Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador. Key words: skin, basal cell carcinoma, basosquamous carcinoma, treatment.

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1 Artigo Original Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador Basosquamous carcinoma in the city of Loja, Equador Oscar Jaramillo 1, Johanna Castillo 2 André Bandiera de Oliveira Santos 3 Cláudio Roberto Cernea 4 Lenine Garcia Brandão 5 Resumo Introdução: O Equador encontra-se na latitude 0 grau, 0 0, posição terrestre exposta a maior quantidade de radiação solar do planeta, especialmente aos raios UVA e UVB que predispõe a dano solar e aparecimento de câncer de pele. Objetivos: Nesse contexto, decidimos descrever a presença de carcinoma basoescamoso em uma cidade ao sul do Equador. Casuística e Métodos: Realizamos uma revisão de prontuários dos pacientes com diagnóstico de carcinoma basocelular da região cérvico-facial submetidos a cirurgia como tratamento, entre 2009 e 2013 no único hospital oncológico da cidade. Resultados: Encontramos 186 carcinomas basocelulares e 17 desses tumores eram basoescamosos. A maior porcentagem desse tipo de tumor afetaram principalmente mulheres; a idade média foi 54,9 anos. A raça branca foi mais afetada (58,8%), com elevada taxa relativa de não-brancos (41,2%). Nariz, lábio e couro cabeludo foram as áreas mais acometidas. Dez casos apareceram em zona de alto risco (58,8%). A invasão perineural e angiolinfática esteve presente em mais da metade dos casos. Nossos resultados mostram uma frequência superior de carcinomas basoescamosos entre os carcinomas basocelulares em relação a maior parte das publicações internacionais. As razões para tal achado são multifatoriais e podem incluir viés de seleção, distribuição étnica diferenciada da população equatoriana e maior incidência de radiação solar nesta região. Abstract Introduction: Equador is at 0, 0 0 degrees latitude, therefore is exposed to a largest amount of solar radiation the planet, especially to UVA and UVB rays what predisposes to cell damage and the onset of skin cancer. Objectives: In this context, we decide to describe the presence of the basosquamous carcinoma in one city at the south of Equador. Casuistics and Methods: We realize a review from medical charts of every patient with the diagnosis of cervicofacial basal cell carcinoma and that went to surgery for treatment, during the period from 2009 and 2013 at the only oncological hospital in the city. Results: We found 186 basal cell carcinomas and 17 of these tumors were basosquamous carcinomas. The highest percentage of this kind of tumor affected mostly women, the mean age was 54,9 years. The white people was the most affected (58,8%), with a relative high rate of nonwhites (41,2%). The nose, lips and scalp were the areas that arise this tumor. Ten of the cases appear in the high risk zone (58,8%). Characteristics such as perineural and angiolymphatic were present in more than half of the patients. Key words: skin, basal cell carcinoma, basosquamous carcinoma, treatment. Palavras-chave: pele, carcinoma basocelular, carcinoma basoescamoso, tratamento Introdução O Equador se encontra na latitude 0 grau, 0 0, posição terrestre exposta a maior quantidade de radiação solar do planeta (Figura 1). Tal exposição, em especial aos raios UVA 1 e UVB 2, predispõe a dano celular e ao aparecimento de neoplasias cutâneas. O carcinoma basoescamoso, também conhecido como metatípico, é um tipo de câncer de pele não melanoma que reúne características dos carcinomas basocelulares e espinocelulares 3. Foi descrito em 1928 como uma entidade diferente devido a histologia e comportamento clínico peculiares 4, que incluem maior agressividade local e elevado potencial metastático 5,6 1) Cirurgião de Cabeça e Pescoço pela Universidade de São Paulo, Brasil. 2) Residente do Hospital Oncológico SOLCA Loja, Equador. 3) Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Médico Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Brasil. 4) Professor Livre-Docente. Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo. 5) Livre Docente. Professor Titular - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Instituições: Sociedad Oncológica de Lucha Contra el Cancer (SOLCA) e Instituto do Cãncer do Estado de São Paulo - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da USP. São Paulo / SP - Brasil Correspondência: André Bandiera - Av. Dr. Arnaldo, Cerqueira César - São Paulo - SP - CEP: Tel.: Artigo recebido em 02/03/2014; aceito para publicação em 16/03/2014; publicado online em 31/03/2014. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

