, VALENTE, 2010). As condições impróprias de trabalho podem dificultar a implementação de medidas de biossegurança para a tuberculose pulmonar no ambiente hospitalar e nos procedimentos de controle de infecção hospitalar, podendo repercutir negativamente sobre a saúde dos trabalhadores e da clientela (COUTO, 2010). Boas condições de trabalho refletem diretamente nos resultados almejados e a segurança garante uma boa assistência aos clientes. A equipe de enfermagem e a equipe médica estão mais suscetíveis à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, pois passam maior tempo com o paciente (PAULA, et al. 2007/2010). As medidas de controle de transmissão dividem-se em três categorias: administrativas, também chamadas gerenciais; de controle ambiental (ou de engenharia) e proteção respiratória (BRASIL, 2010), as quais serão abordadas na sequência. Para controlar a disseminação da tuberculose, faz-se necessária atenção diferenciada aos pacientes portadores da doença pelo potencial de disseminação de aerossóis contendo bacilos que podem contaminar o ambiente (COS TA, 2013). Nesse sentido, o tópico seguinte aborda aspectos administrativos e gerenciais. Controle administrativo ou gerencial Por se tratar de uma medida informativa, organizadora e avaliativa, é a mais importante, pois tem objetivo preventivo. Manter o quarto do paciente com tuberculose positiva recebendo a luz solar, pois esta, em contato direto com o Mycobacterium tuberculosis, o destrói em algumas horas, promovendo, assim, o controle na sua disseminação (BEZERRA, et al 2014). Essa medida é simples e eficaz no combate ao bacilo. O atraso no isolamento dos pacientes com tuberculose pulmonar deve ser evitado a fim de prevenir a ocorrência de contaminação do ambiente (GOUVEIA, 2011). Pacientes com tuberculose multirresistente devem ser alojados em quarto individual, visitantes e acompanhantes devem usar máscara cirúrgica. Recomenda-se a proibição da presença de acompanhantes de pacientes bacilíferos. A visita é restrita aos horários do serviço, sendo liberada nas situações especiais, as quais devem ser discutidas com a equipe de saúde e o Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA ). As ações de enfermagem ao portador de tuberculose têm como objetivo estimular o paciente a aderir ao esquema terapêutico para evitar sua transmissão e obter sua cura, como também educá-lo quanto ao conhecimento da doença, orientando-o para controlar a disseminação da infecção (BEZERRA, et al 2014). O enfermeiro assiste os pacientes acompanhando-os e ressaltando a importância do tratamento e dos cuidados a serem tomados. Para o controle da tuberculose, espera-se que o profissional de saúde seja capaz de identificar o indivíduo sintomático respiratório. Para isso, é importante que a instituição de saúde lhes ofereça treinamento e capacitação (COS TA, 2013). Os profissionais de saúde fazem parte de um grupo que corre grande risco ocupacional por estar em contato com pacientes sintomáticos no ambiente hospitalar. Cabe aos profissionais a conscientização e a tomada de medidas preventivas de proteção (FIGUEIREDO, CALIARI 2006). Pode-se prevenir a disseminação da tuberculose em serviços de saúde por meio do controle da infecção, obediência às diretrizes de biossegurança, capacitação e conscientização dos trabalhadores sobre o risco biológico. (HELENA, BRITO 2013). O atendimento ao grupo sintomático nas unidades de saúde tem que ser o mais precoce possível, pela rápida disseminação de aerossóis expelidos pelas vi as aéreas dos pacientes, o que gera a necessidade de medidas de controle pela instituição e proteção para os profissionais e os pacientes (BRASIL, 2010). As medidas administrativas, consideradas as mais efetivas, englobam a identificação de um profissional responsável pelas ações de controle de infecção no serviço; o estabelecimento de fluxos bem definidos; a formação e educação sobre a tuberculose, com foco na prevenção, na transmissão e nos sintomas (FORMIGA, et al 2014). As medidas administrativas visam a desenvolver e implementar políticas escritas e protocolos para assegurar a rápida identificação, isolamento respiratório, diagnóstico e tratamento de indivíduos com provável TB pulmonar; proporcionar educação permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento anti-tb (Brasil, 2011). Essas medidas são as iniciais no combate e controle da TB pulmonar. A lavagem básica das mãos deve ser adotada por todos os profissionais antes e após prestarem assistência a qualquer paciente a fim de prevenir o risco de transmissão de microorganismos patogênicos e o risco de contaminação ambiental (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA ). Após o diagnóstico, são tomadas Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1518

