Noções de Neonatologia

Transcrição

1 FUNDAÇÃO EDUCACIONAL MANOEL GUEDES Escola Técnica Dr. Gualter Nunes Curso de Habilitação Profissional de Técnico em Enfermagem Noções de Neonatologia MÓDULO III Tatuí-SP 2018

2 Sumário 1 Introdução Adaptação do Neonato Características Biológicas da Adaptação Características Comportamentais da Adaptação Avaliação da Idade Gestacional Avaliação e Exame do RN Atendimento ao RN na Sala de Parto RN Pré-Termo O Bebê Pequeno para a Idade Gestacional (PIG) O Bebê Grande para a Idade Gestacional (GIG) RN Pós-Termo Patologias mais comuns Referencias

3 1 Introdução A Neonatologia é um campo vasto em desenvolvimentos e representa hoje um grande campo de pesquisa e assistência. É um campo jovem, uma sub-especialidade da pediatria que se ocupa de recém-nascido, ou seja, do ser humano nas primeiras quatro semanas de vida. Tem por finalidade a assistência ao recém-nascido, bem como a pesquisa clínica, sendo sua principal meta a redução da mortalidade e morbidade perinatais e a procura da sobrevivência do recém-nascido nas melhores condições funcionais possíveis. 2 Adaptação do Neonato Imediatamente após o nascimento, o neonato precisa assumir as funções vitais realizadas pela placenta intra-útero. O nascimento dá início a um período crítico de 24 horas, chamado de período de transição, que engloba a adaptação do neonato da vida intra-uterina para a vida extra-uterina. Para sobreviver fora do útero, o neonato precisa atravessar com sucesso o período de transição. As estatísticas refletem a dificuldade dessa tarefa: a mortalidade é maior durante esse período do que em qualquer outra época; 67% de todas as mortes infantis (aquelas que ocorrem no primeiro ano de vida) acontecem durante o período neonatal (os primeiros 28 dias de vida). O período de transição impõe alterações em todos os sistemas corporais e expõe o recémnascido a uma ampla variedade de estímulos externos. (Carole Kenner, 2001). As condições que impedem uma adaptação bem sucedida à vida extra-uterina impõem uma séria ameaça ao Rn e a equipe de enfermagem. 3 Características Biológicas da adaptação Ajustes fisiológicos cruciais ocorrem em todos os sistemas corporais após o nascimento. A - Sistema Cardiovascular Para garantir a sobrevivência do neonato, a circulação fetal precisa se converter em circulação neonatal durante o período de transição. A circulação fetal envolve quatro características anatômicas únicas que desviam a maior parte do sangue para fora do fígado e dos pulmões. A placenta serve como um órgão de troca através do qual o feto absorve oxigênio, nutrientes e outras substâncias e excreta resíduos (como o dióxido de carbono). O ducto venoso liga a veia cava inferior à veia umbilical, permitindo que a maior parte do sangue da placenta contorne o fígado. O forame oval e o ducto arterioso dirigem a maior parte do sangue para fora do circuito pulmonar. Embora uma pequena parte do sangue arterial pulmonar entre no circuito pulmonar para perfundir os pulmões, o ducto arterioso desvia a maior parte para a aorta para suprir o tronco e os membros inferiores de oxigênio e nutrientes. 2

4 Volume sanguíneo O volume sangüíneo do Rn a termo varia de 80 a 90 ml/kg em contraste com o volume de sangue do Rn prematuro que varia de 90 a 105 ml/kg. O volume depende da quantidade de sangue transferida pela placenta após o parto. O clampeamento tardio do cordão aumenta o volume em até 100 ml, possivelmente aumentando a freqüência cardíaca a freqüência respiratória e a pressão arterial sistólica. B Sistema Respiratório Entre as semanas 24 a 30 de gestação, os pneumócitos II (células alveolares), começam a secreção limitada de surfactante. O surfactante é um fosfolipídio que diminui a tensão superficial dos fluidos pulmonares e evita o colapso alveolar ao final da expiração. A redução da tensão da superfície dos alvéolos facilita as trocas gasosas, diminuindo as pressões de insuflação necessárias para a abertura das vias respiratórias, melhora a complacência pulmonar e diminui o trabalho respiratório. Instalação da respiração neonatal A medida que o tórax do Rn se comprime através do canal vaginal, a compressão força pra fora cerca de 1/3 do líquido pulmonar através do nariz e boca. A circulação pulmonar e o sistema linfático absorvem os 2/3 restantes após o começo da respiração. Estímulo respiratório Em resposta a vários estímulos, o Rn realiza a primeira respiração dentro de 20 segundos após o parto. A asfixia é o estímulo mais importante para a respiração do neonato. Contudo, como mostra o quadro abaixo, outros estímulos bioquímicos também entram em ação, bem como vários fatores mecânicos, térmicos e sensoriais. ESTÍMULO INICIAL Sensorial Luzes brilhantes, toque, dor Bioquímico Asfixia Térmico Perda de calor Mecânico Compressão torácica, retração elástica Função respiratória neonatal ESTIMULAÇÃO DO RECEPTOR Quimiorreceptores visuais, auditivos e proprioceptivos Quimiorreceptores aórticos e carotídeos Receptores térmicos Receptores de estiramento RESPOSTA Estimulação do centro respiratório medular Impulsos nervosos eferentes (via medula espinhal) Contração diafragmática Respiração glossofaríngea A freqüência respiratória varia no primeiro dia, estabilizando-se nas primeiras 24h após o nascimento. C Sistema Hematopoiético Tal como os outros sistemas corporais, o sistema hematopoiético não está totalmente desenvolvido ao nascimento. As características hematológicas que garantiram a oxigenação tissular adequada intra-útero precisam ser substituídas por alguns elementos mais maduros após o nascimento. 3

5 D Sistema Hepático É responsável pela liberação da bilirrubina, pela coagulação sangüínea, pelo metabolismo dos carboidratos e pelo armazenamento de ferro é imaturo. Em circunstâncias normais, ele funciona adequadamente. Liberação da bilirrubina A bilirrubina (pigmento biliar amarelo) é um subproduto da degradação das hemácias. A bilirrubina liga-se a albumina plasmática e é insolúvel em água (bilirrubina indireta ou não conjugada). A bilirrubina indireta precisa ser conjugada convertida em bilirrubina direta para ser excretada. A conjugação ocorre no fígado. Icterícia Se a bilirrubina não conjugada se acumular mais rapidamente do que o fígado pode eliminá-la, o Rn pode desenvolver uma coloração amarela conhecida como icterícia. A eliminação lenta ou ineficaz da bilirrubina resulta em algum grau de icterícia em cerca de 50% dos Rn a termo e 90% dos recém-nascidos prematuros. Fatores que podem aumentar o risco de hiperbilirrubinemia não conjugada: asfixia, estresse ao frio, hipoglicemia, ingestão materna de salicilatos. Coagulação sanguínea Nos primeiros dias após o nascimento, o trato gastrintestinal não tem atividade bacteriana para sintetizar vitamina K suficiente. A vitamina K cataliza ativa os fatores de coagulação. Consequentemente, o neonato está em risco de hemorragia. Todos os neonatos recebem vitamina K logo após o nascimento, para prevenir a hemorragia. Metabolismo dos carboidratos A principal fonte energética durante as primeiras 4 a 6 horas após o nascimento é a glicose que é armazenada no fígado como glicogênio. Aproximadamente 90% do glicogênio hepático do Rn são usados dentro das primeiras 3 horas de vida. Situações de estresse como hipotermia, hipóxia e alimentação retardada podem exaurir rapidamente os depósitos de glicogênio levando a hipoglicemia. Armazenamento de ferro Na gestação termo o fígado contém ferro suficiente para produzir hemácias até a idade de 5 meses, desde que a mãe tenha ingerido ferro suficiente durante a gravidez. Removido das hemácias destruídas, o ferro é armazenado no fígado e depois reciclado em novas hemácias. O neonato precisa ingerir uma dieta com ferro suficiente para manter a produção adequada de hemácias. E Sistema Renal O sistema renal é imaturo tornando o neonato suscetível a desidratação, acidose e desequilíbrio eletrolítico quando ocorre diarréia e vômitos. 4

6 A taxa de filtração glomerular é baixa e limita a capacidade dos rins de excretar o excesso de solutos e regular a composição corporal de água. Taxa de filtração glomerular em 24 h 54 L Fabricação de urina em 24 h 540 ml Fabricação de urina em 1 h 22,5 ml O neonato em geral urina dentro de 24 h após o nascimento, sendo a primeira urina de cor vermelho escuro e nebulosa pela presença de uratos e muco mancha levemente vermelha. F Sistema Digestório Ao nascer, o recém-nascido precisa assumir as funções digestivas previamente realizadas pela placenta. Capacidade gástrica A capacidade gástrica do Rn é de 40 a 60 ml no primeiro dia após o nascimento; aumentando com alimentações subseqüentes. Devido a essa capacidade limitada, as necessidades de nutrientes devem ser atendidas através de pequenas alimentações mais freqüentes. O tempo de esvaziamento gástrico em geral é de 2 a 4 horas varia com o volume da alimentação e a idade do neonato. A peristalse é rápida. Síntese de vitamina K A síntese de vitamina K por meio da atividade bacteriana é outra função gastrintestinal importante. Embora de início seja estéril, o trato gastrintestinal estabelece uma colônia bacteriana normal dentro da primeira semana após o nascimento, permitindo uma síntese adequada de vitamina K. Iniciação da alimentação Na maioria dos casos a alimentação deve começar logo que o recém-nascido esteja fisicamente estável e exiba coordenação adequada dos reflexos de sucção e deglutição. Uma longa demora para iniciar a alimentação pode esgotar as reservas limitadas de glicogênio do neonato, resultando em hipoglicemia, colocando em risco o cérebro que é altamente dependente de glicose. Fezes neonatais De início, os intestinos do recém-nascido contêm mecônio, uma substância fecal espessa, verdeescura e inodora que consiste em líquido amniótico, bile, células epiteliais e cabelo. Geralmente, o recém-nascido elimina o primeiro mecônio dentro de 24 horas após o nascimento. G Sistema Imunológico O sistema imunológico é deficiente ao nascer. Com o parto vem a exposição a substâncias (por exemplo bactérias) que não estão presentes comumente no útero. Tal exposição ativa componentes da resposta imunológica. O primeiro ano é o período de maior vulnerabilidade a infecções graves. H Sistema Neurológico Embora não totalmente desenvolvido, o sistema neurológico do recém-nascido pode realizar funções complexas necessárias a regular a adaptação do neonato estimular respirações iniciais, manter o equilíbrio ácido-básico e regular a temperatura corporal. 5

7 A função neurológica do recém-nascido é controlada principalmente pelo tronco cerebral e pela medula espinhal. O sistema nervoso autônomo e o tronco cerebral coordenam as funções respiratória e cardíaca. Todos os nervos cranianos estão presentes ao nascimento. O neonato tem um córtex cerebral funcionante, embora o grau no qual ele é usado permaneça desconhecido. O cérebro necessita de um suprimento constante de glicose como fonte de energia e de um nível relativamente alto de oxigênio para manter um metabolismo celular adequado. Por este motivo, o estado de oxigenação do neonato e os níveis de glicose devem ser avaliados e monitorados cuidadosamente, a fim de se detectarem o comprometimento das trocas gasosas e sinais de hipoglicemia. I Sistema Endócrino e Metabólico Ao nascer, o sistema endócrino é anatomicamente maduro, mas funcionalmente imaturo. Com a interrupção da circulação placentária ao nascer ocorre uma suspensão do suprimento de oxigênio, de nutrientes, de eletrólitos e de outras substâncias vitais ao neonato. A retirada da glicose e do cálcio supridos pela mãe implica alterações metabólicas significativas e imediatas para garantir uma adaptação neonatal bem-sucedida. Durante as primeiras horas após o nascimento, os níveis de glicose e de cálcio sérico mudam rapidamente. J Termorregulação A manutenção da temperatura corporal essencial para uma adaptação extra-uterina bem sucedida é regulada por interações complexas entre a temperatura ambiental e a perda e produção de calor corporal. A compreensão e o uso adequado da termorregulação foram um dos primeiros avanços da neonatologia. O neonato tem uma capacidade termorreguladora limitada, obtida por mecanismos de aquecimento e esfriamento corporal. Quando o recém-nascido não pode mais manter a temperatura corporal, ocorre resfriamento ou superaquecimento; a exaustão do mecanismo de termorregulação traz a morte. À medida que o neonato faz a transição para a vida extra-uterina, a temperatura central diminui em quantidades que variam com a temperatura ambiental e a condição do Rn. Inicialmente, a temperatura central do Rn a termo cai cerca de 0,3ºC por minuto. Assim, em condições normais de parto, ela pode cair 3ºC antes que o Rn saia da sala de parto. A manutenção da temperatura corporal normal no Rn pode contribuir significativamente para uma adaptação bem-sucedida. Ambiente Térmico Neutro (ATN) Englobando uma estreita faixa de temperaturas ambientais, o ambiente térmico neutro requer a menor quantidade de energia para manter uma temperatura central estável. Para um recémnascido a termo, despido, no primeiro dia após o nascimento, o ATN varia de 32 a 34ºC. Dentro dessa faixa de temperatura, o consumo de oxigênio e a produção de dióxido de carbono são menores e a temperatura central é normal. Temperaturas ambientais acima ou abaixo do ATN aumentam o consumo de oxigênio e aumentam a taxa de metabolismo. Algumas características colocam o Rn em desvantagem fisiológica para a termorregulação, aumentando o risco de hipotermia. Uma grande superfície corporal em relação à massa; Deposição limitada de gordura subcutânea para prover isolamento; Instabilidade vasomotora; 6

8 Capacidade metabólica limitada. Mecanismos da perda de calor A perda de calor que começa no parto, pode ocorrer através de quatro mecanismos: Evaporação - a perda de calor por evaporação ocorre quando fluidos (água insensível, perspiração visível e fluidos pulmonares) se tornam vapor no ar seco. A perda acentuada de calor por evaporação que ocorre no parto pode ser minimizada secando-se imediatamente o Rn e removendo-se os campos molhados. Condução Esta forma de perda de calor ocorre quando a pele entra em contato direto com um objeto mais frio por exemplo, uma bancada ou balança frias. Portanto, qualquer superfície metálica sobre a qual o Rn será colocado deve ser forrada. Radiação Uma superfície sólida mais fria sem contato direto com o neonato pode causar perda de calor através de radiação. Fontes comuns de perda de calor radiante incluem as paredes, e janelas da incubadora. Ocorrendo mesmo a temperaturas quentes, a perda de calor radiante pode ser minimizada através do uso de uma cobertura de calor termoplástica. Convecção A perda de calor da superfície corporal para o ar circunjacente mais frio ocorre através de convecção. Ela é maior em ambientes resfriados. Assim, a sala de parto resfriada para o conforto da equipe de saúde pode causar perda significativa de calor no Rn. Defesas contra hipotermia Em um ambiente frio ou em outras circunstâncias estressantes, o Rn se defende contra a perda de calor através de: Controle vasomotor - O Rn conserva o calor através da vasoconstrição periférica e dissipa o calor através da vasodilatação periférica. Isolamento térmico Fornecido pela gordura subcutânea (branca), o isolamento térmico protege contra a perda rápida de calor. A quantidade de gordura subcutânea determina o grau de isolamento térmico. Atividade muscular A atividade muscular aumenta a produção de calor. Inicialmente o Rn reage ao ambiente frio com um aumento dos movimentos (freqüentemente percebido como irritabilidade). Termogênese não espasmogênica Definida como a produção de calor através da lipólise da gordura marrom. É o mecanismo de produção de calor mais eficaz do Rn porque aumenta minimamente a taxa metabólica. Um tipo de tecido adiposo, a gordura marrom responde por até 1,5% do peso total do Rn a termo. Assim chamada devido a sua cor marrom (rica em vasos sangüíneos e nervos), a gordura marrom é depositada em torno do pescoço, da cabeça, do coração, dos grandes vasos, dos rins, das glândulas supra-renais, entre as escápulas; atrás do esterno; e nas axilas. Em resposta a perda de calor há uma queima da gordura marrom, levando a um aumento da produção de calor. A produção de calor pela oxidação (queima) da gordura marrom, é distribuída através do corpo pelo sangue, que absorve o calor ao passar pelo tecido gorduroso. 7

