Gayan-Ramire G, Effects of mechanical ventilation on diaphragm function and biology. Eur Respir J 2002; 20:

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1 FISIOTERAPIA EM UTI Luís Guilherme Alegretti Borges Fisioterapeuta da UTI - HPS Canoas - Hospital Moinhos de Vento Coordenador Adjunto Pós Graduação Fisioterapia em UTI Hospital Moinhos de Vento Chefe do Serviço de Fisioterapia HPS Canoas

2 TÉCNICAS Treinamento Muscular Respiratório

3 Treinamento Muscular Respiratório Maior o tempo de DEPENDÊNCIA DA VM: Maior risco Morbidade Mortalidade Custos Gerais Gayan-Ramire G, Effects of mechanical ventilation on diaphragm function and biology. Eur Respir J 2002; 20:

4 Treinamento Muscular Respiratório Causa mais comum de dependência de VM é a fraqueza do músculo diafragma e musculatura acessória. Alguns métodos de TMR tem sido propostos......mas não se sabe o momento do paciente iniciar o TMR, nem qual técnica de TMR é a ideal. Tobin e Alex Discontinuation of mechanical ventilation. Principles and Practice of Mechanical Ventilation 1994 New York

5 12 grupo intervenção: TMI 13 grupo controle: Hipótese: Se o TMI desde o início diminue tempo de VM e taxa de Reintubação Não houve diferença significativa...porém......tempo de VM: 31± 22 Controle x 23 ± 11 hs

6 Efeitos do TMR durante o processo de desmame da VM n=40 VM por 7 dias ou mais com falha na tentativa de desmame Grupo 1: TMR com 40% da carga obtida na manovacuometria (5 séries de 10 repetições 2 vezes ao dia Grupo 2: Controle Pires VA. Rev Bras Terap Intens 1999;11(3):99-106

7 G1 G2 I F I F p PI max cmh 2 O 16,3 29,2 17,5 12,5 <0,05 IRRS 76,8 38, <0,05 PaO 2 /FiO <0.05 SaO 2 mmhg 95,2 97,2 95,7 95,3 <0,05 Pires VA. Rev Bras Terap Intens 1999;11(3):99-106

8 Efeitos do TMR durante o processo de desmame da VM Sucesso G1 (n=20) 11(55%) G2 (n=20) 5(25%) Óbito 5(25%) 9(45%) Pires VA. Rev Bras Terap Intens 1999;11(3):99-106

9 Reabilitação no CTI Treinamento Muscular Geral Respiratório Periférico

10 10 casos desmame difícil: DPOC, IAM, PNM, Pancreatite Threshold Tempo de tolerância ao Tubo T 3 a 5x por dia Resultados: 09 pacientes desmamados. Tempo: 44 dias em média de TMR.

11 Use of Inspiratory Strenght Training to Wean Six Patients who where Ventilator- Dependent Estudo com 06 pacientes Desmame Difícil Pós Op. Abdominal / HAS / Ins.Renal / MRSA Protocolo 04 Series: TM 06 a 08 repetições Intervalo: 05 a 10 entre os treinos 50% Pimax Threshold Peça T após TM. Phys Ther a

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13 Avaliar resistencia dos músculos resp x relação da duração da VM. Conclusão: Vm prolongada: Risco Fadiga muscular E sugere que o TMR deve-se beneficiar esses pactes. Avaliar os efeitos do TMR após o desmame 2 grupos randomizados: Treino de MsSs pode ser útil na recuperação de pós vm J Physiother. 2010;56(3): Inspiratory muscle training improves maximal inspiratory pressure and may assist weaning in older intubated patients: a randomised trial. Cader SA, Vale RG, Castro JC, Bacelar SC, Biehl C, Gomes MC, Cabrer WE, Dantas EH. TMR melhora Pimax em vm e idosos e tempo de desmame? Pimax e Tobin < Tempo de VM em quem não fez TQT. University Federal do Estada do Rio de Janiero - LABIMH-UNIRIO, Brazil. samariacader@gmail.com

14 Anaesth Intensive Care Oct;35(5): Inspiratory muscle training to enhance weaning from mechanical ventilation. Bissett B, Leditschke IA. Intensive Care Unit, The Canberra Hospital, Garran, Australian Capital Territory, Australia. TMR para melhorar o desmame da VM 01 PACTE: TMR melhorou e é indicado para desmame difícil Semin Respir Crit Care Med Dec;30(6): Epub 2009 Nov 25. Rehabilitation in the intensive care unit. Rochester CL Reabilitação geral é necessária e segura: ADM, Exercícios passivos,ativos, sentar pacte cama, exercícios de força e resistência, deambulação, estimulação elétrica e Treino Muscular respiratório Sugere pesquisa para reais pactes.

