- GABRIELA FERRAZ MURAKAMI

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1 (043A) 200r M972o

2 - GABRIELA FERRAZ MURAKAMI VERÔNICA CRISTINA SPÓSITO ANTONINO ÓBITOS NEONATAIS: MAGNITUDE E CARACTERÍSTICAS SÓCIO DEMOGRÁFICAS, BIOLÓGICAS E RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA, NOS DISTRITOS SANITÁRIOS E O MUNICÍPIO DO RECIFE, 2004 A 2006 Monografia apresentada ao I Curso de Especialização em Análise de Dados em Epidemiologia, promovido pelo Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, como parte dos requisitos para sua conclusão. ORIENTADORA: Ora. Maria José Bezerra Guimarães Recife Setembro, 2007

3 AGRADECIMENTOS À coordenação e secretaria acadêmica, na pessoa de Semente, pelo constante apoio; Aos professores do curso pelos conhecimentos transmitidos; Aos colegas de turma pela amizade e troca de experiências; À família e aos amigos que nos socorreram e ampararam nos períodos de maior dificuldade; À Conceição pela colaboração nos estressantes momentos finais; Em especial, a Mazé, nossa orientadora, grande mestra e amiga, pelos valiosos ensinamentos e incentivo à realização deste trabalho.

4 RESUMO Introdução: No Recife, o componente neonatal da mortalidade infantil é predominante. Os óbitos neonatais apresentam distribuição heterogênea nos diversos distritos sanitários (DS) pelas desigualdades sociais e assistenciais. Devida à complexa causalidade da mortalidade neonatal, o estudo da magnitude e principais características destes óbitos contribui para adoção de estratégias para sua diminuição. Objetivos: Descrever a magnitude da mortalidade neonatal e suas características sóciodemográficas, biológicas e relacionadas à assistência, entre os distritos sanitários e o município do Recife, no período de 2004 a Método: Realizou-se um estudo tipo corte transversal, de base censitária. Os óbitos neonatais tiveram como fonte o SIM, acrescidas algumas variáveis provenientes do Sinasc por meio de linkage determinístico destas bases de dados. Os dados foram coletados na Secretaria Municipal de Saúde do Recife. Para os componentes etários obtiveram-se coeficientes de mortalidade por DS e razões de taxas. Também foram selecionadas variáveis sóciodemográficas, biológicas e relacionadas à assistência, além da causa básica dos óbitos. A diferença das proporções de todas as variáveis entre os distritos foi avaliada pelo qui-quadrado (p<0,05) e calcularam-se medidas de tendência central e dispersão para as variáveis contínuas. Resultados: A relação entre os óbitos neonatais precoces e tardios foi de 4:1. O risco de morte neonatal foi desigual entre os distritos, sendo 30% maior no DS I. Houve diferença estatisticamente significante, entre os distritos, no número de consultas de pré-natal, paridade materna (filhos vivos), tipo de gestação e parto. Entre as causas básicas, predominaram as afecções perinatais (78%), decorrentes principalmente das afecções maternas (26,4%), destacando-se a hipertensão e infecção urinária. Conclusão: Os resultados apontam desigualdades no risco e características dos óbitos neonatais entre os DS, reforçando a necessidade de uma melhoria da atenção à saúde no município, especialmente no pré-natal. -, -,,

5 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Distribuição dos óbitos neonatais segundo componentes etários por distrito sanitário. Recife, Tabela 2: Distribuição dos óbitos neonatais e coeficientes de mortalidade* por componente etário e razão de taxas segundo distritos sanitários. Recife, Tabela 3: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com determinantes proximais. Recife, Tabela 4: Distribuição das variáveis proximais segundo distrito sanitário. Recife, Tabela 5: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com determinantes intermediários. Recife, Tabela 6: Distribuição das variáveis intermediárias segundo distrito sanitário. Recife, Tabela 7: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com determinantes distais. Recife, Tabela 8: Distribuição das variáveis distais segundo distrito sanitário. Recife, Tabela 9: Distribuição das causas básicas de óbito neonatal por capítulos e principais causas específicas, segundo distrito sanitário. Recife, ,- \

6 SUMÁRIO --, , ~ ~, ~"\ 1. INTRODUÇÃO... 6.,---, 1.1. JUSTIFICATIVA... 9 ~ 1.2. PERGUNTA CONDUTORA OBJETIVOS... ;... 1 O 2.1. OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS...': i... 1 o 3. MATERIAL E MÉTODOS ÁREA DE ESTUDO TIPO DE ESTUDO POPULAÇÃO DE ESTUDO VARIÁVEIS ESTUDADAS FONTE E COLETA DOS DADOS ESTRUTURAÇÃO DO BANCO DE DADOS PLANO DE ANÁLISE DE DADOS CONSIDERAÇÕES ÉTICAS RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSAO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 26

