Mastigação: avaliação com dois diferentes instrumentos

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1 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Thaynã Aguiar Barros Mastigação: avaliação com dois diferentes instrumentos Mestrado em Fonoaudiologia São Paulo 2016

2 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP Thaynã Aguiar Barros Mastigação: avaliação com dois diferentes instrumentos Dissertação apresentada à Banca Examinadora do Programa de Estudos de Pós-graduados em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo como exigência parcial para obtenção do titulo de MESTRE em Fonoaudiologia sob orientação da Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva. São Paulo 2016

3 BANCA EXAMINADORA

4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Maria e Décio, por me proporcionarem asas para voar, me ensinando a vencer desafios e tornando meus sonhos em realidade. Às minhas mães, Neiguinha e Socorro, por todo acolhimento, apoio constante e demonstração do verdadeiro significado de união e família. Amo muito vocês! Aos meus tios Diana e Klauss por me transformarem em uma pessoa cosmopolita, além de todo carinho, receptividade e apoio nas maiores decisões. compreensão na ausência. Ao meu irmão, cunhada e sobrinha pelo carinho e

5 AGRADECIMENTO À CNPq, pela bolsa concedida como estímulo a esta pesquisa.

6 AGRADECIMENTOS À minha orientadora Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva, agradeço por guiar-me firmemente,e por toda atenção e compreensão durante a realização desta pesquisa. As lições que aprendi com você foram além do profissional. Às Professoras Dra. Léslie Piccolotto Ferreira, Dra. Adriana Rahal Rebouças de Carvalho e Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini, pelo compartilhamento de seus conhecimentos valiosos e pelas contribuições no exame de qualificação. Aos colegas e professores do Programa de Estudos e Pós-Graduados em Fonoaudiologia, pela parceria e contribuições durante as discussões e encontros dentro e fora da sala de aula. Aos colegas do grupo Laborvox, com os quais compartilhei momentos importantes e aprendi muito. À Virgínia Rita Pini, secretária do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia da PUC-SP, pela colaboração e palavras de carinho e incentivo, sempre. Uma querida. À Stela Verzinhasse Peres, pela disponibilidade, paciência e profissionalismo no tratamento estatístico dos achados do estudo. À Maria Fernanda Prado Bittencourt, pela atenção e paciência sempre que precisei. Com muito carinho... A todos os amigos e familiares que vibraram, oraram e contribuíram para a realização desse sonho, minha eterna gratidão. Às Fofoletes, Adriana Borges, Samylla Santa Maria e Tatiane Ichitane por toda paciência em ouvir e compartilhar seus conhecimentos, mesmo quando eu não conseguia compreender. Ao querido Guilherme Zaramella, por toda alegria e conhecimento compartilhado. Ao meu namorado, Newton Miyazaki, pelo cuidado, carinho, amor e compreensão nessa reta final.

7 À Família Birigui 33/51, pelo companheirismo, cumplicidade, por me ouvirem, suportarem e transmitirem tranquilidade nos momentos difíceis da elaboração desse trabalho. À Elaine Soares, pela escuta, disponibilidade, direcionamento, clareza, segurança e leveza nesta caminhada. Às pessoas que aceitaram participar da pesquisa, sem as quais o estudo não poderia ser realizado. Por fim, a todas as outras que aqui não descrevo, mas sabem do meu carinho e gratidão.

8 RESUMO Barros, TA. Mastigação: avaliação com dois diferentes instrumentos. Tese (mestrado). São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, INTRODUÇÃO: a mastigação é considerada uma das funções mais importantes do sistema estomatognático. Raramente os pacientes chegam ao fonoaudiólogo com queixas referentes à mastigação, e é por meio de uma avaliação criteriosa que se chega a um diagnóstico preciso. Na avaliação da mastigação temos que considerar várias etapas, como apreensão do alimento durante a mastigação do bolo alimentar, o fechamento labial, a movimentação vertical e lateral da mandíbula, o ritmo, a velocidade, entre outros aspectos, principalmente a característica do alimento utilizado na avaliação. No campo da motricidade orofacial existem vários instrumentos de avaliação, mas dois deles se destacam por serem muito utilizados na clínica e nas pesquisas. OBJETIVO: comparar os achados da avaliação da mastigação em um grupo de adolescentes segundo o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Expandidos (AMIOFE-E) e o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder (MBGR). MÉTODO: a amostra foi composta por 46 adolescentes, 30 do sexo feminino e 16 do masculino, na faixa etária entre 11 e 16 anos, com média de idade de 14,8 anos. Foram utilizados, dos instrumentos AMIOFE-E e MBGR, apenas a parte referente à mastigação. Para o primeiro, o alimento utilizado foi o biscoito wafer, e para o segundo, o pão francês. Também para cada instrumento foram comparados os tempos de mastigação. Os dados coletados dos dois instrumentos foram submetidos à análise estatística comparativa. RESULTADOS: os instrumentos mostram-se similares para avaliar a mastigação, embora tenham pontuações invertidas em relação à normalidade. No item outros, que no AMIOFE-E correspondia a movimentos incoordenados de mandíbula, movimentos da cabeça ou de outras partes do corpo, postura inadequada, escape de alimento, no MBGR correspondeu a fechamento labial, velocidade, mastigação ruidosa, contrações musculares não esperadas os resultados apresentaram significância estatística. Os dados também, se mostraram diferentes em relação ao tempo de mastigação. A mastigação com o pão francês levou praticamente o dobro do tempo na comparação com o biscoito wafer. CONCLUSÃO: na comparação da mastigação do grupo de adolescentes estudado segundo os instrumentos AMIOFE-E e do MBGR responderam de forma similar nos aspectos referentes à mordida e ao tipo e modo, mas foram diferentes em relação aos outros aspectos da mastigação como postura, movimentos da mandíbula, escape de alimento, fechamento labial, velocidade, presença de ruído, contração muscular e tempo. Na comparação, o pão francês levou praticamente o dobro do tempo do biscoito wafer, embora não tenha modificado o padrão da mordida e nem o tipo e modo de mastigação de maneira geral segundo os dois protocolos de avaliação. DESCRITORES: Avaliação; Mastigação; Métodos de avaliação.

9 ABSTRACT Barros,TA. Mastication: evaluation using two diferente tools. [Masters Dissertation]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, Introduction: Chewing is considered one of the most important functions in the Stomatognathic System. Patients rarely come to a speech language pathologist with chewing-related complains and through a detailed evaluation it is possible to have a precise diagnosis. In the chewing evaluation we have to acknowledge several steps such as: food grasping, mouth closure while chewing bolus, vertical and lateral jaw movements, rhythm, speed, among other aspects, especially the kind of food used in evaluation. In the orofacial motricity field there are various assessment tools, however two of them emerge for being used frequently in therapy and in researches. Purpose: to compare the chewing evaluation findings in a teenager group according to the Expanded protocol of orofacial myofunctional evaluation (OMES-E) protocol and the Orofacial myofunctional evaluation Marchesan, Barretin-Felix, Genaro, Rehder (MBGR). Methods: the sample was composed of 46 teenagers, 30 female and 16 male, between 11 and 16 years old, and the average age was 14.8 years. The assessment tools were used only the part referring to chewing. A wafer cookie was used for the OMES-E protocol and a roll was chosen for the MBGR. Moreover, the chewing times were analyzed for each assessment tool. The collected data from both evaluation tools were submitted to the comparative statistical analysis. Results: the evaluation tools have been shown similar to assess chewing, although they had inverted punctuations comparing to the normal parameters. The item others on the OMES-E corresponded to the uncoordinated jaw movements, head movements or movements from other parts of the body, inadequate posture, and food escape. On the MBGR this same item corresponded to lips closure, speed, noisy chewing, and nonintended muscular contractions; and those results showed a statistical significance. The data has also shown differences related to chewing time. Chewing a roll took almost double the time comparing to a wafer cookie. Conclusion: comparing the chewing of the teenage group studied according to the OMES-E and the MBGR, in the aspects such as bite, and type and way, they responded similarly, although they responded differently in other chewing aspects such as: posture, jaw movements, food escape, lips closure, speed, noise, muscular contraction, and time. In comparison, the roll took almost double the time comparing to the wafer cookie although it did not change the biting pattern or the type and way of chewing overall according to both evaluation protocols. Keywords: Evaluaton; Evoliation Methods; Mastication.

