SUELI MARIA SARMENTO AVELAR A LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA COMO PROBLEMA DE SAÚDE DO TRABALHADOR NO AMAPÁ: UM PERFIL EPIDEMIOLÓGICO

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1 Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do Estado do Amapá- CEREST/AP SUELI MARIA SARMENTO AVELAR A LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA COMO PROBLEMA DE SAÚDE DO TRABALHADOR NO AMAPÁ: UM PERFIL EPIDEMIOLÓGICO MACAPÁ 2008

2 SUELI MARIA SARMENTO AVELAR A LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA COMO PROBLEMA DE SAÚDE DO TRABALHADOR NO AMAPÁ: UM PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP) como requisito parcial para a obtenção do título de especialista em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana. Orientadora: Ms. Belmira Silva Faria e Souza Monografia aprovada em 08/ 05/ 2008 para a obtenção do título de especialista em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana. MACAPÁ 2008

3 ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SERGIO AROUCA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE DO TRABALHADOR E ECOLOGIA HUMANA Sueli Maria Sarmento Avelar A LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA COMO PROBLEMA DE SAÚDE DO TRABALHADOR NO AMAPÁ: UM PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Monografia aprovada em 08 / 05 / 2008 para a obtenção do título de especialista em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana. Banca Examinadora: Ms. Belmira Silva Faria e Souza Professora Orientadora Prof. Dr. José Augusto Pina Professor Avaliador Profª Drª Rita de Cássia Oliveira da Costa Mattos Professora Avaliadora

4 AGRADECIMENTOS Toda minha gratidão a Deus, aos meus familiares, em especial, Betânia e Alex, pelo apoio e compreensão.

5 Homens e mulheres desejam fazer um bom trabalho. Se lhes for dado o ambiente adequado, êles o farão. Bill Hewlett, Fundador, Hewlett-Packard

6 RESUMO Este estudo teve como objetivo conhecer o perfil epidemiológico da Leishmaniose Tegumentar Americana como problema de saúde do trabalhador nos 16 municípios do Estado do Amapá, no período de 2002 a Encontrados casos autóctones de LTA no período estudado. Houve predomínio de pacientes do sexo masculino, em plena fase produtiva, de 20 a 34 anos de idade. A forma clínica da leishmaniose cutânea é a de maior relevância em toda a sua região. A LTA apresenta 100% de autoctonia no estado do Amapá, com importante surto em 2004 e o município de Porto Grande é o que mais contribui para a manutenção da endemia no Estado. As Ocupações com maior n de casos apresentados foram assim distribuídas: Estudantes (104); Do lar (150); Aposentados (205); Autônomos (228); Trabalhadores não classificados segundo a ocupação (500). No ano de 2004 a Ocupação Estudantes apresentou 212 casos, o que sugere inconsistência das informações contidas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN. A Leishmaniose Tegumentar Americana no estado do Amapá ainda está restrita às áreas rurais. Palavras chave: Leishmaniose tegumentar americana; perfil epidemiológico; saúde do trabalhador.

7 ABSTRACT This study had as objective knows the epidemiologic profile of American Tegumentary Leishmaniasis as problem of the worker's health in the 16 municipal districts of the State of Amapá, in the period from 2002 to Found autochthonous cases of LTA in the studied period. There was patients' of the masculine sex prevalence, in the middle of the productive phase, from 20 to 34 years of age. The clinical form of the cutaneous leishmaniosis is the one of larger relevance in all your area. ATL presents 100% of autoctonia in the state of Amapá, with important supply in 2004 and the municipal district of Porto Grande is the one that more contributes to the maintenance of the edemia in the State. The Occupations with larger n of presented cases were distributed like this: Students (104); house wife (150); Retired (205); Autonomous (228); Workers not classified according to the occupation (500). In the year of 2004 the Students Occupation presented 212 cases, what suggests inconsistency of the information contained in the System of Information of Offences of Notification - SION. American Tegumentary Leishmaniasis in the state of Amapá is still restricted to the rural areas. Key - words: American tegumentary leishmaniasis; epidemiologic profile; worker health.

8 SUMÁRIO RESUMO 1 ABSTRACT 2 LISTA DE QUADROS 4 LISTA DE TABELAS 5 LISTA DE FIGURAS 6 LISTA DE SIGLAS INTRODUÇÃO... CAPITULO I... CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA... DISCUTINDO AS ORIGENS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA... A Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil... Leishmania (Viannia) braziliensis... Leishmania (Viannia) guyanensis... Leishmania (Leishmania) amazonensis Leishmania (V.) shawi, L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi e L. (V.) lindenbergi A Leishmaniose Tegumentar Americana: da Amazônia ao Amapá... CAPITULO II... A LEISHMANIOSE COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA... AS POLÍTICAS DE CONTROLE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA... Caracterização da população exposta ao risco de adquirir a LTA: Comportamento como Doença Ocupacional... A pesquisa sobre a Leishmaniose Tegumentar Americana... Aspectos Epidemiológicos... CAPITULO III... O PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA NO AMAPÁ... A formação territorial Amapaense... Ocorrência de Leishmaniose Tegumentar Americana em trabalhadores no Estado do Amapá... DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... ANEXOS

9 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Leishmanioses do Novo Mundo e seus agentes etiológicos Quadro 2 Classificação clínica e respectivos agentes etiológicos da LTA no Brasil Quadro 3 Distribuição dos casos autóctones de LTA, segundo municípios, área de risco e evolução dos casos, no estado do Amapá, no período de 2002 a

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Distribuição dos casos autóctones de LTA, segundo área de risco e relação ao trabalho, no estado do Amapá, de 2002 a Distribuição dos casos autóctones de LTA, segundo área de risco e critério de confirmação, no estado do Amapá, no período de 2002 a Distribuição dos casos autóctones de LTA, segundo área de risco e a forma clínica, no estado do Amapá, no período de 2002 a

11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Ciclo Evolutivo da Leishmania sp., mostrando a fase no flebotomíneo (forma promastigota) e a fase no vertebrado (forma amastigota) Figura 2 Forma clínica da Leishmaniose Tegumentar Americana Figura 3 Distribuição dos casos autóctones de Leishmaniose Tegumentar Americana na região norte do Brasil, segundo a UF, de 1990 a Figura 4 Coeficiente de Prevalência da Leishmaniose Tegumentar Americana na região Norte do Brasil, segundo cada UF, de 2000 a Figura 5 Série histórica da Leishmaniose Tegumentar Americana, no estado do Amapá, no período de 1980 a Figura 6 Mapa com a divisão geopolítica do estado do Amapá Figura 7 Mapa do estado do Amapá estratificado em áreas de risco para a LTA, de 2002 a Figura 8 Distribuição dos casos autóctones de LTA no estado do Amapá, segundo a área de risco e ano da notificação, no período de 2002 a Figura 9 Distribuição dos casos autóctones de LTA, segundo área de risco, faixa etária e sexo, de 2002 a 2006, no estado do Amapá