9 Prevenção da perda de calor A prevenção da perda de calor é uma parte importante dos cuidados neonatais de enfermagem. A perda de calor pode ocorrer através de quatro mecanismos: condução, convecção, evaporação e radiação. O quadro abaixo descreve algumas medidas de enfermagem que ajudam a prevenir a perda de calor em cada um desses mecanismos. Perda de calor por condução Perda de calor por convecção Perda de calor por evaporação Perda de calor por radiação Preaqueça o berço e a roupa de cama do berço aquecido. Aqueça o estetoscópio antes de usá-lo. Envolva o recém-nascido em uma manta aquecida ou deixe a mãe segurá-lo para utilizar o efeito de aquecimento do contato de pele. Forre a balança com papel ou uma manta pré-pesada, aquecida, quando for pesar o recém-nascido. Verifique a temperatura de qualquer superfície antes de colocar o recém-nascido sobre ela. Coloque o berço do recém-nascido fora do alcance direto de uma janela aberta, um ventilador ou um aparelho de ar condicionado. Cubra o recém-nascido com uma manta quando for removê-lo para outra área. Eleve os lados do berço aquecido para prevenir a exposição do recém-nascido a correntes de ar. Evite usar ventiladores na sala de parto ou no berçário. Enxugue o recém-nascido imediatamente após o parto. Quando o Rn não estiver em um berço aquecido, mantenha-o seco e enrolado em mantas aquecidas. Retire do Rn roupas molhadas. Retarde o banho até que a temperatura do Rn esteja estável. Durante o banho do Rn, exponha apenas uma parte do corpo de cada vez; lave cada parte completamente, secando-a imediatamente. Quando estiver avaliando o Rn, descubra apenas a área específica a ser avaliada. Coloque um gorro na cabeça do Rn na sala de parto. Use um berço aquecido para estabilização inicial pósparto. Coloque o Rn em uma incubadora de paredes duplas. Mantenha o Rn longe de áreas de superfícies frias. K Sistema Tegumentar O recém-nascido saudável é úmido e quente ao toque. Lanugem, um cabelo fino e felpudo, pode existir sobre as costas e os ombros. Assim como a pele dos adultos, a pele dos Rn serve como a primeira linha de defesa contra infecções. 8

10 L Sistema Musculoesquelético A ossificação (desenvolvimento ósseo0 é incompleta ao nascer, mas prossegue rapidamente a partir daí. O esqueleto do Rn consiste principalmente em osso. Os músculos são anatomicamente completos no nascimento a termo. Com a idade a massa, a força e o tamanho muscular aumentam. M Sistema Reprodutor O sistema reprodutor é anatômica e funcionalmente imaturo ao nascer. 4 CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS DA ADAPTAÇÃO O recém-nascido a termo não só percebe o ambiente, como também tenta controlá-lo através do seu comportamento. Capaz de ver, ouvir e distinguir entre gostos e cheiros, o Rn responde ao toque e aos movimentos, se defende de estímulos e dá sinais que, quando interpretados por um cuidador atento, podem satisfazer às suas necessidades. A - Capacidades sensoriais neonatais Visão Podem ver objetos cerca de 23 a 30, 5 cm de distância. Prefere o padrão de cores branco-e-preto. Sensível à luz. Pode seguir os pais com o olhar. Coordenação muscular. Audição Pode detectar sons desde que as tubas auditivas estejam limpas. Paladar Paladar começa a desenvolver-se antes do nascimento. Prefere doce ao amargo ou azedo. Tato Pode sentir pressão, dor e toque, imediatamente ou logo após o nascimento. Sensível ao ser acariciado. Olfato Depois que o muco e o líquido amniótico são limpos das vias nasais, pode diferenciar os odores agradáveis dos desagradáveis. Pode diferenciar o cheiro do absorvente de mama úmido da própria mãe do de outra mãe, uma semana após o nascimento. 5 AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL A avaliação da idade gestacional determina a maturidade física e neuromuscular do Rn, ajudando a provedores de cuidados de saúde antecipar problemas perinatais associados ao estado prétermo ou pós-termo. 9

11 Pré-termo (PT) são todas as crianças nascidas vivas, antes da 38º semana, ou seja, até 37 semanas e seis dias (até 265 dias). Termo (T) são todas as crianças vivas nascidas entre 38 e 41 semanas e 6 dias (266 a 293 dias). Pós-termo (PO) são todas as crianças vivas nascidas com 42 semanas ou mais de IG (294 dias em diante). Características do RN Achados físicos Pré Termo Termo Pós - Termo Vérnix Cobre o corpo Dorso, cabeça e pregas. Desaparece Tecido mamário e aréola Formas das orelhas 1 a 2 mm Nódulo Começa a curvatura superior ou achatada e disforme. 3 a 6 mm 7 a 10 mm Curvatura bem definida de todo pavilhão. Curvatura bem definida de todo pavilhão. Pregas plantares Anterior 2/3 da sola Pregas até o calcanhar Sulcos em toda a sola 10

12 Pele Lisa mais espessa sem edema. Unhas até a ponta dos dedos. Rósea, poucas veias e alguma descamação pálido-rósea. Unha até a ponta dos dedos. Grossa, pálida, descamação. Unhas se estendem além das pontas dos dedos. Cabelo Finos, aparência de lã. Sedosos, margem única. Lanugem Desaparece na face. Só no ombro. Ausente. Genitália Consistência do crânio Postura em repouso Testículos no alto do escroto. Escroto com menos rugas. Grandes lábios quase cobre o clitóris. Elástico junto à fontanela. Como sapo Testículos no escroto. Escroto com rugas completas. Pequenos lábios e clitóris coberto. Ossos endurecidos, suturas deslocáveis. Flexão dos membros inferiores Linha do cabelo anteriorizada. Queda de cabelo, fino e curto. Testículos no escroto. Escroto pendentes Pequenos lábios e clitóris coberto. Ossos endurecidos, não podem se deslocar. Hipertônico 6 AVALIAÇÃO E EXAME DO RN Introdução Alguns minutos depois do nascimento o exame físico é feito pelo pediatra. É uma avaliação de rotina do estado físico do bebê. O exame físico e neurológico mais aprofundado é realizado depois, do nascimento, no berçário ou Uti neonatal, por pediatras ou outros especialistas. O exame consiste em avaliar que tipo de pessoa esta criança é, como ela reage aos estímulos à sua volta e qual sua capacidade de se ajustar ao novo meio ambiente. Materiais necessários para o exame físico Fita métrica Balança digital Régua antropométrica Termômetro Estetoscópio neonatal Oftalmoscópio Sinais vitais Freqüência respiratória - contagem das respirações por 60 segundos, antes de determinar a freqüência cardíaca apical, enquanto o recém-nascido está calmo; a freqüência normal é de 30 a 60 respirações por minuto. Freqüência cardíaca - contagem da freqüência apical por 60 segundos, acima do ápice cardíaco; a freqüência normal é de 120 a 160 batimentos por minuto. Temperatura - verificar a temperatura axilar com termômetro firme à dobra axilar por 3 minutos; a temperatura no recém-nascido normal varia 36,4ºC a 37,2ºC. 11

13 Medidas antropométricas Cabeça Olhos Peso - pesar o recém-nascido no mesmo horário diariamente, antes da alimentação; 95% dos recém-nascidos a termo pesam de 2500 a 4250g. Comprimento - colocar o recém-nascido em uma superfície rígida com as pernas totalmente estendidas antes de medir. O recém-nascido apresenta ao termo uma estatura média de 50 cm (sexo masculino) ou 49 cm (sexo feminino). Perímetro torácico - Os nascidos de termo apresentam perímetro torácico em média de 32 cm. Medido colocando-se a fita métrica acima dos mamilos e cruzar o bordo superior da escápula. Perímetro cefálico - Ao nascimento o perímetro cefálico é 1 a 2 cm maior que o torácico. Os nascidos de termo apresentam perímetro cefálico de cerca de 34 cm, medido em uma linha que passa pela protuberância occipital e pela região mais proeminente da fronte. Tamanho da cabeça em relação ao corpo é de normalmente cerca de 25% do tamanho total. Verificar presença de deformações moldadas: bossa serossangüínea (aumento de espessura do couro cabeludo, geralmente difuso, constituído de líquido plasmático extravasado que se coleciona no subcutâneo, na região correspondente a apresentação obstétrica) e cefalematoma ( massa mais bem delimitada, já que é formada por sangue represado entre o osso e o periósteo, que é fortemente aderente na linha de sutura). Semelhante a uma bolsa cheia de líquido. É mais freqüente nos ossos parietais. Verificar presença de cranioestenose (soldadura precoce de sutura entre ossos do crânio), pois o RN apresenta PC anormalmente pequenos. Observar presença de macrocefalia ou microcefalia. Observar presença de craniotabes (zona de tábua óssea depressível, com consistência classicamente comparada à de uma bola de pingue-pongue encontrada com freqüência em RN normais). Situa-se em geral nos parietais, nos limites com o occipital. Em criança de mais de 3 meses é, em geral, patológica e significa, na maior parte dos casos, presença de raquitismo. Fontanela anterior (normalmente em forma de diamante, 3 a 4 cm de comprimento e 2 a 3 cm de largura). Fecha-se com mais ou menos 18 meses. Fontanela posterior (normalmente na forma triangular, menor que a anterior). Fecha-se de 6 a 8 meses. Verificar presença de fontanela tensa, abaulada pode indicar aumento da pressão intracraniana. Verificar presença de fontanela deprimida característica de desidratação Observar simetria dos aspectos. Permanecem fechados a maior parte do tempo nos primeiros dias. Abrem-se mais facilmente em resposta a um movimento de balanço do que pela força. 12

14 Orelhas Observar presenças de hipertelorismo ocular ( espaço amplo entre os olhos distância de mais de 3 cm entre os cantos internos dos olhos). As escleróticas são azuladas devido à sua delgadez. As conjuntivas são sede de pequenas hemorragias, sem significado clínico. O sinal do sol poente ou fenômeno dos olhos de boneca pode ser visto quando a cabeça é virada e os olhos movimentam-se tardiamente para trás. É mais freqüente em hidrocéfalos, em encefalopatia bilirrubínica e em lesões do tronco cerebral. A presença de estrabismo é comum em recém-nascidos normais e pode persistir até cerca de três a seis meses, quando se desenvolve coordenação dos movimentos oculares. As pupilas reagem normalmente à luz, podendo haver anisocoria em lesões obstétricas extensas do plexo braquial. Os pavilhões, nos RN, são muito moles e moldáveis. No prematuro, freqüentemente permanece dobrado o pavilhão sobre o qual repousa a criança em decúbito lateral. A inserção das orelhas pode ser anormal. É baixa, em geral, na agenesia renal bilateral, na síndrome de Down e em anomalias do primeiro arco braquial ou proeminentes e com pontas afiladas na síndrome de Marfan. A audição é normalmente bem desenvolvida se a tuba auditiva estiver limpa. Nariz É geralmente achatado na sua base e situado mais alto na face. Sua ponta é arredondada. Obstrução intensa e constante das vias aéreas superiores no recém-nascido deve fazer pensar na possibilidade de oclusão congênita das coanas, que deve ser pesquisada pela oclusão da boca e de cada narina, separadamente, de preferência à passagem de cateter pelas narinas. Coriza intensa pode ser encontrada em recém-nascidos de mães tratadas com Reserpina. Coriza mucossanguinolenta sugere sífilis congênita. Boca, faringe e mandíbula A visualização da orofaringe é difícil mas muito importante, pela necessidade de se detectar eventual malformação. A salivação do RN é normalmente pobre. Um excesso de saliva ou muco na boca impõe a pesquisa de atresia do esôfago. Devido a sua delgadez, a mucosa gengival no RN apresenta-se clara em certas áreas, quase branca principalmente nas regiões correspondentes aos molares. A borda livre da gengiva pode ser serrilhada. Também são visualizadas formações no palato duro pérolas de Epstein (pequenas formações esbranquiçadas do tamanho de uma cabeça de alfinete) devido ao acúmulo de células epiteliais, que desaparecem em dias ou semanas. Orofaringe nos primeiros dias de vida, pode apresentar-se normalmente avermelhada. As amígdalas palatinas não são visíveis e irão hipertrofiar-se somente após o contato com 13

15 Pescoço Tórax Abdome microorganismos. A úvula deve ser sempre visualizada, pois pode ser sede de malformações. Língua apresenta-se relativamente lisa sendo as papilas pouco desenvolvidas. Em relação ao tamanho da boca e da face, a língua é relativamente maior nos RN que em outras idades. Macroglossia pode sugerir hipotireoidismo ou Síndrome de Beckwith. O maxilar inferior é geralmente pouco desenvolvido no RN. Um grau pronunciado de hipoplasia de mandíbula recebe o nome de micrognatia. Esse achado se acompanha freqüentemente de glossoptose. A associação desses dois sinais e fissura palatina recebe o nome de síndrome de Pierre Robin. A criança pode nascer com dentes, em geral, mal formados. Se bem formados, podem criar problemas para o aleitamento ao seio, requerendo a extração. O perigo de aspiração de dentes prestes a cair faz com que a extração seja urgente. O RN apresenta pescoço curto, sendo difícil nessa fase da vida reconhecer anomalias em que esse segmento é anormalmente curto, como cretinismo, anomalias congênitas do desenvolvimento da clavícula, etc. Não é raro se encontrar no RN fibroma do esternocleidomastóideo (massa dura encontrada no corpo do músculo e que algumas vezes pode perturbar a movimentação do pescoço), normalmente é pós trauma. O tórax do RN é de forma cilíndrica e o ângulo costal é de quase 90. Uma assimetria pode determinar por malformações de coração, pulmões, coluna ou arcabouço costal. O tipo respiratório é caracteristicamente abdominal. O componente torácico quando presente, deve fazer pensar em problema pulmonar. No RN, pode encontrar-se ingurgitamento das mamas, tanto em meninos quanto em meninas. Esse aumento de volume pode persistir por várias semanas e mesmo meses, e pode haver passagem de um fluxo de secreção semelhante ao colostro. Nas crianças nascidas de termo, esse fato é comum e, em prematuro, geralmente não ocorre. O abdome do RN em decúbito dorsal está aproximadamente no mesmo nível do tórax. Abdome abaulado nas primeiras horas pode sugerir obstrução intestinal, enquanto abdome escavado sugere hérnia diafragmática. O cordão umbilical é normalmente branco-gelatinoso (apresentando duas artérias e uma veia), podendo ser amarelo-esverdeado em crianças com eritroblastose fetal. A presença de artéria umbilical única sugere a presença de mal formações congênitas associadas O umbigo mumifica-se durante a primeira semana e destaca-se em geral, entre 8 e 10 dias, podendo, às vezes, permanecer mais tempo, sem nenhum problema, além da necessidade de assepsia da base de implantação. 14

16 Hérnia umbilical ou inguinal, agenesia de músculos da parede podem estar presentes ao exame físico do recém-nascido. Reto e ânus Ruídos hidroaérios são normalmente audíveis quando o RN está relaxado. Verificar a permeabilidade do intróito anal. Verificar presença de malformações Região sacrococcígena Coluna normalmente plana, levemente arredondada. Presença de manchas. Presença de massas tumorais sugere a possibilidade de malignidade (teratoma sacrococcígeo). Nessa região (sacro) podem encontrar-se ainda, meningoceles. Genitália feminina Grandes lábios normalmente cobrem pequenos lábios. O clitóris normalmente é proeminente. Pode aparecer nos primeiros dias uma secreção vaginal esbranquiçada, translúcida e no fim da primeira semana pode aparecer sangue vaginal. Pesquisar imperfuração himenal e aderência de pequenos lábios. Genitália masculina Membros A bolsa escrotal normalmente é contraída e as hidroceles são freqüentes. Há presença dos dois testículos na bolsa ou nos canais inguinais. Geralmente o pênis apresenta um prepúcio com orifício muito estreito e, com freqüência, existem aderências entre a pele do prepúcio e a glande, que irão desaparecendo gradualmente em alguns meses. No pênis o meato urinário localiza-se normalmente na ponta da glande. Meato urinário na superfície dorsal da glande epispádia; meato urinário na superfície ventral da glande hipospádia. Verificar flexão, extensão e movimentos; tônus e força muscular; reflexos de preenção palmar e plantar; os pulsos braquial e femoral de ambos os lados. Verificar os dedos presença de polidactilias, simdactilias, malformações ungueais. Verificar o bom estado das articulações coxofemorais pela manobra de Ortolani - pela abdução das coxas, tendo as pernas fletidas. Paralisias obstétricas de vários tipos incidem nos membros, especialmente nos superiores. 15