7 6 1. INTRODUÇÃO A mortalidade infantil tem sido tema recorrente em diversos estudos de saúde pública, em parte, por apoiar o processo de planejamento, gestão e avaliação de políticas de saúde voltadas ao grupo materno infantil, além de contribuir na avaliação das condições gerais de vida de uma determinada população e seu desenvolvimento socioeconômico (Victora, & César, 2003). A criança por se tratar de um organismo em formação, tem o risco de morrer maior que o adulto, pois sua capacidade de defesa é limitada, tornando-a mais vulnerável às agressões externas relacionadas às doenças e demais complicações que podem levar ao óbito (Oliveira & Mendes, 1995). A taxa de mortalidade infantil baseiase no número de óbitos de menores de um ano de idade por mil nascidos vivos e estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida (RIPSA, 2002). Diferenças encontradas na forma de adoecer e morrer de uma determinada população infantil muitas vezes podem ser explicadas como uma combinação de fatores sociais, econômicos, ambientais e biológicos. Em geral, países em desenvolvimento apresentam taxas de mortalidade infantil muito mais elevadas quando comparadas com países desenvolvidos (Oliveira & Mendes, 1995). Especialistas ao traçarem perfil da mortalidade na infância em 2003 detectaram que a cada ano estavam morrendo mais de 1 O milhões de crianças menores de cinco anos no mundo, na sua grande maioria em países pobres ou áreas pobres de países mais desenvolvidos e que 42 países eram responsáveis por 90% destes óbitos decorrentes de diarréia, pneumonia, sarampo, malária, HIV/AIDS e mortes neonatais (Jones apud Guinsburg et ai., 2005). A mortalidade infantil no Brasil vem apresentando tendência decrescente nas últimas décadas, influenciada pelos fatores sociais e demográficos, como a melhoria das condições habitacionais, o declínio da fecundidade e intervenções na área da

8 7 ~. saúde e educação (Brasil, 2006). Ainda que seja acentuada a queda da mortalidade infantil no país, variando de 149 por mil nascidos vivos em 1940 a 27,4 por mil nascidos vivos em 2001 (Oliveira & Mendes, 1995), estudos descritivos têm apontado que regiões menos favorecidas economicamente como o Norte e Nordeste apresentam taxas mais elevadas. Em 2004, enquanto as taxas de mortalidade infantil da região Sul e Sudeste apresentaram valor próximo a 15 por mil nascidos vivos, as do Norte e Nordeste apresentaram valores em torno de 26 e 34 por mil nascidos vivos, respectivamente (Brasil, 2006). Muito embora a taxa de mortalidade infantil dessas últimas regiões citadas tenha sido classificada como média, segundo os critérios da RIPSA (2002), podemos dizer, de forma a enfatizar os contrastes em nosso país, que o Norte e Nordeste se aproximam de países como Índia e África do Sul, ao passo em que o Sul e o Sudeste apresentam taxas similares aos países europeus (WHO, 2007). A redução da mortalidade infantil nas últimas décadas deve-se principalmente ao seu componente pós-neonatal, enquanto que o componente neonatal representa sua maior parcela (Morais Neto et ai., 2000). ~. Entre os óbitos infantis, as estimativas mundiais apontam para quatro milhões de óbitos neonatais anuais, o que representa 36% das mortes de menores de cinco anos. No Brasil, a mortalidade neonatal tornou-se o componente mais importante da mortalidade infantil a partir de 1993, passando a representar, em 2001, 65% dos óbitos de crianças com menos de um ano (Lanwn apud Guinsburg et ai., 2005). Em 2004, a mortalidade neonatal representava 66,3% dos óbitos infantis (Brasil, 2006). Em Pernambuco, a mortalidade neonatal em 2004 representava 13,50 por mil nascidos vivos, variando no período de 2001 a 2005, de 15,67 a 13,08 por mil nascidos vivos (decréscimo de 16,53%) (Secretaria Estadual de Saúde - Pernambuco, 2007). No Recife, no ano de 2004, esse coeficiente era de 10,99 por mil nascidos vivos e no período entre 2000 a 2005 essa taxa variou de 15,04 a 11,55 por mil nascidos vivos, respectivamente, representando um decréscimo de 23,16% (Secretaria Municipal de Saúde- Recife, 2007).

9 8 Nos países em desenvolvimento o óbito neonatal ainda apresenta volume significativo de causas evitáveis, por isso os coeficientes da mortalidade neonatal podem ser utilizados para avaliar a qualidade da assistência à gestação, parto e recémnascido (Giglio et ai, 2005). Em relação aos fatores determinantes, apresentaram modelo explicativo no qual subdivide os fatores segundo a posição em que ocupam na cadeia causal: proximais, intermediários e distais (Mosley & Chen, 1984). Os determinantes proximais da mortalidade neonatal estão relacionados com as variáveis biológicas da mãe e do recém-nascido, de forma a constituir as causas diretas dos óbitos (Aquino, 2003). Nesse grupo, baixo peso ao nascer é o principal fator associado ao risco de morte no período neonatal (Giglio et ai., 2005); inclui-se ainda neste grupo a idade gestacional, sexo, malformações congênitas, gestações múltiplas e doenças maternas. Os determinantes intermediários estão representados pela assistência pré e perinatal, como número de consultas de pré-natal, tipo de parto, local de ocorrência do óbito, entre outros. Alguns autores consideram algumas variáveis biológicas maternas como determinantes intermediários ao invés de proximais, incluindo neste grupo a história reprodutiva, hábitos de vida e doenças maternas (Aquino, 2003). Os determinantes distais estão relacionados aos fatores macrossociais e destacam-se nesse grupo as variáveis socioeconômicas como renda, escolaridade dos pais, ocupação dos pais, tipo de moradia e nutrição. No Brasil, as principais causas do óbito neonatal são a asfixia intra-uterina e a intraparto, o baixo peso ao nascer, as afecções respiratórias do recém-nascido, as infecções e a prematuridade (Pedrosa et ai., 2001 ). No Recife, estudos mostraram que as causas perinatais representavam 80% dos óbitos neonatais e que estas eram geralmente devidas às doenças ocorridas na gravidez, complicações de parto ou doenças do recém-nascido (Andrade, 1990; Guimarães, 2003). Muitas destas causas, porém, não são citadas nas declarações de