12 LISTA DE SIGLAS AIDS AR BR CD CP CRDT CVS DE DNC FII FUNASA HIV IFI IDRM LAD LC LCD LCM LM LTA MS OMS PCR SEMSA SES SESA SFM SINAN SMS SVS UBS UVE Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Alto Risco Baixo Risco Coeficiente de Detecção Coeficiente de Prevalência Centro de Referência de Doenças Tropicais Coordenação de Vigilância em Saúde Divisão de Epidemiologia Doença de Notificação Compulsória Ficha de Investigação Individual Fundação Nacional de Saúde Vírus da Imunodeficiência Humana Imunofluorescência indireta Intradermorreação de Montenegro Leishmaniose Anérgica Difusa Leishmaniose Cutânea Leishmaniose Cutânea Difusa Leishmaniose Cutâneo-mucosa Leishmaniose Mucosa Leishmaniose Tegumentar Americana Ministério da Saúde Organização Mundial da Saúde Reação em cadeia de polimerase Secretaria Municipal de Saúde de Macapá Secretaria Estadual de Saúde Secretaria de Estado de Saúde do Amapá Sistema fagocítico mononuclear Sistema de Informação de Agravos de Notificação Secretaria Municipal de Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Unidade Básica de Saúde Unidade de Vigilância Epidemiológica 7

13 INTRODUÇÃO As leishmanioses são zoonoses causadas por várias espécies de protozoários pertencentes à ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae, do gênero Leishmania, que acometem o homem e algumas espécies de mamíferos sinantrópicos, silvestres e domésticos, dos quais alguns se constituem em hospedeiros reservatórios. A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença autóctone das Américas que apresenta variável grau de comprometimento da saúde humana e se manifesta por diferentes formas clínicas, incluindo as formas cutâneas únicas ou múltiplas (forma disseminada), a forma cutâneo-difusa e a apresentação na forma mucosa (espúndia), com o comprometimento do trato respiratório superior, particularmente o septo nasal, caracterizando-se pelo aparecimento de edema, hiperemia, ulceração e necrose, com risco de ocorrência de deformidades (SILVEIRA et al, 1997). Nas Américas, a LTA é transmitida por insetos hematófagos fêmeas de diversas espécies conhecidas genericamente como flebotomíneos, pertencentes à subfamília Phlebotominae e ao gênero Lutzomya (MARZOCHI, 1992; SHAW & LAINSON, 1987; YOUNG & DUNCAN, 1994). O modo de transmissão é através da picada de fêmeas de Dípteros pertencentes à família Psychodidae onde somente dois gêneros são realmente importantes para a epidemiologia das leishmanioses no mundo Lutzomya que são os vetores das Américas; e Phlebotomus, que são os transmissores de leishmaniose na África, na Europa e na Ásia. Nas Américas, existem mais de vinte espécies de Lutzomya com comprovada capacidade de transmitir Leishmania sp podendo existir mais espécies de vetores ainda não identificadas (LAINSON & SHAW, 1998). A doença humana pode ocorrer como lesão cutânea ulcerada, geralmente única. Alguns indivíduos podem desenvolver um quadro clássico de leishmaniose cutânea difusa, caracterizada por infiltrações, pápulas e tubérculos, envolvendo extensas áreas cutâneas. Esta forma da doença, até o momento, é apenas controlável sem, entretanto, ocorrer a cura (MS/SVS, 2007). A doença humana é caracterizada por lesões únicas ou múltiplas. As lesões múltiplas são conseqüências de picadas simultâneas do vetor Lutzomya umbratilis (principal vetor) bastante antropofílico. No entanto, raramente ocorre comprometimento mucoso por esta espécie (MS/SVS, 2007, p. 29). 8

14 A co-infecção LTA e a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) têm sido descrita ultimamente na literatura. Manifestações clínicas da LTA estão intimamente relacionadas ao estado de imunidade celular do hospedeiro. Na infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), observa-se progressiva desregulação do sistema imunológico, favorecendo a replicação e disseminação de organismos intracelulares, como é o caso da Leishmania. Bem como, nestes pacientes se pode observar uma importante diversidade clínica, com quadros mais graves, disseminação e refratariedade ao tratamento habitual, assim como maior taxa de complicações relacionadas ao tratamento. No estado do Amapá, os estudos mais recentes são do ano de 2005, os quais indicam a presença das espécies de flebotomíneos vetoras da leishmaniose tegumentar americana: L. whitmani, L. flaviscutellata, L. wellcomei e L. umbratilis. Atualmente, no Brasil, a LTA apresenta três padrões epidemiológicos característicos: a) Silvestre; b) Ocupacional e Lazer e, c) Rural e periurbano em áreas de colonização, sendo este relacionado ao processo migratório, ocupação de encostas e aglomerados em centros urbanos associados a matas secundárias ou residuais. O Amapá, por apresentar sua área de vegetação primária, a LTA é fundamentalmente zoonose de animais silvestres, com ciclo de transmissão basicamente silvestre e, ocupacional e de lazer, associada à exploração de madeiras, instalação de novos povoados (assentamentos), caça, pesca e mineração. A ausência de estudos epidemiológicos sobre a Leishmaniose Tegumentar Americana presente nos 16 municípios do estado do Amapá e a escassez de órgãos oficiais de pesquisa na área da saúde com enfoque em LTA, despertou a necessidade de suprir esta deficiência com um estudo exploratório e analítico da real situação desta doença grave, considerada ocupacional, que afeta principalmente o trabalhador da floresta, visando subsidiar estudos posteriores e a adoção de políticas de saúde pública, voltadas para o controle da LTA no estado do Amapá. Ante tal realidade, este trabalho tem como objetivo geral conhecer o perfil epidemiológico da Leishmaniose Tegumentar Americana como problema de saúde do trabalhador no Estado do Amapá, no período de 2002 a Para um estudo mais detalhado, serão abordados quatro itens como objetivos específicos: a) descrever as informações encontradas nas publicações científicas pesquisadas sobre a LTA no mundo, no Brasil, particularmente na Amazônia e no Amapá; b) levantar os casos autóctones de LTA, notificados no SINAN do estado do Amapá; c) estudar o perfil epidemiológico especificando os números de casos conforme: município de infecção, sexo, 9