17 Exame neurológico REFLEXOS DO RECÉM-NASCIDO REFLEXO (DE) RESPOSTA NORMAL RESPOSTA ANORMAL Búsqueda ou sucção Deglutição Extrusão Moro Marcha Rastejamento Tônico do pescoço O bebê gira a cabeça na direção do estímulo, abre a boca e começa a sugar quando a bochecha, os lábios ou o canto da boca são tocados com o dedo ou mamilo. O bebê deglute de forma coordenada com a sucção quando o líquido é colocado na parte posterior da língua. O bebê empurra a língua para fora quando sua ponta é tocada pelo dedo ou mamilo. Extensão simétrica bilateral e abdução das extremidades, enquanto o polegar e o indicador formam um c característico, são seguidas pela adução das extremidades e pelo retorno à posição de flexão relaxada quando o bebê muda de posição repentinamente ou quando ele é colocado com o dorso numa superfície plana. O bebê esboça movimentos de marcha alternando os pés quando um deles toca uma superfície plana. O bebê tentará rastejar para frente com ambos os braços e as pernas quando colocando com o abdômen em contrato com uma superfície plana. As extremidades no lado para o qual a cabeça é girada serão estendidas, e as extremidades opostas serão flexionadas quando se vira a cabeça do bebê para o lado, enquanto ele está em repouso à resposta pode estar ausente ou incompleta imediatamente após o nascimento. Fraca ou ausente ocorre na prematuridade, no déficit neurológico ou trauma, ou na depressão do sistema nervoso central (SNC) secundário à ingestão de droga pela mãe (p.ex. narcóticos). Engasga, tosse ou regurgita líquidos possivelmente associada a cianose secundária à prematuridade, déficit neurológico, ou trauma; tipicamente vista após laringoscopia. Extrusão contínua da língua ou com movimentos repetitivos ocorre com anomalias do SNC e convulsões. Resposta assimétrica pode ser observada com lesões de nervo periférico (com plexo braquial) ou fratura da clavícula ou da perna. Ausência de respostas em casos de lesões graves do SNC. Resposta assimétrica pode ser observada com lesão do SNC ou de nervo periférico ou com fratura do osso longo da perna. Resposta assimétrica pode ser observada com lesão de SNC ou de nervo periférico ou com fratura do osso longo da perna. Resposta persistente após o quarto mês pode indicar lesão neurológica. Ausência persistente pode ser vista em casos de lesão do SNC e distúrbios neurológicos. Ausência de resposta pode indicar déficit neurológico ou trauma. Ausência O bebê abduz e flexiona as extremidades e completa ou consistente de resposta aos Susto pode começar a chorar quando é exposto a ruídos intensos pode indicar surdez. A movimento repentino ou barulho. resposta pode estar ausente ou reduzido durante o sono profundo. A perna oposta do bebê se flexionará e Resposta enfraquecida ou ausente pode Extensão depois se estenderá rapidamente como se ser vista com lesão de nervo periférico ou cruzada tornasse dissipar o estímulo para o outro pé. fratura de osso longo. O bebê piscará em resposta a 4 a 5 toques O planejamento persistente e a dificuldade Piscadela leves na ponte nasal enquanto os olhos de parar depois que o estimulo é suspenso globular estão abertos. indicam déficit neurológico. A resposta diminui com a prematuridade. Os dedos do bebê irão apreender o objeto e Ocorre assimetria com o dano ao nervo Preensão segurá-lo momentaneamente quando este periférico (plexo braquial) ou fratura de palmar toca a palma de sua mão. úmero. Ocorre diminuição da resposta com déficit neurológico grave. Os dedos do pé irão apreender o dedo do Ocorre diminuição da resposta com a Preensão examinador quando este é pressionado prematuridade. Ocorre ausência de plantar contra a base dos dedos. resposta com déficit neurológico. Babinski Os dedos do pé do bebê se hiperestende e Ocorre ausência de resposta com o déficit 16

18 afastam-se devido a dorsiflexão do hálux quando um lado do pé é riscado partido-se do calcanhar e cruzando a parte mais elevada sola do pé. neurológico. 7 ATENDIMENTO AO RN NA SALA DE PARTO O atendimento ao RN, logo após o nascimento, pode ser realizado na própria sala de parto, em local adequado, seja na mesa, seja no berço, ou em sala anexa ao centro obstétrico, em berço aquecido. Presente à sala de parto para atendimento ao RN deve estar pessoal especializado (médicos, enfermeiros), principalmente no atendimento ao RN de alto risco. A sala de atendimento ao RN deve ser confortável, ampla, com boa iluminação, aquecida à temperatura de 26 27ºC, ter comunicação fácil e direta com a sala de admissão do RN na unidade neonatal. Considerada área estéril, merecendo os mesmos cuidados que são empregados no centro obstétrico, ou seja, o uso de máscara (recobrindo boca e narinas), gorro e pró-pés. Princípio básico para todo o pessoal que manipular o RN deve ser a lavagem prévia e cuidadosa das mãos com solução desinfetante. Medicamentos da sala de reanimação SG a 5% e a 10%. Água destilada ampolas. Adrenalina (1:1.000). Bicarbonato de sódio (3,0%, 5,0%, 8,4%, 10%). Expansores de volume soro fisiológico, albumina a 5%, Ringer-lactato. Naloxona (Narcan) ampola = 1ml = 0,4mg. Dopamina (Revivan) ampola = 10ml =50mg. Dobutamina (Dobutrex) ampola = 20ml = 250mg. Atropina sulfato (ampolas = 25mg/ml). As medicações e os expansores de volume são administrados durante os procedimentos da reanimação para: Estimular o coração Aumentar a perfusão tecidual Restaurar o equilíbrio ácido-básico O uso de medicações pode ser necessário em recém-nascidos que não respondem à ventilação com O2 a 100% e à massagem cardíaca. Indicações do uso das medicações A maioria dos recém-nascidos submetidos à reanimação responde à ventilação com oxigênio a 100%, se esta é realizada de maneira rápida e efetiva. Alguns Rn necessitam também da massagem cardíaca. Poucos Rn não melhoram com a ventilação e massagem cardíaca. Nesses pacientes o uso de medicações é indicado. Se uma criança não apresenta qualquer batimento cardíaco detectável, as drogas podem ser administradas imediatamente, de maneira simultânea ao início da ventilação com pressão positiva e da massagem cardíaca. A administração das drogas deve ser iniciada quando: 17

19 A F.C. do recém-nascido permanece abaixo de 80 batimentos/minuto, apesar da ventilação com pressão positiva, O 2 a 100% e da massagem cardíaca por, no mínimo, 30 segundos. A freqüência cardíaca é igual a zero. ADRENALINA O cloridrato de adrenalina, às vezes referido como epinefrina, é um estimulante do coração. A adrenalina aumenta a força e a freqüência das contrações cardíacas. Além disso, a adrenalina leva à vaso contrição periférica, que pode influir no aumento do fluxo sangüíneo coronariano e cerebral. Preparo Concentração recomendada 1: Volume Preparar 1ml em uma seringa de 1ml Nota A adrenalina é disponível comercialmente, no Brasil, na concentração de 1:1000 UI, necessitando ser diluída até 1: UI com 9 ml de água destilada. Retirar alíquotas de 1ml desta solução e colocar em seringa de 1 ml. Administração Dose 0,1 a 0,3 ml/kg da solução a 1: UI Via Endovenosa (EV) ou através da cânula traqueal (ET) Velocidade rápida, em bolus EXPANSORES DE VOLUME São utilizados para combater os efeitos da hipovolemia, aumentando o volume vascular e, subseqüentemente, a perfusão tecidual. A hipovolemia deve ser considerada em qualquer criança que necessite de reanimação. O expansor de volume está indicado durante a reanimação neonatal quando houver evidências ou suspeita de sangramento agudo com sinais de hipovolemia. A hipovolemia deve ser considerada em qualquer criança que necessite de reanimação. Tipos de expansores de volume: a) Sangue total: o negativo com teste cruzado com o sangue da mãe b) Albumina a 5%: diluída em soro fisiológico ou outro substituto do plasma c) Soro fisiológico a 0,9% d) Ringer lactato Obs: apesar do sangue compatível ser o melhor expansor de volume, na prática, a sua obtenção é bastante difícil. Preparo Volume em seringa ou equipo de infusão (bureta) preparar 40 ml Administração Dose 10 ml/kg Via Endovenosa (EV) Velocidade Infundir em 5 a 10 minutos 18

20 BICARBONATO DE SÓDIO Durante a asfixia prolongada há uma diminuição da oxigenação tecidual, o que leva a um acúmulo de ácido lático, resultando em acidose metabólica. A velocidade de progressão dessa acidose pode ser diminuída através de procedimentos que garantam a oxigenação do sangue, a eliminação de dióxido de carbono e a perfusão tecidual. Embora o Bicarbonato de Sódio possa ser útil na acidose metabólica, seu efeito depende de uma ventilação eficaz e de uma perfusão tecidual adequada. Deve-se desencorajar o uso do Bicarbonato durante procedimentos de reanimação rápidos, embora o seu uso possa se benéfico durante paradas cardíacas prolongadas, que não respondem a outras intervenções terapêuticas. Preparo Concentração recomendada 0,5 meq/ml da solução a 4,2% ou 0,3 meq/ml da solução a 2,5% Volume preparar 20 ml de Bicarbonato de Sódio em uma seringa de 20ml ou em 2 seringas de 10 ml. Administação Dose 2 meq/ml x peso em kg Via Endovenosa (EV) Velocidade administrar lentamente, durante no mínimo, 2 minutos CLORIDRATO DE NALOXONE Também conhecido como Narcan, é um antagonista dos opióides. Essa droga reverte a depressão respiratória induzida por uma variedade de opióides. No recém nascido, a depressão respiratória causada pelos opióides ocorre mais comumente quando tais medicações são administradas à mãe nas 4hs que antecedem o parto. É importante que os neonatos com depressão respiratória por uso materno de opióides recebam assistência ventilatória imediata e adequada, até que o Naloxone possa ser administrado e exerça os seus efeitos. Se for prestada assistência ventilatória de modo imediato e efetivo, o recém-nascido com depressão respiratória pelo uso materno de opióides, provavelmente necessitará apenas de Naloxone, além da ventilação. Preparo Concentração - 0,4 mg/ml Volume 1 ml em uma seringa de insulina Administração Dose 0,1mg/kg ou 0,25ml/kg Via Endovenosa (EV) e Endotraqueal (ET) vias preferenciais, IM e SC (aceitáveis embora haja demora para o início do efeito da medicação) Velocidade injetar rapidamente, em bolus. MATERIAL NECESSÁRIO NA SALA DE PARTO Todo material necessário para reanimação deve estar PREPARADO, TESTADO E DISPONÍVEL EM LOCAL DE FÁCIL ACESSO, antes do nascimento de qualquer recém-nascido. 19

21 MESA Fonte de calor radiante Fonte de oxigênio com fluxômetro Aspirador a vácuo com fluxômetro ASPIRAÇÃO Sonda traqueal (nº 8 e 10) Sonda gástrica (nº 6 e 8) Adaptador para aspiração de mecônio VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA Balão auto-inflável com capacidade máxima de 750ml, com válvula de escape ou manômetro e reservatório de oxigênio. Máscara para RN a termo e pré-termo. INTUBAÇÃO TRAQUEAL Laringoscópio com lâmina reta (nº 0 e 1) Cânulas traqueais de diâmetro uniforme (nº 2,5 3,0-3,5 4,0) 4 de cada e sem balão. Fio guia estéril Material para fixação da cânula (micropore, esparadrapo e tesoura) Pilhas e lâmpadas sobressalentes MEDICAÇÕES Adrenalina 1: Albumina 5% ou soro fisiológico ou Ringer Lactato Bicarbonato de sódio 2,5% ou 4,2% Dopamina Revivan Naloxone Narcan Ampolas de água destilada CATETERISMO UMBILICAL Pinças: 1 Kelly reta (14 cm) e 1 Adson c/ dentes (12 cm) 1 tesoura íris reta (10,5 cm) 1 cabo para bisturi nº 3 com lâmina 1 porta agulhas de 11 cm Fio agulhado mononylon 3-0 Sonda traqueal nº 5 ou Catéter umbilical n º 5 ou 8 1 campo estéril fenestrado 1 cadarço de 15 cm OUTRAS Luvas e compressas estéreis Óculos para proteção Estetoscópio neonatal Seringas (20/10/5 e 1cc) Agulhas 20x32 CTPRN 1996, UNIFESP/EPM 20

22 Passos Iniciais Uma seqüência de ações deve ser realizada assim que uma criança nasce. Esses passos iniciais consistem em: Prevenir a perda de calor Prevenir a perda de calor: Colocar o neonato, na posição supina, sob calor radiante, secar a pele recoberta por líquido amniótico e remover as compressas úmidas. Manter as vias aéreas pérvias Manter as vias aéreas pérvias: Manter as vias aéreas pérvias através do posicionamento adequado e da aspiração do recém-nascido. O método a ser usado para a aspiração depende da presença ou não de mecônio no líquido amniótico. Quando não há mecônio deve-se aspirar à boca e o nariz do neonato. Se houver mecônio no líquido amniótico, pode haver necessidade de aspiração traqueal sob visualização direta. Avaliar O RN Avaliar as condições do paciente: A necessidade de passos adicionais na reanimação depende das condições do recém-nascido. O paciente deve ser observado quanto aos movimentos respiratórios, à freqüência cardíaca e à cor para se decidir quais as medidas seguintes a serem tomadas. A realização dos passos iniciais da reanimação leva menos de 20 segundos, na maioria das crianças. Se houver necessidade de aspiração do mecônio traqueal, pode ser preciso um tempo maior. Quando mais de uma pessoa recepciona o recém-nascido na sala de parto, essas medidas iniciais podem ser feitas de modo mais ou menos simultâneo. Agora, vamos ver cada um desses passos. 21

23 Asfixia e Depressão a) Causas da Depressão ao Nascimento Ao nascer, os neonatos são em geral vigorosos e, quase que imediatamente após o clampeamento do cordão, iniciam a respiração espontânea, chorando. Nesse momento, a freqüência cardíaca estabiliza-se em 120 a 140 batimentos/minuto e a cianose central inicial desaparece rapidamente. Algumas crianças, entretanto, apresentam-se deprimidas ao nascer, com diminuição do tônus e dificuldade para iniciar os movimentos respiratórios. Elas podem estar em apnéia ou seu esforço respiratório pode ser insuficiente para estabelecer uma ventilação adequada, limitando a oxigenação e a eliminação do dióxido de carbono. As causas de depressão neonatal podem incluir: - Asfixia intrauterina. - Prematuridade - Drogas administradas ou ingeridas pela mãe - Doenças neuromusculares congênitas - Malformações congênitas - Hipoxemia intraparto Independente da causa subjacente, assim que o cordão é clampeado, há interrupção da via placentária para o transporte de oxigênio. Os recém nascidos deprimidos, incapazes de iniciar uma ventilação espontânea adequada, desenvolvem hipoxemia progressiva e tomam-se asfixiados. Uma reanimação efetiva pode, de modo geral, desencadear a respiração espontânea e evitar a progressão da asfixia. Os objetivos da reanimação são prover ventilação, oxigenação e débito cardíaco adequados, de modo a garantir que uma quantidade efetiva de oxigênio seja distribuída para o cérebro, coração e para os outros órgãos vitais. b) Asfixia O termo asfixia se relaciona a hipoxemia progressiva, com acumulo de gás carbônico e acidose. Se o processo avançar demais, a asfixia pode resultar em lesão cerebral permanente ou em morte. A asfixia também pode alterar o funcionamento de outros órgãos vitais. c) Previsão Em um recém-nascido, a necessidade de reanimação pode surgir como uma surpresa. Entretanto, na maioria das vezes, a asfixia perinatal pode ser diagnosticada antes do nascimento. Em quaisquer das situações acima, a reanimação só poderá ser iniciada rápida e eficientemente se o material apropriado estiver disponível e uma equipe bem-treinada presente. Isso não significa que a asfixia perinatal ocorrerá sempre que prevista. Alguns pacientes, apesar do risco da asfixia, evoluem bem após o nascimento e não necessitam de reanimação. Se, toda vez que a asfixia for prevista, o recém-nascido realmente necessitar de reanimação, provavelmente a triagem dos casos mais sujeitos à asfixia não está sendo bem feita. A equipe de reanimação, que trabalha na sala de parto, deve estar preparada para lidar com mais problemas do que aqueles que realmente ocorrem no dia-a-dia. Anamnese Pré e Intraparto O parto de um neonatal deprimido ou asfixiado pode ser previsto, em muitos casos, com base na anamnese relativa aos períodos pré e intraparto. 22

24 Período Pré- Parto Idade materna > 35 anos Pós-datismo Diabetes materno Gestação múltipla Moléstia hipertensiva específica da gravidez Discordância entre peso e idade gestacional Hipertensão arterial crônica Uso de medicações, por exemplo: Isomunização Rh ou anemia Carbonato de Lítio, Magnésio, Nati ou neomorto progresso Bloqueadores adrenérgicos Sangramento no 2º ou 3º trimestre Dependência a drogas Infecção materna Malformação fetal Hidrâmnio Diminuição da atividade fetal Oligoâmnio Ausência de pré-natal. Rotura prematura das membranas Período Intraparto fatores que aumentam o risco de asfixia: Cesárea de emergência ou eletiva Freqüência cardíaca fetal inconstante Apresentação anormal Uso de anestesia geral Trabalho de parto prematuro Tetania uterina Amniorrexe superior a 24 horas Opióides ministrados à mãe até 4 horas pré parto Líquido amniótico meconial Prolapso de cordão Parto taquitócico Descolamento prematuro de placenta Parto prolongado (>24 horas) Placenta prévia Período expulsivo prolongado (>2 horas) Você deve ter esses dados de anamnese em mente porque eles servem de sinais de alerta: a depressão e, possivelmente, as asfixias são problemas potenciais. d) Sinais de Avaliação O Boletim de Apgar não deve ser usado para determinar o início dos procedimentos de reanimação ou para tomar decisões relacionadas ao curso da reanimação. A avaliação da necessidade da reanimação e dos passos seqüenciais na reanimação baseia-se em 3 sinais: - Movimentos respiratórios - Freqüência cardíaca - Cor. e) Boletim de Apgar O boletim de Apgar é um método objetivo de avaliação da vitalidade do recém-nascido (avalia tônus muscular, batimento cardíaco, cor, movimentos respiratórios e choro). Ele é aplicado com 1 minuto e, novamente, aos 5 minutos de vida. Entretanto, a avaliação do recém-nascido deve ser iniciada imediatamente após o nascimento. Se houver indicação de qualquer intervenção, com instituída de imediato. Tais intervenções não devem demorar, aguardando a realização do Boletim de Apgar com 1 minuto de vida. Um atraso de poucos segundos pode ser de importância crítica principalmente nos neonatos gravemente asfixiados. Embora o Boletim de Apgar não seja útil para a tomada de decisões no início da reanimação, auxilia na avaliação das condições do recém-nascido e da eficácia da reanimação. Desse modo, o Boletim de Apgar deve ser aplicado com 1 e 5 minutos de vida. Quando o Boletim de Apgar aos 5 minutos for inferior a 7, o mesmo deve ser aplicado a cada 5 minutos, até 20 minutos de vida ou até que dois boletins sucessivos sejam iguais ou maiores que 8. 23

