Portugal Saúde 2020 (Documento de Trabalho DGS)

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1 CATEGORIA AUTORIA MAIO 15 Comentários Técnicos Gabinete de Estudos e Contributos OPP Técnicos Portugal Saúde 2020 (Documento de Trabalho DGS) Propostas e Comentários da OPP Sugestão de Citação Ordem dos Psicólogos Portugueses (2015). Portugal Saúde 2020 Propostas e Comentários da OPP. Lisboa. Para mais esclarecimentos contacte o Gabinete de Estudos Técnicos: andresa.oliveira@ordemdospsicologos.pt recursos.ordemdospsicologos.pt 1/12

2 COMENTÁRIOS TÉCNICOS E CONTRIBUTOS OPP ÍNDICE Introdução 1. Perfil da Saúde Psicológica dos Portugueses 2. Propostas e Comentários da OPP Conclusão 2.1. Análise do Modelo Conceptual Referências Bibliográficas Cidadania em Saúde Equidade e Acesso à Saúde Qualidade na Saúde Políticas Saudáveis 2/12

3 COMENTÁRIOS TÉCNICOS E CONTRIBUTOS OPP Portugal Saúde 2020 Propostas e Comentários da OPP Introdução O presente documento surge enquanto contributo da Ordem dos Psicólogos Portugueses (OPP) para a discussão do documento de trabalho Portugal Saúde 2020, proposto pela Direcção Geral de Saúde (DGS). A OPP começa por louvar a elaboração desta revisão e extensão do Plano Nacional de Saúde (PNS) enquanto instrumento estratégico em todas as suas áreas e eixos prioritários de intervenção que, cremos, não pode deixar de impactar positivamente as políticas de saúde nacionais. A missão e a visão da OPP estão obviamente alinhadas com esta ferramenta de planeamento, nomeadamente no que diz respeito à Saúde Mental e respectivos determinantes e indicadores. Gostaríamos de sublinhar a nossa intenção de colaborar nas prioridades estratégicas definidas, reforçando o papel e os contributos da Psicologia e dos Psicólogos. Consideramos que os psicólogos constituem um recurso inestimável em termos de conhecimento e capital humano que importa maximizar, dado o seu potencial de resposta às necessidades de saúde e bem-estar psicológico e físico, criando serviços de prevenção, avaliação, supervisão e tratamento para um largo espectro de problemas e dificuldades, que podem alcançar benefícios a curto, médio e longo prazo, na área da saúde e não só. Deste modo, julgamos necessário reforçar a importância da Saúde Psicológica através do PNS Neste sentido, apresentamos de seguida, o nosso contributo 1) para a elaboração do Perfil de Saúde dos Portugueses, referindo aspectos do estado de Saúde dos Portugueses nos parece pertinente sublinhar; 2) para a análise do Modelo Conceptual proposto, sugerindo intervenções (e respectivos indicadores) capazes de aumentar a Saúde Psicológica e a resiliência dos portugueses. 1. Perfil da Saúde Psicológica dos Portugueses Ainda que o Perfil de Saúde proposto faça referência a alguns aspectos relativos à Saúde Mental, a OPP considera importante sublinhar outros aspectos relevantes do estado de Saúde Psicológica dos portugueses. Em primeiro lugar, é fundamental reconhecer que o desenvolvimento sustentável de um país não pode ser conseguido sem cuidar do bem-estar psicológico dos seus cidadãos. A Saúde Psicológica é fundamental para a qualidade de vida e a produtividade dos indivíduos, das famílias, 3/12