15 idade, anos de estudo (escolaridade), ocupação, forma clínica e evolução do caso; e, d) identificar quais as atividades ocupacionais e municípios de maior risco para a ocorrência da LTA no estado do Amapá. A metodologia aplicada na área de estudo: pacientes acometidos pelo agravo de Leishmaniose Tegumentar Americana, nos municípios do estado do Amapá, no período de 2002 a 2006, notificados, investigados e lançados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN; tipo de estudo: estudo de perfil epidemiológico, exploratório retrospectivo; fonte dos dados: pesquisa no SINAN, junto à Unidade de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado de Saúde do Amapá - UVE/SESA; pesquisa no TABWIN/SINAN e pesquisa de artigos científicos na Internet (Scielo, Bireme, BVS). A análise dos resultados: apresentados através de planilhas, gráficos e tabelas da Microsoft Excel. Para tal, foram coletados dados dos casos registrados no Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação SINAN e classificados por município de infecção, idade, sexo, escolaridade, ocupação, forma clínica e evolução do caso. Foram encontrados casos autóctones de LTA assim distribuidos: no ano de 2002 (353 casos); 2003 (481); 2004 (968), 2005 (422) e 2006 (440). Do total registrado, 653 (24,5%) casos novos com origem da infecção no município de Porto Grande. A média do coeficiente de prevalência do estado nos cinco anos estudados foi de 95,51/ hab. A Unidade de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado de Saúde do Amapá apresentou um estudo no ano de 2007 (não publicado), em que os municípios do Estado foram agrupados em áreas quanto ao grau de risco para a LTA: Baixo Risco (Macapá, Cutias, Santana e Amapá); Médio Risco (Itaubal, Pracuúba, Vitória do Jari e Ferreira Gomes); Alto Risco (Laranjal do Jari, Mazagão, Tartarugalzinho e Oiapoque) e Muito Alto Risco (Calçoene, Porto Grande, Pedra Branca do Amapari e Serra do Navio). O Amapá apresentou 72% dos casos no 1ºsemestre, com 16,6% dos casos no mês de abril; 38,8% em pacientes com idade entre 20 a 34 anos, em plena fase produtiva, o que sugere confirmação do caráter ocupacional da doença; 79,7% do sexo masculino; na área de médio risco 83% e baixo risco 72%; em pacientes com escolaridade de 4 a 7 anos de estudo 29%. Com 96,2% do Critério de Confirmação laboratorial na área de muito alto risco; 98,9% dos casos de Forma Clínica por Leishmaniose Cutânea e a Evolução do Caso com apenas 42,9% de Cura confirmada; na área de alto risco ocorreram 65,3% de cura. 10

16 CAPÍTULO I CONTEXTUALIZAÇÃO HISTÓRICA DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 1.1 DISCUTINDO AS ORIGENS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é uma doença que acompanha o homem desde a antiguidade. Há relatos na literatura, de que exista desde o séc. I d.c. Segundo PESSÔA; BARRETTO, 1948, a leishmaniose tegumentar já era conhecida como um grupo de doenças dermatológicas, sendo sua apresentação clínica associada a lesões cutâneas, ulcerosas e, às vezes, a mucosa oro-nasal também era comprometida. No Atlas de leishmaniose tegumentar americana, do Ministério da Saúde do Brasil, 2006, p.9, consta sobre a leishmaniose tegumentar a seguinte informação: Entende-se um conjunto de enfermidades causadas por várias espécies de protozoários digenéticos 1 da ordem Kinetoplastida, da família Trypanosomatidae, do gênero Leishmania, que acometem a pele e/ou mucosas do homem, e de diferentes espécies de animais silvestres e domésticos das regiões tropicais e subtropicais do Velho e Novo Mundo. Nas Américas, são transmitidas entre os animais e o homem pela picada das fêmeas de diversas espécies de flebótomos (Díptera, Psychodidae, Phlebotominae) dos gêneros Lutzomyia e Psychodopygus. A infecção caracteriza-se pelo parasitismo das células do sistema fagocítico mononuclear (SFM) da derme e das mucosas do hospedeiro vertebrado (monócitos, histiócitos e macrófagos). O conceito apresentado pelos autores SILVEIRA et al, (1997), informa que: A leishmaniose tegumentar americana é doença infecciosa, crônica, não contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero Leishmania (Ross, 1903). Caracteriza-se, na maioria dos doentes, pelo comprometimento do tecido cutâneo, onde a úlcera leishmaniótica representa a manifestação mais comum da doença. Em um número menor de pacientes, as lesões cutâneas podem assumir aspectos morfológicos diversos, tais como: placa infiltrada, tubérculo, nódulo e lesão vegetante verrucosa. Quando a mucosa é lesada, o que pode ocorrer meses ou anos após a lesão da pele, pode se apresentar com aspecto eritemato-infiltrado, granuloso, ou ulcerado. Em ordem de freqüência, as lesões mucosas se manifestam, principalmente, no nariz, palato duro, faringe e laringe. Na leishmaniose tegumentar não existe comprometimento de órgãos internos. As leishmanioses por serem doenças digenéticas, de transmissão vetorial causadas por mais de vinte espécies de parasitos do gênero Leishmania sp., estão divididas em dois grandes grupos: o grupo das LEISHMANIOSES DERMOTRÓPICAS ou TEGUMENTARES e as LEISHMANIOSES VISCEROTRÓPICAS. 1 Parasitos com alternância de evolução entre hospedeiros vertebrados e invertebrados. 11

17 As dermotrópicas afetam a pele, e muito raramente de forma secundária podem afetar as mucosas das vias superiores. Apresentam três formas clínicas: Leishmaniose Cutânea (LC); Leishmaniose Mucosa (LM) ou Leishmaniose Cutâneo-mucosa (LCM) e a Leishmaniose Cutânea Difusa (LCD) ou Leishmaniose Anérgica Difusa (LAD). A leishmaniose cutânea pode apresentar as formas: única, múltipla, disseminada, recidiva cútis e disseminada borderline. A leishmaniose mucosa pode ser: tardia, concomitante, contígua, primária e indeterminada (Brasil\MS\SVS, 2007), (SILVEIRA et al., 2005). As viscerotrópicas afetam órgãos internos como: baço, estômago, fígado e pâncreas, e são conhecidas como barriga d água, kalazar, e outros. Na co-infecção com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), ocorrem lesões cutâneas típicas e atípicas, raramente faz co-infecção com a leishmaniose visceral. Há maior freqüência da forma mucosa e forma cutânea disseminada, com possibilidade de visceralização de espécies dermotrópicas e maior freqüência de recidivas (Brasil/MS/SVS/DVE, 2006). Devido ao grande número, as espécies de Leishmania foram classificadas em Complexos (Quadro 1), de acordo com os quadros clínicos que produzem, de modo que os Complexos Mexicana e Braziliensis estão envolvidos nas Leishmanioses Tegumentares e o Complexo Donovani na Leishmaniose Visceral. Quadro 1 - Leishmanioses do Novo Mundo e seus agentes etiológicos. Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Cutânea Cutâneo-mucosa Cutâneo-difusa Visceral Complexo Braziliensis Complexo Braziliensis Complexo Mexicana Complexo Donovani L.(V.) braziliensis L.(V.)braziliensis L. (L.) mexicana L.(L.) chagasi L.(V.) peruviana L.(V.)guyanensis L. (L.) pifanoi L.(V.) guyanensis L. (L.) amazonensis L.(V.) panamensis L.(V.) shawi L.(V.) lainsoni L.(V.) naiffi L.(V.) lindenbergi Complexo Mexicana L.(L.) mexicana L.(L.) pinafoi L.(L.) amazonensis L.(L.) venezuelensis Fonte: (adaptado). 12