10 SUMÁRIO 1.Introdução Objetivo Revisão de literatura Método Preceitos éticos Seleção da amostra Instrumentos e materiais Procedimentos Análise dos dados Resultados Discussão Conclusão Referências bibliográficas Anexos...43

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Distribuição da pontuação dos escores totais, da mordida, do tipo e modo do item outros...30 Tabela 2 Comparação dos escores totais da mordida, do tipo e modo do item outros...31 Tabela 3 Nível de concordância entre o escore total dos valores encontrados nos instrumentos...31 Tabela 4 Descrição dos tempos de mastigação...32

12 1. Introdução Ao se analisar a motricidade orofacial na clínica fonoaudiológica, é raro recebermos pacientes com queixa referente à mastigação. É mais frequente que a queixa esteja relacionada a questões como dificuldades de respiração nasal, deglutição, musculatura e/ou posicionamento da língua, dos lábios, entre outras. É no momento da anamneses, complementada por um exame criterioso, que costumam se revelar. Vale ressaltar que a mastigação é uma função vital e, por essa razão, sempre irá acontecer independentemente da alteração que possa existir. Adaptações ocorrem para que a alimentação possa sobrevir. O sistema estomatognático é o que mais se modifica durante o processo de vida e, certamente, a infância não é o momento em que essas alterações acontecem (Duarte, Whitaker, 2014). As pessoas podem, em diferentes momentos e etapas da vida, passar a mastigar unilateralmente em decorrência, por exemplo, de uma cárie, de uma ausência dentária, de aparelho ortodôntico, de uma prótese mal adaptada e/ou de interferências de oclusão traumáticas (Bianchini, 1998). Dessa forma, ao avaliar a mastigação de uma pessoa, deve-se considerar todos os aspectos pontuados acima, sejam esses uma condição estrutural ou uma situação temporária (Duarte, Whitaker, 2014). Outros aspectos que devem ser levados em consideração são estomatites, amigdalites e gengivites, uma vez que podem interferir na mastigação e nas preferências alimentares (Duarte, Ferreira, 2001). Ao se considerar a necessidade da precisão na avaliação da mastigação, sugere-se que uma filmadora esteja posicionada em um tripé, sempre na mesma distância de uma cadeira sem apoio para os braços na qual o sujeito avaliado deverá estar sentado com apoio plantar de modo a não restringir seus movimentos (Whitaker et al, 2009). Para Bianchini (1998; 2000) é fundamental para a análise da mastigação de um indivíduo o conhecimento das características do alimento utilizado. Em um processo de avaliação, padronizar os alimentos e uniformizar o exame possibilita a obtenção de dados mais confiáveis, uma vez que a mastigação se modifica de acordo com o alimento. Whitaker et al (2009) pontuam também aspectos fundamentais no processo de avaliação da mastigação, como o vedamento labial 12

13 e a utilização do mecanismo dos bucinadores, além do padrão unilateral ou bilateral e da possibilidade de realização bilateral alternada. Os autores ressaltam também a importância do ritmo e da amplitude dos movimentos mandibulares. Com uma avaliação criteriosa, teremos um diagnóstico fonoaudiológico preciso e consequentemente condutas terapêuticas adequadas para cada caso. A quantificação de dados da avaliação contribui para maior credibilidade no diagnóstico e possibilita a comparação ao longo do tratamento e entre os casos atendidos (Folha, 2010). O objetivo da avaliação é conhecer os processos utilizados pelo sujeito e auxiliá-lo na eliminação do sintoma, assim como na reconstrução de uma saúde geral em equilíbrio (Bianchini, 1998). A Fonoaudiologia, de acordo com as necessidades, tem caminhado para a prática baseada em evidências na perspectiva de se consolidar como ciência. Por essa razão, é recomendada no processo de avaliação a utilização de protocolos validados (Magnani, 2014). Esse provavelmente é um dos motivos que justifica o aumento do número de instrumentos de avaliação nas mais diversas áreas de atuação. Bianchini (1998) destaca a falta de prática dos fonoaudiólogos em utilizar protocolos comuns nas avaliações. O uso de instrumentos tem se tornado gradativamente uma necessidade para uma produção científica de qualidade, assim como para a criação de denominadores comuns. Existe uma busca dos profissionais e pesquisadores na utilização de instrumentos padronizados e validados que possibilitem quantificar os achados e permitir a comparação dos resultados entre os achados clínicos e das pesquisas. Atualmente, três protocolos de avaliação miofuncional orofacial estão validados e publicados. São esses: o The Nordic Orofacial Test-Screening NOT-S (2002), o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores AMIOFE (2008), validado para crianças, e o protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Ampliados - AMIOFE-A (2010). Na clinica fonoaudiológica brasileira os dois instrumentos de avaliação que se destacam são: o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores AMIOFE (Felício, Ferreira, 2008) e o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial Protocolo Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder- MBGR (Genaro et al, 2009). Dessa forma optou-se nesse estudo pela utilização desses dois protocolos para avaliar a mastigação em um mesmo grupo de adolescentes 13

14 com dois tipos de alimentos diferentes, com a hipótese de que diferenças pudessem ser encontradas. 14

15 2. Objetivo Comparar os achados da avaliação da mastigação em um grupo de adolescentes com a utilização dos Protocolos de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Expandidos (AMIOFE-E) e de Avaliação Miofuncional Orofacial - Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder (MBGR). 15

16 3. Revisão de Literatura Bianchini (1998) destacou que a mastigação pode ser aprendida a partir do momento em que existe um aumento do espaço intraoral, propiciado pelo crescimento craniofacial, para possibilitar o movimento das estruturas envolvidas. Essa função é o processo inicial do processo, que se inicia na boca, tem como objetivo a fragmentação dos alimentos em partículas menores que serão misturadas e ligadas pela ação da saliva. A autora pontua, também, que afecções bucais frequentes como estomatites, amigdalites, gengivites e outras são importantes indicativos de interferências na mastigação e preferências mastigatórias. Essas situações podem levar à redução do número de ciclos mastigatórios. Destaca a importância da avaliação que consta de duas partes: averiguar as estruturas e análise funcional. O exame estático deve ser realizado para as associações com as alterações nas funções, como possíveis fatores etiológicos. A análise funcional se inicia na anamnese e análise da mastigação, que é realizada com utilização do alimento e antes da oferta do mesmo. A autora afirma que a escolha do tipo depende da familiaridade do examinador com o mesmo. Neste mesmo estudo as pesquisadoras citaram que a bolacha e o biscoito são bastante utilizados para a análise da mastigação, e são alimentos que dificultam a observação e a relação de causa e efeito, o que provavelmente está relacionado ao fato de ser um alimento bastante seco e se espalhar pela boca com extrema facilidade, levando, em alguns casos, a observações enganosas de acúmulo de resíduos ou a necessidade excessiva de movimentação lingual para o recolhimento desse alimento. A autora descreveu a utilização de maçã ou pão simples na sua avaliação, entretanto, qualquer alimento poderá ser utilizado desde que se tenha conhecimento sobre suas características. O tipo de alimento direciona a força, frequência e intensidade do ciclo mastigatório. Motta (2004) referiu que a mastigação é uma função do sistema estomatognático essencial à prevenção de distúrbios miofuncionais orofaciais e cervicais. Uma mastigação cuidadosa é importante para o processo digestivo mesmo que as digestões dos alimentos modernos requeiram pouca trituração. Os pedaços de alimentos grandes apresentam menor superfície para a ação das enzimas. A própria mastigação resulta em estimulação da secreção de saliva e do 16

17 suco gástrico, e o tamanho das partículas influencia sobre o tempo de permanência do alimento no estômago, sendo que as maiores prolongam o período digestivo. Ressaltou que a mastigação realizada de boca entreaberta acontece provavelmente por não existirem condições de respiração nasal e resulta frequentemente em movimentos verticais de mandíbula. Natalini (2004) descreveu que, ao considerar a importância da mastigação, o trabalho deve ter um olhar diferenciado. A autora pontuou que, na atuação clinica com a mastigação, deve-se levar em conta as condições anatômicas e funcionais de cada sujeito. Sabe-se que a função mastigatória não pode ser considerada isoladamente, uma vez que essa função corre o risco de sofrer modificações por diversos fatores, como: alterações de oclusão e/ou ausência dentária, modo respiratório, entre outros. Felício et al (2007) compararam sujeitos com disfunção temporomandibular (DTM) a um grupo controle quanto à mastigação e analisou as variáveis relacionadas. Participaram deste estudo 20 sujeitos com DTM e 10 sujeitos do grupo controle, ambos selecionados de acordo com uma anamnese um exame clínico. Os sujeitos responderam a um questionário sobre sinais e sintomas relacionados à DTM, e em seguida foram atribuídos escores de zero (ausência de dor) a sete (dor muito intensa) para intensidade da dor. A mastigação foi avaliada com uma bolacha recheada nos seguintes parâmetros: tempo para ingerir, número de golpes mastigatórios e tipo mastigatório, unilateral ou bilateral. Como resultado, foi possível observar que a maioria dos sujeitos do grupo controle apresentou tipo mastigatório bilateral, enquanto que, no grupo com DTM, houve tendência ao tipo mastigatório unilateral. O tempo de mastigação, o número de golpes mastigatórios e a severidade da DTM. Os pesquisadores concluíram que houve diferença entre os grupos estudados nas médias dos escores do tipo mastigatório entre o grupo com DTM e o controle. Felício e Ferreira (2008) desenvolveram o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE) que foi validado com crianças na faixa etária de 6 a 12 anos. Foram avaliadas 80 crianças com e sem distúrbio miofuncional orofacial. A avaliação foi realizada com o protocolo elaborado, com os itens de aparência e postura assim como mobilidade dos lábios, língua, mandíbula e bochechas e funções de deglutição mastigação e respiração. Cada item recebeu um escore de acordo com a avaliação do examinador, sendo que 3 17