4 das comunidades e das nações e, por isso, é necessário posicioná-la no centro da política da Saúde Pública. Em Portugal, os problemas de Saúde Psicológica constituem um dos principais desafios de Saúde Pública, no que diz respeito à prevalência, encargo com a doença e incapacidade. Estima-se que 1 em cada 5 cidadãos portugueses sofra de um problema de Saúde Psicológica. Portugal é o segundo país da Europa com maior prevalência de problemas de Saúde Psicológica na população. Quase metade dos cidadãos já teve um problema de Saúde Psicológica durante a sua vida (Almeida & Xavier, 2009). De acordo com o primeiro Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental (Almeida & Xavier, 2009), os problemas de Saúde Psicológica mais comuns estão relacionados com as perturbações da ansiedade (prevalência anual de 16,5%) e as perturbações do humor (prevalência anual de 7,9%), como a depressão (prevalência ao longo da vida de 16,7%). Para além das pessoas que apresentam uma perturbação mental diagnosticada, existem muitas outras cujos problemas de Saúde Psicológica são subliminares, isto é, não preenchem os critérios de diagnóstico para uma perturbação psiquiátrica, mas estão em sofrimento e beneficiariam de uma intervenção. De acordo com o Inquérito Nacional de Saúde (2005/2006), em 2005 cerca de 27,2% da população residente em Portugal com 15 ou mais anos registava a existência provável de sofrimento psicológico. Se incluirmos ainda as famílias e os cuidadores das pessoas com doença mental, a maior parte dos portugueses sofre o impacto das doenças mentais de alguma forma. É inegável que os problemas de Saúde Psicológica têm um grande impacto na Saúde e bemestar dos indivíduos. As pessoas com problemas de Saúde Psicológica estão mais sujeitas a experienciar problemas de Saúde física (como diabetes ou doenças coronárias); apresentam maior probabilidade de consumir álcool e drogas e de não aderir ao tratamento; e têm uma esperança média de vida inferior. Por outro lado, a doença física também aumenta o risco de problemas de Saúde Psicológica. Em termos gerais, as evidências que existem indicam que as pessoas com doenças crónicas apresentam uma probabilidade duas a três vezes superior de sofrer de perturbações psicológicas (Naylor et al., 2012). Os problemas de Saúde Psicológica são mais debilitantes do que a maior parte dos problemas de saúde física. Por exemplo, em média, uma pessoa com depressão tem 50% mais de incapacidade do que uma pessoa com angina de peito, artrite, asma ou diabetes. A dor mental é tão real quanto a dor física, muitas vezes é mais grave. Na Europa, os problemas de Saúde Psicológica são responsáveis por cerca de 40% dos anos vividos com incapacidade (The Scottish Government, 2012). No caso das crianças e dos jovens os problemas de Saúde Psicológica podem ter efeitos prejudiciais no seu desenvolvimento social, intelectual e emocional e, consequentemente, no seu futuro. Por exemplo, mau desempenho académico, risco aumentado para o suicídio e o abuso de substâncias, comportamento anti-social e delinquência ou gravidez precoce. Estas consequências negativas dos problemas de Saúde Psicológica na infância e adolescência prolongam-se, muitas 4/12

5 vezes, ao longo da idade adulta, incluindo taxas mais elevadas de problemas de Saúde Psicológica, níveis mais baixos de empregabilidade, salários baixos, problemas conjugais e actividade criminosa. Esta realidade tem implicações graves não só nas pessoas afectadas e nas suas famílias, mas também na sociedade em geral. Por exemplo, os problemas de Saúde Psicológica estão associados com a diminuição da produtividade: entre a população activa os problemas de Saúde Psicológica são responsáveis por quase metade do absentismo e grande parte do presentismo laboral. Em Portugal, estima-se que a perda de produtividade devida ao absentismo e ao presentismo causados por problemas de Saúde Psicológica pode custar às empresas cerca de 300 milhões por ano. No entanto, apesar deste impacto, o acesso aos cuidados de Saúde Psicológica é limitado. Em Portugal, cerca de 65% das pessoas com problemas de Saúde Psicológica não recebeu tratamento no ano anterior (Almeida & Xavier, 2009) e apenas 1,7% procurou ajuda nos serviços públicos de Saúde Mental (OMS, 2007). Um ano após o início do problema de Saúde Psicológica, mais de metade das pessoas ainda não tinha recebido qualquer tratamento. Uma das principais razões para existir uma grande percentagem das pessoas com problemas de Saúde Psicológica que não recebe tratamento deve-se ao facto das intervenções psicológicas não estarem disponíveis e acessíveis à população. Os estudos efectuados no âmbito do Plano Nacional de Saúde Mental indiciam que os serviços de Saúde Psicológica sofrem de insuficiências graves no que diz respeito à acessibilidade, equidade e qualidade dos cuidados. Apenas uma pequena parte das pessoas com problemas de Saúde Psicológica têm acesso a estes serviços. Para além da distribuição assimétrica dos serviços existentes (que continuam concentrados nas maiores cidades do País) e do número de Psicólogos ser claramente inferior ao recomendável, o internamento continua a consumir a maioria dos recursos (83%) quando toda a evidência científica indica que as intervenções na comunidade, mais próximas das pessoas, são as mais custo-efectivas, quer na perspectiva do utente quer da família. É ainda visível a existência de problemas de continuidade dos cuidados: a dificuldade em marcar consulta, o intervalo entre consultas ou a proporção de reinternamentos ocorridos sem qualquer contacto em ambulatório. A análise do panorama da Saúde Psicológica em Portugal exige ainda a referência à quase ausência de programas de prevenção e promoção da Saúde Psicológica e ao peso do estigma e da discriminação associados aos problemas de Saúde Psicológica. Um dos grandes desafios das pessoas com problemas de Saúde Psicológica é o estigma e a discriminação associados a esses problemas, que podem dificultar a procura de ajuda e conduzir a várias formas de marginalização social, por exemplo, dificuldade em aceder ao emprego e barreiras ao seu envolvimento na comunidade. Embora difíceis de quantificar, porque pouco reportadas, existem violações dos direitos e liberdades fundamentais (a nível civil, político, económico e social), negação de oportunidades de emprego e discriminação no acesso a serviços e seguros de Saúde. O estigma afecta também as famílias e cuidadores das pessoas com problemas de Saúde Psicológica, que sofrem os efeitos do impacto emocional dos problemas de Saúde Psicológica, a diminuição da qualidade de vida, a exclusão social, e a perda de oportunidades. O risco de desenvolverem problemas de Saúde Psicológica aumenta também. 5/12

