Medicamentos de Dispensação Excepcional

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2 Medicamentos de Dispensação Excepcional

3 Medicamentos de Dispensação Excepcional Medicamentos de Dispensação Excepcional O Programa de Medicamentos de Dispensação Excepcional iniciou em 1982, sendo responsável por disponibilizar medicamentos para o tratamento de doenças específicas, que atingem um número limitado de pacientes, os quais, na maioria das vezes, utilizam-nos por períodos prolongados. Algumas das condições de utilização desses medicamentos englobam: Doença de Gaucher, Doença de Parkinson, Alzheimer, Hepatites B e C, pacientes renais crônicos, transplantados, portadores de asma grave, anemia, dentre outras. São medicamentos de custo unitário geralmente elevado, cujo fornecimento depende de aprovação específica das Secretarias Estaduais de Saúde. O paciente, atendido em umas das unidades ambulatoriais do SUS, é avaliado clinica e laboratorialmente de forma a cumprir os critérios de inclusão estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas PCDT, previstos para as doenças cobertas pelo Programa. O Ministério da Saúde é o maior financiador desse componente da assistência farmacêutica, que também conta com recursos das Secretarias Estaduais de Saúde, que participam na qualidade de co-financiadoras. Os recursos são repassados mensalmente aos Estados, em conta específica, os quais são responsáveis pela programação, aquisição e dispensação dos medicamentos. Cada medicamento tem um valor de repasse específico, o qual é ressarcido ao estado mediante a emissão de Autorização de Procedimento de Alta Complexidade/Custo APAC, não havendo limite de atendimento aos usuários. Alguns medicamentos (alfainterferona, epoetina, imunoglobulina e imiglucerase) são adquiridos diretamente pelo Ministério da Saúde e enviados trimestralmente aos Estados. Os recursos gastos pelo Ministério da Saúde com os medicamentos de dispensação excepcional, no ano de 2006, devem totalizar cerca de R$ 1,35 bilhões. A Portaria GM/MS nº 2.577, de 27 de outubro de 2006, regulamenta atualmente o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional da Assistência Farmacêutica CMDE, definindo, dentre outros, a lista de medicamentos (102 fármacos em 208 apresentações farmacêuticas), os CID para os quais a prescrição é autorizada, valores de repasse aos Estados e normas de acesso. Segundo a nova Portaria, o Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional disponibilizará medicamentos para tratamento de agravos nos seguintes critérios: 1) Doença rara ou de baixa prevalência, com uso de medicamento de alto valor unitário ou que, em caso de uso crônico ou prolongado, o tratamento seja de custo elevado. 2) Doença prevalente, com uso de medicamento de alto valor unitário ou que, em caso de uso crônico ou prolongado, o tratamento seja de custo elevado desde que: 2a) haja tratamento previsto para o agravo no nível da atenção básica, para a qual o paciente apresentou necessariamente intolerância, refratariedade ou evolução para quadro clínico de maior gravidade, ou; 3

4 Medicamentos de Dispensação Excepcional 2b) o diagnóstico ou conduta terapêutica para o agravo estejam inseridos na atenção especializada. A inclusão de novos medicamentos ou ampliação de cobertura para aqueles já existentes (autorização de novos CID), a partir de solicitação de gestores, órgãos/instituições da área de saúde e outros da sociedade organizada, deverá obedecer aos fluxos e critérios estabelecidos pela Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde CITEC/MS, criada pela Portaria 152 de 19 de janeiro de Dentre os critérios definidos pela Comissão para admissibilidade de solicitações estão o registro do medicamento, da indicação terapêutica requerida e a definição de preço junto ao órgão regulador. A Avaliação quanto à incorporação de novos medicamentos no CMDE utiliza os preceitos da Medicina Baseada em Evidências e deve demonstrar a eficácia e segurança do medicamento, além de vantagem com relação à opção terapêutica já disponibilizada (maior eficácia ou segurança ou menor custo) e/ou oferecer concorrência dentro de um mesmo subgrupo, como estratégia reguladora de mercado. A inclusão de novos medicamentos/apresentações, ampliação de cobertura ou outras necessidades identificadas internamente ao Programa deve ser respaldada pela publicação dos respectivos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDTs). Controle e Monitoramento do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional - CMDE O Ministério da Saúde disponibilizará aos gestores estaduais um sistema informatizado com o objetivo de facilitar o processo de gestão e monitoramento do programa tanto na esfera estadual como federal. A previsão de implementação do sistema é até junho de O sistema informatizado conterá todas as informações pessoais relacionadas aos usuários cadastrados no programa, como as informações sobre o quadro clínico do paciente, os exames, diagnósticos e prescrição, demonstrando a correlação com os critérios clínicos definidos pelos PCDT que autorizaram o cadastramento do paciente. Ainda, permitirá o acompanhamento de todas as dispensações realizadas e controlará os estoques disponíveis nos locais de dispensação, para garantir a disponibilidade dos medicamentos. O sistema gerará, automaticamente, as APAC (Autorizações de Procedimento de Alta Complexidade/Custo) de acordo com as dispensações realizadas, o que assegurará a apresentação da produção por parte dos gestores estaduais. A fim de permitir o monitoramento dos preços dos medicamentos financiados, a Portaria GM/ MS estabeleceu a obrigatoriedade de os Estados de alimentar o Banco Nacional de Preços do Ministério da Saúde a partir de janeiro de O Ministério da Saúde disponibilizará no site, através do link da SCTIE, a relação dos preços de fábrica dos medicamentos de dispensação excepcional para conhecimento de todos os Estados. 4

5 O Programa de Medicamentos Excepcionais

6 O Programa de Medicamentos Excepcionais O Programa de Medicamentos Excepcionais Renilson Rehem de Souza - Secretário de Assistência à Saúde A garantia de acesso a medicamentos é parte integrante e essencial de uma adequada política assistencial. Além dos que são garantidos no tratamento hospitalar, incluídos no pagamento das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), os medicamentos que fazem parte da assistência ambulatorial como é o caso da quimioterapia do câncer, integrantes da farmácia básica, dos medicamentos estratégicos para AIDS, tuberculose, hanseníase, diabete, o SUS tem se empenhado em assegurar o fornecimento gratuito de medicamentos de alto custo. Esses medicamentos, também denominados excepcionais, estão incluídos no Programa de Medicamentos Excepcionais. São abrangidos pelo Programa de Medicamentos Excepcionais, que é gerenciado pela Secretaria de Assistência à Saúde, aqueles medicamentos de elevado valor unitário, ou que, pela cronicidade do tratamento, se tornam excessivamente caros para serem suportados pela população. Utilizados no nível ambulatorial, a maioria deles é de uso crônico e parte deles integra tratamentos que duram por toda a vida. Esta política tem enorme alcance em todas as classes sociais uma vez que, se não fossem distribuídos gratuitamente, tais medicamentos seriam acessíveis a poucas pessoas em função do alto custo dos tratamentos. Em termos operacionais, os recursos para a aquisição de Medicamentos Excepcionais são transferidos pelo Ministério da Saúde aos Estados todos os meses e de forma antecipada. Os Estados planejam a aquisição a partir das necessidades da população, adquirem os medicamentos e controlam a distribuição e os estoques. O Programa existe desde 1993 e, daquela época até a atual gestão do Ministério, muitas inclusões e exclusões foram realizadas. No início de 1999, a Secretaria de Assistência à Saúde implantou um gerenciamento que tem sido bastante eficiente e que tem gerado bons resultados alicerçado na ampliação do financiamento, no controle nominal de pacientes e no estrito monitoramento do comportamento do mercado farmacêutico que define o valor de tabela de cada medicamento e o adequado gerenciamento da prescrição e fornecimento dos medicamentos. Foram elaborados Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para cada um dos medicamentos, o que racionaliza sua prescrição e dispensação. O firme gerenciamento adotado permitiu a racionalização dos gastos e a ampliação do número de medicamentos disponíveis e de pacientes atendidos pelo Programa. Embora muitos 6

7 O Programa de Medicamentos Excepcionais medicamentos já fizessem parte da Tabela, na prática, até 1996, poucos medicamentos eram efetivamente dispensados para a população. Segundo os dados disponíveis, essa dispensação era errática, pouco constante e irregular, resumindo-se ao fornecimento de ciclosporina aos pacientes transplantados e de eritropoetina aos pacientes com anemia e que fossem renais crônicos em hemodiálise. Em 1997, o Programa teve um incremento no fornecimento de medicamentos e no número de pacientes beneficiados. É, no entanto, a partir de 1998, que se consolida a tendência de crescimento do Programa, registrando-se um significativo incremento nos quantitativos de medicamentos dispensados, nos valores gastos e no número de pacientes atendidos. De 1997 a 2001, muitos medicamentos foram incluídos no Programa bem como muitas doenças passaram a ser atendidas e grande incremento no número de pacientes foi verificado. Chegamos ao final de 2001 com 41 medicamentos na Tabela dos Medicamentos Excepcionais (83 apresentações diferentes), atendendo a mais de 109 mil pacientes a um custo anual de R$ 449,5 milhões. Em 2002, o Programa foi significativamente incrementado, garantindo, hoje, o financiamento para compra e distribuição gratuita, pelos Estados, de 92 medicamentos ditos excepcionais, em 208 apresentações diversas, representando mais do que o dobro de medicamentos disponíveis em relação a O crescimento também se deu nos investimentos realizados no Programa, que somaram, em 2002, R$ 483 milhões, e no número de pacientes atendidos cerca de 129 mil pacientes. Com as inclusões de medicamentos realizadas em 2002, dependendo da velocidade de compra por parte dos Estados e da implantação dos novos protocolos publicados, o número de pacientes atendidos poderá duplicar nos próximos 12 meses. 7

8 Política Nacional de Medicamentos

9 Política Nacional de Medicamentos A Política Nacional de Medicamentos Barjas Negri - Ministro de Estado da Saúde A Assistência Farmacêutica, por sua importância estratégica para o sistema de saúde e complexidade do assunto, mereceu a publicação de uma Portaria Ministerial no final de 1998 que traçou a Política Nacional de Medicamentos. Essa Política configura e explicita uma série de decisões de caráter geral adotadas pelo poder público e que apontam para os rumos e as linhas estratégicas de atuação a serem seguidas na condução da matéria. Este documento é parte essencial da Política Nacional de Saúde do Brasil e se constitui um dos elementos fundamentais para a efetiva implementação de ações capazes de promover a melhoria das condições da assistência à saúde da população e para a consolidação do Sistema Único de Saúde, contribuindo para o desenvolvimento social do país. As diretrizes observadas pelo Ministério da Saúde no desenho da Política Nacional de Medicamentos foram estruturadas a partir de três eixos de ação governamental: Regulação Sanitária; Regulação Econômica e Assistência Farmacêutica. A regulação sanitária objetiva proteger o usuário de medicamentos a partir de padrões de qualidade, segurança e eficácia em relação aos produtos e aos métodos de fabricação, armazenamento, transporte e dispensação, dentre outros aspectos. A regulação econômica tem como um dos principais objetivos contrabalancear o poder de mercado das empresas e reduzir os custos de aquisição, seja do ponto de vista do setor público, da saúde suplementar (seguros privados) ou do consumo direto das famílias. Abrange a proteção e defesa do consumidor nas relações de consumo, as ações pró-competitivas que procurem estimular a dinâmica de mercado e que coíbam as falhas de mercado (assimetria de informações e poder de mercado). A terceira área de atuação envolve um conjunto de ações e serviços de atenção à saúde do cidadão que culmina, eventualmente, no acesso, propriamente dito, ao medicamento. No âmbito da assistência, realizam-se o mapeamento das necessidades da população, as prioridades sob o prisma da saúde pública, os objetivos e as estratégias de promoção e expansão do acesso. Promovem-se a construção de consensos terapêuticos a respeito da abordagem em doenças específicas e a indicação e o uso de medicamentos, bem como Avaliação e acompanhamento dos hábitos de prescrição, dispensação e resultados terapêuticos. 9

10 Política Nacional de Medicamentos Ampliar o acesso da população a medicamentos tem sido um dos grandes desafios impostos ao poder público brasileiro. O Ministério da Saúde assumiu, com determinação, a incumbência de promover o acesso da população brasileira a medicamentos de qualidade em quantidade adequada ao menor preço possível. Para tanto, vem implementando, desde 1998, ações que expressam de forma articulada os eixos assumidos no desenho da Política Nacional de Medicamentos. O escopo da atuação envolve a regulação sanitária e econômica, a reestruturação e a expansão da assistência farmacêutica, além do essencial aparelhamento administrativo e institucional para a consecução desses objetivos. A Política Nacional de Medicamentos baseia-se nos mesmos princípios que orientam o Sistema Único de Saúde e constitui estratégia essencial para consolidá-lo uma vez que contribui para viabilizar um dos componentes fundamentais da assistência à saúde que é a cobertura farmacológica. Assim, para implementar a Política traçada, as três esferas de governo federal, estadual e municipal, de acordo com suas respectivas competência e abrangência de atuação, devem desenvolver ações orientadas pelas seguintes diretrizes: 1. Adoção da Relação de Medicamentos Essenciais RENAME, representada por uma lista nacional de referência composta pelos fármacos considerados básicos e indispensáveis para atender ao mais amplo espectro de doenças, em permanente atualização. 2. Regulamentação sanitária de medicamentos, com foco nos processos de registro de produtos e de autorização para o funcionamento de fabricantes, distribuidores e varejistas do setor farmacêutico, em ações de farmacovigilância e na promoção da produção e uso de medicamentos genéricos. 3. Reorientação da assistência farmacêutica com ênfase na promoção do acesso da população aos medicamentos essenciais, por meio do desenvolvimento de atividades de descentralização da gestão da assistência farmacêutica, de promoção do uso racional de medicamentos, de otimização do sistema de distribuição no setor público, pautada por critérios de natureza epidemiológica, técnica e administrativa, bem como da adoção de instrumentos e iniciativas que possibilitem a redução nos preços desses produtos. 4. Promoção do uso racional de medicamentos destacando a adoção de medicamentos genéricos, assim como o processo educativo dos consumidores de medicamentos e a 10

11 Política Nacional de Medicamentos atualização da informação dos profissionais prescritores e dispensadores a respeito de temas como risco da automedicação, interrupção e troca da medicação prescrita e necessidade de receita médica. 5. Desenvolvimento científico e tecnológico mediante a promoção de pesquisas na área farmacêutica, visando aprofundar a capacitação de recursos humanos, o aproveitamento do potencial terapêutico da flora e fauna nacionais, bem como estimular medidas de desenvolvimento da tecnologia da produção de fármacos, especialmente os constantes da RENAME, e a revisão constante da Farmacopéia Brasileira. 6. Promoção da produção de medicamentos baseada na efetiva articulação da capacidade instalada dos segmentos industriais oficial, privado nacional e transnacional na produção de medicamentos da RENAME, resultando na capacitação de recursos humanos, no estabelecimento de referências de preços para o mercado, na menor dependência de importação de insumos e na ampliação da produção de medicamentos destinados ao tratamento de patologias de grande impacto sobre a saúde pública. 7. Garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos mediante o desenvolvimento da capacidade administrativa de imposição do cumprimento das normas sanitárias, organizadas no âmbito do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. 8. Desenvolvimento e capacitação de recursos humanos para atuação nas diversas ações realizadas no âmbito da Política Nacional de Medicamentos. 11

12 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

13 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Paula Dornelles Picon - Comissão de Assistência Farmacêutica/SAS Alberto Beltrame - Diretor do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais/SAS A assistência farmacêutica constitui parte fundamental dos serviços de atenção à saúde do cidadão. Em muitos casos, a estratégia terapêutica para a recuperação do paciente ou para a redução dos riscos da doença e agravos somente é possível a partir da utilização de algum tipo de medicamento. Em tais situações, o medicamento é elemento essencial para a efetividade do processo de atenção à saúde. Nesse contexto, o direito constitucional à saúde assegurado à população brasileira só se materializa em sua plenitude mediante o acesso do paciente ao medicamento. Em pouco mais de uma década de construção do Sistema Único de Saúde (SUS), os problemas iniciais de sua implantação, inclusive os de ordem política e filosófica, foram superados, e significativos avanços foram alcançados no tocante à organização e descentralização de sua gestão nos âmbitos político-administrativo e financeiro. Vivemos, hoje, um período de consolidação do SUS em que a organização da atenção e assistência à saúde e a ampliação do acesso dos cidadãos aos serviços constituem o principal desafio para seus gestores, nas três esferas de governo. É na área de assistência farmacêutica, no entanto, que o sistema de saúde brasileiro ainda se depara com grandes problemas e dificuldades. É nela que mais se evidenciam as distorções e os problemas gerados pelas grandes desigualdades sociais e econômicas ainda existentes no país e que determinam restrições ao pleno acesso a medicamentos. Essa situação é particularmente dramática em se tratando de medicamentos de uso ambulatorial continuado, quando o tratamento de doenças crônicas, muitas vezes com duração por toda vida, se torna inacessível para a maioria da população, quer pelo alto custo do medicamento quer pelo custo total do tratamento. Assim, é fundamental a ação do poder público no combate à iniqüidade no acesso, na formulação de políticas de assistência farmacêutica de alto custo, na garantia do financiamento, na distribuição gratuita de medicamentos e na ampliação do acesso da população a esses tratamentos, em que se insere o Programa de Medicamentos Excepcionais. As políticas de promoção do acesso a medicamentos são de realização progressiva. O atendimento de um direito social, como é o caso do acesso a medicamentos, sempre é confrontado por demandas múltiplas e crescentes, em face de restrições operacionais e orçamentárias. Assim, o Estado deve orientar-se para o atendimento da demanda daqueles medica- 13

14 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas mentos considerados essenciais e prioritários do ponto de vista de saúde pública. Ao mesmo tempo em que o medicamento é um importante insumo no processo de atenção à saúde, pode também se constituir um fator de risco quando utilizado de maneira inadequada. Não se trata, portanto, de promover o acesso a qualquer medicamento ou de qualquer forma, mas, sim, de promover o uso racional e seguro desses produtos. O escopo da ação estatal abrange medidas que assegurem a oferta adequada de medicamentos em termos de quantidade, qualidade e eficácia. Assim, em plena conformidade com a Política Nacional de Medicamentos, a necessidade de gerenciar adequadamente o Programa de Medicamentos Excepcionais e de promover o uso racional de medicamentos, é que o Ministério da Saúde se lançou ao desafio de formular, para os medicamentos de alto custo, Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Esses Protocolos têm o objetivo de estabelecer claramente os critérios de diagnóstico de cada doença, o tratamento preconizado com os medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de controle, o acompanhamento e a verificação de resultados e a racionalização da prescrição e do fornecimento dos medicamentos. Observando ética e tecnicamente a prescrição médica, os Protocolos têm, também, o objetivo de criar mecanismos para a garantia da prescrição segura e eficaz. Ao desenvolver o trabalho de construção dos Protocolos, o Ministério da Saúde incorpora-se ao movimento internacional da Medicina Baseada em Evidências e passa a disseminar o conhecimento, assume responsabilidades antes não expressas, dispõe-se ao debate, chama os agentes desse processo à discussão, conta com o auxílio da comunidade científica e constrói uma nova dimensão de gestão em medicamentos, fazendo jus, com certeza, ao reconhecimento e respeito de toda a sociedade brasileira. Esses protocolos procuraram, também, incorporar conceitos e definições atuais de Atenção Farmacêutica. Esta se baseia na provisão responsável do tratamento farmacológico com o propósito de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente, prática que implica a cooperação do profissional farmacêutico com o paciente e outros profissionais mediante desenho, execução e monitorização de um plano terapêutico. Supõe três funções primordiais: identificação de problemas relacionados a medicamentos (PRM) potenciais e reais; resolver PRM reais; prevenir PRM potenciais. A Atenção Farmacêutica vem se desenvolvendo em diversos países desde a década de 1960, sobrepujando conceitos oriundos da Farmácia Clínica. No Brasil, principalmente na última década, a Atenção Farmacêutica tem chamado a atenção dos profissionais da saúde, sobretudo de profissionais farmacêuticos. 14

