ARTIGO RECEBIDO: MAIO/2001 REFERÊNCIAS

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1 ARTIGO RECEBIDO: MAIO/2001 REFERÊNCIAS BRINKER, W.O., PIERMATEI, D.C., FLO, G.L. Correction of abnormal bone growth and healing. In: PIERMATEI & FLO. Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair.3 ed., Philadelphia: W. B. Saunders Company, p CHAMBERS J. N. Problemas do desenvolvimento e problemas congênitos do antebraço e articulações adjacentes.in: BOJRAB M.J. Mecanismos da Moléstia na Cirurgia dos Pequenos Animais. 2 ed. São Paulo: Manole, p EGGER, E. L. Fraturas do rádio e ulna. In: SLATTER, D. Manual de Cirurgia de Pequenos Animais 2 ed. São Paulo: Manole, v. 2, p HUIBREGTSE, B. A., JOHNSON, A. L., MULHBAUER, M. C., PIJANOWSKI, G. J. The effect of treatment of fragmented coronoid process on the development of osteoarthritis of the elbow.journal of the American Animal Hospital Association,v. 30, p MacPHERSON, G. C., LEWIS, D. D. READ, R. A. Fragmented coronoid process associated with premature distal radial physeal closure in four dogs. Veterinary Comparative Orthopedics and Traumatology,v.5,p NEWTON, C. D., NUNAMAKER, D. M., DICKINSON, C. R. Surgical management of radial physeal growth disturbance in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association.v.167, n. 11,p , OLSON, N. C., BRINKER, W. O., CARRIG,C.B.Closureof the distal radial physis in two dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association,v.176, n. 9,p , PIERMATTEI, D. L. An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat. 3ed.,Philadelphia, W.B. Saunders, p READ, R. A. Osteocondrosis y artrosis del codo en perros jóvenes: incidencia, diagnóstico y tratamiento. W altham International Focus,v.3, n. 2,p.82-90,1993. TOBIAS, T.A., MIYA B AYASHI, T., OLMSTEAD, M. L., HEDRICK, L. A. Surgical removal of fragmented medial coronoid process in the dog: comparative effects of surgical approach and age at time of surgery.journal of the American Animal Hospital Association,v. 30, p , VAN VECHTEN B. J.; VASSEUR, P. B. Complications of midiaphyseal radial ostectomy performed for treatment of premature closure of the distal radial physis in two dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association,v.202, n. 1, p ,

2 Concordando com EGGER (1998), que relatou que comumente as deformidades ósseas têm história clínica de angulação ou claudicação progressiva três a quatro meses depois de ocorrido o traumatismo, e que freqüentemente os proprietários dos animais acometidos não sabem a causa do trauma, o cão objeto deste estudo apresentava claudicação progressiva do membro torácico esquerdo há quatro meses, sendo desconhecido qualquer fator causador. Neste caso, o fechamento prematuro simétrico da fise radial distal associado à FPCM provavelmente ocorreu devido a pequeno trauma, assim como descrito por NEWTON etal. (1975), que afirmaram que pequenos traumas a esses ossos podem resultar em fechamento parcial ou total de suas placas de crescimento. Tal suposição foi também aventada por MacPHERSON etal. (1992) e é corroborada pela falta de referência apresentada pelos proprietários neste caso. De acordo com VAN VECHTEN & VASSEUR (1993), a ostectomia do rádio e o uso de vários artifícios para a distração permitem a continuidade do crescimento da ulna e previnem a subluxação da articulação do cotovelo, enquanto a ostectomia da ulna associada à estabilização intramedular é muito efetiva em cães que apresentam subluxação da articulação do cotovelo e mínimo potencial de crescimento preservado. BRINKER etal. (1997) recomendaram a ostectomia dinâmica parcial da ulna em casos em que o encurtamento do rádio é mínimo e o animal apresenta idade próxima à maturidade. Uma vez que este cão apresentava subluxação da articulação do cotovelo e, devido à idade quase adulta, com potencial mínimo de crescimento, optou-se pela técnica de ostectomia da ulna com estabilização intramedular, obtendo-se resultados transoperatórios satisfatórios, como a imediata congruência articular, e pós-operatórios, como o precoce retorno às funções do membro operado. VAN VECHTEN & VASSEUR (1993) observaram inúmeras complicações pós-operatórias na osteotomia e distração do rádio, como incongruência da articulação do cotovelo, osteoporose dos cotos ósseos remanescentes, desalinhamento dos fragmentos após ostectomia, irregularidades da fise ulnar proximal, fechamento total da fise ulnar distal, fragmentação do processo coronóide medial no