10 9 óbito, que com freqüência contêm apenas as causas intermediárias e imediatas da morte Justificativa No Recife, desde o ano de 1987, o componente neonatal da mortalidade infantil é predominante, representando nos últimos dez anos cerca de dois terços dos óbitos infantis. A mortalidade infantil apresenta distribuição heterogênea nos diversos distritos sanitários da cidade refletindo as desigualdades sociais e assistenciais neles existentes. Apesar da redução da mortalidade neonatal ser considerada mais difícil pela complexidade de sua causalidade, o estudo da sua magnitude e das principais características destes óbitos contribui para o planejamento e adoção de estratégias que visam a sua diminuição e reduzam as desigualdades intra-urbanas no Recife Pergunta Condutora Existe diferença na magnitude da mortalidade neonatal e em suas características sócio-demográficas, biológicas e relacionadas à atenção à gestante e ao recém-nascido entre os distritos sanitários do município do Recife, no período de 2004 a 2006? '~,~,

11 10 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Descrever a magnitude da mortalidade neonatal e suas características sóciodemográficas, biológicas e relacionadas à atenção à gestante e ao recém-nascido, entre os distritos sanitários e do município do Recife, no período de 2004 a Objetivos Específicos Comparar o coeficiente de mortalidade neonatal entre os distritos sanitários; Descrever e comparar os óbitos neonatais segundo variáveis sóciodemográficas, biológicas e relacionadas à atenção à saúde; Caracterizar as principais causas de óbito no período neonatal no município e distritos sanitários.

12 11 3. MATERIAL E MÉTODOS 3.1. Área de estudo O estudo foi realizado no município do Recife, capital de Pernambuco, situado na região Nordeste do Brasil. O município apresenta extensão territorial de 219 km 2, com área totalmente urbana. Encontra-se dividido em seis regiões político-administrativas (RPA), que correspondem aos distritos sanitários, e subdividido em 94 bairros. A população residente do Recife, segundo o Censo 2000, realizado pelo IBGE, foi de habitantes.. ; 3.2. Tipo de estudo censitária. Foi realizado um estudo observacional, descritivo, tipo corte transversal, de base 3.3. População de estudo Foram estudados todos os óbitos neonatais de residentes no município do Recife, ocorridos no período de janeiro de 2004 a dezembro de 2006, correspondendo ao universo de 750 óbitos captados pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) Variáveis estudadas As variáveis foram selecionadas a partir dos referenciais teóricos sobre os fatores determinantes do óbito neonatal (Mosley & Chen, 1984), sendo descritas abaixo de acordo com o grupo em que foram classificadas: - Variáveis relacionadas com os determinantes proximais da mortalidade infantil: Idade materna, número de filhos tidos nascidos vivos, número de filhos tidos nascidos mortos; duração da gestação; tipo de gravidez; peso ao nascer, sexo e malformação congênita detectada ao nascer;.--...

13 ~ ~,..----~, ~ 12 ~ - Variáveis relacionadas com os determinantes intermediários: Local de ocorrência do nascimento e do óbito; tipo de parto; número de consultas de pré-natal; Apgar no 1 minuto e no 5 minuto de vida; --\ - Variáveis relacionadas com determinantes distais: Escolaridade da mãe; ocupação da mãe, estado civil da mãe, óbito hospitalar por tipo de unidade de saúde (SUS e não SUS). Além dessas variáveis, foram também estudadas variáveis relacionadas à idade do recém-nascido (caracterizados como óbitos neonatais precoces e tardios) e causa básica do óbito (capítulos da CID 10 e principais causas específicas) Fonte e coleta dos dados Os óbitos tiveram como fonte o SIM e foram coletados na Secretaria Municipal de Saúde do Recife (SMS-Recife). A cobertura e qualidade do SIM SMS-Recife são consideradas adequadas e de boa qualidade (Sistema de Monitoramento da Mortalidade lnfantii-monitorimi/ms, 2007). As variáveis número de consultas de prénatal e Apgar do 1 o e 5 minutos foram obtidas do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc) da SMS-Recife. Para o cálculo dos coeficientes foi utilizada a população de nascidos vivos do Sinasc/SMS-Recife Estruturação do banco de dados Por meio do Tabwin foi realizada a seleção dos óbitos neonatais (não fetais, idade ~ 27 dias e residentes do Recife), seguida da operação "salva registro". Procedimento semelhante foi feito com a base de dados do Sinasc. A seguir foi realizado relacionamento das bases de dados (linkage determinístico) do SIM e Sinasc utilizando como variável-chave o número da declaração de nascido vivo- DN, por meio do programa SPSS.

14 " Plano de análise de dados O banco de dados dos óbitos neonatais de residentes do Recife no período de 2004 a 2006, com variáveis provenientes do SIM e Sinasc, foi analisado utilizando-se os softwares Epi-info (versão 6.04) e SPSS e ferramentas do Excel2000. Foram calculadas medidas de tendência central e de dispersão para as variáveis contínuas, proporções de todas as variáveis selecionadas e coeficientes de mortalidade por distritos sanitários e Recife (Coeficiente de mortalidade total e por componentes etários). Para a descrição das variáveis contínuas optou-se em usar a média quando o,..--,.,, coeficiente de variação não demonstrou grande dispersão dos dados, casocontrário, a mediana foi escolhida entre as medidas de tendência central Foi calculada a razão de taxas entre os coeficientes de mortalidade dos Distritos Sanitários, tendo-se como denominador o menor coeficiente de mortalidade encontrado. Obteve-se, também, o teste do qui-quadrado (X 2 ), com nível de significância de 95% (p=0,05), para identificação de diferenças de proporções das diversas variáveis entre os distritos sanitários. ~.8. Considerações éticas O presente estudo utiliza dados secundários disponibilizados pela Secretaria de Saúde do Recife com o compromisso ético de sua utilização para efeito de pesquisa, de acordo com o Termo de Cessão. O Projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães.