15 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas A situação é bastante heterogênea, com algumas regiões do país com serviços estruturados e especializados, aprimorando-se para realizar a atenção farmacêutica em seu sentido pleno, contrapondo-se a hospitais e centros de dispensação que dispõem de um único farmacêutico que realiza, geralmente, atividades burocráticas e administrativas. No que diz respeito aos profissionais dispensadores, os protocolos buscam fornecer subsídios para a implementação de serviços voltados para a prática de um modelo em Atenção Farmacêutica, devendo, para tanto, as unidades de dispensação contar com profissionais farmacêuticos capacitados para a realização dessas tarefas. Estas não são tarefas simples e, para que sejam adequadamente realizadas, os profissionais responsáveis deverão ser preparados por meio de cursos de formação e atualização no campo da Atenção Farmacêutica. Neste contexto, para que se implemente essa política, é preciso que ocorra uma mudança de enfoque filosófico, organizacional e funcional da unidade de dispensação, elevando o seu nível de responsabilidade e do profissional farmacêutico em assegurar a eficácia e segurança no uso dos medicamentos. A criação dos Protocolos para Medicamentos Excepcionais envolveu a formação de uma equipe de trabalho que contou com médicos, professores universitários com formação em farmacologia clínica e epidemiologia, farmacêuticos e um serviço de apoio. A necessidade de revisão da literatura para criação dos Protocolos exigiu da equipe técnica capacidade de leitura crítica e dedicação extremas. Apoiaram de forma decisiva todo esse esforço a Organização Pan-Americana de Saúde OPAS, o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde CONASS, os Coordenadores de Assistência Farmacêutica dos Estados, o Hospital de Clínicas de Porto Alegre HCPA, o Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva CEPESC, do Rio de Janeiro, diversas Sociedades Médicas, médicos, gestores de saúde, usuários do SUS e a própria indústria farmacêutica. Assumimos, na construção dos Protocolos, o desafio de fundamentar as condutas adotadas na melhor evidência científica disponível. Autoridades internacionais admitem que, infelizmente, a boa pesquisa médica não se transforma imediatamente em boa prática clínica. Há um longo caminho entre a descoberta científica e a sua chegada ao médico que toma as decisões e outro longo caminho até se alcançar o real benefício aos pacientes. É crescente a preocupação, por parte dos editores das principais revistas médicas do mundo, com a vinculação dos autores dos trabalhos científicos e com a verdadeira manipulação de dados imposta pelos agentes financiadores tanto no planejamento dos estudos quanto na confecção e publicação dos textos. Esse grupo de editores elaborou, recentemente, um verdadeiro manual de boa prática de pesquisa clínica e de publicação. Em 24 de outubro de 2002, abriu-se 15

16 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas uma grande discussão internacional no jornal New England Journal of Medicine sobre o tema da submissão acadêmica e intelectual de numerosas instituições em todo o mundo. É nossa opinião que um editorial de uma revista importante é um dos mais poderosos agentes de convencimento médico, pois reúne algumas características essenciais, como: é escrito por uma autoridade no assunto; é curto e de fácil leitura; sugere claramente, autoriza e/ ou avaliza a tomada de decisão; e não exige, para seu entendimento, alto conhecimento de epidemiologia e de métodos quantitativos, necessários para leitura crítica do artigo original. Daí a responsabilidade que devem assumir os editores de revistas científicas e a importância do trabalho desenvolvido no processo de formulação dos Protocolos aqui publicados. Acreditamos que toda política de saúde, em que uma nova recomendação é instituída, somente recebe a atenção dos profissionais e o apoio das instituições públicas governamentais e não-governamentais se construída em bases sólidas e de forma participativa e democrática. Assim, cada Protocolo publicado passou por um longo, laborioso, mas gratificante processo de construção participativa. No início de cada processo, a equipe constituída pelo Ministério elaborou as primeiras versões dos textos dos Protocolos. Cada texto, então, foi analisado por médicos consultores. A partir daí, a versão reavaliada pelos consultores foi submetida à Comissão de Assessoria Farmacêutica da Secretaria de Assistência à Saúde para discussão com seus técnicos nos Estados, sendo, só então, publicada no Diário Oficial da União em consulta Pública Nacional por um período de, pelo menos, 60 dias. As Consultas Públicas a que foram submetidos os Protocolos se constituíram em verdadeiro sucesso. Elas promoveram uma ampla discussão de cada Protocolo e possibilitaram a participação efetiva da comunidade técnico-científica, de sociedades médicas, de profissionais de saúde, de gestores do Sistema Único de Saúde, de usuários e da própria indústria farmacêutica. Recebemos centenas de correspondências com críticas, elogios e, principalmente, valiosas contribuições e sugestões para o aprimoramento dos textos originais publicados. Especial atenção foi dada às sugestões apresentadas pelos usuários do SUS que, sempre que tecnicamente corretas e feitas com o intuito de melhorar a qualidade de vida dos pacientes e facilitar seu acesso aos medicamentos, foram aceitas pelo Ministério e incorporadas ao texto final. Concluído o período da Consulta Pública, estabeleceu-se, na Secretaria de Assistência à Saúde, um processo de reedição dos textos. Avaliadas as sugestões apresentadas, descartadas aquelas sem adequada fundamentação científica e, algumas vezes, as apresentadas com uma perspectiva puramente comercial, as contribuições fundamentadas na literatura científica foram incorporadas ao texto final do Protocolo que, finalmente, foi publicado sob forma de Portaria da Secretaria de Assistência à Saúde no Diário Oficial da União. 16

17 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Além disso, à Secretaria de Assistência à Saúde coube a importante tarefa de Avaliação do impacto financeiro de cada decisão sobre a nova tecnologia acrescentada aos processos de diagnóstico e tratamento gerados pelos Protocolos. Dadas as históricas dificuldades brasileiras oriundas da falta, absoluta em algumas áreas, de informações epidemiológicas como prevalência de algumas doenças, freqüência de utilização dos serviços de saúde, custos dos serviços prestados, impacto real dos tratamentos na saúde dos usuários, medidas de qualidade de vida, entre outras, esta tomada de decisão pelas autoridades se tornou muito mais difícil. Assim, a equipe de trabalho preocupou-se, também, com a criação de uma assessoria de custo-efetividade. Para alguns Protocolos, foi possível propor uma Avaliação de custo-efetividade com dados nacionais; para outros, baseamo-nos em literatura internacional, e os cálculos gerados foram usados como estimativa. Para outros, ainda, propusemos iniciativas e projetos de estudos futuros que incluíssem Avaliação de custo-efetividade. Os médicos da equipe técnica realizaram todas as versões das diretrizes de tratamento e, a partir desses textos, foram construídos os fluxogramas de tratamento. Os profissionais farmacêuticos, com base nas diretrizes, elaboraram os fluxogramas de dispensação, as fichas farmacoterapêuticas e os guias de orientação aos pacientes. Os termos de consentimento informado foram realizados em conjunto pela equipe de médicos e farmacêuticos. O livro que ora é publicado e colocado à disposição dos médicos, dos farmacêuticos, dos gestores do SUS, dos responsáveis pela prescrição e dispensação de medicamentos, dos usuários e de toda a sociedade brasileira, é fruto e coroamento desse intenso trabalho desenvolvido ao longo dos últimos três anos. Cada capítulo é o produto final do que chamamos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. O texto, devidamente adaptado para este tipo de publicação, reflete fielmente o conteúdo das Portarias da Secretaria de Assistência à Saúde que os aprovaram. Os Protocolos e Diretrizes Terapêuticas ora publicados devem acompanhar a evolução do conhecimento técnico e científico e ser, de maneira contínua, atualizados. Fica, assim, o desafio à equipe do Ministério da Saúde que deverá ser capaz de produzir, periodicamente, a atualização desses Protocolos e de dar respaldo político e técnico às questões dirigidas à SAS/MS pela comunidade científica ou pelos usuários. A disseminação deste livro e sua utilização hão de se fazer em todo território nacional. O pleno engajamento dos médicos prescritores e a adequada estruturação e treinamento das equipes das Assessorias Farmacêuticas das Secretarias Estaduais, caracterizando a necessidade de contínuo aprendizado e treinamento, são imprescindíveis para que se produzam os efeitos benéficos esperados para a população brasileira. 17

18 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose

19 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose Portaria SCTIE nº 69 de 06 de novembro de 2006 O Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, no uso de suas atribuições legais, Considerando a necessidade de estabelecer o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Endometriose, que contenha critérios de diagnóstico e tratamento, racionalize a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento da doença, regulamente suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de Avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz; Considerando a Consulta Pública GM/MS nº 1, de 15 de julho de 2003, a que foi submetido o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Endometriose, que promoveu ampla discussão e possibilitou a participação efetiva da comunidade técnico-científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde na sua formulação, resolve: Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS ENDOME- TRIOSE, na forma do Anexo desta Portaria. 1º - Este Protocolo, que contém o conceito geral da doença, os critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento, critérios de diagnóstico, esquema terapêutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e Avaliação deste tratamento, é de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos. 2º - As Secretarias de Saúde que já tenham definido Protocolo próprio com a mesma finalidade, deverão adequá-lo de forma a observar a totalidade dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo aprovado pela presente Portaria; 3º - É obrigatória a observância deste Protocolo para fins de autorização e dispensação dos medicamentos nele previstos; 4º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da Endometriose, o que deverá ser formalizado através da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, conforme o modelo integrante do Protocolo. Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário. MOISÉS GOLDBAUM 19

20 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose Ministério da Saúde Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Assistência Farmacêutica PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS ENDOMETRIOSE Goserrelina, Leuprorrelina, Triptorrelina, Danazol 1. Introdução A Endometriose é uma doença ginecológica definida pelo desenvolvimento e crescimento de estroma e glândulas endometriais fora da cavidade uterina. 1 Diagnosticada quase que exclusivamente em mulheres em idade reprodutiva; mulheres pós-menopáusicas representam somente 2% a 4% dos casos que necessitam de videolaparoscopia (VDLP). 1 Estima-se uma prevalência de 10%, sendo que em mulheres inférteis esses valores podem chegar a índices tão altos quanto 30% a 60%. 2 As localizações mais comumente envolvidas são os ovários, fundo de saco posterior e anterior, folheto posterior do ligamento largo, ligamentos uterossacros, útero, trompas de Falópio, cólon sigmóide, apêndice e ligamentos redondos. 3 A patogênese da Endometriose tem sido explicada por diversas teorias que apontam para a multicausalidade associando fatores genéticos, anormalidades imunológicas e disfunção endometrial. 3,4 teoria da implantação: através de menstruação retrógrada, tecido endometrial ganharia acesso a estruturas pélvicas, implantando-se na superfície peritonial; teoria da metaplasia celômica: células do peritônio pélvico teriam capacidade de se diferenciar em tecido endometrial; teoria da indução: associação das duas teorias anteriores, em que células endometriais que se implantam no peritônio teriam capacidade de liberar substâncias indutoras que induziriam o epitélio indiferenciado a transformar-se em células endometriais. As apresentações clínicas mais comuns são infertilidade e dor pélvica dismenorréia, dispareunia, dor pélvica cíclica. 1,5 Podem ser encontrados sintomas relacionados a localizações atípicas do tecido endometrial dor pleurítica, hemoptise, cefaléias ou convulsões, lesões em cicatrizes cirúrgicas com dor, edema e sangramento local. 1 O exame físico proporciona pouco auxílio ao diagnóstico não havendo nenhum achado patognomônico. Dor à palpação de fundo de saco e de ligamentos uterossacros, palpação de nódulos ou massas anexiais, útero ou anexos fixos em posição retrovertida podem ser alguns dos achados ao exame físico. 1 20

21 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose O estadiamento mais comumente usado é a classificação revisada da American Society of Reproductive Medicine (ASRM) 6,7 que leva em consideração o tamanho, a profundidade e a localização dos implantes endometrióticos e severidade das aderências. Consiste de quatro estágios, sendo o estágio 4 o de doença mais extensa. Não há, entretanto, correlação entre o estágio da doença com prognóstico e nível de dor. 4 A dor é influenciada pela profundidade do implante endometriótico e sua localização em áreas com maior inervação. 4 Estágio 1 (doença mínima): implantes isolados e sem aderências significantes; Estágio 2 (doença leve): implantes superficiais com menos de 5 cm, sem aderências significantes; Estágio 3 (doença moderada): múltiplos implantes, aderências peritubárias e periovarianas evidentes; Estágio 4 (doença grave): múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas, aderências densas e firmes. 2. Classificação CID 10 N80.0 Endometriose do útero N80.1 Endometriose do ovário N80.2 Endometriose da trompa de Falópio N80.3 Endometriose do peritônio pélvico N80.4 Endometriose do septo retovaginal e da vagina N80.5 Endometriose do intestino N80.8 Outra Endometriose 3. Diagnóstico Segundo a American Society for Reproductive Medicine, o padrão-ouro para diagnóstico de Endometriose é a videolaparoscopia (VDLP) com inspeção direta da cavidade e visualização dos implantes, não necessitando de biópsia para confirmação histopatológica. 7 Embora alguns autores recomendem que todas as áreas de lesões suspeitas devam ser biopsiadas para correlação histológica 8, outros discordam, mostrando que as correlações dos achados laparoscópicos com histológicos são extremamente altas (97-99%) 9 não necessitando de comprovação histológica, o que oneraria de forma absurda a investigação dessas pacientes. A discrepância entre os estudos ocorre em virtude de diferentes delineamentos e número de casos estudados. Paciente com peritônio visualmente normal pode ter o diagnóstico descartado. 8 21

22 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose 4. Critérios de Inclusão Serão incluídas pacientes que apresentarem ambos os critérios abaixo: diagnóstico de Endometriose por VDLP com laudo seguindo a classificação revisada da ASRM; dor pélvica como manifestação a ser tratada ou sintomas associados à Endometriose de localização atípica. 5. Critérios de Exclusão Pacientes com diagnóstico de Endometriose cuja manifestação clínica a ser tratada seja infertilidade não serão incluídas neste protocolo. Serão excluídas deste protocolo de tratamento pacientes que apresentarem pelo menos um dos critérios abaixo: 5.1. Para tratamento com danazol gestantes (possibilidade de efeitos androgênicos no feto de sexo feminino); mulheres que estão amamentando; sangramento genital de origem desconhecida; funções gravemente alteradas em fígado, rins ou coração; casos de hipersensibilidade ao fármaco Para tratamento com análogos do GnRH gestantes; mulheres que estão amamentando (desconhece-se a excreção no leite); casos de hipersensibilidade ao fármaco. 6. Casos Especiais Precauções devem ser tomadas com o uso de danazol em pacientes com porfiria, pois pode causar exacerbações da doença, ou com história de eventos tromboembólicos. O uso de anticoncepcionais orais deve ser evitado em mulheres tabagistas com mais de 35 anos pelo risco de tromboembolismo. 22

23 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose 7. Tratamento O foco principal do tratamento medicamentoso é a manipulação hormonal com intenção de produzir uma pseudogravidez, pseudomenopausa ou anovulação crônica, criando um ambiente inadequado para o crescimento e manutenção dos implantes da Endometriose. 4 A escolha do tratamento vai depender da severidade dos sintomas, da extensão e localização da doença, do desejo de gravidez e da idade da paciente. Pode ser medicamentoso ou cirúrgico, ou ainda a combinação destes. 2 A eficácia dos tratamentos tem sido medida por Avaliações de melhora da dor e taxas de fertilidade. 4 Todos os tratamentos hormonais reduzem a dor atribuída à Endometriose comparados com placebo e são igualmente efetivos quando comparados entre eles. 5 Para o grupo de mulheres com infertilidade não se justifica o tratamento hormonal com supressão da ovulação. 4 Até o momento, apenas a cauterização dos focos se mostrou eficaz para o tratamento de infertilidade secundária à Endometriose nos estadiamentos I e II. Dessa forma, após a cauterização dos focos, este grupo de mulheres será submetido ao tratamento de sua infertilidade. Várias abordagens clínicas e cirúrgicas foram testadas até o momento no manejo da Endometriose; em todas elas, o tratamento primário deve iniciar durante o ato cirúrgico, com remoção da maior quantidade de focos e sua cauterização, independentemente da manifestação clínica da Endometriose Tratamento clínico Antiinflamatórios não-esteróides (AINE) demonstram alívio da dor (ácido tolfenâmico e naproxeno) 1, são bem tolerados, seguros e de baixo custo. Estes medicamentos têm indicação como tratamento de primeira linha no alívio da dor da Endometriose presumida enquanto se aguarda o diagnóstico definitivo pela laparoscopia. 4 Anticoncepcionais orais (ACOs) podem ser considerados em casos de doença mínima ou leve, com mínimos ou nenhum sintoma, nos quais a doença foi detectada no exame físico ou como um achado ocasional em cirurgias por outros motivos. Este tratamento produz retardo na progressão da doença além da proteção nos casos de não haver desejo de gravidez. 10 Os ACOs, usados de maneira cíclica, foram comparados com agonistas do GnRH, sendo os agonistas do GnRH mais efetivos para o alívio da dismenorréia; ambos os medicamentos foram semelhantes em relação à diminuição da dispareunia e igualmente eficazes no alívio de dor pélvica não específica 4. Um ensaio clínico randomizado comparando ACOs com goserrelina mostrou que esta é superior na melhora da dispareunia, e os ACOS obtiveram melhor resposta no controle da dismenorréia

24 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose Gestrinona apesar de não ter sido comparada com placebo em estudos randomizados, apresenta eficácia semelhante ao danazol. 5 Em uma metanálise que a comparou com análogos do GnRH em relação à dismenorréia, demonstrou-se um pequeno benefício do GnRH durante o tratamento, porém, ao final de 6 meses, maior benefício foi observado no grupo da gestrinona. 12 Fator limitante de sua utilização são os efeitos adversos, alguns graves e irreversíveis. 4 Danazol produz uma pseudomenopausa, inibe a liberação de GnRH e o pico de LH13, aumenta os níveis de androgênios (testosterona livre) e diminui os estrogênios (inibe a produção de esteróides no ovário com diminuição de produção de estrogênios) o que causa atrofia dos implantes endometrióticos. 14 Vários estudos mostraram significante melhora da dor em relação ao placebo e também manutenção da melhora por até seis meses após descontinuação do tratamento. Não demonstraram, entretanto, melhora nas taxas de fertilidade. Ensaio clínico randomizado, avaliando medroxiprogesterona 100 mg/dia e danazol 600 mg/dia, mostrou que ambos os medicamentos reduziram de forma semelhante escores de dor em relação ao placebo, mantendo efeito até seis meses após a descontinuação do tratamento. 4 Estudo comparando danazol 800 mg/dia e análogos do GnRH (vários representantes) demonstrou vantagem estatisticamente significativa para o grupo do danazol ao avaliar o tempo de recorrência após tratamento. 15 A significância clínica dessa diferença é, entretanto, questionável. O danazol associou-se a muitos efeitos androgênicos, alguns irreversíveis, alterações lipídicas e dano hepático nas doses recomendadas. 1,2,4 Progestogênios causam inibição do crescimento do tecido endometriótico diretamente através de decidualização e atrofia. Também inibem secreção de gonadotropina hipofisária e produção de hormônios ovarianos. O acetato de medroxiprogesterona (AMP) ocasiona melhora da dor e resolução dos implantes de maneira comparável ao danazol e superior ao placebo, com efeitos adversos que se resolvem após a descontinuação do medicamento. 16 Não mostrou benefício nas taxas de fertilidade. 1 Um estudo, comparando AMP 150 mg IM a cada 90 dias com ACO de baixa dosagem associado a danazol, mostrou que o AMP foi melhor na redução da dismenorréia em período de 12 meses de observação e teve o benefício da amenorréia. 16 Análogos do GnRH proporcionam mecanismo de feedback negativo na hipófise gerando um hipogonadismo hipogonadotrófico; este leva à amenorréia e anovulação, do qual se tem o seu efeito terapêutico, sendo que este efeito inibitório é reversível. 12,17 Não podem ser administrados por via oral porque são imediatamente destruídos pelo processo digestivo, sendo indicado seu uso por via parenteral subcutâneo, intramuscular, spray nasal ou intravaginal. 17 Causam regressão dos implantes e melhora da dor equivalente ao danazol, porém com menos efeitos adversos. 12 Não melhoram as taxas de fertilidade. 1 Nafarrelina: estudo comparando nafarrelina (200 μg, intranasal, 2 vezes ao dia) com danazol (200 mg, via oral, 3 vezes ao dia) mostrou que ambos os medicamentos foram igualmente eficazes para diminuição dos escores da AFS, diminuição das aderências, escores de severidade de sintomas e manutenção de menor severidade de sintomas em 24