18 corresponde à normal, 2 à habilidade insuficiente e 1 à ausência de habilidade ou realização. Para a função de deglutição foram avaliados o padrão de língua e de lábios, e para a mastigação foi observada mastigação habitual com bolacha, classificada quanto ao tipo: bilateral alternada, simultânea, preferência, e/ou unilateral crônica. A validação foi calculada segundo um protocolo tradicional de avaliação miofuncional utilizado como referência. Os resultados mostraram que o instrumento válido foi confiável para avaliação miofuncional orofacial e pode ser aplicado de forma concisa e sem necessidade de qualquer tipo de equipamento, além de permitir a gradação específica de um distúrbio miofuncional. Whitaker et al (2009) elaboraram um protocolo de avaliação clínica da função mastigatória. Os pesquisadores prepararam um questionário a ser respondido por fonoaudiólogos de diferentes regiões do Brasil por meio eletrônico, a fim de obter dados sobre a avaliação da função mastigatória realizada pelos profissionais. Esse questionário apresentava questões que envolviam dados da história clínica, aspectos morfológicos do sistema estomatognático, assim como a avaliação da função mastigatória propriamente dita. De um total de 370 enviados, 70 foram preenchidos e devolvidos. Após análise dos questionários recebidos e da literatura consultada, foi proposto um novo instrumento de avaliação que contemplasse os seguintes aspectos: alimentos testados, quantidade, preensão, movimento mandibular, lado inicial da função, tipo mastigatório, participação da musculatura perioral, postura dos lábios, presença de tremor, contração de masseteres, coordenação dos movimentos, escape anterior de alimento, amassamento com a língua, movimento de cabeça, local de trituração do alimento, respiração durante a mastigação, ruído na ATM (articulação temporomandibular), tempo mastigatório, número de ciclos mastigatórios, formação do bolo, presença de tosse ou engasgo e dor durante a mastigação, além do teste de eficiência mastigatória. Em relação ao tempo mastigatório, o tempo médio encontrado na amostra estudada foi de 15 segundos para o biscoito wafer e de 26 segundos para o mini pão francês. Quanto aos alimentos testados, sugere-se que a avaliação da mastigação seja realizada com pão francês devido ao baixo custo e fácil aceitação entre os pacientes. Genaro et al (2009) apresentaram um protocolo específico e detalhado da área de motricidade orofacial (MO) com escores, intitulado Protocolo MBGR desenvolvido por Marchesan, Berrentin-Felix, Genaro e Rehder, que permite ao 18

19 fonoaudiólogo avaliar, diagnosticar e estabelecer prognóstico em MO. Com base nos protocolos utilizados na área, foi elaborado um novo protocolo que continha escores e que foi aplicado em sujeitos normais e em pacientes, em cinco fases distintas durante dois anos. O MBGR possui uma anamnese e um exame. Nesse protocolo também foi proposta uma documentação que envolve fotografias e filmagem para posterior análise. Contém um resumo dos aspectos avaliados e os escores esperados e alcançados. Os autores afirmaram que o protocolo foi elaborado para que o maior número de dados fosse coletado para facilitar o diagnóstico das alterações. Apesar de ser extenso, é de fácil aplicação e mantém o mesmo padrão dos protocolos de motricidade existentes. A mastigação de acordo com Tessitore e Cattoni (2009) é uma das funções mais importantes para o desenvolvimento harmônico do sistema estomatognático, pois quando realizada bilateral e alternadamente, promove o contato simultâneo de trabalho e balanceio e deslizamentos mandibulares adequados. Os autores descrevem as fases da mastigação como incisão, trituração e pulverização e afirmam que sua eficiência depende da área que reduz o alimento a um determinado tamanho. O tamanho de bolo alimentar influencia a forma da mastigação, tendo a sensibilidade da mucosa oral que permite a verificação da consistência do alimento e a redução do tamanho das partículas durante a trituração, papel importante na função mastigatória. Segundo os mesmos autores, o padrão de mastigação bilateral alternada, com lábios ocluídos, é apontado como o ideal durante a mastigação. Esse padrão depende da presença de dentes, do equilíbrio oclusal, da ausência de interferências dentais ou contatos prematuros, da estabilidade e do bom funcionamento da articulação temporomandibular (ATM) e da maturação neuromuscular. As alterações da mastigação podem ser várias e por motivos diversos, podemos citar como exemplos: mastigação unilateral, falta de vedamento labial, presença de ruídos, participação da musculatura periorbircular, contração do músculo mentual, movimentação mandibular limitada, entre outros (Tessitore, Cattoni, 2009). O Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escore Expandido (AMIOFE-E) de Felício (2010) é um instrumento para avaliação clínica das estruturas orofaciais composto por três etapas: aparência e condição; postural/posição; mobilidade e funções. Na primeira etapa, avalia-se os aspectos 19

20 relacionados à análise facial, aparência das bochechas, relação mandíbula/maxila, lábios, músculo mentual, língua e aspectos do palato duro. Na segunda, relacionada à mobilidade, destaca-se o desempenho dos movimentos labiais, da língua, mandíbula e bochechas. A terceira etapa compreende as funções: respiração, mordida, mastigação e deglutição. Esse protocolo, assim como o anterior, também contém uma escala numérica com escores. No ano seguinte Felício et al (2010) descreveram e analisaram a validação do conteúdo e dos critérios contidos no protocolo de avaliação miofuncional orofacial com escores ampliados, denominado AMIOFE-E. A partir do protocolo AMIOFE foram ampliadas as escalas numéricas e os itens avaliados. A validade de critério do AMIOFE-A foi analisada por validade concorrente com o AMIOFE. A amostra foi composta de imagens registradas em vídeo de 50 crianças, 25 meninas e 25 meninos, aleatoriamente selecionados. Três fonoaudiólogas com experiência na aplicação dos protocolos realizaram as avaliações. A validade de critério do AMIOFE-A foi constatada pela correlação significante com o AMIOFE. Os autores puderam concluir que o protocolo AMIOFE-A foi válido e confiável para a avaliação miofuncional orofacial e possui valores bons no que concerne à sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos. Medeiros (2011) analisou a validade de critério e de criação, e a confiabilidade intra e entre examinadores, assim como valores de sensibilidade, especificidade, valores preditivos e prevalência do AMIOFE para jovens e adultos. Participaram 50 sujeitos com disfunção temporomandibular (DTM) e 30 sujeitos sem DTM. A validade de critério do protocolo AMIOFE foi analisada pela comparação com o protocolo The Nordic Orofacial Test-Screening (NOT-S). Para tanto, os dados da avaliação miofuncional orofacial dos dez sujeitos com DTM que receberam terapia miofuncional orofacial foram comparados na fase diagnóstica e na fase final após 120 dias de tratamento. Dois examinadores, fonoaudiólogos devidamente treinados e calibrados, realizaram as avaliações. A validade do AMIOFE foi demonstrada pela capacidade de reflexão das condições miofuncionais orofaciais normais e alteradas pelas diferenças observadas entre os escores entre os grupos, nos itens aparência/postura, mobilidade e nas funções de mastigação e deglutição. O AMIOFE foi capaz de mensurar as mudanças ocorridas entre o tratamento proposto. De acordo com os resultados, concluiu-se que o protocolo AMIOFE é válido, confiável e proporciona um 20