período pós-operatório e desenvolvimento de sinostose entre o rádio e a ulna. Tais complicações são evitadas quando da realização da ostectomia da ulna. Outrossim, visto a posição ortostática dos membros torácicos dos animais, pode-se esperar que a diferença em comprimento ósseo seja compensada pela diminuição angular da articulação envolvida e aquela acima da área de cirurgia. Conta-se ainda com o menor trauma cirúrgico e pós-cirúrgico desta técnica, pois assim que é efetuada a ostectomia da ulna, a congruência da articulação do cotovelo é restabelecida pelo mecanismo dinâmico de tensão muscular realizado pelo tríceps braquial, não sendo necessário nenhum tipo de tração, além de que o pós-operatório se torna mais simples pela aplicação de fixação rígida interna, isenta de maiores cuidados. No entanto, a redução do comprimento do membro operado poderia ser responsável pela claudicação observada aos 90 dias após a cirurgia. VAN VECHTEN & VASSEUR (1993) observaram que após a osteotomia do rádio os animais apresentaram aparência radiográfica irregular na fise ulnar distal e crescimento retardado da ulna. Dessa forma, esses animais, assim como o relatado neste trabalho, apresentaram diminuição do comprimento do membro operado, comparado ao membro contralateral, mantendo moderada claudicação permanente. MacPHERSON etal. (1992) descreveram quatro casos de fechamento da placa fisária distal associado a FPCM. READ (1993) relatou que tal ocorrência sobrecarrega o processo coronóide medial, predispondo-o à fragmentação. TOBIAS etal. (1994) não observaram diferenças significativas entre o momento de realização da cirurgia e relataram a progressão da DAD em animais jovens tratados cirurgicamente, apesar da melhora clínica observada nos animais. Entretanto, inferiram que a persistência da incongruência articular, após remoção cirúrgica do processo coronóide medial fragmentado, contribui para a progressão da DAD. HUIBREGTSE etal. (1994) descreveram que o tratamento cirúrgico da FPCM não alterou a função locomotora ou a progressão da DAD. No caso em questão, três fatores poderiam ser responsáveis pela continuidade da claudicação após a terapia cirúrgica. Primeiro, a ocorrência preexistente da DAD; segundo, a possível deformação da superfície articular da cabeça do rádio, decorrente da falta de apoio criada pelo côndilo medial do úmero, de modo que, mesmo após a tentativa de restabelecimento articular por meio da ostectomia da diáfise ulnar seguida da remoção do processo coronóide medial, permanecesse algum grau de incongruência; e terceiro, o encurtamento longitudinal do membro. O restabelecimento da congruência articular pela ostectomia dinâmica da ulna, permitindo que a cabeça do rádio articule-se junto aos côndilos umerais, retomando a morfofisiologia normal da articulação do cotovelo, pode ser considerado como alternativa ao alongamento do rádio. Entretanto, a presença da DAD associada a possível deformação da cabeça do rádio pode ter contribuído de forma negativa na evolução clínica do animal, sendo necessária a utilização de droga antiinflamatória por longos períodos. O animal, porém, apresentou melhora considerável, apesar da claudicação permanente. 246

3 Após exames pré-operatórios de rotina, encaminhou-se o animal para cirurgia. No pré-operatório, administrou-se antiinflamatório não-esteroidal (Ketofen - 2,2 mg/kg, Rhodia-Mérieux Veterinária Ltda.), por via intramuscular.ato contínuo, procedeu-se a indução e manutenção anestésica com anestésico halogenado diluído em oxigênio, administrados em circuito semifechado. O membro afetado foi então preparado para cirurgia asséptica. A abordagem à diáfise da ulna foi a preconizada por PIERMATTEI (1993). A ostectomia transversa da ulna foi efetuada removendo-se um segmento de aproximadamente três centímetros, restabelecendo imediatamente a congruência da articulação do cotovelo, seguida da fixação interna com pino de Steinman, a fim de manter o alinhamento dos fragmentos ósseos. A musculatura, a fáscia e a pele foram reaproximadas de forma rotineira. O animal foi então reposicionado, permitindo acesso cirúrgico ao aspecto medial da articulação do cotovelo esquerdo, a fim de executar a remoção do processo coronóide medial fragmentado, seguindo indicações de PIERMATTEI (1993). A articulação foi suturada com fio absorvível sintético 4-0, e a musculatura, a fáscia e a pele aproximadas de forma rotineira. Imediatamente após a cirurgia, foi empregada bandagem