Análise comparativa da atuação do fisioterapeuta com os demais profissionais da saúde no processo do desmame ventilatório no paciente adulto.

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1 1 Análise comparativa da atuação do fisioterapeuta com os demais profissionais da saúde no processo do desmame ventilatório no paciente adulto. Nadir de Fátima Melo * Cristina Bernardino Pereira ** Resumo: A conduta da fisioterapia tem se voltado para a assistência multidisciplinar aos pacientes sob Ventilação Mecânica (VM) nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). O suporte ventilatório é primordial no tratamento de pacientes portadores de algum tipo de insuficiência respiratória. É o que irá ampará-lo na manutenção da oxigenação e/ou ventilação, visando minimizar a atividade da musculatura respiratória e o gasto de oxigênio, reduzindo o trabalho respiratório. A interrupção do suporte ventilatório titula-se desmame, especificando o protocolo da transição do paciente da ventilação artificial para a espontânea. Objetivo: comparar a atuação do fisioterapeuta com os demais profissionais da saúde no processo de desmame ventilatório no paciente adulto. Foi realizada umarevisão de literatura pelas bibliografias disponíveis, entre 2000 a 2016, através de artigos sobre o tema com base de dados eletrônico SCIELO, MEDLINE, PUBMED, LILACS e GOOGLE ACADÊMICO. Conclusão: No processo de desmame o profissional de fisioterapia quando comparado aos demais profissionais da equipe multidisciplinar dentro da UTI, através de protocolos prè- estabelecidos, diminui o tempo de ventilação mecânica dos pacientes, o índice de mortalidade e de custo de internaçãovindo a obter um grau A de recomendação no processo de desmame de Ventilação Mecânica, pelo III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Palavras Chaves:Desmame ventilatório. Fisioterapia. Ventilação Mecânica. * Aluna do curso do curso de Fisioterapia FAM nf-mello@hotmail.com **Docente do curso de Fisioterapia FAM: bepe2@gmail.com

2 2 1. INTRODUÇÃO Nos últimos tempos as Unidades de Terapia Intensiva (UTI s) deixaram de ser centros de pacientes em estado crítico e de tecnologias modernas, e se tornaram repartições de tratamento à saúde com uma equipe multiprofissional (NOORREMBERG,VICENT 2000). Anteriormente essas unidades eram compostas basicamente por médicos e enfermeiros, mas como desenvolvimento das pesquisas em saúde e a evolução da medicina, houve a necessidade de adicionar outros profissionais especializados. Em virtude disso passaram a ser formadas por equipes multidisciplinares, nos quais o fisioterapeuta foi incluído e reconhecido devido o atendimento aos pacientes críticos (GAMBAROTO 2006). Jerre, Beraldo e cols 2007 atribuem ênfase a atuação da fisioterapia em vários segmentos do tratamento intensivo, tais como: atendimento a pacientes críticos que não necessitam de suporte ventilatório; atendimento durante o pósoperatório, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras, assistência ao suporte ventilatório, preparando e ajustando o ventilador artificial, auxiliando na intubação, assessorando durante a ventilação mecânica, realizando o desmame do suporte ventilatório e extubação. O trabalho da fisioterapia motora nas Unidades de Terapia Intensiva consciste em evitar problemas causados pela permanência ao leito, principalmente em pacientes com imobilidade ampliada que pode provocar enfraquecimento generalizado, sendo essa uma situação comum em Unidade de Tratamento Intensivo (SILVA; MAYNARD;CRUZ, 2010). A musculatura respiratória também é acometida pelo enfraquecimento, levando a redução da tosse, da ventilação alveolar, da capacidade vital e capacidade pulmonar total, encaminhando à fisioterapia a adotar decisões afim de evitar complicações através de procedimentos para proteger os músculos respiratórios, de forma eficiente. (CUNHA; SANTANA; FORTES, 2008). Para Vieira GJ et al, 2007, a fisioterapia ocupa hoje papel primordial no ambiente da terapia intensiva, principalmente para os pacientes sob ventilação mecânica invasiva (VMI) ou não. A ventilação mecânica (VM) substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. A VM fornece melhora das trocas gasosas e diminui o trabalho respiratório, podendo ser utilizada de forma não invasiva através de uma