25 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose período de 12 meses de observação. Os efeitos adversos ocorreram de acordo com as características de cada medicamento Horsnstein e colaboradores 21 compararam 3 e 6 meses de uso de nafarrelina com resposta semelhante nos dois grupos, tanto em eficácia quanto em recorrência. Em função da via de administração desfavorecer a adesão ao tratamento e existirem outros análogos de igual eficácia, esta opção não será disponibilizada. Leuprorrelina: comparada com placebo, mostrou diferença significativa no alívio da dismenorréia, da dor pélvica, dispareunia e sensibilidade pélvica. 22,23 Ensaio clínico comparando nafarrelina, leuprorrelina e placebo mostrou que ambos os medicamentos foram melhores que o placebo no alívio da dor, sendo que entre os tratamentos ativos não houve diferença significativa, porém houve diferença em relação ao perfil de efeitos adversos - o grupo em uso de leuprorrelina apresentou mais fogachos e maior diminuição da massa óssea na densitometria que o grupo da nafarrelina. 24,25 Goserrelina: estudo comparando goserrelina (3,6 mg, via subcutânea, a cada 28 dias) e danazol (200 mg, 3 vezes ao dia) mostrou que ambos os tratamentos diminuíram os escores da AFS (aderências, implantes), escores subjetivos (sintomas pélvicos e achados do exame físico), sem diferença entre eles. A melhora foi observada mesmo após 6 meses. 26 Triptorrelina: ensaio clínico randomizado comparando triptorrelina depot (3,75 mg, via intramuscular, a cada 28 dias) e placebo demonstrou uma superioridade do tratamento ativo em escalas de dor e uma redução na extenção da Endometriose (redução de 50% no grupo triptorrelina comparado com aumento de 17% no grupo placebo). 27 Add-back therapy (associação de reposição hormonal (TRH) aos análogos do GnRH) é indicada para diminuir os efeitos adversos dos análogos do GnRH hipoestrogenismo, sintomas vasomotores e perda óssea. Estudo comparando goserrelina com ou sem TRH (17β estradiol 2 mg e acetato de noretisterona 1mg) demonstrou que o acréscimo da TRH ocasionou menos fogachos, menor alteração da libido e da secura vaginal. A associação da add-back não causa perda da eficácia (melhora da dor e diminuição dos implantes endometrióticos) e apresenta melhora substancial dos sintomas hipoestrogênicos. 4,28 Metanálise que comparou tibolona, acetato de medroxiprogesterona mg/dia, noretisterona, associação de estradiol 2 mg com noretisterona 1 mg/ dia como add-back não mostrou diferença entre os diversos esquemas em relação à melhora da dor. Ocorreu importante melhora dos efeitos adversos fogachos, secura vaginal e diminuição de perda óssea. 12,

26 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose 7.2. Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico é indicado quando os sintomas são graves, incapacitantes, em casos de endometriomas, distorção da anatomia das estruturas pélvicas, aderências, obstrução de trato intestinal ou urinário e nas pacientes com infertilidade associada à Endometriose. 13 Pode ser classificada em conservadora ou definitiva: Conservadora: envolve destruição dos focos de Endometriose, remoção de aderências com conseqüente restauração da anatomia pélvica. Definitiva: envolve histerectomia com ou sem ooforectomia (de acordo com a idade da paciente). Indicada quando há doença grave, persistência de sintomas incapacitantes após terapia medicamentosa ou cirúrgica conservadora, existência de outras patologias pélvicas com indicação de histerectomia e não havendo mais o desejo de gestação. A histerectomia com salpingooforectomia bilateral com excisão de todos os focos de endometriose mostrou taxas de cura de 90% (estudos não controlados). 1 Um ensaio clínico randomizado demonstrou superioridade da VDLP cirúrgica (ablação dos implantes, lise de aderências e ablação do nervo uterossacro) quando comparada com a VDLP diagnóstica, demonstrando importante diminuição da dor por período de um ano em até 90% das pacientes. 4,33 Em relação à infertilidade com diagnóstico de Endometriose mínima e leve um estudo com 341 pacientes mostrou significantes taxas cumulativas de gravidez com a VDLP cirúrgica (ressecção ou ablação cirúrgica dos implantes). 34 Tais resultados não se reproduziram em um estudo com menor número de pacientes Tratamento combinado O uso de supressão hormonal prévia à cirurgia pode diminuir a necessidade de dissecção cirúrgica, porém não prolonga intervalo livre de doença, não aumenta taxas de fertilidade e nem reduz taxas de recorrência. 10 O acréscimo de danazol em dose baixa (mg/dia) em esquema de tratamento cirúrgico mais análogo do GnRH mostrou melhora dos sintomas dolorosos e manteve controle da dor por 12 e 24 meses. 36 Porém, o uso em curto prazo de danazol por 3 meses não mostrou benefício em outro estudo com pacientes em estágio III e IV da AFS.37 Outro estudo prospectivo, não controlado, usando ACO pós-tratamento cirúrgico não mostrou diferença nas taxas de recorrência de sintomas de Endometriose ou formação de endometriomas. 38 Dois estudos usando análogos do GnRH (nafarrelina e outro goserrelina) após cirurgia para Endometriose demonstraram melhor controle da dor e retardo na recorrência em período de acompanhamento de mais de 12 meses em relação ao placebo, porém sem alteração em taxas de fecundidade. 39,40 Outro ensaio clínico, com pequeno número de participantes, e uso de nafarrelina por período curto 3 meses após cirurgia, não mostrou benefício na melhora da dor e das taxas de fecundidade. 41 Assim sendo, as evidências do benefício do tratamento combinado não são inequívocas, ficando o tratamento medicamentoso reservado para pacientes sintomáticas após o tratamento cirúrgico. 26

27 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose 7.4. Apresentações disponíveis a) Danazol: cápsulas de mg; b) Análogos do GnRH Goserrelina: seringa com dose única de 3,6 mg ou de 10,8 mg; Leuprorrelina: frasco-ampola com 3,75 mg, 11,25 mg; Triptorrelina: frasco-ampola com 3,75 mg Esquemas de administração a) Danazol: 200 mg via oral 2 vezes ao dia, podendo a dose ser aumentada até 400 mg via oral 2 vezes ao dia. 2 b) Análogos do GnRH Goserrelina: 3,6 mg por via subcutânea, a cada 28 dias; ou 10,8 mg por via subcutânea a cada 3 meses; Leuprorrelina: 3,75 mg por via intramuscular, a cada 28 dias; ou 11,25 mg intramuscular a cada 3 meses; Triptorrelina: 3,75 mg por via intramuscular, a cada 28 dias. c) Medroxiprogesterona: 150 mg a cada 3 meses, via intramuscular, ou 10 mg, via oral, 3 vezes ao dia 2. d) ACO s: uso contínuo sem intervalo entre as cartelas, procurar formulações com menos de 30 μg de etinilestradiol Benefícios esperados com o tratamento clínico Diminuição da dor (em geral dentro de 3 semanas); Regressão de nódulos endometrióticos (dentro de 6 semanas) Tempo de tratamento A maior parte dos estudos 14,17,19,20,24-26,28 tratou os pacientes por um período de 6 meses; dessa forma, a duração do tratamento deve ser de 3 a 6 meses. 27

28 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose 8. Monitorização Danazol contagem de plaquetas a cada 4-6 meses (trombocitose e trombocitopenia foram observadas). Em pacientes usando danazol e carbamazepina podem ocorrer significantes aumentos dos níveis de carbamazepina com resultante toxicidade. Análogos do GnRH densitometria óssea deve ser realizada minimamente a cada 2 anos pelo risco de desenvolvimento de osteoporose. Medroxiprogesterona: como há inibição central da liberação de FSH, torna-se necessária a realização, também, de densitometria óssea a cada 2 anos para descartar osteoporose. 9. Termo de Consentimento Informado É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado. Observação: os medicamentos medroxiprogesterona e ACO s que estão indicados neste protocolo e que não constam no título e no item Apresentações disponíveis não fazem parte do elenco do Programa de Medicamentos Excepcionais, podendo ser obtidos através de outras estratégias de assistência farmacêutica no setor público. 10. Referências Bibliográficas 1. Olive DL, Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med 1993; 328(24): Moghissi KS. Medical treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1999; 42(3): Schenken RS. Pathogenesis, clinical features, and diagnosis of endometriosis. UpToDate Olive DL, Pritts EA. Treatment of endometriosis. N Engl J Med 2001; 345(4): Farquhar C. Endometriosis. Clin Evid 2002;(7): Revised American Fertility Society classification of endometriosis: Fertil Steril 1985; 43(3): Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: Fertil Steril 1997; 67(5): Walter AJ, Hentz JG, Magtibay PM, Cornella JL, Magrina JF. Endometriosis: correlation between histologic and visual findings at laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184(7):

29 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose 9. Martin DC, Hubert GD, Vander ZR, el Zeky FA. Laparoscopic appearances of peritoneal endometriosis. Fertil Steril 1989; 51(1): Schenken RS. Classification and treatment of endometriosis. UpToDate 2001; Vercellini P, Trespidi L, Colombo A, Vendola N, Marchini M, Crosignani PG. A gonadotropinreleasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 1993; 60(1): Prentice A, Deary AJ, Goldbeck-Wood S, Farquhar C, Smith SK. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD Reddy S, Rock JA. Treatment of endometriosis. Clin Obstet Gynecol 1998; 41(2): Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 4:CD Miller JD, Shaw RW, Casper RF, Rock JA, Thomas EJ, Dmowski WP et al. Historical prospective cohort study of the recurrence of pain after discontinuation of treatment with danazol or a gonadotropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril 1998; 70(2): Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, Cortesi I, Panazza S, Crosignani PG. Depot medroxyprogesterone acetate versus an oral contraceptive combined with very-low-dose danazol for longterm treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(2): Moghissi KS. A clinician s guide to the use of gonadotropin-releasing hormone analogues in women. Medscape Womens Health 2000; 5(1): Nafarelin for endometriosis: a large-scale, danazol-controlled trial of efficacy and safety, with 1-year follow-up. The Nafarelin European Endometriosis Trial Group (NEET). Fertil Steril 1992; 57(3): Henzl MR, Kwei L. Efficacy and safety of nafarelin in the treatment of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 162(2): Shaw RW. Nafarelin in the treatment of pelvic pain caused by endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1990; 162(2): Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, Heinrichs LR, Buttram VL, Jr., Orwoll ES. Prospective randomized double-blind trial of 3 versus 6 months of nafarelin therapy for endometriosis associated pelvic pain. Fertil Steril 1995; 63(5):

30 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose 22. Dlugi AM, Miller JD, Knittle J. Lupron depot (leuprolide acetate for depot suspension) in the treatment of endometriosis: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Lupron Study Group. Fertil Steril 1990; 54(3): Ling FW. Randomized controlled trial of depot leuprolide in patients with chronic pelvic pain and clinically suspected endometriosis. Pelvic Pain Study Group. Obstet Gynecol 1999; 93(1): Zhao SZ, Kellerman LA, Francisco CA, Wong JM. Impact of nafarelin and leuprolide for endometriosis on quality of life and subjective clinical measures. J Reprod Med 1999; 44(12): Agarwal SK, Hamrang C, Henzl MR, Judd HL. Nafarelin vs. leuprolide acetate depot for endometriosis. Changes in bone mineral density and vasomotor symptoms. Nafarelin Study Group. J Reprod Med 1997; 42(7): Shaw RW. An open randomized comparative study of the effect of goserelin depot and danazol in the treatment of endometriosis. Zoladex Endometriosis Study Team. Fertil Steril 1992; 58(2): Bergqvist A, Bergh T, Hogström L, Mattson S, Nordenskjöld F, Rasmussen C. Effects of triptorelin versus placebo on the symptoms of endometriosis. Fertil Steril 1998; 69(4): Kiilholma P, Tuimala R, Kivinen S, Korhonen M, Hagman E. Comparison of the gonadotropinreleasing hormone agonist goserelin acetate alone versus goserelin combined with estrogen-progestogen add-back therapy in the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1995; 64(5): Hornstein MD, Surrey ES, Weisberg GW, Casino LA. Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis: a 12-month study. Lupron Add-Back Study Group. Obstet Gynecol 1998; 91(1): Makarainen L, Ronnberg L, Kauppila A. Medroxyprogesterone acetate supplementation diminishes the hypoestrogenic side effects of gonadotropin-releasing hormone agonist without changing its efficacy in endometriosis. Fertil Steril 1996; 65(1): Taskin O, Yalcinoglu AI, Kucuk S, Uryan I, Buhur A, Burak F. Effectiveness of tibolone on hypoestrogenic symptoms induced by goserelin treatment in patients with endometriosis. Fertil Steril 1997; 67(1): Moghissi KS, Schlaff WD, Olive DL, Skinner MA, Yin H. Goserelin acetate (Zoladex) with or without hormone replacement therapy for the treatment of endometriosis. Fertil Steril 1998; 69(6):

31 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose 33. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertil Steril 1997; 68(6): Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997; 337(4): Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell Endometriosi. Hum Reprod 1999; 14(5): Morgante G, Ditto A, La Marca A, De L, V. Low-dose danazol after combined surgical and medical therapy reduces the incidence of pelvic pain in women with moderate and severe endometriosis. Hum Reprod 1999; 14(9): Bianchi S, Busacca M, Agnoli B, Candiani M, Calia C, Vignali M. Effects of 3 month therapy with danazol after laparoscopic surgery for stage III/IV endometriosis: a randomized study. Hum Reprod 1999; 14(5): Muzii L, Marana R, Caruana P, Catalano GF, Margutti F, Panici PB. Postoperative administration of monophasic combined oral contraceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: a prospective, randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2000; 183(3): Hornstein MD, Hemmings R, Yuzpe AA, Heinrichs WL. Use of nafarelin versus placebo after reductive laparoscopic surgery for endometriosis. Fertil Steril 1997; 68(5): Vercellini P, Crosignani PG, Fadini R, Radici E, Belloni C, Sismondi P. A gonadotrophinreleasing hormone agonist compared with expectant management after conservative surgery for symptomatic endometriosis. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106(7): Parazzini F, Fedele L, Busacca M, Falsetti L, Pellegrini S, Venturini PL et al. Postsurgical medical treatment of advanced endometriosis: results of a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171(5):

32 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose Termo de Consentimento Informado Goserrelina, Leuprorrelina, Triptorrelina, Danazol Eu,... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos goserrelina, leuprorrelina, triptorrelina e danazol indicados para o tratamento da Endometriose. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico... (nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que os medicamentos podem trazer os seguintes benefícios: diminuição da dor; redução dos nódulos endometrióticos. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais e riscos: medicamentos classificados na gestação como categoria X (seu uso é contra-indicado em gestantes ou em mulheres planejando engravidar). contra-indicação para amamentação nos seguintes medicamentos: goserrelina, leuprorrelina, nafarrelina, triptorrelina e danazol. Os efeitos colaterais já relatados são: gosserrelina: freqüentes: calorões, distúrbios menstruais, menos freqüentes: visão borrada, diminuição da libido, cansaço, dor de cabeça, náuseas, vômitos, dificuldade para dormir, ganho de peso, vaginite; raros: angina ou infarto do miocárdio, tromboflebites. leuprorrelina: freqüentes: calorões, diarréia, distúrbios menstruais; menos freqüentes: arritmias cardíacas, palpitações; raros: boca seca, sede, alterações do apetite, ansiedade, náuseas, vômitos, desordens de personalidade, desordens da memória, diminuição da libido, ganho de peso, dificuldades para dormir, delírios, dor no corpo, perda de cabelo e distúrbios oftalmológicos. 32

33 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose triptorrelina: freqüentes: calorões, dores nos ossos, impotência, dor no local da injeção, hipertensão, dores de cabeça; menos freqüentes: dores nas pernas, fadiga, vômitos, insônia; raros: tonturas, diarréia, retenção urinária, infecção do trato urinário, anemia, prurido. danazol: freqüentes: distúrbios da menstruação, ganho de peso, calorões; menos freqüentes: inchaço, escurecimento da urina, cansaço, sonolência, acne, aumento da oleosidade do cabelo e pele, perda de cabelo, alteração da voz, crescimento do clitóris ou atrofia testicular; raros: adenoma, catarata, eosinofilia, disfunção hepática, pancreatite, hipertensão intracraniana manifestada por dor de cabeça, náuseas e vômitos, leucocitose, pancreatite, rash cutâneo, síndrome de Stevens-Johnson, trombocitopenia, fotossensibilidade. Medicamentos contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos; O risco de ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento informado. médico. Assim, faço-o por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu O meu tratamento constará do seguinte medicamento: goserrelina leuprorrelina triptorrelina danazol 33

34 Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose Paciente: Documento de identidade: Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade: Endereço: Cidade: CEP: Telefone: ( ) Responsável legal (quando for o caso): Documento de identidade do responsável legal: Assinatura do paciente ou do responsável legal Médico responsável: CRM: UF: Endereço: Cidade: CEP: Telefone: ( ) Assinatura e carimbo do médico Data Observações: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente. 34

35 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica

36 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica Portaria Uso de Opiáceos na Dor Crônica de 12 de Novembro de 2002 O Secretário de Assistência à Saúde, no uso de suas atribuições legais, Considerando a necessidade de estabelecer Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Uso de Opiáceos no Alívio da Dor Crônica, que contenha critérios de diagnóstico e tratamento, observando ética e tecnicamente a prescrição médica, racionalize a dispensação dos medicamentos preconizados para o tratamento, regulamente suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabeleça mecanismos de acompanhamento de uso e de Avaliação de resultados, garantindo, assim, a prescrição segura e eficaz; Considerando a Consulta Pública a que foi submetido o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Uso de Opiáceos no Alívio da Dor Crônica, por meio da Consulta Pública GM/MS nº 01, de 23 de julho de 2002 Anexo XI que promoveu sua ampla discussão e possibilitou a participação efetiva da comunidade técnico-científica, sociedades médicas, profissionais de saúde e gestores do Sistema Único de Saúde na sua formulação, e Considerando as sugestões apresentadas ao Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais no processo de Consulta Pública acima referido, resolve: Art. 1º - Aprovar o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS USO DE OPIÁCEOS NO ALÍVIO DA DOR CRÔNICA Codeína, Morfina, Metadona, na forma do Anexo desta Portaria. 1º - Este Protocolo, que contém o conceito geral da doença, os critérios de inclusão/ exclusão de pacientes no tratamento, critérios de diagnóstico, esquema terapêutico preconizado e mecanismos de acompanhamento e Avaliação deste tratamento, é de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos. 2º - As Secretarias de Saúde que já tenham definido Protocolo próprio com a mesma finalidade deverão adequá-lo de forma a observar a totalidade dos critérios técnicos estabelecidos no Protocolo aprovado pela presente Portaria; 3º - É obrigatória a observância deste Protocolo para fins de dispensação dos medicamentos nele previstos; 4º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o alívio da Dor Crônica, o que deverá ser formalizado através da assinatura do respectivo Termo de Consentimento Informado, de acordo com o medicamento utilizado, conforme os modelos integrantes do Protocolo. em contrário. Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições RENILSON REHEM DE SOUZA Secretário 36

37 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica ANEXO Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Uso de Opiáceos no Alívio da Dor Crônica Medicamentos: Codeína, Morfina, Metadona 1. Introdução Entende-se por dor crônica a dor persistente por mais de 03 a 06 meses, independentemente de qual seja a sua causa. De acordo com a International Association for the Study of Pain, dor é uma sensação ou experiência emocional desagradável, associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. A dor pode ser classificada de acordo com seu mecanismo fisiopatológico: a - Dor Nociceptiva: compreende a dor somática e visceral e ocorre diretamente por estimulação química ou física de terminações nervosas normais. Ela é resultado de danos teciduais e a mensagem de dor viaja dos receptores de dor (nociceptores), nos tecidos periféricos, através de neurônios intactos, até a medula espinhal e estruturas corticais e subcorticais. b - Dor Neuropática: resulta de alguma injúria a um nervo ou de função nervosa anormal em qualquer ponto ao longo das linhas de transmissão neuronal, dos tecidos mais periféricos ao sistema nervoso central. A dor nociceptiva pode ser somática, que aparece a partir de lesão da pele ou tecidos mais profundos e é usualmente localizada; e visceral, que se origina em vísceras abdominais ou torácicas. A dor visceral é pouco localizada e é descrita como sendo profunda e em forma de pressão. Algumas vezes ela é "referida" e sentida em uma parte do corpo distante do local de estimulação nociceptiva. A dor visceral é também freqüentemente associada com outros sintomas, como náusea e vômitos. Ambos os tipos de dor nociceptiva usualmente respondem a analgésicos não opiaceos e opiáceos, observando-se excelente resposta, quando é somática; e boa resposta, quando visceral. Já a dor neuropática pode ocorrer por lesão do sistema nervoso periférico ou do sistema nervoso central, com o dano nervoso sendo determinado por trauma, infecção, isquemia, doença degenerativa, invasão tumoral, injúria química ou irradiação. A injúria primária, algumas vezes, pode ser trivial. Esse tipo de dor é dificilmente aliviado com o uso de analgésicos não opiáceos e opiáceos. Como a dor é sempre subjetiva, o grau de sua intensidade não é diretamente proporcional à quantidade de tecido lesionado, e muitos fatores podem influenciar a sua percepção, como fadiga, depressão, raiva, medo, ansiedade e sentimentos de desesperança ou desamparo. 37