21 diagnóstico com boa margem de acertos, tanto para os casos positivos como negativos. Sua aplicação clínica e em pesquisas é viável devido à própria construção do protocolo que fornece a indicação do escore a ser atribuído, com base na descrição semântica que o acompanha. No trabalho de Berlese et al (2012) o objetivo foi relacionar a atividade elétrica dos músculos masseteres e temporais com as características miofuncionais das funções mastigação e deglutição de crianças e adolescentes obesos. Participaram 28 sujeitos, 13 meninos e 15 meninas, com idades entre 8 a 16 anos sendo avaliadas as características miofuncionais de acordo com o AMIOFE. Para prova de mastigação, foi utilizado o biscoito recheado. Como resultado, foi possível observar que a maioria apresentou mastigação bilateral alternada. Entre os resultados obtidos, independentemente das características miofuncionais na população estudada, existiu semelhança durante a mastigação e deglutição na atividade dos músculos masseter e temporal. Neu et al (2013) estudaram as funções de mastigação, deglutição e respiração em 52 crianças, de ambos os sexos, na faixa etária de 5 a 8 anos. Foi utilizado um questionário para obter informações do tipo e tempo de amamentação, além da respiração das crianças. Todas as crianças foram avaliadas segundo o AMIOFE-E, que na mastigação utilizou o pão francês. Em relação ao resultado da mastigação foram encontrados 53,85% da amostra com alteração na função, sem associação entre as variáveis de tempo e tipo de aleitamento com respiração e deglutição. O estudo de Trevisan et al (2013) investigou a influência da postura habitual da cabeça, da posição mandibular e do osso hioide na atividade dos músculos supra e infra-hióideos durante deglutição de diferentes consistências de alimentos. Participaram 16 mulheres com idade 19 e 35 anos, sem alterações miofuncionais de deglutição, todas avaliadas por meio do AMIOFE com critério de inclusão de apresentar um bom desempenho no protocolo. Em um dos resultados foi verificado se a hiperextensão da cabeça repercutia na menor atividade dos músculos supra-hióideos no repouso e dos músculos infra-hióideos na deglutição. A consistência do alimento influenciou na atividade elétrica dos músculos com maior recrutamento muscular na deglutição do alimento sólido. Barbosa et al (2013) avaliaram a associação entre condição bucal, desempenho mastigatório e qualidade de vida na saúde oral em crianças entre 8 21

22 e 12 anos de idade. Foram avaliados 150 sujeitos com base na capacidade mastigatória de pulverizar um alimento. Utilizaram um questionário de percepções para criança, considerando os seguintes itens: sintomas orais, limitações funcionais, bem-estar emocional e bem-estar social. O cubo mastigável do teste é denominado Optocal. Os indivíduos receberam 17 cubos, que foram mastigados por 20 ciclos mastigatórios, e foram monitorados visualmente por um examinador. As partículas fragmentadas foram então expelidas da cavidade oral em recipientes. O teste de mascar foi repetido duas vezes com um intervalo de cinco minutos. No entanto, os achados sugeriram que o tempo permitido para reduzir os alimentos pareceu um fator mais influente na percepção do que a sua capacidade de triturar esse material em tamanhos menores. Além disso, a subjetividade para o domínio funcional e a natureza artificial do material teste mastigável podem ter influenciado a sensibilidade do teste. Navarro et al (2013) buscaram investigar as possíveis alterações de fala, da mastigação e da deglutição em usuários de aparelhos ortodônticos com recursos intraorais fixos no palato. Foram avaliados 28 sujeitos de ambos os sexos, na faixa etária de 10 a 24 anos, em tratamento em um centro de reabilitação estética orofacial, antes da colocação do aparelho e após 30 dias de uso de aparelho ortodôntico fixo. O exame fonoaudiológico foi composto pela avaliação da mastigação, da deglutição e da fala de acordo com o protocolo MBGR. O alimento utilizado foi um biscoito wafer em porções de tamanho padronizado. A escolha do alimento teve como critérios o baixo custo, fácil aceitação entre os sujeitos, maior tempo de conservação e constância de suas propriedades. Foram consideradas alterações todas as características presentes nas funções observadas que não correspondem ao padrão de normalidade. Na mastigação, as alterações observadas foram o não vedamento labial, a presença de contração excessiva da musculatura periorbicular, mastigação bilateral simultânea ou unilateral, amassamento com a língua, número de ciclos mastigatórios reduzidos. Como resultados, os autores observaram que a maior parte dos sujeitos avaliados não apresentou nenhuma alteração de deglutição e mastigação após 30 dias de uso do recurso intraoral. De Abreu et al (2014) tiveram como objetivo avaliar e correlacionar eficiência mastigatória e força de mordida em indivíduos adultos de ambos os sexos com oclusão normal. O estudo foi desenvolvido em um centro de pesquisa 22

23 universitária. Participaram 55 adultos com oclusão normal. Os pesquisadores desenvolveram um dispositivo para determinar a eficiência mastigatória (EM), que consiste em uma cápsula inquebrável de pérolas de 1 mm que incorporam fucsina na sua composição, um corante liberado em quantidades proporcionais à mastigação das cápsulas. Todos os indivíduos mastigaram quatro cápsulas durante 15 ciclos mastigatórios, com um intervalo de 3 minutos entre elas. Neste estudo foi possível observar que a eficiência mastigatória foi maior em mulheres do que em homens, e a força de mordida máxima foi maior em homens quando comparados com mulheres. Segundo Duarte e Whitaker (2014) a mastigação envolve o processo de morder e triturar o alimento e faz parte de um processo fisiológico e complexo, que envolve atividade neuromuscular e digestiva. Descrevem também que o processo de mastigação está divido em: mordida, trituração, transporte e deglutição. O ciclo mastigatório pode ter duração e ritmos diferentes, dependendo do tipo de alimento usado. Levando em consideração que a mastigação é um ato automático e quase inconsciente, independentemente das alterações que tenha, o ser humano adapta-se a algum desequilíbrio se necessário para alimentação e sobrevivência. A mastigação é a função do sistema estomatognático que mais se modifica durante toda a vida, não sendo na infância o único momento que as alterações ocorrem. As pessoas, em diferentes idades, podem passar a mastigar unilateralmente devido à uma cárie ou perda dentaria, ou mudar o padrão devido ao uso de um aparelho ortodôntico, próteses mal adaptadas ou ainda uma interferência de oclusão traumática. Existe, também, uma grande variação na duração e frequência dos ciclos mastigatórios, essa relacionada com o tipo e consistência do alimento. Portanto não pode ser estabelecido um referencial como ideal ao número de ciclos mastigatórios (frequência), pois além da dependência do alimento, existe a relação direta com a qualidade neuromuscular e com o tipo facial. Para Berretin-Felix et al (2014) a mastigação é a fase inicial do processo de alimentação pela trituração e preparo do alimento para a deglutição. Relatam que nessa fase se revelam o prazer da alimentação, condições musculares e estruturais fundamentais para uma mastigação adequada como: presença dos dentes posteriores, oclusão, integridade da articulação temporomandibular e equilíbrio muscular. Suas alterações são frequentes, porém as adaptações 23

24 funcionais são ainda mais comuns na busca de manter a função mastigatória, mesmo que em condições desfavoráveis. No estudo de Baldrighi et al (2015) o objetivo foi descrever o perfil miofuncional orofacial de crianças atendidas no ambulatório odontopediátrico de um hospital universitário para futuras propostas de atuação interdisciplinar. A amostra foi composta por 109 crianças de ambos os gêneros, na faixa etária de zero a 12 anos, que foram avaliadas por meio do MBGR com a finalidade de triagem. Na avaliação da função mastigatória, foi utilizado o biscoito wafer. Como resultado, foi observado que a maioria das crianças apresentou algum distúrbio orofacial com maior prevalência nas alterações do modo respiratório e na mastigação. Em relação à mastigação, foi verificado movimento vertical de mandíbula, mastigação unilateral e manutenção dos lábios abertos. 24

25 4. Método 4.1. Preceitos éticos O projeto dessa pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) sob nº (anexo 1). Todos os pais e/ou responsáveis dos adolescentes sujeitos voluntários assinaram o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (anexo 2). Trata-se de um estudo experimental, com uma abordagem quanti/qualitativa Seleção da amostra Foram convidados para participar do estudo 57 adolescentes, mas segundo as possibilidades de aceite e os critérios de exclusão, a amostra foi finalizada com 46 adolescentes. Destes, 30 eram do sexo feminino e 16 do masculino, na faixa etária entre 11 e 16 anos, com média de idade de 14,8 anos. Para compor a amostra foram realizados convites por meio verbal e por e- mail para o Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Maranhão (IFMA) e para o Centro de Ensino Governador Edison Lobão (CEGEL), ambos localizados na cidade de São Luís no estado do Maranhão. Nessas duas instituições a pesquisadora tem contato com coordenadoras da escola, professoras e colegas fonoaudiólogas. Os fatores de exclusão abaixo foram investigados por meio de questionamentos aos pais e/ou responsáveis e aos próprios adolescentes, com exceção do item 5, que passou pela triagem descrita abaixo. 1) Possuir doença neurológica e/ou muscular; 2) Quadro ou transtorno psiquiátrico; 3) Presença de afta bucal que pudesse atrapalhar a mobilidade dos lábios e da língua e, consequentemente, a mastigação; 4) Ter realizado manutenção do aparelho ortodôntico na véspera ou até cinco dias antes do dia da coleta de dados; 25

