O papel da fisioterapia na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica

Transcrição

1 O papel da fisioterapia na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica The role of physical therapy in the prevention of ventilator-associated pneumonia Allynne Silva Pereira 1, Giulliano Gardenghi 2 1 Allynne Silva Pereira - Fisioterapeuta pós- graduanda em fisioterapia cardiopulmonar e terapia intensiva no Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI Goiânia GO; 2 Giulliano Gardenghi- Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador científico do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada CEAFI Goiânia GO; Coordenador científico do serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE Aparecida de Goiânia GO; Coordenador do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão São Paulo SP. Autor correspondente: Allynne Silva Pereira. Avenida Desembargador Emílio Francisco Póvoa, Quadra 17, Lote 33, N Setor Criméia Leste, Goiânia-GO. CEP: Telefone: (62) Endereço eletrônico: allynnefisio@gmail.com

2 RESUMO Pacientes críticos são submetidos à internação em unidades de terapia intensiva, tendo grandes chances de se submeter à ventilação mecânica. O uso da mesma pode desencadear alterações fisiológicas, entre elas a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). O fisioterapeuta tem papel fundamental na prevenção e também na recuperação do paciente acometido por essa patologia. O presente estudo tem como objetivo descrever as ações preventivas executadas pela fisioterapia a esse paciente. A metodologia envolveu a análise de publicações nos anos de 2007 a 2014, para o levantamento bibliográfico foi utilizada a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) que apresentou publicações das bases de dados eletrônicas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (MEDLINE) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF). Fizeram parte da amostra 8 artigos em português e inglês. A maioria dos estudos revela que a fisioterapia contribui de maneira importante para a prevenção da PAVM. O fisioterapeuta contribui decisivamente para a profilaxia, recuperação precoce do paciente, redução no tempo de suporte ventilatório mecânico, número de dias de hospitalização e risco de mortalidade. Palavras Chaves: fisioterapia, prevenção, pneumonia, ventilação mecânica.

3 ABSTRACT: Critical care patients are admitted to intensive care units and have a high chance of undergoing mechanical ventilation. The use of it can trigger physiological changes, among them pneumonia associated with mechanical ventilation (VAP). The physiotherapist plays a fundamental role in the prevention and recovery of the patient affected by this pathology. The present study aims to describe the preventive actions performed by physiotherapy to this patient. The methodology involved the analysis of publications in the years 2007 to 2014, for the bibliographic survey the Virtual Health Library (VHL) was used, which presented publications of the electronic databases: Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences (LILACS ), National Library of Medicine (MEDLINE) and Nursing Database (BDENF). There were 8 articles in Portuguese and English. Most studies show that physiotherapy contributes significantly to the prevention of VAP. The physiotherapist contributes decisively to the prevention, early recovery of the patient, reduction in the time of mechanical ventilatory support, number of days of hospitalization and risk of mortality. Keywords: physioterapy, pneumonia, mechanical ventilation, prevention.

4 INTRODUÇÃO Pacientes críticos submetidos a internações em terapia intensiva são considerados graves, devido um evento patológico instalado ou em desenvolvimento, podendo trazer prejuízos e alterações no sistema imunológico, tendo como consequência o aparecimento de complicações, aumentando o risco de vida e o tempo de internações 1. A ventilação mecânica (VM) é um recurso de respiração artificial muito utilizado em pacientes que são internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), podendo causar algumas alterações na fisiologia do sistema respiratório, como: aprisionamento aéreo, desequilíbrio ácido-base, aumento no trabalho respiratório, lesão pulmonar induzida pela VM, alteração no processo de ventilação e perfusão, disfunções nos músculos respiratórios e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) 2. A PAVM é definida como uma infecção pulmonar que surge até 48h após o inicio da ventilação invasiva, podendo também ocorrer após as 48h de extubação 3. Em cada mil internações ocorrem cerca de cinco a dez casos de pneumonia nosocomial, podendo aumentar até vinte vezes, caso o paciente seja submetido à VM 4. A prevenção é o melhor caminho para a erradicação da PAVM, por isso é recomendada a utilização de protocolos a partir de bundles, que são pacotes de medidas baseados em estratégias, que visam à diminuição da incidência de casos novos nas UTI s 5. Medidas simples como a lavagem das mãos, a criação de rotinas para sedação, desmame ventilatório precoce, prescrição de antibióticos correta, reduzem de forma significativa às ocorrências da PAVM 6. O fisioterapeuta é um profissional de suma importância na UTI, sendo fundamental na prevenção e no tratamento e reversão de complicações associadas à VM. Diante do exposto, justifica-se conhecer o papel do fisioterapeuta para a prevenção da PAVM. A realização desse levantamento bibliográfico, tem o sentido de nortear outros profissionais que se interessem pelo tema em questão a promover uma melhor assistência ao paciente grave em VM, prevenindo a PAVM e