2 Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador. Jaramillo et al. Figura 1. Loja, Equador Figura 2. Microscopia de carcinoma basoescamoso, aumento de 10x. Observa-se formação de células em paliçada, inferiormente células com características basalói des e acima parte escamosa com formação de pérolas córneas quando comparado a outros subtipos de carcinoma basocelular. Esse tipo de neoplasia é muito infrequente e representa de 1,2 a 2,7% de todos os cânceres de pele não melanocíticos segundo a OMS 7. São conhecidos dois tipos: misto e intermediário. Histologicamente o tipo misto mostra uma queratinização focal que consiste em pérolas com centro coloidal e paraqueratótico (Figura 2); já o tipo intermediário mostra dentro de uma rede uma fi la externa de células basais e uma capa interna de células que aparentam ser maiores, claras e melhor defi nidas que as células basais (essa característica celular é considerada intermediária entre células basais e escamosas) 8,9. A ocorrência desse tipo de tumor é mais comum nas regiões de cabeça e pescoço e menos frequente no tórax e em extremidades. É encontrada predominância no sexo masculino e na sétima década de vida 10. Assim como outros tipos de câncer de pele, a incidência é grande na Austrália, onde a maior parte da população possui pele clara e não houve grande miscigenação. Ainda que em menor proporção, essa distribuição parece também ocorrer em Loja; contudo não há estudos sobre a frequência de carcinoma basoescamoso nessa cidade equatoriana. O objetivo deste estudo é descrever a casuística de carcinomas basoescamosos na cidade de Loja, Equador. CAsuÍstICA e métodos Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes operados por carcinoma basocelular submetidos a tratamento cirúrgico entre 2009 e 2013 na Sociedad Oncológica de Lucha Contra el Cancer (SOLCA), na cidade de Loja, Equador. Foram selecionados para análise os portadores de carcinomas basoescamosos na região cervicofacial, sendo excluídos os demais. Foram anotados os dados referentes a idade, sexo, raça, localização topográfi ca, zona de risco, tamanho tumoral, margens cirúrgicas, subtipos histológicos associados e a presença de invasão angiolinfática e perineural. A região cervicofacial foi dividida conforme estudo de Andrade et al nas seguintes localizações: cervical, couro cabeludo, fronte, malar, orelha, pálpebra e sulco nasogeniano. Para a classifi cação das zonas de risco foi utilizada a classifi cação da NCCN para o câncer de pele não melanoma 11. Por defi nição, não há classifi cação de baixo risco em cabeça e pescoço, havendo moderado e alto risco. O tamanho tumoral foi defi nido como a maior dimensão do tumor defi nida pelo patologista quando do exame macroscópico. Os dados histológicos foram obtidos do exame anatomopatológico fi nal. 18 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2014

3 Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador. Jaramillo et al. Resultados Foram obtidos dados de 186 carcinomas basocelulares operados, sendo 17 basoescamosos, conforme mostram a Tabela 1 e o Gráfico 1. Onze deles foram encontrados em pacientes do sexo feminino (64,7%), incluindo a paciente da Figura 3. A idade média é de 54,9 (+-8,9) anos. Foi encontrada maior frequência de pacientes da raça branca (10 casos, 58,8%) e mestiços (5 casos, 29,4%), havendo 2 pacientes da raça negra (11,8%). As localizações tumorais mais encontradas estão representadas na Tabela 2. Nenhum caso foi descrito nas localizações orelha, malar e sulco nasogeniano. Dez casos foram encontrados em zona de alto risco (58,8%) e sete (41,2%) na zona de risco intermediário. O tamanho médio é 1,48(+- 0,6) cm. Frequência de carcinomas em Loja, Equador, n=186 Basocelulares 9% Basoescamosos 91% Gráfico 1. Frequência de carcinomas basocelulares e basoescamosos em Loja, Equador Tabela 1. Frequência de carcinomas basocelulares e basoescamosos. Tumor Número Porcentagem Basocelulares ,9 % Basoescamosos 17 9,1% % Tabela 2. Local do tumor primário entre os basoescamosos. Localização Número Porcentagem nariz 5 29,6 labio 4 23,5 couro cabeludo 3 17,7 fronte 2 11,7 regiao cervical 2 11,7 pálpebra 1 5,8 Total % Figura 3. Aspecto clínico de paciente com carcinoma basoescamoso de pálpebra de nossa casuística. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