38 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica A dor para a qual se indicam opiáceos de uso contínuo é aquela moderada ou intensa/ muito intensa. A dor moderada equivale aos graus de 04 a 07, na Escala Numérica ou Escala Visual Analógica; e a dor intensa/muito intensa, aos graus de 08 a 10 dessas mesmas escalas. Estimativas sugerem que a dor não oncológica representa 60% a 70% dos casos de dor crônica. Para estes pacientes, porém, o tratamento com opiáceos deve ser bastante criterioso e, geralmente, deve ser reservado aos casos rebeldes aos tratamentos convencionais. Assim, estima-se que cerca de 10% dos pacientes com dor crônica têm indicação de tratamento por opiáceos. Destes, 70% apresentam dor moderada, com indicação de uso de opiáceo fraco e 30% dor intensa/ muito intensa, com indicação de opiáceo forte, sendo a proporção de uso de 15% de morfina e 15% de metadona. Dor moderada ou intensa/muito intensa ocorrem em 30% dos pacientes que se encontram sob tratamento oncológico e em 60%-90% daqueles com câncer avançado. 2. Classificação CID 10 C00-97; D37 a D48; D57.0; E10.4; E10.6; E11.4; E11.6; E12.4; E12.6; E13.4; E13.6; E14.4; E14.6; I77.6; G03.9; G13; G35; G37; G43.2; G44.3; G44.4; G53.0; G54; G55; G56; G57; G58; G59; G63; G96; L95; M05; M06; M15; M16; M17; M31; M50 a M54; M60 a M79; M80 a M95; R52.1; R Critérios de Inclusão no Protocolo de Tratamento - Indicação de Opiáceos Poderão ser incluídos no Protocolo de Tratamento da dor crônica com uso de opiáceos aqueles pacientes portadores de dor crônica que, após Avaliação médica, tenham sua dor classificada pela Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde - OMS, como dor moderada (Degrau 2) ou como dor intensa/muito intensa (Degrau 3). A dor moderada é tratada com opiáceo fraco e a dor intensa/muito intensa, com opiáceo forte. 4. Tratamento O fator determinante na indicação de opiáceos no tratamento da dor crônica é a intensidade da dor e a resposta obtida em seu alívio com os medicamentos empregados. A Escada Analgésica da Organização Mundial da Saúde preconiza que se inicie o tratamento da dor crônica - no Degrau 1, com analgésicos e antiinflamatórios comuns associados a medicamentos adjuvantes, meios físicos e psicológicos. É nos Degraus 2 e 3 da referida Escada que se utilizam opiáceos no tratamento da dor, o que é objeto do presente Protocolo. Quando as medidas adotadas no Degrau 1 não aliviarem a dor de modo suficiente e a dor for classificada como moderada - Degrau 2, utiliza-se opiáceo fraco no tratamento. 38

39 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica Caso a dor não tenha sido aliviada de maneira suficiente ou já seja inicialmente classificada como intensa/muito intensa - Degrau 3, utiliza-se opiáceo forte no tratamento. Justifica-se a troca de um opiáceo fraco por um opiáceo forte, quando a dor moderada não é aliviada ou se torna mais intensa/muito intensa na vigência do uso de codeína. Não se recomenda o uso concomitante de opiáceos fracos e fortes Fármacos e Apresentações Opiáceos Fracos Codeína: Comprimidos de 30 e 60 mg; Solução Injetável em ampolas de 30 mg/ml; Solução oral de 3 mg/ml Opiáceos Fortes Sulfato de Morfina: Comprimidos de 10 e 30 mg; Solução oral de 2, 10 e 20 mg/ml; Solução injetável em ampolas de 0,2; 0,5; 1 e 10 mg/ml e Cápsulas (LC): 10, 30, 60 e 200 mg. Metadona: Comprimidos de 5 e 10 mg; Solução injetável em ampolas de 10 mg/ml Doses e Posologia Opiáceo fraco - Codeína Adultos: 30 mg - 60 mg de 4/4 horas Crianças: 0,5-1 mg/kg/dose Idosos: pode-se iniciar com doses de 15 mg de 4/4 horas Opiáceos Fortes Sulfato de Morfina Não existe "dose limite" diária para o uso de morfina. A dose máxima é limitada pela ocorrência de efeitos colaterais de difícil controle. As doses recomendadas são as seguintes: a - Morfina de ação curta - comprimidos, solução oral e gotas: Adultos: inicia-se com 10 mg de 4/4 horas Crianças: 0,1 a 0,4 mg/kg/dose a cada 4 horas Idosos: pode-se iniciar com 0,5 mg 4/4 horas b - Morfina de ação curta - ampolas: Adultos: deve-se fazer a conversão de dose oral para parenteral considerando-se a proporção 1:3 (venosa-oral) para a conversão. Crianças: 0,1 mg/kg a cada 2-4 horas 0,03 mg/kg/hora 39

40 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica c - Morfina de ação lenta - prolongada - LC - cápsulas: Deve-se estabelecer a dose analgésica com morfina de ação curta e após introduzir a morfina de liberação prolongada. Dose inicial de 30 mg a cada 8-12 horas Metadona Adultos: 2,5 mg-10 mg de 6/6 ou 12/12 horas (dose máxima diária de 40 mg) Crianças: A metadona começa a ser utilizada na pré-adolescência, na posologia preconizada para adultos Conversão Morfina-Metadona: 1:5 - nos casos de doses até 100 mg de morfina 1:10 - nos casos de doses maiores que 100 mg de morfina 5. Controle O paciente em uso de opiáceo, fraco ou forte, deve ser rigorosamente controlado, no aspecto do alívio da dor e quanto à ocorrência de efeitos colaterais. A implementação de programas educativos sobre dor, uso de opiáceos e a prevenção e tratamento dos efeitos colaterais é fundamental para a boa resposta terapêutica. Para o acompanhamento da evolução do tratamento são indispensáveis: a - Anamnese; b - Exame físico; c - Outros exames, conforme a toxicidade observada - sedação, depressão respiratória, náusea, vômitos, constipação intestinal, confusão mental ou retenção urinária. 6. Resposta Terapêutica Como a dor é um sintoma puramente subjetivo, a resposta terapêutica será dada pelo grau de analgesia obtido e quantificado pelo próprio paciente, utilizando-se a Escala Numérica ou Escala Visual Analógica e Avaliação do desempenho das atividades cotidianas. Considera-se dor bem controlada aquelas situações em que o paciente refere dor de zero a 2 nessas Escalas; dor fraca, de 3 a 5; dor moderada, de 6 a 8; e dor intensa/muito intensa, de 9 a Critérios de Interrupção de Uso de Opiáceos No tratamento da dor crônica, um opiáceo, fraco ou forte, é suspenso quando não apresentar mais efeito analgésico ou quando os seus efeitos colaterais forem incontroláveis pelo tratamento sintomático dos mesmos. Em alguns casos de doença benigna, existe a possibilidade de suspensão total ou temporária de opiáceo por se alcançar uma analgesia satisfatória, ou mesmo a cura da doença. 40

41 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica 8. Logística da Aquisição, Prescrição e Dispensação de Opiáceos 8.1. Aquisição A aquisição dos opiáceos previstos neste Protocolo é de responsabilidade das Secretarias de Saúde dos Estados e do Distrito Federal, em conformidade com o Programa de Medicamentos Excepcionais Prescrição O diagnóstico, tratamento, possível prescrição de opiáceos e acompanhamento dos pacientes portadores de Dor Crônica em que seja requerido o uso de opiáceos deverão se dar em um dos seguintes serviços: a - Centros de Alta Complexidade em Oncologia - CACON, dos Tipos I, II ou III devidamente cadastrados como tal pela Secretaria de Assistência à Saúde; b - Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica devidamente cadastrados como tal pela Secretaria de Assistência à Saúde, em conformidade com a Norma de cadastramento destes Centros aprovada pelo Ministério da Saúde. A prescrição dos opiáceos constantes do presente Protocolo, emitida pelos Centros acima identificados, se fará de acordo com o estabelecido na Resolução ANVISA - RDC nº 202, de 18 de julho de 2002, em Receita de Controle Especial em 2 (duas) vias, (ANEXO XVII da Portaria SVS/ MS nº 344, de 12 de maio de 1998). A receita deverá conter o quantitativo de opiáceos necessários para o tratamento do paciente por um período máximo de 30 (trinta dias) e estar de acordo com o preconizado no presente Protocolo Dispensação A dispensação dos opiáceos poderá ocorrer na própria Secretaria de Saúde ou, a critério do gestor estadual, nos serviços definidos nas alíneas "a" e "b" do item 8.2 supra. No caso de a dispensação ocorrer nos CACON ou Centro de Referência em Tratamento da Dor Crônica, a Secretaria Estadual de Saúde deverá celebrar um acordo operacional com essas unidades, no qual estejam estabelecidos os mecanismos de entrega dos medicamentos às unidades, controle e Avaliação das quantidades recebidas/dispensadas. O "encontro de contas" entre as Unidades Dispensadoras e o gestor estadual deverá ocorrer, no mínimo, trimestralmente. Nesse encontro, deverão ser informados os pacientes cadastrados, as quantidades de medicamentos recebidas, dispensadas e devolvidas. O gestor estadual deverá adotar as providências necessárias ao adequado preenchimento mensal das APAC correspondentes aos pacientes atendidos e medicamentos dispensados. 41

42 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica Cadastro de Pacientes A unidade dispensadora dos opiáceos deverá cadastrar os pacientes em tratamento da dor crônica com estes medicamentos. Esse cadastro deverá ser aberto na própria Unidade Dispensadora sendo que, dessa forma, os pacientes passarão a participar do Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema Único de Saúde, instituído pela Portaria GM/ MS nº 19, de 3 de janeiro de Devem constar do Cadastro, no mínimo, as seguintes informações: a - Identificação do Paciente; b - Endereço e telefone; c - Nome de Familiar ou Responsável, com endereço e telefone; d - Diagnóstico da doença básica e indicação do tratamento analgésico; e - Avaliação e classificação da dor - fraca, moderada ou intensa/muito intensa e sua respectiva inclusão em um dos Degraus da Escala Analgésica para os quais a Organização Mundial da Saúde - OMS recomenda o uso de opiáceos; f - Identificação do médico responsável pelo atendimento e prescrição; g - Controle da dispensação de opiáceos - previsão de necessidade mensal, quantidades fornecidas por mês (especificar o número de comprimidos, frascos, ampolas entregues e em que dosagem) e informação quanto ao retorno das unidades eventualmente não utilizadas; h - Avaliação sumária da evolução do paciente e da resposta analgésica utilizando-se escala numérica ou visual analógica Receita e Dispensação De acordo com a Resolução ANVISA - RDC nº 202, de 18 de julho de 2002, a Notificação de Receita "A" não será exigida para dispensação de medicamentos à base das substâncias codeína, morfina e metadona, ou de seus sais, a pacientes em tratamento ambulatorial, cadastrados no Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos, do Sistema Único de Saúde, instituído pela Portaria GM/ MS nº 19, de 3 de janeiro de A dispensação dos opiáceos se fará mediante Receita de Controle Especial em 2 (duas) vias, (ANEXO XVII da Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998), ficando a "1ª via - retida na Unidade Dispensadora, para fins de controle", e a "2ª via - devolvida ao paciente com o respectivo carimbo que identifique a dispensação". 42

43 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica Para fins do presente Protocolo e da Resolução da ANVISA já citada, são consideradas Unidades Dispensadoras, os Centros de Alta Complexidade em Oncologia - CACON de Tipo I, II ou III, os Centros de Referência em Tratamento da Dor Crônica, todos devidamente cadastrados como tal pela Secretaria de Assistência à Saúde em conformidade com as respectivas Normas de Cadastramento aprovadas pelo Ministério da Saúde e integrantes do Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos e ainda as Comissões de Assistência Farmacêutica das Secretarias Estaduais de Saúde. A quantidade de opiáceos dispensada para cada paciente em tratamento ambulatorial deverá ser aquela suficiente para a manutenção do referido tratamento por um período máximo de 30 dias, por lote de medicamentos dispensados. Por ocasião da dispensação dos medicamentos, o paciente e seu parente ou responsável deverá firmar o Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo constante deste Protocolo. As Unidades Dispensadoras ficam obrigadas a cumprir as exigências de escrituração e guarda estabelecidas nas Portarias SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998, e nº 6 de 26 de janeiro de Devolução de Opiáceos Quando, por qualquer motivo, for interrompida a administração de opiáceo, objeto deste Protocolo, deverá ser devolvido em uma das Unidades de Dispensadoras, que faça parte do respectivo Programa, em qualquer Estado da Federação ou do Distrito Federal. A unidade dispensadora, quando da dispensação, deverá alertar pacientes e parentes a respeito da obrigatoriedade da devolução à unidade de medicamentos eventualmente não utilizados e estabelecer mecanismos de controle para essa devolução. O compromisso de devolução dos opiáceos eventualmente não utilizados será consignado no Termo de Consentimento Informado, conforme modelo constante do presente Protocolo, assinado pelo paciente e seu familiar ou responsável. No caso de incapacidade do paciente, o Termo poderá ser assinado apenas por parente ou responsável, devidamente identificado. Quando ocorrer, a devolução dar-se-á mediante documento comprobatório da entrega, emitido pela Unidade Dispensadora, de acordo com o modelo contido no presente Protocolo, servindo o mesmo para escrituração. 43

44 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica 9. Referências Bibliográficas 1 - Baracat Fausto Farah (et al), Cancerologia Atual - Um enfoque multidisciplinar-são Paulo: Roca, (*) 2 - Chater et al: Pall.Med. 12: , Cherny et al: J. Palliat Care 10:31-39, Canario de Estudios y Promoción Social y Sanitária- Vol I- ICEPSS - Canárias. (*). 5 - Carpenito Linda J. Trad. Thorell Ana Maria V-Planos de Cuidados de Enfermagem e Documentação; Porto Alegre: Artes Médicas Sul, (*) 6 - Marcolan, J.F; Orientações Básicas para enfermeiros na ministração de psicofármacos: Ver.Esc.Enf.USP, v32, n3, p (*) 7 - Mercadante S, Fultano F. Alternative to oral opióides for câncer pain Oncology 13,215, OMS-Cancer pain relief-trad.ms-inca; O alívio da dor do Câncer-2ªed (*) 9 - Pimenta Cibeli AM, Dor: Manual Clínico de Enfermagem- EEUSP (*) 10 - Sancho Marcos G (et al), Cuidados Paliativos: Atención Integral a Enfermos Terminales; Instituto Soares Nelma R, Administração de Medicamentos na Enfermagem: Rio de Janeiro; Editora de Publicações Biomédicas EPUB-2000.(*) 11 - Teixeira M. Dor, fisiopatologia e tratamento. In Nitrini R. - A neurologia que todo médico deve saber-são Paul: Maltese, 1991, cap. II, Teixeira M, Pimenta CAM. Tratamento farmacológico da dor. Rev.Med., 1997; 76 (I): Edição Especial Twycross R.J., Pain Relief in Advanced Câncer- Edinburg: Churchill Living-Sdtone, Ventrafrida et al: J. Palliat.Care 6(3): 7-11, WHO Expert Committee on Drug Dependence: twenty-eight report.geneva, World Health Organization, 1993 (Who Technical Report Series, No. 836)(*). 44

45 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica Termo de Consentimento Informado Codeína, Morfina, Metadona Eu (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos adversos, relacionados ao uso dos medicamentos Codeína, Morfina e Metadona para o alívio da Dor Crônica. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico (nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Assim declaro que: Fui claramente informado de que os medicamentos podem trazer, como principal benefício, o alívio da dor e a melhoria da qualidade de vida. Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos adversos, contra-indicações, riscos e advertências a respeito do uso destes no alívio da dor crônica: 1 - Codeína Medicamento analgésico, considerado opiáceo fraco, usado para alívio da dor moderada. Contra-indicações: diarréia associada à colite pseudomembranosa causada por uso de Cefalosporinas, Lincomicina ou Penicilina; diarréia causada por envenenamento; hipersensibilidade à Codeína ou outros opiáceos; casos de dependência de drogas, incluindo alcoolismo. Efeitos colaterais: sonolência; constipação intestinal; náusea e vômitos nas primeiras doses; reações alérgicas; depressão respiratória; confusão mental; visão dupla ou nublada; boca seca; perda de apetite; espasmo uretral. Interações medicamentosas (que interferem na ação da Codeína): álcool; sedativos; anti-histamínicos; inibidores da monoamino-oxidase (IMAO); antidepressivos tricíclicos. 45

46 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica 2 - Morfina Analgésico opiáceo forte indicado para pacientes sem o controle adequado da dor, que se apresenta em grau moderado, intenso ou muito intenso. Sua dosagem pode ser aumentada gradativamente, de acordo com a necessidade individual para o alcance da analgesia. Contra-indicações: hipersensibilidade à morfina ou a algum dos componentes da fórmula; insuficiência respiratória grave. Efeitos colaterais: sedação (pode durar de 3 a 5 dias, melhorando a partir de então); náusea e vômitos (a tolerância desenvolve-se rapidamente - de 5 a 10 dias); depressão respiratória (pacientes com câncer desenvolvem rápida tolerância); constipação intestinal; confusão mental (pode ocorrer nos primeiros dias de tratamento); retenção urinária. Efeitos colaterais de menor freqüência: fraqueza; cefaléia; insônia; anorexia; boca seca; prurido; palpitações. Interações medicamentosas (que interferem na ação da Morfina): álcool; sedativos; anti-histamínicos; inibidores da monoamino-oxidase (IMAO); fenotiazinas, butirofenonas, antidepressivos tricíclicos. 3 - Metadona Medicamento opiáceo sintético de alta potência analgésica, indicado como alternativa nos casos de dor intensa, de difícil tratamento. Contra-indicações: hipersensibilidade à Metadona ou a algum dos componentes da fórmula; insuficiência respiratória grave. Efeitos colaterais: depressão respiratória; depressão circulatória; delírio; tonteira; náusea e vômitos; transpiração excessiva; Efeitos colaterais de menor freqüência: fraqueza; cefaléia; euforia; insônia; boca seca; anorexia; constipação intestinal; palpitações; retenção urinária. Interações medicamentosas (que interferem na ação da Metadona): álcool; agonistas/antagonistas morfínicos (buprenorfina, nalbufina, pentazocina); inibidores da monoaminooxidase (IMAO); outros derivados morfínicos (analgésicos ou antitussígenos); anti-histamínicos 46

47 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica H1; sedativos; barbitúricos; benzodiazepínicos; outros ansiolíticos que não os benzodiazepínicos; neurolépticos; clonidina e similares; fluoxetina e outros serotoninérgicos; cimetidina; rifampicina, fenitoína e outros indutores enzimáticos hepáticos. O uso de qualquer um dos opiáceos acima relacionados requer maiores precauções e cuidados quando em casos de gravidez, amamentação, pacientes idosos e crianças. A utilização de opiáceos pode prejudicar as habilidades motoras e capacidade física, necessárias para o desempenho de tarefas potencialmente perigosas como conduzir veículos ou operar máquinas. Quando não for possível a prevenção e o tratamento dos efeitos colaterais, o medicamento deverá ser suspenso, em conformidade com a decisão médica. Desmistificação em relação a analgésicos opiáceos: não causa vício; não causa depressão respiratória clinicamente significante em pacientes com câncer, mesmo com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); não acelera a morte; não transforma paciente em zumbi. Estou ciente de que pode haver necessidade de mudança das doses, assim como o tipo de medicamento que fará parte do meu tratamento; Estou ciente de que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, faço-o por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico. Além disso, fui informado da obrigatoriedade de devolução dos opiáceos que, por qualquer motivo, não tenham sido utilizados. Este compromisso é também assumido, solidariamente, pelo meu parente ou responsável que, juntamente comigo, firma o presente Termo de Consentimento Informado. A devolução deverá ocorrer, preferencialmente, no mesmo local em que recebi os medicamentos. 47

48 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica O meu tratamento constará de um dos seguintes medicamentos: Codeína Morfina Metadona Paciente: R.G. do paciente: Sexo do paciente: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade: Endereço: Cidade: CEP: Telefone: ( ) Responsável legal (quando for o caso): R.G. do responsável legal: Assinatura do paciente e Parente ou Responsável Observação: se o paciente estiver incapacitado, o presente Termo de Consentimento Informado poderá ser assinado apenas pelo paciente ou responsável, devidamente identificado. Médico Responsável: CRM: Endereço do consultório: Cidade: CEP: Telefone: ( ) Assinatura e carimbo do médico Data Observações: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento dos medicamentos. 2. Este Termo será preenchido em duas vias ficando uma arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e outra no prontuário do paciente. 48