5 fortalecendo as ações da fisioterapia perante a equipe multidisciplinar. Tendo como objetivo descrever quais são as ações da fisioterapia na prevenção da PAVM. METODOLOGIA Para a elaboração deste estudo foram realizados os seguintes passos: definição do tema de estudo e dos objetivos; levantamento bibliográfico; formação de um banco de dados prévio; estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão: seleção da amostra; definição das informações que seriam analisadas dentro dos artigos e construção de um quadro abordando o ano da publicação, os objetivos e principais achados dos diversos estudos selecionados. Para o levantamento bibliográfico foi utilizada a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) que apresentou publicações das bases de dados eletrônicas: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine (MEDLINE) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF). A busca integrada se deu através dos descritores: fisioterapia, prevenção, pneumonia e ventilação mecânica. Dos 12 artigos encontrados, 8 atenderam aos critérios de inclusão, que consistiam em artigos publicados entre 2007 e 2014, em lingua portuguesa e inglesa, disponíveis nas bases de dados consultadas de domínio público, em texto completo. Foram excluídos atraves de uma leitura exploratória de títulos e resumos, os estudos que não estavam dentro do assunto a ser estudado. Para análise e síntese dos dados coletados referentes aos artigos levantados foi utilizada um quadro com os seguintes aspectos considerados como relevantes dentro dos estudos: o ano da publicação, os objetivos e principais achados. Vale ressaltar que foi utilizada apenas banco de dados on-line e de acesso livre, ou seja, gratuitamente. RESULTADOS A presente pesquisa analisou oito publicações referentes aos anos de 2007 a Sendo que a maioria das publicações aconteceu entre os anos de 2012 e 2014.

6 A maioria, ou seja, cinco das publicações estavam disponíveis na base de dados MEDLINE, três publicações encontradas na base LILACS sendo que dois apresentam-se no banco de dados de enfermagem. A análise do material foi realizada através de fichamentos, de forma crítica considerando as informações no que se referem à atuação do fisioterapeuta na prevenção da PAVM. Os resultados encontrados, abordando os objetivos e principais achados dos diversos estudos selecionados estão expressos no quadro 1.. Quadro 1. Artigos publicados em periódicos nacionais e internacionais sobre a atuação da fisioterapia na prevenção da PAVM. Goiânia, Ano de publicação Silva SG et al Objetivos Ter o fisioterapeuta como educador contínuo nas ações de higiene brônquica correta. Principais achados Cuidados educativos e ações como: elevação da cabeceira 30 a 45, pressão cuff entre cm de H2O e cuidados com aspiração de secreção, ajudaram na prevenção de PAVM. Silva SG et al Titsworth WL et al Gastaldi A, et al Identificar os cuidados que os profissionais de enfermagem e fisioterapia de uma Unidade de Terapia Intensiva conhecem e consideram importantes para prevenção da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. Investigar a eficácia do aumento da mobilidade entre os pacientes da unidade de cuidados neurointensivos. Abordar exclusivamente a atuação do fisioterapeuta no tratamento dos pacientes sob ventilação mecânica invasiva e não O estudo relatou origem a quatro discursos relacionados à prevenção da PAV que tiveram como ideias centrais: higiene das mãos; a prevenção da broncoaspiração; cuidados com a aspiração das secreções e circuito ventilatório, e avaliação diária da possibilidade de extubação. A implementação de protocolos progressivos de mobilidade correlacionou- se com a redução de tempo na unidade de cuidados neurointensivos, hospitalar, infecções, pneumonias ventilatórias. A fisioterapia respiratória como vibrocompressão e aspiração endotraqueal é recomendada para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Grau de recomendação: C.