3 3 interface externa, geralmente uma máscara facial e de forma invasiva através de um tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2013). Segundo as Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013, o suporte ventilatório mecânico, tanto o não invasivo como invasivo, deve ser executado de forma apropriada e correta para evitar as lesões que podem ocorrer devido a esse procedimento. Os motivos para aplicação da VM diferenciam-se conforme os objetivos que se deseja alcançar. Em condições de urgência, principalmente quando o risco de vida não favorece uma avaliação adequada da função respiratória, o parecer clínico é o ponto mais notável na indicação de VM, sustentada por alguns parâmetros de laboratório (tabela 01). (III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007). Tabela 01: (Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatório). Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 Parâmetros Normal Considerar VM Freqüência respiratória >35 Volume corrente (ml/kg) 5-8 <5 Capacidade Vital (ml/kg) <50 Volume minuto (L/min) 5-6 >10 Pressão inspiratória máxima (cmh2o) > 25 Pressão expiratória máxima (cmh2o) <+25 Espaço morto (%) >60 PaCO2 (mmhg) >50 PaO2 (mmhg) (FIO2 = 0,21) >75 <50 P(A-a)O2 (FIO2 = 1,0) >350 PaO2/FIO2 >300 <200 O fisioterapeuta faz parte da equipe multidisciplinar e também é responsável pelo paciente dentro da UTI, com procedimentos tanto para pacientes com ou sem a necessidade de suporte ventilatório, com o objetivo de evitar complicações respiratórias e motoras, assim comoa retirada do suporte ventilatório e extubação( MOREIRA et al 2011). Entre os diversos procedimentos realizados pela equipe multidisciplinar dentro das UTIs, o processo do desmame da VM não é exclusivo do fisioterapeuta, fazendo-se necessário analisar os diversos estudos existentes com e sem a participação desse profissional, a fim de reconheceros benefícios e a importância de sua atuação.

4 4 2. MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de uma revisão de literatura baseada na busca de estudos através de palavras-chave, Desmame ventilatório, Fisioterapia e Ventilação Mecânica, objetivando comparar a atuação do fisioterapeuta com os demais profissionais da saúde no processo de desmame ventilatório no paciente adulto. A busca de publicações foi desenvolvida nos bancos de dados científicos on-line disponíveis, entre 2000 a 2016, nas bibliotecas digitais e teses, SCIELO, MEDLINE, PUBMED, LILACS e GOOGLE ACADÊMICO. A revisão literária foi realizada através de artigos que abordaram estudos realizados apenas com pacientes adultos internados em unidades de terapia intensiva sob ventilação endotraqueal, contendo em seus recursos, métodos e técnicas fisioterapêuticas significativa ao presente estudo. A ventilação mecânica sofre variações nas técnicas e aplicações devido ao estado do paciente. 3. DESMAME A VM ou prótese ventilatória objetiva substituir a ventilação do sistema respiratório, para permitir, além do repouso muscular, uma apropriada ventilação alveolar e oxigenação arterial, conforme as necessidades do paciente. Enquanto a fadiga muscular não é estabelecida, é necessário determinar qual modo ventilatório pode ser utilizado para minimizá-la. Portanto é necessário ter conhecimento sobre os diferentes modos ventilatórios que podem determinar um benefício ao paciente (SOUZA; FIGUEIREDO; GUEDES E COL. 2007). 3.1 Modos Convencionais Ventilação assistida/controlada (A/C): nessa modalidade, o disparo da fase inspiratória pode ser ativado por pressão ou por tempo, isto é, por pressão quando é ligado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido) e por tempo quando é deflagrado pelo aparelho (controlado), ocorrendo apenas quando o ciclo assistido não é acionado.ventilação mandatória intermitente (IMV): alguns ventiladores concedem a combinação dos modos assistido/controlado com momentos de ventilação espontânea. A chamada ventilação mandatória intermitente sincronizada