49 Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica Programa Nacional de Assitência à Dor e Cuidados Paliativos do Sistema Único de Saúde SUS Termo de Devolução de Opiáceos Nome da Unidade Dispensadora CNPJ: Nome Completo do Paciente: Endereço Completo: Bairro: Cidade: Estado: CEP: Telefone: Motivo da Devolução: Interrupção do Tratamento por: ( ) Intolerância ( ) Resistência ( ) Óbito:data ( / / ) Especificações do Medicamento: Nome Comercial: Nome do Princípio Ativo: Concentração: Forma Farmacêutica/Apresentação: Quantidade de Unidades Dispensadas: Data ( / / ) Quantidade de Unidades Devolvidas: Dados do Portador: Devolvido por: Telefone: Data ( / / ) Do recebimento: Assinatura do Funcionário Responsável da Unidade Dispensadora 1ª Via - Unidade Dispensadora 2ª Via - Portador 49

50 Protocolo Unimed

51 Protocolo Unimed Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências Avaliação de Tecnologias em Saúde Sumário das Evidências e Recomendações para o Uso da Albumina Humana Porto Alegre, novembro de

52 Protocolo Unimed Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências Revisão da Literatura e Proposição da Recomendação Dra. Andréia Biolo Consultores Metodológicos Dra. Carísi Anne Polanczyk Dr. Luis Eduardo Rohde Médico Especialista - Consultor Dr. Mário Reis Álvares-da-Silva Auditor da Unimed Central - Colaborador Dra. Luciana Tarta Cronograma de Elaboração da Avaliação Reunião do Colégio de Auditores: captação das sugestões de tecnologias para avaliação. 11/10/04 Escolha do tópico para Avaliação e perguntas a serem respondidas. Início dos trabalhos de busca e Avaliação da literatura. Análise dos trabalhos encontrados e elaboração do plano inicial de trabalho. 26/10/04 Reunião da Câmara Técnica de Medicina Baseada em Evidências para análise da literatura e criação da versão inicial da avaliação. Elaboração do protocolo inicial da Avaliação. 22/11/04 Reunião da Câmara Técnica com Médico Especialista e Auditor para apresentação dos resultados e discussão. 23/11/04 Revisão do formato final da avaliação: Câmara Técnica, Médico Especialista e Auditor. 27/12/04 Disponibilização da Avaliação para os médicos auditores e cooperados das especialidades envolvidas. Recebimento de comentários e sugestões através do abiolo@unimedcentral.com.br 10/01/05 F/M do prazo para recebimento de comentários e sugestões. Análise do material enviado. 14/01/05 Apresentação do protocolo na reunião do Colégio de Auditores. 22/01/05 Encaminhamento da versão final para os Médicos Auditores e Médicos Cooperados. 52

53 Protocolo Unimed 1. Revisão da Literatura Estratégia de busca da literatura e resultados 1. Busca de Avaliações e recomendações referentes ao uso de albumina elaboradas por entidades internacionais reconhecidas em Avaliação de tecnologias em saúde: National Institute for Clinical Excellence (NICE) Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) National Guideline Clearinghouse (NGC) 2. Busca de revisões sistemáticas e metanálises referentes ao uso da albumina humana em geral e nas indicações específicas (PUBMED e Cochrane). 3. Busca de ensaios clínicos randomizados que não estejam contemplados nas Avaliações ou metanálises identificadas anteriormente (PUBMED e Cochrane). Havendo metanálises e ensaios clínicos, apenas estes serão contemplados. 4. Na ausência de ensaios clínicos randomizados, busca e Avaliação da melhor evidência disponível: estudos não-randomizados ou não-controlados (PUBMED). 5. Identificação e Avaliação de protocolos já realizados por comissões dentro das UNIMEDs de cada cidade ou região. A estratégia de busca utilizada no PUBMED consistiu de: albumin* AND ((fluid OR volume OR solution) AND (resuscitat* OR substitut* OR replac* OR restor* OR therap*) OR (colloid* OR crystalloid*)). Foram identificados itens. Após, inseridos os limites: clinical queries: revisões sistemáticas e metanálises : selecionados 80 estudos, dos quais 17 foram selecionados de acordo com o título. Após, outro limite foi utilizado: clinical queries: therapy (specific) - ensaios clínicos randomizados, humanos, ingles. Foram, então, identificados 356 itens, dos quais 120 foram selecionados para as diferentes indicações de albumina. Os trabalhos, foram, então, analisados com base nos resumos e selecionados para cada tópico avaliado. Foram considerados os estudos metodologicamente mais adequados a cada situação, e ensaios pequenos já contemplados em revisões sistemáticas ou metanálises não foram posteriormente citados separadamente, a menos que justificado. Para cada aplicação, descreve-se sumariamente a situação clínica e a questão a ser respondida, discute-se os principais achados dos estudos mais relevantes e, com base nesses achados, seguem-se as recomendações específicas. 53

54 Protocolo Unimed 2. Níveis de Evidência Para cada recomendação, será descrito o nível de evidência que suporta a recomendação. Níveis de Evidência: A Resultados derivados de múltiplos ensaios clínicos randomizados ou de metanálises ou revisões sistemáticas. B Resultados derivados de um único ensaio clínico randomizado, ou de estudos controlados não-randomizados. C Recomendações baseadas em séries de casos ou diretrizes baseadas na opinião de especialistas. 3. Descrição da Tecnologia ALBUMINA A albumina humana é um expansor plasmático derivado do plasma sangüíneo. Promove aumento da pressão oncótica e causa mobilização de fluido do interstício para o espaço intravascular. Dessa forma, seu uso objetiva a expansão de volume intravascular e a manutenção do débito cardíaco. 1 A albumina deve ser administrada com cautela em pacientes com insuficiência renal ou hepática devido ao conteúdo protéico, e infusões rápidas devem ser evitadas por causa do risco de desencadear quadros de sobrecarga volêmica. 1 A albumina humana 5% é isotônica, enquanto as albuminas 20 e 25% são hipertônicas, provocando aumento de volume intravascular pelo seu próprio volume e pelo retorno de volume do extravascular para o intravascular (pelo aumento da pressão oncótica intravascular). Estima-se que o aumento de volume intravascular com o uso da albumina hipertônica seja de cerca de cinco vezes o volume infundido. 1, 2 A administração de albumina tem sido parte do tratamento de pacientes criticamente enfermos há mais de 50 anos. Em pacientes aguda ou cronicamente enfermos, os níveis séricos de albumina são inversamente relacionados à mortalidade; esse achado associado aos efeitos hemodinâmicos da albumina tem servido de justificativa para seu uso em situações de choque ou outras condições em que a reposição de volume é urgente, no tratamento de queimados e em situações de hipoproteinemia. 3, 4, 5 Entretanto, devido, principalmente, ao alto custo e à baixa disponibilidade da albumina, seu uso deve ser restrito às situações para as quais a efetividade tenha sido demonstrada. O objetivo dessa avaliação é identificar as principais evidências que justificam ou não o emprego da albumina humana para as situações mais freqüentemente associadas ao seu uso. 54

55 Protocolo Unimed 4. Albumina Humana Para Pacientes Críticos Condição clínica Ressuscitação volêmica em unidades de terapia intensiva (pacientes criticamente enfermos) - em situações em que a reposição do volume intravascular é urgente, no manejo de grandes queimados e em situações associadas à hipoalbuminemia. Objetivo Definir se há evidência de benefício com o uso de albumina humana para pacientes críticos que necessitem de ressuscitação volêmica. População à qual se aplica esta avaliação Pacientes adultos (a partir de 18 anos) hospitalizados em Unidades de Terapia Intensiva com necessidade de ressuscitação volêmica para manutenção ou expansão do volume intravascular, com pelo menos uma das características abaixo: - FC > 90 bpm; - PAS < mmhg ou PAM < 75 mmhg, ou queda da PAS ou PAM maior que 40 mmhg, ou necessidade de vasopressores ou inotrópicos para mantê-las nesses níveis; - PVC < 10 mmhg ou PCP < 12 mmhg; - Variação respiratória da PAS ou PAM > 5 mmhg; - Volume urinário < 0,5 ml/kg/h; - Tempo de enchimento capilar > 1 segundo. Grandes queimados. Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Resultados 1. Avaliações de tecnologias e recomendações NICE: Avaliação do uso de albumina humana em andamento, com previsão para CCOTHA: não foi encontrada Avaliação específica para o uso de albumina humana. NGC: não foram encontradas recomendações para albumina em pacientes críticos. 2. Revisões sistemáticas e metanálises Uma série de metanálises e revisões sistemáticas foram realizadas, em vista de existir um grande número de ensaios clínicos pequenos e não-definitivos. 55

56 Protocolo Unimed O grupo Cochrane realizou uma revisão sistemática em 1998: incluiu 30 ensaios clínicos em que a albumina foi comparada com cristalóides, doses menores de albumina ou com o não uso de albumina em pacientes críticos com hipovolemia, trauma ou hipoalbuminemia. 6 A administração de albumina associou-se à mortalidade 6% maior (IC 95%: 3 a 9%), sugerindo que fosse repensado o uso de albumina nessas condições. Posteriormente, uma metanálise reavaliou o uso de albumina analisando 55 ensaios clínicos randomizados totalizando pacientes com várias indicações para albumina (cirurgia ou trauma, queimados, hipoalbuminiemia, neonatos de alto risco, ascite e outras indicações). Não foi encontrado aumento de mortalidade associado à administração de albumina. Entretanto, mais uma vez não houve benefício em qualquer das categorias incluídas, com RR geral de 1,11 (IC 95%: 0,95 a 1,28). Da mesma forma, não houve redução de mortalidade analisando-se separadamente estudos com grandes queimados e cirurgia ou trauma (incluindo cirurgia cardíaca). 3 Atualização da revisão sistemática do grupo Cochrane avaliou 31 estudos de pacientes com hipovolemia, hipoalbuminemia e grandes queimados, e a administração de albumina não reduziu a mortalidade; pelo contrário, nessa revisão o uso de albumina aumentou em 5% a mortalidade (IC 95%: 2% a 8%). O grupo de grandes queimados apresentou os piores resultados, com risco relativo de 2,4 (IC 95% 1,11 a 5,19). 4 Outras duas metanálises avaliaram o uso de albumina em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Uma delas avaliou apenas alterações laboratorias e hemodinâmicas (para as quais a albumina foi melhor), mas sem avaliar a repercussão clínica em mortalidade ou desfechos clinicamente relevantes. 7 A outra metanálise incluiu 17 estudos e avaliou mortalidade, não tendo encontrado benefício para o uso da albumina, de acordo com os achados citados anteriormente Ensaios clínicos randomizados Em ensaio clínico realizado em 16 hospitais da Austrália e Nova Zelândia, pacientes admitidos em CTIs e que necessitassem reposição volêmica segundo os critérios acima descritos (tópico população-alvo) foram randomizados para receber albumina 4% ou solução salina 0,9% para ressuscitação volêmica. Não houve diferença na mortalidade após 28 dias de seguimento (desfecho primário). Da mesma forma, os desfechos secundários foram similares entre os grupos: disfunção orgânica, tempo de permanência no CTI, no hospital, em ventilação mecânica ou em diálise. 9 56

57 Protocolo Unimed Benefícios esperados 1. Morbi-mortalidade Sem benefício sobre a mortalidade. Sem benefício sobre o desenvolvimento de disfunção de órgãos. Sem benefício sobre o tempo de internação em CTI, internação hospitalar, ventilação mecânica ou diálise. 2. Secundários Reposição de menores quantidades de líquidos com aquisição de pressão venosa central em níveis mais elevados. Interpretação e Recomendações O uso de albumina humana para reposição volêmica em pacientes criticamente enfermos não está recomendado devido à ausência de benefícios clínicos. Grau de Evidência A 5. Peritonite Bacteriana Espontânea Condição clínica estudada Peritonite bacteriana espontânea é uma complicação comum e grave em pacientes com cirrose e ascite. Cerca de um terço dos pacientes com PBE desenvolve perda aguda da função renal (provavelmente secundária a uma redução no volume arterial efetivo), e este parece ser o principal preditor de mortalidade nessa situação. Dessa forma, acredita-se que a expansão de volume plasmático poderia atenuar essas alterações circulatórias, ajudando a preservar a função renal. Objetivo Definir se há evidência de benefício com o uso de albumina humana para pacientes com PBE. 57

58 Protocolo Unimed População à qual se aplica esta avaliação Pacientes cirróticos com diagnóstico clínico de PBE, com contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico > 250 cels/mm 3. Critérios de exclusão do ensaio clínico que avaliou esta condição: choque, hemorragia digestiva, encefalopatia grau III ou IV, IR com creatinina > 3 mg/dl, nefropatia orgânica, HIV, doença terminal, outra causa para desidratação. Resultados 1. Avaliações de tecnologias e recomendações (consulta em outubro/2004) NICE: Avaliação do uso de albumina humana em andamento, com previsão para 2005 CCOTHA: sem Avaliação específica para o uso de albumina humana NGC: Diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases: recomenda administrar albumina (1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico e 1,0 g/kg no terceiro dia) na suspeita de PBE e contagem PMN > 250 mel/mm Revisões sistemáticas e metanálises Não foram identificadas revisões sistemáticas ou metanálises avaliando especificamente esta indicação para o uso da albumina. 3. Ensaios clínicos randomizados Foi encontrado um ensaio clínico randomizado: 126 pacientes com cirrose e PBE foram randomizados para receber cefotaxime ou cefotaxime + albumina (1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico e 1,0 g/kg no terceiro dia). Os seguintes desfechos foram avaliados: desenvolvimento de insuficiência renal (10% no grupo que recebeu albumina x 33% no grupo controle, p=0,002), mortalidade intra-hospitalar (10% no grupo da albumina x 29% no grupo controle, p=0,01) e mortalidade em 3 meses (22% para o grupo da albumina x 41% para o grupo controle, p=0,03). 11 Salienta-se que no subgrupo de pacientes com bilirrubina < 4 mg/dl e uréia < 60 mg/dl a mortalidade foi zero independentemente do uso de albumina, podendo-se considerar a não utilização de albumina nesses pacientes; entretanto, esse dado não é definitivo, pois deriva da análise de um subgrupo pequeno de pacientes. Como limitações do estudo, cita-se a dose alta de albumina, o fato de ser um estudo aberto e a ausência de controle com outros expansores plasmáticos mais baratos. 58

59 Protocolo Unimed Benefícios esperados 1. Desfechos primordiais Redução de mortalidade (NNT = 6 pacientes para mortalidade intra-hospitalar e mortalidade em 3 meses). 2. Desfechos secundários Redução da incidência de insuficiência renal (NNT = 5 pacientes). Interpretação e Recomendações Em pacientes com diagnóstico clínico de PBE e contagem PMN no líquido de ascite > 250 cels/mm 3, recomenda-se utilizar albumina humana (1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico e 1,0 g/kg no terceiro dia). Grau de Evidência B 6. Ascite Tensa e Ascite Refratária Condição clínica estudada A ascite tensa (associada a desconforto ou prejuízo respiratório) tem seu tratamento baseado na paracentese de alívio, a qual se mostrou superior aos diuréticos em ensaios clínicos randomizados da década de 1980, sendo associada a menor tempo de internação e menores taxas de complicações. 10 A ascite refratária é definida como aquela que não é responsiva à restrição de sal da dieta e a altas doses de diuréticos. A falência da terapia com diuréticos manifesta-se por: perda de peso mínima ou ausente e excreção urinária de sódio inadequada (<78 mmol/ dia) em resposta ao seu uso (diurético-resistente). desenvolvimento de complicações importantes como encefalopatia, hipercalemia, hiponatremia ou perda de função renal (diurético-intratável). recorrência da ascite logo após paracentese terapêutica. 59

60 Protocolo Unimed A retirada de grandes volumes de ascite está associada à ativação do sistema reninaangiotensina- aldosterona e a alterações circulatórias que se associam a perda da função renal, recorrência da ascite e pior prognóstico. Objetivo Determinar se há benefício com o uso de albumina humana associada à paracentese de alívio em pacientes com ascite tensa e/ou refratária. População à qual se aplica esta avaliação Pacientes com cirrose e ascite tensa e/ou refratária (incluindo aqueles com síndrome hepatorrenal tipo 2) submetidos à paracentese terapêutica. Resultados 1. Avaliações de tecnologias e recomendações NICE: Avaliação do uso de albumina humana em andamento, com previsão para CCOTHA: sem Avaliação específica para o uso de albumina humana. NGC: Diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases: a infusão de albumina após paracentese pode não ser necessária para uma única paracentese de menos de 4 a 5 litros. Para paracenteses de grandes volumes, infusão de albumina de 8 a 10 g por litro de fluido removido pode ser considerada (com base em estudos de coorte ou caso-controles) Revisões sistemáticas e metanálises Não foram identificadas revisões sistemáticas ou metanálises avaliando especificamente esta indicação para o uso da albumina. 60

61 Protocolo Unimed 3. Ensaios clínicos randomizados Alguns ensaios clínicos pequenos avaliaram o uso de albumina associada a paracentese com retirada de grandes volumes de líquido ascítico Entretanto, esses estudos avaliam basicamente desfechos hemodinâmicos e alterações circulatórias ou laboratoriais assintomáticas (alteração de provas de função renal, hiponatremia). O uso da albumina parece melhorar esses parâmetros, sem, entretanto, influenciar a duração da internação, readmissões ou mortalidade. Os dados dos principais ensaios estão sumarizados na Tabela 1. É descrito também um estudo que comparou albumina com outros expansores plasmáticos (dextran70 e poliglina), em que o desenvolvimento das alterações circulatórias foi menor no grupo que recebeu albumina. 16 Benefícios esperados 1. Desfechos primordiais Sem evidência de redução de mortalidade. Sem evidência de redução de tempo de internação ou de readmissões para novas paracenteses. 2. Desfechos secundários Redução da incidência de alterações circulatórias assintomáticas (aumento da atividade da renina plasmática). Redução nas alterações hemodinâmicas transitórias após a paracentese. Redução na incidência de alteração transitória da função renal ou de hiponatremia, assintomáticas. 61

62 Protocolo Unimed Tabela 1. Ensaios clínicos randomizados comparando albumina e placebo ou outros expansores plasmáticos em pacientes com cirrose e ascite submetidos a paracentese terapêutica total (PTT) Referência(n) Intervenção Resultados A C p PTT + albumina (A) versus PTT sem albumina (C) 10 (105 pctes) Albumina 10 g/l ARP Complicações(%)** Tempo de internação(dias) Readmissões(%) Mortalidade(%) = * <0,01 NS NS NS 11 Albumina Débito cardíaco após 12 h = <0,05 (35 pctes) 5 g/l ARP e AP = <0,05 Complicações(%) NS 12 Albumina Medidas hemodinâmicas = * (18 pctes) 8 g/l Sódio sérico ARP e AP = = 13 (52 pctes) Albumina 8 g/l ARP (24h e 6 dias) ACIP Tempo de internação(dias) Aumento de peso após 6 dias(kg) Readmissões(%) Complicações(%) = 11,4 10,6 2, ,3 8,4 2, * 0,03 NS NS NS NS PTT + albumina (A) versus PTT + outros expansores - dextran70 e poligelina (C) 14 (289 pctes) Albumina 8 g/l ACIP Complicações(%) Mortalidade(%) 18, ,4 37, <0,05 NS NS ARP: atividade da renina plasmática, AP: aldosterona plasmática, ACIP: alterações circulatórias induzidas pela paracentese: definida pelo aumento da ARP maior que 50%. * Sem comparação entre os grupos albumina e placebo, apenas avaliada a variação pré e pós dentro de cada grupo ( ou significa aumento ou queda significativa após intervenção, = significa sem alterações). ** Complicações: alteração das provas de função renal ( creatinina maior que 50%, para nível maior que 1,5 mg/dl) ou hiponatremia (<130 meq/l ou maior que 5 meq/l). Índice cardíaco, fluxo femoral, pressão capilar pulmonar. 62

