Cada mililitro contém 50 microgramas de fentanilo (sob a forma citrato de fentanilo)

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1 RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO 1. NOME DO MEDICAMENTO Fentanest 0,05 mg/ml solução injectável 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA Cada mililitro contém 50 microgramas de fentanilo (sob a forma citrato de fentanilo) Excipientes com efeito conhecido: Cada mililitro contém microgramas de sódio (sob a forma de cloreto de sódio). Lista completa de excipientes, ver secção FORMA FARMACÊUTICA Solução injectável Solução aquosa isotónica, estéril e sem conservantes, para administração intravenosa. 4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas Fentanest está indicado: - para utilização como suplemento analgésico narcótico na anestesia geral ou regional; - para administração com um neuroléptico, como o droperidol, como pré-medicação anestésica, para a indução da anestesia, e como adjuvante na manutenção da anestesia geral e regional; - para utilização como agente anestésico com oxigénio em doentes de alto risco sujeitos a intervenções cirúrgicas. 4.2 Posologia e modo de administração O Fentanest deverá ser administrado apenas em ambientes onde as vias respiratórias possam ser controladas e por uma pessoa que consiga controlar as vias respiratórias (ver secção 4.4). Posologia A posologia do fentanilo deve ser individualizada, de acordo com a idade, peso, situação física, patologias subjacentes, uso de outros fármacos e tipo de anestesia e intervenção cirúrgica. A dose inicial deve ser reduzida em idosos e em doentes debilitados. O efeito da dose inicial deve ser tido em consideração para determinar as doses suplementares. A fim de evitar a bradicardia, recomenda-se administrar uma pequena dose intravenosa de um anticolinérgico, imediatamente antes da indução. Pode-se administrar o droperidol para evitar as náuseas e os vómitos. - Utilização como suplemento analgésico da anestesia geral Dose baixa: 2 microgramas /kg Fentanilo em doses baixas é muito útil para intervenções cirúrgicas minor, que sejam dolorosas. Dose moderada: 2-20 microgramas /kg.

2 Quando a intervenção cirúrgica é mais complicada, torna-se necessário administrar uma dose mais elevada. A duração do efeito depende da dose. Dose elevada: microgramas /kg Durante intervenções cirúrgicas major, em que a intervenção é mais prolongada, e durante a qual a resposta ao stress seria desvantajosa para o bem-estar do doente, a administração de doses de microgramas /kg de fentanilo com o protóxido de azoto/oxigénio, mostrou ter um efeito atenuante. Quando estas dosagens forem usadas durante a intervenção cirúrgica, torna-se essencial realizar ventilação pós-operatória e observação do doente, devido ao prolongamento na depressão respiratória, no pós-operatório. Podem-se administrar suplementos de microgramas (0,5-5 ml), consoante as necessidades dos doentes e a duração da intervenção. - Utilização como agente anestésico Quando é particularmente importante atenuar a resposta ao "stress" cirúrgico, podem ser administradas doses de microgramas /kg, com oxigénio e um relaxante muscular. Esta técnica confere anestesia, sem necessidade de uso de agentes anestésicos adicionais. Em alguns casos, podem ser necessárias doses até 150 microgramas/kg para proporcionarem efeito anestésico. O fentanilo tem sido usado desta forma em intervenções de coração aberto e certas intervenções cirúrgicas major, em doentes para os quais está particularmente indicada a proteção do miocárdio de uma excessiva necessidade de oxigénio. - Utilização na população idosa À semelhança do que se passa com outros opióides, deve-se reduzir a dose a administrar em idosos ou doentes debilitados. - Utilização na população pediátrica Crianças com idade entre os 12 e os 17 anos deverão seguir as dosagens indicadas para os adultos. Para indução e manutenção da anestesia em crianças dos 2-11 anos de idade, recomenda-se reduzir a dose para 2-3 microgramas /kg. - Utilização em doentes com insuficiência renal Ver secção Contraindicações Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1. Hipersensibilidade a outros morfinomiméticos. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização À semelhança do que acontece com todos os opióides fortes: A depressão respiratória está relacionada com a dose e pode-se reverter com a administração de um antagonista narcótico (naloxona), mas pode ser necessário administrar doses adicionais deste antagonista, pois a depressão respiratória pode ter uma maior duração de ação do que os antagonistas opióides. A analgesia profunda é acompanhada de depressão respiratória marcada que pode persistir ou recorrer no período pós-operatório. Portanto, os doentes devem permanecer sob vigilância adequada. O fentanilo deverá ser administrado em ambientes onde as vias respiratórias possam ser controladas, pelo que deverá estar disponível equipamento de reanimação e antagonistas narcóticos e por uma pessoa que consiga controlar as vias respiratórias. A hiperventilação durante a anestesia pode alterar a resposta do doente ao CO2, afetando a respiração, no período pós-operatório.