26 5) Ter alterações oclusais como: mordida aberta anterior, mordida cruzada unilateral e classe 3 (aspectos avaliados pela pesquisadora segundo descrição abaixo); 6) Não estar em bom estado geral de saúde e/ou não ter dormido bem no dia da coleta de dados; 7) Ter tomado algum tipo de medicação, como antialérgico ou relaxante muscular na véspera do dia da coleta de dados. Para conferência dos fatores do item 5 foi realizada uma triagem por meio de fotos: da face de frente e de perfil do lado direito e esquerdo da face; da arcada dentária (com o auxilio de um espaçador bucal) de gente e das laterais Instrumentos e materiais A triagem foi realizada por meio da utilização de uma câmera Samsung Smart ST200F e um tripé da marca Vivitar VIV VPT-1250 para as fotografias, lanterna da marca Vonder e matérias descartáveis como: afastadores bucais, luvas, espátulas de madeira e lenços de papel. Os materiais utilizados para a avaliação da mastigação foram: Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Expandidos - AMIOFE-E (anexo 3) e o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial Protocolo Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder MBGR (anexo 4). Em ambos os protocolos, foram utilizados somente os itens referentes à mastigação, grifados em cinza no anexo. Também foram utilizados materiais descartáveis: luvas e lenços de papel, além de um cronômetro da marca Vollo, pão francês sempre comprado uma hora antes da avaliação (MBGR) e biscoito wafer da marca Bauducco (AMIOFE-E). Para o registro das filmagens foram utilizados a mesma câmera e tripés da triagem Procedimentos No inicio do procedimento foi explicado ao voluntário que a avaliação duraria em média de 15 a 20 minutos. Foi realizado um estudo piloto para testar as provas e o tempo de cada um dos instrumentos. Primeiramente era checado o 26

27 estado de saúde do participante para confirmar a possibilidade de participação no estudo. Quando estava tudo de acordo após a checagem dos fatores de exclusão, o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (anexo 2) era assinado pelos pais e/ou responsável com o aceite do adolescente, e na sequência era iniciado o procedimento da coleta. Durante todos os procedimentos o adolescente permaneceu sentado em uma cadeira confortável e sem apoio para os braços. A escolha do protocolo que serviu de base para cada avaliação deu-se por meio de sorteio. O intervalo entre as avaliações foi de cinco minutos, todas as avaliações da mastigação foram filmadas com a câmera posicionada no tripé à frente do sujeito a uma distância de um metro e enquadramento dos ombros para cima. A avaliação da mastigação segundo o AMIOFE-E (anexo 3) teve as seguintes instruções dadas aos voluntários: Você dará cinco mordidas no biscoito wafer (você pode comer quantos biscoitos quiser), tente morder mais ou menos do mesmo tamanho. Não pode usar as mãos para cortar. Os três primeiros pedaços você morde, mastiga e engole normalmente. O quarto pedaço você morde e mastiga apenas do lado direito e o quinto você morde e mastiga apenas do lado esquerdo. Para a avaliação da mastigação conforme o protocolo MBGR (anexo 4) a ordem dada pela pesquisadora foi a seguinte: Você dará cinco mordidas no pão francês, tente morder mais ou menos do mesmo tamanho. Não pode usar as mãos para cortar. Em cada mordida eu falarei como deve ser, a primeira e a segunda você morde, mastiga e engole normalmente. A quarta você morde e mastiga apenas do lado direito e a quinta você morde e mastiga apenas do lado esquerdo. No momento da terceira mordida a avaliadora solicita que a mastigação aconteça só do lado direito, na quarta só do lado esquerdo e na quinta como o habitual novamente. Todos os itens avaliados foram anotados no momento da aplicação de cada instrumento de avaliação usado e a prova de mastigação registrada com filmagem. Todos os itens avaliados foram anotados no protocolo no momento da aplicação em cada instrumento e depois a filmagem foi utilizada para esclarecer dúvidas, rever itens. Vale esclarecer que o preenchimento do instrumento foi feito durante a avaliação e não via filmagem. 27

28 Nos protocolos AMIOFE-E (anexo 3) e MBGR (anexo 4) o valor do escore em relação à normalidade, por exemplo, são opostos. No AMIOFE, quanto maior o número, mais perto da normalidade; no MBGR o zero representa normalidade. O total do item mastigação do AMIOFE E é 22 indicando normal e 6 alterado e do MBGR é 0 normal e 15 alterado. Foram criados para esse trabalho três itens, o primeiro denominado mordida (ou incisão como acontece no MBGR) com escore de 4 normal e 1 alterado no AMIOFE-E e de 0 normal e 2 alterado no MBGR. O segundo item foi chamado de tipo e modo e abrangeu trituração, movimentação e preferência de lado no AMIOFE-E com pontuação de 10 para normal e 1 para alterado. No MBGR, nesse item, os aspectos avaliados foram trituração (dentes posteriores, anteriores; eficiente/ineficiente) e padrão mastigatório (bilateral alternado, bilateral simultâneo ou unilateral crônico) com escore de 0 para normal e 6 para alterado. O terceiro item denominado outros foi criado para contemplar aspectos diferentes entre os dois instrumentos. No AMIOFE-E abrange movimentos incoordenados de mandíbula, da cabeça ou de outras partes do corpo, postura inadequada, escape de alimento com escore de 8 para normal e de 4 para alterado. No MBGR temos fechamento labial, velocidade, presença de ruído, contrações musculares não esperadas com pontuação 0 para normal e 7 para alterado. O tempo das mordidas não é medido no AMIOFE e no MBGR. Sugere-se que se meça três tempos de mordida de mastigação habitual e ao final seja tirada a média desses valores. Mesmo que essa medição só esteja em um dos protocolos e apenas dessa única forma, ao considerar a experiência clínica optamos por fazer a medição de cinco mordidas, três da forma habitual e depois uma de cada lado. A comparação das mastigações habituais com uma mastigação unilateral pode trazer informações bem relevantes no momento da avalição Análise dos dados Foi realizada a análise descritiva dos dados por meio de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central (média e mediana) e dispersão (desvio-padrão, coeficiente de variação, mínimo e máximo) dos 28

29 achados dos dois instrumentos na Tabela 1 e na Tabela 4 dos tempos das mordidas, também dos dois instrumentos. Os escores foram submetidos à verificação da normalidade pelo teste de Komolgorov-Smirnov e como estes não apresentaram distribuição normal foi utilizado o teste não paramétrico de correlação de Spearman (r). Entre os escores gerados pelos instrumentos r = 0,10 até 0,39 (fraco); r = 0,40 até 0,69 (moderado); r = 0,70 até 1 (forte), (Dancey e Reidy, 2005), Tabela 2. Na Tabela 3 aplicou-se o teste de Kappa para verificar a concordância entre os instrumentos, Kappa< 0,40 fraca; Kappa entre 0,40 e 0,75 intermediária; Kappa> 0,75 forte, (Landis e Koch, 1977). A classificação normal e alterada foi dada pelo valor mediano de cada escore. Para significância estatística foi assumido um nível descritivo de 5% (p<0,05). Os dados foram digitados em Excel e analisados pelo programa SPSS versão 22.0 para Windows. 29

