LEISHMANIOSES VISCERAL E TEGUMENTAR CANINA: REVISÃO DA LITERATURA. Giuliana Freire de Almeida

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSU EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA EM PEQUENOS ANIMAIS LEISHMANIOSES VISCERAL E TEGUMENTAR CANINA: REVISÃO DA LITERATURA Giuliana Freire de Almeida Campo Grande, nov. 2006

2 GIULIANA FREIRE DE ALMEIDA Aluna do Curso de Especialização Latu sensu em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais LEISHMANIOSES VISCERAL E TEGUMENTAR CANINA: REVISÃO DA LITERATURA Trabalho monográfico do curso de pós-graduação Latu Sensu em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado à UCB como requisito parcial para a obtenção de título de Especialista em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos animais, sob a orientação do Prof. Orientador Marconi Rodrigues de Farias. Campo Grande, nov. 2006

3 LEISHMANIOSES VISCERAL E TEGUMENTAR CANINA: REVISÃO DA LITERATURA Elaborado por Giuliana Freire de Almeida Aluna do Curso de Especialização Latu sensu em Clínica Médica e Cirúrgica em Pequenos Animais Foi analisado e aprovado com grau:... Campo Grande, de de Membro Membro Professor Orientador Presidente Campo Grande, nov.2006 ii

4 Dedico este trabalho ao meu esposo Marcos Paulo e ao meu filho Marcos Gabriel que são a razão de meu viver. iii

5 Agradecimentos Primeiramente a Deus, o Senhor e Salvador de minha vida; Ao meu pai, pelo apoio, incentivo e ajuda essencial durante toda esta trajetória, sempre me aconselhando com carinho; Ao meu esposo e filho pelo incentivo que me foi dado com amor e carinho, e pela companhia essencial durante todo o curso; À minha tia Terezinha que sempre muito carinhosa me levantava nos momentos em que eu tropeçava e me fazia enxergar o horizonte que eu podia alcançar; Aos meus sogros Eliza e Wilson por terem sempre me recebido com muito carinho em seu lar e por me darem apoio nas horas em que mais precisei; A todos os meus familiares que contribuíram para estar onde estou hoje; Ao Professor Marconi pela dedicação e orientação apesar da distância. iv

6 RESUMO/ ABSTRACT As Leishmanioses são zoonoses de grande importância para a saúde pública no Brasil, e estão amplamente distribuídas por todo o território Nacional. Devido ao processo de urbanização, as leishmanioses que eram predominantemente rurais estão passando por um processo de urbanização crescente. O presente trabalho tem por objetivo fazer uma revisão bibliográfica da leishmaniose visceral canina (LVC) e da leishmaniose tegumentar americana (LTA), e suas características tanto no cão quanto no homem, incluindo epidemiologia, distribuição geográfica, agente etiológico, vetores, espécies envolvidas, modo de transmissão, manifestações clínicas, meios de diagnóstico, tratamentos convencionais, profilaxia e controle. Palavras-chaves: Leishmanioses, zoonose, cão, homem. Leishmaniasis is zoonosis of great importance for the public health in Brazil, and widely is distributed by all the domestic territory. Had to the urbanization process, leishmaniasis that they were predominant rural is passing for a process of increasing urbanization. The present work has for objective to make a bibliographical revision of canine visceral leishmaniasis (CVL) and of american tegumentary leishmaniasis (ATL), and its characteristics in such a way in the dog how much in the man, including epidemiology, geographic distribution, agent etiological, vectors, involved species, and way of transmission, clinical conventional treatment, diagnostics methods, prophylaxis and control. Key-words: Leishmaniasis, zoonosis, dog, man. v

7 SUMARIO RESUMO/ABSTRACT... v LISTA DE TABELAS...viii LISTA DE QUADROS... ix LISTA DE FIGURAS... x 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Características Epidemiológicas Situação epidemiológica Agente etiológico Leishmaniose Visceral Canina (LVC) Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) Vetores Modo de Transmissão e Ciclo Biológico Etiopatogenia Patogenia Manifestações clínicas No cão No homem vi

8 2.4 Relação entre a Leishmaniose e a Infecção Pelo Vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida Diagnóstico No cão Diagnóstico diferencial no cão No homem Tratamento No cão No homem Profilaxia e Controle CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS vii

9 LISTA DE TABELAS 1. Leishmaniose no novo mundo: agentes etiológicos e distribuição geográfica (modificado de Marzochi et al.,1999) Diagnósticos diferenciais segundo sinais clínicos encontrados em pacientes com leishmaniose Protocolos terapêuticos para leishmaniose visceral canina viii

10 LISTA DE QUADROS 1. Espécies de Leishmania e principais reservatórios (adaptado de Gontijo e Carvalho, 2003; MS, 2000) Número e coeficiente de detecção de casos autóctones de LTA/ habitantes, por unidade federada. Brasil, 1997 a Formas clínicas de leishmaniose Quadro comparativo da evolução clínica da LV Quadro comparativo da evolução clínica da LV, quanto aos exames laboratoriais complementares Descrição de alguns fármacos utilizados no tratamento da leishmaniose Segundo Ribeiro (2005) ix

11 13 LISTA DE FIGURAS 1. Número de casos e coeficiente de incidência de leishmaniose visceral, Brasil 1985 a Percentual de municípios atingidos pela LTA. Brasil/regiões, 1994 a Citologia de medula óssea canina-formas amastigotas de Leishmania localizadas no citoplasma de macrófagos Formas promastigotas de Leishmania Cão doméstico (Canis familiaris), principal reservatório em áreas urbanas Raposa (Cerdocyon thous), principal reservatório em ambiente silvestre Flebotomíneo (Lutzomyia longipalpis) no ato em que suga o sangue de sua vítima Larvas e pupas de Lutzomyia Longipalpis criadas em insetário especializado Ciclo biológico da leishmaniose Cão com sinais clínicos de leishmaniose visceral, apresentando dermatite esfoliativa com lesões ulceradas, crostas, alopecia, e bulftalmia bilateral Cão com sinais clínicos de leishmaniose visceral, apresentando dermatite esfoliativa com lesões ulceradas, crostas, alopecia, e bulftalmia bilateral Cão com sinais clínicos de leishmaniose visceral, apresentando onicogrifose e seborréia seca generalizada