18 A etiologia das leishmânias apresenta duas formas evolutivas: amastigotas, que medem de 2 a 6µm e habitam as células do sistema linfomonocitário, e promastigotas (flagelados) com 15 a 20µm, encontradas nos insetos transmissores e em meios de cultura. O ciclo evolutivo é do tipo heteroxênico, cujo processo ocorre parte no inseto vetor (fêmea do gênero Lutzomyia) e parte no hospedeiro vertebrado. O inseto retira as formas amastigotas ao picar o hospedeiro vertebrado que se transformam em promastigotas e sofrem divisão binária no intestino anterior. As promastigotas, por sua vez, são inoculadas no hospedeiro vertebrado durante o hematofagismo, indo parasitar os macrófagos, onde se transformam em amastigotas (Brasil/MS/SVS/DVE, 2006). As leishmânias apresentam ciclo evolutivo heteroxênico, processando-se parte no hospedeiro vertebrado e parte no vetor (Figura 1). LEGENDA: 1. Repasto sanguíneo; 2. Macrófagos fagocitam promastigotas; 3. Promastigotas transformam-se em amastigotas; 4. Multiplicação das amastigotas; 5. Flebotomíneos ingerem macrófagos com amastigotas através de repasto sanguíneo; 6. Ingestão de células parasitadas; 7. Amastigotas transformam-se em promastigotas no estômago do vetor; 8. Multiplicação das promastigotas e migração para a proboscita do vetor. I) Estágio de infecção; d) Estágio diagnóstico. Figura 1 - Ciclo Evolutivo da Leishmania sp., mostrando a fase no flebotomíneo (forma promastigota) e a fase no vertebrado (forma amastigota). Fonte: As formas amastigotas são ovóides ou esféricas, que medem entre 1,5-3,0 x 3,0-6,5µm, no citoplasma observam-se vacúolos, um único núcleo esférico ou ovóide, em geral em um dos lados da célula, e um cinetoplasto em forma de pequeno bastão, próximo ao núcleo (GENARO, 2003), habitam as células do sistema linfomonocitário do hospedeiro vertebrado (SILVEIRA et al., 1997), e a forma promastigotas medem entre 16,0-40,0 x 1,5-3,0µm, apresentam um flagelo livre que emerge de um cinetoplasto ovóide da região anterior, 13

19 e um núcleo situado no centro da célula, esta forma é encontrada nos flebotomíneos infectados e observada em culturas in vitro. A fêmea do flebotomíneo (inseto vetor da LTA), conhecido vulgarmente como mosquito-palha, cangalinha, birigui e outros, durante seu repasto sanguíneo, adquire a forma amastigotas dos parasitos encontrados no interior das células do sistema fagocíticomononuclear principalmente macrófagos ao se alimentar em um animal mamífero silvestre infectado (reservatório da LTA). Esses macrófagos infectados com formas amastigotas são rompidos e as leishmânias ao atingirem o intestino do flebotomíneo, se aderem ao epitélio intestinal, impedindo sua expulsão, externalizam o flagelo transformando-se em promastigotas, se reproduzem por divisão binária, transformam-se em formas mais alongadas e invadem as porções anteriores do estômago e do proventrículo do inseto (GENARO, 2003). Acredita-se que os animais silvestres apresentem certa adaptação à infecção, pois vêm de uma relação de convivência antiga e através da evolução tenham estabelecido uma relação harmônica com as leishmânias, funcionando como excelente reservatório natural da LTA (LAINSON & SHAW, apud COSTA, 1998). A transmissão acontece quando o homem invade as matas (habitat natural do vetor) e é picado acidentalmente por flebotomíneo. No momento em que o vetor infectado inocula as formas promastigotas na pele do hospedeiro, estas são fagocitadas pelos macrófagos teciduais, que levam parte da membrana formando vacúolos conhecidos como fagossomos que se fundem aos lisossomos e formam fagolisossomos. É quando as formas promastigotas se transformam em amastigotas onde passam a se multiplicar de forma binária até que a célula do hospedeiro fique repleta de parasitos quando então se rompem e as formas amastigotas são lançadas no meio extracelular e são novamente fagocitadas por novos macrófagos mantendo a infecção (GENARO, 2003). As formas clínicas da LTA estão ilustradas na Figura 2, com fotos de pacientes acometidos de: a) leishmaniose cutânea: lesão ulcerada clássica, lesão disseminada em uma criança (em crianças são mais comuns lesões localizadas no rosto) e lesão única localizada em membro inferior de um adulto (em adultos a localização mais comum são os membros superiores e inferiores); b) leishmaniose cutânea difusa: com alto grau de deformidade de extremidades e; c) leishmaniose mucosa: um à nível de mucosa nasal com comprometimento do septo nasal e o outro com septo nasal e mucosa bucal. 14

20 Figura 2 - Forma clínica da Leishmaniose Tegumentar Americana (Fonte: Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana: diagnósticos clínico e Diferencial /MS/SVS/DVE/2006, p. 35 e 65). Muitos pacientes com leishmaniose mucosa apresentam cicatriz antiga bem característica de uma infecção cutânea anterior. O comprometimento mucoso está mais associado a lesões cutâneas múltiplas ou extensas, de longa duração e localizadas na parte superior do corpo, sendo mais comum no sexo masculino e raro na infância. A lesão, usualmente, começa no septo nasal e em quase dois terços dos pacientes permanece restrita ao nariz (SILVEIRA et al., 1997). A leishmaniose mucosa pode ser oriunda de uma leishmaniose cutânea não tratada, em que, sua proporção de ocorrência é de 3% a 5% em relação à cutânea (ENCISO et al., 2002). A leishmaniose cutânea difusa no Brasil é rara e grave, está relacionada apenas a L. (L.) amazonensis, ocorre em pacientes com anergia e deficiência na resposta imune celular específica a este antígeno, quando submetido à Intradermorreação de Montenegro ou a Leishmania geralmente respondem negativamente (Brasil/MS/SVS/DVE, 2007). 15