30 5. Resultados Fizeram parte deste estudo 46 adolescentes, 65,2% (n=30) do gênero feminino e 34,8% (n=16) do masculino. A média de idade foi de 14,8 anos (dp=1,8), mediana 15,9 anos, com variação entre 11,1 a 16,5 anos. A Tabela 1 apresenta a distribuição da pontuação dos escores: total, mordida, tipo/modo e outros da mastigação dos sujeitos da amostra segundo os protocolos AMIOFE-E e MBGR. Observa-se que a média do escore total para o instrumento AMIOFE-E foi de 14,5 pontos, com desvio padrão (dp) de 2,1, mediana 14, mínimo de 11 e máximo de 20 pontos. Em relação ao MBGR, a média foi de 1,8 segundos (dp=1,6), mediana de 1 e variação entre 0 e 5 pontos. Vale destacar que os escores apresentam sentidos opostos na pontuação. Tabela 1 Distribuição da pontuação dos escores totais, da mordida do tipo e modo e do item outros, relativos à mastigação dos sujeitos da amostra segundo os protocolos AMIOFE-E e MBGR. Protocolo Média (dp) CV Mediana Mínimo Máximo AMIOFE_E Escore total 14,5 (2,1) 14,5% Escore mordida 3,7 (0,5) 13,5% Escore tipo/modo 5,3 (1,8) 34,0% Escore outros 5,5 (0,8) 14,5% MBGR Escore total 1,8 (1,6) 88,9% Escore mordida Escore tipo/modo 0,5 (0,7) 140,0% Escore outros 1,2 (1,3) 108,3% CV= coeficiente de variação. A Tabela 2 contém os dados relativos à comparação entre os escores total, mordida, tipo/modo e outros do item mastigação dos protocolos AMIOFE-E e MBGR. O teste de correlação de Spearman (r) demonstrou que não houve 30

31 correlação entre os escores totais dos instrumentos. Destaca-se que o escore outros apresentou correlação negativa estatisticamente significativa (r= -0,45; p=0,002), isto é, os instrumentos mostram-se similares para avaliar a mastigação. Tabela 2 Comparação dos escores totais, da mordida, do tipo e modo e do item outros, relativo à mastigação dos sujeitos segundo os protocolos AMIOFE-E e MBGR segundo a Correlação de Spearman (r). AMIOFE-E versus MGBR N r p Escore total 46-0,08 0,597 Escore mordida Escore tipo/modo 46 0,29 0,052 Escore outros 46-0,45 0,002 Na Tabela 3, encontram-se os resultados da análise do coeficiente de Kappa para verificação do nível de concordância entre os valores encontrados no escore total do item mastigação de cada protocolo. A análise foi aplicada somente para o escore total e não se observou concordância entre as medidas (Kappa=0,11; p= 0,397). Pelo cálculo da porcentagem de concordância verificouse que esta foi de 25,9%. Tabela 3 Nível de concordância entre o escore total dos protocolos MBGR e AMIOFE segundo o teste de Kappa Protocolos AMIOFE-E escore total Alterado Normal Total MBGR escore total n (%) N (%) n (%) Alterado 7 (15,2) 15 (32,6) 22 (47,8) Normal 5 (19,9) 19 (41,3) 24 (52,2) Total 12 (26,1) 34 (73,9) 46 (100,0) 31

32 Para avaliar o tempo de mastigação, os alunos foram submetidos a dois tipos de alimentos conforme a recomendação dos protocolos AMIOFE-E e MBGR. A Tabela 4 contém a média, desvio padrão (dp), coeficiente de variação (CV), mediana, mínimo e máximo da primeira, segunda, terceira mordida, média das mordidas, assim como também do lado direito e esquerdo de ambos os protocolos. Verifica-se que a média para a mastigação da wafer, pelo instrumento AMIOFE-E, foi de 10 segundos (dp=3), mediana 10, mínimo de 6 e máximo de 19 segundos. Quanto ao MBGR, que faz uso do pão para avaliar a mastigação, a média foi de 21 segundos (dp=8), mediana de 20, com valor mínimo e máximo de 8 e 55 segundos, respectivamente. Pelo coeficiente de variação (CV), verifica-se que a distribuição dos dados não se mostrou homogênea (CV> 25,0%) para todas as variáveis analisadas. Tabela 4 Descrição dos tempos (em segundos) de mastigação para a primeira, segunda, terceira, para a média e para cada um dos lados segundo os protocolos AMIOFE-E (biscoito wafer) e MBGR (pão francês). Protocolo média (dp) CV mediana mínimo máximo AMIOFE_E (wafer) 1ª mordida 11 (3) 27,3% ª mordida 11 (3) 27,3% ª mordida 10 (3) 30,0% Média das mordidas 10 (3) 30,0% Lado direito 10 (3) 30,0% Lado esquerdo 10 (3) 30,0% MBGR (pão) 1ª mordida 21 (8) 38,1% ª mordida 20 (8) 40,0% ª mordida 20 (8) 40,0% Média das mordidas 21 (8) 38,1% Lado direito 19 (7) 36,8% Lado esquerdo 20 (7) 35,0%

33 6. Discussão O objetivo deste estudo foi comparar os achados da avaliação da mastigação por meio de dois instrumentos distintos. A amostra foi composta por 46 adolescentes na faixa etária entre 11 e 16 anos de ambos os gêneros. A amostra teve prevalência do gênero feminino, com 65,2% (30), e 34,8% (16) corresponde ao gênero masculino. Essa ocorrência deve-se à maior dificuldade de conseguir a participação voluntária dos meninos. Mesmo com detalhamento dos procedimentos e do tempo da pesquisa, de apenas 15 minutos, a disponibilidade dos meninos foi menor. Bianchini (1998; 2000) relatou que, para a avaliação da mastigação, é necessário o conhecimento das características do alimento que será usado. Essa padronização possibilita a uniformização do exame e dados mais fidedignos, uma vez que a mastigação se modifica bastante de acordo com o alimento utilizado. Por essa razão optou-se, nesse estudo, por dois alimentos bem conhecidos pelas pesquisadoras na pratica clinica: o biscoito wafer e o pão francês. Observa-se que, na literatura, não existe padrão em relação ao uso de alimento. Em relação ao instrumento, encontramos pesquisas que usaram o biscoito wafer com o AMIOFE-E - Berlese et al 2012, Felício et al e com o MBGR - Baldrighi et al 2015 e Navarro et al e com pão francês com o AMIOFE-E - Neu et al A maioria dos estudos sugere, para a avaliação da mastigação no AMIOFE-E, biscoito recheado. Por isso este estudo optou pelo biscoito tipo wafer (Berlese et al, 2012; Felício et al 2007), e pão francês, indicado e usado pelas autoras do MBGR (Genaro et al, 2009). A escolha do alimento no momento da avaliação da mastigação é algo fundamental. Alguns estudos propõem diferentes consistências. No instrumento AMIOFE alguns alimentos citados foram: biscoito recheado de chocolate (Berlese et al, 2012; Felício et al 2007) e pão francês (Neu et al, 2013) e para o MBGR os alimentos foram: bolacha do tipo wafer (Baldrighi et al, 2015; Navarro et al 2013). Whitaker et al (2009) sugerem que a avaliação da mastigação seja realizada com dois alimentos diferentes de acordo com a escolha do investigador. Como sugestão temos o pão francês ou biscoito do tipo wafer, pois o primeiro apresenta baixo custo e fácil aceitação entre os sujeitos, e o segundo apresenta possibilidade de conservação por tempo maior sem alteração de suas 33

34 propriedades, além de ter sido utilizado como instrumento de avaliação especifico para seu estudo. Tessitore e Cattoni (2010) descreveram a importância do desenvolvimento harmônico do sistema estomatognático, pois quando a mastigação é realizada bilateral e alternadamente promove o contato simultâneo de trabalho e balanceio e deslizamentos mandibulares adequados. Segundo as autoras, o tamanho do bolo alimentar também influencia na mastigação, tendo a sensibilidade da mucosa oral papel importante na função mastigatória por permitir a verificação da consistência do alimento e a redução do tamanho das partículas durante a trituração. Além da escolha do alimento, outros pontos devem ser considerados durante a avaliação da mastigação (Whitaker et al 2009; Bianchini, 1998; Navarro et al, 2013; Duarte e Whitaker, 2014) sugerem observar o vedamento labial e utilização do mecanismo dos bucinadores, padrão unilateral ou bilateral e possibilidade de realização bilateral alternada, ritmo e amplitude dos movimentos mandibulares na verificação da mastigação. Descreveram também que o processo de mastigação está divido em mordida, trituração, transporte e deglutição. O ciclo mastigatório pode ter duração e ritmos diferentes de acordo com o tipo de alimento. De acordo com Duarte e Whitaker (2014) pessoas em diferentes idades podem passar a mastigar unilateralmente em decorrência de alterações. O ser humano, independente das alterações que tenha, adapta-se a esse desequilíbrio para conseguir se alimentar e sobreviver. O ciclo mastigatório não pode estabelecer um referencial como ideal ao número de ciclos (frequência), pois além da dependência do tipo alimento, existe a relação direta com a qualidade neuromuscular e com o tipo facial. Levando isso em consideração, é importante reconhecer quando a mastigação está alterada ou adaptada a uma condição estrutural ou situação temporária (Duarte e Whitaker, 2014). Felício (2009) descreveu que somente a partir do conhecimento das funções musculares, durante a fisiologia mastigatória, é possível compreender o que é denominado como comportamentos anormais, e, principalmente, definir medidas preventivas, metas e condutas terapêuticas. Bianchini (1998) destacou a falta de prática dos fonoaudiólogos brasileiros na utilização de protocolos comuns nas avaliações. O uso de instrumentos tem se 34