5 5 (SIMV)diferecia do IMV pelo fato que o ventilador supervisiona os esforços respiratórios dos pacientes periodicamente, dentro de um determinado tempo. Caso o paciente não inspire, será oferecida uma ventilação mandatória, dentro do tempo pré-estabelecido. Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): neste tipo de ventilação, o paciente ventila espontaneamente através do tempo pressurizado do aparelho, de tal forma que uma pressão positiva, estabelecidano respirador, é mantida quase permanente durante o ciclo respiratório. Pressão de suporte (PSV): é um modo de ventilação mecânica, que consiste na administração de níveis prédeterminados de pressão positivaconstante nas vias aéreas, durante a fase inspiratória. O objetivo dessa pressão é reduzir o trabalho da musculatura respiratória (PÁDUA AI, MARTINEZ JAB, 2001). Ventilação assistida ajustada neuralmente a nava( neurallyadjustedventilatoryassist) é um modo ventilatório novo que capta a atividade elétrica do diafragma e a utiliza como parâmetro para disparar e ciclar o ventilador, oferece suporte inspiratório proporcional à atividade elétrica do diafragma. Para agir, o modo NAVA precisa que seja instalado um cateter esôfago gástrico com sensores no terço distal do esôfago, capazes de capturar a atividade elétrica do diafragma. Em estudos clínicos, associam o nava à melhora da sincronia com o ventilador em comparação com PSV. (RECOMENDAÇÕES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA 2013). O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 define desmame sendo o processo de transição da ventilação artificial para a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por tempo superior a 24 horas considerando-se sucesso do desmame quando o paciente permanece em ventilação espontânea 48 horas após a suspensão da ventilação artificial. No entanto, o fracasso ou falência do desmame ocorre quando o retorno à ventilação artificial for necessário dentro deste período. O procedimento de desmame inicia conforme o quadro clínico do paciente se torna estável e quando, o paciente apresenta melhora das adversidades que o levaram ao apoio do suporte ventilatório. (MORAES, SASAKI, 2003; CUNHA, SANTANA, FORTES, 2008). Conforme o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, a interrupção da ventilação pode se tornar mais trabalhosa do que mantê-la. O processo de remoção do suporte ventilatório leva aproximadamente 40% do tempo total da VM. Um estudo empreendido pela American Association for RespiratoryCare e pelo American

6 6 CollegeofCriticalCare Medicine, relata que a retirada do ventilador deve acontecer imediatamente após a estabilidade clinica do paciente, pois, o atraso desse procedimento pode levar às complicações severas, como por exemplo: pneumonia, trauma das vias aéreas, além de maior custo para o hospital. (BRUSCO NK, PARATZ J, 2007). Atualmente, devido os avanços com estudos relacionados ao processo do desmame, observa-se um aperfeiçoamento na condução deste procedimento, transformando-o cada vez mais em ciência do que arte. (OLIVEIRA LRC, 2002). Para Freitas E, David C, 2010 tornar o desmame uma medida prévia e eficaz, necessita-se de avaliações concretas, protocolos específicos e do prognóstico adequado de cada paciente. Em uma meta análise atual, percebe-se que há sinal de que a aplicação de protocolos de desmame diminui o tempo de VM, de desmame e de estadia na UTI. Porém, mesmo com estudo que fundamenta alterações nesse procedimento, é difícil sugerir aos médicos a alterar suas práticas e condutas. (THILLE AW 2011). Os médicos possuem muitas habilidades, filosofias e um enorme potencial de variação na técnica do desmame. Entretanto, tem havido um progressivo interesse em determinar uma prática mais sólida em UTI s por intermédio do incremento e utilização de protocolos de desmame que fornecem indicações estruturadas. Os protocolos baseiam-se no princípio de que a experiência de um grupo coletivo é geralmente melhor, do que a de um indivíduo. Protocolos destinam-se a diminuir discordância, para aprimorar a eficiência da prática, moderar a interferência da subjetividade da avaliação e experiência, procurando aplicar objetividade. (OLIVEIRA LRC et al 2002). O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007 estabeleceu vários fundamentos para o desmame, baseados em evidências literárias. Nota-se que na prática diária ao lado do leito há uma necessidade de descomplicar a informação, traçar objetivos a fim de buscar a participação da equipe através da capacidade, de coordenar o protocolo, reavaliar os resultados e, se necessário, reorganizar o protocolo. Estabelece também que para iniciar o processo de desmame é necessário que a patologia que provocou ou levou para a descompensação respiratória encontre-se resolvida. Além disso, o paciente deve apresentar estabilidade hemodinâmica, boa perfusão tecidual, insubordinação de vasopressor, (doses baixas e estáveis são toleráveis) e ausência de cardiopatias descompensadas ou disritmias com repercussão hemodinâmica, deverá ter