21 Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006), a classificação clínica com base em estudos anteriores, considera as formas de resposta do hospedeiro, a partir do local da picada do vetor, a localização das lesões e a evolução clínica, MARZOCHI & MARZOCHI (1994) propõem, no quadro 2, uma classificação clínica da LTA, em que envolve as diferentes formas e apresentações da doença e seus respectivos agentes etiológicos: Quadro 2. Classificação clínica e respectivos agentes etiológicos da LTA no Brasil Fonte: Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana: diagnósticos clínico e diferencial MS/SVS/DVE/2006, p A Leishmaniose Tegumentar Americana no Brasil A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuição mundial, afetando países tropicais e subtropicais (ENCISO et al, 2003). Está distribuída em oitenta e oito países e em quatro continentes (América, Europa, Ásia e África), com registro anual de um a um e meio milhões de casos. No Continente Americano há registros de casos desde o extremo sul dos Estados Unidos até o norte da Argentina, com exceção do Chile e Uruguai. No contexto atual, mudanças no padrão epidemiológico de transmissão das leishmanioses, ocorrem em diversos países da América do Sul, com importante domiciliação de vetores em países como a Venezuela, Peru, Bolívia e Brasil (SÍLANS et al, 2001). Por este motivo, o pensamento de que a LTA na América do Sul desapareceria como simples conseqüência da desflorestação tem sido revisto, uma vez que há evidências de que o aumento da domiciliação da transmissão de leishmaniose cutânea, já bem caracterizada no Brasil, está se expandindo na América Latina. 16

22 Estani et al., (2001), observaram os fatores como: construção de moradias próximas aos rios com bosques secundários e a presença de animais domésticos, constituíam riscos para LTA, em Salta na Argentina. Nesta região predominam os casos de leishmaniose cutâneo-mucosa, com agente circulante da espécie Leishmania braziliensis e a espécie Lutzomya intermedia como principal vetor. No mesmo estudo verificaram que os pacientes apresentaram o seguinte perfil epidemiológico: do total dos casos 73,3% com idade acima de 20 anos; 63,3% do sexo masculino e 50% moravam em perímetros peri-urbanos. As principais atividades relacionadas com a doença foram: pecuária e extrativismo. Portanto, em todos os continentes, já foram encontradas transmissões dos parasitas em ciclos silvestres entre animais, em ambientes quentes e úmidos das florestas tropicais e subtropicais e até nas estepes e florestas temperadas do Mediterrâneo e da Rússia. O contato do homem com esses ambientes proporcionaram a ocorrência da doença sob a forma de zoonose 2, às vezes dividindo com os animais o papel de reservatório (GRIMALDI Jr et al, 1989). A Organização Mundial da Saúde alerta para o aumento da ocorrência dos casos de co-infecção (Leishmania-HIV), devido à superposição geográfica das duas infecções, como conseqüência da urbanização das leishmanioses e interiorização da infecção pelo HIV. A Europa, sul da Ásia, África e a América do Sul são apontados como regiões de maior preocupação. Na América do Sul, o Brasil é o país que requer maior atenção devido ao maior número de casos das duas infecções (Brasil/MS/SVS/PNDST-Aids, 2003). A co-infecção LTA e a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) têm sido descrita ultimamente na literatura. Manifestações clínicas da LTA estão intimamente relacionadas ao estado de imunidade celular do hospedeiro. Na infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), observa-se progressiva desregulação do sistema imunológico, favorecendo a replicação e disseminação de organismos intracelulares, como é o caso da Leishmania. Tem-se observado nestes pacientes uma importante diversidade clínica, com quadros mais graves, disseminação e refratariedade ao tratamento habitual, assim como maior taxa de complicações relacionadas ao tratamento. Como já observado com a leishmaniose visceral, relatos de casos de co-infecção entre LTA e AIDS alertam para a importância da co-infecção, diversidade clínica e morbidade desta doença em pacientes com AIDS (COURA et al., 1987; SAMPAIO et al., 2002, apud ANDRADE, 2004). 2 doença que pode ser transmitida aos seres humanos pelos animais. [Certas zoonoses podem ser transmitidas ao animal pelo homem.] 17

23 Atualmente, houve aumento no registro de casos da co-infecção Leishmania- HIV, que passou a ser considerada como emergente e de alta gravidade. Dos 83 casos de coinfecção Leishmania-HIV relatados no Brasil, 62,7% apresentavam LTA na sua forma cutânea (21,8%) e mucosa (40,9%) (SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE/MS, 2006, p.197). Segundo os pesquisadores BASANO e CAMARGO (2004), no artigo Leishmaniose tegumentar americana: histórico, epidemiologia e perspectivas de controle relatam que: A primeira referência de LTA no Brasil encontra-se no documento da Pastoral Religiosa Político-Geográfica de 1827, citado no livro de Tello intitulado Antiguidad de la Syfilis en el Peru, onde ele relata a viagem de Frei Dom Hipólito Sanches de Fayas y Quiros de Tabatinga (AM) até o Peru, percorrendo as regiões do vale amazônico. Ainda estes mesmos autores, em seu artigo, descrevem que no Brasil, até a década de setenta, todos os casos de LTA eram atribuídos a L. braziliensis. Com o aprimoramento das técnicas de análise e a intensificação dos estudos ecológicos e epidemiológicos, outras espécies foram descritas, sendo registradas até o momento seis espécies causadoras da LTA (BASANO e CAMARGO, 2004), já mencionadas anteriormente. Moreira, 1895, identificou no Brasil, pela primeira vez, a existência do botão endêmico dos países quentes, chamando Botão da Bahia ou Botão de Biskra. Lindenberg (1909) confirmou formas de leishmânias em úlceras cutâneas e nasobucofaríngeas, quando encontrou o parasito em indivíduos que trabalhavam em áreas de desmatamentos, na construção de rodovias no interior de São Paulo. SPLENDORE (1911) diagnosticou a forma mucosa da doença e Gaspar Vianna deu ao parasito o nome de Leishmania braziliensis. Aragão (1922), pela primeira vez, demonstrou o papel do flebotomíneo na transmissão da leishmaniose tegumentar e Forattini (1958) encontrou roedores silvestres parasitados em áreas florestais do Estado de São Paulo. É necessário destacar a importante contribuição do médico brasileiro Gaspar Vianna (1911), o qual deu ao parasito o nome de Leishmania brasiliensis, já citado anteriormente, mas, por considerá-lo morfologicamente diferente da Leishmania tropica. A partir de então, ficou caracterizada a etiologia da enfermidade citada como úlcera de Bauru, ferida brava, nariz de anta. E ainda, no tratamento específico das leishmanioses, empregou pela primeira vez o tartarato de potássio e antimônio o tártaro emético, em Houve uma verdadeira revolução, a partir de 1915, com sucesso, na terapêutica e prognóstico 18