6 2. Propostas e Comentários da OPP Tendo em conta a realidade da Saúde Psicológica em Portugal e o seu impacto, parece claro que a Saúde Psicológica deve tornar-se prioritária na estratégia e acções para É necessário dedicar esforços à prevenção, promoção e intervenção na Saúde Psicológica, construindo respostas nacionais adequadas e coerentes, coordenadas e multi-sectoriais. Consideramos que na ausência deste investimento na Saúde Psicológica não será possível atingir as principais metas do PNS, nomeadamente reduzir a mortalidade prematura e aumentar a esperança de vida saudável aos 65 anos. A OPP defende uma visão de futuro para a Saúde Psicológica em Portugal em que todos os cidadãos, independentemente da sua idade ou contexto social, são apoiados no desenvolvimento da sua Saúde Psicológica e resiliência, ao longo de todo o seu ciclo vital. E em que os cidadãos que sofrem com problemas de Saúde Psicológica têm acesso equitativo a um conjunto de serviços de apoio próximos e cuidados de saúde custo-efectivos entre os quais podem escolher, incluindo intervenções psicológicas. Investir em Psicólogos e intervenções psicológicas traduzir-se-á em poupanças globais e em benefícios clínicos, sociais e económicos, a curto, médio e longo-prazo: Melhoria da qualidade de vida, da Saúde e do bem-estar psicológicos; Diminuição dos problemas de Saúde Psicológica; Redução do encargo económico com os problemas de Saúde Psicológica; Melhoria da qualidade dos Cuidados de Saúde; Diminuição do estigma e discriminação associados aos problemas de Saúde Psicológica. As intervenções psicológicas podem contribuir para reduzir não só o encargo com as doenças e perturbações mentais (10,04%), mas também os cerca de 80% de encargo com outras doenças, para as quais a intervenção psicológica pode ser benéfica, nomeadamente ao nível da modificação de comportamentos Análise do Modelo Conceptual Proposto Analisamos de seguida o Modelo Conceptual proposto a partir dos seus eixos estratégicos, comentando e sugerindo acções concretas e indicadores possíveis para cada um deles. Cidadania em Saúde A OPP defende que todas as pessoas com problemas de Saúde Psicológica têm o direito, ao longo das suas vidas, a ser autónomas, a ter oportunidade de se responsabilizarem por e participarem em todas as decisões que afectem as suas vidas, a sua saúde e bem-estar psicológicos. 1 Percentagens calculadas com base nos dados que constam do Perfil de Saúde Portugal /12