35 tornado gradativamente uma necessidade para uma produção científica de qualidade, assim como para criação de denominadores comuns. Existe uma busca dos profissionais e pesquisadores pela utilização de instrumentos padronizados e validados que possibilitem quantificar os achados e permitir a comparação dos resultados entre os achados clínicos e das pesquisas. No campo da motricidade orofacial no Brasil, os dois instrumentos de avaliação que se destacam são: o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores AMIOFE (Felício, 2008) e o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial Protocolo Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder- MBGR (Genaro et al, 2009). Por esse motivo, estes instrumentos foram utilizados neste estudo. É interessante considerar que, para avaliar a mastigação de um indivíduo, vários critérios devem ser considerados, como, estado de conservação dos dentes, condição da respiração nasal, oclusão dentária, articulação temporomandibular (ATM), entre outros (Bianchini, 1998; Felício et al 2007; Felício e Ferreira 2008; Whitaker et al 2009; Medeiros 2011). Foram considerados para o presente estudo os seguintes critérios de exclusão: possuir doença neurológica e/ou muscular; quadro ou transtorno psiquiátrico que possa influenciar na condição muscular; presença de afta bucal que pudesse atrapalhar a mobilidade dos lábios e da língua e, consequentemente, a mastigação ao dar os comandos. Bianchini (1998) relatam em um estudo que outros aspectos devem ser considerados, como estomatites, amigdalites, e gengivites, que podem interferir na mastigação e nas preferências alimentares. Em relação aos resultados na Tabela 1 pode-se observar que os escores dos instrumentos apresentam sentidos opostos. Para o AMIOFE- E quanto melhor o desempenho maior o valor e para o MBGR quanto melhor o desempenho menor o valor. Nenhum dos sujeitos apresentou a pontuação máxima nos instrumentos, o que vai de acordo com estudo realizado por Folha (2010), que também encontrou que indivíduos saudáveis não apresentaram pontuação dentro do padrão de normalidade no instrumento utilizado. Na Tabela 2, a comparação entre os escores do protocolo, mesmo que estes tenham apresentado pontuação oposta às respostas, demonstrou semelhanças para os escores mordida e tipo/modo com a utilização de correlação negativa. Foi utilizado o teste da correlação de Spearman (r), que demonstrou a 35

36 ausência de correlação entre os escores totais devido à constituição diferente de cada instrumento, assim como à grandezas e valores diferentes para cada prova. No item mordida, o AMIOFE-E considera o dente utilizado para incisão: se a mordida foi realizada em dentes incisivos, caninos-pré-molares, molares ou se não ocorreu; o MBGR, considera como incisão a realização dessa função em região anterior ou lateral. No item tipo/modo o AMIOFE-E classifica a preferência mastigatória: se foi bilateral, unilateral, anterior, ou se não realiza a função; o MBGR, em qual dente foi realizada a trituração (dentes posteriores, anteriores; eficiente/ineficiente) e padrão mastigatório (bilateral alternado, bilateral simultâneo ou unilateral crônico). Sendo assim, o AMIOFE-E para mordida foi mais detalhista, enquanto o MBGR apresentou mais itens para análise no item tipo/modo. Concordam com os achados acima Tessitore e Cattoni (2010), que descreveram que o tamanho do bolo alimentar influencia na mastigação, e a sensibilidade da mucosa oral permite a verificação da consistência do alimento e a redução do tamanho das partículas durante a trituração. Em outro estudo Navarro et al (2013), nos seus achados as alterações observadas para mastigação, foram o não vedamento labial, a presença de contração excessiva da musculatura periorbicular, mastigação bilateral simultânea ou unilateral, amassamento com a língua e número de ciclos mastigatórios reduzidos. O item outros foi o único dos três itens que apresentou relevância estatística, no protocolo AMIOFE-E que correspondia a movimentos incoordenados de mandíbula, da cabeça ou de outras partes do corpo, postura inadequada, escape de alimento e, no protocolo MBGR que correspondia ao fechamento labial, velocidade, presença de ruído, e contrações musculares não esperadas. Podemos verificar que nesse item os dois protocolos se diferenciam bastante, nenhum dos aspectos é comum entre os dois, esse pode ser um dos motivos que justifique o fato desse item ter se diferenciado dos outros dois. Complementando, foi utilizada na Tabela 3 a análise do coeficiente de Kappa para o escore total e não se observou concordância entre as medidas (Kappa=0,11; p= 0,397). Pelo cálculo da porcentagem de concordância, verificouse que esta foi de 25,9%. Esse resultado pode ser justificado novamente pela diferença de constituição dos instrumentos na apresentação dos itens e da pontuação, por isso a comparação não foi plausível. 36

37 A Tabela 4 apresenta os tempos da mastigação para os dois tipos de alimentos avaliados: biscoito wafer (AMIOFE-E) e o pão francês (MBGR). Os comandos para a realização das provas foram: realizar cinco mordidas no biscoito ou pão e tentar morder mais ou menos do mesmo tamanho, sem utilizar as mãos para cortar, sendo que as três primeiras mordidas seriam para mastigar e engolir da forma habitual e as duas últimas, uma do lado direito e outra do esquerdo. Como esclarecido no método, essa medida comparativa entre a mastigação e o lado esquerdo e direto não está presente em nenhum dos dois protocolos e foi pela experiência clinica dos pesquisadores que quisemos colocar. Vale pontuar nessa discussão que, em uma avaliação de mastigação, é necessário que o fonoaudiólogo conheça bem o alimento que escolha para utilizar, faça uma avaliação prévia em toda musculatura orofacial, use um bom equipamento para registro (fotografias e filmagem), saiba cuidar da postura do paciente durante a avaliação e, na prova, preste atenção no tamanho das mordidas e avalie as cinco, três habituais e uma de cada lado para comparar. Os resultados foram diferentes, provavelmente em decorrência da consistência dos alimentos. A mastigação com o pão francês levou praticamente o dobro do tempo na comparação do biscoito wafer, que teve média de 10 segundos com desvio padrão de 3, enquanto o pão francês teve média de 21 segundos com desvio padrão de 10. Vale ressaltar que, no estudo realizado por Whitaker et al (2009), que também utilizou os dois alimentos, foi encontrada a média de tempo mastigatório para o biscoito wafer de 11,17 segundos com desvio padrão de 1,78 e para uma porção de pão francês, de 12,79 segundos com desvio padrão de 2,6 valores próximos aos encontrados no presente estudo. Vale ressaltar que nas três primeiras tabelas, os dois instrumentos apresentaram resultados similares para avaliar a mastigação, mesmo com alimentos diferentes. Na Tabela 2, no item outros, encontramos diferenças estatisticamente significantes. Como pontuamos acima, esse item é o que apresenta maior diferença nos aspectos de um instrumento para o outro. O AMIOFE-E detalha mais itens relacionados a movimentos (movimentos incoordenados de mandíbula, movimentos da cabeça ou de outras partes do corpo, postura alterada), enquanto o MBGR concentra esses itens em contrações musculares não esperadas. Outros itens para discussão são o escape de alimento e fechamento labial, termos diferentes porém relacionados. Felício 37

38 (2010) descreveu ser fundamental o vedamento anterior da cavidade oral, sendo uma ação própria dos lábios para evitar o escape extraoral de alimento. O MBGR ainda analisa velocidade da mastigação, que é considerada apenas no final pelo AMIOFE-E, e como valor total a presença de mastigação ruidosa. Para o item outros, o AMIOFE-E e o MBGR apresentam itens diferentes, no entanto importantes e complementares. Como sugestão, o ideal seria unir as informações presentes nos dois instrumentos de modo a completar a avaliação. Vale ressaltar que um viés de nosso estudo, ao comparar instrumentos com escores, deve-se ao recorte em apenas um item dos instrumentos, no caso a mastigação. Os dois instrumentos têm escores para padrão de normalidade e de alteração baseados na aplicação do total do protocolo. Outro ponto é que muitos aspectos têm interdependência. Sendo assim, o fato de termos nos pautado exclusivamente na mastigação pode ser considerado uma falha metodológica em relação ao resultado estatístico. De qualquer forma, a presente pesquisa abre caminhos para o incentivo no rigor da utilização de instrumentos de avaliação. Pontua com clareza que, antes de iniciarmos uma avaliação de mastigação, a condição de saúde do individuo deve ser definida por meio de uma anamnese bem direcionada, de uma avaliação precisa da sua musculatura e das estruturas orofaciais e da escolha do alimento a ser utilizado. Dessa forma, é possível realizar uma avaliação da mastigação adequada com o instrumento da nossa escolha. 38