25 A enfermeira e os outros membros da equipe de saúde utilizam o índice de Apgar para medir a adaptação imediata do recém-nascido à vida extra-uterina. Os índices são obtidos em 1 minuto e novamente em 5 minutos após o nascimento. A cada sinal é atribuído um valor. Uma pontuação de 7 a 10 indica que o recém-nascido está bem. Uma pontuação de 4 ou menos indica que o recém- nascido requer assistência. 8 RN PRÉ-TERMO Conceito RN pré-termo (RN-PT) é todo aquele que nasce antes de 37 semanas completas de idade gestacional (IG) (37 semanas e seis dias), calculadas a partir do primeiro dia da última menstruação, conforme os limites recomendados por Lubchenco e Cols. e endossados em 1970 pelo Centro Nacional para Estatísticas de Saúde da Associação de Pediatria. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é todo aquele que nasce até a 37ª semana. Etiologia As causas do parto pré-termo são, na grande maioria das vezes, totalmente desconhecidas. Alguns fatores predisponentes podem ser citados como: primiparidade, baixo nível sócioeconômico, má nutrição materna, mães muito jovens (com menos de 16 anos), pequenos intervalos entre as gestações, gravidez ilegítima, doença cardíaca materna, história de morte fetal anterior, grandes altitudes, mãe de baixo peso e estatura, bacteriúria assintomática. Causas mais diretas poderiam ser, por exemplo, anomalias do aparelho genital feminino, alterações da placenta (DPP, placenta prévia), hidrâmnio, doenças maternas agudas e malformações fetais, isoimunização Rh, grandes multíparas. Incidência Varia conforme as características da população estudada. No Hospital do Servidor Público Estadual achava-se em torno de 11,3%. Já na Maternidade Escolar de Vila Cachoeirinha, que atende a uma população de nível sócio-econômico inferior, foi de aproximadamente 23,0%. No HIAE, que atende população de nível sócio-econômico superior, a incidência foi de 7%. 24

26 Características Físicas A criança nasce com aspecto peculiar, tecido adiposo reduzido e musculatura muito pouco desenvolvida, pele recoberta por vérnix caseoso. Nas primeiras horas apresenta-se edemaciada e, alguns dias após o nascimento, com a eliminação do excesso de água, a pele parece sobrar sobre o esqueleto. Nas plantas dos pés não há sulcos e o nódulo mamário é menor que 5mm. A cabeça é relativamente grande em relação ao tórax (3 cm maior). As fontanelas são amplas. A caixa torácica é facilmente deprimível; o abdome é distendido; a genitália é pouco desenvolvida (os testículos não se acham no escroto que se apresenta pequeno; na menina os grandes lábios são pouco evidentes). A criança tem tônus muscular diminuído, tomando posição indiferente no berço. Estas características básicas se acentuam à medida que a IG decresce. As características físicas são úteis na avaliação da IG. Classificação dos neonatos pela idade gestacional e pelo peso ao nascer Uma avaliação cuidadosa da idade gestacional é necessária para diferenciar os verdadeiros prematuros dos bebês a termo com baixo peso ao nascer, e para diferenciar os bebês de tamanho normal nascidos prematuramente dos bebês de tamanho normal a termo. A fim de planejar a assistência apropriada a um recém-nascido é importante classificar cada bebê de acordo com a idade como pré-termo, termo ou pós-termo, e também pelo peso como peso apropriado para a idade gestacional (AIG), pequeno para a idade gestacional (PIG) ou grande para a idade gestacional (GIG). O bebê pode ser a termo e ter peso apropriado para a idade gestacional, pode ser a termo e grande para a idade gestacional ou pequeno para a idade gestacional. Se o bebê é pré-termo será também classificado como de peso apropriado, pequeno ou grande para a idade gestacional. Essas três classificações para o tamanho se aplicam também ao bebê pós-termo. 25

27 O bebê pré-termo apresenta uma série de problemas especiais devido à imaturidade de seus sistemas, porém a magnitude desses problemas dependerá do grau de prematuridade do bebê. A mortalidade neonatal aumenta progressivamente com o grau de imaturidade. Características ao nascer As características do bebê pré-termo dependerão da duração da gestação. Eles poderão variar desde um grande grau de imaturidade até situações similares em muitos aspectos às do neonato a termo. Pode-se prever que um bebê nascido antes do tempo apresenta imaturidade de todos os sistemas pulmonar, cardiovascular, gastrintestinal e renal e que terá problemas com o metabolismo e com a icterícia. Vários problemas criados pela imaturidade podem estar interligados e todos eles exigem que os bebês recebam cuidados especializados. O desenvolvimento dos pulmões, particularmente a produção adequada de surfactante (uma substância produzida pelas células do revestimento alveolar de adultos e crianças e secretada nas paredes de revestimento). O surfactante pulmonar é essencial, pois reduz a força coesiva entre as superfícies úmidas dos alvéolos e também é necessário à manutenção da expansão pulmonar adequada. É o principal fator que influência a sobrevivência de um prematuro após o nascimento. Sem a produção adequada e contínua de surfactante o bebê desenvolve a síndrome da angústia respiratória, causa comum de doença grave e morte do bebê pré-termo. Como a função respiratória adequada é absolutamente essencial à sobrevivência, a quantidade de surfactante produzida pelo pulmão fetal deve ser avaliada sempre que possível antes do parto prematuro. Isso torna possível que se proporcione cuidado intensivo à mãe a fim de prolongar a gestação e permitir a maturação pulmonar do feto ou que facilite a maturação pulmonar através da administração de esteróides à mãe. Quando o tempo não permite melhorar a maturação pulmonar, devem ser tomadas providências para uma assistência intensiva ao bebê logo após o nascimento. Ao exame, o prematuro é franzino e magro. Seu peso é geralmente inferior a 2.500g, seu comprimento é menor do que 47 cm, e a circunferência da sua cabeça é freqüentemente inferior a 33 cm. Bebês com 24 a 30 semanas de gestação, geralmente pesam entre 500 e 1500g. Os moderadamente prematuros, com 31 a 36 semanas de idade gestacional, variam em termo de peso de 1.500g a até mais de 2.500g. Bebês entre a 37ª e a 38ª semanas pesam entre 2.500g e 3.250g. A cabeça do bebê prematuro é geralmente redonda e relativamente grande. O crescimento da cabeça é rápido na fase fetal quando comparado ao crescimento do resto do corpo, especialmente nos primeiros meses, assim sendo, quando o bebê nasce, a cabeça é grande em relação ao corpo. Existe uma desproporção relativamente grande entre as circunferências da cabeça e do tórax no prematuro; a circunferência da cabeça é geralmente 3 cm maior do que a circunferência do tórax. Quanto mais jovem o bebê, maior a desproporção entre o tamanho da cabeça e do tórax. O pescoço e as extremidades do prematuro são curtos, o seu tronco é amplo e comprido. Os olhos são proeminentes e a língua é grande. As orelhas são maleáveis e frouxas, e mantêm-se juntas ao couro cabeludo. A caixa torácica é menos rígida que a do bebê a termo; o abdome é redondo e proeminente e as hérnias são comuns. As glândulas mamárias são pequenas, não se tornam ingurgitadas nem secretam leite. A genitália é pequena. A pele é fina (permitindo visualizar facilmente os vasos sangüíneos), delicada, frouxa e enrugada, e apresenta uma acentuada lanugem. É comum a acentuação da icterícia que surge mais precocemente, é mais severa e dura mais tempo do que na criança a termo. As unhas das mãos e dos pés são macias, mas, ao contrário da crença popular, estendem-se até a extremidade 26

28 dos dedos. Muito pouca gordura subcutânea se acha presente; o que se aplica também para a criança que nasce próximo ao término completo da gestação, pois a gordura se deposita rapidamente no último mês de vida intra-uterina. A temperatura corporal é subnormal e pode ser muito instável. Existe maior tendência de angústia respiratória no prematuro do que no bebê a termo; isso pode se manifestar por respirações rápidas, dispnéia, crises de cianose e períodos de apnéia. Existe uma tendência à obstrução nasal devida ao muco e à presença de grandes adenóides, que ocupam a nasofaringe. O sistema cardiovascular pode levar horas ou dias para se ajustar à vida extra-uterina. O bebê é suscetível de sofrer hipovolemia e hipotensão. A perfusão dos tecidos e órgãos pode ser precária. O bebê pode se apresentar inativo, e seu choro são freqüentemente fracos lamurientos e monótonos. Os reflexos de abrir a boca, de engolir e de sucção são fracos ou ausentes. A criança apresenta menor tolerância do trato alimentar, com uma tendência para o vômito e a diarréia; a distenção abdominal é mais comum que no bebê a termo. As fezes tendem a ser raras, devido a hipomotilidade do trato intestinal; algumas vezes são amolecidas e freqüentes, devido à baixa tolerância ao alimento, mas podem ser tão raras que se tornam ressecadas e levam a obstipação. O prematuro perde relativamente mais peso que o bebê a termo, e não o recupera tão rapidamente como o bebê normal. A diminuição da função renal e os metabolismos hídrico e ácido-básico deficientes podem levar ao edema ou à desidratação, e a acidose. O aumento da fragilidade capilar aumenta a tendência à hemorragia, e a hematopoiese deficiente provoca a anemia. A imaturidade hepática com bilirrubinemia, hipoglicemia, defeitos da coagulação e hipoproteinemia é comum nos primeiros dias de vida. A interrupção da gravidez corta precocemente o suprimento de minerais, vitaminas e substâncias imunes através da placenta, assim pode ser a causa de raquitismo, anemia, e/ou infecção. Acredita-se que as más formações congênitas são mais comuns no prematuro. Quando o parto ocorre antes dos órgãos estarem bem desenvolvidos a taxa alta de mortalidade não surpreende. Assim é bastante compreensível que o prematuro necessite de cuidados de um médico perito e de assistência de enfermagem a partir do momento em que nasce. Assistência Médica e de Enfermagem A sala de parto e o berçário devem estar sempre prontos para dar assistência de emergência a um nenotato, com equipamento para a animação e manutenção da temperatura corporal. Mas quando se sabe que uma mulher está em trabalho de parto prematuro, é possível planejar com antecedência e desta forma evitar perda de tempo na instituição de um tratamento imediato. O pediatra e o pessoal do berçário devem ser notificados do nascimento em curso de modo que possam começar os preparativos para a assistência ao bebê. Os preparativos devem ser feitos para reduzir ao mínimo o período de tempo necessário para colocar o bebê em um meio ambiente ideal. Ele pode exigir a atenção exclusiva de um médico e de uma enfermeira na sala de parto e observação constante após ter sido removido para o berçário. Problemas mais comuns Asfixia ao Nascimento A asfixia ao nascimento está comumente presente nos bebês pré-termo. Quanto mais prematuros o bebê, maior a possibilidade de asfixia. A imaturidade do centro respiratório é a 27

29 causa básica da asfixia, mas a causa de parto prematuro, tais como o sangramento pré-natal ou as complicações do parto, tais como a apresentação pélvica, podem, também, contribuir para dificultar o início da respiração. Os princípios de reanimação aplicam-se tanto ao prematuro como ao bebê a termo. Em um parto prematuro, é particularmente importante prever possível asfixia e contar com pessoal habilitado em reanimação. O traumatismo deve ser evitado em primeiro lugar pelo uso das medidas mais simples de animação. Bolsa e máscara de reanimação bastam freqüentemente para estabelecer a respiração, mas a intubação endotraqueal pode ser necessária, especialmente no caso do bebê extremamente prematuro. A assistência especial para proporcionar um aquecimento adequado durante a reanimação é especialmente importante para o prematuro. Respiração Periódica A respiração periódica pode ser descrita como um padrão de respiração no qual períodos de apnéia de 5 a 10 segundos seguidos por períodos de ventilação de 10 a 15 segundos em uma freqüência de 50 a 60 respirações por minuto. A freqüência respiratória total é de 30 a 40 por minuto. Com esse padrão respiratório irregular é necessário contar a freqüência respiratória pelo menos durante um minuto completo para obter a freqüência total, e em alguns casos é aconselhável contar durante 2 minutos e dividir por 2. Na respiração periódica, não existe alteração na freqüência cardíaca ou na cor durante o período de apnéia, em contraste com os episódios de apnéia descritos abaixo. A respiração periódica ocorre em mais de 50% dos prematuros, dependendo do grau de imaturidade. Quanto mais imaturo o bebê, mais freqüente a respiração periódica. Após a 36ª semana de gestação a respiração periódica é muito menos freqüente, embora também possa estar presente nos bebês a termo. Apnéia A apnéia é geralmente definida como um período de parada respiratória com mais de 20 segundos de duração e/ou uma parada acompanhada por bradicardia e cianose. Os períodos de apnéia devem ser diferenciados da respiração periódica. Os prematuros estão especialmente propensos a períodos de apnéia. Com a monitoração, a apnéia pode ser detectada em quase todo recém-nascido com menos de 37 semanas de gestação, particularmente naqueles com o peso de nascimento inferior a 1,25 kg Com uma idade gestacional superior a 36 semanas, a freqüência e a gravidade dos períodos de apnéia diminuem consideravelmente. Os episódios de apnéia não ocorrem durante o primeiro dia após o nascimento, mas provavelmente aumentarão durante a primeira semana pós-natal. Em bebês muito imaturos, os episódios de apnéia podem ser acompanhados de bradicardia e de baixa do tônus muscular, mas não necessariamente. A bradiacardia e a flacidez são mais prováveis quando a apnéia é prolongada, mas a bradicardia também pode ocorrer desde o início. A bradicardia também ocorre sem apnéia. A maioria dos episódios de apnéia em prematuros ocorre devido à maturidade neurônica dos mecanismos centrais de controle respiratório. Esses episódios podem apresentar-se durante os esforços que ocorrem durante ou após os movimentos intestinais, nos distúrbios pulmonares e provavelmente durante outras atividades. Qualquer condição adversa pode interferir na respiração rítmica do prematuro; isto inclui hipóxia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e outras situações. Como as condições adversas podem ser precedidas de episódios de apnéia, elas devem ser descartadas quando a apnéia aparece pela primeira vez. O bebê suscetível a apnéia deve ter freqüência respiratória e/ou cardíaca controladas por monitores de alarme de apnéia, de modo que os episódios de apnéia possam ser identificados. O ajuste de tempo para o alarme deve ser individualizado para cada bebê de acordo com rapidez com que as alterações funcionais, como cianose e hipotonia, são identificadas. Esse tempo varia 28

