PROCESSO CONSULTA CRM-PB Nº 03/2014/ PARECER CRM-PB Nº 03/2014

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1 PROCESSO CONSULTA CRM-PB Nº 03/2014/ PARECER CRM-PB Nº 03/2014 Interessado: S. S. Relator: Cons. Dr. Marco Aurélio Smith Filgueiras Assunto: Questionamento sobre o uso de medicamentos para idosos. Em resposta aos questionamentos formulados pela Dr. J. P. N., procurador da Sra. S. S., em petição protocolizada neste CRM-PB sob o nº 1257/2014, em data de 17/03/2014, faço os seguintes esclarecimentos: a) Como pode ocorrer na pratica a polifarmacoterapia? Antes de abordar o tema principal polifarmacoterapia dos idosos cabe uma introdução sobre o processo de envelhecimento. O envelhecimento é definido, no contexto cronológico, como sendo a partir de 60 anos nos países em desenvolvimento como o Brasil e a partir de 65 anos nos países desenvolvidos. Estudos mostram que, em termos absolutos, o Brasil será o 6º pais com a maior população idosa do mundo até o ano de O envelhecimento populacional ocorre quando a taxa da população considerada idosa é maior do que a de jovens. Como conseqüência, a distribuição na pirâmide etária modifica-se, aumentando a idade média e a participação dos idosos no total da população. Este dado se torna preocupante porque isto implica maior número de consultas, de internações e mais preocupante ainda quando se percebe que os profissionais da área de saúde não estão preparados para atender essa demanda. São os idosos as pessoas que possuem maior número de diagnósticos e conseqüentemente maior número de medicamentos. A possibilidade do surgimento de problemas relacionados aos fármacos é superior sem dúvida quando comparado às pessoas jovens. Portanto há necessidade de profissionais com conhecimento sobre as alterações fisiológicas e farmacológicas que ocorrem nessa faixa etária. Vários são os fatores que podem influenciar a segurança, efetividade e sucesso da terapia farmacológica. Entre eles encontram-se as alterações anatômicas e funcionais naturais do envelhecimento (processo este conhecido como senescência) e por afecções que acometem o individuo idoso (processo denominado senilidade), assim como a presença de múltiplas doenças, a polifarmácia e aumento da susceptibilidade a reações adversas a medicamentos (RAM s). É importante estar atento ao que faz parte da senescência e o que faz parte da senilidade, Processo Consulta CRM PB nº. 03/2014 Página 1 de 8

2 para não iniciar um tratamento desnecessariamente ou deixar de tratar um problema de saúde que merece cuidado. 1 Agora vamos passar a responder a questão acima. A Polifarmacoterapia que etimologicamente significa terapia com muitos farmacos tem uma vasta sinonímia. É conhecida como Polifarmácia, Politerapia ou Multiterapia Farmacológica ou ainda Polimedicação, e é um tema bastante controvertido. Pode ser conceituada como a utilização simultânea de dois ou mais medicamentos, de cinco ou mais associações, o emprego de pelo menos uma medicação considerada dispensável em meio à outra(s) ou ainda o exercício daquilo que convencionamos chamar tira-tira, troca-troca de medicamento que é o ato de suspender uma droga e trocar imediatamente por outra. Suspender uma droga psicoativa abruptamente provoca a síndrome de abstinência e acrescentar outra logo a seguir sem que o organismo tenha tempo de se adaptar a esta brusca mudança é uma tragédia para o sistema nervoso. Na prática a polifarmacoterapia ocorre quando o paciente constantemente visita postos de saúde, consultórios médicos e/ou hospitais devido a sintomas diversos. O aumento da prevalência de doenças crônicas em função do prolongamento da expectativa ou esperança de vida hoje no Brasil próximo dos 75 anos, é outro aspecto muito importante a ser considerado porque muitas vezes termina no uso concomitante de múltiplos medicamentos. O idoso em decorrência do inerente processo natural de envelhecimento conhecido como senescência ou das afecções que o acometem na senilidade conforme acabamos de abordar acima, torna-se mais queixoso e por isso recebe mais prescrições farmacológicas. Mas de uma maneira geral todas as idades e classes sociais são vitimas, da medicalização reinante hoje em dia em todo o mundo. Os hipocondríacos como não poderia deixar de ser, são alvos desse procedimento não somente pela compulsão de procurar profissionais de saúde como também de se automedicar. Em tempo a automedicação não é apenas a utilização de medicamentos por conta própria, mas também e principalmente, por indução e indicação de pessoas não habilitadas. Este terrível hábito ou vício tem aumentado sensivelmente devido a propaganda livre, enganosa e criminosa de produtos farmacêuticos na mídia com ênfase na TV. Não podemos deixar de fora a Medicina Intensiva que se pratica nas UTIs, considerada a grande central de Interação Medicamentosa(InMed) do mundo em razão do hábito de múltiplas prescrições que imperam nessas Unidades. É difícil se ver um paciente aí sendo tratado com menos de 15 itens prescritos. 1 Juliana Vasconcelos Quinalha, Cassyano Januário Correr. INTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO DA FARMACOTERAPIA DO IDOSO: UMA REVISÃO. Rev.Bras.Geriat.Gerontol. v.13 n.3 Rio de Janeiro Disponível em: <revista.unati.uerj.br/scielo.php?script=sci_arttex&pid=s >. Acesso em: 15/05/2014. Processo Consulta CRM PB nº. 03/2014 Página 2 de 8