7 O desenvolvimento de programas de educação para a saúde e a autogestão da doença, assim como a modificação de comportamentos e estilos de vida menos saudáveis são intervenções cruciais neste âmbito intervenções estas que constituem a área de especialidade da Psicologia e dos Psicólogos, a quem compete compreender, avaliar e intervir na modificação do comportamento humano. Para além disso, e de acordo com diversos estudos, as intervenções psicológicas contribuem para a utilização racional e adequada dos serviços de saúde, diminuindo a utilização de outros cuidados de saúde, o número de consultas médicas e de idas às urgências (Chiles et al., 1999; Mumford et al., 1984; Simpson et al., 2001; Lorig et al., 2001; Hunsley, 2003) estes podem, aliás, servir de indicadores para o sucesso de medidas aplicadas no âmbito deste eixo estratégico. Equidade e Acesso à Saúde Tendo em conta os dados enumerados acima no Perfil de Saúde Psicológica dos Portugueses, a OPP considera serem objectivos prioritários enquadrados neste eixo estratégico os seguintes: Aumentar a acessibilidade aos cuidados de Saúde Psicológica: os serviços de Saúde Psicológica devem ser capazes de responder à procura e às necessidades dos cidadãos. O direito a receber tratamento deve depender da necessidade de tratamento dos cidadãos e não da sua capacidade para o financiar ou da localização geográfica dos serviços. Os problemas de acesso aos cuidados de Saúde Psicológica devidos à falta de informação ou ao estigma associado aos problemas de Saúde Psicológica devem ser minimizados; Aumentar as intervenções psicológicas baseadas em evidências e o número de Psicólogos nos Cuidados de Saúde Primários e nos Hospitais: é fundamental que os cidadãos com problemas de Saúde Psicológica recebam tratamentos consistentes com as melhores evidências científicas disponíveis e para que isso aconteça é preciso uma força de trabalho qualificada e competente. A própria OMS, no Mental Health Action Plan , defende o aumento, em 20% da cobertura dos cuidados de saúde para os problemas de Saúde Psicológica. Diversas evidências científicas justificam a pertinência e os benefícios destas medidas, uma vez que vários estudos demonstram que é possível reduzir custos e poupar através da intervenção psicológica. Diferentes intervenções psicológicas (gestão do stresse, psicoeducação, psicoterapia, apoio emocional) são custo-efectivas e reduzem a necessidade de tratamentos médicos mais caros. Por exemplo: Os resultados da meta-análise de Chiles et al. (1999) confirmam uma redução de outros cuidados de saúde após a intervenção psicológica, sendo que a poupança média resultante da implementação das intervenções psicológicas foi estimada em cerca de 20%-30%. Um outro estudo realizado pela Kaiser Permanente (uma empresa de cuidados de saúde da Califórnia) revelou que os pacientes que participavam de intervenções psicoterapêuticas 7/12

8 apresentavam um declínio de 77,9% no tempo de hospitalização, uma redução de 66,7% na frequência de hospitalizações, uma diminuição de 47,1% nas consultas médicas e de 45,3% nas idas às urgências, assim como uma redução de 4% nas prescrições médicas (Sobel, 2000). De acordo com Hunsley (2002) cada $1 ( 0,75) gasto em serviços psicológicos permite poupar $5 ( 3,74) em custos médicos. É possível identificar diversos indicadores que permitem avaliar o sucesso da introdução de medidas no âmbito deste eixo estratégico. Por exemplo, número de consultas de Psicologia; número de pessoas em lista de espera para consultas de Psicologia; percentagem de pessoas com problemas de Saúde Psicológica que recebeu tratamento; ou o rácio de Psicólogos face à população abrangida pelas unidades de saúde. Qualidade na Saúde A OPP julga ser imprescindível que sejam incluídos os seguintes objectivos prioritários enquadrados neste eixo estratégico: Integrar a Saúde Psicológica nos Cuidados de Saúde: o sistema de saúde deve prestar cuidados de saúde física e psicológica de forma integrada e de igual qualidade, estabelecendo-se os CSP como o primeiro ponto de acesso para os cidadãos com problemas de Saúde Psicológica. A gestão e a prestação de cuidados de Saúde Psicológica devem ser realizadas de modo a que haja proximidade e continuidade ao longo dos diferentes níveis de cuidados e necessidades do cidadão promoção da saúde, prevenção dos problemas, diagnóstico, tratamento, reabilitação ou cuidados paliativos; Investir na prevenção e promoção da Saúde Psicológica: prevenir e promover a Saúde Psicológica significa criar ambientes que promovam e sustentem a Saúde Psicológica para todos, assim como desenvolver actividades e intervenções custo-efectivas desenhadas para aumentar os factores de protecção e minimizar os factores de risco para os problemas de Saúde Psicológica; o Na prevenção e promoção da Saúde Psicológica os primeiros anos de vida representam uma oportunidade única, uma vez que mais de 50% dos problemas de Saúde Psicológica em adultos começam antes dos 14 anos. São fundamentais intervenções como a implementação de programas de desenvolvimento infantil; programas de desenvolvimento de competências de vida; programas de desenvolvimento de competências parentais e de relações saudáveis entre pais e filhos; intervenções precoces através da identificação, prevenção e tratamento de problemas emocionais ou comportamentais. Karoly et al. (2005) avaliaram seis intervenções de prevenção e promoção da saúde mental dirigidas a crianças e concluíram que cinco desses programas para além de serem eficazes, permitiam um retorno de 1.26 a por cada 1.00 investido. 8/12