3 Pode surgir rigidez muscular, que também pode envolver os músculos torácicos; tal pode ser evitado através das seguintes medidas: injeção intravenosa lenta (habitualmente suficiente para doses mais baixas), pré-medicação com benzodiazepinas e o uso de relaxantes musculares. Podem surgir movimentos não epiléticos (mio)clónicos. Se o doente receber uma quantidade insuficiente de anticolinérgico, ou quando o fentanilo é associado com um relaxante muscular não-vagolítico pode surgir bradicardia e, possivelmente paragem cardíaca. A bradicardia pode ser tratada com atropina. Os opióides podem causar hipotensão, especialmente em doentes com hipovolémia. Devem ser tomadas medidas adequadas para manter a pressão arterial estável. Em doentes com compromisso intracerebral deve ser evitado o uso de injeção de bólus rápidos de opióides; nestes doentes, a diminuição transitória na pressão arterial média foi ocasionalmente acompanhada por uma redução na pressão de perfusão cerebral de curta duração. Os doentes em tratamento crónico com opióides ou com uma história de abuso de opióides, podem precisar de doses mais elevadas. Recomenda-se reduzir a dose em idosos e em doentes debilitados. A titulação dos opióides em doentes com qualquer das seguintes condições, deve ser feita com precaução: hipotiroidismo; doença pulmonar; diminuição na reserva respiratória; alcoolismo; insuficiência hepática ou renal. Estes doentes também precisam de monitorização prolongada no pós-operatório. Se o fentanilo for administrado com um neuroléptico, como o droperidol, o utilizador deverá estar familiarizado com as propriedades particulares de cada um dos fármacos, especialmente a diferença na duração de ação. Quando se administra essa associação, existe uma maior incidência de hipotensão. Os neurolépticos podem causar sintomas extrapiramidais que se podem controlar com agentes antiparkinsónicos. Tal como acontece com outros opióides, devido ao efeito anticolinérgico, a administração de fentanilo pode conduzir ao aumento da pressão na via biliar e, em casos isolados, podem ser observados espasmos do esfíncter de Oddi. Em doentes com miastenia gravis deve ser tido especial cuidado na utilização de determinados medicamentos anticolinérgicos e bloqueadores neurosmusculares antes e durante a administração de um regime anestésico geral, nomeadamente a administração de fentanilo por via intravenosa. Aconselha-se precaução quando Fentanest é coadministrado com fármacos que afetam o sistema de neurotransmissão da serotonina. O desenvolvimento de uma Síndrome Serotoninérgica potencialmente fatal pode ocorrer com o uso concomitante de fármacos serotoninérgicos como os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), os Inibidores da Recaptação da Serotonina e Norepinefrina (IRSN) e com fármacos que afetam o metabolismo da serotonina (incluindo os Inibidores da Monoaminoxidase [IMAO]). Isto pode ocorrer dentro das doses recomendadas. A Síndrome Serotoninérgica pode incluir alterações do estado mental (por ex., agitação, alucinações, coma), instabilidade autonómica (por ex., taquicardia, pressão sanguínea instável, hipertermia), alterações neuromusculares (por ex., hiper-reflexia, descoordenação, rigidez) e/ou sintomas gastrointestinais (por ex., náuseas, vómitos, diarreia). Caso se suspeite de Síndrome Serotoninérgica deve ser considerada a descontinuação rápida do tratamento com Fentanest. População Pediátrica