12 Cão com sinais clínicos de leishmaniose visceral, apresentando onicogrifose e seborréia seca generalizada Cão controle. Note o septo alveolar normal Cão naturalmente infectado. Note o septo inter- alveolar com intensa e difusa pneumonia intersticial crônica Cão naturalmente infectado. Observa-se o septo alveolar intensamente aumentado associado à pneumonia intersticial crônica intensa e difusa Foto do olho de um cão positivo para Leishmania chagasi, apresentando descarga ocular, uveíte e ceratite ulcerativa Lesões localizadas nas orelhas e focinho, úlcero-crostosas e de evolução crônica, provocadas por Leishmania (Viannia) brasiliensis Lesões localizadas nas orelhas e focinho, ulcero-crostosas e de evolução crônica, provocadas por Leishmania (Viannia) brasiliensis Lesão ulcerosa na face interna da orelha Ulceração com bordas elevadas, enduradas, e fundo com tecido de granulação grosseira Lesão ulcerada na perna com os bordos elevados e o fundo granuloso recoberto por secreção sero-purulenta com restos de medicamento. Leishmaniose cutânea Lesões nodulares e infiltrações cutâneas pronunciadas, simulando quadro de hanseníase virchowiana. Forma cutânea difusa Comprometimento de mucosa nasal devido à infecção por leishmaniose mucosa Comprometimento intenso do estado geral, desnutrição icterícia e ascite. Leishmaniose visceral. Período final

13 Paciente apresentando hepatoesplenomegalia, palidez cutâneo-mucosa, comprometimento do estado geral. Leishmaniose visceral. Período de estado Paciente apresentando hepatoesplenomegalia. Leishmaniose visceral fase aguda Técnica de diagnóstico parasitológico por exame histológico

14 16 1. INTRODUÇÃO As leishmanioses são consideradas zoonoses que podem acometer o homem, transformando-se em uma antropozoonose quando este entra em contato com o ciclo do parasito (MS, 2003). O modo de transmissão habitual é através da picada de insetos que, dependendo da localização geográfica, pode pertencer a várias espécies de flebotomíneos de diferentes gêneros (Psychodopygus, Lutzomyia) (MS, 2000). Os reservatórios mais importantes no Brasil são os canídeos domésticos e selvagens, que mantém o ciclo da doença. Os canídeos, por apresentarem intenso parasitismo cutâneo, facilitam a infecção do inseto e, por isso, são os mais importantes na manutenção da cadeia de transmissão e ciclo ecológico do parasito ( Adicionalmente, a alta densidade populacional dos cães (10% - 20% da população humana), aliada ao seu estreito convívio com o homem, atrai os flebotomíneos para perto do ser humano (CRMV-MS, 2002). Diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania, são responsáveis pela transmissão, tanto da leishmaniose visceral canina (LVC) quanto da leishmaniose tegumentar americana (LTA), sendo que, a espécie comumente isolada nos casos de LVC é a Leishmania (Leishmania) chagasi podendo em alguns casos estarem descritas como Leishmania infantum, com distribuição geográfica por toda Bacia do Mediterrâneo e Península Ibérica (NOLI e AUXILIA, 2005). Nos casos da LTA, são várias as espécies envolvidas como: a- Leishmania (Viannia) brasiliensis: é a espécie mais prevalente no homem e pode causar lesões cutâneas e mucosas. É encontrada em todas as zonas endêmicas do país, 16

15 17 desde o norte até o sul; b- Leishmania (Viannia) guyanensis: causa sobretudo lesões cutâneas.ocorre na margem norte do rio Amazonas em áreas de colonização recente, estando associada com a presença de reservatórios pertencentes à classe dos desdentados e marsupiais; c- Leishmania (Viannia) naiffi: ocorre na Amazônia, nos estados do Pará e Amazonas, tendo o tatu como reservatório natural; d- Leishmania (Viannia) shawi: responsável por casos esporádicos no Amazonas e Pará, tendo como reservatórios vários animais silvestres como macacos, preguiças e procionídeos; e- Leishmania (Viannia) lainsoni: registrada apenas na Amazônia, tem a paca como animal suspeito de reservatório natural; f- Leishmania (Leishmania) amazonensis: agente etiológico de LTA, incluindo a forma anérgica ou leishmaniose cutânea difusa.seus reservatórios são roedores e marsupiais (GONTIJO e CARVALHO, 2003). No quadro 1 estão citados os principais reservatórios de acordo com a espécie de Leishmania envolvida. QUADRO 1: ESPÉCIES DE Leishmania E PRINCIPAIS RESERVATÓRIOS (ADAPTADO DE GONTIJO e CARVALHO, 2003; MS, 2000). Espécie de Leishmania envolvida Principais reservatórios Leishmania (Leishmania) chagasi Cão (Canis familiaris) na área urbana; Raposa e marsupial didelfídeo no ambiente silvestre. Leishmania (Viannia) brasiliensis Animais domésticos:cães, eqüinos e mulas, e roedores domésticos e sinantrópicos. Leishmania (Viannia) guyanensis Animais da classe dos desdentados e marsupiais. Leishmania (Viannia) naiffi Tatu como reservatório natural. Leishmania (Viannia) shawi Animais silvestres como macacos, preguiças e procionídeos. Leishmania (Viannia) lainsoni Paca como animal suspeito. Leishmania (Leishmania) amazonensis Roedores e marsupiais. A ocorrência de casos em áreas urbanas e periurbanas, estão cada vez mais freqüentes, tornando mais complexa a sua epidemiologia, já que antigamente a 17

16 18 leishmaniose era caracterizada por sua ocorrência predominantemente rural (SOUZA et al.,2004). A LVC é um grave problema de saúde pública, devido sua grande incidência e alta letalidade nas Américas, Europa, África, Ásia e Oriente Médio. Nas Américas ocorre desde o México até a Argentina, sendo que, cerca de 90% dos casos humanos descritos são procedentes do Brasil (MONTEIRO et al.,2005). A LTA está entre as endemias de grande importância para a saúde pública no Brasil, devido sua ampla distribuição pelo território Nacional, à ocorrência de formas clínicas graves e dificuldades quanto ao diagnóstico e tratamento (DORVAL et al., 2006). 18

17 19 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Características Epidemiológicas Situação epidemiológica A leishmaniose visceral canina é uma importante zoonose pela sua morbimortalidade e devido à sua rápida expansão geográfica estabelecendo novas áreas endêmicas (OLIVEIRA et al.,2004). Adicionalmente, esta é uma doença que pode facilmente se disseminar para outras regiões com a migração de cães domésticos, por serem estes, reservatórios da doença (THOMAZ-SOCCOL et al.,2005). Nos últimos anos, a leishmaniose visceral canina vem passando por um processo de urbanização, aspecto esse que deve ser considerado na epidemiologia da doença (MONTEIRO et al.,2005). Segundo o Ministério da Saúde (2003), nos últimos dez anos, a média anual de casos de leishmaniose visceral canina no Brasil foi de casos, e a incidência de dois casos/ habitantes (Figura 1). 19