7 7 adequada troca gasosa (PaO2 60 mmhg com FIO2 0,4 e PEEP de 5 a 8 cmh2o) e ser capaz de iniciar os esforços inspiratórios. O teste de respiração espontânea (método de interrupção da ventilação mecânica) é um procedimento simples, entretanto o mais eficaz para o desmame. É executado permitindo que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de T, enriquecida de oxigênio. Aproximadamente, 60% a 70% dos pacientes criticamente enfermos e ventilados artificialmente podem ser extubados, após breve teste de duas horas de ventilação espontânea. Quando bem sucedido o teste de respiração espontânea, outras condições devem ser consideradas antes de se proceder a extubação. (OLIVEIRA L. R. DE C, et al 2010). Para Epstein SK, 2001, o momento adequado para submeter um paciente ao desmame, são os parâmetros preferencialmente estáveis, exames clínicos diários e desempenho pulmonar. Os pacientes que não obtiverem sucesso no teste inicial, retornam à ventilação mecânica e permanecem por mais 24h em modo ventilatório que ofereça conforto e com avaliação clínica. (III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007). Gambaroto (2006) define três tipos de desmame são eles: desmame rápido envolve uma rápida transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea; desmame gradual paciente, com condicionamento funcional cardiorrespiratório prejudicado, anomalias de múltiplos órgãos, doenças neuromusculares, ventilação mecânica prolongada; e o desmame difícil pacientes que não conquistam a ventilação espontânea ou que não assume baixos níveis de suporte ventilatório. Segundo o mesmo autor tanto no desmame gradual, quanto no desmame difícil é recomendável o teste de duas horas com PSV (ventilação com pressão de suporte) de 5 a 8 com H2O (dependendo do paciente) com acompanhamento e monitorização contínua. Havendo sucesso no teste, pode-se planejar a extubação, no entanto, se apresentar sinais de intolerância, deve-se alterar os parâmetros ventilatórios e sedar o paciente se necessário, para oferecerlhe conforto, reavaliar e tratar as causas da intolerância. Em grande parte dos casos, o insucesso do desmame é devido ás disfunções ligado à própria contração ou insuficiência muscular. Gambaroto (2006) afirma que em certos casos, a equipe decide por uma extubação de risco, conscientes da situação. Neste momento, é primordial o envolvimento do fisioterapeuta no objetivo de atender as necessidades do paciente, podendo-se utilizar da ventilação mecânica não invasiva (VNI), manobras de higiene

8 8 brônquica, aspiração nasotraqueal e posicionamento adequado. Portanto, deve ocorrer monitoramento contínuo do paciente, disponibilidade de equipamentos e materiais, evitando que o mesmo seja reentubado. Todo empenho deve ser feito para evitar que o paciente seja reentubado, visto que, pacientes reentubados demonstram índice maior de mortalidade quando comparados aos que vivenciaram sucesso no desmame. Outro parâmetro utilizado para se obter sucesso no desmame é o índice de Tobin, ou teste de respiração rápida e superficial, quea verificação do volume corrente (VC) e da frequência respiratória (FR) através de um ventilômetro no tempo de 1 a 3 minutos em respiração espontânea. Esses valores são relacionados (FR/VC) e se obtém uma medida em litros, considerando-se que valores maiores que 105 são índices para falha de desmame, segundo Savi, 2012; embora Lessa Fernando, et al 2010 afirmem que o valor de referência é de 104. De acordo com o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 e Savi 2012, outro teste complementar habitualmente utilizado é a Pimáx, obtido através do Manovacuometro, o qual é anexado no tubo orotraqueal, sendo solicitado que o paciente faça esforço inspiratório máximo, no tempo de 20 a 30 segundos, e o valor mais alto define a Pimáx, tendo consciência que o valor de referência deve ser maior que 30 cmh2o. Segundo Yamauchi, 2005; Moraes; Sasak, 2003 a presença de drive respiratório com tosse eficaz, equilíbrio hemodinâmico e Glasgow > 9 são outros fatores importantíssimos para começar o procedimento do desmame e extubação. De acordo com o III Consenso Brasileiro De Ventilação Mecânica, 2007, outros fatores devem ser ponderados antes de realizar a extubação, como: troca gasosa, no qual o paciente deve ter PaO2 maior que 60mmHg com a concentração de oxigênio oferecido por volta de 40%, equilíbrio hemodinâmico, sem ou com a presença de suporte de drogas vasoativas, nível de consciência apropriado, com presença de drive respiratório, tosse eficaz, pois a presença de secreção e incapacidade de eliminá-la através da tosse podem contribuir para falha da extubação 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO A maior complexidade na realização do protocolo encontra-se na precisa identificação dos pacientes realmente aptos para iniciar o processo de desmame e evoluir para uma extubação. Portanto o momento adequado para submeter um