15 14 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os óbitos neonatais precoces representaram aproximadamente o quádruplo dos óbitos neonatais tardios (Tabela 1 ), proporção essa semelhante a que ocorreu nos distritos sanitários (OS). O predomínio dos óbitos neonatais precoces está em concordância com outros estudos (Sarinho, 2001; Guimarães, 2003). Alguns autores afirmam que isso reflete a maior sensibilidade dos óbitos pós-neonatais a medidas de atenção à saúde de menor complexidade (Morais Neto et ai., 2000). O OS 11 apresentou a maior proporção (82,4%) enquanto que o OS VI, a menor (77,9%), porém as diferenças entre os OS não foram estatisticamente significantes. Tabela 1: Distribuição dos óbitos neonatais segundo componentes etários por distrito sanitário. Recife, Tipo de Óbito Neonatal Precoce 43 Neonatal Tardio 11 Total 54 x 2 = 1,540 p=o,soa Distrito Sanitário IV v % NO % NO % NO % NO % NO 79, , , , , , , , , ' , , , , ,0 181 VI Total % NO % 77, ,1 22, ,9 100, ,0 Conforme a tabela 2, no período estudado, o CM neonatal do município do Recife foi de 12,8 por mil nascidos vivos, tendo variado de 10,0 a 13,4 por mil nascidos vivos nos distritos sanitários. Entre os distritos, observou-se um maior coeficiente de mortalidade neonatal no OS I (13,4 por mil nascidos vivos), seguido dos distritos V e 11. Os distritos sanitários I e V apresentaram elevado risco de morte (30% maior) quando comparados com o distrito que obteve menor coeficiente de mortalidade neonatal - OS 111. Em segundo lugar, destaca-se o OS 11 que apresentou 20% de risco de morte em relação ao OS 111. Os distritos 111, IV e VI apresentaram quase o mesmo valor de CM neonatal.

16 15 Quando se analisou a mortalidade neonatal segundo seus componentes etários, observou-se que entre os óbitos neonatais precoces, o OS I apresentou, mais uma vez, o maior coeficiente de mortalidade (10,7 por mil nascidos vivos), seguido dos distritos sanitários V e 11. O distrito sanitário I apresentou risco de morte 40% maior em relação ao OS com menor coeficiente de mortalidade neonatal precoce (OS 111), ao passo que os distritos V e 11 apresentaram risco de morte 30% maior. Os distritos 111, IV e VI apresentaram valores de coeficiente de mortalidade neonatal próximos entre si. Há de se esperar que os valores referentes à mortalidade neonatal precoce influenciem os valores da mortalidade neonatal total, uma vez que a relação encontrada no município entre óbitos neonatais precoces e tardios é de 4:1. Quanto aos óbitos neonatais tardios, mais uma vez o OS I teve o maior coeficiente de mortalidade (2,7 por mil nascidos vivos) seguido dos distritos sanitário V e 111. Os distritos sanitários I e V apresentaram elevado risco de morte (40% e 30%) quando comparados com o distrito que obteve menor CM neonatal tardia (OS IV), e se mantiveram como os distritos que apresentaram alto risco de mortalidade neonatal precoce e tardia. Apesar do OS 111 ocupar a segunda posição em relação ao coeficiente de mortalidade neonatal tardia, pode-se afirmar que a sua situação ainda é diferenciada dos demais, uma vez que apresentou menor coeficiente de mortalidade neonatal precoce. Tabela 2: Distribuição dos óbitos neonatais e coeficientes de mortalidade* por componente etário e razão de taxas segundo distritos sanitários. Recife, Óbitos neonatais precoces Razão de Óbitos neonatais tardios Razão de Óbitos neonatais Razão de D.S. NO % CM taxas No % CM taxas No % CM taxas I 43 7,3 10,7 1,4 11 7,0 2,7 1,4 54 7,2 13,4 1, ,5 9,8 1, ,4 2,1 1, ,9 11,9 1, ,7 7,7 1, ,4 2,3 1, ,3 10,0 1,0 IV 94 15,9 8,2 1, ,6 2,0 1, ,6 10,2 1,0 v ,9 9,9 1, ,1 2,6 1, ,9 12,5 1,3 VI ,8 7,9 1, ,5 2,2 1, ,1 10,1 1,0 Total ,0 10,1 1, ,0 2,7 1, ,0 12,8 1,3 * CM: coeficiente de mortalidade por mil NV

17 16 Segundo a tabela 3, o peso ao nascer apresentou valor médio de 1.042,5g, variando entre 210 a 5.040g. A idade média rryaterna dos óbitos neonatais foi de 24,7 anos apresentando idade mínima de 12 e máxima de 46 anos. Em relação à paridade materna, a mediana de filhos vivos foi um, variando de um a dez, e a de filhos mortos foi zero com variação de zero a quatro. A mediana da idade gestacional situou-se no intervalo de 28 a 31 semanas. Tabela 3: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com determinantes proximais. Recife, Medidas estatísticas Valor Valor Variáveis Média Mediana Moda mínimo máximo Amplitude O"* CV** Idade da mãe (anos) 24, ,6 0,3 Paridade - filhos vivos 1, ,4 0,8 Paridade - filhos mortos 0,2 o o o 4 4 0,6 3,0 Peso ao nascer (g) 1503,9 1042, ,4 0,9 Idade gestacional {semanas} 30, *cr = desvio padrão -cv = coeficiente de variação Analisando-se as variáveis proximais (tabela 4), observou-se predomínio de óbitos de recém-nascidos cujas mães tinham idade entre 20 e 34 anos (66,8%), naquelas com história de paridade de um filho vivo (56,2%) e nenhum filho morto (83,3%), com gravidez única (87,3%), nascidos prematuros (76,9%), com baixo peso ao nascer (77,5%), do sexo feminino (57, 1%) e sem malformações congênitas detectadas ao nascer (86,3%). A idade materna é uma das mais importantes variáveis biológicas, sendo considerada um grande fator de risco para o baixo peso e mortalidade infantil (Silva apud SMS-Recife, 2002). De acordo com a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), os grupos etários extremos, mulheres menores de 20 e maiores de 35 anos, apresentam risco mais elevado de mortalidade materna e neonatal (Pedrosa et ai., 2005). No Recife, apesar da maioria dos óbitos neonatais ter ocorrido em mães com idade entre 20 e 34 anos, foi encontrada alta proporção de mães adolescentes (23,7%),