18 20 Fonte: Manual de Leishmaniose Visceral, Ministério da Saúde, 2003 FIGURA 1: NÚMERO DE CASOS E COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA DE LEISHMANIOSE VISCERAL, BRASIL 1985 A A incidência da leishmaniose visceral canina é maior em crianças menores de dez anos (54,4%), sendo que, 41% dos casos foram registrados em menores de cinco anos, em razão do estado de relativa imaturidade imunológica celular, agravado pela desnutrição, tão comum nas áreas endêmicas. O sexo masculino é o mais afetado (60%) (MS, 2003). Em relação à leishmaniose tegumentar americana, segundo o Ministério da Saúde (2000), observa-se um aumento na sua detecção, bem como, uma expansão geográfica crescente, sendo que em 1994 foram registrados casos em municípios, representando 36,9% do total de municípios do país, e em 1998 houve uma expansão da doença para municípios (Figura 2). 20

19 21 Fonte: Manual de Leishmaniose Tegumentar, Ministério da Saúde, FIGURA 2: PERCENTUAL DE MUNICÍPIOS ATINGIDOS PELA LTA. BRASIL/REGIÕES, 1994 A A leishmaniose tegumentar americana encontra-se amplamente distribuída, sendo registrados casos autóctones em todos os estados brasileiros (DORVAL et al.,2006). O número de casos autóctones e os coeficientes de detecção no período de 1997 a 1999 podem ser observados no Quadro 2. 21

20 22 UNIDADE FEDERADA QUADRO 2: NÚMERO E COEFICIENTE DE DETECÇÃO DE CASOS AUTÓCTONES DE LTA/ HABITANTES, POR UNIDADE Nº de Casos FEDERADA. BRASIL, 1997 A 1999¹ Coef.² Detecção Nº de Casos Coef.² Detecção Nº de Casos Coef.² Detecção BRASIL * 19, ** 11, *** 18,63 NORTE ,94 6,078 30, ,31 RO AC AM RR PA AP TO ,00 85,37 95,84 124,63 91,41 237,70 61, ,19 54,46 28,36 93,59 37,73 211,96 40, ,35 93,07 80,93 55,08 86,16 201,83 72,34 NORDESTE , , ,04 MA PI CE RN PB PE AL SE BA ,72 3,81 40,92 1,89 7,04 90,1 5,46 2,89 25, ,96 3,53 21,24 0,99 3,36 8,54 2,67 2,01 28, ,72 3,81 17,60 0,48 1,21 11,62 5,76 1,75 25,72 SUDESTE , , ,83 MG ES RJ SP ,54 14,16 2,25 0, ,53 20,41 1,35 1, ,06 30,11 2,04 0,36 SUL 430 1, , ,88 PR SC RS ,75 0, ,95 0, ,88 0,05 - CENTRO , , ,45 OESTE MS MT GO DF ,46 169,01 9,16 0, ,82 97,91 9,27 0, Fonte: Ministério da Saúde/2000. (1)Dados sujeitos a revisão. (2)Coeficiente de detecção hab. (*)No total do Brasil, foram acrescidos casos, considerados autóctones para o País. (**)No total do Brasil, foram acrescidos 887 casos, considerados autóctones para o País. (***)No total do Brasil, foram acrescidos casos, considerados autóctones para o País. 11,08 206,05 10,98 0,40 Dentre os fatores que conduzem à expansão epidemiológica da leishmaniose tegumentar americana estão: a- a exploração desordenada da floresta para construção de estradas, extração de madeira, agricultura, pecuária, entre outras, onde a LTA é uma 22

21 23 zoonose de animais silvestres podendo atingir o homem (MS, 2000); b- áreas de colonização antiga de diversos estados brasileiros, relacionada ao processo migratório, não associada à derrubada das matas, onde apresenta características epidemiológicas diferentes do padrão de transmissão silvestre (SESSA et al.,1994; MS, 2000). Em relação aos padrões epidemiológicos da leishmaniose visceral canina, as transformações que vêm ocorrendo no meio ambiente como, secas prolongadas e periódicas, processo de urbanização, práticas agrárias e condições precárias de habitação, aliados à estreita convivência do homem com os animais domésticos, são alguns fatores que devem ter contribuído para o aumento da ocorrência da doença (MONTEIRO et al.,2004; CRMV-MS, 2002) Agente etiológico Leishmaniose Visceral Canina (LVC) São protozoários morfologicamente similares do gênero Leishmania (Kinetoplastida;Trypanosomatidae (MONTEIRO et al.,2004). Leishmania chagasi é um parasito intracelular obrigatório, heteroxeno, e apresenta duas formas básicas em seu ciclo evolutivo: a forma amastigota ou aflagelada (Figura 3), presente nas células do sistema fagocítico mononuclear dos hospedeiros vertebrados e a forma promastigota ou flagelada (Figura 4), presente no tubo digestivo do hospedeiro invertebrado (vetor) (CRMV-MS, 2002). 23

22 24 Fonte: Brazil2002/leishmania. Leishmanioses.PDF FIGURA 3:CITOLOGIA DE MEDULA ÓSSEA CANINA- FORMAS AMASTIGOTAS DE LEISHMANIA LOCALIZADAS NO CITOPLASMA DE MACRÓFAGOS. Fonte: Graduação/Disciplinas/LinkAula/ FIGURA 4: FORMAS PROMASTIGOTAS DE LEISHMANIA. Na epidemiologia da LVC, o cão (Canis familiaris) (Figura 5), atua como principal reservatório em áreas urbanas (SAVANI et al.,2000). No ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) (Figura 6), e os marsupiais (Didelphis albiventris) (MS, 2000). Fonte: FIGURA 5: CÃO DOMÉSTICO (Canis familiaris), PRINCIPAL RESERVATÓRIO EM ÁREAS URBANAS. Fonte: FIGURA 6: RAPOSA (Cerdocyon thous), PRINCIPAL RESERVATÓRIO EM AMBIENTE SILVESTRE. 24

23 Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) Diferentes espécies do gênero Leishmania são responsáveis por ampla variedade de doenças cutâneas, mucocutâneas e viscerais (SILVEIRA e KEMMELMEIER, 1995). A leishmaniose tegumentar americana é uma parasitose de difícil controle, principalmente devido às suas complexas características epidemiológicas (DORVAL et al.,2006). De acordo com o Ministério da Saúde (2000), várias espécies são descritas como responsáveis pela LTA. Segundo DORVAL et al. (2006), no ano de 2001, no Estado do Mato Grosso do Sul, foram relatados nove casos de leishmaniose tegumentar americana em uma unidade de treinamento militar localizada no município de Bela Vista. Das nove amostras positivas, seis foram caracterizadas como Leishmania (Leishmania) amazonensis e as outras três amostras foram inviabilizadas por contaminação das culturas. A infecção humana por esta espécie de parasito não é considerada freqüente, mas tem sido identificada nas regiões Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-oeste do Brasil (DORVAL et al.,2006). A Leishmania (Leishmania) amazonensis tem como hospedeiros naturais vários marsupiais, principalmente o roedor rato-soiá (Proechymis)(MS, 2000). A Leishmania (Viannia) brasiliensis é a espécie mais isolada em cães e seres humanos, sendo rara encontrá-la em animais silvestres (SESSA et al.,1994). A leishmaniose tegumentar causada por Leishmania (Viannia) brasiliensis tem sido descrita ocorrendo em ambientes domésticos, neste caso, havendo a possibilidade 25