3 b) De que maneira ocorre a interação medicamentosa? A Interação Medicamentosa (InMed) ocorre quando os efeitos de um ou mais fármacos são alterados pela presença de outro fármaco (Interação do tipo Medicamento- Medicamento), de alimentos (Interação do tipo Medicamento-Alimento), de doenças (Interação do tipo Medicamento-Doença), de álcool ou de algum agente químico ambiental como gases, vapores e fumo. Com relação a Interação Medicamento-Doença cabe aqui um esclarecimento porque poucos têm conhecimento deste tipo de InMed. Trata-se da Interação do Medicamento com uma doença especifica, podendo agravá-la ou gerar alguma complicação para o paciente. A maioria dos medicamentos, embora exerçam a maior parte de seus efeitos em um tecido ou órgão-alvo ou sistema específico para onde está destinado a exercer sua ação, circula por todo o corpo afetando outros diferentes setores do organismo. Considerando que os fármacos podem atuar em outros problemas clínicos além do que está sendo tratado, o médico deve tomar conhecimento de todos os distúrbios que porventura existam como diabetes, hipertensão arterial, Insuficiência renal ou hepática, doenças hematológicas e circulatórias, glaucoma, hiperplasia da próstata, incontinência urinária e insônia e outros, antes de prescrever um novo medicamento. Feito estes oportunos esclarecimentos, vamos agora nos deter na Interação do tipo Medicamento- Medicamento. Começamos dizendo primordialmente que mudanças que ocorram no meio interno orgânico ou fora do organismo, alteram os fármacos que são ou ingeridos ou administrados. Podemos citar como exemplo com referencia ao meio interno, o ph mais ou menos acido ou básico do estomago, hiper ou hipomotilidade do aparelho digestivo, flora intestinal, distúrbios circulatórios, hematológicas, hepáticos e renais interferem prejudicialmente na farmacocinética, ou seja, na absorção, distribuição, metabolismo e excreção e desse modo ou aumenta ou diminui o efeito terapêutico ou tóxico (efeitos adversos) dos produtos farmacêuticos ingeridos. Com relação ao meio externo a InMed pode suceder e com muita freqüência, quando dois ou mais medicamentos são administrados na mesma solução ou misturados no mesmo recipiente e o produto obtido é capaz de inviabilizar a terapêutica clinica. São exemplos as interações farmacêuticas que acontecem em ambientes hospitalares por incompatibilidades físico-químicas, durante o preparo e administração dos fármacos parenterais, responsabilidade da equipe de enfermagem. Sabemos que os hábitos tradicionais destes profissionais são: administração de vários medicamentos nos mesmos horários; associação de substancias na mesma solução ou recipiente; adaptação de dispositivos com múltiplas vias (extensões em Y, torneirinhas ) para infusão de vários agentes em cateteres (periférico ou central) de via única. Por sinal, a infusão contínua por via única é a mais suscetível de interação farmacêutica. Atualmente sabe-se que medicamentos como a Processo Consulta CRM PB nº. 03/2014 Página 3 de 8