30 para diferentes bebês. É aconselhável a monitorização de rotina de todos os prematuros com menos de 34 semanas ou com peso inferior a g durante 10 a 14 dias, até que nenhum episódio de apnéia tenha ocorrido por vários dias. A maioria dos episódios de apnéia pode ser interrompida com sucesso, estimulando-se gentilmente o bebê através do toque, esfregando-lhe o pé ou dando palmadinhas suaves no tronco, ou apenas movendo levemente o bebê. Para evitar a abertura freqüente da incubadora, o colchão do bebê pode algumas vezes ser mobilizado do lado de fora para fazer a estimulação. Quando são necessárias medidas de animação, o uso de bolsa e máscara com a mesma concentração de oxigênio que o bebê está recebendo ou com ar ambiente é quase sempre eficaz. Uma bolsa e máscara devem estar sempre à mão junto à incubadora. No caso de episódios de apnéia grave, prolongados e repetidos, a respiração artificial deve ser considerada. Síndrome da Angústia Respiratória Os prematuros são especialmente suscetíveis à síndrome da angústia respiratória (doença da membrana hialina). Essa doença ocorre em bebês que não possuem quantidade adequada de surfactante para uma boa função pulmonar pós-natal. O surfactante pode ser deficiente ao nascimento devido à imaturidade extrema das células de revestimento alveolar ou por diminuição da produção. É mais provável que a síndrome da angústia respiratória se desenvolva nos extremamente prematuros e nos moderadamente prematuros. Sua incidência diminui com o aumento da maturidade, mas os prematuros limítrofes podem desenvolver a doença e devem ser cuidadosamente observados nas primeiras doze horas de vida em busca de sinais de angústia respiratória. Os sinais e sintomas da doença da membrana hialina e seu tratamento e seu tratamento serão descritos posteriormente. Uso de Oxigênio A administração de oxigênio é freqüentemente necessária para bebês pré-maturos por causa dos problemas respiratórios, mas exige controle acurado para evitar a administração excessiva e as graves conseqüências da hiperoxigenação. Controle Térmico Os bebês pré-termo são muito sensíveis à perda de calor e aos efeitos do resfriamento. Um bebê apresenta uma grande área para perder calor, pois a área superficial é muito grande em relação à massa corporal. Essa área é mais pronunciada ainda no prematuro. Além disso, o isolamento térmico de um bebê é baixo, por causa da quantidade relativamente pequena de gordura subcutânea. Um prematuro apresenta quantidade muito escassa de gordura subcutânea e conduz rapidamente o calor do interior do seu corpo para pele. O bebê pré-termo, cujo tônus muscular é muito pobre, é mais apto a assumir uma postura mais flácida e estirada que um bebê a termo, e dessa forma expõe muito a superfície corporal ao meio ambiente. Assim sendo um prematuro perde calor muito mais rapidamente que uma criança a termo de peso normal. Como os prematuros e também outros bebês de baixo peso ao nascer devem ser protegidos contra a perda de calor. Eles permanecem e são cuidados em uma incubadora até que tenham ganhado algum peso e se tenham estabilizado. A incubadora torna mais fácil regular a temperatura ambiente e atender às necessidades do bebê sem retirá-lo desse ambiente. À medida que o bebê cresce e a sua temperatura se estabiliza, ele vai sendo gradualmente transferido para o ambiente normal do berçário. Sua temperatura, cor, atividade e peso devem ser cuidadosamente observados durante a mudança. 29

31 Satisfação das Necessidades Hidreletrolíticas As necessidades hidreletrolíticas de qualquer criança, principalmente quando doente e incapacitada de satisfazer suas próprias necessidades pela ingestão oral, são um aspecto importante da assistência clínica ao recém-nascido. O prematuro, que muitas vezes tem limitação na quantidade de líquidos que pode ingerir por via oral e que freqüentemente está doente, apresenta provavelmente perdas hídricas adicionais e necessita comumente de hidratação parenteral nos primeiros dias de vida. Hipoglicemia Os prematuros podem desenvolver hipoglicemia, mas não necessariamente sintomática. A hipoglicemia pode ocorrer horas ou dia após o nascimento, presumivelmente como conseqüência dos baixos estoques hepáticos de glicogênio por ocasião do parto prematuro e por causa das maiores demandas metabólicas após o nascimento. Calafrios, asfixia e angústia respiratória consomem rapidamente os estoques de glicogênio. A glicemia deve ser verificada a cada 4 horas até a estabilização. Se a glicose intravenosa é utilizada nas primeiras horas de vida do prematuro, para satisfazer as exigências hídricas e calóricas, o nível da glicose sérica provavelmente permanecerá acima do nível hipoglicêmico. No prematuro uma glicemia sangüínea total inferior a 30 mg/100 ml deve ser encarada como suspeita, e um nível sangüíneo total abaixo de 20 mg/100 ml (abaixo de 25 no plasma ou soro) deve ser considerado como hipoglicemia e tratado. Se o bebê pré-termo não se desenvolveu bem no útero, estando com um peso abaixo de 15%, a probabilidade de apresentar hipoglicemia pode ser maior. Hiperglicemia O bebê extremamente prematuro pode ter uma baixa tolerância aos carboidratos e apresentar glicosúria quando os líquidos intravenosos administrados ultrapassam a sua tolerância. Hiperbilirrubinemia É muito provável que o bebê pré-termo apresente hiperbilirrubinemia, e ele é muito vulnerável à bilirrubina livre. O bebê pré-termo tem provavelmente uma capacidade de conjugação da bilirrubina inferior à do bebê a termo. Possui uma menor quantidade total de proteína e albumina sérica para se conjugar à bilirrubina do que o bebê a termo, e pode apresentar condições, como a acidose, que podem interferir com a conjugação da bilirrubina. O prematuro tem mais possibilidades de apresentar kernicterus com níveis mais baixos de bilirrubina livre do que o bebê a termo. Por essa razão, o tratamento da icterícia deve ser iniciado precocemente. Infecção O prematuro deve ser cuidadosamente protegido contra as infecções. A imaturidade dos seus órgãos e a baixa resistência à doença o torna altamente suscetível a elas. O prematuro é muito suscetível às infecções do trato respiratório superior, à septicemia e à meningite. Toda precaução deve ser tomada para evitar a transmissão da infecção pelos adultos ou através da aspiração de alimento. A imaturidade dos pulmões, a presença de asfixia e a baixa resistência contribui para a suscetibilidade do bebê às infecções. Enterocolite Necrotizante A enterocolite necrotizante neonatal (ECN) é uma doença muito grave, que se caracteriza por necrose isquêmica do trato gastrintestinal e que freqüentemente leva à sua perfuração. A doença é observada basicamente nas crianças pré-termo, especialmente naquelas que apresentam sofrimento fetal, hipoxia neonatal e choque. A doença inicia-se geralmente na primeira semana de vida, porém pode surgir na segunda ou terceira semana. O colo ascendente, o ceco e o íleo terminal são mais freqüentemente atingidos, embora todo o colo e o intestino 30

32 delgado possam apresentar lesões. Ocasionalmente apenas pequenos segmentos do íleo são afetados, mas muitas vezes são atingidos grandes segmentos do intestino, ou mesmo todo ele. Não se tem certeza da causa da ECN, porém os dois fatores mais suspeitos pelo seu aparecimento são a isquemia intestinal e a ação das bactérias entéricas. Um período de hipóxia fetal ou neonatal e/ou um choque sistêmico desencadeariam uma resposta reflexa na qual há uma redistribuição sangüínea que determina o desvio sangüíneo para fora dos leitos vasculares periféricos, renal e mesentérico, a fim de suprir e proteger o cérebro e o coração da hipóxia. A isquemia resultante no leito vascular mesentérico pode diminuir o metabolismo na mucosa intestinal e lesar as células intestinais até o ponto em que elas diminuam ou mesmo cessem a secreção normal do muco protetor. Isso expõe a mucosa intestinal, autodigestão enzimática e permite a invasão bacteriana. Visto que a ECN é considerada como sendo produzida por um episódio de perfusão comprometida do intestino e o resultado de muitas bactérias do tubo digestivo após ingestão de alimentos, parece que pode ser útil a identificação cuidadosa das crianças em risco e a cautela em iniciar sua alimentação para a profilaxia ou para o diagnóstico e tratamento precoces. Persistência do Ductus Arteriosus O ductus arteriosus, o grande vaso sangüíneo que liga a artéria pulmonar à aorta descendente durante a vida fetal, geralmente se fecha por constrição em poucas horas, no bebê normal. Em prematuros, e especialmente naqueles com síndrome de angústia respiratória, é comum a oclusão retardada ou a persistência do ductus arteriosus. A persistência de um ductus arteriosus patente pode ocorrer em 40% a 50% das crianças com peso inferior a 1500g ao nascimento. O retardo na oclusão pode ser devido a: (1) Imaturidade, com desenvolvimento insuficiente da musculatura; e (2) hipoxemia associada à angústia respiratória, que leva o ductus arteriosus a permanecer patente ou a reabrir-se nos primeiros dias após o nascimento. Muitos outros fatores podem ter alguma influência. A persistência de um ductus arteriosus patente pode levar o grave sofrimento cardiorespiratório. Quanto mais prematuro o bebê, maior a chance de ser retardado o fechamento do ductus arteriosus. Profilaxia das infecções no RN-PT Um dos aspectos fundamentais no cuidado ao RN-PT diz respeito à proteção contra infecções que podem ser provenientes de: - Pessoal da equipe de saúde. - Pessoal que entra no berçário sem pertencer necessariamente à equipe de saúde. - RN infectados ou potencialmente infectados. - Meio ambiente. - Material contaminado. - Alimentação contaminada. MEDIDAS GERAIS Antes de entrar no berçário é necessário: - Vestir avental limpo fornecido pelo hospital. - Lavar cuidadosamente as mãos e antebraços durante três minutos com água e sabão anti-séptico. - Manter as unhas curtas. - Lavar as mãos com água e sabão anti-séptico antes e depois de manipular cada RN. 31

33 CUIDADOS NA INCUBADORA Cada RN em incubadora deverá ter: - Material próprio individual para sua higiene. - Termômetro individual. - Estetoscópio individual. - Todas as manipulações que impliquem risco de infecção serão realizadas com critérios de assepsia cirúrgica (cateterismo umbilical, punção lombar, etc.). - Pesar os RN na balança da própria incubadora. Caso esteja em cuidados intermediários usar uma balança própria da área com cuidados de higiene adequada, trocando-se o forro da mesma para cada RN. CUIDADOS DE MATERIAL E AMBIENTE - Roupa limpa fornecida pelo hospital, que será guardada em armário fechado. - Manipulação da roupa somente pelo pessoal encarregado da área. - Roupa suja deverá ser colocada em hamper e enviada à lavanderia em cada troca de turno de serviço. BERÇOS E INCUBADORAS - Trocar o RN de incubadora a cada sete dias. - Técnica adequada para limpeza das incubadoras e berços. - Controle bacteriológico das incubadoras depois da limpeza. BALANÇAS - Limpeza diária com técnica adequada. MATERIAL DE REANIMAÇÃO - Todo material deve ser mantido em condições de esterilidade. - Limpeza adequada depois de cada vez que for usado. CUIDADOS COM AS SALAS - Limpeza diária do piso com pano úmido em água e sabão desinfetante. - Limpeza terminal semanal. PREPARO DAS MAMADEIRAS - Usar técnicas assépticas com esterilização terminal no lactário. - Abrir as mamadeiras somente no momento que alimentar o RN. CONTROLE DAS MEDIDAS ADOTADAS - Controles clínicos e bacteriológicos periódicos de toda a equipe de saúde que trabalha com RN Pré-Termo (cada 6 meses) ou mais freqüentemente se houver necessidade pelo aparecimento de algum surto de infecção. - Controle bacteriológico dos ambientes uma vez por mês ou mais freqüentemente se houver suspeita de contaminação. - Controle bacteriológico ao acaso no mínimo uma vez por mês. - Controle bacteriológico do pessoal do lactário uma vez por mês. RECICLAGEM PERIÓDICA DO PESSOAL DA EQUIPE DE SAÚDE - Promoção periódica de cursos destinados à equipe de saúde encarregada do RN- PT, enfatizando os aspectos referentes à prevenção de infecções. 32

34 9 O BEBÊ PEQUENO PARA A IDADE GESTACIONAL (PIG) O bebê pequeno para a idade gestacional (PIG) é geralmente definido como aquele cujo peso ou nascimento é inferior em 10% ao que é esperado naquela idade gestacional. O PIG é também definido como o bebê com o peso ao nascimento mais de dois desvios padrões abaixo da média de qualquer semana de gestação. Isso corresponde aproximadamente ao terceiro percentual nas curvas do crescimento intra-uterino. Definir um bebê como pequeno para a idade gestacional em termos de baixo peso ao nascimento significa que a idade gestacional deve ser meticulosamente avaliada e que tanto o peso ao nascimento como a idade gestacional deve ser situados num gráfico de crescimento intra-uterino. Com essa definição, um bebê PIG pode ser pré-termo, a termo, pós-termo. A característica comum é a desproporção entre o baixo peso ao nascimento e a idade gestacional. Muitos bebês pequenos para a idade gestacional são bebês a termo cujo peso está abaixo do décimo percentual no gráfico de crescimento intra-uterino. Isso geralmente significa que o bebê PIG pesa 2500 g ou menos ao nascer. Quando o peso era usado para definir a prematuridade, o bebê a termo PIG era identificado como prematuro. Agora que a avaliação da idade gestacional está sendo empregada para identificar o bebê prétermo, o bebê a termo de baixo peso ao nascer é separado do pré-termo e incluído em uma classificação separada, com designação própria. O bebê PIG a termo pode ser considerado como maduro, mas subdesenvolvido. Muitos termos descritivos foram usados para os bebês que têm o seu desenvolvimento retardado pequeno para a idade gestacional, pequeno para a data, retardo do crescimento intrauterino (RCIU), imaturo, sofrimento fetal crônico, síndrome de má nutrição fetal, pseudoprematuro. Todos esses termos fazem alguma referência aos fatores do meio ambiente fetal que não permitiram que o bebê atingisse o desenvolvimento esperado. De todos os termos usados, os de PIG e RCIU serão usados daqui para diante. O bebê PIG pode ser pequeno apenas no peso, ou pequeno no peso e no comprimento, ou pode estar abaixo do décimo percentual, do comprimento e da circunferência da cabeça. O quadro clínico do bebê se relaciona com a duração, a intensidade e a época do aparecimento do fator responsável pelo retardo do crescimento. No caso de subnutrição, o peso é afetado primeiro, depois há um retardo no crescimento, indicado por um encurtamento desse, e finalmente, se o retardo do crescimento é grave, a circunferência da cabeça é afetada. Algumas vezes, no entanto, existe uma tendência hereditária para um pequeno tamanho em todas as medidas. Quando só o peso é pequeno e o comprimento e a circunferência da cabeça é normal, admite-se que um fator causou um problema no feto, levando à redução do peso, alguns dias ou semanas antes do nascimento. Quando o sofrimento é de longa duração, de natureza crônica, o desenvolvimento do peso corporal foi reduzido por semanas ou meses antes do nascimento, e o crescimento em comprimento também foi retardado; em casos extremos o crescimento da circunferência da cabeça foi retardado. 33

35 Causas do Retardo do Crescimento Fetal O crescimento fetal pode ser retardado porque o feto é incapaz de crescer normalmente mesmo na presença de uma oferta nutricional adequada, ou então porque o feto normal não recebe essa oferta nutricional adequada. Causas de RCIU relacionadas ao feto. 1. Alterações cromossômicas: a) Síndrome de Down b) Síndrome de Turner c) Outras trissomias 2. Anomalias congênitas outras: maiores ou menores, sugerindo que, nestes casos, o distúrbio de crescimento foi devido a fatores intra-uterinos adversos. 3. Infecções intra-uterinas: a)rubéola b)doença de inclusão citomegálica c)toxoplasmose 4. Gemelaridade Causas maternas de RCIU. 1. Hipertensão: 4. Subnutrição a)eclampsia ou pré-eclampsia 5. Diabetes mellitus, classes D, E, R, F, T b)doença renal 6. Estatura pequena c)doença supra-renal 7. Cuidado pré-natal inadequado d)doença vascular hipertensiva crônica 8. Classe sócio-econômica baixa 2.Hipoxemia: 9. Baixa idade materna a)altitude elevada 10. Primiparidade b)doença cardíaca 11. Grande multiparidade c)pneumopatias 12. Baixo peso pré-gestacional d)cianose 13. Uso de narcóticos e álcool e)hemoglobinopatia 14. Tabagismo 3.Infecções maternas que afetam o feto: a)doença de inclusão citomegálica b)toxoplasmose c)rubéola 15. Irradiação 16. Fenilcetonúria 17. Teratogênese 18. Toxemia 34