9 9 paciente ao desmame é resultado de parâmetros de preferência seguros dos exames clínicos realizados diariamente e da atividade pulmonar (EPSTEIN SK, 2001). Conforme Jerre G et al 2007,o fisioterapeuta geralmente está presente por mais tempo ao lado do paciente durante o período de desmame, conseguindo detectar alterações na ventilação, oxigenação ou na mecânica ventilatória, podendo tomar medidas terapêuticas precoces. O desempenho da fisioterapia vem aumentando sistematicamente e gradualmente nos últimos tempos, o que proporciona um avanço científico, levando a um maior esclarecimento sobre a função do fisioterapeuta. (NOZAWA et al, 2011). A participação do fisioterapeuta durante o processo de desmame de Ventilação Mecânica (VM) é preconizado pelo III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007, vindo a obter um grau A de recomendação, haja visto que, foi comprovado através de estudos que o uso do protocolo de desmame e a triagem feita diariamente por fisioterapeutas têm refletido em bons resultados. Em um estudo transversal, prospectivo e monitorado na UTI do complexo hospitalar do Mandaqui, em São Paulo, foram estudados 61 pacientes, 51% (30) receberam o protocolo de atendimento fisioterapêutico (GF) e 49% (31) receberam apenas tratamento usual, não sendo acompanhado pela fisioterapia (GC). O Grupo GF recebeu dois atendimentos diários de quarenta minutos cada, acompanhamento e condução do desmame da VM em conjunto com a equipe, de acordo com o protocolo de desmame adotado nesta UTI. O GC recebeu o tratamento usual, realizado pela equipe de enfermagem, além do tratamento médico. As variáveis pesquisadas eram registradas por meio de coleta diária de informações como: sucesso ou falha no desmame, tempo de VM, tempo de desmame, mortalidade na UTI e hospitalar, tipo de desmame, tempo de internação na UTI e hospitalar. O GF obteve um melhor resultado, obtendo maior número de sucesso no desmame, com menor falha no mesmo, como mostra a Tabela 1. Tabela 01 Sucesso ou falha no Desmame ventilatório Grupo Fisioterapia Grupo Controle Total Sucesso no desmame Falha no Desmame Total

