Resumo summary Introdução: Introduction: objetivo: objective: method: método: Resultados: Results: Conclusion: Conclusão: Keywords: Palavras-chave:

Transcrição

1 Artigo Original Perfil epidemiológico e histopatológico de 642 casos de carcinoma basocelular de cabeça e pescoço operados em uma instituição terciária Epidemiological and histopathological profile of 642 cases of basal cell carcinoma of head and neck surgery in a tertiary institution. Natália Martins Magacho de Andrade 1 André Bandiera de Oliveira Santos 2 Silvia Vanessa Lourenço 3 Cyro Festa Neto 4 Claudio Roberto Cernea 5 Lenine Garcia Brandão 6 Resumo Introdução: Carcinoma basocelular (CBC) é o câncer de pele mais frequente. A maioria dos CBCs tem comportamento indolente, com cura em 95% dos casos após tratamento local. Uma pequena parcela corresponde a lesões de alta morbidade tratadas pela Cirurgia de Cabeça e Pescoço (CCP). A caracterização desses casos é pouco encontrada. Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes operados e características anatomopatológicas de CBCs em uma instituição terciária. Método: Prontuários de 642 pacientes operados por CBC foram analisados, sendo comparados os dados de 322 casos tratados pela CCP (grupo CCP) com 320 pela Dermatologia (grupo Derma). Sexo, idade, localização do tumor primário, zona de acometimento, tamanho, subtipo histológico e invasões perineural e angiolinfática foram avaliados. Resultados: 51,8% dos pacientes do grupo CCP e 45,9% do grupo Derma eram homens (p=0,13). A idade média dos grupos CCP e Derma foram de 58,8±11,4 e 76,1±10,1 anos (p<0,01). A zona H foi sede de 78,9% dos tumores do grupo CCP e 71,9% do grupo Derma (p=0,04). A mediana do tamanho tumoral foi de 2,5cm (1,45-4,0) no grupo CCP e 0,6cm (0,4-1,0) no grupo Derma (p<0,01). Os subtipos esclerodermiforme e adenoide foram mais frequentes no grupo CCP (p<0,001), enquanto nodular e esclerosante foram no grupo Derma(p<0,001). Invasão perineural foi observada em 22,5% no grupo CCP e 13,2% no grupo Derma (p<0,01). Conclusão: A caracterização dos casos tratados pela CCP permite maior conhecimento sobre lesões agressivas e possivelmente a identificação precoce dos casos de maior risco. Palavras-chave: Carcinoma Basocelular; Epidemiologia; Histologia; Neoplasias de Cabeça e Pescoço. INTRODUÇÃO Summary Introduction: Basal cell carcinoma (BCC) is the most common skin cancer. Most BCCs have indolent behavior, with cure rates up to 95% after local treatment. A small portion of lesions has high morbidity and are treated by Head and Neck Surgery (HNS). The characterization of these cases is rarely found in the literature. Objective: To evaluate epidemiological profile of patients, histological subtypes and pathological features of BCCs operated in a tertiary institution. Method: Medical records of 642 patients operated for BCC were retrospectively analyzed. We compared data from 322 cases treated by HNS (HNS group) with 320 by Dermatology (Derma group). Data regarding were sex, age, primary tumor site, tumor zone of involvement, lesion size, histological subtype, perineural and angiolymphatic invasions. Results: 51.8% of patients in HNS and 45.9% in Derma group were men (p = 0.13). Average age of HNS and Derma group were 58.8 ± 11.4 and 76.1 ± 10.1 years (p <0.01). Zone H tumors were in 78.9% of HNS and 71.9% of Derma group (p = 0.04). Median size was 2.5 cm ( ) in HNS and 0.6 cm (0.4 to 1.0) in Derma group (p <0.01). Subtypes sclerodermiform and adenoid were more frequent in HNS group (p <0.001), while nodular and sclerosing were in the Derma group (p <0.001). Perineural invasion was observed in 22.5% in HNS and 13.2% in Derma group (p <0.01). Conclusion: Characterization of cases operated by HNS allows greater understanding of aggressive lesions and possibly early identification of higher risk cases. Keywords: Carcinoma, Basal Cell; Epidemiology; Histology; Head and Neck Neoplasms. O câncer de pele não-melanoma representa a neoplasia mais frequente na população caucasiana, sendo estimados casos novos no Brasil no ano de 2010, correspondendo a cerca de um quarto de todos os tumores malignos 1. Destes, 80% são carcinomas basocelulares (CBCs), sendo a região de cabeça e pescoço sede de 78% deles 2. A maioria dos CBCs tem comportamento predominantemente indolente, requerendo abordagens clínico-cirúrgicas de pequeno porte, obtendo-se cura em até 95% dos casos 3. 