24 da doença, especialmente no calazar (forma visceral), que vinha ceifando muitas vidas em todo o mundo. Segundo o Manual de Vigilância da LTA, no Brasil, a situação epidemiológica desta doença é uma das afecções dermatológicas que precisa de mais atenção, devido à sua magnitude e pelo risco de ocorrência de deformidades que podem produzir no ser humano, e também pelo envolvimento psicológico, com reflexos tanto no campo social quanto no econômico, uma vez que, na maioria dos casos, pode ser considerada uma doença ocupacional. Em todas as regiões brasileiras há registros de casos com ampla distribuição (Brasil/MS/SVS/DVE/2007). Nesse contexto, observa-se que no Brasil, a LTA é uma doença com diversidade de agentes, de reservatórios e de vetores que apresenta diferentes padrões de transmissão e conhecimento ainda limitado sobre alguns aspectos, o que a torna de difícil controle. Para tanto, o Ministério da Saúde propõe a vigilância e o monitoramento em unidades territoriais, definidas como áreas de maior produção da doença, bem como, suas características ambientais, sociais e econômicas, buscando um conhecimento amplo e intersetorial. Propõe ainda, que as ações estejam voltadas para o diagnóstico precoce e tratamento adequado dos casos detectados e estratégias de controle flexíveis, distintas e adequadas a cada padrão de transmissão (Brasil/MS/SVS/DVE/2007). Atualmente, no Brasil, são reconhecidas sete espécies de protozoários do gênero Leishmania associadas à etiologia da leishmaniose tegumentar. Estas espécies, de acordo com a classificação mais recente dos parasitos do gênero Leishmania (Lainson & Shaw,1987), estão distribuídas em dois subgêneros: o subgênero Viannia (Lainson & Shaw, 1987) e o subgênero Leishmania (Saf' janova,1982). Assim temos: -Leishmania (Viannia) braziliensis (Vianna, 1911). -Leishmania (Viannia) guyanensis (Floch, 1954). -Leishmania (Viannia) lainsoni (Silveira et al., 1987). -Leishmania (Viannia) shawi (Lainson et al., 1989). -Leishmania (Viannia) naiffi (Lainson & Shaw, 1989). -Leishmania (Leishmania) amazonensis (Lainson & Shaw, 1972). -Leishmania (Viannia) lindenbergi (Silveira et al., 2002). As espécies mais importantes no Brasil são a Leishmania (V.) braziliensis, Leishmania (L.) amazonensis e Leishmania (V.) guyanensis. A doença é adquirida através da picada de insetos flebotomíneos fêmeas do gênero Lutzomya. 19

25 No Brasil os três agentes etiológicos de maior importância clínica com seus vetores e reservatórios estão distribuídos, a seguir, de acordo com o Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde (Brasil/MS/SVS/DVE, 2007): Leishmania (Viannia) braziliensis: Tem ampla distribuição desde a América Central até o norte da Argentina. No Brasil é amplamente distribuída. É freqüente o encontro de várias espécies domésticas albergando o parasito como o cão (CE, BA, ES, RJ, e SP); eqüinos e mulas (CE, BA e RJ) e roedores domésticos ou sinantrópicos (CE e MG). Os vetores de maior importância são: Psychodopigus wellcomei no meio silvestre e Lutzomya whitmani, L. intermedia e L. migonei em ambientes rurais modificados e peri-domiciliar. Esta espécie até os anos 1970 era responsável pela maioria dos casos de LTA no país (SILVEIRA et al., 1997). Causa as formas de leishmânia cutânea e mucocutânea (LAINSON, 1997) Leishmania (Viannia) guyanensis: Em 1954, foi isolada a L. guyanensis, encontrada ao norte do rio amazonas, no estado do Amazonas, Roraima, Pará e Amapá, e estendendo-se aos países vizinhos Guiana, Suriname e Guiana Francesa. Os principais reservatórios são: a preguiça real (Choloepus didactilus), o tamanduá (Tamanduá tetradactyla), marsupiais e roedores, que apresentam infecção inaparente, com encontro de parasitos nas vísceras e pele. Os vetores mais comuns são L. anduzei, L. whitmani e L. umbratilis, as fêmeas costumam repousar durante o dia em troncos de árvores após o repasto e atacam o homem em grande quantidade, quando perturbados caracterizando presença de múltiplas lesões em pacientes (SILVEIRA et al., 1997). Casos de leishmaniose cutâneo-mucosa são extremamente raros (LAINSON, 1997) Leishmania (Leishmania) amazonensis: Identificada nos anos 70. Esta espécie causa a leishmaniose cutânea localizada e disseminada e a leishmaniose cutânea difusa (LAINSON 1997, SILVEIRA et al., 2004). Está distribuída pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e sudeste do Maranhão), particularmente em áreas de Minas Gerais e São Paulo. Apresenta como principais reservatórios vários roedores silvestres, marsupiais e raposa (LAINSON, 1997), e como vetores Lutzomya flaviscutellata, L. reducta e L. olmeca, com hábitos noturnos e são poucos antropofílicos. 20