9 o Para além da infância e da adolescência, o contexto laboral pode constituir um contexto de prevenção e promoção da Saúde Psicológica fundamental, através da avaliação e intervenção em riscos psicossociais; criação de condições de vida e de trabalho apropriadas, incluindo melhorias na organização do trabalho e programas de gestão do stresse ocupacional. Alguns estudos sugerem um retorno do investimento de mais de 9 por cada 1 gasto (Knaap et al., 2011). Utilizar as novas tecnologias para promover a Saúde Psicológica: expandir o portefólio de intervenções psicológicas alavancadas na tecnologia e apostar em estratégias de marketing social e educação do público através dos social media. Os cuidados de Saúde Psicológica devem também rentabilizar as vantagens e os avanços tecnológicos de forma a melhorar a qualidade da prestação de serviços e desenvolver novas formas de monitorizar e intervir na Saúde Psicológica. São diversos os indicadores que permitem avaliar o sucesso da introdução de medidas no âmbito deste eixo estratégico. Por exemplo, número de idas às urgências por problemas de Saúde Psicológica; diagnósticos de problemas de Saúde Psicológica antes dos 14 anos; prevalência dos problemas de saúde psicológica; sofrimento psicológico; bem-estar psicológico; diminuição do absentismo e presentismo laborais; número de programas de prevenção e promoção da Saúde Psicológica implementados. Políticas Saudáveis A OPP considera serem objectivos prioritários a enquadrar neste eixo estratégico os seguintes: Reduzir as desigualdades em saúde, o estigma e a discriminação associados aos problemas de Saúde Psicológica, nomeadamente através de estratégias de consciencialização pública, como a construção de campanhas públicas de combate ao estigma associado aos problemas de Saúde Psicológica e aumento da literacia em Saúde Psicológica; e da realização de rastreios de problemas de Saúde Psicológica; Intervir nos determinantes de saúde e factores de risco para os problemas de Saúde Psicológica, nomeadamente através da promoção de estratégias de adopção de estilos de vida saudáveis em todos os grupos etários (sobretudo no que diz respeito à alimentação e actividade física) e do desenvolvimento e implementação de programas de Saúde Psicológica pré- e pós-natal que promovam as competências parentais; Desenvolver e implementar programas de Saúde Psicológica nas escolas, incluindo identificação precoce de problemas emocionais e prevenção do bullying. Por exemplo, Weare e Nind (2011) realizaram uma meta-análise acerca da efectividade da promoção da Saúde Psicológica nas escolas, concluindo existirem efeitos positivos significativos nas crianças, salas de aula, escolas e comunidades envolvidas, assim como um impacto claro e positivo na Saúde Psicológica, nas perturbações mentais, na aprendizagem social e emocional, na violência, no bullying e nos resultados educativos. O retorno do investimento pode variar entre 1,33 e 12,57 por cada 0,75 investidos (Karoly, 2010). 9/12