4 As técnicas que envolvem a analgesia na criança com respiração espontânea devem ser utilizadas apenas como parte integrante de uma técnica anestésica ou deve ser administrada como parte de uma técnica de sedação/analgesia por um profissional experiente, num ambiente que permita a intubação, no caso de súbita rigidez da parede torácica ou que facilite o suporte respiratório no caso de apneia. 4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação Efeitos de outros fármacos no Fentanilo Fármacos tais como os barbitúricos, as benzodiazepinas, os neurolépticos, gases halogenados e outros depressores do sistema nervoso central não seletivos (ex: álcool) podem potenciar a depressão respiratória dos narcóticos. Quando os doentes receberem tais medicamentos, a dose necessária de fentanilo será menor do que o habitual. O fentanilo, um medicamento de elevada depuração, é rápida e extensivamente metabolizado principalmente através do CYP3A4. O itraconazol (um potente inibidor do CYP3A4) administrado por via oral a 200 mg/dia durante 4 dias não teve efeito significativo na farmacocinética do fentanilo intravenoso. O ritonavir administrado por via oral (um dos mais potentes inibidores do CYP3A4) reduziu a depuração do fentanilo intravenoso em dois terços. No entanto, não foi afetado o pico das concentrações plasmáticas após uma dose única de fentanilo intravenoso. Quando o fentanilo é administrado numa dose única, a administração em simultâneo de inibidores potentes do CYP3A4 tais como o ritonavir, requer observação e cuidados especiais do doente. A administração concomitante de fluconazol ou voriconazol com fentanilo pode resultar num aumento da exposição ao fentanilo. Com tratamento contínuo, pode ser necessário reduzir a dose de fentanilo para evitar a acumulação de fentanilo, que pode aumentar o risco do prolongamento ou atraso na depressão respiratória. Geralmente recomenda-se interromper a administração de inibidores da monoaminoxidase, duas semanas antes de qualquer intervenção cirúrgica ou anestésica. No entanto, vários relatórios descrevem o uso de fentanilo durante intervenções cirúrgicas em doentes que receberam inibidores da monoaminoxidase sem que tenha havido qualquer interação. Fármacos Serotoninérgicos A coadministração de Fentanest com agentes serotoninérgicos como os Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS), os Inibidores da Recaptação da Serotonina e Norepinefrina (IRSN) ou os Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO) podem aumentar o risco de Síndrome Serotoninérgica, uma condição que pode por em risco a vida do doente. Efeito do fentanilo nos outros fármacos Após a administração de fentanilo, devem ser reduzidas as doses de outros medicamentos depressores do SNC. A depuração plasmática total e o volume de distribuição do etomidato são reduzidas num fator de 2 a 3 vezes sem alteração do tempo de semivida, quando administrado com fentanilo, que resulta num aumento considerável da concentração plasmática de etomidato. A administração simultânea de fentanilo e midazolam intravenoso resulta num aumento do tempo de semivida plasmático terminal e redução da depuração

5 plasmática do midazolam. Quando estes fármacos são coadministrados com fentanilo as suas doses podem ter de ser reduzidas. 4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento Gravidez Não existe documentação adequada sobre a utilização do fentanilo em grávidas. O fentanilo pode atravessar a placenta no início da gravidez. Os estudos em animais revelaram toxicidade reprodutiva (ver secção 5.3). O risco potencial para humanos é desconhecido. A administração (por via intramuscular ou intravenosa) durante o parto (incluindo cesariana) não é recomendada, pois o fentanilo atravessa a placenta e porque o centro respiratório do feto é particularmente sensível aos opiáceos. No entanto, se o fentanilo for administrado, deve estar sempre disponível um antídoto para o recém-nascido. Amamentação O fentanilo é excretado para o leite materno. Portanto, não se aconselha a amamentar nas 24 horas seguintes à administração deste medicamento. Deve-se ter em conta o risco/benefício do aleitamento após a administração de fentanilo. 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas Os doentes devem apenas conduzir veículos ou operar máquinas se tiver passado um período de tempo suficiente, após a administração de fentanilo 4.8 Efeitos indesejáveis A segurança do Fentanest foi avaliada em 376 indivíduos que participaram em 20 ensaios clínicos que avaliaram a utilização de Fentanest como anestésico. Os indivíduos receberam, pelo menos, uma dose de Fentanest e forneceram informação de segurança. A tabela seguinte inclui as reações adversas medicamentosas (RAMs) identificadas em doentes tratados com Fentanest, baseado em ensaios clínicos e na experiência póscomercialização. Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência: muito frequente ( 1/10); frequente ( 1/100 a <1/10); pouco frequente ( 1/1000 a <1/100); raro ( 1/ a <1/1000); muito raro (<1/10.000), desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). Classes Sistema Órgãos de de Tabela A: Reações Adversas Medicamentosas Categoria de frequências Muito Frequentes Pouco Desconhecido frequente frequentes s Doenças sistema imunitário do Perturbações do foro psiquiátrico Doenças do sistema nervoso Discinésia; Sedação; Tonturas Euforia Cefaleia Hipersensibilidade (tal como, choque anafilático, reação anafilática, urticária) Convulsões; Perda de consciência; Mioclónus