18 17 o que aponta para a importância de desenvolver temas relacionados à sexualidade, gravidez e adolescência em educação e saúde. Quanto à paridade, o DS 11 apresentou o maior percentual de óbitos neonatais cujas mães tinham um filho vivo (61,9%), enquanto que no DS I, a proporção foi de 38,9%. No grupo com quatro ou mais filhos vivos, o DS I apresentou o percentual mais elevado (37,0%) e o DS IV, o menor, 5,2%. As diferenças observadas entre os DS para filhos vivos foi estatisticamente significante. Quanto ao tipo de gravidez, entre os distritos, ocorreram diferenças estatisticamente significantes nas proporções observadas. O percentual de gravidez múltipla foi maior nos DS I (18,9%) e IV (18,8%) e menor no DS 111 (5,1%). A gravidez múltipla resulta freqüentemente em alta incidência de partos prematuros e baixo peso ao nascer, representando um importante fator de risco para mortalidade neonatal (Morais Neto & Barros, 2000). No Recife, a proporção de nascidos vivos de gravidez múltipla é em torno de 1,7% (SMS-Recife, 2002). No entanto, entre os óbitos neonatais, conforme o observado no presente estudo, a proporção de gravidez múltipla chega a 12, 7%. Dentre os mais importantes e amplamente reconhecidos fatores associados à mortalidade neonatal está o baixo peso ao nascer e a prematuridade (Almeida & Barros, 2004; Morais Neto & Barros, 2000). Na literatura científica, o baixo peso ao nascer é considerado como o fator de risco mais importante para a mortalidade neonatal. Estudo de Victora e Barros (2001) referiu que a melhoria do peso ao nascer poderia levar a uma redução de 8% na mortalidade infantil no país. Sendo este, porém, determinado pela duração da gestação e/ou taxa de crescimento intra-uterino, requer estratégias diferenciadas para uma intervenção eficaz (Ferrari et ai., 2006). A menor duração da gestação contribui com risco de óbito, sendo esse quase 50 vezes maior para crianças com menos de 28 semanas, tornando a prematuridade um dos fatores mais importantes para a mortalidade neonatal (Rodrigues apud Pedrosa et ai., 2005).

19 18 "' Tabela 4: Distribuição das variáveis proximais segundo distrito sanitário. Recife, Variáveis proximais Idade da mãe (em anos) (A) e mais Paridade materna -filhos vivos (8) e mais Paridade materna - filhos mortos (C) o 2 e mais Tipo de gravidez (D) única Múltipla Idade gestacional (em semanas) (E) ~ e mais Peso ao nascer (em gramas) (F) < e mais Sexo(G) Distrito Sanitário Recife IV v VI ~ % ~ % ~ % ~ % ~ % ~ % ~ % 15 27, , , , , , , , , , , , , ,8 3 5,6 11 9, ,3 6 5, , ,6 71 9, , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 6 5,2 14 9,9 16 9, , , , , , , , , , ,0 12 9,2 11 9, , , ,7 4 7,7 2 1,7 8 6,2 7 6,0 5 3,6 10 5,7 36 5, , , , , , , , , ,2 7 5, , , , , , , , , , , , ,8 7 13, , , , , , , ,1 7 13,0 8 6,7 8 5, , , , , ,4 6 11, , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,2 7 3, , , ,9 168 Masculino 30 55, , , , , , ,9 Feminino 24 44, , , , , , ,1 Malformação congênita detectada ao nascer (H) Sim 5 9, , , , , , ,7 Não 47 90, , , , , , ,3 Para (B) e (0), X 2 com p~ 0,05. Demais variáveis: X 2 com p> 0,05 *Os percentuais de brancos e ignorados foram: (A) 0,8%; (8) 1,6%; (C) 3,2%; (D) 0,5%; (E) 0,5%; (F) 0,3%; (H) 6,3%. ** O valor de 0,8% encontrado para a variável {G) corresponde aqueles cujo sexo foi indeterminado, ou seja, apresentavam genitália ambígua. Conforme a tabela 5, o Apgar no 1 o minuto de vida apresentou valor médio igual a quatro e no 5 minuto igual a sete, variando de zero a dez em ambos. A melhora da vitalidade do recém-nascido entre o 1 o ao 5 minuto de vida reflete a assistência imediata em sala de parto. O valor médio do número de consultas de pré-natal situou- 36,7 21,2 19,0 23,1 6,7 55,7 15,1 22,5,.-.,,