10 10 Os resultados confirmam que a atuação do fisioterapeuta está relacionada aos excelentes resultados no processo de desmame quando comparados a um grupo de pacientes que não foram submetidos à fisioterapia. Uma das possibilidades para isso é que, quando o desmame é executado por fisioterapeutas, há uma disposição para a aceitação de protocolos. Porém quando o desmame não é realizado por esse profissional, é frequentemente conduzido de acordo com a deliberação individualizada. Rodrigues J. Studart, B. et. al., 2012, analisou experiências dos enfermeiros sobre ventilação mecânica nas unidades de terapia intensiva (UTI s) de um hospital de referência em Fortaleza, através da aplicação de questionário. Observou-se que a participação do enfermeiro é mínima na escolha de parâmetros, desmame,extubação e aspiração traqueal, porém foi relatado que o desmame é realizado na maioria das vezes pelo fisioterapeuta, com uma participação mais efetiva, correspondendo a 88,4%. Tabela 03 Distribuição da assistência de enfermagem e fisioterapeuta relacionada ao processo de desmame. Quem Atua no Processo de Desmame N % Enfermeiro 2 4,7 Fisioterapia 38 88,4 Enfermeiro e Fisioterapia 03 6,9 Total Um trabalho descritivo, desenvolvido em diversas Unidades de Terapia Intensiva do Distrito Federal DF, em 2007, utilizou como instrumento um questionário com 31 perguntas objetivas e subjetivas, entregue aos fisioterapeutas. O questionário usado para essa pesquisa foi publicado por Soo Hoo e Park traduzido para a língua portuguesa e adaptado com o objetivo de adequar o instrumento de pesquisa à realidade da população avaliada. Foram distribuídos 110 questionários e recolhidos 80 devidamente preenchidos, o que correspondeu a mais de 70% da população de fisioterapeutas atuantes nas UTIs no DF. Em relação ao manuseio diário dos ventiladores mecânicos, foi observado que 98,7% eram de responsabilidade conjunta dos médicos e fisioterapeutas. Diante do questionamento sobre os profissionais responsáveis pelo desmame, foi observado que 61,3% indicaram os médicos e os fisioterapeutas em conjunto. Por volta de 36,3% das

11 11 respostas registraram que o progresso do desmame era feito exclusivamente pelo fisioterapeuta e 2,4% pelos médicos. Em relação às particularidades do desmame da ventilação mecânica e procedimentos adotados, notou-se que somente 24 fisioterapeutas (30%) seguiam um protocolo nesse procedimento. Dos 20 hospitais pesquisados, somente seis utilizavam protocolo para o desmame, os demais usam como base a experiência pessoal de cada equipe (QUIXABEIRA G J 2007). Conforme o estudo transversal, executado entre março a maio de 2010 em Unidades de Terapia Intensiva adulto de hospitais do Distrito Federal, foram analisados 73 questionários distribuídos entre médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem. O estudo foi realizado em hospitais que possuem o serviço de fisioterapia por 12 ou 24 horas. Foi utilizado um questionário baseado no Weaning Parameters Survey, publicado por Soo (2002), traduzido e adaptado pelo pesquisador, composto por 10 perguntas relacionadas ao processo de desmame, profissionais que realizam esse procedimento e também sobre a atuação do fisioterapeuta. Quanto ao profissional encarregado pela observação dos parâmetros durante o processo de desmame no serviço de 12 e 24 horas, conforme tabela 5, 5% responderam que é realizado só por médicos, 27,50% só por fisioterapeutas e 67,50% por médicos e fisioterapeutas em conjunto. Tabela 05 Profissional responsável pela avaliação dos parâmetros durante o desmame Tipo de Serviço Serviço de 12/hs Serviço de 24/hs Total Geral Médicos 5% 0,000 2,74 Fisioterapeutas 27,50% 36,36% 31,51 Médicos e fisioterapeutas 67,50% 63,64% 65,75% Total 100% 100% 100% Sobre os profissionais responsáveis pela ventilação não invasiva (VNI) após a extubação, no serviço de 24 horas que 87,88% acreditam que essa função é somente dos fisioterapeutas e 12,12% acham que cabe aos médicos junto com os fisioterapeutas. Quando o serviço é de 12 horas, 57,50% destinam esse procedimento ao fisioterapeuta e 42,5º% aos médicos e fisioterapeutas juntos. Observou-se que independentemente do tipo de serviço, não atribuem essa função ao médico isoladamente. Com relação à liberdade do fisioterapeuta no processo da ventilação mecânica, no serviço de 24 horas, em 84,85%, o fisioterapeuta possui