7 Swadener- Culpepper L, 2010 García- Delgado M, et al Patman S, et al Castro A A M, et al invasiva. Educar os membros da equipe multidisciplinar para desempenhar um papel ativo na avaliação contínua de pacientes que se beneficiariam de terapias de mobilidade progressiva precoce. Fornecer uma atualização de medidas preventivas e terapêuticas que podem ser implementadas para reduzir complicações respiratórias após cirurgia cardíaca, com foco no uso de ventilação invasiva de proteção e ventilação não invasiva pós-extubação. Investigar o efeito da fisioterapia respiratória na prevenção e no tratamento da pneumonia associada ao ventilador para adultos em unidade de terapia intensiva com lesão cerebral adquirida. Verificar se a assistência fisioterapêutica prestada dentro de 24 h / dia para pacientes internados em UTI reduz o tempo de internação, suporte ventilatório mecânico, infecção pulmonar e mortalidade em relação a um atendimento fisioterapêutico em 6 h / dia. Avaliação contínua, educação e acompanhamento ao lado da cama são todos necessários para garantir a implementação da prática. A terapia de rotação lateral que é estrutura de leito de movimento contínuo que faziam rodar o paciente de um lado para o outro de forma contínua, demonstrou eficacia na prevenção da PAVM. A implementação de medidas de prevenção de pneumonia nosocomial, ou extubação precoce em um programa acelerado, tem se mostrado eficaz na redução da taxa de complicações. A aplicação de ventilação protetora invasiva tem sido eficaz para reduzir a mortalidade dos pacientes, e o uso da ventilação não invasiva como abordagem preventiva pós-extubação em pacientes em risco permanece sob debate e está sujeito a pesquisas em andamento. Não houve diferenças significativas entre os grupos que receberam a fisioterapia respiratória e os que receberam atendimento somente médico e de enfermagem padrão, quanto à incidência de PAVM, duração da VM, duração da internação na UTI ou variáveis clínicas como exigência de ventilação nesse estudo. A presença de fisioterapeuta na unidade de terapia intensiva contribui decisivamente para a recuperação precoce do paciente, reduzindo a necessidade de suporte ventilatório mecânico, número de dias de hospitalização, incidência de infecção respiratória e risco de mortalidade.

8 PAVM: Pneuminia associada à ventilação mecânica VM: Ventilação Mecânica DISCUSSÃO A maioria dos estudos revela que a fisioterapia contribui de maneira importante para a prevenção da PAVM, apenas um estudo no ano de 2009 evidenciou que não houve diferenças significativas entre os grupos que receberam a fisioterapia e os que receberam atendimento somente médico e de enfermagem padrão na prevenção de PAVM. Um dos fatores que se destacam em vários estudos contidos nesse trabalho é a integração da equipe multidisciplinar. A importância em realizar protocolos educativos e desenvolver cada um seu papel a fim de promover a prevenção da pneumonia, a melhora e a alta precoce do paciente. Cabe ao fisioterapeuta orientar também quanto à aspiração brônquica correta, auxiliando os profissionais que também executam esse procedimento, seja ele sistema aberto ou fechado, realizando técnica correta diminuindo a contaminação e a incidência de PAVM 7. O fisioterapeuta participa ativamente na criação de protocolos, normas e rotinas, nas instituições de saúde na profilaxia da PAVM, agregando seu conhecimento científico adquirido em sua formação, de caráter holístico, respeitando as condições e dando tratamento individualizado a cada perfil de paciente, firmando assim a sua importância na equipe multidisciplinar 7. Silva 8 traz em seu estudo ações propostas para a criação de protocolos e a realização de educação continuada que contemplam a elevação da cabeceira 30 a 45, higiene oral com clorexidina a 0,12%, pressão cuff entre cm de H2O e cuidados com aspiração de secreção. Com isso houve a redução de forma significativamente dos números de casos de PAVM, sendo essa uma ação que envolve todos os profissionais ligados à assistência ao paciente, no qual o enfermeiro e o fisioterapeuta são propagadores de boas ações, já que tais realizam diversos procedimentos durante a assistência prestada.