1) Médico Residente do quarto ano de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2) Doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). 3) Professora Livre Docente da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. 4) Professor Titular da Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 5) Professor Livre Docente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 6) Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Instituição: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. São Paulo / SP Brasil. Correspondência: Natália Martins Magacho de Andrade - Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, Instituto Central - 8º andar - sala São Paulo / SP - Brasil - CEP: Telefone: (+55 11) natmagacho@hotmail.com Recebido em 20/06/2011; aceito para publicação em 21/09/2011; publicado online em 30/09/2011. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há. 138 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2011

2 Nesse contexto, os subtipos histológicos de CBC mais encontrados são: nodular, superficial, micronodular, esclerodermiforme e metatípico. Os dois primeiros são mais frequentes e menos invasivos, sendo que os tipos mais agressivos, esclerodermiforme e metatípico, ocorrem em menos de 5% dos pacientes 4. A localização predominante é na face, sendo o nariz o sítio mais comum 5,6. Uma pequena parcela destes casos apresenta-se como lesões agressivas e destrutivas, especialmente na face, com acometimento de órgãos nobres subjacentes. Por demandar intervenções de alta complexidade, estes casos muitas vezes são tratados de modo multidisciplinar 7. A caracterização desses casos destrutivos dentro do contexto dos CBCs, que em sua maioria apresentam boa evolução, não é muito encontrada na literatura. Sabe-se que a agressividade dos CBCs está associada às suas características clínicas, histopatológicas e a presença de fatores bioquímicos e moleculares. Assim, o tamanho tumoral, localização em pontos de fusão embrionária, invasão de estruturas adjacentes, tumor recidivado, subtipos histológicos micronodular, esclerodermiforme e metatípico, invasão perineural e angiolinfática, expressão de proteína S-100 e mutação do gene PTCH-1 são alguns dos indicadores que podem sugerir pior prognóstico 8. Segundo Cernea et al, reações imunohistoquímicas mostraram que a invasão perineural esteve presente em 50% dos casos de CBC com invasão de base de crânio, sendo os subtipos metatípico e esclerodermiforme os mais prevalentes nestes pacientes (62,5 e 38,46% respectivamente) 9. A epidemiologia do CBC é prejudicada pela dificuldade de registro dos casos em nosso meio e internacionalmente. Tal caracterização também sofre a influência de características étnicas e de latitude 10. A maioria dos estudos realizados até a presente data mostra casuísticas de centros de Dermatologia, com pouca ênfase nos casos agressivos 3. Não há na literatura estudo com grande casuística comparando as características epidemiológicas e histopatológicas de pacientes tratados por CBC do segmento cérvico-facial na Dermatologia e na Cirurgia de Cabeça e Pescoço. O objetivo deste estudo teve como propósito avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes com CBCs operados nos serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e de Dermatologia de uma instituição de complexidade terciária, em relação aos subtipos histológicos e características anatomopatológicas. MÉTODO Este estudo epidemiológico observacional e transversal compreendeu a análise retrospectiva de prontuários de 642 pacientes. Foram avaliados todos os 322 casos de CBCs operados em uma instituição terciária no período de janeiro de 1994 a janeiro de Os seguintes critérios foram analisados: sexo, idade, localização Figura 1. Representação gráfica das zonas H (escurecida, considerada de maior risco para tumores agressivos e recidivas) e M (sem preenchimento) de localização dos CBCs. - Zona H ( Mask Face Zone ): compreende a área central da face, assim como as regiões pré-auricular, nasal, pálpebras superiores e inferiores, periorbital, lábios (incluindo o