63 Protocolo Unimed Interpretação e Recomendações Ensaios clínicos randomizados de pequeno porte não demonstram benefícios do uso de albumina como adjuvante de paracentese de ascite tensa sintomática em desfechos primordiais (mortalidade, readmissões e tempo de internação). O potencial benefício em desfechos intermediários (parâmetros hemodinâmicos, circulatórios e na função renal), embora aparentemente consistente em estudos pequenos, é de valorização e magnitude clínica questionáveis, além de ter sido demonstrado apenas para paracenteses com retirada de grandes volumes. De acordo com os resultados desses estudos, o uso da albumina não está recomendado quando o volume da paracentese for menor do que 5 litros. Para paracenteses de pacientes com ascite tensa ou refratária com retirada de volume maior do que 5 litros, o uso de albumina pode ser considerado (administrada após o procedimento na dose de 5 a 10 g/litro de ascite retirada). Grau de Evidência B 7. Síndrome Hepatorrenal Tipo 1 Condição clínica estudada A síndrome hepatorrenal tipo 1 é uma complicação da cirrose avançada, caracterizada por insuficiência renal e alterações circulatórias, está associada a um péssimo prognóstico, sendo o transplante renal a opção terapêutica de escolha, mas nem sempre possível devido à evolução rapidamente fatal dessa situação. 17 Objetivo O objetivo desta Avaliação é definir se há benefício com o uso de albumina humana (isoladamente ou como terapia adjuvante) nesta condição. População à qual se aplica esta avaliação Pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 1: para este diagnóstico, devem estar presentes todos os critérios maiores apresentados na Tabela 2 (os critérios menores corroboram o diagnóstico)

64 Protocolo Unimed Tabela 2. Critérios diagnósticos para Síndrome Hepatorrenal tipo Critérios Maiores Insuficiência hepática aguda ou crônica com hipertensão porta Creatinina > 2,5 mg/dl (tendo duplicado em período de até 2 semanas) ou DCE < 20 ml/min (tendo reduzido à metade em período de até 2 semanas) Critérios Menores Volume urinário < 500 ml/24 horas Sódio urinário < 10 meq/l Osmolalidade urinária maior que a osmolalidade plasmática Hematúria < 50 hemácias por campo Ausência de choque, infecção bacteriana ou Sódio sérico < 130 meq/l uso recente ou atual de drogas nefrotóxicas Ausência de desidratação importante Sem melhora da creatinina para < 1,5 mg/dl ou da DCE para > 40 ml/min após suspensão dos diuréticos e expansão volêmica com 1,5 l de solução salina Ausência de proteinúria (> 500 mg/dl), uropatia obstrutiva ou doença renal parenquimatosa Resultados 1. Avaliações de tecnologias e recomendações NICE: Avaliação do uso de albumina humana em andamento, com previsão para CCOTHA: sem Avaliação específica para o uso de albumina humana. NGC: Diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases: recomenda a inclusão dos pacientes com SHR tipo 1 em lista de transplante hepático, e sugere considerar o uso de albumina associada a substâncias vasoativas como octreotide e midodrina (baseado em estudos controlados não-randomizados)

65 Protocolo Unimed 2. Revisões sistemáticas e metanálises. Não foram identificadas revisões sistemáticas ou metanálises avaliando especificamente esta indicação para o uso da albumina. 3. Ensaios clínicos randomizados Não foi encontrado nenhum ensaio clínico randomizado avaliando especificamente o uso de albumina humana para síndrome hepatorrenal. 4. Estudos controlados não-randomizados e estudos não-controlados Os estudos que avaliam tratamentos medicamentosos para a síndrome hepatorrenal tipo 1 são em geral séries de casos pequenas ou estudos não-randomizados com controles históricos. Esses estudos, com número pequeno de pacientes, reportam altas taxas de reversão da síndrome hepatorrenal com recuperação da função renal (em torno de 70 a 80%), para vários esquemas que incluem albumina: terlipressina + albumina, noradrenalina + albumina, midodrina + octreotide + albumina ou com uso isolado de terlipressina. 23 Apenas um estudo controlado não-randomizado (com apenas 21 pacientes) comparou o uso de terlipressina com ou sem albumina, porém em pacientes com SHR tipos 1 e Benefícios esperados 1. Desfechos primordiais Sem evidência de redução em mortalidade. Sem evidência de redução em hospitalizações. 2. Desfechos secundários Taxas consideradas altas (em vista do prognóstico ruim desta condição) de recuperação da função renal, quando associada a vasopressores. Isso possibilitaria maior número de pacientes com chance de sobreviver até o transplante hepático, embora esse benefício não tenha sido demonstrado diretamente. Interpretação e Recomendações Não existem estudos bem delineados que permitam um parecer formal para o uso ou não da albumina em pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 1. 65

66 Protocolo Unimed 8. Sumário das Recomendações RECOMENDAÇÕES PARA O USO DA ALBUMINA HUMANA PACIENTES CRÍTICOS O uso de albumina humana para reposição volêmica em pacientes criticamente enfermos não está recomendado devido à ausência de benefícios clínicos. Grau de Evidência A PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA Em pacientes com diagnóstico clínico de PBE e contagem PMN no líquido de ascite > 250 cels/mm 3, recomenda-se utilizar albumina humana (1,5 g/kg nas primeiras 6 horas do diagnóstico e 1,0 g/kg no terceiro dia). Grau de Evidência B ASCITE TENSA E ASCITE REFRATÁRIA Ensaios clínicos randomizados de pequeno porte não demonstram benefícios do uso de albumina como adjuvante de paracentese de ascite tensa sintomática em desfechos primordiais (mortalidade, readmissões e tempo de internação). O potencial benefício em desfechos intermediários (parâmetros hemodinâmicos, circulatórios e na função renal), embora aparentemente consistente em estudos pequenos, é de valorização e magnitude clínica questionável, além de ter sido demonstrado apenas para paracenteses com retirada de grandes volumes. De acordo com os resultados desses estudos, o uso da albumina não está recomendado quando o volume da paracentese for menor do que 5 litros. Para paracenteses de pacientes com ascite tensa ou refratária com retirada de volume maior do que 5 litros, o uso de albumina pode ser considerado (administrada após o procedimento na dose de 5 a 10 g/litro de ascite retirada). Grau de Evidência B SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1 Não existem estudos bem delineados que permitam um parecer formal para o uso ou não da albumina em pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 1. 66

67 Protocolo Unimed 9. Referências Bibliográficas 1. Lacy CF, Lance LL, Armstrong LL, Goldman MP. Drug Information Handbook, , 11th Edition. Lexi-Comp Clinical Reference Library. 2. Albumin: drug information. In: Rose B, editor. Uptodate. Wellesley: Uptodate; Wilkes MM, Navickis RJ. Patient Survival after Human Albumin Administration. Annals of Internal Medicine, 2001: 135(3): The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G). Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Costa AF, Sander GB e Picon PD. Recomendações baseadas em evidências - Utilização da albumina humana. UNIMED Porto Alegre, dezembro de Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers.Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. British Medical Journal, 1998; 317(7153): Russell JA, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin versus crystalloid for pump priming in cardiac surgery: meta-analysis of controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18(4): Himpe D. Colloids versus crystalloids as priming solutions for cardiopulmonary bypass: a metaanalysis of prospective, randomized clinical trials. Acta Anaesthesiol Belg 2003; 54(3): The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New England Journal of Medicine 2004; 350(22): Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004; 39(3): Sort P, Navas M, Arroyo V et al. Effect of intravenous albumin onrnal impairement d mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. New England Journal of Medicine 1999; 341(6): Gines P, Tito L, Arroyo V et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988; 94(6): Garcia-Compean D, Villarreal JZ, Cuevas HB et al. Total paracentesis (TTP) with and without intravenous albumin in treatment of cirrhotic tense ascites: a randomized controlled trial. Liver 1993; 13(5):

68 Protocolo Unimed 14. Luca A, Garcia-Pagan JC, Bosch J et al. Beneficial effects of intravenous albumin infusion on the hemodynamic and humoral changes after total paracentesis. Hepatology 1995; 22(3): Sola-Vera J, Miñana J, Ricart E et al. Randomized trial comparing albumin and saline in the prevention of paracentesis-induced circulatory dysfunction in cirrhotic patients with ascites. Hepatology 2003; 37(5): Gines A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites treated by parecentesis. Gastroenterology 1996; 111(4): Gines P, Guevara M, Arroyo V and Rodés J. Hepatorenal syndrome. The Lancet 2003; 362(9398): Arroyo V, Gines P, Gerbes A et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996; 23(1): Uriz J, Gines P, Cardenas A et al. Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. Journal of Hepatology 2000; 33(1): Duvoux C, Zanditenas D, Hézode C et al. Effects of noradrenalin and albumin in patients with type 1 hepatorenal syndrome: a pilot study. Hepatology 2002; 36(2): Wong F, Pantera L and Sniderman K. Midodrine, octreodite and albumin, and TIPS in selected patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2004; 40(1): Danalioglu A, Cakalogy Y, Daraca C et al. Terlipressin and albumin combination treatment in hepatorenal syndrome. Hepatogastroenterology 2003; 50(suppl 2): ccciiicccv. 23. Moreau R, Durand F, Poynard T et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study. Gastroenterology 2002; 122(4): Ortega R, Gines P, Cardenas A et al. Terlipressin therapy with and without albumin for patients with hepatorenal syndrome: results of a prospective, nonrandomized study. Hepatology 2002; 36(4): SITES CONSULTADOS PARA IDENTIFICAR AVALIAÇÕES DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE E RECOMENDAÇÕES National Institute for Health Clinical Excellence (NICE): Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA): National Guideline Clearinghouse (NGC): 68

69 Portarias

70 Portaria de 27 de Dezembro de 2006 i. Cria a CITEC

71 Portaria de 27 de Dezembro de 2006 Portaria Nº de 27 de Dezembro de 2006 Institui a comissão para incorporação de tecnologias no âmbito do Sistema Único de Saúde e da Saúde Suplementar. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e considerando os objetivos e atribuições do Sistema Único de Saúde (SUS) de incrementar o desenvolvimento científico e tecnológico conforme o art. 6º, inciso X, da Lei nº 8.080/90, e em consonância com o disposto no art. 200, inciso V, da Constituição Federal; Considerando a competência da Secretaria de Atenção à Saúde em estabelecer normas, critérios, parâmetros e métodos para controle da qualidade e Avaliação da assistência à saúde, em conformidade com a Seção II, art. 13, alínea III, do Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003; Considerando que à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos compete definir normas e estratégias para desenvolver mecanismos de controle e Avaliação da incorporação de tecnologias, consoante a Seção II, art. 24, alínea III, do Decreto n 4.726, de 2003; Considerando o Decreto n 3.029, de 16 de abril de 1999, e o Decreto n 3.571, de 21 de agosto de 2000, que dispõem sobre a regulamentação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Considerando o Decreto n 3.327, de 5 de janeiro de 2000, que aprova o regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); Considerando as atribuições do Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação do Ministério da Saúde em definir diretrizes e promover Avaliação tecnológica visando à incorporação de novos produtos e processos pelos gestores, prestadores e profissionais dos serviços de saúde, conforme a Portaria nº 1.418/GM, de 24 de julho de 2003; Considerando a Portaria n 2.510/GM, de 19 de dezembro de 2005, que institui a Comissão para Elaboração da Política de Gestão Tecnológica no âmbito do Sistema Único de Saúde; e Considerando a necessidade de articular a dinâmica do processo de incorporação de tecnologias no SUS e na Saúde Suplementar, com as necessidades sociais em saúde, o perfil epidemiológico da população brasileira, o perfil do financiamento e os marcos normativos vigentes, 71

72 Portaria de 27 de Dezembro de 2006 Resolve: Art. 1º Instituir, sob a coordenação da Secretaria de Atenção à Saúde, a Comissão para Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (CITEC). 1º A Comissão de que trata este artigo, a ser nomeada em ato ministerial, será composta por representantes (titular e suplente) das áreas a seguir, e atuará sob a coordenação da Secretaria de Atenção à Saúde. I - Secretaria de Atenção à Saúde (SAS); II - Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE); III - Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS); IV - Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e V - Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 2º A Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde tem como missão deliberar sobre solicitações de incorporação de tecnologias, análise de tecnologias em uso, revisão e mudanças de protocolos em consonância com as necessidades sociais em saúde e de gestão do SUS e na Saúde Suplementar. Art. 2º Instituir, na forma do Anexo I desta Portaria, o fluxo para incorporação de tecnologias no âmbito do Sistema Único de Saúde e da Saúde Suplementar. 1º O fluxo de incorporação tecnológica no Sistema Único de Saúde SUS e na Saúde Suplementar organizar-se-á a partir de ações articuladas e integradas da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). 2º Compete à Secretaria de Atenção à Saúde a gestão do processo de incorporação de tecnologias e à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, a gestão da Avaliação das tecnologias de interesse para o Sistema Único de Saúde SUS e para a Saúde Suplementar. 72

73 Portaria de 27 de Dezembro de 2006 Art. 3º A Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (CITEC) terá uma Secretaria Executiva, diretamente subordinada ao Coordenador da Comissão e vinculada à Secretaria de Atenção à Saúde, tendo por finalidade a promoção do apoio técnico e administrativo à Comissão. 1º A Secretaria Executiva coordenará o Grupo Técnico Assessor, composto por representantes das áreas mencionadas no artigo 1º desta Portaria. 2º As atribuições da Secretaria Executiva e do Grupo Técnico Assessor serão definidas em Regimento Interno da CITEC. 3º A critério da CITEC, serão organizados grupos de trabalho para assessoramento no processo de incorporação tecnológica e no desenvolvimento e monitoramento das diretrizes e protocolos assistenciais e terapêuticos do Sistema Único de Saúde e da Saúde Suplementar. Art. 4º As áreas técnicas do Ministério da Saúde serão responsáveis pela análise de mérito preliminar dos temas a serem tratados pela Comissão, referente à incorporação e à revisão do uso de tecnologias, qualificando as demandas de acordo com critérios e parâmetros definidos pela CITEC/MS. Art. 5º As recomendações da Comissão para Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (CITEC) serão formalizadas por meio de atos do respectivo Coordenador, encaminhadas ao Gabinete do Ministro e à Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar para Avaliação e decisão. Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. Art. 7º Fica revogada a Portaria nº 152/GM, de 19 de janeiro de 2006, publicada no Diário Oficial da União nº 15, de 20 de janeiro de 2006, página 52, Seção 1. JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA 73

74 Portaria de 27 de Dezembro de 2006 ANEXO I Fluxo para Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (SUS) e na Saúde Suplementar I - Todas as solicitações para incorporação de tecnologias em saúde deverão ser protocolizadas na Secretaria de Atenção à Saúde e encaminhadas à Secretaria Executiva da CITEC. II - As solicitações de incorporação só poderão ser protocolizadas no período compreendido entre 1º de fevereiro e 31 de março e entre 1º de agosto e 30 de setembro de cada ano. III - Os solicitantes deverão apresentar, no ato do protocolo, as informações relacionadas no Anexo II desta Portaria, mediante o preenchimento de formulários próprios a serem disponibilizados pela Secretaria Executiva, as quais serão consideradas para efeito da análise de admissão da solicitação e abertura de processo. IV - A Secretaria Executiva da CITEC encaminhará o processo à área técnica responsável pela incorporação da tecnologia em questão, dando conhecimento de seus atos à Comissão. V - Caberá à área técnica responsável pela incorporação da tecnologia a elaboração de Parecer Técnico-Científico, segundo orientação e parâmetros definidos pela Comissão, bem como a análise da relevância e pertinência da incorporação, no contexto dos programas e políticas do Ministério da Saúde. VI - Para a elaboração do Parecer, as áreas técnicas podem solicitar apoio à Secretaria Executiva da CITEC. VII - As demandas de incorporação ou de revisão de protocolos de uso de tecnologias que tenham origem em áreas técnicas do Ministério da Saúde devem ser instruídas de acordo com o Anexo II a esta Portaria, não se aplicando o prazo previsto no item II deste Anexo. VIII - Após emissão do Parecer pela área técnica e manifestação do Grupo Técnico Assessor, a solicitação será apresentada ao colegiado da CITEC para apreciação. IX - A CITEC deliberará com base na relevância e no impacto da incorporação da tecnologia no SUS, bem como na existência de evidências científicas de eficácia, acurácia, efetividade, 74

75 Portaria de 27 de Dezembro de 2006 segurança e de estudos de Avaliação econômica da tecnologia proposta, em comparação às tecnologias já incorporadas. X - A CITEC poderá solicitar estudos complementares ao demandante para subsidiar sua decisão sobre a solicitação de incorporação. XI - A Comissão poderá solicitar ainda outros estudos ao Departamento de Ciência e Tecnologia, da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (DECIT/SCTIE), que adotará as providências necessárias para contratação, financiamento e desenvolvimento desses estudos. XII - Os estudos serão definidos pelo DECIT/SCTIE em conjunto com as áreas técnicas interessadas, com base na tecnologia a ser avaliada, no perfil da rede institucional com potencial para a realização de ATS e nas necessidades do SUS e da Saúde Suplementar. XIII - As recomendações da CITEC serão encaminhadas para decisão do Ministro de Estado da Saúde. XIV - Após decisão do Ministro de Estado da Saúde, o processo deverá retornar à CITEC para conhecimento, providências e retorno à área técnica responsável pela incorporação da tecnologia. XV - No caso de decisão desfavorável à solicitação, a Secretaria Executiva poderá aceitar, dentro do prazo de 30 dias, solicitação de reconsideração da decisão do Ministro de Estado da Saúde, que tramitará de acordo com o disposto no item IV deste Anexo, retornando ao colegiado para deliberação. XVI - No caso de indeferimento do pedido de reconsideração, a CITEC poderá aceitar nova solicitação para a mesma tecnologia, caso considere haver fatos novos e relevantes, respeitado o disposto no Anexo II. XVII - Para o setor de Saúde Suplementar, as recomendações da CITEC serão encaminhadas à Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para Avaliação do impacto da incorporação no Rol de Procedimentos da ANS. 75

76 Portaria de 27 de Dezembro de 2006 ANEXO II Informações Obrigatórias para a Solicitação de Incorporação de Tecnologias em Saúde I - Assunto - Descrição sintética das principais características da tecnologia e suas aplicações. II - Identificação do responsável/instituição pela proposta: a) pessoa jurídica: nome da instituição, CNPJ, endereço de contato telefone e ; e b) pessoa física: nome, CPF, endereço de contato, telefone e . III - Informar o número do registro com 13 dígitos na ANVISA, no caso de medicamentos e produtos para a saúde. IV - Preço aprovado pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), no caso de medicamentos. V - Relatório técnico apresentando evidências científicas relativas à eficácia, acurácia, efetividade e segurança, comparativas em relação a tecnologias já incorporadas. VI - Estudos de Avaliação econômica (custo-efetividade ou custo-utilidade ou custobenefício), quando houver alegação pelo demandante de Benefícios Terapêuticos e Custos Adicionais em relação às tecnologias já incorporadas. VII - Estimativas de impacto econômico estimado para tecnologia proposta e correspondente comparação com a tecnologia incorporada. 76

77 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 i. Exclui APAC e SME e inclui o LME e LAPA

78 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 Portaria Nº 768 de 26 de Outubro de 2006 O Secretário de Atenção à Saúde - Substituto, no uso de suas atribuições, Considerando o processo de qualificação dos sistemas de informação relacionados ao atendimento dos usuários do SUS, em especial o Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde - SIA/SUS; Considerando a importância da implantação de registros padronizados para solicitação de Autorização de Procedimentos Ambulatoriais, possibilitando ampliar a capacidade de gestão com mecanismos mais eficazes de regulação, Avaliação e controle do SUS, resolve: Art. 1º - Extinguir, a partir da competência março de 2007, todos os modelos, até então vigentes, de laudos para Solicitação de Autorização de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo APAC e os formulários da APAC, implantados por portarias específicas. Art. 2º - Excluir, a partir da competência janeiro de 2007, os formulários de Solicitação de Medicamentos Excepcionais - SME e os formulários de APAC que autorizam os medicamentos. Art. 3º - Definir novos modelos de Laudos para solicitação/autorização de procedimentos ambulatoriais e de medicamentos a seguir relacionados: I - LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATO- RIAIS (Anexo I); II - LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE DISPENSA- ÇÃO EXCEPCIONAL E ESTRATÉGICOS- LME (Anexo II). Art. 4º - Definir nas formas dos Anexos III e IV, as orientações de preenchimento dos novos modelos de laudos discriminados no Art. 2º desta Portaria. 78

79 Portaria 768 de 26 de Outubro de º É livre aos Gestores Estaduais, do Distrito Federal e Municipais de Saúde, acrescentarem informações específicas de interesse local, desde que sejam mantidas as informações constantes dos Anexos I e II desta Portaria. 2º - Os laudos definidos nesta Portaria estarão disponíveis no endereço: Art. 5º - Compete aos Gestores Estaduais, do Distrito Federal e Municipais de Saúde, definirem instrumentos complementares para fins de controle, Avaliação e auditoria de órgãos competentes, que dispõe da assinatura do paciente, comprovando o ato do atendimento atualmente especificado como Folha de Freqüência, instituídos em normalizações específicas. Art. 6º - Estabelecer que a emissão do laudo para solicitação de procedimentos ambulatoriais/medicamentos deve ser feita por profissionais de nível superior da área de saúde com o reconhecimento pelo respectivo Conselho de Classe e definida em normalizações específicas. Art. 7º - Definir que cabe ao Departamento de Informática do SUS DATASUS/MS adequar o Sistema de Informação Ambulatorial, disponibilizando versão compatível ao disposto nesta Portaria, no prazo definido no parágrafo único do Art. 2º. em contrário. Art. 8º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, revogando as disposições JOSÉ CARLOS DE MORAES Secretário Substituto 79