26 1.2.4 Leishmania (V.) shawi, L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi e L. (V.) lindenbergi: São muito raramente envolvidas nos casos de LTA (Brasil/MS/SVS/DVE, 2007). A ação do homem sobre o meio ambiente está alterando profundamente as características epidemiológicas da doença, a qual é registrada em áreas próximas de grandes centros urbanos. Em Minas Gerais, além de focos na periferia de Belo Horizonte existem também importantes áreas endêmicas no Vale do Rio Doce. Em vários outros estados, a leishmaniose assumiu características de transmissão domiciliar. Das regiões norte e nordeste procedem cerca de 75% dos casos registrados no país. Nos últimos 20 anos tem sido observado franco crescimento da endemia, tanto em magnitude quanto em expansão geográfica, com surtos epidêmicos nas regiões Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e, mais recentemente, na Região Norte (Brasil/MS/2000). Nas áreas de colonização recente, a expansão está associada à derrubada de matas para construção de estradas, novos núcleos populacionais e ampliação de atividades agrícolas, sendo mais comum na Amazônia e Centro-Oeste, onde atinge principalmente a população migrante, freqüentemente poupando os indígenas (FURTADO, 1994). Na Região Nordeste, a LTA apresenta características eco-epidemiológicas diversas, embora com alguma similaridade intra-regional. Estudos recentes em áreas da Zona da Mata Atlântica, norte de Pernambuco, têm confirmado casos autóctones em militares quando em realização de treinamentos nesta área, onde os flebotomíneos identificados como Lutzomyia choti, com 89,9% têm predominância. Com a maior ocorrência da forma cutânea da doença. Os maiores coeficientes de detecção foram nas regiões Norte (92/ habs) e Centro-Oeste (50/ habs), especialmente nos estados de Mato Grosso, Amapá, Rondônia, Acre, Pará, Amazonas, Tocantins e Roraima, além de Maranhão, na região Nordeste, segundo dados apresentados entre 1985 e 1999 quando foram registrados casos da doença no país (Brasil/MS/FUNASA/2000). A Região Sul apresenta o menor número de casos registrados, e a Região Norte o maior, e, com taxas de incidência acima de 100,0 por 100 mil habitantes para esta última região (LAINSON e SHAW, 1985). 1.3 A Leishmaniose Tegumentar Americana: da Amazônia ao Amapá A Região Amazônica, a partir da década de 1970, recebeu um novo pulso de conhecimento da LTA, quando LAINSON & SHAW (1972), com base em critérios clínicos, 21

27 epidemiológicos e biológicos, propuseram nova classificação das leishmânias do Novo Mundo, sendo divididas em dois grandes grupos: o complexo Leishmania mexicana e o Leishmania braziliensis. Ainda na década de 1970, pesquisas realizadas no Instituto Evandro Chagas em Belém do Pará, detectaram a presença de uma outra espécie de Leishmania, responsável pela leishmaniose cutânea na Amazônia brasileira e por ter semelhança com a Leishmania mexicana, das áreas da América Central, o parasito foi nomeado Leishmania mexicana amazonensis (LAINSON & SHAW, in SILVEIRA, LAINSON, BRITO, OLIVEIRA, PAES, SOUZA, et al, 1972). Segundo estudos feitos sobre a ecologia e a epidemiologia das espécies L. braziliensis e L. m. amazonensis, exames de grande número de pacientes portadores da leishmaniose tegumentar, assim como de espécies diferentes de mamíferos selvagens e vetores flebotomíneos (Psychodidae: Phlebotominae), resultaram na descoberta de multiplicidade de espécies do gênero Leishmania, especialmente na Amazônia brasileira, uma vez que cada uma dessas espécies apresenta aspectos eco-epidemiológicos singulares. Na Amazônia, a leishmaniose tegumentar americana está agrupada sob três diferentes formas clínicas: leishmaniose cutânea, leishmaniose cutânea difusa e leishmaniose mucosa. A distribuição geográfica da LTA na Amazônia ocorre, nos últimos vinte anos, com crescimento da endemia, tanto em magnitude quanto em expansão geográfica. Todos os estados da Região Norte do Brasil apresentam registros da doença. Nas àreas de colonização recente, está associada à derrubada de matas para construção de estradas, novos núcleos populacionais e ampliação de atividades agrícolas, no caso, dos Projetos de Assentamentos para trabalhadores rurais, atingindo assim, a população migrante, ressalvado os indígenas. Estudos apontam através de evidências recentes e baseadas em estudos biológicos e etno-históricos de que a LTA era endêmica na região amazônica já no início do século XIX, de onde se expandiu para o resto das regiões Norte e Nordeste do país, através da migração humana, iniciada com o ciclo da borracha. A região Norte do Brasil, segundo pesquisadores, apresenta grande problema da doença nos últimos anos, pois, atualmente, contribui com o maior número de casos detectados do total dos casos registrados no país, assim como os coeficientes mais elevados, havendo ligeira queda dos casos, no ano de 1998, o que refletiu diretamente na redução do Coeficiente de Detecção da região e conseqüentemente do Brasil (Secretaria de Vigilância em Saúde- SVS/MINISTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, 2004). 22

28 O risco da população da região Norte adoecer por LTA é cinco vezes superior à média nacional, destacando o estado do Amapá que corresponde a onze vezes mais. Em 85% dos municípios da região, houve registro de casos autóctones, sendo que 100% dos municípios dos estados do Amapá, Rondônia e Roraima apresentaram autoctonia (SVS/MSBrasil, 2004). A Figura 3 apresenta a distribuição dos casos de LTA nas Unidades Federadas que compõem a região Norte do país, com o objetivo de demonstrar como a doença se apresentou nesses estados desde a década de 1990 até o ano 2004, em que se destaca o estado do Pará, com maior número de casos da doença nesta região. Figura 3 - Distribuição dos casos autóctones de Leishmaniose Tegumentar Americana na região norte do Brasil, segundo a UF, de 1990 a Fonte: Gerência das Leishmanioses/Ministério da Saúde A figura 4 demonstra os estados da região Norte por Coeficiente de Prevalência (CP) no período de 2000 a 2004, permitindo a comparação entre a proporção de casos e a população de cada UF. Desta forma, é possível observar o estado do Acre com a maior relevância em todos os anos da análise. No que diz respeito ao estado do Amapá, verifica-se que no ano 2000, apresenta o segundo maior CP da região e, nos três anos seguintes (2001, 2002 e 2003) fica abaixo de 100, porém, em 2004 apresenta um coeficiente de 216,17/ hab. em decorrência de um surto epidêmico sofrido no estado, confirmando a magnitude que esta endemia apresenta no Amapá. 23

29 Figura 4 Coeficiente de Prevalência da Leishmaniose Tegumentar Americana na região Norte do Brasil, segundo cada UF, de 2000 a 2004 (Fonte: Gerência das Leishmanioses / Ministério da Saúde). A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), no estado do Amapá, apresenta autoctonia em 100% de seus municípios. Os dezesseis municípios que compõem o Estado são considerados endêmicos para LTA, pois, de acordo com o Ministério da Saúde, o registro de pelo menos um caso autóctone da doença em dez anos, é o suficiente para que o município seja considerado endêmico (Brasil/MS/FUNASA, 2002). Quanto a Leishmaniose Visceral, o estado do Amapá não apresenta autoctonia, não existe registro de caso da doença com origem no estado, e de acordo com levantamentos entomológicos realizados nos municípios, nunca foram identificados a presença do flebotomíneo da espécie Lutzomya longipalpis, vetor responsável pela transmissão desta doença, informações estas, coletadas junto a Unidade de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado de Saúde do Amapá UVE/SESA. Fatores ambientais como diversidade da fauna flebotomínica de importância vetorial para Leishmania sp. e de mamíferos silvestres que atuam como reservatórios naturais da doença, aliados a manutenção de florestas densas e baixa ação antrópica, são de grande relevância na manutenção da transmissão da LTA. No Amapá, a LTA apresenta o ciclo de transmissão basicamente silvestre, pois os susceptíveis são infectados quando adentram a mata de áreas endêmicas, em sua maioria, extrativistas e assim se expõem ao vetor. Pacientes acometidos por esta doença, em grande parte extrativistas oriundos de áreas rurais endêmicas do estado, durante a investigação epidemiológica relatam que a doença é conhecida entre eles como leshe ou lecho, ou ainda, ferida brava. 24