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16 Efeitos da VM sobre mm respiratórios VM prolongada causa fraqueza mm principalmente quando associada ao uso de relaxantes ou bloqueadores neuromusculares A atrofia inicia nas primeiras 12 h de VMI Além da força, a endurance também é prejudicada

17 Treinamento Muscular Respiratório CAUSAS DA LIMITAÇÃO DA PERFOMANCE MUSCULAR RESPIRATÓRIA: Hipocontratilidade: neurológicas, endócrinas, metabólicas e musculares( fadiga, fluxo sangüíneo diafragmático, etc.) Musculares: fadiga / fraqueza.

18 Diagnóstico de fadiga e fraqueza A mensuração da FM não é suficiente para determinar se o paciente é capaz de manter a mesma capacidade de contração no decorrer do tempo (endurance). Muitos testes exigem alto nível de colaboração do paciente, sendo pouco práticos à beira do leito.

19 Treinamento Muscular Respiratório Força: Tensão que pode produzir Fadiga: Perda da capacidade de desenvolver força quando submetido a uma determinada carga. É reversível com o repouso. Fraqueza: Diminuição da capacidade do músculo em desenvolver força. Não é reversível com o repouso.

20 FADIGA Aumento do trabalho respiratório levam a fadiga dos músculos. Deformidades torácicas Broncoespasmo Obesidade Diminuição da complascência pulmonar

21 FRAQUEZA MUSCULAR Causas Desnutrição Doenças neuromusculares Instabilidade do gradil costal Hiperinsuflação pulmonar Hipoperfusão sanguínea Hipoxemia Idade avançada

22 Diagnóstico de fadiga e fraqueza Avaliação para Treinar Padrão respiratório Volumes pulmonares Movimentos toracoabdominais PI máx

23 Padrão respiratório Avaliação da FR e VT FR: contagem à beira do leito VT: sensores de V acoplados ao ventilador ou utilização de ventilômetro (R.E.) Respiração com FR e VT relaciona-se à fadiga dos mm respiratórios ou trabalho respiratório

24 Movimentos toracoabdominais Respiração normal = mov/o sincrônico toracoabdominal Assincronia dos mov/os toracoabdominais = sinal precoce de fadiga Movimento paradoxal do abdome = fraqueza, ausência ou contração insuficiente do diafragma = fadiga mm

25 PI máx Oclusão do fluxo do ar inspiratório após expiração forçada em pacientes colaborativos Ou mensuração com válvula unidirecional após oclusão de segundos Pi máx < - 30 = sucesso no desmame Pi máx < - 20 = falha no desmame

26 Indicações para fortalecimento Desmame difícil força muscular (Pi máx < - 30) Considerar resistência Quando desmame falhar o paciente deve permanecer por pelo menos 24 h em VM e só depois iniciar fortalecimento se houver estabilidade clínica

27 Critérios para iniciar programa de fortalecimento Reversibilidade da causa que levou à VMI Drive respiratório íntegro Estabilidade hemodinâmica Equilíbrio ácido-base Adequadas trocas gasosas Equilíbrio hidroeletrolítico Estado nutricional adequado

28 TIPOS DE TREINAMENTO Alteração na sensibilidade do respirador; Períodos de respiração espontânea em Tubo T com intervalos de VMI; Alterações bruscas e programadas de PSV Pesos sobre o abdome Dispositivos com carga pressórica: threshold

29 Alteração na sensibilidade do respirador Imposição de uma sobrecarga ao esforço do paciente para disparar o ventilador Desvantagem: resistência não é por toda a inspiração, apenas para deflagrar a inspiração Indicação: pacientes com PImáx < -20

30 Períodos de respiração espontânea em tubo T Visa intercalar períodos de treinamento muscular em tubo T com repouso em VMI Melhora significativa na endurance (resistência muscular)

31 Pesos sobre o abdome Aumenta o peso conforme melhora a força muscular do paciente Resistência manual e FNP (Kabat) são mais confortáveis Inconveniente: desconhecimento da carga real imposta

32 Dispositivos com carga pressórica Threshold: paciente colaborativo Sugestão de protocolo: Carga: 40% da PImáx Freqüência: três vezes ao dia Duração: iniciar com 5 min. progredindo até 20 min. por sessão. II Consenso Brasileiro de VM, 2000

33 TIPOS DE TREINAMENTO Dispositivos com carga pressórica: Threshold Paciente colaborativo Sugestão de protocolo: Carga: 40% da Pi Max Frequência: 3x ao dia Duração: Iniciar com 5 min. Progredindo ate 20 min por sessão. II Consenso de VM 2000

34 CARGA E INTENSIDADE Carga: Varia de 30% a 80% Carga alta: Fortalecimento, hipertrofia Carga Baixa: Resistência, endurance Tipo de Treinamento Em série: fortalecimento 3 a 5 séries de 6 a 10 repetições. Em tempo: resistência 5 a 30 min. Frequência: 1 a 3 x ao dia, repouso à noite.