4 nitroglicerina, amiodarona, nimodipina podem aderir a parede do envase (frasco) de cloridrato de polivinila (PVC) e reduzir a disponibilidade do principio ativo. Assim, neste particular a equipe de enfermagem possui com certeza papel preponderante no sentido de prevenir essas situações e evitar ou minimizar as ocorrências indesejáveis durante o procedimento. 2 Em resumo estamos sujeitos a quatro tipos básicos de InMed: Interação farmacêutica a que acabamos de analisar; Interação Farmacocinética, aquela em que o fármaco altera a velocidade ou a extensão da absorção, distribuição ou transporte, metabolismo ou biotransformação ou excreção de outro fármaco; Interação Farmacodinâmica que ocorre nos sítios de ação dos medicamentos, envolvendo os mecanismos pelos quais os efeitos desejados se processam; e finalmente a Interação de Efeito que sobrevém quando dois ou mais fármacos em uso concomitante têm ações farmacológicas similares ou opostas, podendo assim, produzir sinergias ou antagonismos sem modificar farmacocinética ou mecanismo de ação das drogas envolvidas. 3 Mas infelizmente em vez de ações sinérgicas, benéficas e muito úteis, estamos acostumados a presenciar na grande maioria das vezes o desfecho da interação medicamentosa ao contrario, antagônico e maléfico podendo ser perigoso ao promover aumento da toxicidade de um fármaco. c) O uso de medicamentos em pacientes idosos deve ser diferenciado? Sim. A diferença nas características farmacocinéticas dos medicamentos de uma maneira geral, em jovens e idosos é atribuída a uma redução idade relacionada na atividade hepática de metabolismo da droga ou uma diferença na distribuição regional. O clearance e excreção renal da droga são muito lentos nos idosos. A diminuição do tamanho do fígado e numero de células hepáticas funcionais, juntos com a restrição do seu fluxo sanguíneo, são geralmente responsáveis pela significante redução observada no clearance oral de muitas drogas. É por esta razão que o uso de fármacos em pacientes da melhor idade acima de 65 anos, exige uma administração reduzida. É fato que a população geriátrica acima de 65 anos consome a maior parte da produção mundial de medicamentos (media de 2 a 5 por idoso) e que são mais sensíveis aos efeitos de certas classes farmacológicas. Por estas razões foram desenvolvidos vários estudos que identificaram quais os produtos farmacêuticos inadequados para a idade avançada. O primeiro destes foi realizado nos EUA em 1991 por Beers e colaboradores sendo conhecido como Critérios de Beers-Fick. Outras pesquisas foram desenvolvidas e após chegar-se a um consenso elaborou-se a primeira lista contendo cerca de 2 Secoli, S. R., Interações Medicamentosas: fundamento para a pratica clinica da enfermagem 3 Guia Pratico das Interações Medicamentosas dos Principais Antibióticos e Antifúngicos utilizados no Hospital Universitário Julio Muller-Centro de Informação sobre Medicamentos (CIM/Cuiabá-MT HUJM/SES. Processo Consulta CRM PB nº. 03/2014 Página 4 de 8