30 Estudos feitos pelo pesquisador do Instituto Evandro Chagas, de Belém do Pará, SOUZA et al., como contribuição à fauna de flebotomíneos (Díptera: Psychodidae), no município de Serra do Navio - AP, no período de 1996 a 1997, confirmam a presença de vetores na floresta amapaense, local em que foram capturados flebotomíneos, sendo: (80,5 %) do gênero Lutzomya; no total foram identificadas 54 espécies diferentes: L. umbratilis (57,3%); L. ubiquitalis (8,8%); L. anduzei (8,4%); L. ypajoti (7,25%); L. tuberculata (3,5%); e outras (14,8%). Dos vetores infectados foi identificada apenas a L. (V.) guyanensis (SOUZA et al., 2001). Em outro estudo, os flebótomos identificados de maior importância como vetores de Leishmania, foram: L. whitmani, L. flaviscutellata, L. wellcomei, L. umbratilis, sendo relatada a identificação da espécie L. (V.) braziliensis, além da L. (V.) guyanensis (Brasil/MS/SVS/DVE, 2007). Nos levantamentos feitos nos anos de 2002 a 2006 no Estado do Amapá, a forma clínica da leishmaniose cutânea é a de maior predomínio, em toda a sua região (SINAN/UVE/CVS/SESA). No período entre 1994 e 1995, durante a construção de uma hidrelétrica na Guiana Francesa em uma grande área de floresta primária, foram capturadas entre outras, 40 espécies diferentes de animais mamíferos silvestre, entre esses, várias espécies de marsupiais, carnívoros, roedores, preguiças e tamanduás (RICHARD-HANSEN et al., in CHAVES, 1999). Este estudo é bastante relevante quanto à diversidade de animais silvestres com importância epidemiológica na transmissão da LTA e a localização geográfica, uma vez que, a região pesquisada faz fronteira com o município de Oiapoque, estado do Amapá. O grande potencial de reservatório de LTA é confirmado com o elevado número de pacientes oriundos da Guiana Francesa, com entrada clandestina pela mata deste país em busca de atividades em áreas de garimpo da região e ao serem infectados, buscam atendimento ambulatorial no Centro de Referência de Doenças Tropicais, em Macapá - AP. Informações estas, obtidas através de relatos de pacientes submetidos à investigação epidemiológica durante o atendimento. Em uma série histórica da LTA no Estado do Amapá (Figura 5) é possível visualizar o comportamento da doença por vinte e dois anos. Na década de 1980, os casos de leishmaniose desenham uma curva bastante acidentada com números variando de 100 a 700 casos até o ano de 1985, porém, na década de 1990 a curva toma outro formato com uma ascendência progressiva até 1995 quando são registrados 895 casos. De 1997 a 1999 a doença se mantém em um padrão elevado acima de 880 casos. 25

31 Figura 5 - Série histórica da Leishmaniose Tegumentar Americana, no estado do Amapá, no período de 1980 a 2001 (Fonte: Gerência das Leishmanioses/ MS e UVE/SESA). Anteriormente, todo processo de registro dos casos era feito pela Fundação Nacional de Saúde - FUNASA, em boletins mensais com poucas informações a respeito dos casos. Em 2001 foi incluída a investigação epidemiológica dos casos de LTA por instrumento padronizado pelo Ministério da Saúde, a Ficha de Investigação Individual da LTA SINANWindows (FII-LTA/SINAN), a qual, após ser preenchida através da investigação do caso, é alimentada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), para posterior análise de dados (Anexo). 26

32 CAPÍTULO II A LEISHMANIOSE COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA 2.1 AS POLÍTICAS DE CONTROLE DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA Dentre as doenças transmitidas por vetores as leishmanioses representam hoje um dos mais sérios problemas de saúde pública no mundo, estando em plena expansão em suas áreas de ocorrência, em geral associada às modificações ambientais provocadas pelo homem e aos deslocamentos populacionais originados de áreas endêmicas, representando um complexo de doenças com importante espectro clínico e diversidade epidemiológica. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima-se que trezentos e cinqüenta milhões de pessoas estejam expostas ao risco, com registro aproximado de dois milhões de novos casos das diferentes formas clínicas ao ano, sendo ainda considerada como uma das seis doenças infecto-parasitárias endêmicas de maior relevância (Brasil/MS/SVS/2007). O fato de ser uma doença essencialmente de transmissão florestal em matas primárias e de terra firme e associada ao extrativismo tanto mineral quanto florestal, causa lesões dérmicas que podem incapacitar o indivíduo para o trabalho, e que, em casos graves, chega a causar mutilações ou até mesmo a morte. A incidência aumentou tanto que dentro de quinze anos ( ), passou de 10,45 para 18,63 casos por habitantes, com isso, tornando-se problema de saúde pública crescente no Brasil. Sendo assim, a Organização Mundial de Saúde (1990), definiu que a luta contra a leishmaniose deve ser parte da atenção primária à saúde; destacando as responsabilidades de esferas locais (municipal e estadual) e federais, e da população em geral, para o combate da expansão da doença e o controle da mesma. O Ministério da Saúde através da Portaria n 2.325/GM, de 8 de dezembro de 2003, Anexo 1, define a relação de doenças de notificação compulsória para todo o território nacional, conforme anexo. Nesta relação, que contém trinta e seis agravos em sua lista original, e já acrescidos de novos agravos posteriormente, contempla a Leishmaniose tegumentar americana como um dos agravos que merece de atenção primária à saúde. Ressalta-se, no entanto que, sendo a LTA doença de notificação compulsória; então, todo caso confirmado no Brasil deve ser notificado pelos serviços de saúde públicos, privados e filantrópicos, utilizando-se a ficha de investigação epidemiológica padronizada no Sinan. As Vigilâncias Epidemiológicas de cada município investigam os casos notificados através do preenchimento da Ficha de Investigação Individual da Leishmaniose Tegumentar 27