10 Desenvolver e implementar programas de promoção da Saúde Psicológica no local de trabalho, criando incentivos para que os empregadores incluam Psicólogos do Trabalho nos seus quadros, de modo a tornar possível a avaliação e prevenção dos riscos psicossociais assim como outras estratégias de Saúde Ocupacional que melhorem o bem-estar psicológico (e, consequentemente, a produtividade) no local de trabalho. Os custos das intervenções de promoção da Saúde Psicológica no trabalho, geralmente, são claramente ultrapassados pela redução do absentismo e melhoria da produtividade. No Reino Unido, o National Institute for Health and Clinical Excellence (2009) estimou que as perdas de produtividade poderiam ser reduzidas pelo menos em 30%. São diversos os indicadores que permitem avaliar o sucesso da introdução de medidas no âmbito deste eixo estratégico. Por exemplo, o número de diagnósticos de problemas de Saúde Psicológica, o número de acessos a serviços e consultas de Psicologia; o nível de literacia em Saúde Psicológica; os números associados ao bullying e violência escolar; a prevalência de problemas psicológicos na infância e adolescência; sofrimento psicológico; bem-estar psicológico; diminuição do absentismo e presentismo laborais; número de programas de prevenção e promoção da Saúde Psicológica implementados. Conclusão É necessário posicionar a Saúde Psicológica no centro da política da Saúde Pública, incluindo um foco na prevenção e na promoção da saúde ao longo de todas as fases e contextos do ciclo de vida, nomeadamente através da implementação de programas e intervenções psicológicas específicas baseadas em evidências, potenciando a proximidade e continuidade dos cuidados de saúde e envolvendo os cidadãos na regulação dos seus próprios cuidados de saúde. Não é possível cumprir os objectivos do PNS sem o contributo da Psicologia e dos Psicólogos: Não há promoção da saúde e do bem-estar (objectivo 1) sem Saúde e bem-estar psicológicos; Sendo especialistas em comportamento, os Psicólogos podem contribuir para prevenir e controlar as doenças transmissíveis e reforçar a capacidade de resposta a ameaças (objectivo 2), nomeadamente no que diz respeito à promoção da adopção de estilos de vida saudáveis, ao desenvolvimento de programas de autogestão da doença ou à implementação de serviços de crise e emergência; Da mesma forma, como ficou demonstrado, as intervenções psicológicas são cruciais na redução do encargo com as doenças não transmissíveis, na sua prevenção e controlo (objectivo 3); 10/12

11 Por último, o fortalecimento do sistema de saúde (objectivo 4) não é possível sem a disponibilização de cuidados de Saúde Psicológica de continuidade, compreensivos, integrados e responsivos, custo-eficazes, de acesso equitativo a toda a população e centrados na pessoa e na sua capacitação. 11/12

12 Referências Bibliográficas Almeida, J., & Xavier, M. (Coords.) (2009). Estudo Epidemiológico Nacional de Saúde Mental 1º Relatório. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa. Chiles, J., Lambert, M., & Hatch, A. (1999). The Impact of Psychological Interventions on Medical Cost Offset: A Meta-analytic Review. Clin Psychol Sci Prac, 6, Hunsley, J. (2003). Cost-Effectiveness and Medical CostOffset Considerations in Psychological Service Provision. Canadian Psychology, 44:1, Hunsley, J. (2002). The Cost-effectiveness of psychological interventions. Canadian Psychological Association: Ontario. Inquérito Nacional de Saúde (2005/2006). Instituto Nacional de Estatística e Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Karoly, L., Kilburn, M., Cannon J. (2005). Early childhood interventions: proven results, future promise. Santa Monica, CA, RAND Corporation. Knapp, M., McDaid, D. & Parsonage, M. (Eds.) (2011). Mental Health Promotion: The economic case. Department of Health, London. Lorig, K., Sobel, D., Ritter, P., Laurent, D., & Hobbs, M. (2001). Effect of a Self-Management Program on Patients with Chronic Disease. Effective Clinical Practice, 4 (6), Mumford, E., Schlesinger, H., Glass, G., Patrick, C., Cuerdon, T. (1984). A new look at evidence about reduced cost of medical utilization following mental health treatment. Am J Psychiat, 141, Naylor, C., Parsonage, M., McDaid, D., Knapp, M., Fossey, M., & Galea, A. (2012). Long-term conditions and mental health: The cost of co-morbidities. The King s Fund and Centre for Mental Health. NICE. (2009). Promoting mental wellbeing through productive and healthy working conditions: guidance for employers. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. OMS (2007). Portugal - WHO Country Summary, Effective and Human Mental Health, Treatment and Care for All. Simpson, J., Carlson, L., & Trew, M. (2001). Effect of group therapy for breast cancer on healthcare utilization. Cancer Practice, 9, Sobel, D. (2000). The cost-effectiveness of mind- body medicine interventions. Prog Brain Res, 122, Weare, K., & Nind, M. (2011). Promoting Mental Health of Children and Adolescents Through Schools and School Based Interventions Evidence Outcomes. 12/12