80 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 ANEXO III Instruções para Preenchimento Laudo para Solicitação/Autorização de Procedimentos Ambulatoriais É o instrumento para solicitação/autorização de procedimentos ambulatoriais em estabelecimento de saúde com atendimento ambulatorial (públicos, federais, estaduais, municipais, privados com ou sem fins lucrativos) integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. O laudo contém informações de identificação do estabelecimento, do paciente, exame físico, exames complementares, justificativas da solicitação; dados de identificação do profissional solicitante e do autorizador, códigos de procedimentos de acordo com a Tabela do SIA/SUS e CID-10. O laudo deve ser corretamente preenchido em todos os seus campos, com letra legível, e após ser autorizado deve ter o arquivamento de via no prontuário do paciente à disposição de setores de regulação/avaliação, cabendo aos gestores editar normas referentes a necessidade de vias complementares. Identificação do Estabelecimento de Saúde Solicitante Campo 01 Nome do Estabelecimento de Saúde Solicitante: Preencher com o nome fantasia do estabelecimento solicitante. Campo 02 CNES: Preencher com o número do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde) do estabelecimento solicitante. Identificação do Paciente Campo 03 Nome do Paciente: Preencher com o nome completo do paciente sem abreviaturas. Se indispensável, abreviar somente o sobrenome do meio. Campo 04 - Nº do Prontuário: Preencher com o número adotado pelo SAME ou setor similar do estabelecimento de saúde para identificar o paciente. Campo 05 - Cartão Nacional de Saúde (CNS): Preencher com o número do CNS do paciente. Campo 06 Data de Nascimento: Preencher com a data de nascimento do paciente no formato dd/mm/aaaa. Campo 07 Sexo: Preencher com o sexo do paciente, assinalando com um X no quadro indicativo: M - Masculino ou F - Feminino. Campo 08 Nome da Mãe ou Responsável: Preencher com o nome completo da mãe ou do responsável pelo paciente. Se indispensável, abreviar somente o sobrenome do meio. Campo 09 Telefone de Contato: Preencher com número de telefone que possa ser acionado para possíveis contatos com familiares do paciente. 80

81 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 Campo 10 Endereço de Residência: Preencher com o endereço completo - rua, número, complemento e bairro. Deve-se considerar como endereço de residência o fixo do paciente, e não o de permanência temporária em outro local/município. Campo 11 Município de Residência: Preencher com o nome do município de residência do paciente. Não abreviar o nome do município para facilitar pesquisa nos sistemas de informação. Campo 12 Código IBGE do Município de Residência: Preencher com o código do IBGE do município de residência do paciente. Campo 13 UF: Preencher com a sigla do estado (unidade da federação - UF). Utilizar a sigla de duas letras. Campo 14 CEP: Preencher com o Código de Endereçamento Postal (CEP) específico do logradouro de residência. Não deve ser registrado o código genérico. Procedimento Solicitado Campo 15 Código do Procedimento Principal: Preencher com o código do procedimento de acordo com a Tabela de Procedimentos do SIA/SUS considerado como principal, para o qual é solicitada a autorização. Campo 16 Nome do Procedimento Principal: Preencher com o nome do procedimento de acordo com a Tabela do SUS considerado como principal para o qual é solicitada a autorização. Campo 17 Preencher com a quantidade do procedimento principal a ser realizado de acordo com a legislação específica. Procedimentos Secundários Campos 18, 21, 24, 27 e 30 Código(s) do(s) procedimento(s) secundário(s): Preencher com o(s) código(s) do(s) procedimento(s) secundário(s) de acordo com a tabela do SIA/SUS. Campos 19, 22, 25, 28, 31 Nome(s) do(s) procedimento(s) secundário(s): Preencher com o(s) nome(s) do(s) procedimento(s) secundário(s) de acordo com a tabela do SUS. Campos 20, 23, 26, 29, 32 Quantidade(s) do(s) procedimento(s) secundário(s) a ser(em) realizado(s) de acordo com a legislação específica. Justificativa dos Procedimentos Solicitados Campo 33 Preencher com a descrição do diagnóstico. Campo 34 CID 10 Principal: Preencher com o CID - 10 PRINCIPAL que corresponde à doença/lesão de base que motivou, em especial, o atendimento ambulatorial (obrigatório); 81

82 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 Campo 35 CID 10 Secundário: Preencher com o CID - 10 SECUNDÁRIO, ou seja, o que corresponde à doença/lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente a doença de base; Campo 36 CID 10 Causa(s) Associada(s): Preencher com o(s) CID 10 de CAUSAS ASSOCIADAS, ou seja, o(s) que corresponde(m) ao(s) de outra(s) doença(s) concomitante(s) apresentada(s) pelo paciente. Obs: todos os campos de CID-10 são imprescindíveis para Avaliação epidemiológica, porém, os campos 35 e 36 não são obrigatórios, exceto nos casos previstos em nomalização específica, estabelecida pelo gestor federal, estadual ou municipal. Campo 37 Observações: este campo deve ser preenchido com os principais sinais e sintomas clínicos apresentados pelo paciente. Incluir dados do exame físico, as condições clínicas do paciente que justificam a realização do procedimento, os principais resultados de provas diagnósticas/exames realizados antes da solicitação do procedimento. Solicitação Campo 38 Nome do Profissional Solicitante: Preencher com o nome do profissional que solicita o procedimento, que deve estar cadastrado no CNES do estabelecimento solicitante. Campo 39 Data da Solicitação: Preencher com a data da solicitação, registrando o dia mês e ano (dd/mm/aaaa). Campo 40 Documento: Assinalar com um X no campo correspondente ao CNS ou CPF que será utilizado pelo profissional solicitante. Campo 41 Nº. Documento (CNS/CPF) do Profissional Solicitante: Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional solicitante. Campo 42 Assinatura e Carimbo (Nº Registro do Conselho): Assinatura, carimbo com número de registro no Conselho de Classe do profissional solicitante. Autorização Campo 43 Nome do Profissional Autorizador: Preencher com o nome completo do profissional autorizador que deve estar obrigatoriamente cadastrado no CNES da unidade autorizadora/órgão emissor. Campo 44 Cód. do Órgão Emissor: Preencher com o código do Órgão Emissor, em conformidade com a Portaria SAS/MS nº 637, de 11 de novembro de Campo 45 Documento: Assinalar com um X no campo correspondente do CNS ou CPF utilizado pelo Autorizador. 82

83 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 Campo 46- Nº. Documento (CNS/CPF) do Profissional Autorizador: Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional autorizador. Campo 47 - Preencher com a data da autorização, colocando o dia mês e ano (dd/mm/aaaa). Campo 48 - Assinatura e Carimbo (Nº Registro do Conselho): O profissional autorizador deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no conselho de classe. Campo 49 Reservado para registrar o número da APAC quando autorizada. O Ministério da Saúde recomenda a utilização de aplicativo para emissão e controle da numeração magnética das APAC, seja por meio do Módulo Autorizador disponibilizado pelo DATASUS/MS, ou aplicativo próprio de que o gestor disponha. Campo 50 Período de Validade: Registrar as datas no formato dd/mm/aaaa de início e F/M do período de validade da APAC, de acordo com as Portarias específicas. Identificação do Estabelecimento de Saúde Executante Campo 51 Nome do Estabelecimento Executante: Preencher com o nome fantasia do estabelecimento de saúde executante. Repetir caso seja o mesmo do solicitante. Campo 52 CNES: Preencher com o número do CNES do estabelecimento de saúde executante. Repetir caso seja o mesmo do solicitante. DADOS COMPLEMENTARES 1-Oncologia Identificação Patológica do Caso Campo 53 Localização do tumor primário: Preencher com o nome do órgão/tecido de origem do tumor primário. Quando se desconhece a localização de origem da neoplasia maligna, preencher como localização primária desconhecida, localização não especificada ou localização mal definida. Campo 54 CID-10 Topografia: Preencher de acordo com o código topográfico conforme a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CID-10. O código da CID-10 deve ser compatível com a localização primária do tumor informada. Campo 55 Linfonodos Regionais Invadidos: Assinalar com um X se existem ou não linfonodos acometidos pelo tumor ou assinalar com um X se esta Avaliação não pode ser feita. Campo 56 Localização de Metástase(s): Preencher com a informação do(s) órgão(s) acometido(s) por lesão(ões) secundárias. Campo 57 Estádio do Sistema da União Internacional Contra o Câncer (UICC): Preencher com a informação do estadiamento clínico (0, I, II, III, IV) incluído na publicação TNM Classificação dos Tumores Malignos da União Internacional Contra o Câncer. A menção a subcategorias 83

84 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 de T, N e M e de estadiamento patológico só pode ser exigida naqueles casos previstos na tabela de procedimentos do SIA/SUS. - Deve-se considerar que o estadiamento clínico é estabelecido ao tempo do diagnóstico e antes de qualquer procedimento terapêutico a ser realizado. Uma vez estabelecido o estádio, este será imutável, ao longo da vida do paciente, mesmo que a sua doença recidiva no local do tumor primário ou à distância. Neste caso, o estádio permanece o mesmo, mas deve ser acrescido do símbolo r. Porém, para determinados tumores, o estadiamento é estabelecido no ato cirúrgico. - Uma vez estabelecido o estádio, este será imutável, ao longo da vida do paciente, mesmo que a sua doença recidive no local do tumor primário ou à distância. Neste caso, o estádio permanece o mesmo, mas deve ser acrescido do símbolo r. - No caso de recidiva, pode haver informação de estádios I, II ou III, com metástases, situação cuja análise é feita com base nas datas de diagnóstico e de tratamentos anteriores ao atualmente solicitado, seja este de continuidade ou não. Campo 58 Estádio (outro sistema): Preencher este campo somente quando a classificação do tumor não consta da classificação pelo Sistema TNM. Campo 59 Grau Histopatológico: Preencher com o grau de diferenciação tumoral constante do laudo do exame cito ou histopatológico. Este campo é de preenchimento obrigatório nos casos previstos na tabela SIA/SUS (por ex. neoplasia maligna epitelial de ovário e sarcoma de partes moles). - No caso de tumores sólidos, os graus são registrados com GX, G1, G2, G3, G4, conforme as definições contidas na classificação pelo TNM. - No caso de alguns tumores, como as leucemias e linfomas, o tipo celular já define a diferenciação tumoral. Campo 60 Diagnóstico Cito ou Histopatológico: Preencher com a denominação do tumor que consta no laudo do exame cito ou histopatológico. Campo 61 Data do Diagnóstico: Preencher com a data (dd/mm/aaaa) da emissão do diagnóstico cito ou histopatológico. - É obrigatório anexar ao laudo cópia do laudo cito ou histopatológico. - A data do diagnóstico deve ser anterior, ou no máximo igual, às demais datas informadas no Laudo. - Em casos excepcionais, a data do diagnóstico na primeira APAC poderá ser do diagnóstico clínico que justificou o início do tratamento solicitado, inclusive o de emergência, ainda sem confirmação de malignidade. 84

85 Portaria 768 de 26 de Outubro de Quimioterapia Tratamento(s) Anterior(es) Campo 62 - Assinalar com um X se houve ou não tratamento(s) anterior(es). Não deve se confundir o(s) tratamento(s) anterior(es) com a continuidade do tratamento atual solicitado. Campo 63 Descrição Preencher com a descrição do(s) tratamento(s) anterior(es) - (nome da cirurgia, quimioterapia, hormonioterapia ou radioterapia). Campo 64 Data de Início: preencher com a(s) respectiva(s) data(s) de início do(s) tratamento(s) anterior(es), registrando o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa). Tratamento Solicitado Planejamento Terapêutico Global Campo 65 Continuidade de tratamento: Assinalar com um X se o tratamento solicitado já vem sendo feito ou se trata de início de tratamento. Campo 66 Data de Início do tratamento solicitado: Preencher com a data do início do tratamento solicitado, registrando o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa). Campo 67 Esquema (sigla ou abreviatura): Preencher com as siglas do medicamento ou denominar abreviadamente o esquema quimioterápico. Campo 68 Número Total de Meses planejados: Preencher com o número de meses que o tratamento demandará, e não com o número de ciclos de quimioterapia. Campo 69- Número de Meses Autorizados: Preencher com o número de meses de tratamento já transcorridos. 1.2 Radioterapia Tratamento(s) Anterior(es) Campo 70 - Assinalar com um X se houve ou não tratamento(s) anterior(es). Não deve se confundir o(s) tratamento(s) anterior(es) com a continuidade de tratamento atual solicitado. Campo 71 Descrição Preencher com a descrição do(s) tratamento(s) anterior(es) - (nome da cirurgia, quimioterapia, hormonioterapia ou radioterapia). Campo 72 Data de Início: preencher com a(s) respectiva(s) data(s) de início do(s) tratamento(s) anterior(es), registrando o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa). Tratamento Solicitado Planejamento Terapêutico Global Campo 73 - Continuidade de Tratamento: Assinalar com um X se o tratamento solicitado já vem sendo feito ou se trata de início de tratamento. 85

86 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 Campo 74 Data de Início do tratamento solicitado: Preencher com a data do início do tratamento solicitado, registrando o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa). Campo 75 Finalidade: Assinalar com um X a finalidade da radioterapia, se curativa, adjuvante, antiálgica, paliativa, prévia ou anti-hemorrágica. Assinala-se a finalidade curativa, quando a radioterapia for exclusiva (radical). Área(s) Irradiada(s) Campo 76 CID Topográfico: Preencher com o(s) código(s) da CID-10 referentes à(s) localizações da(s) lesão(ões) irradiada(s). Pode-se autorizar irradiação simultânea de até três áreas. Campo 77 Descrição Preencher com o(s) nome(s) do(s) locais do tumor primário ou metástico correspondentes ao(s) código(s) da CID-10 utilizados para informar a(s) localizações da(s) lesão(ões) irradiada(s). - A irradiação simultânea de mais de uma área requer informações em separado de todos os itens seguintes de preenchimento sobre cada área. Campo 78 Número Campo(s)/Inserções: Preencher com o número de campos por área tratada, ou com o número de inserções de braquiterapia de alta taxa de dose. Campo 79 Data de Início: Preencher por área a data do início do tratamento, registrando o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa). Campo 80 Data de Término: Preencher por área a data do término do tratamento, registrando o dia, mês e ano (dd/mm/aaaa). 2 - Nefrologia Campo 81 Primeiro Atendimento: Os dados a seguir relacionados devem ser preenchidos somente para pacientes que estão realizando a 1ª diálise durante o longo da sua vida. Pacientes que já estão em programa dialítico não devem ter os dados deste campo preenchidos, bem como para os que mudam temporariamente ou em definitivo para outro estabelecimento. Data da 1º diálise: Preencher com a data da 1ª diálise registrando dia, mês e ano (dd/ mm/aaaa). Índice de massa corpórea inicial - IMC - É o indicador do estado nutricional do(a) paciente. IMC (kg/m²) = Peso (kg) Altura (metros)² 86

87 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 O peso inicial em kg deve ser registrado com números inteiros sem referência de decimais. A altura deve ser registrada em metro com 03 dígitos (0,00). Diurese em mililitros - Volume urinário de 24 horas. A presença de uma diurese residual é indicador de sobrevida. Glicose (mg/dl): preencher somente para os pacientes diagnosticados com diabetes mellitus. Hemoglobina g%. Albumina g%. Anticorpos HIV, anticorpos HCV, assinalar respectivamente com um X se positivo ou negativo. Hbsag Antígeno de superfície do vírus da hepatite B Assinalar com um X se positivo ou negativo. Acesso vascular Assinalar com um X se houve ou não a confecção de fístula arteriovenosa. Ultra-sonografia de rim e vias urinárias - assinalar com um X se realizada ou não. Fornece dados de uropatia obstrutiva, como presença de cálculos, cistos, neoplasia, etc., importantes para o seguimento do tratamento. Campo 82 Seguimento: Preencher com os resultados das provas diagnósticas realizadas no seguimento do tratamento. Taxa de redução da uréia -TRU- % - indicador da eficácia do tratamento dialítico. A taxa é obtida através da seguinte equação: TRU = Uréia pré-hemodiálise (mg/dl)-uréia pós-hemod (mg/dl) x Uréia pré-hemodiálise (mg/dl). Hemoglobina - g%. Anticorpos HIV, anticorpos HCV, assinalar respectivamente com um X se positivo ou negativo. Hbsag Antígeno de superfície do vírus da hepatite B Assinalar com um X se positivo ou negativo. Transplante Renal - assinalar com um X se o(a) paciente está inscrito(a) na lista das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDO. 87

88 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 Observação: Os campos: 34 CID- 10 Principal - Deve ser preenchido apenas com o código: N18.0 Insuficiência renal crônica CID 10 Secundário - Deve ser preenchido apenas com um dos códigos da CID-10 a seguir relacionados: I10 Hipertensão essencial primária E14 Diabetes mellitus não especificado N03 Síndrome nefrítica crônica (nefrite crônica) Q61.3 Rim policístico não especificado T86.1 Falência ou rejeição de transplante renal N18.8 Outra insuficiênca renal crônica (quando a insuficiência renal crônica decorre de outras doenças diagnosticadas que não as supra-relacionadas) N18.9 Insuficiência renal crônica não especificada (quando a insuficiência renal é de causa desconhecida) 36 CID - 10 Causas Associadas - deve ser preenchido apenas com um dos códigos a seguir relacionados: I10 - Hipertensão essencial primária E14 Diabetes mellitus não especificado Z86.7 História pessoal de doença do aparelho circulatório (doenças cardiovasculares) Z22.5 Portador de hepatite viral Z85 História pessoal de neoplasia maligna Solicitação/Autorização Campo 83 - Assinatura e Carimbo (Nº do Registro do Conselho) profissional solicitante: Campo 84 Assinatura e Carimbo (Nº do Registro do Conselho) Profissional Autorizador: O profissional autorizador deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o número de registro do Conselho de Classe. LAUDO PARA SOLICITAÇÃO/AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS DE DISPENSAÇÃO EXCEPCIONAL E ESTRATÉGICOS É o documento utilizado para solicitação/autorização de medicamentos do CMDE Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional e de medicamentos pertencentes ao Componente de Medicamentos Estratégicos. 88

89 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 O laudo contém informações de identificação do estabelecimento solicitante, do paciente, exame físico, justificativa da solicitação, exames complementares, dados de identificação do profissional solicitante e do autorizador, códigos dos medicamentos de acordo com a Tabela do SIA/ SUS e de CID-10. A solicitação deve ser efetivada em estabelecimentos de saúde integrantes do SUS que possuem serviços especializados para o tratamento de doenças cobertas pelos respectivos Componentes. O laudo com os campos destinados a solicitação corretamente preenchidos deve ser encaminhado aos estabelecimentos (públicos federais, estaduais e municipais) designados pelo gestor estadual como órgão autorizador/emissor, para ter os campos referentes a autorização devidamente preenchidos. Após autorização dos medicamentos solicitados no laudo, este deve ter arquivamento de via à disposição dos setores de regulação/avaliação. Identificação do Estabelecimento de Saúde Solicitante Campo 01 Nome do Estabelecimento de Saúde Solicitante: Preencher com o nome fantasia do estabelecimento solicitante. Campo 02 CNES: Preencher com o número do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde) do estabelecimento solicitante. Identificação do Paciente Campo 03 Nome do Paciente: Preencher com o nome completo do paciente sem abreviaturas. Se indispensável, abreviar somente o sobrenome do meio. Campo 04 - Nº do Prontuário: Preencher com o número adotado pelo Serviço de Arquivo Médico - SAME ou setor similar do estabelecimento de saúde para identificar o paciente. Campo 05 - Cartão Nacional de Saúde (CNS): Preencher com o número do CNS do paciente. Campo 06 Data de Nascimento: Preencher com a data de nascimento do paciente no formato dd/mm/aaaa. Campo 07 Sexo: Preencher com o sexo do paciente, assinalando com um X no quadro indicativo: M - Masculino ou F - Feminino. Campo 08 Nome da Mãe ou Responsável: Preencher com o nome completo da mãe ou do responsável pelo paciente. Se indispensável, abreviar somente o sobrenome do meio. 89