24 26 de animais domésticos, em especial o cão, estarem funcionando como fonte de infecção (MADEIRA et al.,2003). O diagnóstico da leishmaniose tegumentar é baseado na clínica, epidemiologia e achados laboratoriais (SILVEIRA e KEMMELMEIER, 1995). Entretanto, com as técnicas normalmente utilizadas o achado de Leishmania é representado por baixos percentuais (18% a 52%), tornando-se mais difícil nos casos em que o agente é Leishmania (Viannia) brasiliensis (SAMPAIO et al.,2002). Na Tabela 1 é dado à distribuição geográfica de cada espécie, associando com o aspecto clínico (PEREIRA, 2005). TABELA 1:LEISHMANIOSE NO NOVO MUNDO: AGENTES ETIOLÓGICOS E DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA (MODIFICADO DE MARZOCHI ET AL.,1999). Espécies de Leishmania Lesões causadas no homem Distribuição geográfica Sub Gênero Viannia L.(V.) braziliensis L.(V.) peruviana L.(V.) guyanensis L.(V.) panamensis L.(V.) lainsoni L.(V.) shawi L.(V.) naiffii Sub Gênero Leishmania L.(L.) mexicana L.(L.) amazonensis L.(L.) venezuelensis L.(L.) infantum L.(L.) chagasi FONTE: Pereira, Cutâneas e mucosas Predominantemente cutâneas Predominantemente cutâneas Predominantemente cutâneas Casos raros, com lesões cutâneas Casos raros, com lesões cutâneas Casos raros, com lesões cutâneas Cutâneas e, eventualmente, cutâneo-difusas Cutâneas e, eventualmente, cutâneo-difusas Cutâneas e, eventualmente cutâneo-difusas Lesões viscerais (calazar) América Central e do Sul, até o norte da Argentina Altos vales andinos e encosta ocidental dos Andes Países do noroeste e norte da América do Sul, até o rio Amazonas América Central e costa pacífica da América do Sul Norte do Estado do Pará Região Amazônica Região Amazônica México e América Central América Central e norte, nordeste e sul do Brasil Venezuela Do sul dos EUA ao norte da Argentina, com predominância no Nordeste Brasileiro. 26

25 Vetores Os vetores da leishmaniose são insetos denominados flebotomíneos (Figuras 7 e 8), e conhecidos popularmente como mosquito-palha, birigui, tatuquira, corcundinha, asa dura, orelha de veado, freboti, benjoim, bererê, asa seca, asa branca, etc. Apenas as fêmeas realizam a hematofagia e são os principais vetores (CRMV-MS, 2002). Fonte: FIGURA 7: FLEBOTOMÍNEO (LUTZOMYIA LONGIPALPIS) NO ATO EM QUE SUGA O SANGUE DE SUA VÍTIMA. Fonte: FIGURA 8: LARVAS E PUPAS DE Lutzomyia Longipalpis CRIADAS EM INSETÁRIO ESPECIALIZADO. 27

26 28 No Brasil, duas espécies foram descritas na transmissão de leishmaniose visceral canina, Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi (MS, 2003). A espécie Lutzomyia longipalpis adapta-se facilmente ao peridomicílio, alimentando-se de grande variedade de hospedeiros vertebrados, entre aves, homem e animais silvestres ou domésticos (MONTEIRO et al.,2005). No Brasil, várias espécies foram descritas na transmissão de leishmaniose tegumentar americana; na região sudeste do Brasil, suspeita-se da predominância de Lutzomyia intermédia; no estado do Espírito Santo foram encontrados Lutzomyia intermédia, Lutzomyia whitmani, Lutzomyia migonei, e Lutzomyia fischeri (SESSA et al.,1994). No Mato Grosso do Sul, as pesquisas têm determinado que Lutzomyia whitmani seja a espécie mais abundante no estado, mas há relato do encontro de Lutzomyia flaviscutellata (DORVAL et al.,2006). O Ministério da Saúde (2000) descreve outras espécies distribuídas por regiões do Brasil como Lutzomyia flaviscutellata, Lutzomyia reducta, e Lutzomyia olmeca nociva (Amazonas e Rondônia); Lutzomyia anduzei, Lutzomyia whitmani e Lutzomyia umbratilis (Amapá, Roraima, Amazonas e Pará); Lutzomyia intermédia (Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo); Lutzomyia whitmani (Minas Gerais e interior da Bahia); Psychodopigus wellcomei (Estado do Ceará, Serra de Baturité). 2.2 Modo de Transmissão e Ciclo Biológico O modo de transmissão da leishmaniose visceral ou tegumentar é através da picada de fêmeas de insetos, que podem pertencer a várias espécies de flebotomíneos, dependendo da localização geográfica (MONTEIRO et al.,2005; MS, 2000). 28

27 29 Ao realizar a hematofagia, o inseto vetor pode ingerir parasitos que estejam na pele ou no sangue de um animal infectado. Estes parasitos que se encontram na forma amastigota, transformam-se em promastigotas no intestino do inseto, migrando para sua probóscida, quando então, podem ser inoculadas no próximo animal que for picado (Figura 9) (CRMV-MS, 2002). Fonte: FIGURA 9: CICLO BIOLÓGICO DA LEISHMANIOSE. Em um estudo realizado por ANDRADE et al.,(2002) para investigar a transmissão vertical de leishmaniose visceral canina através de fêmeas gestantes, não foi possível identificar a presença do parasito nos seus descendentes, podendo concluir que é preciso realização de mais estudos a fim de se confirmar a possível transmissão vertical. 29