5 200 fármacos impróprios. Esta relação vem sendo modificada e reduzida e atualmente são 50 medicamentos que devem ser evitados na terceira idade. O Núcleo de Farmacovigilancia da ANVISA elaborou sua listagem. Entretanto temos que confessar nossa apreensão porque alguns produtos farmacêuticos inapropriados para idosos, a exemplo dos diuréticos hidroclorotiazida e furosemida, infelizmente não constam desta relação e por isso continuam sendo prescritos nos PSFs. Na verdade esta listagem é desconhecida da maioria dos médicos brasileiros. Só quem está a par são os farmacologistas e farmacêuticos. Por esta razão, defendemos um trabalho conjunto entre esses três profissionais, médicos, farmacologistas e farmacêuticos. d) Há riscos decorrentes da administração de múltiplos medicamentos ao paciente idoso? Caso positivo, quais? Sim. Vamos responder citando os efeitos adversos de alguns dos medicamentos inapropriados na terceira idade 1-Antidepressivos tricíclicos como exemplo a Amitriptilina porque podem causar: hipotensão ortostática devido aos efeitos colinérgicos; 2- antihistaminicos (dexclorfeniramina e prometazina) que em decorrência dos efeitos colinérgicos potentes podem provocar sedação prolongada; 3- hipotensores (metildopa e clonidina) são portadores de alto risco de hipotensão ortostática, bradicardia, depressão e sedação; 4- diuréticos de alça (Furosemida, Bumetanida) e diuréticos tiazidicos ( Hidroclorotiazida, clortalidona, Indapamida) desencadeiam hipotensão e distúrbios hidroeletroliticos. Um dos efeitos adversos desse tipo de fármaco é a desidratação principalmente a hidroclorotiazida(hct) e a furosemida(fsm) por isso devem ser usados com cautela em idosos. O motivo é que nesta faixa etária as pessoas naturalmente perdem a vontade de beber água e logicamente não ingerem este precioso liquido da vida. Ficam apenas com uma reserva liquida de segurança apenas para manter as funções essenciais para manutenção da vida. É por esta razão que o diurético desidrataos facilmente. Pouca água significa menor quantidade de sangue, de oxigênio e de sais minerais em nosso sistema circulatório. Na grande maioria das vezes esta desidratação por ser intravascular e, portanto subclinica passa geralmente despercebida. Só que depois de algum tempo que pode ser breve se instala uma cascata de eventos como hipovolemia, hemoconcentração, hipotensão culminando com a instalação de um AVCI que poderá deixar seqüelas ou ser até mesmo fatal. Entretanto o HCT e a FSM como não são integrantes da lista dos medicamentos proibidos pelo Governo continuam sendo prescritos nos PSFs.; 6-Antiinflamatórios não hormonais, não esteroides (AINES) de meia vida longa do tipo naproxeno, piroxicam, tenoxicam, quando usados por tempo entre 5 a 10 dias ou mais Processo Consulta CRM PB nº. 03/2014 Página 5 de 8

6 prolongado, predispõe à risco de sangramento gastrintestinal, insuficiência cardíaca e renal e hipertensão arterial. Descrevemos os efeitos adversos de determinados grupos de fármacos em monoterapia, imaginemos o que pode acontecer se administrarmos múltiplos deles, ou seja, executarmos no nosso paciente um regime de politerapia. Iremos provocar um somatório de todos esses efeitos inconvenientes que acabamos de citar, sem duvida. e) Quais os riscos para um paciente idoso psiquiátrico, decorrentes de varias prescrições, de diversos medicamentos, feitas por diferentes profissionais concomitantemente? f) Os medicamentos psiquiátricos tradicionais, quando associados, podem provocar interação medicamentosa e efeitos adversos graves em pacientes idosos? Considerando que as perguntas acima transcritas tem em comum os riscos da polimedicação para o paciente idoso com problemas psiquiátricos podemos atender com uma única resposta para ambos os questionamentos, senão vejamos: O problema básico da multiterapia decorrentes de varias prescrições de diversos medicamentos feitas por diferentes profissionais sejam quais forem os tipos de drogas utilizadas conforme vimos enfatizando desde o inicio é a interação farmacológica incompatível que em ultima instancia conduz a Intoxicação Medicamentosa que não deixa de ser uma doença Iatrogênica e que poderá até mesmo ser fatal. As drogas psiquiátricas do grupo dos ansiolíticos como os benzodiazepínicos, barbitúricos, antidepressivos sejam os Tricíclicos ou Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), antipsicóticos ou neurolépticos tradicionais como a Levomepromazina, Clorpromazina, haloperidol, flufenazina e até os mais recentes conhecidos como atípicos, Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, tem suas indicações especificas e resultados comprovados cientificamente, quando usados com moderação iniciando com doses mínimas que podem ser incrementadas aos poucos e é bom que se frise, em monoterapia. Entretanto, tem seus reconhecidos efeitos adversos que podem prejudicar as funções cerebrais superiores entre estas as relacionadas com a mente, consciência, razão, juízo critico, decisão, atenção, raciocínio, pensamento, imaginação, comportamento, personalidade, orientação, memória, aprendizagem especialmente quando associados em regime de politerapia e logo no inicio do tratamento, não dando chance ao sistema nervoso de ir se adaptando a cada uma das drogas caso fossem administradas isoladamente. Recordando, deve-se evitar associação de antidepressivos ou antipsicóticos entre si ou entre ambos pelas razões que expomos acima e principalmente pela possibilidade do desencadeamento de Processo Consulta CRM PB nº. 03/2014 Página 6 de 8