12 12 maior autonomia, comparado ao serviço de 12 horas que atinje 57,50%. Neste estudo observou-se que o processo do desmame nos dois serviços depende de médicos e fisioterapeutas, semelhantes a outro estudo realizado no Distrito Federal com fisioterapeutas onde foi encontrado esse mesmo perfil, quando a maioria das respostas destacavam os médicos e fisioterapeutas como responsáveis pelo processo (GONÇALVES, 2007). A equipe crê que a presença do fisioterapeuta melhora a qualidade do atendimento aos pacientes, já que a UTI é uma unidade multidisciplinar e deve conter todos os profissionais durante 24 horas. O III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica destaca o valor da fisioterapia em paciente sob ventilação mecânica, indicando a fisioterapia respiratória na prevenção das patologias associadas à VM ( pneumonia, atelectasias pulmonares, na prevenção de hipoxemia, na desobstrução brônquica e remoção de secreções). O fisioterapeuta deve ainda ser responsável na aplicação da ventilação não invasiva (VNI), na assistência ao desmame da VM, nas técnicas específicas dos músculos respiratórios, nos procedimentos com as vias aéreas artificiais como fixação do tubo traqueal, uso de umidificadores e balonete da via aérea (CUFF), além da fisioterapia motora (III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica 2007). O fisioterapeuta possui papel essencial no atendimento a pacientes de UTI, com métodos, técnicas respiratórias e ajustes no aparelho de suporte respiratório desde a intubação até o desmame. (CARVALHO,D. B.,2013). Segundo Tobin Mj, 2004, quando o desmame é conduzido por fisioterapeutas, existe uma propensão para uso de protocolos já quando não, geralmente são executados conforme experiências vividas e não em teorias cientificas. Sendo assim a analise clinica, é menos apurada do que se fosse através de um protocolo bem elaborado. Pois os protocolos são elaborados através de embasamentos científicos e em evidências, as quais propendem a ser inseridas nos fluxograma, de acordo com particularidade de cada Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O uso de protocolos nas unidades de terapia intensiva (UTI) demonstram bons resultados, quando elaborados e aplicados por fisioterapeutas. (COLOMBO et al, 2007). Existe uma série de protocolos analisados em ensaios clínicos, porém, ainda há a necessidade de estudos que analise a execução à longo prazo. O Coffito, 2007 relata que, o perfil do fisioterapeuta intensivista vai além do pneumofuncional e do neurofuncional, pela diversidade do conhecimento clinico aprofundado exigido devido à necessidade das resoluções das intercorrências que

13 13 prevalecem nos pacientes críticos. A participação desse profissional está nos procedimentos complexos na UTI, tais como ventilação artificial, atendimento de parada cardíaca, a intubação endotraqueal, bem como monitorização de mecânica pulmonar. Devido o valor do fisioterapeuta e ao avanço destes nas UTI s foram criadas portarias para a normalização destes profissionais, fundamentando então a Portaria GM/MS nº de 04 de julho de 2005, as UTI s de todos os hospitais, devem dispor assistência fisioterapêutica em período integral, tendo um fisioterapeuta para cada dez leitos, possibilitando assim um atendimento eficaz, reduzindo as complicações e o tempo de hospitalização dos pacientes, consequentemente, os custos hospitalares. (Diário Oficial 2005). 5. CONCLUSÃO Os estudos revelaram que o processo de desmame da ventilação mecânica nos pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva, obtém maiores índices de sucesso quando realizado por fisioterapeutas, em comparação a outros profissionais presentes nessas Unidades. Tais resultados são relacionados com a realização de observações diárias por estes profissionais, condução de protocolos nas unidades de terapia intensiva e através de procedimentos na mobilização precoce, garantindo desta forma melhora da funcionalidade por aumento de força muscular periférica e respiratória. Mesmo certificando-se que a presença do fisioterapeuta é de extrema importância na assistência ventilatória, ainda é pouco estudada, sendo necessários estudos mais aprofundados com confirmações cientificas. Comparative Physiotherapist Performance Analysis With Other Health Professionals In The Process Of Ventilatory Weaning In The Adult Patient. Abstract:The management of physiotherapy has focused on multidisciplinary care for patients under mechanical ventilation (MV) in Intensive Care Units (ICUs). Ventilatory support is paramount in the treatment of patients with some type of respiratory failure. This will support oxygenation and / or ventilation maintenance, aiming at minimizing respiratory muscle activity and oxygen consumption, as a consequence, reduces Respiratory discomfort. Interruption of the ventilatory support