28 Etiopatogenia Patogenia A infecção por Leishmania geralmente induz a uma resposta imune complexa, que varia dependendo de diferentes fatores: segundo a forma clínica da enfermidade, da espécie de Leishmania envolvida no processo infeccioso e a cronicidade da enfermidade, gerando respostas imunes que incluem desde mecanismos de imunidade inespecífica, como reações inflamatórias, a mecanismos de imunidade específica mediados por células ou anticorpos (AGUDELO e ROBLEDO, 2000). As espécies viscerotrópicas, como L. infantum, migram por todo o sistema retículo endotelial, dando surgimento à leishmaniose visceral (PEREIRA, 2005). As espécies dermotrópicas, como L. brasiliensis geralmente permanecem no local de inoculação tegumentar, principalmente por macrófagos repletos de amastigotas. Com o desenvolvimento das lesões aparecem mais linfócitos e um hematoma superficial na pele (PEREIRA, 2005). Vários componentes da resposta imune participam do mecanismo de defesa contra os protozoários, entretanto é comum a evasão dos microorganismos do sistema imune do hospedeiro (MACHADO et al.,2004). As Leishmanias são suscetíveis à ação dos neutrófilos, células com grande potencial de produção de peróxido de hidrogênio e óxido nítrico, mas ao penetrar no hospedeiro, infectam os macrófagos livrando-se do ataque dos neutrófilos (MACHADO et al.,2004). As formas promastigotas são liberadas juntamente com a saliva do inseto vetor. Na epiderme do hospedeiro, estas formas são fagocitadas por células do sistema mononuclear fagocitário. No interior dos macrófagos, diferenciam-se em amastigotas e 30

29 31 multiplicam-se intensamente até o rompimento dos mesmos, ocorrendo à liberação destas formas para serem novamente fagocitadas num processo contínuo, ocorrendo então à disseminação hematogênica para outros tecidos ricos em células do sistema mononuclear fagocitário, como linfonodos, fígado, baço e medula óssea (MS, 2003). O sistema hemolinfático é acometido inicialmente, porém estão envolvidas dois tipos de resposta imune, sendo assim, as lesões mais expressivas estarão presentes nos cães mais suscetíveis, entretanto, naqueles chamados resistentes as alterações patológicas podem ser discretas ou até imperceptíveis à macroscopia. A resistência à doença está relacionada a ativação da resposta Th 1 mediada por células (CD4+) e produção de interferon gama, fator de necrose tumoral e IL-2 e IL-12 (LUVIZOTTO, 2006). Os linfonodos e baço constituem a principal fonte de células do sistema reticulo endotelial e imunológico no organismo e, a maioria das alterações teciduais no interior dessas estruturas resulta em aumento de volume (ETTINGER, 1992). O aumento de volume dos linfonodos geralmente ocorre em conseqüência da proliferação de células normais ou infiltração de células normais ou anormais (ETTINGER, 1992). As alterações inflamatórias no interior do baço geralmente resultam em aumento de volume localizado ou difuso neste órgão. A maioria dos distúrbios associados à esplenite são de natureza infecciosa ou granulomatosa (ETTINGER, 1992). Nas infecções sistêmicas por protozoários, o fígado é envolvido como resultado da disseminação das células fagocíticas mononucleares. Os sinais de disfunção hepática podem ou não estar presentes, e podem ser mascarados por um envolvimento extra-hepático mais óbvio (BIRCHARD e SHERDING, 1998). A deposição de imunocomplexos nos rins ao longo da membrana basal glomerular e tubular resulta em uma glomerulonefrite proliferativa e nefrite intersticial, 31

30 32 levando a um quadro de insuficiência renal, o qual na maioria dos casos é o responsável pela morte dos animais com leishmaniose (FEITOSA, 2006). As alterações oculares como blefaroconjuntivite, ceratoconjuntivite seca ou não, conjuntivite folicular e membranosa e panoftalmite, entre outras, decorrem principalmente da deposição de complexos imunes circulantes que se depositam na parede dos vasos, resultando em vasculite (LUVIZOTTO, 2006). Em alguns cães, pode-se observar também uma uveíte bilateral com intensa leucocitose marginal, associada a um edema de córnea ou à formação de sinéquia, devido à presença de Leishmania ou pela deposição de complexos imunes na íris e no corpo ciliar (FEITOSA, 2006). Depósitos de complexos imunes nos vasos sangüíneos fazem parte da patogenia da poliartrite e glomerulonefrite. Os cães acometidos pela leishmaniose visceral apresentam comprometimento osteoarticular com menor freqüência, e quando ocorrem geralmente as lesões se encontram nas articulações úmero-rádio-ulnar do carpo, do tarso, fêmuro-tíbio-patelar que, ao exame radiográfico demonstram poliartrite erosiva ou não e edema dos tecidos moles adjacentes. O líquido sinovial mostra alterações físico-químicas e uma reação inflamatória mononuclear, permitindo identificar o parasito no exame citopatológico (LUVIZOTTO, 2006). As alterações pulmonares e cardíacas na leishmaniose são as de pneumonia intersticial crônica, com infiltrado linfoplasmocitário e, ocasionalmente macrófagos nos septos alveolares. No exame microscópico podem ser observadas formações granulomatosas, fibrose intersticial e raramente macrófagos parasitados. A análise histopatológica do miocárdio pode revelar miocardite severa associada à vasculite e ao infarto (LUVIZOTTO, 2006). 32

31 Manifestações clínicas No cão Podemos agrupar os animais com leishmaniose visceral canina em três categorias: assintomáticos, oligossintomáticos e sintomáticos (CRMV-MS, 2002). Os cães assintomáticos podem viver anos sem apresentar sinais da doença (CRMV-MS, 2002). No Brasil, a forma assintomática geralmente representa de 40 a 60% de uma população soropositiva (MS, 2003). Os cães oligossintomáticos podem apresentar ou não perda de peso, com sinais dermatológicos, geralmente com opacidade de pêlo, alopecia e espessamento na extremidade das orelhas (CRMV-MS, 2002). Na forma sintomática, os sinais clínicos comuns incluem lesões na pele tal como, dermatite esfoliativa, pápulas e pequenos nódulos, úlceras indolentes, crostas, hipotricose, distúrbios disqueratóticos generalizados. Os sinais sistêmicos incluem fadiga, linfadenopatia generalizada, lesões oculares (bulftalmia), diarréia crônica, epistaxe, coriza, edema de patas, onicogrifose, paresia das patas posteriores, caquexia, atrofia muscular, inanição e morte (Figuras 10, 11, 12 e 13) (NOLI e AUXILIA, 2005; MS, 2003). Os problemas locomotores observados na leishmaniose visceral podem ser decorrentes de neuralgia, poliartrite, sinovite, polimiosite, osteomielite, fissura nos coxins ou úlceras interdigitais (FEITOSA, 2006). Devido à imunossupressão causada pela leishmaniose, podem ocorrer infecções oportunistas concomitantes tais como cistites, pneumonias bacterianas, piodermites, malasseziose, dermatofitoses e demodicioses (FEITOSA, 2006). 33