compressiva. A medicação antiinflamatória instituída no pré-operatório foi mantida por quatro dias após a cirurgia. Movimentação passiva do membro operado também foi iniciada no período pós-operatório, a fim de promover otimização da musculatura e evitar a anquilose; o animal foi mantido em repouso absoluto durante 20 dias de pós-operatório. Após esse período, até a consolidação da ulna, foram instituídos pequenos passeios na coleira, a fim de incentivar o animal a apoiar o membro operado. O animal começou a apoiar o membro, em estação, no quinto dia pós-operatório e, durante a marcha, no décimo primeiro dia. A amplitude dos movimentos de extensão e flexão apresentou-se diminuída no pós-operatório imediato, aumentando progressivamente devido à fisioterapia instituída, retornando praticamente ao normal no décimo sétimo dia. A claudicação apresentava-se de forma severa inicialmente, regredindo com o passar dos dias, porém, 45 dias após a cirurgia, o animal ainda apresentava moderada claudicação, que se tornou insignificante, porém permanente, aos 90 dias após o procedimento cirúrgico. O primeiro exame radiográfico, realizado imediatamente após a cirurgia, demonstrou retorno da congruência articular e o alinhamento da ulna por meio de um pino de Steinman intramedular (Figura 3). O segundo, 45 dias após o ato cirúrgico, mostrou proliferação de calo ósseo, ainda incompleto na ulna, e manutenção da congruência articular, porém, com processo degenerativo presente na articulação. Para combater e amenizar o processo degenerativo da articulação foi instituído o uso de antiinflamatório nãoesteróide por 30 dias, com administração da medicação assim que os sintomas retornassem. O repouso foi mantido até a completa consolidação da ulna, confirmada radiograficamente aos 90 dias após a cirurgia (Figura 4). Figura 3 - Imagem radiográfica do antebraço esquerdo de cão com 10 meses de idade após ostectomia proximal da ulna e estabilização intramedular, revelando restabelecimento da congruência articular. Figura 4 - Imagem radiográfica do antebraço esquerdo de cão, 90 dias após ostectomia da ulna e estabilização intramedular, revelando formação de calo ósseo no foco de ostectomia. 245

4 tanto, pode ser caracterizado por desvio varus do carpo e pronação do membro afetado (OLSON et al., 1980; CHAMBERS, 1996; BRINKER etal., 1997; EGGER, 1998). MacPHERSON etal. (1992), READ (1993) e TOBIAS et al. (1994) relacionaram a fragmentação do processo coronóide medial (FPCM) à incongruência úmerorádio-ulnar decorrente do encurtamento do rádio. De acordo com CHAMBERS (1996), a maioria, ou todo o encurtamento radial, é exibido como separação em degrau na superfície da articulação úmero-rádio-ulnar. O tratamento do fechamento precoce da fise radial distal consiste em preservar o comprimento ósseo, corrigir as deformidades angulares e promover a congruência articular (VAN VECHTEN & VASSEUR, 1993; HUIBREGTSE etal.,1994; BRINKER etal., 1997; EGGER, 1998). O tratamento dessa patologia baseia-se no encurtamento da ulna, por meio de ostectomia ou osteotomia, a fim de se obter o contato entre a cabeça do rádio e o côndilo umeral (MacPHERSON etal., 1992; CHAMBERS, 1996; BRINKER etal., 1997; EGGER, 1998). As técnicas mais empregadas em animais jovens são a ostectomia dinâmica parcial da ulna, ressecção de ponte óssea, ostectomia do rádio com alongamento dinâmico e ostectomia do rádio com alongamento estático. Em animais adultos, as mesmas técnicas podem ser aplicadas, com exceção da ressecção de ponte óssea (BRINKER etal., 1997). De acordo com CHAMBERS (1996), a ostectomia da ulna deve ser empregada apenas na correção da falta de harmonia isolada e relativamente menos importante da articulação do cotovelo, pois as deformidades angulares distais não são corrigidas por essa técnica, e o antebraço ficará permanentemente encurtado. Esse tratamento é tecnicamente mais fácil e freqüentemente apresenta prognóstico favorável, sendo efetivo na subluxação úmero-radial em cães que apresentam fechamento prematuro da fise radial distal; entretanto, não consiste na melhor técnica para cães jovens com substancial potencial de crescimento, em razão encurtamento do membro (VAN VECHTEN & VASSEUR, 1993). O tratamento cirúrgico na FPCM consiste na melhor terapia a ser empregada naqueles animais que apresentam sua ocorrência de forma isolada (TOBIAS et al., 1994; HUIBREGTSE etal., 1994), no entanto, na ocorrência de incongruência articular, o restabelecimento