vermelhão), mento, mandíbula, temporal e orelha. - Zona M: regiões malar, fronte, couro cabeludo e cervical. do tumor primário, zona de acometimento tumoral, tamanho tumoral, subtipo histológico, invasão perineural e invasão angiolinfática. Para fim de análise comparativa, de um universo de 7354 casos operados pelo Serviço de Dermatologia, foram escolhidos 320 pacientes consecutivos com CBCs no segmento cérvico-facial deste serviço para avaliação de prontuário, sendo avaliados os mesmos critérios epidemiológicos e histopatológicos. Os critérios de inclusão para ambos os grupos foram: pacientes com carcinoma basocelular, localizado no segmento cérvico-facial, tendo conduta cirúrgica como primeiro tratamento e presença de avaliação anatomopatológica que contemplasse as variantes acima discriminadas. Os critérios de exclusão foram: pacientes com outros tipos de neoplasia (cutâneas, anexiais e/ou de outros tipos histológicos) e indivíduos com CBCs em outros segmentos corpóreos. Para a localização do tumor primário nove sítios foram definidos para fim de comparação entre os grupos: cervical, couro cabeludo, fronte, lábio, malar, nariz, orelha, pálpebra e sulco nasogeniano. Todos os tumores foram classificados de acordo com a zona de localização cérvico-facial (H ou M) - Figura 1 - segundo preconizado por Miller SJ et al (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology 2010) 11. O tamanho tumoral foi considerado o maior diâmetro do tumor medido pela anatomia patológica, após a sua exérese, no momento da análise macroscópica de cada espécime. Para a análise histopatológica foi considerado não apenas o subtipo predominante, mas também os associados, quando presentes. Mais de um subtipo foi encontrado em 72% dos CBCs analisados, sendo assim consideradas as frequências somadas de cada subtipo (como predominante ou associado). Foram descritos os subtipos nodular, superficial, micronodular, metatípico, Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro

3 esclerosante, esclerodermiforme, adenoide, cístico, escamoso, ulcerado, multicêntrico e pigmentado. As invasões perineural e angiolinfática foram consideradas variáveis qualitativas, sendo consideradas como positivas ou negativas. Os dados foram organizados em planilhas utilizando o programa Excel em Windows XP 2007 (Microsoft Corporation California, USA). A análise estatística foi realizada utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences 18.0 (SPSS Inc; Illinois, USA). A comparação entre o grupo de pacientes tratado na Dermatologia e na Cirurgia de Cabeça e Pescoço foi realizada de acordo com a natureza das variáveis. As variáveis categóricas (sexo, invasões perineural e angiolinfática, zona de acometimento tumoral) foram avaliadas segundo o teste de qui-quadrado de Pearson ou teste de Fisher. A distribuição por sítios de localização tumoral foi avaliada por razão de verossimilhança. As variáveis quantitativas com distribuição normal (idade) foram avaliadas pelo teste t de Student; as com distribuição não normal (tamanho) foram analisadas pelo teste de Mann-Whitney. Foi considerado estatisticamente significante o valor de p <0,05, bicaudal. Corrigiu-se o valor de p no estudo dos subtipos histológicos pelo método de Bonferroni, pelo qual o nível crítico de significância é dividido pelo número de variáveis. Deste modo, passou-se a considerar significativo, neste caso, o valor de p de 0,0042. Tabela 1. Sexo, idade e zona de acometimento tumoral dos pacientes tratados por CBC na Dermatologia e na Cirurgia de Cabeça e Pescoço em instituição terciária. CCP Derma P value n=322 n=320 Sexo masculino (%) 51,8 45,9 0,13 Idade (anos) 58,8 ± 11,4 76,1 ± 10,1 < 0,01 Zona H (%) 78,9 71,9 0,04 RESULTADOS No total, 642 pacientes portadores de CBCs atendidos e operados em uma instituição terciária foram avaliados (Tabela 1), sendo 322 casos oriundos da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (grupo CCP) e 320 da disciplina de Dermatologia (grupo DERMA). A distribuição por sítios do segmento cérvico-facial pode ser observada no Gráfico 1. Não houve diferença na distribuição entre os casos tratados na Cirurgia de Cabeça e Pescoço e na Dermatologia. Gráfico 1: Localização dos CBCs (em porcentagem) tratados em instituição terciária, de