32 34 Fotos do curso de pós-graduação Qualittas/aula prática/módulo de Dermatologia FIGURAS 10 E 11: CÃO COM SINAIS CLÍNICOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL, APRESENTANDO DERMATITE ESFOLIATIVA COM LESÕES ULCERADAS, CROSTAS, ALOPECIA, E BULFITALMIA BILATERAL. Fotos do curso de pós-graduação Qualittas/aula prática/módulo de Dermatologia FIGURAS 12 E 13: CÃO COM SINAIS CLÍNICOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL, APRESENTANDO ONICOGRIFOSE E SEBORRÉIA SECA GENERALIZADA. GONÇALVES et al.(2003), descreveram o quadro de pneumonia intersticial crônica em cães naturalmente infectados com Leishmania (Leishmania) chagasi. Em um estudo utilizando 18 cães, sendo quatro usados como controle, amostras coletadas do pulmão demonstraram uma pneumonia intersticial crônica, produtiva, difusa e intensa. Os 34

33 35 septos inter-alveolares estavam espessados e apresentavam células inflamatórias, na maior parte constituída por macrófagos, linfócitos e plasmócitos, além de fibroblastos e fibras colágenas (Figuras 14,15 e 16). FIGURA 14: CÃO CONTROLE. NOTE O SEPTO ALVEOLAR NORMAL. FIGURA 15: CÃO NATURALMENTE INFECTADO. NOTE O SEPTO INTER- ALVEOLAR COM INTENSA E DIFUSA PNEUMONIA INTERSTICIAL CRÔNICA. FIGURA 16: CÃO NATURALMENTE INFECTADO. OBSERVA-SE O SEPTO ALVEOLAR INTENSAMENTE AUMENTADO ASSOCIADO À PNEUMONIA INTERSTICIAL CRÔNICA INTENSA E DIFUSA. 35

34 36 Uveíte e panulveíte também têm sido comumente associadas ao quadro de leishmaniose visceral (BRITO et al. 2004). No diagnóstico parasitológico observou-se a presença de formas amastigotas de Leishmania sp. O diagnóstico clínico da uveíte foi baseado nos sinais oculares como, descarga ocular, hiperemia conjuntival, congestão dos vasos sangüíneos episclerais e bulftalmia (Figura 17). Alterações nas estruturas oculares caracterizam-se principalmente por infiltrado mononuclear plasmocitário. Foto do curso de pós-graduação Qualittas/aula prática/módulo de Dermatologia FIGURA 17: FOTO DO OLHO DE UM CÃO POSITIVO PARA Leishmania chagasi, APRESENTANDO DESCARGA OCULAR, UVEÍTE E CERATITE ULCERATIVA. Existe uma pletora de sinais clínicos associados à leishmaniose tegumentar. Geralmente observa-se alopecia e/ou hipotricose generalizadas associadas a uma dermatite 36

35 37 esfoliativa aprurítica, nódulos, erosões, crostas e úlceras. É freqüente a ulceração e perda da arquitetura da ponta dos pavilhões auriculares (WILLEMSE, 1994). SERRA et al.(2003) avaliaram 83 cães suspeitos de leishmaniose tegumentar americana em um estudo realizado no Estado do Rio de Janeiro, e observaram úlceras cutâneas e ou mucosas em 18 dos animais (n=83; 21,7%), sendo as lesões isoladas em 12 animais e múltiplas em seis. Estas lesões localizavam se no pavilhão auricular, focinho, face, membro pélvico, escroto e mucosa nasal (Figuras 18,19,20). Fonte: Serra et al.,2003. FIGURA 18 E 19: LESÕES LOCALIZADAS NAS ORELHAS E FOCINHO, ULCERO-CROSTOSAS E DE EVOLUÇÃO CRÔNICA, PROVOCADAS POR leishmania (viannia) brasiliensis; FIGURA 20: LESÃO ULCEROSA NA FACE INTERNA DA ORELHA No homem A leishmaniose em humanos pode acometer pele, vísceras ou áreas mucocutâneas, variando de acordo com áreas geográficas, diferentes espécies de Leishmania e resposta do hospedeiro (AMIM e MANISALI, 2000 citados por GOMES et al.,2004). As lesões se manifestam como pápulas eritematosas que progridem para nódulo. Pode haver a presença de adenopatia com ou sem associação a linfangite. Podem 37

36 38 ocorrer possíveis formas impetigóide, liquenóide, tuberculosa, lupóide, nodular, vegetante ou ectmatóide (GOMES et al.,2004). A leishmaniose muco-cutânea é uma variação clínica mais prevalente na América do Sul, caracterizada por nódulos sintomáticos que se iniciam mais freqüentes em membros inferiores, com posterior ulceração. Ocorre freqüentemente linfangite. Estima-se que 40% dos pacientes desenvolvam lesões secundárias no complexo naso-faríngeo, com evidente obstrução nasal, perfuração de septo e destruição da cartilagem nasal (GOMES et al.,2004). Leishamniose Cutânea Leishmaniose cutânea difusa Leishmaniose muco-cutânea Leishmaniose visceral Fonte:Pereira, As formas clínicas de leishmaniose em humanos estão citadas no Quadro 3. QUADRO 3: FORMAS CLÍNICAS DE LEISHMANIOSE. Leishmaniose cutânea produz lesões na pele. Primordialmente no rosto, braços e pernas. Apesar desta forma ser freqüentemente auto-curativa, estas podem ser deformantes, podem criar sérias incapacitações e cicatrizes permanentes. Após a recuperação por tratamento com sucesso, a leishmaniose cutânea produz imunidade à re-infecção às espécies que causam a doença. A forma cutânea representa 50% a 75% dos casos. (Figuras 21 e 22) A leishmaniose cutânea difusa tem difícil tratamento devido às lesões disseminadas que se assemelham à hanseníase e não tem cura espontânea. Esta forma em particular está relacionada a um sistema imunodeficiência defeituoso, e é caracterizada por apresentar em alguns casos, recaídas após o tratamento. (Figura 23) A leishmaniose muco-cutânea, também conhecida como espúndia na América do Sul, causa lesões desfigurantes na face, destrói as membranas mucosas do nariz, boca e garganta. A cirurgia reconstrutiva das deformidades é um importante passo da terapia. (Figura 24) A leishmaniose visceral, também conhecida como calazar, é caracterizada por febres irregulares, emaciação, hepato e esplenomegalia e anemia. O período de incubação pode ter meses ou anos. Após o tratamento e recuperação, o paciente pode desenvolver a forma crônica da leishmaniose cutânea, que requer tratamento a longo prazo. (Figuras 25,26 e 27). 38

37 39 Fonte: Gontijo e Carvalho, Fonte: Cardoso, FIGURA 21: ULCERAÇÃO COM FIGURA 22: LESÃO ULCERADA NA BORDAS ELEVADAS, PERNA COM OS BORDOS ENDURADAS, E FUNDO COM ELEVADOS E O FUNDO TECIDO DE GRANULAÇÃO GRANULOSO RECOBERTO POR GROSSEIRA. SECREÇÃO SERO-PURULENTA COM RESTOS DE MEDICAMENTO. LEISHMANIOSE CUTÂNEA. Fonte: Gontijo e Carvalho, Fonte:Gontijo e Carvalho, FIGURA 23: LESÕES NODULARES E INFILTRAÇÕES CUTÂNEAS PRONUNCIADAS, SIMULANDO QUADRO DE HANSENÍASE VIRCHOWIANA. FORMA CUTÂNEA DIFUSA. FIGURA 24: COMPROMETIMENTO DE MUCOSA NASAL DEVIDO À INFECÇÃO POR LEISHMANIOSE MUCOSA. 39