4 Carcinoma basoescamoso na cidade de Loja, Equador. Jaramillo et al. Associados aos carcinomas basoescamosos, foram observados os subtipos nodular em 76,4%, além de superficial e esclerodermiforme (5,8% cada). Não foram descritos subtipos histológicos associados em dois casos. Em todos os casos as margens de ressecção foram livres. A frequência de invasão perineural foi 64,7% enquanto, 58,8% dos casos apresentaram invasão angiolinfática, como mostra o Gráfico 2. Discussão Nossos resultados mostram uma frequência superior de carcinomas basoescamosos entre os carcinomas basocelulares em relação a maior parte das publicações internacionais 12. As razões para tal achado são multifatoriais e podem incluir viés de seleção, distribuição étnica diferenciada da população equatoriana e maior incidência de radiação solar. As mulheres são o grupo mais afetado no nosso estudo e em estudos internacionais 13,3, com idade média de 54 anos. Classicamente associadas a pessoas de pele clara, olhos claros, cabelos loiros e ruivos, as neoplasias de pele são os tumores mais incidentes da raça humana. Foi encontrado, no entanto, entre os casos de Loja, alta frequência em pessoas não brancas, chegando a 41%. Isso pode ser explicado, ao menos em parte, por uma maior proporção de mestiços entre os equatorianos (Figura 4). Confirmando achados de nosso grupo em recente publicação de casos atendidos em São Paulo, Brasil, em que foram notáveis os achados de Invasão Angiolinfática e Perineural Invasão Perineural Invasão Angiolinfática Gráfico 2. Frequência (%) de invasão perineural e angiolinfática entre os carcinomas basoescamosos Figura 4. Pintura de homem espanhol e mulher índia com bebê mestiço, autor anônimo, Domínio público. A grande miscigenação da população equatoriana pode ser um fator importante para a elevada taxa de não brancos com carcinoma basoescamoso nessa casuística. 20 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março 2014

5 Figura 5. Detalhe das alterações observadas no carcinoma basoescamoso. Observa-se na metade superior da foto, à direita, invasão perineural. carcinomas basoescamosos em maior proporção na região cervical e no couro cabeludo 14, foi observada frequência inesperadamente elevada de carcinomas basoescamosos em região de risco moderado (classificação NCCN), em especial na localização em couro cabeludo 15. Apesar de ser um subtipo de maior agressividade local e com características histológicas de maior malignidade, o carcinoma basoescamoso foi mais encontrado em zonas de risco moderado do que os outros carcinomas basocelulares. A frequência de invasão perineural entre os carcinomas basocelulares em geral é inferior a 5%. Entre os basoescamosos são descritas frequências mais elevadas, como a observada em nosso estudo (Figura 5). A invasão angiolinfática é ainda mais rara e sua ocorrência é associada ao desenvolvimento de metástases linfáticas, em frequência intermediária à do espinocelular e aos raros casos de metástases de carcinoma basocelular. Conclusão A frequência de carcinomas basoescamosos em Loja, Equador é de 9% dos carcinomas basocelulares. Foram encontradas características peculiares como alta frequência entre não-brancos, localização em couro cabeludo e zona de risco moderado, assim como altas taxas de invasão angiolinfática e perineural. Bibliografia 1. Reporte Hiperion. Ecuadorian civilian space agency publishes the hyperion report: Ecuador, Peru and Colombia receiving the highest UV radiation dose on the planet 2. UVB irradiation does not directly induce detectable changes of DNA methylation in human keratinocytes [v1; ref status: indexed, F1000Research 2013, 2:45 (doi: / f1000research.2-45.v1). 3. Metatypical basal cell carcinoma. Mauro Tarallo, et al. J Exp Clin Cancer Res Nov 7;27:65. doi: / Basosquamous carcinoma. Carlos Garcia et al. J Am Acad Dermatol Jan;60(1): doi: /j.jaad Tumor de colisão de pele do pescoço. Helma Maria Chedid. Rev. Col. Bras. Cir. vol.38 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb Palliative combined treatment for unresectable cutaneous basosquamous cell carcinoma. Deganello A, et al. Acta Otorhinolaryngol Ital Oct;33(5): Recurrence of basosquamous carcinoma after Mohs micrographic surgery. Skaria AM. Dermatology. 2010;221(4): doi: / Epub 2010 Oct Baso-squamous cell carcinoma. A Case Report. Hussain SI, Hussainy AS. J Pak Med Assoc Jan; 54(1): Basosquamous cell carcinoma in organ transplant patients: a clinicopathologic study. Mougel F, Kanitakis J, Faure M, Euvrard S. J Am Acad Dermatol May;66(5):e doi: /j. jaad Epub 2011 Jun Basosquamous carcinoma-an under-recognized, highrisk cutaneous neoplasm: case study and review of the literature. Costantino D, Lowe L, Brown DL. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006; 59(4): Basal cell and squamous cell skin cancers. Miller SJ, Zic JA. J Natl Compr Canc Netw Aug; 8(8): Basosquamous cell carcinoma: a survey of 76 patients and comparative analysis of basal cell carcinomas and Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p , janeiro / fevereiro / março

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