acordo com a especialidade. Tamanho Tumoral A mediana dos valores de maior eixo tumoral no grupo CCP foi de 2,5cm (intervalos interquartis 1,45-4,0) enquanto no grupo DERMA foi de 0,6cm (intervalos interquartis 0,4-1,0). A diferença entre os grupos foi estatisticamente significante (p<0,01) e pode ser observada no Gráfico 2. Subtipos Histológicos Mais de um subtipo histológico foi encontrado em 69,1% dos casos no grupo CCP e em 75,4% no grupo DERMA (p=0,015). As frequências de cada subtipo estão descritas abaixo. Invasão Perineural e Angiolinfática Encontrou-se a descrição anatomopatológica de invasões angiolinfáticas e perineurais em 240 pacientes do grupo CCP e 205 pacientes do grupo DERMA. Des- Gráfico 2. (Box-plot): Tamanho do maior eixo dos CBCs tratados nas duas especialidades em instituição terciária (p<0,01). 140 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2011

4 Gráfico 3. Frequência (em porcentagem) de subtipos histológicos de CBCs estudados de acordo com a especialidade. *p>0,004 (não significativo, após correção de Bonferroni). Gráfico 4. Freqüência de invasões perineural e angiolinfática encontradas nos CBCs, de acordo com a especialidade. ta amostra, identificou-se invasão perineural em 22,5% dos casos no grupo CCP e em 13,2% no grupo DERMA (p<0,01). Observou-se invasão angiolinfática em 1,7% dos casos no grupo CCP e em nenhum caso do grupo DERMA (p=0,32). DISCUSSÃO A incidência dos carcinomas basocelulares apresentou crescimento acentuado nas últimas décadas, por diversas causas, tais como envelhecimento populacional, aumento na divulgação e ensino sobre tumores cutâneos e maior acesso aos serviços médicos 2,10,11. O principal fator de risco é a exposição solar, sendo a radiação UVB a grande responsável pela carcinogênese, uma vez que esta faixa de radiação de nanômetros leva a degradação do DNA e RNA celulares, induzindo a formação de fotoprodutos mutagênicos derivados da pirimidina 12. A grande maioria dos CBCs possui pequenas dimensões e pode ser curada por diversas modalidades de tratamento, como a crioterapia ou a curetagem, que não resultam costumeiramente a maiores sequelas. Possivelmente, devido a esse caráter indolente, os estudos sobre fatores de agressividade, tratamento e prognóstico dos CBCs são escassos, e poucos são os relatos com amostras significativas 2 Todavia, uma pequena parcela destes tumores apresenta características extremamente agressivas, com invasão de planos profundos da face e do pescoço, requerendo abordagens multidisciplinares de grande porte 7. O presente estudo é a maior casuística publicada comparando casos de CBCs tratados pela Dermatologia e pela Cirurgia de Cabeça e Pescoço em um mesmo centro hospitalar. A partir dele, o conhecimento das características epidemiológicas, demográficas e histopatológicas dos CBCs agressivos e mutilantes de responsabilidade da especialidade de Cirurgia de Cabeça e Pescoço deixa de ser uma apenas uma opinião, tornando-se um estudo com validação estatística. A prevalência de câncer de pele no sexo masculino é superior à no feminino. Estudos da American Cancer Society mostraram risco entre homens duas vezes superior para o câncer de pele não melanoma e três vezes superior para o carcinoma espinocelular. Quanto ao CBC, estudos australianos, finlandeses, e norte-americanos mostram incidência 30% superior em homens Os hábitos e a exposição solar ocupacional parecem ser as principais causas dessa diferença nos Estados Unidos 16. Houve, nas últimas décadas, aumento da incidência de CBCs no sexo feminino, provavelmente por mudança no estilo de vida e maior exposição solar. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimou para 2010 uma incidência de câncer de pele não melanoma em mulheres ligeiramente superior que em homens 1. Machado- Filho, em Santo André, e Nasser, em Blumenau, também encontram maioria feminina nos CBCs tratados por Serviços de Dermatologia em nosso meio 17,18. Essa nova tendência foi identificada na amostra do grupo DERMA, com a presença de mais casos do sexo feminino atendidos e tratados na Dermatologia. Entre os casos operados pela Cirurgia de Cabeça e Pescoço, permanece um pequeno predomínio masculino. Essa diferença não foi significativa (p=0,13). O hábito de buscar auxílio médico mais precocemente em pacientes do sexo feminino também pode ser responsável por essa aparente tendência. Quanto à idade média dos pacientes, no entanto, houve diferença estatisticamente significante. Observouse predominância de indivíduos mais jovens no grupo CCP. A maioria dos estudos nacionais 18 e internacionais 2 mostra idade média ao diagnóstico na sétima década de vida, enquanto os pacientes tratados na Cirurgia de Cabeça e Pescoço tiveram idade média de 58 anos. In- Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro

5 teressantemente, tal diferença pode estar relacionada à suposição de que tumores que se desenvolvem em organismos mais jovens podem apresentar características mais agressivas. Essa evidência pode ser corroborada com alguns estudos que também demonstraram uma tendência de homens mais jovens apresentarem CBCs de maior agressividade, requerendo intervenções de maior porte cirúrgico 19,20. Por ser o segmento cérvico-facial um local de alta exposição solar, os CBCs têm uma incidência muito maior nesta área do que em tronco e membros. De fato, cerca de 80% dos CBCs ocorrem nessa região 11. Não há uniformidade entre os estudos na caracterização dos subsítios de cabeça e pescoço, o que dificulta a comparação entre as casuísticas. No entanto, é presente em diversas publicações o predomínio de localização nasal, que foi responsável por 29,9% dos CBCs cérvico-faciais em Queensland (Austrália) 15 e 44,8% dos CBCs faciais em estudo alemão 12. No Brasil, a experiência de Machado-Filho mostrou 29,8% de CBCs nasais na região do grande ABC 17 ; em Blumenau, Nasser observou 19,9% nesta localização 18. Em nossa experiência, não houve diferenças notáveis nos subsítios de maior prevalência nos grupos DERMA e CCP - regiões nasal e malar tiveram praticamente as mesmas frequências. Houve predomínio pouco acentuado de tumores em pálpebras tratados na CCP e em fronte tratados na Dermatologia (sem diferenças estatisticamente significativas). Algumas classificações foram propostas na tentativa de agrupar as diferentes regiões da face e do pescoço, facilitando a análise entre elas e identificando zonas de risco para surgimento de CBCs. O último consenso da National Comprehensive Cancer Network 2010 sobre CBCs procurou identificar áreas de maior risco, dividindo os segmentos corporais em zonas H, M e L. A zona H, de maior risco para recorrência e agressividade, compreende a área central da face, pálpebras superiores e inferiores, região periorbital, nariz, lábios, mento, mandíbula, regiões pré e pós-auriculares, orelhas, genitálias, mãos e pés. A zona M, de menor risco, engloba as bochechas, fronte, couro cabeludo e pescoço; enquanto a zona L inclui o tronco e as extremidades. Este consenso ainda considera de alto risco os tumores: na zona L 20 mm, na zona M 10 mm e na zona H 6 mm 11. Deste modo, este estudo classificou as lesões neoplásicas de cabeça e pescoço nas zonas H e M supracitadas, além de especificar a porcentagem dos CBCs em cada subsítio cérvico-facial. Como esperado, o grupo CCP apresentou significativamente maior número de lesões em zona H em relação ao grupo DERMA, com a frequência aumentada comparativamente nos subsítios pálpebras e sulco nasogeniano. Em contrapartida, o grupo DERMA apresentou frequência maior de tumores em regiões cervical e fronte (zona M). Foram observadas diferenças significativas entre os tamanhos de lesões nos dois grupos. O tamanho mediano foi 4 vezes maior nos tumores tratados pela Cirurgia de Cabeça e Pescoço, o que se refletiu em grandes intervenções cirúrgicas, defeitos de difícil reparo e sequelas funcionais, e consequente pior qualidade de vida. No grupo CCP, todos os pacientes operados pela Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço desde 1994 foram incluídos neste estudo. Como grupo controle, selecionaram-se 320 casos de CBC do segmento cérvicofacial atendidos consecutivamente, de um universo de 7354 casos operados pela Disciplina de Dermatologia da mesma instituição. Dessa forma, acreditamos que a amostra selecionada deve ser representativa do total de pacientes atendidos pela disciplina de Dermatologia. Quanto aos subtipos histopatológicos, a maioria dos artigos descreveu sua frequência nos pacientes operados