38 40 Ministério da Saúde,2003 FIGURA 25: COMPROMETIMENTO INTENSO DO ESTADO GERAL, DESNUTRIÇÃO ICTERÍCIA E ASCITE. LEISHMANIOSE VISCERAL. PERÍODO FINAL. Fonte: Ministério da Saúde, Fonte: FIGURA 26: PACIENTE APRESENTANDO HEPATOESPLENOMEGALIA, PALIDEZ CUTÂNEO-MUCOSA, COMPROMETIMENTO DO ESTADO GERAL. LEISHMANIOSE VISCERAL. PERÍODO DE ESTADO. Fonte: Ministério da Saúde, 2003 FIGURA 27: PACIENTE APRESENTANDO HEPATOESPLENOMEGALIA. LEISHMANIOSE VISCERAL. FASE AGUDA. A evolução clínica da leishmaniose visceral quanto suas manifestações clínicas e alterações laboratoriais podem ser observadas nos quadros 4 e 5. 40

39 41 QUADRO 4: QUADRO COMPARATIVO DA EVOLUÇÃO CLÍNICA DA LV. Evolução clínica Manifestações Clínicas Período Inicial Período de Estado Período Final Febre Presente Presente Presente Emagrecimento Ausente Moderado Acentuado Palidez Discreta Moderada Acentuada Hepatomegalia Discreta Moderada Acentuada Esplenomegalia Discreta Moderada Acentuada Manifestações hemorrágicas Ausente Incomum Freqüente Fonte: Ministério da Saúde, Forma oligossintomática manifestações clínicas semelhantes ao período inicial, de curta duração. QUADRO 5: QUADRO COMPARATIVO DA EVOLUÇÃO CLÍNICA DA LV, QUANTO AOS EXAMES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES. Evolução clínica Laboratório complementar Período Inicial Período de Estado Período Final Anemia Discreta Moderada Acentuada Leucopenia com neutropenia Ausente Presente Acentuada Plaquetopenia Ausente Presente Acentuada Hiperglobulinemia Discreta Elevada Elevada Fonte: Ministério da Saúde, Forma Oligossintomática sem alterações laboratoriais (exceto VHS alto e hiperglobulinemia. 41

40 Relação entre a Leishmaniose e a Infecção Pelo Vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida A partir da década de 80, casos de coinfecção HIV e leishmaniose visceral passaram a ser descritos em várias partes da Europa, particularmente na Espanha, Itália e sul da França (BORGES et al.,1999). A severidade das manifestações clínicas em pessoas imunocompetentes depende, principalmente, da espécie de Leishmania envolvida (SILVA et al.,2002). A maioria dos estudos descritos na literatura refere-se à associação HIV e leishmaniose visceral, havendo escassas publicações relatando casos da coinfecção HIV e leishmaniose tegumentar (BORGES et al.,1999). Em pacientes infectados pelo HIV, a leishmaniose visceral tem demonstrado características de uma infecção oportunista (COUPPIÉ et al.,2004). Couppié et al. (2004) realizaram um estudo comparativo da leishmaniose cutânea em pacientes portadores de HIV e não portadores de HIV, e concluíram que os pacientes HIV+ têm uma menor probabilidade de cura após o primeiro período de tratamento com Pentamidina do que os pacientes HIV-, além disso, os HIV+ apresentam uma maior probabilidade de recorrência ou re-infecção da doença do que os HIV-. O elevado índice de recidivas, até 90% em um ano, observado em pacientes co-infectados, após o primeiro curso de tratamento, levou diversos autores a propor esquemas terapêuticos de manutenção com diversas drogas (BORGES et al.,1999). A mortalidade destes doentes mesmo adequadamente tratados é elevada, podendo chegar até a 25% dos casos durante o mês que se segue ao final da terapia (BORGES et al.,1999). 42

41 Diagnóstico No cão O diagnóstico da leishmaniose no cão é semelhante ao da doença humana, podendo ser feito com base nas características clínicas apresentadas pelos animais, parasitologicamente pela demonstração do parasito e sorologicamente pela detecção de anticorpos no soro (CRMV-MS, 2002). O diagnóstico parasitológico é o método de certeza e se baseia na demonstração do parasito obtido de material biológico de biópsias aspirativas hepáticas, ganglionares, esplênica, de medula óssea e biópsia ou escarificação de pele (Figura 28) (MS, 2003), ou ainda pela identificação do DNA do parasito através da reação da cadeia de polimerase (PCR) (NOLI e AUXILIA, 2005). Fonte: Dra. Juliana Werner FIGURA 28: TÉCNICA DE DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO POR EXAME HISTOLÓGICO. 43

42 44 O método parasitológico é um meio de diagnóstico seguro, pois seu resultado é obtido através da observação direta de formas amastigotas, porém é inviável para os programas de saúde pública, onde há um número muito grande de animais para serem avaliados. A especificidade deste método é de aproximadamente 100%, e a sensibilidade depende do grau de parasitemia, tipo de material biológico coletado e tempo de leitura da lâmina, estando em torno de 80% em animais sintomáticos e é menor nos assintomáticos (MS, 2003). Para a colheita de sangue medular deve-se realizar a sedação do animal, tricotomia e anti-sepsia do local e em seguida realizar a punção da medula óssea, que pode ser efetuada na tíbia, na crista ilíaca ou na articulação tíbia-fíbio-rotuliana (CRMV- MS,2002). A biópsia de tecido pode ser realizada na extremidade da orelha, bordos de lesões ulcerosas, de lesões nódulo-tumorais tegumentares ou em linfonodo reativo, geralmente poplíteo e pré-escapular (CRMV-MS,2002). O material biológico para exame parasitológico deve ser remetido ao laboratório em até 24 horas após a colheita, acondicionado em frasco estéril e transportado em isopor com gelo reciclável juntamente com a ficha do animal devidamente preenchida (CRMV-MS,2002). A colheita de material para exame sorológico pode ser por obtenção de eluato ou de soro sangüíneo. Para se obter o eluato deve-se realizar um pequeno corte na orelha do cão com o auxílio de uma microlanceta descartável e embeber igualmente a frente e o verso do papel-filtro (tipo Whatman ), cobrindo uma área de 2 cm X 2 cm. Após a secagem, estas folhas podem ser armazenadas a temperatura ambiente durante uma semana, ou em geladeira durante meses (CRMV-MS,2002). Segundo o Ministério 44