36 Fatores placentários relacionados ao RCIU. 1. Infartos grandes ou microinfartos 2. Descolamento prematuro da placenta 3. Hemangioma 4. Trombose de vasos fetais 5. Artéria umbilical única 6. Vilosidades terminais avasculares 7. Tumores (corangioma) 8. Síndrome parabiótica (transfusão intergemelar) 9. Inserções anormais de cordão 10. Peso e /ou celularidade diminuída da placenta 11. Diminuição da superfície placentária 12. Placentite vilosa (bacteriana, viral, parasitária) Características Clínicas O aspecto geral do bebê PIG varia de normal, pelo menos à primeira vista, à emaciação geral, que é mais incomum. O comprimento e a circunferência da cabeça, do tórax e do abdome são muitas vezes menos afetados pela privação fetal do que o peso. Outras medidas que não o peso pode ser normal ou um pouco abaixo do normal em relação a um bebê de tamanho adequado e com a mesma idade gestacional. As suturas do crânio podem ser amplas, devido a uma falha no crescimento ósseo. A relação peso/comprimento é inferior ao normal. O comprimento dos bebês PIG, provavelmente é superior ao peso em 50% ou mais, indicando certo grau de crescimento em comprimento superior ao crescimento em peso. A relação peso comprimento é útil para dar informação quanto à duração da má nutrição. Os depósitos subcutâneos de gordura e a massa muscular podem ser muito pequenos para a maturidade. A pele pode ser fina, frouxa e pregueada, ou pode apresentar-se descamada, seca e rachada. O cordão umbilical pode ser fino. Os parâmetros de maturidade pregas plantares, textura dos pêlos e a cartilagem da orelha são semelhantes aos dos bebês normais de mesma idade gestacional. O tamanho do tórax pode ser normal, ou pode ser menor, devido ao menor crescimento do tecido. A maturidade neurológica não é afetada habitualmente e o exame está de acordo com a idade gestacional atual. Os bebês PIG têm mais habilidade motora reflexa, maior agilidade e habilidade para se alimentar do que os bebês prematuros de peso semelhante. A privação crônica de oxigênio intra-uterino no RCIU provavelmente determina uma concentração mais alta de hemoglobina, hematócrito alto, e contagem mais alta de eritrócitos nesses bebês do que nos seus parceiros gestacionais. O bebê PIG não controla bem a glicose, e pode apresentar tanto hiperglicemia como hipoglicemia. A termorregulação é mais limitada do que nos bebês a termo de crescimento apropriado, contudo é melhor do que nos bebês prematuros de mesmo peso. Quando o retardo de crescimento é grave, o bebê PIG pode ter a aparência do bebê pósmaturo. O bebê PIG e a síndrome da pós-maturidade pode ser a continuação de um mesmo problema. A morbidez e mortalidade neonatal estão aumentadas em bebês com RCIU. A morbidez provavelmente resulta de asfixia, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia e policitemia. Assistência Neonatal No bebê PIG certos problemas podem ser antecipados no período neonatal e todos os preparativos devem ser feitos para atendê-los imediatamente. 35

37 Asfixia ao Nascimento A incidência de sofrimento fetal e asfixia ao nascimento é bastante alta no bebê PIG. Isso pode criar um difícil problema de animação e todas as medidas devem ser tomadas para poder atender rapidamente qualquer dificuldade respiratória. O bebê precisa ser enxugado rapidamente e ser mantido aquecido desde o início. Se a respiração não se inicia prontamente, será necessário aspirar as vias aéreas, estimular o choro do bebê e usar bolsa e máscara para a ventilação e intubação, se necessária. A aspiração de mecônio por ocasião do nascimento também pode representar um problema. Hipoglicemia A hipoglicemia ocorre em quase 2/3 das crianças cujo peso ao nascimento está abaixo do décimo percentual. O bebê que sofreu de má nutrição intra-uterina apresentará uma diminuição dos depósitos de gordura subcutânea e falta de armazenamento hepático de glicogênio. Terá poucas reservas energéticas de glicogênio e gordura, e será muito suscetível a hipoglicemia. O bebê PIG necessita de alimentação precoce, com 1 a 2 horas de vida, e de alimentações freqüentes para proporcionar-lhe energia. Uma infusão intravenosa de glicose a 10%:100ml/kg/dia nas primeiras 12 a 24 horas de vida pode proporcionar mais facilmente ao bebê energia e líquidos no primeiro dia de vida do que a alimentação oral. A avaliação da glicemia deve ser feita freqüentemente, a cada 30 ou 60 minutos, para evitar a hipoglicemia. Os bebês a termo pequenos para a idade gestacional geralmente aceitam bem o alimento após o nascimento e ingerem precocemente uma taxa calórica mais alta em relação ao seu peso do que o bebê prematuro do mesmo tamanho. A maioria dos bebês PIG recupera rapidamente o seu peso após o início da alimentação. O Estresse ao Frio A falta de gordura subcutânea diminui o isolamento térmico e aumenta o risco do estresse ao frio nos bebês PIG. Se o bebê PIG perde calor na sala de parto, ele usa rapidamente os estoques disponíveis de glicogênio. Logo, é muito importante proteger o bebê contra a perda de calor a partir do momento em que nasce. Policitemia A policitemia e a hiperviscosidade secundária se desenvolvem nos bebês PIG. Acredita-se que isso seja uma conseqüência da hipoxia intra-uterina crônica, tida como um fator estimulante da síntese eritropoiética no bebê, que é seguida por uma síntese aumentada de hemácias. A policitemia pode levar a hiperviscosidade sangüínea e a uma circulação mais lenta. O diagnóstico é feito pela determinação do hematócrito superior a 65% uma exsangüineotransfusão com plasma fresco pode ser indicada para reduzir o hematócrito para 50% - 55%, e dessa forma melhorar a circulação e aliviar os sintomas de hiperviscosidade. 10 O BEBÊ GRANDE PARA A IDADE GESTACIONAL (GIG) As crianças grandes para a idade gestacional são bebês cujo peso ao nascimento está acima do percentual de 90. Podem ser pré-termo, a termo ou pós-termo. Um bebê a termo pensando mais do que 4.000g está acima do percentual de 90 no gráfico de crescimento do Colorado, e é conseqüentemente considerado um GIG. Na outra extremidade de escala de peso, um bebê pode pesar somente g e ser considerado GIG se sua idade gestacional for de 33 36

38 semanas ou menos. Esse bebê seria um imaturo superdesenvolvido. De novo isso põe em destaque que cada bebê deve ter a sua idade gestacional cuidadosamente avaliada. É muito importante reconhecer um bebê pré-termo e GIG, de modo que o seu grande tamanho não iluda os responsáveis pela sua assistência e que receba os cuidados apropriados para a sua imaturidade. A identificação e assistência ao bebê pós-termo que é pequeno para a idade gestacional foram descritas acima. É importante lembrar que alguns bebês pós-termo são grandes para a idade gestacional. Uma série de fatores contribui para o crescimento acelerado no útero. O bebê GIG pode ser um bebê normal filho de pais grandes. O peso também pode ser influenciado pelo fato de a mãe já ter tido outros bebês anteriormente. O segundo e terceiro bebês são maiores do que o primeiro; daí em diante não há um aumento previsível no tamanho. Bebês do sexo masculino são caracteristicamente maiores do que os do sexo feminino, e quando existe uma aceleração do crescimento por qualquer razão isso pode fazer grande diferença. A raça pode estabelecer diferença. Certas tribos de índios americanos, tais como os Cheyenne do Norte e os Crow, têm bebês singularmente grandes. A influência dos fatores genéticos e raciais, ou de ambos no crescimento intra-uterino não foi ainda determinada. Somando-se aos fatores biológicos que influenciam a aceleração do crescimento, existem algumas enfermidades que levem ao crescimento intra-uterino excessivo. A enfermidade mais comum é o diabetes materno. Os bebês com síndrome de Beckwith, síndrome caracterizada por gigantismo, macroglossia, onfalocele, e grande vísceras, e os bebês com eritroblastose fetal e com transposição de aorta são em geral excessivamente grandes. Geralmente os bebês grandes mostram também um aumento em outras proporções corporais. O comportamento do corpo e a circunferência da cabeça estão nos níveis superiores da percentagem. Uma exceção ao crescimento proporcional é o filho de mãe diabética, que tem um aumento da gordura de todo o corpo. Esses bebês apresentam um aumento do peso corporal em relação à altura. Com um bebê grande existe, também, uma placenta grande. Os bebês grandes para a idade gestacional tendem a apresentar problemas de hipoglicemia, de policitemia e de traumatismo por causa do seu tamanho. O filho de mãe diabética está exposto a níveis mais elevados de glicemia mesmo na mãe bem controlada. O feto responde ao nível mais elevado de glicose aumentando a produção de insulina. A insulina facilita a entrada de glicose nas células teciduais e torna possível a utilização da glicose pelos tecidos muscular e adiposos. Inibe a metabolização da gordura em ácidos graxos livre, e promove a síntese protéica. Conseqüentemente está envolvida nas funções necessárias ao crescimento. Ao nascer, o bebê apresenta então altos níveis de glicose e insulina circulantes, mas com o corte do cordão umbilical o bebê perde o suprimento constante da glicose materna e a hipoglicemia está aumentada nos bebês GIG pré-termo assim como nos bebês a termo e póstermo. A policitemia e a hiperviscosidade sangüínea mostram uma incidência aumentada nos bebês GIG. Nos filhos de mães diabéticas identificou-se, também, uma hipercoagulação sangüínea. Problemas mecânicos podem surgir durante o parto dos bebês GIG. A desproporção cefalopélvica pode prolongar o trabalho de parto e levar ao trauma durante o desprendimento da cabeça, ou ao parto cesárea. O desprendimento dos ombros pode ser difícil num bebê grande, podendo ocorrer lesão periférica do plexo cervical ou braquial durante o parto. No pós-natal, o bebê GIG deve ser cuidadosamente observado no que tange aos sinais vitais e ao comportamento. A pesquisa de hipoglicemia e policitemia deve ser feita para identificar os bebês que necessitam de tratamento. Isso é necessário em todos os bebês GIG, pois um número significativo desses bebês nascidos de mães não diabéticas também apresentará hipoglicemia. 37

39 A alimentação precoce pode anular a tendência para a hipoglicemia. Se por alguma razão o bebê não pode ingerir alimentos por via oral, a administração intravenosa de glicose será necessária. 11 RN PÓS TERMO O bebê pós-termo é aquele que ao nascer tem 42 semanas ou mais de idade gestacional. A gestação pós-termo ocorre em 10 a 12% das gestações; em aproximadamente 5% dos casos, as gestações se prolongam além de 43 semanas. Os bebês de uma gestação pós-termo são considerados em risco, porque 20 a 40% deles apresentam uma síndrome de pós-maturidade que os coloca em perigo. Certos bebês pós-termo se tornam macrossômicos. Influência Placentar A maturação e a função da placenta atingem um pico próximo ao termo, após o que a taxa de crescimento fetal é reduzida, cessando o crescimento ao redor da 42ª semana. A diminuição da função placentar durante o último mês da gestação não é necessariamente uma condição patológica, mas pode se tornar crítica quando existe qualquer condição anormal materna, placentar ou fetal. A função placentar insuficiente para a boa troca de oxigênio e nutrientes parecem surgir em algumas gestações e, quando também existe uma diminuição da circulação uteroplacentar, isto pode conduzir a hipóxia fetal crônica e ao retardo no crescimento, ou à asfixia intra-uterina. A insuficiência placentar ocorre com bastante probabilidade na gestação prolongada, quando tanto as alterações do envelhecimento da placenta como a falha em manter o crescimento fetal poderia ter um efeito. A pós-maturidade pode ser observada a partir da 38ª semana da gestação, e as possibilidades da síndrome aumentam à medida que a gestação ultrapassa o termo, atingido um máximo na 44ª ou 46ª semana de gestação. Na gestação prolongada a probabilidade de insuficiência placentar aumenta rapidamente. A incidência da síndrome de pós-maturidade é de 3% ao termo e aumenta para 20 a 40% no pós-termo. A mortalidade perinatal aumenta de 2 a 5 vezes, da 42 a 44ª semana de gestação, e é muito maior após a 44ª semana. As mortes intra-uterinas contribuem com um grande número para as mortes perinatais, algumas ocorrendo antes do trabalho de parto, se bem que o número razoavelmente grande ocorra durante esse trabalho. O sofrimento respiratório devido à aspiração de líquido amniótico com mecônio é a causa mais comum de morbidade e mortalidade pós-natal. Características Clínicas O bebê pós-termo pode ser grande, pequeno ou de tamanho apropriado. Quando não houve insuficiência placentar na gestação pós-termo, o bebê é sadio, de tamanho normal ou grande, bem nutrido, alerta e ativo. Alguns bebês são grandes, pesam g ou mais. Sessenta a 80% dos bebês pós-termo apresentam-se em boas condições. Quando existe insuficiência placentar na gestação pós-termo, é possível que o feto apresente os sinais clínicos da síndrome da pós-maturidade ou síndrome de Clifford, descrita pelo Dr. Clifford em Essa síndrome é uma variação de retardo de crescimento intra-uterino descrita para o bebê PIG. A insuficiência placentar, levando à síndrome de pós-maturidade, pode ser considerada como um desequilíbrio entre as demandas respiratórias e nutritivas do feto e a capacidade da placenta em atender a essas demandas. Quando o desequilíbrio é agudo e extenso, pode ocorrer morte fetal. Quando a condição é crônica, é provável que o bebê mostre sinais de debilitação. O bebê com sinais de pós-maturidade apresenta muitas vezes comprimento e circunferência da cabeça adequada, mas têm uma aparência de mal nutrido. O bebê não conseguiu crescer e se desidratou. É comprido e franzino, parece que perdeu peso recentemente, 38

40 e parece, também, velho e preocupado. Está de olhos abertos e alerta, e parece mais velho do que os recém-nascidos médios. Sua pele é seca, rachada, enrugada e apergaminhadas, sem vernix caseosa. Há ausência de gordura subcutânea. Com a progressão da insuficiência placentar, o mecônio é expelido no útero, devido ao sofrimento fetal. A pele, unhas e cordão umbilical do feto se tingem então com mecônio e apresentam uma descoloração maromesverdeada ou amarelada. O bebê apresenta o quadro de perda de peso intra-uterino após um período de desenvolvimento apropriado. O feto perde provavelmente peso, pois terá que lançar mão dos seus estoques de energia, tais como gordura subcutânea para atender as suas necessidades. É importante acentuar que os termos pós-termo e pós-maduro não são sinônimos, embora as duas condições estejam freqüentemente associadas. Um bebê pós-termo pode ser sadio e não apresentar a síndrome da pós-maturidade. Por outro lado, a síndrome da pós-maturidade pode surgir em fetos antes que eles ultrapassem ou mesmo antes que atinjam o termo da gestação. Assistência Neonatal Como a síndrome da pós-maturidade representa provavelmente um dos problemas graves do bebê pequeno para a idade gestacional, o pós-maturo apresenta muitas das complicações do bebê PIG. Em alguns aspectos os problemas podem ser mais graves. As complicações devem ser previstas de modo que a conduta possa ser planejada com antecedência. Asfixia ao Nascimento A incidência de sofrimento fetal e de asfixia ao nascimento é grande no pós-maturo. Durante o trabalho de parto em uma gestação pós-termo, devem ser mais graves. As complicações devem ser previstas de modo que a possa ser planejada com antecedência. Aspiração de Mecônio Geralmente um bebê com síndrome de pós-maturidade expeliu o mecônio no útero. Na pós-maturidade, a quantidade de líquido amniótico é muitas vezes escassa; e com o mecônio, produz-se um líquido espesso tinto de mecônio, freqüentemente descrito como líquido em sopa de ervilha ou como mecônio em sopa de ervilha. A presença de mecônio, mais a asfixia ao nascimento levam a um grande perigo de aspiração de fragmentos para os pulmões. O mecônio aspirado obstruirá as vias aéreas; é também muito irritante para os pulmões. Conseqüentemente representa um problema significativo para o bebê. Bebês que aspiram mecônio desenvolvem angústia respiratória; alguns exigem assistência em longo prazo, outros morrem por causa das complicações. O mecanismo da aspiração do mecônio é o seguinte. A hipoxia intra-uterina leva o feto a expelir mecônio. A hipoxia e a acidose podem levar também o bebê a suspirar no útero. Com o suspiro, seja intra-uterino ou durante o parto, o bebê aspira líquidos amnióticos com mecônio. O bebê que já se apresenta com sofrimento intra-uterino aspira mais facilmente do que aquele bem oxigenado. Com a aspiração, as vias aéreas e os alvéolos podem obstruir-se ou pode surgir uma pneumonite. As bactérias crescem muito bem no líquido tinto de mecônio, e a infecção pulmonar pode surgir prontamente. Em caso de obstrução, o bebê pode apresentar atelectasia e depois hipoxia, ou pode surgir um enfisema, que pode levar ao pneumotórax. Com o pneumotórax surgem mais problemas e complicações. Alguns pesquisadores descobriram que quando é feita a aspiração traqueal logo após o nascimento, o número de crianças que apresentam problemas por aspiração de mecônio pode ser muito reduzido, e que a morbidez e a mortalidade também podem ser consideravelmente reduzidas. 39

41 O líquido amniótico tinto de mecônio deve ser removido o mais rapidamente possível das vias aéreas, de modo que não seja introduzido nos pulmões. Recomenda-se que uma vez verificada a presença de líquido amniótico tinto de mecônio, a orofaringe e a nasofaringe sejam aspirados usando-se um tubo de aspiração de De Lee assim que a cabeça do bebê for liberada. Uma vez completado o nascimento, a boca, a faringe e o nariz devem ser novamente aspirados. Ò bebê que sofreu asfixia e/ou apresentou-se recoberto de mecônio por ocasião do nascimento necessita de observação cuidadosa no berçário. Se a aspiração de mecônio realmente ocorreu, é possível que a angústia respiratória se manifeste em seguida. Mecanismo de aspiração de mecônio e suas conseqüências Hipóxia intra-uterina Expulsão de mecônio Aspiração Suspiro no útero ou no parto Obstrução das vias aéreas Pneumonite Atelectasia Enfisema Hipoxia Pneumotórax Hipoglicemia Como o bebê PIG, o pós-maduro não tem bons depósitos de gordura ou estoques adequados de glicogênio no fígado. O bebê carecerá de reservas energéticas e será muito suscetível a hipoglicemia. Os testes com destrotix para determinar a glicemia devem ser feitos a intervalos de meia à uma hora. A alimentação deve ser precoce e freqüente, e iniciada com uma a duas horas de vida. Pode ser necessário dar glicose intravenosa quando o bebê não tolerar alimentações orais. O Estresse ao Frio Devido aos baixos estoques de gordura subcutânea, o bebê está sujeito à perda rápida de calor corporal e às conseqüências dos calafrios. Deve ser bem protegido contra a perda de calor, que já começa durante a reanimação. 40