apenas em serviços dermatológicos. Scrivener et al mostraram frequência de 78,7% de CBCs nodulares, 15,1% superficiais e 6,2% esclerodermiformes em centro dermatológico francês 20. É notável em nossa casuística não apenas o percentual muito elevado de CBCs esclerodermiformes presentes no grupo CCP (38%), mas também no grupo DERMA (23,7%). Houve maior frequência de CBCs esclerodermiformes no grupo CCP de maneira estatisticamente significante. É interessante notar, no entanto, que não foi observada tal diferença nos CBCs metatípicos e micronodulares, sabidamente mais agressivos e que tiveram frequências semelhantes nos dois grupos. Saldanha et al discorreram sobre os diversos subtipos histológicos dos CBCs, classificando desde os considerados de baixo risco (como os CBCs nodulares), até os com diferenciação escamosa (CBCs basoescamoso). Ainda neste estudo, houve um relevante comentário sobre a dificuldade de classificação e padronização de resultados, pois geralmente os CBCs apresentam, em sua avaliação anatomopatológica, mais de um subtipo, resultando em percentis de apresentações muito diferentes em cada publicação; além da ausência de investigação acerca da influência de demais subtipos histológicos nos CBCs 21. De fato, em nossa casuística encontrou-se mais de um tipo histológico em 72,4% dos casos nos dois grupos. Neste estudo, optou-se por considerar todos os subtipos histológicos presentes, independente da porcentagem que este ocupa nas lâminas avaliadas pelo serviço de patologia. Esta decisão foi tomada pelos autores por julgarem que a presença de diferentes subtipos histológicos, ainda que em pequena área, pode agregar um fator de maior agressividade ao tumor. Em relação à invasão perineural, os maiores relatos na literatura também são provenientes de serviços dermatológicos. Bechert et al apresentaram uma metanálise com as maiores casuísticas da literatura que agrupou pacientes de diferentes centros. Dentre esses casos, 310 (2,2%) apresentavam invasão perineural, sendo 114 pacientes com CBCs primários (0,81%) e 196 com CBCs recorrentes/recidivados (1,4%) 22. O presente estudo encontrou 13,2% de invasão perineural nas lesões pertencentes ao grupo DERMA, consideradas de menor 142 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2011

6 agressividade, incidência muito acima da literatura, provavelmente por se tratar de um serviço terciário que atua como referência para outros centros dermatológicos regionais. Essa hipótese é também corroborada pela incidência de subtipos histológicos considerados agressivos no grupo DERMA, ainda que estas lesões possam ser de menor porte cirúrgico. Brown et al encontraram 9,9% de tumores com histologia mais agressiva (esclerodermiforme, esclerosante e infiltrativo) em sua casuística e, dentre eles, 3% apresentavam invasão perineural 23. Cernea et al, em seu estudo de neoplasias com invasão de base de crânio, apresentaram uma frequência de 50,0% de CBCs com invasão perineural após estudo com metodologia específica (uso de imunohistoquímica para proteína S-100) 9. No grupo CCP a casuística avaliada agrupou todos os tumores operados pela disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, desde aqueles em que foram realizadas exéreses menores com fechamento primário e/ou reconstrução com retalhos locais até ressecções crânio-faciais, com a identificação de invasão perineural em 22,5% dos casos. Essa porcentagem foi significativamente superior à da Dermatologia e dez vezes superior a frequência encontrada na literatura 22. É importante ressaltar que esta é a maior casuística já reportada na literatura comparando dois grupos de carcinomas basocelulares de uma mesma instituição, com o objetivo de identificar características demográficas e anatomopatológicas mais prevalentes nos tumores de maior agressividade. Acreditamos que a identificação de tais perfis poderá ajudar na elaboração de estudos epidemiológicos multicêntricos, nacionais e internacionais. CONCLUSÃO No presente estudo, observamos que os pacientes tratados na Cirurgia de Cabeça e Pescoço apresentaram menor idade média, maior frequência de tumores localizados na zona H, maior tamanho mediano, maior frequência de subtipos histológicos esclerodermiforme e adenoide e maior