da normalidade anatômica articular deve ser realizado (MacPHERSON etal.,1992). Foi atendida uma cadela mestiça, com 10 meses de idade, cujo peso corporal era de 25 kg, apresentando claudicação do membro torácico esquerdo há quatro meses, sem histórico traumático. Ao exame clínico, foi observada severa claudicação, redução da amplitude e discreto aumento de volume na articulação úmero-rádio-ulnar,assim como crepitação e sensibilidade dolorosa, porém sem deformidade angular ou rotacional do membro afetado. Ao exame radiográfico, em projeções crânio-caudais e médio-laterais, foi constatado fechamento simétrico completo da fise radial distal esquerda, com encurtamento de aproximadamente dois centímetros em comparação ao membro contra-lateral, resultando em subluxação úmero-rádio-ulnar associada à fragmentação do processo coronóide medial e doença articular degenerativa (DAD) (Figuras 1 e 2). Figura 1 - Imagem radiográfica do antebraço esquerdo de cão com 10 meses de idade, na qual se observam fechamento precoce da físe radial distal e incongruência úmero-rádio-ulnar. Figura 2 - Imagem radiográfica do antebraço esquerdo de cão com 10 meses de idade, na qual se observa linha radiolucente entre o processo coronóide medial e a diáfise proximal da ulna, sugerindo fragmentação do processo coronóide medial (seta). 244

5 ARS VETERINARIA, Jaboticabal, SP,Vol.18, nº 3, , ISSN FECHAMENTO PREMATURO SIMÉTRICO DA FISE DISTA L DO RÁDIO ASSOCIADO À FRAGMENTAÇÃO DO PROCESSO CORONÓIDE MEDIAL EM CÃO (SYMMETRICAL PREMATURE CLOSURE OF THE DISTAL RADIAL PHYSIS ASSOCIATED WITH FRAGMENTATION OF THE MEDIAL CORONOID PROCESS IN A DOG) A. L. SELMI 1, H. C. DÓREA 2, J. C. CANOLA 3, J. G. PADILHA FILHO 3 RESUMO O fechamento precoce de uma das fises distais dos ossos do antebraço pode acarretar incongruência úmerorádio-ulnar. Descreve-se o caso de um cão, com 10 meses de idade, apresentando claudicação em membro torácico devida ao fechamento prematuro da fise distal do rádio com resultante incongruência úmero-rádio-ulnar e fragmentação do processo coronóide medial. O tratamento cirúrgico consistiu na ostectomia proximal da ulna seguida da fixação interna com pino de Steinman e artrotomia para remoção do processo coronóide medial fragmentado. O restabelecimento articular foi observado no controle pós-operatório imediato, apresentando satisfatória resolução do quadro clínico. PALAVRAS-CHAVE: Fechamento da epífise distal do rádio. Fragmentação do processo coronóide medial. Ostectomia ulnar. Cão. SUMMARY Premature closure of one of the distal physis of bones of the antebrachium may cause elbow incongruity.a ten month-old dog was presented with thoracic limb lameness due to premature closure of the distal radial physis resulting in elbow incongruity and fragmentation of the medial coronoid process. Surgical treatment consisted in proximal ulnar ostectomy followed by internal fixation with a Steinman pin and removal of the fragmented medial coronoid process. Joint congruency was observed on postoperative radiographic control, with satisfactory resolution of clinical signs. K E Y-WORDS: Premature closure of the distal radial physis. Fragmented medial coronoid process. Ulnar ostectomy. Dog. O sistema de dois ossos do antebraço apresenta predisposição para a ocorrência de deformidade provocada pelo contínuo crescimento de um dos ossos, depois de cessado, prematuramente, o crescimento do outro (CHAMBERS, 1996; EGGER, 1998). O mais freqüente problema de desvios do crescimento é o prematuro ou incompleto fechamento da fise ulnar distal, sendo o fechamento da fise radial distal de raro acontecimento (NEWTON et al., 1975; BRINKER etal., 1997). Segundo CHAMBERS (1996) e EGGER (1998), o trauma à placa de crescimento é a principal causa desta anormalidade, podendo se apresentar de forma simétrica ou não, sendo o retardo simétrico decorrente de lesão em toda a fise radial distal e, usualmente, não está associado à deformidade angular. Entre- 1 Doutorando do Curso de Pós-graduação em Cirurgia Veterinária da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias de Jaboticabal/Unesp. Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária. Universidade de Brasília. Caixa Postal Brasília/ D F End. Eletrôn.: selmi@unb.br 2 Aprimoranda na Área de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da FCAVJ/Unesp. Campus de Jaboticabal. 3 Professor Assistente Doutor Depto. Clínica e Cirurgia Veterinária. FCAVJ/Unesp. Campus de Jaboticabal. 243