42 Policitemia O pós-maduro apresenta policitemia e hiperviscosidade secundária, provavelmente em conseqüência da hipóxia intra-uterina. O hematócrito deve ser verificado, e, se estiver acima de 65%, o bebê pode vir a necessitar de uma exsangüíneo transfusão parcial com plasma. 12 PATOLOGIAS MAIS COMUNS Distúrbios na regulação térmica a) Hipotermia Observada em particular após reanimação de RN pré-termo asfixiado, podendo ser também um sinal precoce de sepse, hemorragia intracraniana ou meningite. É um problema freqüente durante o transporte de RN com problemas graves. O esfriamento leva a um aumento de metabolismo, da glicogenólise e da utilização da glicose, com conseqüente hipoglicemia, fator potencial de lesão neurológica. Quadro clínico Má aceitação alimentar. Letargia, aura de frio em torno do corpo, extremidades frias ( cadavéricas ). Temperatura central geralmente menor que 32,2ºC. Coloração arroxeada da pele, pela não dissociação da hemoglobina a baixa temperatura. Respiração lenta, superficial, irregular, geralmente associada a gemência e apnéia. Bradicardia. Depressão do SNC, com hiporreflexia ou arreflexia, choro débil, fraca resposta à dor. Distensão abdominal e vômitos. Edema de extremidades (escleredema). Hemorragia intrapulmonar maciça. Alterações metabólicas como: acidose metabólica, hipoglicemia, hiperpotassemia, anemia e oligúria. Coagulação intravascular disseminada (achado comum de necropsias). Tratamento Aquecimento lento com elevação gradual de temperatura em 1,5ºC em relação à temperatura cutânea abdominal, sendo o consumo metabólico mínimo com esta diferença. Oxigenação adequada. Correção de glicemia, acidose, hiperpotassemia ou outras alterações. Alimentação por gavagem ou parenteral até a temperatura de 35ºC pelo menos. Profilaxia de infecção. Cuidados gerais. Profilaxia de resfriamento no centro obstétrico Secar imediatamente o RN (para diminuir a evaporação). Acolher em toalha seca e aquecida (diminuir a condução). Calor radiante (diminuir a radiação). Impedir correntes de ar; dar oxigênio aquecido (diminuir a convecção). 41

43 b) Hipertermia A hipertermia ocorre mais rapidamente em RN que em adultos. As conseqüências de manter uma criança em ambiente superaquecido variam desde um simples golpe de calor até o óbito. Principais situações onde ocorre hipertermia Infecção. Desidratação. Drogas (anestésicos, etc.). Tocotraumatismo. Fototerapia (aumento de temperatura central). Lesões do SNC. Ambientes superaquecidos. Quadro clínico Aumento da temperatura corporal. Acidose metabólica. Taquicardia Taquipnéia e cianose. Apnéia Irritabilidade A apnéia é uma complicação do aquecimento e resfriamento excessivos. Há trabalhos evidenciando que a redução de 1ºC na temperatura ambiente da incubadora de pré-termo apnéico diminui consideravelmente a freqüência destes episódios, desde que se mantivessem dentro dos limites do ATN. Tratamento Correção da causa base. Correção dos distúrbios metabólicos. Diminuição gradual da temperatura. Cuidados gerais. Distúrbios do metabolismo da glicose a) Hipoglicemia A importância da hipoglicemia no recém-nascido, sua grave ameaça ao bem estar do bebê, tornou-se bem conhecida nos últimos anos, e descobriu-se ser mais comum do que se pensava anteriormente. A hipoglicemia no recém-nascido pode ser causa de diversos problemas pós-natais precoces ou contribuir para o seu agravamento, como no sofrimento respiratório. Muito importante é a possibilidade de resultar em lesão cerebral irreparável. A hipoglicemia constitui uma ameaça grave às células cerebrais, pois o cérebro só pode utilizar glicose como fonte de energia (e não outros açucares), requerendo fornecimento contínuo. A quantidade de glicose disponível para o cérebro relaciona-se diretamente à concentração de glicose sangüínea. Quando o valor da glicemia é baixo, existe uma possibilidade real de privação de glicose para os tecidos cerebrais, de possível lesão permanente das células, e de defeitos neurológicos residuais. O efeito sobre as células cerebrais parece correlacionar-se com a duração de hipoglicemia. 42

44 Como a lesão cerebral decorrente de hipoglicemia pode ser prevenida, a importância do seu reconhecimento precoce no recém-nascido e da sua pronta correção não pode deixar de ser enfatizada. Períodos de hipoglicemia perigosamente prolongados em qualquer criança são inaceitáveis, devido à facilidade das condutas utilizadas para diagnóstico e tratamento. A hipoglicemia pode ser definida como um nível significativamente baixo de glicose (açucar verdadeiro) no sangue total em dois exames confiáveis, repetidos, que meçam o nível de açúcar verdadeiro no sangue. Valores nominais de glicemia variam nos recém-nascidos de 45 a 100 mg/100 ml de sangue. Um valor de 45 mg é considerado levemente diminuído e aquele que atinge 100 mg discretamente elevados. Uma média entre dois valores, como 70 a 80mg, aproxima-se do nível ideal durante os primeiros dias de vida. Menos de 30 mg de glicose/100 ml de sangue é considerado como uma hipoglicemia prejudicial ao bebê e que pode causar os sintomas descritos abaixo, provocando, se persistente, lesão química cerebral. Durante a vida intra-uterina, a glicose é continuamente transferida da circulação materna para o feto através da placenta, constituindo maior fonte de energia para o feto. Ao nascimento, quando aumentar as demandas de energia do bebê, o suprimento de glicose do recém-nascido é repentinamente interrompido. A resposta imediata do bebê a essa mudança é a glicogenólise rápida, utilizando-se da reserva de glicogênio hepático. Além disso, são mobilizados os depósitos de gordura para obtenção de energia. Ao nascimento, a glicemia do bebê é proporcional à materna; valores de açúcar venoso correspondem a 70 a 80 por cento da glicemia venosa materna. A variação desses dependerá do desgaste materno durante o trabalho de parto e da administração de glicose à mãe nessa icasião. A glicemia do bebê ao nascimento dependerá do nível real de glicose sangüínea. Após o parto, a glicemia do bebê se reduz numa velocidade dependente de suas condições e do seu gasto energético. No recém-nascido normal, a glicemia atinge seu nível mais baixo algumas vezes entre a primeira e a terceira horas de vida, alcançando então níveis em torno de 45 a 50 mg/100ml de sangue. No recém-nascido normal, que não sofreu dificuldade no período neonatal, existe um retorno gradual a glicemias mais elevadas, e os valores se estabilizam na quarta ou sexta hora. Atingirá 60mg ou mais/100ml de sangue se o bebê for mantido aquecido; com o resfriamento, este valor somente poderá chegar a 45mg. Em geral, durante as primeiras seis ou doze horas de vida, os bebês normais que não foram alimentados apresentam níveis glicêmicos entre 30 e 125mg/100 ml de sangue, com valores médios de 60 mg/100ml. Após as 72 horas, a maioria dos bebês normais manterá esses níveis em torno de 70 a 75 mg/100 ml de sangue. Nessa ocasião, valores abaixo de 40 mg/100 ml são considerados hipoglicêmicos, sendo igualmente anormais aqueles acima de 125 mg. Os valores sangüíneos retornam à normalidade em poucas horas capazes recém-nascidos sem complicações, porque eles são capazes de produzir energia e glicose por si mesmo de várias meneiras. Quando se inicia a alimentação do bebê, sua taxa de glicose sangüínea tende a elevar-se, embora as flutuações possam persistir. A alimentação precoce parece ser assim vantajosa à maioria dos recém-nascidos. RN de alto risco para a hipoglicemia Todos os RN com peso inferior a 1.500g; RN da mãe diabética; RN PIG (pequeno para idade gestacional); RN GIG (grande para a idade gestacional); O gêmeo menor discordante; RN com hipotermia; 43

45 Sintomas RN com doença hemolítica por isoimunização (Rh ou ABO); RN pós-exangüíneo transfusão (ET); RN pré-termo, RN pós-termo. Os sintomas de hipoglicemia são vagos, sutis e não específicos. É especialmente importante estar-se de alerta para o fato da hipoglicemia no recém-nascido poder ser assintomática e o diagnóstico esclarecido somente pela determinação do nível de açucar no sangue. Isso torna importante conhecer-se a susceptibilidade do recém-nascido e pesquisar-se qualquer bebê em questão. Entre os sintomas que podem aparecer num bebê com hipoglicemia estão o aumento da freqüência respiratória, tremores, abalos e convulsões ou apatia, indiferença, tônus muscular flácido e reflexos débeis, instabilidade na regulação térmica; nistagmo, choro alto e dificuldade na alimentação. A crise convulsiva pode aparecer mais tardiamente. Sabe-se que qualquer desses sintomas pode decorrer de outras condições. Diagnóstico O diagnóstico da hipoglicemia é feito pela determinação da glicose sangüínea. Como a hipoglicemia assintomática pode ser significativa ou os sintomas podem ser vagos, é importante a dosagem rotineira da glicose sangüínea em todas as crianças com baixo peso ao nascer, em todas as outras crianças de risco elevado e em qualquer criança suspeita aparentemente normal. É importante fazer a triagem dupla para o diagnóstico e deve fazer-se um monitoramento repetido até que haja certeza de que o nível glicêmico da criança permanece normal. A enfermeira desempenha papel de importância no reconhecimento dos sintomas sugestivos de hipoglicemia e na identificação dos bebês de alto risco a fim de alertar toda a equipe que lida com o bebê. Tal observação e relato têm por fim assegurar a presteza do diagnóstico e do tratamento, se indicado. Bebês em qualquer categoria de risco requerem exame de rotina pelo menos após a primeira hora e meia, a terceira e a sexta hora que se seguem ao nascimento. Em alguns berçários, todos os bebês têm sua glicemia aferida entre a segunda e a quarta hora de vida. Além da glicemia feita pelo micrométodo, uma fita com reagente de teste (Ames Company Dextrostix) pode ser utilizada para rastreamento. O Destrostix possui uma enzima na extremidade ativa da fita de teste, que muda de cor quando exposta à glicose. Uma gota de sangue colhida por punção do dedo ou do calcanhar é colocada na extremidade reagente da fita, lavada exatamente 60 segundos após e lida imediatamente por comparação com a cor do diagrama padrão. Tratamento A administração rápida de glicose, em geral, restabelecerá os níveis normais de glicemia. O método de administração dependerá da capacidade do bebê de sugar e de deglutir. A quantidade e a concentração de glicose a ser administrada serão calculadas pelos resultados da glicemia. A um bebê grande pode oferecer-se por via oral uma solução de glicose a 5 ou 10 por cento tão logo sua taxa de glicose no sangue se mostre inferior a 45 mg/100 ml de sangue. Em geral, se oferece a quantidade de 10 a 30 ml de líquido. A glicemia deve normalizar 30 minutos após essa ingestão, para se ter certeza de que o volume de glicose foi suficiente para trazer a glicemia ao normal. Como um bebê hipoglicêmico pode perder seu reflexo de deglutição, a enfermeira que o alimenta precisa proceder com precaução. Se não é capaz de alimentar-se por via oral, pode estar indicada a gavagem. 44

46 Para o bebê pequeno a solução de glicose pode ser administrada por via endovenosa, em geral em veia periférica. Uma bomba de infusão constante assegurará um fluxo regular de solução conforme determinado pelas necessidades do bebê de manter um bom nível de açucar no sangue. A solução hipertônica de glicose pode ser utilizada a princípio. Os níveis sangüíneos de glicose são monitorizados a cada uma ou duas horas para determinar as necessidades do bebê para manutenção da glicemia dentro dos valores normais. Depois que o nível sangüíneo de glicose foi elevado, verificações subseqüentes são importantes até que se tenha certeza da sua permanência dentro da normalidade. A causa da hipoglicemia e a presença ou a ausência de complicações determinarão se a normoglicemia será atingida com rapidez ou se serão necessários observação e tratamento durante um período de vários dias. Quando tolerada, a administração de glicose por via oral ou parenteral é prontamente seguida por alimentações completas com suplementação de glicose, se necessário. Devido à freqüência de hipoglicemia nos recém-nascidos, o adiantamento da alimentação, prática comum no passado, precisa ser seriamente questionado. O oferecimento precoce de mamadeira ou de leite materno quando o bebê pode sugar e deglutir, ou então a alimentação por sonda ou administração endovenosa de glicose quando isso não é possível, parece importante para todos os bebês. Profilaxia É feita pela estrita vigilância dos RN de risco e pelo oferecimento precoce de glicose (a partir de 3 hs de vida) via oral, seguida de alimentação láctea, a partir de 6 horas de vida, sempre que as condições clínicas do RN a permitam. b) Hiperglicemia Definição: Níveis de glicemia acima de 150 mg/dl Incidência: Este quadro tem sido relatado depois do emprego parenteral precoce de glicose em RN com menos de 1500 g em geral ou em RN recebendo alimentação parenteral total. Patogênese: Ainda é bastante discutida. RN com risco de hiperglicemia PIG PT Septicemia Lesões do SNC Diabetes Transitórios do RN Baixos índices de ápgar Distúrbios respiratórios Uso de drogas maternas Infusão de glicose I.V. Tratamento: Diminuir a concentração e/ou velocidade de infusão da glicose. Controlar a glicemia rigorosamente a cada 2 hs. 45

47 Profilaxia A melhor maneira de se fazer a profilaxia é evitar que as soluções de glicose não sejam administradas em velocidade superior a 6 mg/kg/min (0,36/kg/h). c) O filho de Diabética O bebê nascido de mãe diabética é susceptível a certas complicações que requerem cuidado intensivo. É, em geral, grande para a idade gestacional, tendo recebido elevada quantidade de glicose devido à hiperglicemia materna. Alguns, entretanto, são pequenos para a idade gestacional, face à perfusão placentária inadequada. O feto da diabética é muito vulnerável à cetoacidose materna. As anomalias congênitas são mais comuns do que na população geral de recém-nascidos. A possibilidade de morte intra-uterina nas últimas semanas de gravidez aumenta a preocupação, sendo algumas vezes necessário o parto pré-termo. Para isso, recorre-se à indução do trabalho de parto, que pode ser prolongado, daí porque vem aumentando a incidência de intervenção cesariana. No passado esses bebês, com freqüência, nasciam prematuramente, algumas semanas antes do termo, devido à preocupação com a morte intra-uterina, atualmente é possível monitorizar cuidadosamente a função placentária e a resposta fetal ao ambiente intra-uterino. Isto permite o prosseguimento da gestação quase até o termo em grande número de pacientes. A monitorização durante o trabalho de parto pode também mostrar que a intervenção cesariana não é necessária com freqüência tão elevada quanto se pensava anteriormente. O bebê da diabética, com freqüência, apresenta um crescimento excessivo em peso e em comprimento. Seu tamanho não é compatível com a idade gestacional. Um prematuro pode ser tão grande ou maior do que um bebê a termo. Tipicamente, o recém-nascido está no percentil superior do gráfico de crescimento intra-uterino, a menos que a mãe apresente outra patologia que retarde esse desenvolvimento. O peso anormal do bebê deve-se ao acúmulo excessivo de gordura e de glicogênio nos tecidos corporais. A insulina não atravessa livremente a barreira placentária como o faz a glicose. Como esta passa do sangue materno para a circulação fetal com facilidade, a hiperglicemia comum à mãe mantém a glicemia fetal em níveis anormalmente elevados durante muito tempo. Essa taxa glicêmica elevada no feto exacerba certas funções metabólicas, particularmente o armazenamento de gorduras e de glicogênio e o aumento da produção de insulina. O excesso de glicose é convertido em glicogênio, é estocado no fígado e no coração, e em gordura armazenada no depósito adiposo. Esses grandes estoques resultam em aumento do fígado e do coração e em excesso do tecido gorduroso subcutâneo. A glicemia materna aumentada estimula a produção fetal de insulina, que não atravessa a placenta no sentido da circulação materna, deixando o feto com hiperinsulinemia. Além do tamanho excessivo, o bebê pode apresentar uma aparência balofa de almofada estofada, com bochechas redondas, pescoço curto, coração, fígado e baço aumentados. Sua respiração é rápida e com tremores; algumas vezes apresenta letargia, porém com um reflexo de Moro excerbado e uma irritabilidade e estímulo leves; tem a princípio a pele vermelha e lisa, que posteriormente se mostrará ictérica. Hipoglicemia Com o nascimento o bebê da diabética sofre uma suspensão abrupta do elevado suprimento de glicose que recebia e que se oferecia ao seu pâncreas como estímulo para a secreção de grande quantidade de insulina. Todos os recém-nascidos apresentam uma queda na glicemia. O bebê da diabética, além disso, possui insulina em quantidade excessiva, o que reduz ainda mais seu nível de glicose circulante. À medida que o glicogênio hepático é metabolizado na 46