35 TIPOS DE TREINAMENTO Sensibilidade do respirador: Sobrecarga ao esforço do pacte. Tubo T : Melhora da endurance Alterações bruscas e programadas de PSV Pesos sobre o abdome: Dispositivos com carga pressórica: threshold

36 MONITORIZAÇÃO

37 Interromper o Treinamento Respiração paradoxal Dispnéia importante Fr até 40 Taquicardia Alterações bruscas na PA Queda na SpO2 (Abaixo de 90)

38 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO NO DESMAME DIFÍCIL

39 DESMAME DIFÍCIL 5% dos pacientes com desmame difícil desenvolvem dependência da VMI. Aumento mortalidade Aumento morbidade Aumento custos hospitalares Dependência da VM é causada por fraqueza do diafragma e músculos acessórios.

40 Causas do Desmame difícil Fraqueza Muscular Fadiga Muscular Drive inadequado Aumento do trabalho respiratório Insuficiência Cardíaca

41 PACIENTE DEPENDENTE DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Ventilação mecânica prolongada: Mais de 21 dias no respirador Paciente dependente da ventilação mecânica: Mais de 3 meses no respirador com várias falhas no Teste T CHEST, 120:375 Suplemento; 2001

42 QUAL O MOTIVO DA DEPENDÊNCIA DO RESPIRADOR? Causas neurológicas: Perda do drive ventilatório central Polineuropatia periférica Causas respiratórias: Sobrecarga muscular respiratória Redução da complacência pulmonar Aumento da resistência das vias aéreas Alterações da relação. V/Q. Causas cardiovasculares: Reserva miocárdica limítrofe Isquemia miocárdica ENDURANCE

43 QUAL O MOTIVO DA DEPENDÊNCIA DO RESPIRADOR? Causas psicológicas e comportamentais: Ansiedade / Pânico / Insegurança / Privação de sono Efeitos residuais de psicotrópicos e sedativos Causas metabólicas: Distúrbios eletrolíticos Desnutrição Anemia Sobrecarga volêmica

44 PACIENTE DEPENDENTE DA VENTILAÇÃO MECÂNICA O QUE FAZER?

45 PACIENTE DEPENDENTE DA VENTILAÇÃO MECÂNICA TREINAR OS MÚSCULOS INSPIRATÓRIOS

46 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO Treinamento com Sensibilidade inspiratória Cabeceira > 45º PSV: PS = 7 a 8 cmh2o + Peep = 5 cmh2o Sensibilidade em 30 a 40% da Pimax Pelo menos 5 minutos: 1 x ao dia Elevar o tempo progressivamente até 30 min. Elevar a frequencia para 2 x ao dia Elevar a sensibilidade progressivamente Máximo de 40 a 60% da Pimax

47 MONITORIZAÇÃO E INTERRUPÇÃO DO TMR SpO2 < 90 88% Fr > 30 irpm, ou em 50% Fc > 140 bmp, ou em mais de 20% PAS > 180 mmhg ou < 90 mmhg Respiração Paradoxal Arritmias cardíacas

48 TMR MODOS ESPONTÂNEOS PSV PAV 20 minutos diários podem atenuar o tempo de VM. Gayan-Ramirez G et al. Crit Care Med 2005_

49 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO Desmame e disfunção muscular respiratória Endurance Causa ou consequência do problema VMP? TMI para todos em 24 hs de VM? Fraqueza muscular x Desmame? DPOC contra-indicado? Polineuropatias Nicolino Ambrosino Chest editorial 2005

50 FALÊNCIA - DESMAME MECANISMOS SNC Sedação Coma Hipercapnia Musculatura respiratória Atrofia desuso Sepse Poluneuropatia Miopatia Carga imposta músculos Hiperinsuflação I.Renal Broncoespasmo Thorax 2002, 57:

51 CONCLUSÕES TMR Evidência Grau C Clini E et al. Respiratory Medicine 2005 Há carência de estudos randomizados e controlados sobre o TMR no desmame. Ambrosino N. Chest 2005 Resultados modestos, com número pequeno de Pacientes, sem grupo controle... Ambrosino N. Chest 2005 Martin DA et al. Chest 2002 Modos espontâneos podem ser suficientes Habashi NM. Crit Care Med 2005

52 CONCLUSÕES TMR parece melhorar a Pi max; Há carências de estudos de TMR em VM; Sensibilidade inspiratória pode ser usada; Pi Max pouco negativa não é sinônimo de fraqueza muscular; Modos Espontâneos podem diminuir a VM

53 CONCLUSÕES Desmame difícil Evidência literatura + Experiência Fisioterapia UTI DIFERENCIAL

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