20 19 se entre quatro e seis, abaixo do número mínimo de seis consultas recomendo pelo Ministério da Saúde (Ministério da Saúde do Brasil, 2005). Tabela 5: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com determinantes intermediários. Recife, Variáveis Apgar no 1 minuto Apgar no 5 minuto N de consultas de prénatal *cr = desvio padrão **CV = coeficiente de variação Média 4,4 5,9 3,9 Medidas estatísticas Valor Valor Mediana Moda mínimo máximo Amplitude cr* CV** o ,8 0,7 o ,0 0,5.---:..., Quanto às variáveis intermediárias (tabela 6), constatou-se maior proporção de óbitos em crianças cujas mães tiveram de quatro a seis consultas de pré-natal (37,5%), nascidos de parto vaginal (62,8%), apresentaram Apgar até três no primeiro minuto (45,8%) e maior que sete no quinto minuto (52,2%), e que nasceram (99,6%) e morreram em hospitais (98,9%). As diferenças na distribuição dos óbitos entre os distritos foram estatisticamente significantes quando relacionados o número de consultas de pré-natal e o tipo de parto. A proporção de mães que não realizaram consultas de pré-natal no município foi elevada (14.9%), tornando-se mais preocupante quando se detectou que até três consultas este percentual foi de 44,3%. O DS I apresentou o maior percentual de óbitos cujas mães não fizeram consultas durante o pré-natal (22,4%) e o DS IV, o menor, 9,1 %. No grupo com sete e mais consultas, o DS IV obteve o maior percentual (25,5%) contrastando com o DS 11 (13,2%). Vários trabalhos demonstraram o efeito do cuidado pré-natal na mortalidade perinatal, neonatal e infantil. A literatura científica aponta um efeito negativo da ausência ou da inadequada assistência pré-natal nos resultados da gestação (Almeida & Barros, 2004; Guimarães, 2003; Aquino, 2005; Sarinho, 1998).

21 -----, ~..,, """, 20, ~ O DS I foi responsável pela maior proporção de parto vaginal (80,4%), enquanto ~ que o DS V pela menor, 52,8%. A proporção aceitável de partos cesarianos, conforme a -----, ---., OMS, é de até 15% (RIPSA, 2002). Apesar da população em estudo ter perfil de maior risco, os percentuais de parto cesariano foram elevados, variando de 19,6 a 47,2%. """ Alguns trabalhos, porém, associam o parto cesariano como fator de proteção ao óbito '""" neonatal, não havendo consenso quanto a considerá-lo como fator de risco (Santa ', Helena et ai, 2005). \,_ A quase totalidade dos nascimentos (99,6%) e dos óbitos (98,9%) ocorreram em hospital, indicando o acesso à assistência hospitalar. """ Tabela 6: Distribuição das variáveis intermediárias segundo distrito sanitário. Recife, '.-...,_ Variáveis Distrito Sanitário intermediárias IV v VI Recife NO % NO % NO % NO % No % NO % NO %..., N de consultas de pré-natal (A) Nenhuma 11 22, , ,9 10 9, , , ,9 ' , , , , , , ,4 ' , , , , , , ,5?: , , , , , , ,3 Tipo de parto (8) '"'"' Vaginal 41 80, , , , , , , Cesáreo 10 19, , , , , , ,2... Apgar no 1 minuto (C)..., ' , , , , , , , , , , , , , ,6...,?: , , , , , , ,7 Apgar no 5 minuto (D) '"'-, , , , , , , ,1 \ , , , , , , ,7 -,?: , , , , , , ,2., Local de ocorrência do óbito (E) Hospital 53 98, , , , , , ,9 -..., Outros 1 1,9 1 0,8 3 0,2 1 0,9 0,7 0,6 8 1,1 -..., Local de ocorrência do nascimento (F) -..., Hospital , , , , , , ,6 Outros o 0,0 1 0,9 o 0,0 o 0,0 o 0,0 2 1,2 3 0,4..._, -...,..,, Para (A) e (B) X 2 com p~ 0,05. Demais variáveis: X 2 com p> 0,05 *Os percentuais de brancos e ignorados foram: (A) 9,6%; (B) O, 7%; (C) 1 0,0%; (D) 8,5%; (E) 0,0%; (F) 6,1 %. "", Conforme a tabela 7, o valor médio encontrado para anos de estudo da mãe - ' situou-se entre 8 e 11 anos. \..., '" \...,

22 21 Tabela 7: Medidas estatísticas de tendência central das variáveis relacionadas com determinantes distais. Recife, Variáveis Escolaridade da mãe (anos de estudo) Média Mediana Moda 7, Medidas estatísticas Valor Valor mínimo máximo Amplitude CV** *cr = desvio padrão **CV = coeficiente de variação Em relação as variáveis distais (tabela 8) observou-se maior proporção de óbitos nas mães com menos de oito anos de estudo (47,0%), solteiras (74,3%) e que morreram nos hospitais da rede própria ou conveniada com o SUS (83,5%), porém as diferenças encontradas entre os distritos não se apresentaram estaticamente significantes. O grau de instrução materna tem sido considerado marcador sócio-econômico, sendo atribuído à baixa escolaridade, fator de risco para o óbito infantil e neonatal. A escolaridade materna expressa a situação sócio-econômica da mãe e do contexto familiar em que está inserido o recém-nascido (Silva apud SMS-Recife, 2002). Em estudo realizado no Chile (Hollstein et ai. apud Lansky et ai., 2002) foi identificado risco quase cinco vezes maior de mortalidade neonatal para filhos de mães sem instrução. No Recife, estudo sobre fatores de risco de mortalidade perinatal, apontaram risco de morte duas vezes maior em mães com menos de quatro anos de estudo (Aquino, 2005). Em relação ao tipo de estabelecimento hospitalar onde ocorreu o óbito, a literatura científica refere um maior risco de morte nos hospitais públicos ou conveniados com o SUS. Os autores atribuem a esse indicador o perfil de consumo de bens e serviços e a qualidade da assistência, uma vez que o acesso ao setor privado é demarcado pela situação econômica (Morais Neto & Barros, 2000). Chama a atenção o fato de que a maioria das mães foi classificada como solteira (74,3%), refletindo uma tendência atual da sociedade contemporânea.