7 duas terríveis síndromes também já descritas: Síndrome Serotonínica ou Serotoninérgica(SS) que é um tipo de Intoxicação Medicamentosa resultante da estimulação excessiva de receptores serotoninergicos centrais e periféricos provocada pela InMed entre antidepressivos do grupo de Inibidores Seletivos da Recaptação ou Recaptura da Serotonina (ISRS) e a Síndrome Neuroléptica Maligna também chamada de Síndrome da Deficiência Aguda de Dopamina que é causada pelo bloqueio dopaminergico excessivo nos núcleos da base do cérebro, quando dois antipsicóticos ou antipsicótico(s) e antidepressivo(s) são utilizados concomitantemente. São duas condições médicas extremamente graves e potencialmente fatais. Reiteramos para que fique bem claro que a pratica da polifarmacoterapia conforme definição no inicio deste parecer independe do numero medicamentos que o paciente está tomando, pois até mesmo um único desde que seja dispensável ou até mesmo o procedimento que convencionamos designar como tira-tira, troca-troca de medicamentos, ou seja, suspender uma droga e trocar imediatamente por outra. Suspender uma droga psicoativa imediatamente provoca a terrível síndrome psiquiátrica de abstinência e acrescentar outra logo a seguir, sem que o organismo tenha tempo de se adaptar a esta brusca mudança é uma tragédia para o sistema nervoso do paciente. Finalizamos com uma afirmação que pode ser muito difícil de ser aceita porque para muitos profissionais envelhecer é sinônimo de adoecer : O tratamento ideal de um paciente idoso com uma determinada condição clinica no intuito de atingir um resultado satisfatório sem eventos adversos, deve ter como princípio fundamental, a prudência que por sua vez pode ser individualizada em três regras básicas de conduta: 1- refletir se não vale à pena prescrever estilo de vida antes de expedir uma receita contendo algum tipo de droga; 2- caso opte pela receita de medicamento, escolher aquele de meia-vida longa que pode ser tomado apenas uma vez por dia e de preferência em baixa dose e 3- manter-se distante de associações farmacológicas por causa da imprevisível Interação Medicamentosa. anexo os seguintes artigos: Ante o exposto, e a titulo de corroborar o entendimento acima descrito, 1. PASSARELLI, Maria Cristina G. Medicamentos Inapropriados para idosos: um grave problema de Saúde Publica. Boletim Informativo FramacoVigilância, nº 2. São Paulo: Governo do Estado de São Paulo, junho de Disponível em: 2.pdf Acesso em 13/05/ AMERICAN GERIATRICS SOCIETY. American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Processo Consulta CRM PB nº. 03/2014 Página 7 de 8

8 Special Articles of American Geriatrics Society. New York/NY: Disponível em: JAGS.pdf Acesso em: 13/05/ Marcio Galvão Oliveira, Welma Wildes Amorim, Victor Alves Rodrigues, Luiz Carlos Passos. ACESSO A MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE INAPROPRIADOS EM IDOSOS NO BRASIL. ARTIGOS ORIGINAIS aps.ufjf.emnuvens.com.br/aps/article/viewfile/1232/502 É o parecer, salvo melhor juízo João Pessoa, 15 de maio de 2014 Processo Consulta CRM PB nº. 03/2014 Página 8 de 8

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