4 algumas medidas preventiva que incluem: o transporte do paciente de forma segura, com o uso de máscara cirúrgica; o encaminhamento desse paciente para o quarto de isolamento com sistema de pressão negativa; a utilização da máscara cirúrgica N95 pela equipe de enfermagem e a identificação de precaução de contato nos registros para que a equipe de enfermagem que presta assistência a este paciente esteja ciente (CRIS TIANE et al 2013). O transporte do paciente deve ser feito de maneira segura e adequada, evitando a exposição dos demais e da equipe de enfermagem ao bacilo. Controle ambiental ou engenharia As medidas de controle ambiental, ou de engenharia, deverão se criadas após planejamento e avaliação da unidade. Medidas de controle ambiental incluem adaptação de mobiliário, adaptação dos espaços de atendimento, construções e reformas visando a melhora da ventilação e iluminação (BRASIL, 2011). Manter o quarto de isolamento dos pacientes bacíferos sempre com as portas fechadas e número suficiente de ventilação mecânica (ventiladores, exaustores), número suficiente de filtração do ar para remoção de partículas infectantes; filtros de alta eficácia (filtros hepas), manter sempre identificado o tipo de isolamento e o uso de máscaras capazes de proteger contra aerossóis infectantes (PAULA et al. 2007/2010). A unidade hospitalar deve disponibilizar leitos de isolamento respiratório para pacientes com suspeita de tuberculose pulmonar, tanto na urgência quanto na enfermaria e em unidades de terapia intensiva. O número de isolamento deve ser proporcional ao número de casos suspeitos internados por ano e a média de dias que cada paciente passa no isolamento. O quarto de isolamento deve ser individual, que deverá manter as portas fechadas e janelas abertas. Se possível, com porta dupla e exaustão que permita geração de pressão negativa (BRASIL, 2011). O isolamento adequado do paciente restringe o Mycobacterium tuberculosis, evitando que se prolifere em áreas adjacentes. Na prevenção da disseminação das partículas infectadas com o Mycobacterium tuberculosis, deve-se manter o fluxo de direção do ar a fim de garantir que áreas adjacentes não sejam contaminadas (GOUVEIA, 2011). Entre as medidas de controle ambiental estão incluídas: utilização de ventilação natural, ventiladores, exaustores e filtros (FIGUEREDO, CALIARI, 2006). Exaustores ou ventiladores devem ser posicionados de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição (BRASIL, 2011). A pressão negativa é gerada por exaustores, a descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, a, pelo menos, nove metros de qualquer abertura e três metros acima do teto da construção (BRITO, 2001). A sala da coleta de escarro deve ser aberta e nunca em cômodos fechados, mantendo a privacidade do paciente, salas que atendam às normalidades de biossegurança. É necessário que tenha renovação de ar seis vezes por hora, além da pressão negativa (BRITO, 2001). Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no ambiente e quanto menor a ventilação desse ambiente, maior será a probabilidade de infectar os circunstantes (BRASIL, 2011). Os resíduos com secreções respiratórias, assim como as máscaras utilizadas pelos pacientes portadores de tuberculose pulmonar, deverão ser acondicionados em sacos plásticos e fechados ainda dentro do quarto de isolamento e, depois, introduzidos em sacos brancos (FERNANDES, 2009). Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizarem procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (escarro induzido, nebulização em pentamidina) devem usar máscaras especiais (respiradores N95) por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames. O acesso ao laboratório e aos locais onde se realizam tais procedimentos deve ser restrito aos funcionários responsáveis (JUNIOR, 2004). Nesse tipo de exposição, a máscara N95 é a que confere maior proteção, e o acesso restrito é necessário para prevenir possíveis acidentes. Precaução respiratória Para proteção respiratória, é importante que os profissionais tenham orientação técnica sobre o uso correto dos EPI, em especial a máscara N95. A medida de proteção respiratória consiste no uso de máscaras especiais (respiradores) que devem ser utilizadas em áreas de alto risco de transmissão. Estas máscaras devem ter a capacidade de filtrar partículas de 0,3 micra com eficiência de 95% (BRASIL, 2010). Medidas de proteção individual consistem no uso correto de máscaras adequadas por profissionais de saúde em ambientes de maior risco. Somente as máscaras N95 são eficazes para proteção de profissionais de saúde em áreas de alto risco de transmissão (BRASIL, 2011). A máscara com filtro N 95 deverá ser utilizada pelo profissional de enfermagem na assistência aos portadores de tuberculose pulmonar em fase de transmissibilidade (BERTAZON, GIR, HAYASHIDA, 2005). Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1519