39 7. Conclusão Ao comparar os achados da avaliação da mastigação no grupo de adolescentes estudados por meio dos instrumentos AMIOFE-E e do MBGR, foi possível observar que no item mordida e no tipo/modo os instrumentos apresentaram respostas semelhantes sem diferença significante, mesmo com pontuação oposta para padrão de normalidade e com a utilização de alimentos diferentes. Em contrapartida, foi encontrada significância estatística no item outros, que apresentava maior diferença nos aspectos dos protocolos. No AMIOFE-E, esse item avaliou movimentos incoordenados de mandíbula, de cabeça e de outras partes do corpo, postura inadequada, escape de alimento e no MBGR fechamento labial, velocidade, presença de ruído ruidosa, contrações musculares. Em relação ao tempo de mastigação, o pão francês usado no MBGR levou, em média, praticamente o dobro do tempo para ser mastigado quando comparado ao biscoito wafer utilizado no AMIOFE-E. 39

40 8. Referências bibliograficas Abreu RA, Pereira MD, Furtado F, Prado GP, Mestriner WJ. Ferreira LM. Masticatory efficiency and bite force in individuals with normal occlusion. Arch Oral Biol. 2014;59(10): Baldrighi SEZM, César CPHAR, Brito AF, Ferreira GG, Rodrigues MRC, Nascimento LT, Santos FS. Perfil miofuncional orofacial de crianças atendidas no ambulatório odontopediátrico do Hospital Universitário de Aracaju/SE. Distúrbios Comun. 2015;27(1): Barbosa TS, Tureli MC, Nobre-dos-Santos M, Puppin- Rontani RM, Gavião MB. The relationship between oral conditions, masticatory performance and oral health-related quality of life in children. Arch Oral Biol. 2013;58(9): Berlese DB, Copetti F, Weimmann ARM, Fontana PF, Haefffner LSB. Atividade dos músculos masseter e temporal em relação às características miofuncionais das funções de mastigação e deglutição em obesos. Distúrbios Comun. 2012; 24(2): Bianchini EMG. Mastigação e ATM: avaliação e terapia. In: Marchesan IQ. Fundamentos em fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Kooga; p Bianchini EMG. Articulação temporomandibular: implicações, limitações e possibilidades fon/oaudiológicas. 1ª Ed. Carapicuíba: Pró-Fono; p.247. Berretin-Felix G, Bianchini EMG, Nunes-Queiroz J.A, Campanha SMA, Degan VD. Procedimentos básicos para o tratamento dos distúrbios miofuncionais Orofaciais In: Rahal A, Tessitore A, Medeiros AMC. Manual de motricidade orofacial.1ª Ed. São José dos Campos: Pulso Editorial; p Duarte LIM, Whitaker ME. Disfunção mastigatória, fatores etiológicos e o processo terapêutico. In: Marchesan IM, Justino H, Tomé MC. Tratado de especialidades em Fonaudiologia. São Paulo: Guanabara Koogan; p Felício CM, Folha GA, Ferreira CL, Medeiros AP. Expanded protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores: Validity and reliability. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(11): Felício CM, Ferreira CL. Protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(3): Felício, CM. Desenvolvimento Normal das Funções Estomatognáticas. In: Fernandes FDM, Mendes BCA, Navas ALPGP. Tratado de Fonoaudiologia. 2ªed. São Paulo: Roca; p Felício, CM. Melchior, MO. Silva MAMR; Celeghini, RMS. Desempenho mastigatório em adultos relacionado com a desordem temporomandibular e com a oclusão. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. 2007;19(2):

41 Folha GA. Ampliação das escalas numéricas do Protocolo Avaliação Miofuncional Orofacial Ampliado (AMIOFE-A), validação e confiabilidade. Dissertação (mestrado). Ribeirão Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo; Genaro KF, Berretin-Felix G, Rehder MIBC, Marchesan IQ. Avaliação Miofuncional Orofacial Protocolo MBGR (orofacial myofunctional evaluation MBGR protocol). Rev. CEFAC. 2009;11(2): Magnani DM. Caracterização de alterações miofuncionais em pacientes com queimadura de segundo e terceiro grau em face e cervical. Dissertação (mestrado). São Paulo (SP): Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Medeiros APM. Validação do protocolo de avaliação miofuncional orofacial com escalas para jovens e adultos. Dissertação (mestrado). Ribeirão Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto- Universidade de São Paulo; Motta AR. Mastigação e pesquisa: uma parceria necessária. In: Comitê de Motricidade Orofacial SBFa. Motricidade orofacial: Como atuam os especialistas. São José dos Campos: Pulso; p Natalini V. Mastigação Abordagens terapêuticas In: Comitê de Motricidade Orofacial SBFa. Motricidade orofacial: Como atuam os especialistas. São José dos Campos: Pulso; 2004.p Navarro PR, Assis GB, Souza LL, Filho EM, Azenha CR, Tessitore A. Alterações de funções orais na presença de aparelhos ortodônticos fixos com recursos intraorais Rev. CEFAC. 2013;15(5): Neu AP, Silva AMT, Mezzomo CL, Busanello-Stella AR, Moraes AB. Relação entre o tempo e o tipo de amamentação e as funções do sistema estomatognático. Rev. CEFAC. 2013;15(2): Tessitore A, Cattoni, DM. Diagnóstico das alterações de respiração, mastigação e deglutição. In: Fernandes FDM, Mendes BCA, Navas ALPGP. Tratado de Fonoaudiologia. 2ªed. São Paulo: Roca; p Trevisan ME, Weber P, Ries LGK, Corrêa ECR. Relação da atividade elétrica dos músculos supra e infra-hióideos durante a deglutição e cefalometria. Rev. CEFAC. 2013;15(4): Whitaker ME, Trindade Júnior AS, Genaro KF. Proposta de protocolo de avaliação clínica da função mastigatória. Rev CEFAC. 2009;11(3):

42 42

43 Anexo 1- Aprovação da Ética 43

44 Anexo 2 Termo de Assentimento Livre e Esclarecido PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃOPAULO PROGRAMA DE ESTUDOS PÓS-GRADUADOS EM FONOAUDIOLOGIA Termo de Assentimento Livre e Esclarecido Dados sobre a pesquisa e pesquisador Título da pesquisa de mestrado: Mastigação: comparação de diferentes instrumentos de avaliação. Pesquisador: Thaynã Aguiar Barros Orientador: Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva Declaro que eu, Thaynã Aguiar Barros, portadora do CPF , RG SSP/SP, estabelecida à Rua Apeninos, n o 990, apto 51, CEP: , Paraíso, São Paulo-SP, telefones (11) , pesquisadora nessa instituição, agradeço a sua colaboração voluntária para participar do estudo. Esse projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) sob nº Trata-se de um estudo/ experimental, com uma abordagem quanti/qualitativa. 3. Avaliação do risco da pesquisa: sem risco. 4. Objetivo do estudo Comparar os achados da avaliação da mastigação em um grupo de adolescentes com a utilização dos Protocolos de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores Expandidos (AMIOFE- E) e de Avaliação Miofuncional Orofacial -Marchesan, Barretin-Félix, Genaro, Rehder (MBGR).. 5. Registro das explicações realizadas pelo pesquisador ao meu filho (a) sujeito voluntário: A coleta de dados leva em média 15 minutos, serão feitas perguntas sobre sua saúde e seu estado físico. Em seguida serão registradas imagens fotográficas de frente, perfil direito e esquerdo, cabeça elevada. Logo após será solicitada uma prova que será a mastigação. Essa será filmada e você terá que mastigar biscoito tipo wafer e pão francês. Vale ressaltar que a filmagem será vista e analisada somente pela pesquisadora como fim de pesquisa, esse material registrado de forma alguma será divulgado. 6. Esclarecimentos dados pelo pesquisador sobre as garantias do sujeito da pesquisa Foi esclarecido pela pesquisadora que não há risco na pesquisa e que se o voluntário sentir qualquer tipo de desconforto durante as provas poderá interromper sua participação a qualquer 44