frequência de invasão perineural. Os pacientes tratados na Dermatologia apresentaram maior idade média, maior frequência de tumores localizados na zona M e maior frequência de subtipos histológicos nodular e esclerosante. Não foram estatisticamente significativas a maior frequência do sexo feminino entre os pacientes tratados na Dermatologia, nem tampouco as diferenças na localização dos tumores em subsítios. O local mais comumente acometido foi à região nasal nos dois grupos. Não houve diferença estatística na frequência dos subtipos histológicos superficial, micronodular, cístico, escamoso, multicêntrico, pigmentado, ulcerado e metatípico, bem como na frequência de invasão angiolinfática no grupo tratado pela Cirurgia de Cabeça e Pescoço. REFERÊNCIAS 1. Estimativa 2010: Incidência do câncer no Brasil. Brasil, Rubin AI, Chen EH, Ratner D. Current concepts - Basal-cell carcinoma. N Engl J Med 2005; 353: Gulleth Y, Goldberg N, Silverman RP, Gastman BR. What Is the best surgical margin for a basal cell carcinoma: A meta-analysis of the literature. Plast Reconstr Surg 2010; 126: Sexton M, Jones DB, Maloney ME. Histologic pattern analysis of basal cell carcinoma. Study of a series of 1039 consecutive neoplasms. J Am Acad Dermatol 1990; 23: Bastiaens MT, Hoefnagel JJ, Bruijn JA, Westendorp RG, Vermeer BJ, Bouwes Bavinck JN. Differences in age, site distribution, and sex between nodular and superficial basal cell carcinoma indicate different types of tumors. J Invest Dermatol 1998; 110: Raasch BA, Buettner PG, Garbe C. Basal cell carcinoma: histological classification and body-site distribution. Br J Dermatol 2006; 155: Santos A, Loureiro V, Araujo-Filho V, Ferraz A. Epidemiologic study of 230 aggressive basal cell carcinomas in head and neck. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço 2007; 36: Walling HW, Fosko SW, Geraminejad PA, Whitaker DC, Arpey CJ. Aggressive basal cell carcinoma: Presentation, pathogenesis, and management. Cancer Metastasis Rev. 2004; 23: Cernea CR, Ferraz AR, de Castro IV, et al. Perineural invasion in aggressive skin carcinomas of the head and neck. Potentially dangerous but frequently overlooked. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2009; 71: Jemal A, Siegel R, Xu JQ, Ward E. Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 2010; 60: Miller SJ, Alam M, Andersen J, et al. Basal cell and squamous cell skin cancers. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8: Heckmann M, Zogelmeier F, Konz B. Frequency of facial basal cell carcinoma does not correlate with site-specific UV exposure. Arch Dermatol 2002; 138: Hannuksela-Svahn A, Pukkala E, Karvonen J. Basal cell skin carcinoma and other nonmelanoma skin cancers in Finland from 1956 through Arch Dermatol 1999; 135: Marks R, Staples M, Giles GG. Trends in non-melanocytic skin cancer treated in Australia: the second national survey. Int J Cancer 1993; 53: Green A, Battistutta D, Hart V, Leslie D, Weedon D. Skin cancer in a subtropical Australian population: incidence and lack of association with occupation. The Nambour Study Group. Am J Epidemiol 1996; 144: Oberyszyn TM. Non-melanoma skin cancer: importance of gender, immunosuppressive status and vitamin D. Cancer Lett 2008; 261: Machado Filho CDAS, Fagundes DS, Sender F, et al. Neoplasias malignas cutâneas: estudo epidemiológico. An Bras Dermatol. 1996; 71: Nasser N. Epidemiology of basal cell carcinomas in Blumenau, SC, Brazil, from 1980 to An Bras Dermatol 2005; 80: Yap FB. Clinical characteristics of basal cell carcinoma in a tertiary hospital in Sarawak, Malaysia. Int J Dermatol 2010; 49: Scrivener Y, Grosshans E, Cribier B. Variations of basal cell carcinomas according to gender, age, location and histopathological subtype. Br J Dermatol 2002; 147: Saldanha G, Fletcher A, Slater DN. Basal cell carcinoma: a dermatopathological and molecular biological update. Br J Dermatol 2003; 148: Bechert CJ, Stern JB. Basal cell carcinoma with perineural invasion: reexcision perineural invasion? J Cutan Pathol 2010; 37: Brown CI, Perry AE. Incidence of perineural invasion in histologically aggressive types of basal cell carcinoma. Am J Dermatopathol 2000; 22: Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p , julho / agosto / setembro