90 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 Campo 09 Telefone de Contato: Preencher com número de telefone que possa ser acionado para possíveis contatos com familiares do paciente. Campo 10 Endereço de Residência: Preencher com o endereço completo - rua, número, complemento e bairro. Deve-se considerar como endereço de residência, o fixo do paciente e não o de permanência temporária em outro local/município. Campo 11 Município de Residência: Preencher com o nome do município de residência do paciente. Não abreviar o nome do município para facilitar a pesquisa nos sistemas de informação. Campo 12 Código IBGE do Município de Residência: Preencher com o código do IBGE do município de residência do paciente. Campo 13 UF: Preencher com a sigla do estado (unidade da federação - UF). Utilizar a sigla de duas letras. Campo 14 CEP: Preencher com o Código de Endereçamento Postal (CEP) específico do logradouro de residência. Não deve ser registrado o código genérico. Medicamento(s) Solicitado(s) Campo(s) 15, 19, 23, 27, 31 Código(s) do(s) medicamento(s): Preencher respectivamente com o(s) código(s) do(s) medicamentos, de acordo com a tabela SIA/SUS, para o(s) qual (ais) é solicitada a autorização. Campo(s) 16, 20, 24, 28, 32 - Nome do medicamento: Preencher respectivamente com o(s) nome(s) do(s) medicamento(s) de acordo com a Tabela do SIA/SUS para o(s) qual(ais) está sendo solicitado a autorização. Campo(s) 17, 21, 25, 29, 33 - CID 10 Principal (obrigatório): Preencher respectivamente com o(s) CID-10 que autoriza a dispensação do medicamento conforme regulamentação específica do Componente. Campo(s) 18, 22, 26, 30, 34 CID 10 Secundário: Preencher respectivamente com o(s) CID-10, que complementa a informação do quadro clínico que motivou a prescrição do medicamento, quando for o caso. Dados Complementares Campo 35 - Dados Clínicos gerais do paciente: Preencher com os seguintes dados do(a) paciente: peso em Kg, altura em metro, assinalar com um X se é transplantado(a) e com a quantidade de transplante, assinalar com um X se é gestante. 90

91 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 Para os pacientes portadores de Coagulopatias, complementar com os registros dos seguintes dados: Classificação das Hemofilias: Assinalar com X no quadro indicativo das classificações baseadas no Manual de Tratamento das Coagulopatias Hereditárias Ministério da Saúde: Hemofilia Leve paciente com resultados da dosagem sangüínea de fatores VIII/IX com valores menores de 0,01UI/ml. Hemofilia Moderada paciente com resultados da dosagem de sangüínea de fatores VIII/ IX com valores entre 0,01 UI/ml a 0,05 UI/ml. Hemofilia Grave paciente VIII/IX com valores maiores de 0,05 e menor que 0,40 UI/ml. Inibidor Identifica a presença de anticorpos circulantes capazes de inativar um ou mais fatores de coagulação. Assinalar com um X nos quadros indicativos se: Ausente. Titulo de inibidor menor de 5 UNIDADES BETHESDA (UB). Titulo de inibidor igual ou maior de 5 UNIDADES BETHESDA (UB). Campo 36 - Quantidade: Preencher com as quantidades mensais de medicamentos a serem administrados. Justificativa do(s) Medicamento(s) Solicitado(s) Campo 37 Preencher com a descrição do diagnóstico. Campo 38 Observações: Este campo deve ser preenchido com os principais sinais e sintomas clínicos apresentados pelo paciente. Incluir dados do exame físico, das condições clínicas do paciente que justificam a solicitação dos medicamentos. Campo 39 Assinalar com X se foram realizadas provas diagnósticas/exames, seguindo os critérios estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para inclusão ou monitoramento do paciente no tratamento. Solicitação Campo 40 Nome do Profissional Solicitante: Preencher com o nome do profissional que solicita o procedimento, que deve estar cadastrado no CNES do estabelecimento solicitante. Campo 41 Data da Solicitação: Preencher com a data da solicitação, registrando o dia mês e ano (dd/mm/aaaa). 91

92 Portaria 768 de 26 de Outubro de 2006 Campo 42 Documento: Assinalar com um X no campo correspondente ao CNS ou CPF que será utilizado como identificação pelo profissional solicitante. Campo 43 Nº. Documento (CNS/CPF) do Profissional Solicitante: Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) utilizado como identificação pelo profissional solicitante. Campo 44 Assinatura e Carimbo (Nº Registro do Conselho): Assinatura, carimbo com número de registro no Conselho de Classe do profissional solicitante. Autorização Campo 45 Nome do Profissional Autorizador: Preencher com o nome completo do profissional autorizador que deve estar obrigatoriamente cadastrado no CNES da unidade autorizadora/órgão emissor. Campo 46 Cód. do Órgão Emissor: Preencher com o código do Órgão Emissor, em conformidade com a Portaria SAS/MS nº 637, de 11 de novembro de Campo 47 Documento: Assinalar com um X no campo correspondente do CNS ou CPF utilizado pelo Autorizador. Campo 48 - Nº. Documento (CNS/CPF) do Profissional Autorizador: Preencher com o nº do documento (CNS ou CPF) utilizado pelo profissional autorizador. Campo 49 Data da Autorização: Preencher com a data da autorização, colocando o dia mês e ano (dd/mm/aaaa). Campo 50 - Assinatura e Carimbo (Nº Registro do Conselho): O profissional autorizador deve obrigatoriamente assinar e apor o carimbo com o nº do registro no conselho de classe. Campo 51 Reservado para registrar o número da APAC quando autorizada. O Ministério da Saúde recomenda a utilização de aplicativo para emissão e controle da numeração magnética das APAC, seja por meio do Módulo Autorizador disponibilizado pelo DATASUS/MS, ou aplicativo próprio de que o gestor disponha. Campo 52 - Período de Validade: Registrar as datas no formato dd/mm/aaaa de início e F/M do período de validade da APAC, de acordo com portarias específicas. Identificação do Estabelecimento de Saúde Executante Campo 53 Nome do Estabelecimento Executante: Preencher com o nome fantasia do estabelecimento de saúde executante, ou seja, que dispensa o medicamento. Campo 54 CNES: Preencher com o número do CNES do estabelecimento de saúde executante. 92

93 Portaria GM/MS de 6 de Novembro de 2007 i. Institui Novos Procedimentos

94 Portaria GM/MS de 6 de Novembro de 2007 Portaria GM/MS nº de 06 de Novembro de 2007 Publica a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPM do Sistema Único de Saúde. O MINISTRO DE ESTADO DE SAÚDE, no uso das atribuições e, considerando a Portaria GM/MS nº 321 de 08 de fevereiro de 2007, que instituiu a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, considerando a Portaria GM/MS nº de 27 de junho de 2007, que estabelece a implantação da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS a partir da competência janeiro de Considerando o processo de capacitação, de forma regionalizada, realizado pelo Ministério da Saúde, no primeiro semestre de 2007, a todos os estados, com a participação de municípios e ao Distrito Federal, para implantação da tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS, bem como realização de videoconferências; Considerando os trabalhos contínuos das áreas técnicas do Ministério da Saúde realizados no período de fevereiro a setembro de 2007, para consolidação e implantação da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde SUS, resolve: Art. 1º Aprovar a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPM do Sistema Único de Saúde SUS. 1º - A Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais OPM do SUS é disposta em uma estrutura organizacional formada por Grupos, Subgrupos, Formas de Organização e Procedimentos, codificados em 10 (dez) posições numéricas. 2º - A estrutura, o detalhamento completo dos procedimentos, por grupo, e a composição atualizada dos atributos da tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS estarão disponíveis para amplo, irrestrito e livre acesso a todos os cidadãos para conhecimento e consultas específicas, no sítio da Secretaria de Atenção à Saúde, em apresentação nas formas dos seguintes anexos: Anexo I Estrutura da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Anexo II- Composição dos Atributos que compõem a Tabela de Procedimentos, medicamentos e OPM do SUS Anexo III Grupo 01 Ações de Promoção e Prevenção em Saúde Anexo IV Grupo 02 - Procedimentos com Finalidade Diagnóstica Anexo V Grupo 03 - Procedimentos Clínicos Anexo VI Grupo 04 - Procedimentos Cirúrgicos 94

95 Portaria GM/MS de 6 de Novembro de 2007 Anexo VII Grupo 05 - Transplante de Órgãos, Tecidos e Células Anexo VIII Grupo 06 - Medicamentos Anexo IX Grupo 07 - Órteses, Próteses e Materiais Especiais Anexo X Grupo 08 - Ações Complementares da Atenção à Saúde 3º-A relação dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares excluídos, os quais não integrarão o elenco de procedimentos da Tabela definida no Artigo 1º desta Portaria, estará disponível para amplo, irrestrito e livre acesso a todos os cidadãos para conhecimento e consultas específicas, no sítio da Secretaria de Atenção à Saúde, conforme Anexo XI. Art. 2º - Estabelecer que a gestão da Tabela e do Sistema de Gerenciamento da Tabela é de responsabilidade exclusiva da Secretaria de Atenção à Saúde, por meio do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. Parágrafo Único Estará permanentemente disponível para consulta o Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do SUS SIGTAP/SUS, nos sítios e Art. 3º - Definir que, a partir de janeiro de 2008, as Tabelas de Procedimentos Ambulatoriais e Hospitalares dos Sistemas de Informação Ambulatorial e do Sistema de Informação Hospitalar SIH/SUS e a do Sistema de Informação Ambulatorial SIA/SUS, respectivamente, perderão a sua utilidade, servindo apenas para referência histórica, ratificando o estabelecido na Portaria GM/MS nº 321 de 08 de fevereiro de Art. 4º - Estabelecer que em consonância com a implantação da Tabela, será implantado o registro individualizado de procedimentos ambulatoriais, no Sistema de Informação Ambulatorial, com o objetivo de qualificar as informações em saúde, através do instrumento de registro Boletim de Produção Individualizado BPA - I. Art. 5º - Estabelecer que as compatibilidades referentes aos procedimentos da Tabela em relação a Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPM e outras necessárias à implantação/implementação da tabela, serão editadas em Portarias específicas. Art. 6º - Definir que serão destinados recursos no montante de R$ ,00 (Centro e trinta e dois milhões de reais), para o impacto financeiro correspondente à implantação da Tabela de Procedimentos, medicamentos e OPM do SUS, já estabelecidos pela Portaria GM/MS nº 321 de 08 de fevereiro de º O estudo do impacto financeiro para implantação da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS teve por base a produção ambulatorial e hospitalar, do período de julho de 2006 a junho de 2007, disponível no Banco de Dados Nacional, fonte DATASUS/SE/MS. 95

96 Portaria GM/MS de 6 de Novembro de º - Os recursos a serem incorporados ao limite financeiro anual da Assistência Ambulatorial e Hospitalar, de média e alta complexidade, dos Estados, Distrito Federal e Municípios, deverão ser objeto de portaria específica. Art. 7º Estabelecer que os recursos destinados à implantação da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS corram por conta do Ministério da Saúde, devendo onerar o Programa de trabalho Atenção à Saúde da População nos Municípios Habilitados em Gestão Plena do Sistema e nos Estados Habilitados em Gestão Plena Avançada. Art. 8º - Definir que cabe ao Departamento de Informática do SUSDATASUS/ SE/MS, promover as atualizações permanentes do sistema de gerenciamento da tabela, bem como dos sistemas de informação em saúde que utilizam a tabela de procedimentos do SUS, tanto no âmbito ambulatorial quanto hospitalar, desenvolvidos por esse Departamento, a partir de critérios técnicos definidos pelo órgão gestor da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. Art. 9º Estabelecer que compete ao Departamento de Informática do SUS DATASUS/ SE/MS adotar medidas técnicas e operacionais necessárias à implantação da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais - OPM, efetivando as adequações nos sistemas de informação em saúde que utilizam a tabela, desenvolvidos e disponibilizados por esse Departamento, de forma a garantir a utilização pelos gestores e prestadores do SUS, sem solução de continuidade ao processo de implantação da referida tabela e sua aplicabilidade nos sistemas de informação. Parágrafo único - Os bancos de dados do SIA e SIH/SUS, assim como os aplicativos TA- BWIN e TABNET, deverão ser atualizados, garantindo, assim, a manutenção da série histórica de produção. Art. 10 Caberá à Secretaria de Atenção à Saúde, por meio do Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas, em conjunto com DATASUS/SE, oferecer apoio técnico às Secretarias Estaduais, do Distrito Federal e dos Municípios, no processo de implantação da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. Art. 11 Caberá aos gestores estaduais darem apoio e suporte técnico aos municípios de forma a permitir a adequada implantação da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. Art. 12 Determinar que é de responsabilidade exclusiva da Secretaria de Atenção à Saúde a publicação de atos normativos complementares referentes à Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS. Art Esta portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos operacionais e financeiros a partir da competência janeiro de JOSÉ GOMES TEMPORÃO Ministro da Saúde 96

97 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS

98 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Forma de Organização: 17 - HIPNOANALGÉSICOS Procedimento: CODEÍNA 3 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 16,07 Total Ambulat orial: 16,07 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 06 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/001 98

99 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: CODEÍNA 30 MG (POR COMPRIMIDO) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 0,54 Total Ambulatorial: 0,54 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min. : 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 720 Instr. Registro : APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva : NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia : NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/001 99

100 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: CODEÍNA 30 MG/ML (POR AMPOLA DE 2 ML) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 3,06 Total Ambulatorial: 3,06 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 180 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

101 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: CODEÍNA 60 MG (POR COMPRIMIDO) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 0,75 Total Ambulatorial: 0,75 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min. : 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 360 Instr. Registro : APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva : NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia : NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

102 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: METADONA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 0,53 Total Ambulatorial: 0,53 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min. : 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 600 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva : NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52. 1, R52.9 CBO: Serviço/Classificação: 125/

103 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: METADONA 10 MG/ML INJETÁVEL (POR AMPOLA DE 1 ML) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 1,71 Total Ambulatorial: 1,71 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 600 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

104 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: METADONA 5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 0,28 Total Ambulatorial: 0,28 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

105 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: MORFINA DE LIBERAÇÃO CONTROLADA 100 MG (POR CÁPSULA) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 1,63 Total Ambulatorial: 1,63 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 60 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

106 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: MORFINA DE LIBERAÇÃO CONTROLADA 60 MG (POR CÁPSULA) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 1,31 Total Ambulatorial: 1,31 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min. : 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 120 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52. 1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

107 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: MORFINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 0,1 I Total Ambulatorial: 0,11 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min. : 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

108 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: MORFINA 10 MG/ML (POR AMPOLA DE 1 ML) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 0,32 Total Ambulatorial: 0,32 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min. : 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 1800 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior : NÃO Cirurgia Eletiva : NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52. 1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

109 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: MORFINA 10 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 60 ML) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 12,14 Total Ambulatorial: 12,14 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 60 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

110 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: MORFINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 0,20 Total Ambulatorial: 0,20 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

111 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: MORFINA DE LIBERAÇÃO CONTROLADA 30 MG (POR CÁPSULA) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 0,63 Total Ambulatorial: 0,63 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 210 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL ) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia : NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: R52.1, R52.2 CBO: Serviço/Classificação: 125/

112 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Forma de Organização: 27 - REGULADORES DA ATIVIDADE HORMONAL-ANÁLOGOS DO GNRH Procedimento: GOSERELINA (O) 3,60 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 187,20 Total Ambulatorial: 187,20 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo:F Qtde. Máxima: 02 Instr. Registro : APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: D25.0, D25. 1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8 CBO: Serviço/Classificação: 125/

113 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: GOSERRELINA (P) 10,80 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 608,47 Total Ambulatorial: 608,47 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo:F Qtde. Máxima: 01 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva : NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: D25.0, D25. 1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8 CBO: Serviço/Classificação: 125/

114 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: LEUPRORRELINA (O) 3,75 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 125,87 Total Ambulatorial: 125,87 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo:F Qtde. Máxima: 02 Instr. Registro : APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: D25.0, D25. 1, D25.2, E22.8, N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8 CBO: Serviço/Classificação: 125/

115 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: LEUPRORRELINA (P) 11,25 MG INJETÁVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 608,47 Total Ambulatorial: 608,47 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min.: 00 Idade Máx.: 110 Sexo: F/M Qtde. Máxima: 01 Instr. Registro: APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva: NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia: NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: D 25.0, D 25.1, D 25.2, E22.8, N80.0, N80.1, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, N80.8 CBO: Serviço/Classificação: 125/

116 Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Procedimento: TRIPTORRELINA (O) 3,75 MG INJETÁVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrição Origem: A Modalidade: AMBULATORIAL Complexidade: AC - ALTA COMPLEXIDADE Tipo de Financiamento: ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA Valor Ambulatorial SA: 167,20 Total Ambulatorial: 167,20 Valor Hospitalar SH: 0,00 Valor Hospitalar SP: 0,00 Total Hospitalar: 0,00 Idade Min. : 00 Idade Máx.: 110 Sexo :F Qtde. Máxima: 02 Instr. Registro : APAC (PROC. PRINCIPAL) Média Permanência: 0 Permanência Maior: NÃO Cirurgia Eletiva : NÃO CNRAC: NÃO Inclui Anestesia : NÃO Pontos: 0 Admite Longa Permanência: NÃO CID Principal: D25.0, D25. 1, D25.2, E22.S, N80.0, N80.I, N80.2, N80.3, N80.4, N80.5, NSO.S CBO: Serviço/Classificação: 125/

117 Formulário CITEC

118 Formulário CITEC MINISTÉRIO DA SAÚDE MS Comissão para Incorporação de Tecnologias - CITEC Formulário para protocolo de demanda de incorporação de medicamentos I) Pessoa jurídica: Nome instituição/empresa: CNPJ: Endereço completo: Telefone e fax: Responsável pela solicitação: Nome: CPF: Endereço completo: Telefone e fax: Atividade Profissional (cargo/função): II) REQUER INCLUSÃO DO MEDICAMENTO NO(A): ( ) SUS ( ) Saúde Suplementar ( ) ambos 118

119 Formulário CITEC III - IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO Nome genérico: Nome(s) comercial(is): Laboratório(s) produtor(es): Forma de apresentação e concentração: Registro ANVISA/MS: Validade do registro: Indicações terapêuticas: Preço aprovado pela CMED (Preço Fábrica 18%): É comercializado no país? ( ) sim ( ) não IV TIPO DE SOLICITAÇÃO A tecnologia proposta a) em relação à indicação de uso ( ) Substitui medicamento existente na mesma linha de tratamento ( ) Mais uma alternativa na mesma linha de tratamento ( ) Medicamento único para a indicação ( ) Única opção na segunda ou terceira linha de tratamento b) em relação à tecnologia já incorporada ( ) Medicamento com mesma eficácia e menor custo ( ) Medicamento com maior eficácia e custo equivalente ( ) Medicamento com eficácia comparável, custo equivalente e menor incidência de efeitos adversos ( ) Outro: a tecnologia inovadora do Risperdal Consta lhe confere uma maior efetividade com menores efeitos colaterais, maior adesão ao tratamento, menos recaídas e hospitalizações e, conseqüentemente, menores custos 119

120 Formulário CITEC V INFORMAÇÕES DE MERCADO Preço internacional: Preço para o Consumidor - Europa e Estados Unidos (valores em real) Fármaco sob patente: ( ) sim ( ) não - Data de expiração: / / Em quais países está em uso para a indicação solicitada: Preço para setor público: VI) DESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO Indicação: Farmacodinâmica: Farmacocinética: Vias de administração: Esquema posológico: Pacientes idosos: Duração do tratamento: Efeitos adversos Toxicidade, teratogenicidade e mutagenicidade: Restrições de uso: Estágios da doença nos quais a medicação se aplica: Suporte ambulatorial/hospitalar para administração: VII) JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO VIII) RECURSOS MÍNIMOS NECESSÁRIOS PARA INCORPORAÇÃO DO MEDICAMENTO Físicos: Humanos: Equipamentos e insumos: Necessidades de outras tecnologias para incorporação do medicamento: 120

121 Formulário CITEC IX) CARACTERÍSTICAS DO AGRAVO RELACIONADO À INDICAÇÃO DE USO 1. A doença 2. Histórico do tratamento X) EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS XI) ESTIMATIVA DE IMPACTO DA INCORPORAÇÃO DO MEDICAMENTO 121

122 Índice ÍNDICE Medicamentos de Dispensação Excepcional... 2 O Programa de Medicamentos Excepcionais... 5 Política Nacional de Medicamentos... 8 Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Protocolo Clínico para o Tratamento da Endometriose Protocolo Clínico para o Tratamento da Dor Crônica Protocolo Unimed Portarias Portaria de 27 de Dezembro de i. Cria a CITEC Portaria 768 de 26 de Outubro de i. Exclui APAC e SME e inclui o LME e LAPA Portaria GM/MS de 6 de Novembro de i. Institui Novos Procedimentos Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS Formulário CITEC