6 Afeções oculares Cardiopatias Vasculopatias Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino Doenças gastrointestinai s Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneas Afeções musculosqueléti cas e dos tecidos conjuntivos Perturbações gerais e alterações no local de administração Complicações de intervenções relacionadas com lesões e intoxicações Náuseas, Vómitos Rigidez muscular Distúrbios visuais Bradicardia, Taquicardia, Arritmias Hipotensão, Hipertensão, Dor venosa Laringospasmo;Br oncospasmo; Apneia Dermatite alérgica pós- Confusão operatória Flebite; Flutuação da pressão sanguínea Hiperventilaç ão; soluços Arrepios, Hipotermia Complicação da anestesia nas vias aéreas, Agitação pósoperatória Paragem cardíaca Depressão respiratória Prurido Quando um neuroléptico é usado com fentanilo, podem ser observadas as seguintes reações adversas: arrepios e/ou tremores; agitação, episódios de alucinações no pósoperatório; e sintomas extrapiramidais (ver secção 4.4). Notificação de suspeitas de reações adversas A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação:, I.P. Direção de Gestão do Risco de Medicamentos Parque da Saúde de Lisboa, Av. Brasil Lisboa Tel: Fax: Sítio da internet: farmacovigilancia@infarmed.pt

7 4.9 Sobredosagem Sinais e Sintomas As manifestações de sobredosagem de fentanilo são uma extensão das suas ações farmacológicas. Dependendo da sensibilidade individual, o quadro clínico será determinado principalmente pelo grau de depressão respiratória, variando de bradipneia a apneia. Tratamento Quando surge hipoventilação ou apneia, deverá ser administrado oxigénio e a respiração deverá ser assistida ou controlada, conforme o mais indicado. Um antídoto específico dos narcóticos, como a naloxona, deve estar disponível, a fim de controlar a depressão respiratória. Tal não exclui a utilização de outras medidas terapêuticas. A depressão respiratória pode durar mais tempo do que o efeito do antagonista; pelo que se poderá ter de administrar doses suplementares deste antagonista. Se a depressão respiratória estiver associada a rigidez muscular, pode ser necessário administrar um medicamento bloqueante neuromuscular por via endovenosa, para facilitar a respiração assistida ou controlada. O doente deverá ser cuidadosamente observado, aquecido convenientemente e deverá ingerir uma quantidade de fluidos adequada. Se surgir hipotensão, que pode ser grave e persistente, deverá considerar-se a hipótese de surgir hipovolémia, que caso ocorra deverá ser controlada, através da administração parentérica de fluidos. 5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propriedades farmacodinâmicas Grupo farmacoterapêutico: Sistema nervoso central. Analgésicos e estupefacientes Código ATC: N01AH01 O fentanilo é um potente analgésico narcótico. Pode ser usado como suplemento analgésico na anestesia geral ou como único agente anestésico. O fentanilo mantém a estabilidade cardíaca e compensa as alterações hormonais relacionadas com o "stress" em doses elevadas.uma dose de 100 microgramas (2,0 ml) é aproximadamente equivalente à atividade analgésica de 10 mg de morfina. O início de ação é rápido. No entanto, o efeito analgésico máximo e depressor da respiração pode não se observar durante vários minutos. A duração habitual do efeito analgésico é aproximadamente de 30 minutos após uma administração única por via intravenosa de uma dose até 100 microgramas. O grau de anestesia está relacionado com a dose e pode-se ajustar ao grau de dor da intervenção cirúrgica. O fentanilo tem uma grande margem terapêutica. Em ratos, a razão DL50/DE50 mínima é de 277, em comparação com 69,5 e 4,6 respetivamente para a morfina e para a petidina. À semelhança do que se passa com outros analgésicos narcóticos, o fentanilo pode causar rigidez muscular, bem como euforia, miose e bradicardia, dependendo da dose e da velocidade de administração. No homem, os doseamentos de histamina e testes de pápulas cutâneas, bem como testes in vivo em cães, mostram que a libertação de histamina, com significado clínico, raramente surge com o fentanilo. Todas as ações do fentanilo são total e completamente revertidas pela administração de um antagonista narcótico, como a naloxona.