23 22 Tabela 8: Distribuição das variáveis distais segundo distrito sanitário. Recife, ~- \ ---- \ Variáveis Distrito Sanitário distais IV v VI Recife NO % NO % No % NO % NO % NO % NO % Escolaridade da mãe (em anos) (A) ~3 7 13, ,9 13 9,7 6 5,2 12 8, , , , , , , , , , , , , , , , ,0 ~ ,5 9 7, , , , , ,9 Ocupação da mãe (B) Dona-de-casa , , , , ,9 Estudante 6 11, , , , ,9 17 9, ,6 Outras 12 22, , , , , , ,5 Estado civil da mãe (C) Solteira 40 81, , , , , , ,3 Casada 8 16, , , , , , ,2 Outros 2,0 1 0,9 2 1,7 4 3,6 2 1,5 o 0,0 10 1,45 Tipo de estabelecimento hospitalar de ocorrência do óbito (D) sus 49 92, , , , , ,5 Não SUS 4 7, , , , , ,5 Todas as variáveis: X 2 com p> 0,05 *Os percentuais de brancos e ignorados foram: (A) 2,8%; (8) 2,1 %; (C) 8,1 %; (D) 0,0%. As causas básicas dos óbitos neonatais no período estudado foram representadas em 78% pelas afecções originadas no período perinatal, com distribuição semelhante entre os distritos, variando de 74,5% no DS 111 a 80,7% no DS 11. Os óbitos por malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas representaram 18,4% e os demais capítulos, 3,6%. No capítulo das afecções perinatais as principais causas de morte são as afecções maternas, com destaque especial para a hipertensão (11, 1 %) e a infecção do trato urinário (9,5%) do total dos óbitos neonatais. Estas causas são redutíveis por adequada atenção pré-natal. Não se observou diferença estatisticamente significante das distribuições dos óbitos por afecções perinatais e malformações entre os distritos sanitários. A abordagem segundo causas de morte é um dos mais importantes aspectos das análises de mortalidade (Drumond et ai., 2007; Lansky, 2002). No caso específico dos óbitos neonatais precoces, esta abordagem pode ampliar a compreensão dos

24 23 complexos patológicos que envolveram o binômio mãe-filho na gravidez e no parto. Possibilita também a avaliação da presença de exposição simultânea ao recém-nascido a mais de um fator de risco, auxiliando nas abordagens sob enfoque de evitabilidade. Tabela 9: Distribuição das causas básicas de óbito neonatal por capítulos e principais causas específicas, segundo distrito sanitário. Recife, Causa específica* (CID-10) Afecções perinatais (POO-P96) Afecções maternas (POO) Infecção do trato urinário materno (P00.1) Hipertensão Materna (POO.O) Outros Complicações maternas da gravidez (P01) Compl. placenta, cordão e membranas (P02) Síndrome do desconforto respiratório (P22.0) Septicemia (P36.9) Outras afecções perinatais Maformações congênitas (QOO-Q99) Distrito Sanitário Recife IV v VI N" o/o N" o/o N" o/o N" o/o N" o/o N" o/o N" o/o 41 75, , , , , , , , , , , , , ,4 4 7, ,9 8 5, , ,3 15 8,3 71 9,5 4 7, , , , , , ,1 5 9, ,1 8 5,8 6 5,1 6 4,2 7 3,9 44 5, , , , , , , ,5 5 9, , , ,8 13 9,2 18 9, ,7 2 3,7 4 3,4 3 2,2 10 8,5 11 7, ,5,49 6,5 2 3,7 2 1,7 8 5,8 2 1,7 6 4,2 8 4,4 28 3,7 7 13, , ,4 11 9, , , , , , , , , , ,4 Malformações do sistema nervoso (Q00-07) 2 3,7 3 2,5 7 5,1 4 3,4 4 2,8 7 3,9 27 3,6 Malformações do aparelho circulatório (Q20-28) 3 5,6 8 6,7 11 8,0 8 6,8 5 3,5 4 2,2 39 5,2 Outras malformações 5 9,3 10 8,4 13 9, ,1 14 9,9 17 9,4 72 9,6 Doenças infecciosas e parasitárias (A00-899) 3 5,6 0,8 0,7 2 1,7 0,7 4 2,2 12 1,6 Sífilis congênita (A50) 1,9 0,8 o 0,0 2 1,7 o 0,0 3 1,7 7 0,9 Outras D.I.P. 2 3,7 o 0,0 0,7 o 0,0 0,7 0,6 5 0,7 Demais Causas o 0,0 0,8 3 2,2 2 1,7 4 2,8 5 2,8 15 2,0 Total , , , , , , ,0 y} com p> 0,05 realizado apenas para os capítulos de Afecções Perinatais e Malformações Congênitas Na maioria das características estudadas, não houve diferenças significativas entre os distritos. Por outro lado, se o distrito fosse subdividido em unidades espaciais

25 24 menores, possíveis diferenças poderiam ser detectadas, uma vez que o distrito em si é bem heterogêneo e seus resultados podem ser considerados como uma média. Ressalta-se o OS I, onde foram detectadas elevadas proporções de variáveis descritas como fatores de risco para mortalidade neonatal. Muito embora haja controvérsias na literatura sobre o parto vaginal como fator de risco/proteção, pode-se afirmar que as demais diferenças encontradas no OS I, como a consulta de pré-natal e tipo de gravidez, reforçam os estudos que relacionam essas variáveis a um maior risco de mortalidade neonatal. Muitas causas de mortalidade materna e neonatal estão relacionadas à não detecção ou a inadequada condução de condições que afetam a saúde do binômio mãe-filho durante a gestação, levando a prematuridade, baixo peso ao nascer, dificuldades do parto, entre outros. Serviços de saúde de boa qualidade deveriam detectar causas evitáveis e a adotar medidas para reduzi-las.