14 14 is called weaning, specifying the protocol of the patient's transition from artificial to spontaneous ventilation. Objective: to compare the performance of the physiotherapist with other health professionals in the process of ventilatory weaning in the adult patient. A literature review was carried out through the available bibliographies, from 2000 to 2016, through articles on the subject with electronic database SCIELO, MEDLINE, PUBMED, LILACS and GOOGLE ACADEMMICO. Conclusion: In the weaning process the physiotherapy professional, when compared to the other professionals of the multidisciplinary team within the ICU, through preestablished protocols, reduces the mechanical ventilation time of the patients, the mortality rate and hospitalization cost, obtaining a Degree A of recommendation in the weaning process of Mechanical Ventilation, by the III Brazilian Consensus of Mechanical Ventilation. Keywords:Ventilatory weaning, Physical therapy, Mechanical Ventilation. RFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BARBAS, Carmen Sílvia Valente et al. Brazilian recommendations of mechanical ventilation Part I. Revista Brasileira de terapia intensiva, v. 26, n. 2, p , BRUSCO, Natasha K.; PARATZ, Jennifer. O efeito da fisioterapia adicional para pacientes internados em hospitais fora do horário comercial regular:. Uma revisão sistemática teoria e prática Fisioterapia, v 22, n.. 6, p , CARVALHO, Daniel Bastos. Autores: Melo, Priscilla Flávia de. 22f COFFITTO.Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. CUNHA, Cleize Silveira; SANTANA, Elber Rodrigues Manso; FORTES, Rodney Alonso. Técnicas de Fortalecimento da Musculatura Respiratória Auxiliando o Desmame do Paciente em Ventilação Mecânica Invasiva Tecnics for thestrengthening os RespiratoryMusclesto Help theweaningfrompatientsundermechanicalventilation. CADERNOS UniFOA CENTRO UNIVERSITÁRIO DE VOLTA REDONDA FUNDAÇÃO OSWALDO ARANHA, p. 80, 2008.

15 15 DA SILVA SOUZA, Samantha et al. Teste de permeabilidade de vias aéreas préextubação: comparação entre três métodos em ventilação espontânea DE OLIVEIRA SANTOS, Lorena et al. Comparação entre três métodos de obtenção do índice de respiração rápida e superficial em pacientes submetidos ao desmame da ventilação mecânica DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, T ERCEIRO CONSENSO BRASILEIRO Desmame e interrupção da ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo, v. 47, p. 156, DIARIO OFICIAL Portaria GM/MS nº de 04 de julho de 2005, DIRETRIZES BRASILEIRAS DE Ventilação Mecânica 2013: disponível em acesso em: 18 mar.2016 EPSTEIN, Scott K. Predicting extubation failure: is it in (on) the cards?. CHEST Journal, v. 120, n. 4, p , FREITAS, Edna Estelita Costa; DAVID, Cid Marcos Nascimento. Avaliação do sucesso do desmame da ventilação mecânica. Revista brasileira de terapia intensiva, v. 18, n. 4, p , GAMBARATO, Gilberto. Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. In: Fisioterapia respiratória em unidade de terapia intensiva. Atheneu, GOLDWASSER R, FARIAS A, SADDY F ET AL - Desmame in III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Disponível em Acesso em: 8 mar GONÇALVES, Juliana Quixabeira et al. Características do processo de desmame da ventilação mecânica em hospitais do Distrito Federal. Revista brasileira de terapia intensiva, v. 19, n. 1, p , GONÇALVES, Juliana Quixabeira et al. Características do processo de desmame da ventilação mecânica em hospitais do Distrito Federal. Revista brasileira de terapia intensiva, v. 19, n. 1, p , JERRE, George et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 33, p , JOSÉ, Anderson et al. Efeitos da fisioterapia no desmame da ventilação mecânica. Fisioterapia em Movimento, v. 26, n. 2, LESSA, Fernando AM et al. Comparação do índice de respiração rápida e superficial (IRRS) calculado de forma direta e indireta no pós-operatório de cirurgia cardíaca. BrazilianJournalofPhysicalTherapy, 2010.

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