5 O uso de Equipamento de Proteção Individual é obrigatório para todos os profissionais de saúde que entrarem em contato com sangue e secreções corpóreas dos pacientes (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA, ). Os familiares, antes de entrarem no quarto, deverão usar as máscaras cirúrgicas e evitar a abertura da porta desnecessariamente (FERNANDES, 2009). As máscaras cirúrgicas devem ser utilizadas pelos pacientes com tuberculose positiva quando precisarem sair de seus quartos de isolamento e/ou partilhar áreas com outras pessoas (COUTO, 2010). Orientar o paciente com suspeita ou diagnóstico de tuberculose pulmonar a cobrir adequadamente a boca e nariz no ato de tossir ou espirrar (BISCOITTO e PEDROSO, 2007). O paciente deve ser conscientizado de que esse gesto previne e evita que a doença seja transmitida a outras pessoas. Conclusão Com o estudo, podemos observar que existem meios capazes de prevenir a transmissibilidade da tuberculose pulmonar nosocomial através de medidas preventivas que incluem: medidas administrativas ou gerenciais ambientais e de proteção individual, sendo o enfermeiro o responsável por coordenar e gerenciar medidas tais como: identificar sinais e sintomas de tuberculose pulmonar para iniciar as medidas preventivas; participar na escolha de iluminação, modelo, tipo de ar, filtro, porta e janela da sala de isolamento; orientar e conscientizar os profissionais de saúde sobre o uso correto da máscara N95 e dos EPIs, bem como oferecer cursos educativos, treinamentos e auxiliar na elaboração de protocolos da unidade. Agradecimentos O nosso agradecimento a Deus por nos ter dado força e sabedoria para superar as dificuldades e concluir nosso projeto; aos nossos pais, pelo apoio; a universidade e, em especial, ao nosso orientador Mauro Trevisan. Referências 1. BRASIL. Manual de recomendações para controle da tuberculose no Brasil. Brasília, 2011a 2. BRASIL. Tratamento diretamente observado (TDO) de tuberculose na atenção básica: protocolo de enfermagem. Brasília, 2011b. 3. BRASIL. Tuberculose na atenção primária à saúde. Brasília, BEZERRA,Wilma Katia Trigueiro et al. Assistência de enfermagem no tratamento dos portadores de tuberculose no município de Patos- PB, GVAA, Informativo Técnico do Semiárido, Paraíba, v. 8, n. 1, p.2, jan-dez, BERTAZONE, Erika do Carmo; GIR, Elucir, HAYASHIDA; Miyeko, Situações vivenciadas pelos trabalhadores de enfermagem na assistência ao portador de tuberculose pulmonar, Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 13, n.3, p.6, mai-jun, BRITO, Lucio. Tuberculose nosocomial medidas de controle de engenharia. Boletimde pneumologia sanitária. V. 9, n. 2. São Paulo, CONDE, M.B. et al. Tuberculose: Biossegurança e Risco ocupacional. Sociedade Bras. Pneumol. São Paulo, COS TA, et al. A biossegurança durante os cuidados de enfermagem aos pacientes com tuberculose pulmonar.acta Paul. Enferm. v. 26, n.4 São Paulo COUTO, Ingrid Ramos Reis, Revista de Pesquisa: Cuidado é fundamental online, A biossegurança em tuberculose pulmonar e a prática de enfermagem em um hospital universitário do Rio de Janeiro, Brasil. Rio de Janeiro, v.2, n.3, p.68, Disponível em: < Acesso em: 13 jun COS TA, Magnania Cristiane Pereira et al. A biossegurança durante os cuidados de enfermagem aos pacientes com tuberculose pulmonar, Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 26, n. 4, p.2, CRISTIANE, Magnania P. Costa et al. A biossegurança durante os cuidados de enfermagem aos pacientes com tuberculose pulmonar. Acta Paul Enferm. V. 26, n. 4, p SP, CZERESNIA, Dina. O conceito de saúde e a diferença entre prevenção e promoção. P , Rio de Janeiro Ed, Fiocruz, FERNANDES, Marta Helena Teixeira, Tuberculose Nosocomial, Covilhã,Universidade da Beira Interior Faculdade de Ciências da Saúde, p.4, 52-55, jun, FIGUEIREDO, Rosely Molarez, CALIARI Juliano de Souza; Tuberculose nosocomiale risco ocupacional: O conhecimento produzido no Brasil. Rev. Ciênc. Med., v. 15 n.4 p Campinas, FIGUEIREDO, Pryscilla Formiga, et al. Controle da transmissão nosocomial de tuberculose em hospitais universitários da região sudeste do Brasil. Rev. Bras. Pesq. Saúde. V. 16, n. 2, p , Vitória, GONÇALVES et al. Validade do sintoma tosse para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em pacientes internados em hospital universitário, epidemiol.serv.saude, v. 24, n.4, out-set., p , GONÇALVES, Berenice Das Dores; CAVALINI, Luciana Tricai; VALENTE, Joaquim Gonçalves, Monitoramento epidemiológico da tuberculose em um hospital geral universitário, J BrasPneumol. V. 36, n. 3 p Niterói (RJ) Brasil, GOUVEIA, VaniaRegina et al. Estratégias de implantação dos controles ambientais para Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1520

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