26 25 5. CONCLUSÃO Os distritos sanitários do Recife apresentaram diferentes riscos de mortalidade neonatal no período de 2004 a O DS I apresentou maior risco seguido do DS V. Além das diferenças observadas no risco de morte, foram detectadas diferenças nos distritos quanto ao número de consultas de pré-natal, tipo de gravidez, tipo de parto e paridade de filhos vivos. Em relação a essas variáveis, o DS I obteve a maior proporção de óbitos cujas mães tiveram nenhuma consulta de pré-natal e mais de quatro filhos vivos; parto vaginal e gravidez múltipla. As desigualdades encontradas nos distritos sanitários quanto ao risco de morte e algumas características da atenção à gestante, biológicas e sociais apontam para a necessidade de melhorar a assistência, principalmente em relação ao número de consultas e qualidade do pré-natal.

27 26 Referências bibliográficas Almeida, Marcia Furquim de; Mello Jorge, Maria Helena P. de. O uso da técnica de "Linkage" de sistemas de informação em estudos de coorte sobre mortalidade neonatal. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 30, n. 2, Almeida, Solange D de Mattos; Barros, Marilisa B Azevedo. Atenção à Saúde e Mortalidade Neonatal: estudo caso-controle realizado em Campinas, SP. Ver. Bras. Epidemiol., São Paulo, vol. 7, n. 1, 2004 Andrade, Sônia L.L.S., Mortalidade infantil: perfil epidemiológico, Recife Dissertação de Mestrado, Recife: Departamento de Nutrição, Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Pernambuco. Aquino, Terezinha de A. Fatores de risco para mortalidade perinatal no Recife Recife: [s.n.], f. Dissertação (Mestrado Profissional em Vigilância sobre Saúde -Departamento de Medicina Social, Faculdade de Ciência Médica, Universidade de Pernambuco, Recife, 2005). Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância à Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Saúde Brasil 2006: uma análise da situação de saúde no Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situação de Saúde.- Brasília: Ministério da Saúde, p.:ii.-(Série G. Estatística e Informação) Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada - manual técnico. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas - Brasília: Ministério da Saúde, Drumond, Eliane de F.; Machado, Carla J.; França, Elizabeth. Óbitos neonatais precoces: análise de causas múltiplas de morte pelo método Grade of Membership. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 1, Ferrari, Lígia S. L. et ai. Mortalidade neonatal no Município de Londrina, Paraná, Brasil, nos anos 1994, 1999 e Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro, v. 22, n. 5, 2006.

28 27 Giglio, Margareth R. P. et ai. Baixo peso ao nascer em coorte de recém-nascidos em Goiânia-Brasil no ano de Rev. Bras. Ginecol. Obstet., 27(3): 130-6, ~ Guimarães, Maria José B. Mortalidade Infantil: uma análise das desigualdades infraurbanas no Recife. Recife, XV, 121 p. Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Fundação Oswaldo Cruz. ~. /-;.---,., Guinsburg, Ruth. Redução da mortalidade neonatal: um desafio atual na agenda de saúde global e nacional. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 27, n. 6, \ ---., " -, ~ \ \ Lansky, Sônia; França, Elizabeth; Leal, Maria do Carmo. Mortalidade perinatale evitabilidade: revisão da literatura. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v.36, n.6, Monitorimi. Sistema de monitoramento da mortalidade infantil. Fiocruz, Centro de Informação Científica e Tecnológica, Disponível em \ ~, '\ " " '"' "...,...,..., "., -, '""' \ \ \ ' ~. Morais Neto, Otaliba Libanio et ai. Fatores de risco para mortalidade neonatal e pósneonatal na Região Centro-Oeste do Brasil: linkage entre banco de dados de nascidos vivos e óbitos infantis. Cad. Saúde Pública., Rio de Janeiro, 16(2); ,abr-jun, Mosley, W. Henry; Chen, Lincoln C.. An analythical framework for the study of child survival in developing countries. Buli World Health Organ, Genebra, v. 81, n. 2, Oliveira, Luiz A. P.; Mendes, Márcia M. S. Mortalidade infantil: uma avaliação de tendências recentes. In: Minayo, Maria Cecília de S. Os muitos Brasis: saúde e população na década de 80. HUCITEC-ABRASCO. São Paulo-Rio de Janeiro, p. Pedrosa, Linda D. C. de 0.; Sarinho, Silvia W.; Ordonha, Manoelina de A. R. Óbitos neonatais: por que e como informar. Rev. Bras. Saúde Mate r. lnfant. V.5 n.4. Recife, out/dez, Poles, Kátia; Parada; Cristina M. G. de L. A mortalidade neonatal em 1998, no município de Botucatu- SP. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 8, n. 3, " '.,

29 28 Recife, Secretaria de Saúde. Crianças do Recife: Perfil de nascimentos, / Secretaria de Saúde, Recife, 2002 RIPSA Indicadores básicos de saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Brasília. OPAS p. Santa Helena, Ernani T., Sousa, Clóvis A., Silva, Cristiane A. Fatores de risco para mortalidade neonatal em Blumenau, Santa Catarina: linkage entre banco de dados. Ver. Bras. Saúde Mater. lnfant. v.5 n.2. Recife, Victora, César G. & César, Juraci A. Saúde materno-infantil no Brasil- padrões de morbimortalidade e possíveis intervenções. In: Rouquayrol, Maria Zélia & Almeida Filho, Naomar de Epidemiologia e saúde. MEDSI. Rio de Janeiro, p (artigo). WHO World health statistics: World Health Organization. Geneva, 2007.