9 O fisioterapeuta deve ser uma pessoa capacitada para avaliar a necessidade de quando abordar o paciente e como fazer essa abordagem de forma correta. A aspiração brônquica traqueal deve ser realizada somente quando houver a necessidade, isto é, quando houver sinais sugestivos de presença de secreção nas vias aéreas após a avaliação clinica tais como: gráfico serrilhado no ventilador, queda de saturação, secreção visível no tubo e ausculta pulmonar com roncos 9. Ações empíricas têm sido aplicadas na assistência ao paciente em VM, trazendo prejuízo ao seu prognóstico. Por falta de capacitação, alguns fisioterapeutas são incapazes de associar técnicas e dados clínicos, cometendo excessos de aspirações, a retenção de secreção por mau posicionamento, o não desmame, resultando no prolongamento da internação, aumento de custos em sua recuperação e maiores riscos para o aparecimento da PAVM 7,10. A aspiração no sistema fechado é vantajosa na prevenção da PAVM, não há desconexão das traquéias da cânula no ato da aspiração brônquica, favorecendo a não contaminação 11. O sistema fechado permite que a Pressão Expiratória Positiva seja mantida, evitando conseqüências como a hipoxemia, favorecendo uma melhor qualidade na mecânica respiratória do paciente 12. A realização da aspiração antecedendo a mudança de decúbito tem tido excelentes resultados na prevenção da PAVM, já que a diminuição de secreção na cavidade oral diminui a probabilidade da realização de broncoaspiração, que é um grande desencadeador da PAVM. Chao 13 adota em seu estudo a comparação de dois grupos onde havia o grupo que recebia aspiração antes do tratamento posicional e outro grupo que recebia os cuidados rotineiros da unidade. Houve diminuição do aparecimento de PAVM e alta precoce da unidade de terapia intensiva (UTI) do grupo que recebeu a aspiração antes da mudança de decúbito comparado ao outro grupo que não recebeu esse cuidado. Estudos evidenciaram que a fisioterapia motora tem contribuído para a prevenção de PAVM. Para Staudinger 14, a terapia rotacional, que é uma mudança de decúbito realizada de forma automática, constante e programável, por meio de camas especiais, em seu eixo longitudinal, contribui para a prevenção e para o tratamento das complicações pulmonares, como a PAVM, melhorando a oxigenação e diminuindo a incidência de atelectasias. Titsworth WL 15 demonstrou em seu

10 estudo que implementar protocolos progressivos de mobilidade ajuda com a redução de tempo na unidade de cuidados neurointensivos, hospitalar, infecções e pneumonias ventilatórias. Pattanshetty 16 avaliou em seu estudo a eficácia da fisioterapia torácica multimodal, que são técnicas que têm sido aplicadas em pacientes como uma entidade única ou com combinação de duas técnicas. Foram avaliados 173 pacientes que foram divididos aleatoriamente em dois grupos, 86 pacientes receberam aspiração no grupo controle e 87 pacientes foram tratados com fisioterapia torácica multimodal no grupo de estudo duas vezes ao dia até serem extubados. Houve melhorias significativas em termos de taxa de recuperação no grupo de estudo em comparação com o grupo controle. O desmame bem-sucedido da ventilação mecânica foi observado em 58 pacientes no grupo de estudo e 24 no grupo controle que foi estatisticamente significante. Portanto a fisioterapia mostrou prevenir a pneumonia associada ao ventilador e melhorar o resultado clínico em pacientes. No estudo de Castro AAM 17 o fisioterapeuta na unidade de terapia intensiva contribui decisivamente para a recuperação precoce do paciente, reduzindo a necessidade de suporte ventilatório mecânico, número de dias de hospitalização, incidência de infecção respiratória e risco de mortalidade. Já no estudo de Patman 18 não houve diferenças significativas entre os grupos que receberam a fisioterapia respiratória e os que receberam atendimento somente médico e de enfermagem padrão, quanto à incidência de PAVM, duração da VM e duração da internação na UTI. Existe por parte da equipe multidisciplinar um grande esforço a fim de tornar nulo o índice de PAVM, através de medidas especificas relacionada à competência de cada profissão. Podemos destacar a realização de higiene oral, exercida pela enfermagem e o uso racional de antibióticos pela equipe médica. O uso racional de antibióticos, além de promover segurança ao paciente, promove a profilaxia a PAVM, desde que não sejam utilizados de forma indiscriminada e por tempo prolongado, a fim de reduzir o aparecimento de germes multirresistentes 19.

11 CONCLUSÃO O presente estudo reafirma que o fisioterapeuta é membro importante na equipe multidisciplinar, perante as ações preventivas no combate a PAVM. A fisioterapia respiratória e motora contribui decisivamente para a recuperação precoce do paciente, reduz o tempo de suporte ventilatório mecânico, número de dias de hospitalização, incidência de infecção respiratória e risco de mortalidade. O fisioterapeuta em ação junto com a equipe multiprofissional, implementa protocolos de prevenção de PAVM com aspiração brônquica e de vias aérias superiores, auxilia na verificação da pressão do cuff, posicionamento funcional do paciente afim de evitar broncoapirações, mobilizações precoce promovendo melhora na função motora e respiratória do paciente e também promove medidas educativas, afim de orientar toda a equipe de como realizer esse cuidados de forma funcional, para promover melhor qualidade de vida do paciente e reduzir o indice de PAVM.