48 tentativa de elevar o nível de glicemia, o aumento da glicose no sangue por outro lado provoca maior secreção de insulina, resultando numa hipoglicemia ainda mais acentuada. Em muitos bebês o nível de glicose cai rapidamente abaixo de 30 mg/100 ml de sangue e, com freqüência, a níveis inferiores a 20 mg ou mesmo mais baixos dentro da primeira hora. A necessidade de verificação imediata da glicemia pós-natal e de aferições freqüentes é óbvia. A monitorização no tratamento do filho da diabética pode ser feita conforme se segue. A glicemia do cordão umbilical é verificada para servir como base. Um Dextrostix é realizado imediatamente na ocasião da admissão no berçário e a cada meia hora durante 3 horas. A monitorização que se segue a esse período é determinada pela resposta do bebê e pela estabilidade da glicemia. A avaliação laboratorial da glicemia também pode ser realizada uma ou duas vezes durante as 3 ou 4 primeiras horas e com mais freqüência, se indicado. O bebê precisa receber glicose, por via oral ou endovenosa, para manter seu nível de glicemia acima de 40 mg/100ml de sangue, embora o aumento da glicose possa estimular a produção de insulina. Para o bebê capaz de sugar e deglutir bem, pode ser iniciada a alimentação por via oral. O filho da diabética é muito suscetível à síndrome de angústia respiratória, independentemente do fato de ser prematuro ou de ter nascido a termo. No bebê a termo com dificuldade respiratória, esta é, em geral, de origem metabólica. À hiperbilirrubinemia é bastante comum. A hipocalcemia é uma intercorrênica significativa nessas crianças. Muitos dos sinais e sintomas de hipocalcemia são específicos e se assemelham aos de hipoglicemia. O diagnóstico é feito por determinação do cálcio sérico. O tratamento baseia-se na administração de gluconato de cálcio. Distúrbios do metabolismo do cálcio a) Hipocalcemia Neonatal A hipocalcemia neonatal pode ocorrer precocemente nos primeiros dois dias de vida ou tardiamente, quando o bebê já tem uma semana de vida. Um nível de cálcio sérico abaixo de 7 mg/100ml de sangue é, em geral, considerado como hipocalcemia. Acredita-se que a hipocalcemia precoce seja causada por fatores perinatais e que possa ocorrer com maior freqüência nos bebês prematuros, naqueles com asfixia durante o parto e nos filhos de diabéticas. A hipocalcemia tardia decorre do desequilíbrio dietético entre o cálcio e o fosfato. A causa de hipocalcemia não está completamente esclarecida. Crê-se que vários fatores exerçam influência. Leva-se em conta o hipoparatireoidismo, especialmente nos bebês pré-termo ou naqueles que sofreram de asfixia ou estresse perinatais. Isto pode acarretar uma redução da capacidade de excretar fosfato na urina. Durante a asfixia perinatal, a desintegração de tecido acrescenta uma carga adicional de fosfato à circulação. Pode existir igualmente uma maturação retardada na resposta do túbulo renal ao paratormônio. Isso resulta em hiperfosfatemia com diminuição secundária do nível de cálcio sérico. A exsangüineotransfusão com sangue citrado liga temporariamente o cálcio ionizado e a correção rápida da acidose com alcalinizantes reduz a concentração de cálcio ionizado necessária ao metabolismo celular. A hipocalcemia tardia, algumas vezes chamada de hipocalcemia do sétimo dia, é, em geral, secundária à concentração elevada de fósforo do leite de vaca. A imaturidade da glândula paratireóide no período neonatal não a torna apta a manejar tal sobrecarga. Essa condição não ocorre na alimentação com leite materno, que contém relativamente menos cálcio e muito menos fosfato. Atualmente, as fórmulas de leite de vaca modificado apresentam uma concentração significativamente menor de fósforo do que aquela presente no leite de vaca in natura. As preparações comercializadas parecem conter uma relação cálcio-fósforo muito similar à do leite 47

49 materno, porém o bebê que recebeu leite em pó diluído ou de leite de vaca pode estar recebendo esses minerais de maneira desequilibrada. Quadro clínico e diagnóstico: RN de Risco para a hipocalcemia Com tremores; Gravemente deprimidos; De mãe diabética; Pré-termo; Desnutridos intra-útero (PIG) com anoxia perinatal; Alimentados com leite de vaca e aqueles em alimentação parenteral; Com insuficiência renal; Que foram submetidos à correção de acidose com bicarbonato; Após exsangüíneotransfusão. Clinicamente, o bebê hipocalcemia pode mostrar tremores período de apnéia, cianose, vômito e distensão abdominal. Podem ocorrer espasmos carpopedais e convulsões. Os sintomas são às vezes confundidos com os de hipoglicemia, problemas respiratórios, distúrbios relacionados ao sistema nervoso central e síndrome de abstinência aos narcóticos. Para diagnóstico, realiza-se a dosagem de cálcio sérico. Um valor inferior a 7,0 mg/100ml de sangue é considerado como hipocalcemia. Os níveis de cálcio sérico total caem a 3,0 mg/100ml ou até a menos, nos casos graves. Grosseiramente, cerca de 50 por cento do cálcio total é ionizado e colocado à disposição das células. Tratamento: A hipocalcemia é tratada pela administração de cerca de 100mg/kg/dia de gliconato de cálcio. Quando os sintomas não são dramáticos e o bebê pode receber medicação por via oral, o tratamento pode ser feito pela administração oral de preparação com cálcio, sendo a dose dividida em diversas subdoses a serem administradas durante um período de 24 horas. Observação importante É muito importante a utilização do leite materno que contém relativamente menos cálcio que o leite de vaca, mas os níveis de fosfato são menores, donde a relação cálcio/fósforo é a mais adequada. b) Hipercalcemia Cálcio sérico maior que 11mg/100ml de sangue. Sinais clínicos hipotonoa, letargia, perda de peso, constipação, vômitos, convulsões, poliúria e polidpisia. Tratamento Restrição de cálcio da dieta. Diurético (calciúrico) furosemida 48

50 Icterícia neonatal - Hiperbilirrubinemia A hiperbilirrubinemia no recém-nascido corresponde a uma elevação anormal de bilirrubina no soro. Pode ser causada por uma hemólise excessiva dos glóbulos vermelhos, provocando um acúmulo incomum de bilirrubina indireta, ou por uma dificuldade no mecanismo de excreção ou de conjunção da bilirrubina, ou por ambos. A bilirrubina é produzida quando ocorre hemólise. Cada grama de hemoglobina libera, com a hemólise da hemácia, cerca de 35 mg de bilirrubina,que precisa ser conjugada pelo fígado para ser excretada. Durante a vida fetal a bilirrubina é retirada da circulação fetal pela placenta, e tem suas toxinas extraída e é excretada pela mãe. Após o parto, a bilirrubina livre, chamada indireta, ou bilirrubina não conjugada, é transportada para o fígado pela albumina sérica e lá então tem as toxinas extraídas. Até que seja conjugada é insolúvel, e não pode ser excretada. No fígado, a bilirrubina indireta precisa ser convertida pela enzima glucoronil transfase em bilirrubina direta (glicuronato de bilirrubina). A bilirrubina direta é atóxica, hidrossolúvel e facilmente excretada pelo trato gastrintestinal e pela urina. Várias condições podem interferir na excreção adequada de bilirrubina. A preocupação com a hiperbilirrubinemia do recém-nascido deve-se ao fato da bilirrubina constituir-se numa substância tóxica. Qualquer bilirrubina não conjugada à albumina sérica está livre para depositar-se nos tecidos corporais: pele, músculo cardíaco, rins, cérebro. A icterícia da pele torna-se aparente. Entretanto, a icterícia dos núcleos cerebrais, chamada de Kernicterus (encefalopatia bilirrubínica) é a principal preocupação, pois deixa seqüelas no cérebro. Os sinais clínicos de kernicterus são choro alto, sucção débil, letargia crescente e posteriormente rigidez, espasmo e opistótono. A quantidade de bilirrubina não conjugada depositada no tecido cerebral determina a extensão dos problemas neurológicos. As observações de uma enfermeira capaz são importantes no reconhecimento precoce e no tratamento da hiperbilirrubinemia. A enfermeira precisa observar cada bebê cuidadosamente para evidenciar qualquer sinal de icterícia e transmitir o fato imediatamente ao médico. Alguns bebês correm sabidamente o risco de acumular excesso de bilirrubina, porém qualquer bebê pode reter uma quantidade anormal por diversas razões. Para que a cor do bebê possa ser bem avaliada, deve ser examinado à luz do sol ou com luz fluorescente branca. As luzes brancoamareladas artificiais, paredes ou tetos amarelos levam a julgamentos errôneos. A pele do bebê deve ser pressionada firmemente com o polegar ou o dedo da enfermeira sobre uma superfície firme, como a testa ou o esterno. A cor da pele subjacente é observada tão logo seja suspensa a compressão. A icterícia começa na face e caminha no sentido caudal para o tronco e as extremidades, e finalmente para as palmas das mãos e planta dos pés. É aconselhável examinar-se o bebê despido. O grau de icterícia e a extensão do seu progresso precisam ser registrados e comunicados. Mesmo recém-nascidos com pele bastante pigmentada podem ser inspecionados à procura de icterícia nas palmas das mãos e plantas dos pés, não pigmentadas. A hiperbilirrubinemia decorrente de icterícia fisiológica ou patológica é de certa forma difícil de ser diferenciada. De modo geral, entretanto, a icterícia é considerada anormal se aparece nas primeiras 24 horas de vida e se seu nível sérico, ultrapassa 12 mg/100 ml de sangue no bebê a termo ou 10 mg/100ml no prematuro. Níveis de até 12mg/100ml de sangue foram freqüentemente considerados como fisiológicos, porém podem não o sê-lo. Os riscos de lesão do sistema nervoso central relacionados à hiperbilirrubinemia aumentam quando a icterícia associa-se a uma história de asfixia perinatal, de sofrimento respiratório, doença hemolítica, acidose, hipotermia, concentração baixa de albumina sérica, hipoglicemia ou peso ao nascimento inferior a 2000g. As concentrações de bilirrubina sérica de 20mg/100ml ou mais estão associadas à incidênica marcante de Kernicterus, particularmente em bebês com eritroblastose. Entretanto, 49

51 uma concentração de bilirrubina indireta menor que 20mg/100ml pode igualmente levar à morte, à anormalidade neurológica e ao retardo do desenvolvimento mental e motor. Em bebês de baixo peso, existe um risco crescente de prejuízo ao desenvolvimento neuromuscular em presença de concentrações de bilirrubina de 15mg/100ml ou superiores. Cerca de 17 por cento dos prematuros brancos a 8 por cento dos prematuros de cor preta desenvolvem concentrações de bilirrubina maiores do que 15mg/100ml estando assim na faixa de alto risco. Os bebês de mais alto risco são os que possuem menos de 1.500g, bem como os que sofreram acidose, hipoxia, hipoglicemia, jejum, hipoalbuminemia, resfriamento, sepse ou hemólise, e aqueles em uso de medicamentos que competem com a bilirrubina pelos sítios de ligação com a albumina. Em geral, é aceitável na prática tentar-se manter as concentrações de bilirrubina abaixo de 15mg/100ml no último grupo e abaixo de 20mg/100ml em todos os bebês, sejam ou não à termo, mesmo na ausência de outras complicações. Causa, Curso e Avaliação Existem inúmeras causas de hiperbilirrubinemia; algumas de certa forma auto limitadas e relativamente fáceis de serem tratadas; outras de natureza mais grave. A hemólise acelerada no período neonatal torna a hiperbilirrubinemia um problema comum. Essa degradação resulta num acúmulo de bilirrubina indireta. As enzimas hepáticas que desentoxicam a bilirrubina possibilitando sua excreção podem ser deficientes durante os primeiros dias de vida. Quando a hemólise é excessiva e a bilirrubina não é excretada, acúmula-se no sangue, sendo que a parte não ligada à albumina penetra nos tecidos. O pigmento se acumula tanto pela produção anormal de bilirrubina quanto pela função hepática inadequada. Toda ou quase toda a bilirrubina sérica é ligada à albumina. Depois de estabelecida a ligação o pigmento não atravessa a barreira cerebral, porém estando livre é capaz de fazê-lo. Qualquer fator que aumente a quantidade de pigmento livre pode aumentar sua toxicidade. Na avaliação da quantidade de bilirrubina sérica, é a quantidade de bilirrubina ligada que pode ser medida. Ainda não é possível aferir-se a quantidade de bilirrubina livre, o que seria o dado mais útil. Da mesma forma, não se conhece o risco de kernicterus a partir do nível específico de bilirrubina sérica, pois muitos fatores além do nível por si mesmo determinam quando serão atingidas as células cerebrais. Um grande grupo de bebês com icterícia moderada apresenta hiperbilirrubinemia idiopática. Sua causa e mecanismo são obscuros. O principal problema pode ser a imaturidade funcional hepática. Essa variedade de icterícia aparece após as primeiras 24 horas de vida, em geral no segundo ou terceiro dia. Deve desaparecer entre 7 e 10 dias. Coleções sangüíneas como o cefalematoma, tocotraumatismo importante, ou hemorragia do sistema nervoso central, podem gerar quantidades significativas de bilirrubina à medida que esse sangue é hemolisado. A doença hemolítica devida a incompatibilidae entre RH e ABO pode constituir-se numa causa importante de icterícia. Infecções bacterianas levam a um aumento na destruição dos glóbulos vermelhos. Existe uma incidência crescente de hiperbilirrubinemia em prematuros e em filhos de diabéticas. Quando a icterícia é evidente, devem ser realizadas prontamente dosagens de bilirrubina e de hemoglobina. Esses valores são úteis como base para as determinações futuras. O tipo sangüíneo da mãe e do bebê é determinado, realiza-se um teste de Coombs direto e pesquisa-se a presença de anticorpos maternos. Procede-se um exame físico de bebê. Procura-se infecção tanto na mãe quanto no bebê. A alimentação ao seio ou o início tardio de qualquer tipo de alimentação podem ser considerados como causa. Interferência no Metabolismo de Bilirrubina 50

52 A maior parte da bilirrubina é transportada para o fígado ligada à albumina. Entretanto, essa ligação diminui com a acidose, deixando mais bilirrubina livre para depósito nos tecidos. A acidose, juntamente com a hipoxia, hipoglicemia, infecção e prematuridade, são fatores que diminuem as resistências das células cerebrais ao depósito de bilirrubina. Assim a acidose não só permite que a bilirrubina permaneça livre como também aumenta o perigo de kernicterus. Tratamento Da discussão precedente torna-se claro que a acidose, hipóxia e hipoglicemia precisam ser corrigidas. A hidratação adequada e a alimentação precoce são importantes. O bebê precisa ser cuidadosamente examinado em busca de infecção e tratado adequadamente, se indicado. Não devem ser utilizadas drogas competidoras. Os níveis de albumina sérica devem ser verificados, procedendo-se à administração de albumina se seu nível sérico de bilirrubina está elevado. A alimentação precoce facilita a excreção de bilirrubina, pois evita a reabsorção de parte da bilirrubina presente no trato gastrintestinal ao nascimento. a) Fototerapia É o mecanismo pelo qual a bilirrubina, que é uma molécula lipossolúvel, sofre transformações, tornando-se mais hidrossolúvel e sendo eliminada pelo organismo sem necessidade de conjugação hepática. A eficácia do tratamento pela fototerapia depende da intesidade da luz emitida pelo aparelho. Acredita-se que quanto maior for a intensidade da quantidade de luz emitida maior será a eficácia da fototerapia. Existe um ponto de saturação que é por volta de 23µ Watts/cm²/nanômetro. O mínimo necessário de radiância para que começe a degradação da molécula da bilirrubina é de 4µ Watts/cm²/nanômetro. Existem diversos tipos de aparelhos de fototerapia no mercado nacional: Os de baixa intensidade de luz ( menor que 6 µ Watts/cm²/nanômetro) como o aparelho de seis lâmpadas brancas fluorescentes. Os de média intensidade ( entre 6 e 12 µ Watts/cm²/nanômetro), como o aparelho de lâmpadas fluorescentes brancas e azuis. Os que permitem altas intensidades de luz ( entre 12 e 40 µ Watts/cm²/nanômetro) como o de lâmpada alógena do tipo spot ou do tipo manta halógena. Os aparelhos de baixa intensidade podem reduzir a bilirrubina de 1 a 2 mg/dl por 24h de uso. Os aparelhos de alta intensidade podem reduzir a bilirrubina de 5 a 7 mg/dl por 24h de uso. 51