8 5.2 Propriedades farmacocinéticas O fentanilo é um opióide sintético com efeitos farmacológicos µ-agonistas. Distribuição As concentrações plasmáticas de fentanilo diminuem rapidamente após injeção intravenosa, com os perfis plasmáticos a caracterizarem-se por uma distribuição bifásica com tempos de semivida de 1 min e 18 min, respetivamente, e por uma eliminação terminal com um tempo de semivida de 475 min. O fentanilo tem um Vc (volume de distribuição do compartimento central) de 13 L e um Vdss total (volume de distribuição no regime estacionário) de 339 L. A ligação de fentanilo às proteínas plasmáticas é de cerca de 84%. Metabolismo O fentanilo é rapidamente metabolizado, maioritariamente no fígado pelo CYP3A4. O principal metabolito é o norfentanilo. A depuração do fentanilo é de 574 ml/minuto. Eliminação Aproximadamente 75% da dose administrada é excretada pela urina em 24 horas e apenas 10% da dose eliminada na urina está presente como fármaco intacto. Populações especiais População pediátrica A ligação às proteínas plasmáticas do fentanilo em recém-nascidos é de aproximadamente 62% e menor do que em adultos. A depuração e volume de distribuição são mais elevados em bebés e crianças. Isto pode resultar numa necessidade de aumento da dose de fentanilo. Doentes adultos com Queimaduras Um aumento na depuração de até 44% associado a um volume de distribuição maior resulta em concentrações plasmáticas de fentanilo mais baixas. Tal pode requerer um aumento da dose de fentanilo. 5.3 Dados de segurança pré-clínica Os dados pré-clinicos não revelaram riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida e genotoxicidade. Num estudo de carcinogenicidade de 2 anos conduzido em ratos, fentanilo não foi associado a um aumento da incidência de tumores em doses subcutâneas até 33 microgramas/kg/dia em machos ou 100 microgramas/kg/dia em fêmeas, as quais constituíam as doses máximas toleradas por machos e fêmeas. Os estudos com fêmeas de rato revelaram fertilidade reduzida e aumento da mortalidade embrionária. Estudos mais recentes mostraram que os efeitos sobre o embrião se deveram a toxicidade materna e não a efeitos diretos da substância sobre o embrião em desenvolvimento. Num estudo de desenvolvimento pré e pós-natal, a taxa de sobrevivência da descendência foi significativamente reduzida a doses que reduziram ligeiramente o peso materno. Esse efeito pode ter-se devido quer a uma alteração nos cuidados maternos quer a um efeito direto do fentanilo sobre as crias. Não se observaram efeitos sobre o desenvolvimento somático e o comportamento da descendência. Não se demonstraram efeitos teratogénicos.

9 6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS 6.1 Lista de excipientes Cloreto de sódio Água para preparações injectáveis 6.2 Incompatibilidades Se necessário, fentanilo pode ser misturado com cloreto de sódio ou glucose para perfusões intravenosas. Estas diluições são compatíveis com o material em plástico usado para as perfusões. Estas misturas devem ser administradas num período de 24 horas, após a sua preparação. 6.3 Prazo de validade 3 anos 6.4 Precauções especiais de conservação Manter as ampolas dentro da embalagem exterior. Manter fora do alcance e da vista das crianças. Rejeitar se se verificar que a solução não é límpida e incolor e/ou existirem de partículas visíveis Natureza e conteúdo do recipiente Embalagem de 25 ampolas de vidro branco e transparente de 5 ml. Embalagem de 10 ampolas de vidro branco e transparente de 10 ml. Embalagem de 5 ampolas de vidro branco de 10 ml. Embalagem de 5 ampolas de vidro branco e transparente de 2 ml. É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações. 6.6 Instruções de utilização e manipulação Instruções para abrir as ampolas OPC (One-Point-Cut) 1.Segure o corpo da ampola entre o dedo polegar e o dedo indicador, com o ponto virado para cima 2. Coloque o dedo indicador da outra mão a apoiar a parte superior da ampola. Coloque o dedo polegar de modo a tapar o ponto, conforme mostra a figura. 3. Com os dedos indicadores perto um do outro, pressione na zona do ponto, para abrir a ampola.

10 7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Janssen Farmacêutica Portugal, Lda. Estrada Consiglieri Pedroso, 69 A - Queluz de Baixo Barcarena Portugal Tel: Fax: farmacovigilancia_janssen@its.jnj.com 8. NÚMEROS DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Nº de registo: ml de solução injectável, 0.05 mg/ml, 5 ampolas de vidro transparente Nº de registo: ml de solução injectável, 0.05 mg/ml, 5 ampolas de vidro transparente Nº de registo: ml de solução injectável, 0.05 mg/ml, 10 ampolas de vidro transparente Nº de registo: ml de solução injectável, 0.05 mg/ml, 25 ampolas de vidro transparente 9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Data da primeira autorização: 7 novembro 1967 Data de revisão: 17 novembro 1997 Data da última renovação: 10 fevereiro DATA DA REVISÃO DO TEXTO