43 45 da Saúde a técnica do eluato não têm sido utilizada atualmente, passando a ser utilizado apenas o soro sangüíneo. Para a obtenção do soro sangüíneo, deve-se coletar 5 ml de sangue venoso, acondicioná-lo em frasco estéril sem anticoagulante e estocá-lo em caixas de isopor com gelo reciclável. Este material deve ser imediatamente encaminhado ao laboratório juntamente com a ficha do animal onde contém endereço do proprietário e dados do animal (MS, 2003). A medida do título sorológico de anticorpos anti-leishmania têm sido realizado por meio da imunofluorescência indireta (IFI) ou ensaios imunoenzimáticos (ELISA) (NOLI e AUXILIA, 2005). A técnica de imunofluorescência indireta, baseia-se no princípio do uso de um conjugado fluorescente (isotianato de fluoresceína) ligado a imunoglobulina anti- IgG humana ou canina, para evidenciar a ligação do antígeno com anticorpos presentes no soro (CRMV-MS,2002; MS,2003). São consideradas positivas as amostras que apresentarem reatividade a partir da diluição 1:80. Caso seja reagente na diluição de 1:40, uma nova amostra deve ser solicitada após 30 dias (MS,2003). Uma das explicações possíveis para a reduzida eficiência da eliminação de cães soropositivos na redução da incidência de leishmaniose em humanos seria a baixa sensibilidade do teste de imunofluorescência indireta (IFI) utilizado oficialmente nos inquéritos sorológicos caninos para controle da leishmaniose visceral no território brasileiro (BERRAHAL et al.,1996 citados por OLIVEIRA et al.,2005). O teste de IFI, necessita de profissional habilitado e experiente para sua realização, pois pode estar sujeito a parâmetros variáveis em sua avaliação. Além disso, 45

44 46 há possibilidade de reações cruzadas com leishmaniose tegumentar americana e doença de Chagas (em humanos) e em cães com enfermidades como toxoplasmose e ehrlichiose (CRMV-MS,2002; MS,2003). Um estudo realizado por OLIVEIRA et al. (2005), demonstra que a sensibilidade do teste IFI obtido em comparação com o ELISA e Western-Blotting (WB) foi considerada muito baixa, ficando aquém do que normalmente é citado na literatura. Os antígenos utilizados em testes ELISA para o diagnóstico da leishmaniose visceral canina constituem-se geralmente de frações antigênicas obtidas do parasito na forma promastigota (SOUZA et al.,2004). Esse antígeno é adsorvido em microplacas e os soros diluídos são adicionados posteriormente. Os anticorpos específicos que estiverem presentes no soro vão se fixar aos antígenos. Pode-se visualizar a reação ao adicionar uma anti-imunoglobulina de cão marcada com a enzima peroxidase, que se ligará aos anticorpos específicos se estes estiverem presentes, gerando um produto colorido que poderá ser medido por espectrofotometria (MS,2003). Considera-se soro-reagente o resultado que apresente o valor da densidade ótica igual ou superior a três desvio-padrões do ponto de corte (Cut-Off) do resultado do controle negativo (MS,2003). A reação em cadeia de polimerase (PCR), é um exame que permite avaliar seqüências de DNA de Leishmania, possuí alta sensibilidade e é capaz de detectar quantidades mínimas de uma Leishmania entretanto, as exigências técnicas e o custo relativamente elevado ainda limitam seu emprego (GONTIJO e CARVALHO, 2003). A PCR é especialmente utilizada em situações onde poucos organismos são encontrados (PEREIRA, 2005). 46

45 Diagnóstico diferencial no cão Muitos sinais clínicos encontrados na leishmaniose estão presentes em outras enfermidades, necessitando muitas vezes realizar um diagnóstico diferencial. Alguns deles estão citados na tabela 2. TABELA 2: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS SEGUNDO SINAIS CLÍNICOS ENCONTRADOS EM PACIENTES COM LEISHMANIOSE Sinais clínicos Diagnóstico diferencial Linfadenopatia Linfoma, leucemia, doenças infecciosas Ulcerações e nódulos cutâneos Alopecia e dermatite Onicogrifose Anemia Emagrecimento Sangramento nasal Fonte: CRMV-MS,2002 Dermatite por despigmentação Pulicose, escabiose, foliculite, dermatite alérgica, pododermatites Não desgaste das unhas Desnutrição, erlichiose, endoparasitas, ectoparasitas Doenças cardíacas, intestinais crônicas e desnutrição Erlichiose e trauma No homem O diagnóstico da leishmaniose abrange aspectos clínicos, epidemiológicos e laboratoriais (pesquisa do parasito ou pesquisa de anticorpos). O diagnóstico clínico da leishmaniose pode ser feito com base nas características da lesão associadas à anamnese, onde os dados epidemiológicos são de grande importância (PEREIRA, 2005). A leishmaniose visceral é clinicamente identificada com sinais e sintomas como febre, tosse, diarréia, esplenomegalia e pancitopenia (GOMES et al.,2004). 47

46 48 Em humanos suspeitos de leishmaniose visceral o exame imunológico mais utilizado no Brasil é a imunofluorescência indireta (IFI), e os ensaios imunoenzimáticos (ELISA) (MS, 2003). A punção aspirativa esplênica é o método que oferece maior sensibilidade (90-95%) para demonstração do parasito (porém apresenta restrições quanto ao procedimento), seguida pelo aspirado de medula óssea, biópsia hepática e a aspiração de linfonodos (MS, 2003). O método do PCR constitui em uma nova perspectiva para o diagnóstico da leishmaniose visceral, pois apresenta 94% de sensibilidade (MS, 2003). As técnicas clássicas de diagnóstico para as leishmanioses cutâneas incluem diagnóstico microscópico, a intradermorreação de Montenegro, métodos sorológicos e cultura de parasita (PEREIRA, 2005). Nos exames parasitológicos busca-se a evidenciação do parasito por meios de exames direto e indireto com a finalidade de confirmar a causa da doença (SAMPAIO et al.,2002). Dois métodos parasitológicos importantes são os esfregaços em lâmina, utilizando fragmento de tecido obtido por biópsia ou por raspado da lesão, e o crescimento de Leishmania em cultura obtida pela inoculação do material retirado da punção aspirativa da lesão ou da biópsia triturada (SAMPAIO et al.,2002). A intradermorreação de Montenegro detecta a presença de hipersensibilidade tardia, e só se torna positivo em torno de quatro meses após o início das lesões cutâneas. O teste consiste na aplicação de 0,1 ml de antígeno padronizado com a concentração de 40 mg de nitrogênio, na face flexora do antebraço, faz-se a leitura após 48 ou 72 horas e considera-se positivo a formação de uma enduração igual 48