12 REFERÊNCIAS 1. Cruz FLC, Menses, MRR, Barbosa MCG. Pneumonia associada a ventilação mecânica: Medidas. Rev Pesq Saud. 2011;12(1): Presto B, Damazio L. Fisioterapia na UTI. 2 Ed. Rio de Janeiro: Elsevier; Hospital Israelita Albert Einstein. Diretrizes assistenciais: Prevenção, diagnóstico e tratamento da pneumonia associada à ventilação mecânica. São Paulo David MC. Pneumonia associada à ventilação mecânica: Projeto e diretrizes da associação médica brasileira.in: Pinheiro CTS. Carvalho WB, organizadores. Programa de atualização em medicina intensiva. Porto Alegre: Atmed, 2003; Silva RM, Silvestre MP, Zocchie TL, Sakae TM. Pneumonia associada à ventilação mecânica: fatores de risco. Rev Bras Clin Med. [periódicos na Internet]. 2011jan [acesso em 16 mar 2016];9(1). Disponível em: 6. Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica J bras pneumol. 2007;22(1): Jerre G et al., Fisioterapia sob o paciente em ventilação mecânica. J bras pneumol. [periódicos na Internet] jun [acesso em 16 mar 2016];33 (2). Disponível em 8. Silva SG, Nascimento ER, Salles RK. Bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica: uma construção coletiva. [periódicos na Internet] 2012 dez [acesso em 13 de fevereiro 2017]. Disponível em 9. Silva SG, Nascimento ER, Salles RK. Pneumonia associada à ventilação mecânica: discursos de profissionais acerca da prevenção. Esc Ana Nery. [periódicos na Internet] abr [acesso em 16 mar 2016]; 18 (2). Disponível em pdf 10. Vieira NA, Elias CA, Oliveira GS, Willeneuwe O, Laiany D.Adesão aos princípios técnicos de prevenção e controle de infecção durante a aspiração traqueobrônquica em uma UTI. Rev Saúde Públ.[periódicos na

13 Internet]2013jan[acesso em 16 mar 2016]37(1). Disponível em Gonçalves FA et al.,eficácia de estas educativas para ações preventivas da pneumonia associada a ventilação mecânica Esc Ana Nery. [periódicos na Internet].2012 out. [acesso em 16 mar 2016]; 16 (4). Disponível em Passos AM, Lira MDV, Flore, TFA, Rodrigues CD. Técnicas fisioterapêuticas de higiene brônquica em adultos. Rev Inspirar. [periódicos na Internet].2011 set [acesso em 16 mar 2016]; 3 (5). Disponível em Chao YF, Chen YY, Wang KW, Lee RP, Tsai H. Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients: a clinical controlled trial. Jour Clin Nurs.[periódicos na Internet]2009 jan[acesso em 11 de set 2016]18(1). Disponível em: 1D2BD.f03t Staudinger T, Bojic A, Holzinger U, Meyer B, Rohwer M, Mallner F, et al. Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilatorassociated pneumonia.[períodicos na internet] 2010 fev[acesso em 11 de set 2016]38(2). Disponível em: 15. Titsworth WL et al. The effect of increased mobility on morbidity in the neurointensive care unit..[períodicos na internet] 2012 jun [acesso em ] Disponível em: Pattanshetty RB, Gaude GS. Effect of multimodality chest physiotherapy on the rate of recovery and prevention of complications in patients with mechanical ventilation: a prospective study in medical and surgical intensive care units. Indian J Med Sci. [períodicos na internet]2011 Mai [acesso em 11 de set 2016]65(5). Disponível em: Castro AAM et al. Chest physiotherapy effectiveness to reduce hospitalization and mechanical ventilation length of slay pulmonar infection rate and mortality in ICU patientes..[períodicos na internet] 2013 out [acesso em ] Disponível em : Patman S et al. Physiotherapy does not prevent, or hasten recovery from, ventilator-associated pneumonia in patients with acquired brain injury.

14 .[períodicos na internet] 2008 set [acesso em ] Disponível em: Institute for clinica systems improvement health care protocol. Prevention of ventilator associated pneumonia [acessado em 28 de dez 2016]. Disponível em: