Introdução. O são mais suscetíveis a um período prolongado de desmame. 8

Transcrição

1 Introdução TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA PAULO EUGÊNIO SILVA FRANCISCO TIAGO OLIVEIRA ALEXANDRE LUQUE 77 PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): A cada ano, milhões de pacientes são admitidos nas unidades de terapia intensiva (UTIs) em todo o mundo 1 e, em função dos avanços no manejo dos pacientes críticos, muitos têm sobrevivido. 2,3 Nos Estados Unidos, os pacientes sob ventilação mecânica (VM) consomem 12% de todos os recursos utilizados em um hospital, contabilizando anualmente U$ 27 bilhões. 4 Além disso, o número de pacientes que necessitam de VM prolongada aumenta 5,1% ao ano, superando o crescimento anual da taxa de internação, que é de 1,2%. 5 Devido ao envelhecimento populacional, projetase que o número de pacientes que necessitarão de VM em 2026 aumentará 80% em relação ao ano A fraqueza dos músculos respiratórios, o comprometimento do sistema cardiovascular, além do desequilíbrio entre a força muscular inspiratória e a impedância do sistema respiratório são os principais determinantes da falha de desmame em pacientes sob VM. 7 Um estudo recente sugere que pacientes com pressão inspiratória máxima (PImáx) > -36cmH 2 O são mais suscetíveis a um período prolongado de desmame. 8 Inúmeros esforços vêm sendo empregados na tentativa de reduzir o tempo de VM, o tempo de internação na UTI e as sequelas da imobilidade. 9 Com esse objetivo, alguns pesquisadores vêm utilizando o treinamento muscular inspiratório (TMI) com resultados animadores O TMI, em pacientes sob VM, vem sendo estudado desde a década de Entretanto, até o presente momento, só existem quatro estudos randomizados e controlados, sendo a maioria das publicações séries de casos. Nesse contexto, a utilização do TMI em pacientes sob VM é ainda controversa e não faz parte da rotina de muitas instituições. 7 PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 77 19/06/ :13:08

2 78 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA objetivos Ao final da leitura deste artigo, o leitor deverá ser capaz de: reconhecer evidências científicas sobre o TMI em pacientes mecanicamente ventilados; avaliar a função muscular respiratória e a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador; estabelecer a correlação da fraqueza muscular respiratória com a falha de desmame; identificar os princípios fisiológicos para a realização do TMI; avaliar o TMI baseado em evidências e o TMI na prática clínica. ESQUEMA CONCEITUAL Avaliação da função muscular inspiratória em pacientes sob ventilação mecânica Pressão inspiratória máxima Pressão transdiafragmática por estimulação magnética do nervo frênico twitch Índice de tensão-tempo do diafragma Disfunção diafragmática induzida pelo ventilador Função muscular respiratória e falha de desmame da ventilação mecânica Princípios fisiológicos para a realização do treinamento muscular inspiratório Princípio da sobrecarga Princípio da especificidade Princípio da reversibilidade Treinamento muscular inspiratório na prática clínica Seleção de pacientes Treinamento muscular inspiratório baseado em evidências Protocolo de treinamento muscular inspiratório Critérios de instituição e interrupção do treinamento muscular inspiratório Manejo do paciente submetido ao treinamento muscular inspiratório Caso clínico Conclusão PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 78 19/06/ :13:08

3 avaliação da FUNÇÃO MUSCULAR INSPIRATÓRIA em pacientes sob ventilação mecânica Os músculos possuem basicamente duas funções, que são gerar força e movimentar as articulações pelo seu encurtamento. No sistema respiratório, a força muscular é normalmente estimada pela pressão e pelo encurtamento, que provocam mudanças de volume pulmonar e de deslocamento das estruturas da caixa torácica. 14 Para testar a função dos músculos respiratórios, as pressões podem ser mensuradas durante manobras voluntárias ou durante contrações involuntárias. Para isso, alguns dispositivos, como os descritos a seguir, podem ser utilizados: manovacuômetros (analógicos ou digitais); cateteres esofágicos e gástricos; transdutores de pressão; estimuladores magnéticos do nervo frênico. Com esses dispositivos, é possível mensurar marcadores de função muscular inspiratória, como PImáx, índice de tensão-tempo do diafragma (ITTdi) e pressão transdiafragmática por estimulação do nervo frênico, entre outros. Cada um desses marcadores possui suas limitações e peculiaridades, que serão descritas neste artigo. Pressão Inspiratória Máxima 79 PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): Entre os marcadores de função muscular inspiratória, a PImáx é o marcador mais comumente utilizado na UTI pela sua praticidade, por ter menor custo e por ser o menos invasivo. Na prática dos cuidados aos pacientes críticos, a monitorização da função muscular inspiratória está normalmente restrita à avaliação da PImáx. A PImáx é uma manobra classicamente obtida por meio de um esforço voluntário e, portanto, dependente da motivação e da compreensão do paciente. A análise dessa variável torna-se mais complexa em pacientes internados na UTI sob VM. Mesmo em situações de desmame, em que os pacientes estão sem sedação, a compreensão e a colaboração durante a PImáx normalmente encontram-se comprometidas. Isso talvez explique a divergência de valores obtidos entre diferentes pesquisadores e a dificuldade histórica de a PImáx se firmar como índice preditivo de sucesso de desmame. 15,16 A PImáx pode ser definida como a máxima pressão inspiratória estática que um indivíduo pode gerar ao nível da boca, 14 no tubo orotraqueal (TOT) ou na cânula de traqueostomia (TQT). Essa é uma forma simples de medir a força gerada por todos os músculos inspiratórios. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 79 19/06/ :13:09

4 80 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Os valores médios de PImáx variam de acordo com o sexo e a idade, conforme demonstra a Tabela 1. Tabela 1 VALORES MÉDIOS DE PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA PARA A POPULAÇÃO BRASILEIRA Faixa etária (anos) PImáx (cmh 2 O) Medido Previsto Homens ,5 ± 18,11-136,72 ± 2, ± 16,16-129,14 ± 1, ,42 ± 16,44-119,97 ± 2, ± 26,23-114,46 ± 10, ,00 ± 22,61-104,34 ± 2, ± 19,18-93,7 ± 2,23 Mulheres ,50 ± 20,06-99,42 ± 1, ,5 ± 22,88-93,64 ± 1, ,6 ± 20,94-88,50 ± 1, ± 19,41-83,84 ± 1, ,5 ± 13,55-78,70 ± 1, ± 11,83-73,31 ± 1,55 Fonte: Costa e colaboradores (2010). 17 A discrepância observada na forma de mensuração da PImáx na prática clínica reflete as diferenças observadas em ensaios clínicos. Uma publicação recentemente direcionou, com mais propriedade, a maneira adequada de mensuração da PImáx em pacientes mecanicamente ventilados. 18 O instrumento de avaliação utilizado varia apenas quanto à sua tecnologia (analógico ou digital) e à escala de mensuração. 18 Os manovacuômetros digitais são, contudo, mais recomendados, uma vez que é necessário, pelo menos, 1 segundo de contração durante a oclusão para que o valor obtido seja válido. 14 Esse tempo é difícil de ser determinado em instrumentos analógicos (Figura 1). PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 80 19/06/ :13:09

5 Figura 1 A) Equipamento de manovacuometria analógico. B) Resistor inspiratório isocinético com manovacuometria digital Fonte: A) Arquivo de imagens dos autores. B) POWERbreath KH1 (2013). 19 Mesmo com os equipamentos digitais bem calibrados, toda a avaliação volitiva está sujeita à variabilidade inter e intraobservador. Em outras palavras, a aferição da PImáx pode variar, de forma significativa, entre observadores diferentes e em diferentes avaliações do mesmo observador. Um estudo desenvolvido por Multz e colaboradores 20 já evidenciava a baixa reprodutibilidade do método em pacientes mecanicamente ventilados. 81 PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): A avaliação da PImáx em indivíduos submetidos à VM necessita da elevada ativação do centro respiratório, uma vez que a colaboração e a compreensão estão comprometidas. A PImáx só deveria ser registrada com a certeza de que nenhum estímulo adicional poderia promover ainda mais ação efetora dos músculos inspiratórios, independentemente do estímulo aferente (químico, mecânico ou cortical) para o centro respiratório. Essas informações indicam, com razoável precisão, que as medidas de PImáx normalmente subestimam os valores reais, comprometendo todas as decisões clínicas e inferências realizadas a partir da PImáx obtida. Uma das chaves para amenizar a limitação dos valores de PImáx obtidos em pacientes sob VM reside no tempo de oclusão. A própria literatura é conflitante nesse aspecto, pois os tempos de oclusão variam de 20 a 60 segundos. 18 Além do tempo de oclusão, o número de tentativas é um fator determinante para a obtenção de valores mais acurados de PImáx em indivíduos saudáveis e colaborativos. 21 Nos pacientes em VM, são recomendadas três tentativas com 1 minuto de repouso entre elas. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 81 19/06/ :13:09

6 82 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Embora o método de Marini e colaboradores 22 sugira um tempo de oclusão de 25 segundos para se obter um valor de PImáx estável, um estudo recente de um grupo brasileiro evidenciou que são necessários mais do que 40 segundos para serem obtidos valores máximos de PImáx, sendo a média de 50,8 segundos 18 (Figura 2). Pressão inspiratória máxima (cmh 2 O) Tempo (s) Figura 2 Tempo necessário para serem obtidos valores máximos de PImáx em pacientes sob VM. O estudo empregou o manovacuômetro digital e a válvula unidirecional. Registro típico mostrando que o valor máximo de PImáx (82cmH 2 O durante 60 segundos de avaliação foi alcançado com 50,8 segundos). Fonte: Souza e colaboradores (2012). 18 Ressalta-se que, na avaliação de força máxima de um músculo isolado ou grupo muscular, devem ser evitadas compensações biomecânicas durante o movimento para que o valor obtido não seja superestimado. Assim, é imprescindível garantir que, durante a mensuração com tempo de oclusão mais elevado, não ocorra qualquer tipo de compensação. A padronização da mensuração da PImáx é determinante na fidedignidade dos valores obtidos e no acompanhamento das respostas funcionais provocadas pelo TMI. Outro instrumento indispensável para a mensuração da PImáx é a válvula unidirecional (Figura 3), que permite ao paciente apenas a exalação, evitando a entrada de ar nos pulmões. Figura 3 Válvula unidirecional. Fonte: Arquivo de imagens dos autores. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 82 19/06/ :13:10

7 O benefício do uso da válvula unidirecional reside na relação tensão-comprimento do diafragma, uma vez que, com a válvula, o paciente é conduzido próximo ao volume residual (VR). Nesse volume, o diafragma encontra-se na melhor relação tensão-comprimento e, portanto, é capaz de gerar mais força. A utilização da válvula unidirecional é uma recomendação da American Thoracic Society (ATS) em seu consenso 14 sobre métodos de avaliação da PImáx em pacientes colaborativos (medidas a partir do VR). Essa diretriz também é seguida em pacientes sob VM 18,23 (Figura 4). PImáx (cmh 2 O) t 1 t 2 PImáx uni PImáx sta Figura 4 Valores superiores de PImáx quando obtidos com o uso da válvula unidirecional. PImáx uni: PImáx obtida com válvula unidirecional. PImáx sta: PImáx obtida sem válvula unidirecional. t1: primeira mensuração. t2: segunda mensuração após 20 minutos de repouso. O gráfico mostra a melhor PImáx alcançada após três tentativas com duração de 20 segundos cada, com ou sem a utilização da válvula unidirecional. Em t1, PImáx uni é de 64,30cmH 2 O e PImáx sta é de 50,33cmH 2 O, p = 0,001. Em t2, PImáx uni é de 65,39cmH 2 O e PImáx sta é de 50,76cmH 2 O, p = 0,0001. Fonte: Caruso e colaboradores (1999) PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): LEMBRAR A utilização da válvula unidirecional na avaliação da PImáx, em pacientes acoplados à prótese ventilatória (TOT ou TQT), não obedece ao posicionamento habitual. Durante a avaliação, conecta-se o paciente ao ramo inspiratório da válvula, intercalando-a com o manovacuômetro. Dessa forma, é gerado um sistema fechado no qual, durante a inspiração, a membrana é ocluída, possibilitando a mensuração da força inspiratória. Na expiração, o ar é exalado livremente; com isso, a cada incursão, o volume pulmonar é reduzido, o que favorece a mecânica diafragmática. 8 Com base nas principais publicações, a forma mais adequada de mensuração da PImáx em pacientes sob VM está assim resumida: deixar o paciente sentado a 45 graus; manter o paciente sem sedativos por, pelo menos, 2 horas; utilizar manovacuômetro digital; usar válvula unidirecional; realizar três manobras de mensuração; obter repouso de 1 minuto entre as mensurações; utilizar tempo de oclusão entre 50 e 60 segundos; registrar o maior valor. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 83 19/06/ :13:11

8 84 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA ATIVIDADE 1. Como a força muscular é normalmente estimada no sistema respiratório? 2. São dispositivos que podem ser utilizados para testar a função dos músculos respiratórios, EXCETO A) manovacuômetros (analógicos ou digitais) e cateteres esofágicos. B) cateteres gástricos e transdutores de pressão. C) prótese ventilatória e válvula spring load. D) estimuladores magnéticos do nervo frênico e válvula unidirecional. Resposta no final do artigo 3. Com os dispositivos utilizados para testar a função dos músculos respiratórios é possível mensurar que tipos de marcadores de função muscular inspiratória? 4. Em relação à PImáx, considere as afirmativas a seguir. I É o marcador mais comumente utilizado na UTI pela sua praticidade, por ter menor custo e por ser o menos invasivo. II Essa é uma manobra classicamente obtida por meio de um esforço voluntário e, portanto, dependente da motivação e compreensão do paciente. III Mesmo em situações de desmame com pacientes sem sedação, a compreensão e a colaboração durante a PImáx estão normais. Está(ão) correta(s): A) apenas a afirmativa I. B) as afirmativas II e III. C) as afirmativas I e II. D) todas as afirmativas. Resposta no final do artigo PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 84 19/06/ :13:11

9 5. Como pode ser definida a PImáx? 6. Quais os fatores determinantes para a obtenção de valores mais acurados de PImáx em indivíduos saudáveis e colaborativos? 7. Descreva a forma mais adequada de mensuração da PImáx em pacientes sob VM. 85 PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): Pressão transdiafragmática por estimulação magnética do nervo frênico Twitch Uma alternativa proposta à mensuração da PImáx é a pressão transdiafragmática twitch (PDiTw), gerada a partir da estimulação magnética do nervo frênico (Figura 5). Figura 5 Estimulador magnético Magstim Fonte: Magstim (2013). 24 PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 85 19/06/ :13:11

10 86 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA A estimulação do nervo frênico gera importantes informações sobre a função mecânica do diafragma e, desde a década de 1980, vem sendo investigada com essa finalidade. 14 A PDiTw é um método não volitivo, que utiliza dois eletrodos posicionados na região cervical para estimular o nervo frênico (Figura 6). Figura 6 Estimulação do nervo frênico em paciente respirando espontaneamente. Fonte: Martínez-LIorens e colaboradores (2006). 25 Após uma descarga magnética, dosada em tesla, o nervo frênico é estimulado e provoca contração máxima ou submáxima do diafragma, independentemente da colaboração do paciente. 26 A grande limitação dessa técnica, além dos custos, está no fato de a medida da PDiTw necessitar da introdução de cateteres esofágico e gástrico para medir a pressão transdiafragmática, o que inviabiliza sua utilização na prática clínica. 27 Dessa forma, alguns pesquisadores vêm tentando validar essa mensuração de maneira não invasiva com a medida da pressão por oclusão na boca. 27 Cattapan e colaboradores 27 realizaram um estudo comparativo entre a medida clássica e a não invasiva. Apesar de não terem encontrado valores confiáveis para predizer a PDiTw a partir da medida não invasiva, a mensuração sem a inserção de cateteres mostrou-se reprodutível. Os autores sugerem que essa técnica não invasiva pode ser útil e utilizada como rotina na monitorização da força do diafragma em pacientes mecanicamente ventilados. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 86 19/06/ :13:11

11 Índice de Tensão-Tempo do Diafragma Ao contrário da PImáx e da PDiTw, o ITTdi é uma medida dinâmica relacionada à endurance do diafragma. Estudos clássicos demonstraram que o diafragma humano é altamente fatigável quando atinge uma relação de trabalho a 40% da pressão transdiafragmática máxima (PDimáx). A pressão transdiafragmática é definida como a diferença de pressão entre a pressão pleural e a pressão abdominal. Na prática, pode ser obtida pela diferença entre a pressão esofágica e a pressão gástrica. 14 Os valores médios de PDimáx estão descritos na Tabela 2, a seguir. Tabela 2 MÉDIA DE PRESSÃO TRANSDIAFRAGMÁTICA EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS PDimáx (cmh 2 O) n Média Desvio padrão Variação Homens Mulheres Todos Fonte: American Thoracic Society/European Respiratory Society (2002) PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): Além da relação carga de trabalho/capacidade máxima, foi demonstrado que o padrão ventilatório, ou seja, relação tempo inspiratório (Tinsp)/tempo total da respiração (Ttot), também é um fator determinante. 28,29 Dessa forma, o ITTdi é calculado levando-se em consideração a relação entre a pressão média transdiafragmática em cada incursão (PDisw) sobre PDimáx, multiplicada pela relação Tinsp / Ttot, 29 que é descrito pela seguinte fórmula: ITTdi = PDisw/PDimáx x Tinsp/Ttot Onde: PDisw: pressão média gerada pelo diafragma em cada incursão para manter o volume corrente; PDimáx: pressão transdiafragmática máxima; Tinsp: tempo inspiratório; Ttot: tempo respiratório total (inspiração e expiração). Em indivíduos normais, o valor médio do ITTdi é de 0,02, e os valores críticos que predizem fadiga diafragmática estão entre 0,15 e 0,20. 28,29 Estudos prospectivos recentemente demonstraram grande correlação entre valores críticos de ITTdi e falha no desmame. 30,31 Entretanto, a grande dificuldade de tornar esse teste uma rotina é a dificuldade na obtenção desses valores. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 87 19/06/ :13:12

12 88 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Para a mensuração da PDisw e da PDimáx, é necessária a introdução de cateteres esofágicos e gástricos, além da utilização de transdutores de pressão, tornando a medida invasiva e inviável na prática clínica (Figura 7). Figura 7 Disposição dos cateteres e dos dispositivos na mensuração da PDimáx. O desenho esquemático representa a mensuração da pressão transdiafragmática (Pdi) a partir da pressão gástrica, mensurada por meio do cateter gástrico (Pga) e da pressão esofágica, mensurada por meio do cateter esofágico (Peo), além do volume inspirado (Vt). AP RC apresenta a dimensão da caixa torácica, enquanto AP AB apresenta a dimensão abdominal. V: fluxo inspiratório. Os dados são analisados a partir de um osciloscópio. Fonte: Bellemare e Grassino (1982). 29 Diante da importância dos valores do ITTdi sob a propensão de fadiga diafragmática e predição de sucesso de desmame, pesquisadores vêm tentando validar um teste não invasivo, mas isso ainda não foi testado em pacientes submetidos à VM. 32 DISFUNÇÃO DIAFRAGMÁTICA INDUZIDA PELO VENTILADOR Embora a VM seja uma importante ferramenta para salvar vidas, está associada a inúmeras complicações, como: 33 pneumonia associada à VM; lesão pulmonar induzida pelo respirador; lesões traqueais; barotrauma; toxicidade do oxigênio. Até o início da década de 1990, existia um consenso entre os médicos intensivistas de que os pacientes que apresentavam insuficiência respiratória, frente ao aumento do trabalho respiratório, desenvolviam fadiga diafragmática. Isso os levava a crer que um período de repouso diafragmático, alcançado por meio da ventilação mecânica controlada (VMC), poderia ser uma medida útil para reestabelecer a função desse músculo. 34 Atualmente, esse pensamento foi modificado com as evidências de que a VMC e o excesso de sedativos e bloqueadores neuromusculares estão associados a efeitos adversos sobre a estrutura e a função diafragmática. 35,36 PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 88 19/06/ :13:12

13 LEMBRAR A DDIV é caracterizada pela perda da capacidade diafragmática de gerar força e por alterações estruturais no músculo, e sua etiologia é a utilização de VMC.37 Além da diminuição de força muscular diafragmática, várias alterações histológicas e bioquímicas têm sido relatadas em estudos com animais e humanos. Entre as principais alterações, está a atrofia das fibras musculares,39,40 que é consequência da diminuição da síntese proteica41 e do aumento na proteólise,42 que leva ao remodelamento e a lesões nas fibras musculares.40,43 Poucas horas de VMC são capazes de promover redução na força diafragmática.44 Em um estudo experimental, seis horas de VMC foram suficientes para provocar alterações em nível celular.40,45 Levine e colaboradores35 demonstraram, por meio de biópsia, que a VMC por 18 a 64 horas foi capaz de reduzir 40% do volume das fibras musculares diafragmáticas em humanos (Figura 8). Essa redução foi similar tanto para fibras tipo I (fibras vermelhas de contração lenta mais resistentes à fadiga), com redução de 39%, como para fibras tipo II (fibras brancas de contração rápida e metabolismo anaeróbio), com redução de 41%. Caso PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): As alterações diafragmáticas causadas pela VMC foram descritas pela primeira vez como disfunção diafragmática induzida pelo ventilador (DDIV) por Vassilakopoulos e Petrof.37 Na DDIV, as alterações ocorrem apenas em nível muscular, a despeito da transmissão dos impulsos neurais estar normal, assim como a junção neuromuscular Controle Tamanho da fibra Fibra tipo I Fibra tipo II Figura 8 Redução do volume das fibras musculares do diafragma em pacientes sob VMC. Fonte: Levine e colaboradores (2008).35 PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 89 19/06/ :13:13

14 90 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Em um estudo com ratos, resultados similares foram encontrados, sendo que, após 18 horas de VMC, ocorreu maior grau de atrofia nas fibras tipo II do que nas fibras tipo I. 46 Alguns dados sugerem que os intercostais externos são afetados, de forma similar, pelo diafragma durante a VMC. 47 Ao contrário do que se especula sobre a morfologia do diafragma, esse músculo é composto por cerca de apenas 55% de fibras tipo I, sendo os intercostais externos compostos por 60% dessas fibras. 48 A atrofia desenvolve-se mais rapidamente no diafragma durante a VMC do que nos músculos esqueléticos dos membros que também estão em repouso no paciente criticamente enfermo. 35,40 LEMBRAR A literatura indica que os músculos mais utilizados apresentam maior atrofia com a inatividade do que os músculos menos solicitados. 49 O diafragma está ativo 24 horas por dia, sete dias por semana. Por isso, é esperada uma maior taxa de atrofia com a VMC do que em outros músculos durante o repouso no leito. 50,51 Além da inatividade do diafragma durante a VMC, o uso da pressão positiva ao final da expiração (PEEP) coloca o diafragma em uma posição de encurtamento ao nível da capacidade residual funcional (CRF). 37,52 Sabe-se que os efeitos adversos da inatividade muscular são exacerbados pela posição de encurtamento do músculo imobilizado. 53 O posicionamento de músculos esqueléticos, incluindo o diafragma, em status de encurtamento, provoca perda de sarcômeros em série. 54,55 Dois estudos que utilizaram a VMC com PEEP por 48 horas encontraram redução significativa no comprimento ótimo do diafragma, o que está relacionado com a perda de sarcômeros e menor mobilidade do músculo. 40,56 Estudos experimentais demonstraram que a utilização de VM com respiração espontânea em modo de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) foi suficiente para prevenir e/ou reduzir a ocorrência de DDIV. 36 Em estudo recente, Hudson e colaboradores 57 detectaram que níveis elevados de ventilação com pressão de suporte (PSV) agem como a VMC, uma vez que podem reduzir até 96% do trabalho dos músculos inspiratórios, divergindo de outros autores, que afirmaram que a utilização da PSV é suficiente para atenuar a atrofia causada pela VM, independentemente do nível de suporte. 58 É provável que a utilização de VM, mesmo com níveis baixos de PSV, não seja capaz de reverter a atrofia instalada em pacientes com DDIV. 10,11,30 A suscetibilidade do diafragma fadigar é inversamente relacionada com sua força máxima, 29 por isso, a atrofia desse músculo está ligada à falha de desmame e à necessidade de VM prolongada. 8,30 O fisioterapeuta, como profissional responsável pela funcionalidade, tem o papel de evitar, tratar e diagnosticar as alterações funcionais dos músculos respiratórios apresentadas na DDIV, viabilizando a realização precoce de intervenções que poderão reduzir o tempo de VM e suas complicações. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 90 19/06/ :13:13

15 ATIVIDADE 8. Embora a VM seja uma importante ferramenta para salvar vidas, está associada a inúmeras complicações, como a DDIV. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em relação à DDIV. ( ) Nela, a junção neuromuscular e o nervo frênico estão acometidos. ( ) Sua principal causa é o repouso total do diafragma pela utilização de VM em modo controlado. ( ) Ocorre perda da força, da resistência e do trofismo do diafragma. ( ) A utilização de PEEP pode exacerbar a atrofia muscular. ( ) Para haver perda de força e trofismo muscular, o músculo deve ficar mais de 24 horas em repouso. ( ) A ventilação em modos espontâneos é capaz de reverter a fraqueza muscular causada pela DDIV. ( ) Os efeitos da inatividade são iguais para todos os músculos esqueléticos estriados. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V V F F F V V. B) F V V V F F F. C) V F F V F F V. D) F F F V V V F. Resposta no final do artigo 91 PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): Uma alternativa proposta à mensuração da PImáx é A) a PDiTW. B) o ITTdi. C) o Tinsp. D) a DDIV. Resposta no final do artigo 10. Em relação à pressão transdiafragmática por estimulação do nervo frênico, considere as seguintes alternativas. I A PDiTw é um método não volitivo, que utiliza dois eletrodos posicionados na região cervical para estimular o nervo frênico. II A grande limitação dessa técnica, além dos custos, está no fato de a medida da PDiTw necessitar da introdução de cateteres esofágico e gástrico para medir a pressão transdiafragmática, o que inviabiliza sua utilização na prática clínica. III Após uma descarga magnética, dosada em tesla, o nervo frênico é estimulado e provoca contração máxima ou submáxima do diafragma; porém, o paciente necessita estar cooperativo. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 91 19/06/ :13:14

16 92 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Está(ão) correta(s): A) as afirmativas I e II. B) as afirmativas II e III. C) as afirmativas I e III. D) todas as afirmativas. Resposta no final do artigo 11. Defina pressão transdiafragmática. 12. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relação ao ITTdi. ( ) É uma medida dinâmica relacionada à carga de trabalho/capacidade máxima do padrão ventilatório. ( ) Estudos clássicos demonstraram que o diafragma humano é altamente fatigável quando atinge uma relação de trabalho a 10% da pressão gástrica. ( ) Em indivíduos normais, o valor médio do ITTdi é de 0,02, e os valores críticos que predizem fadiga diafragmática estão entre 0,15 e 0,20. ( ) Para a mensuração da PDisw e da PDimáx, é necessária a introdução de cateteres esofágicos e gástricos, bem como a utilização de transdutores de pressão, tornando a medida invasiva e inviável na prática clínica. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A) V F F V. B) F F V V. C) V V F F. D) V F V V. Resposta no final do artigo 13. Quais as complicações associadas à VM? 14. Quais as características da DDIV? PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 92 19/06/ :13:14

17 FUNÇÃO MUSCULAR RESPIRATÓRIA E FALHA DE DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA A falha de desmame da VM está frequentemente associada à diminuição da força dos músculos inspiratórios, traduzida pela redução na PImáx. No passado, a PImáx foi utilizada como preditor de sucesso de desmame. Sahn e colaboradores verificaram que pacientes com valores de PImáx mais negativos do que -30cmH 2 O tiveram maior sucesso no desmame, enquanto aqueles com PImáx menos negativa do que -20cmH 2 O cursaram com maiores taxas de insucesso. 15 Na maioria dos estudos publicados posteriormente, esse ponto de corte apresentou-se com baixa sensibilidade e especificidade. 16,59 Isso pode estar ligado a graus variados de alteração funcional no sistema cardiorrespiratório de cada paciente. MacIntyre descreveu a importância da relação entre demanda do sistema cardiorrespiratório e capacidade dos músculos inspiratórios em atender a essa demanda 60 (Figura 9). Suporte total Suporte parcial Necessidade de ventilação mecânica (cargas intoleráveis) Ventilação espontânea possível (cargas toleráveis) Aumento da reserva Reserva normal 93 PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): demanda Cargas pressóricas Complacência Resistência Cargas ventilatórias PaCO 2 PaO 2 Cargas impostas Capacidade Drive neural Função muscular Força Endurance Figura 9 Equilíbrio entre a impedância e a demanda metabólica sobre a capacidade funcional respiratória. Fonte: MacIntyre (2005). 60 A PImáx, como valor isolado para determinar o sucesso no desmame, parece não ser suficiente. A compreensão do índice de tensão-tempo dos músculos respiratórios (ITTmr), um teste não invasivo análogo ao ITTdi, proporciona uma base para o entendimento da relação da PImáx com a falha de desmame. O ITTmr baseia-se nas pressões medidas na boca e, em pacientes adultos, correlaciona-se bem com o tradicional ITTdi. 61 PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 93 19/06/ :13:14

18 94 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA O ITTmr é definido pela fórmula descrita a seguir: ITTmr = (PImed/PImáx) x Tinsp/Ttot Onde: ITTmr: índice de tensão tempo dos músculos respiratórios; PImed: pressão inspiratória média por respiração; PImax: pressão inspiratória máxima; Tinsp: tempo inspiratório; Ttot: tempo total do ciclo respiratório (inspiração e expiração). Fica claro, portanto, que a capacidade de os músculos respiratórios sustentarem um aumento na impedância respiratória depende de duas relações Tinsp dividido pelo Ttot e PImed dividida pela PImáx. Os valores elevados de ITTmr podem resultar da diminuição na PImáx ou de um aumento na impedância do sistema respiratório, levando à elevação na PImed. Os pacientes com ITTmr elevado apresentam maiores riscos para o desenvolvimento de fadiga, 32 sendo que valores críticos variam entre 0,32 e 0, Como demonstrado, os valores críticos de ITTdi variam entre 0,15 e 0,20, e, em indivíduos saudáveis, o valor médio é de 0, Nos indivíduos saudáveis, a PImed, gerada pela musculatura inspiratória para manter a ventilação durante o repouso, pode variar entre 11,5 e 16,3cmH 2 O. 61 Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), esse valor pode chegar a até 38cmH 2 O. 61 Um estudo clássico, conduzido em humanos, verificou que o valor crítico de carga para gerar fadiga no diafragma é de 40% da PDimáx. 28 Nessa pesquisa, indivíduos saudáveis não conseguiram sustentar a respiração com sobrecarga de 40% da PDimáx por mais de 60 minutos. Dessa forma, é possível dizer que, quanto maior a força máxima gerada pelos músculos respiratórios, menor será a chance de fadiga. Isso foi demonstrado em um estudo prospectivo que avaliou fatores determinantes para a falha de desmame. 30 Foram estudados 30 pacientes em desmame prolongado admitidos em um centro específico para desmame da VM. Esses pacientes foram acompanhados durante cinco semanas, e variáveis como PImáx, PDimáx, PDisw e ITTdi foram anotadas. Foi possível perceber que o grupo de pacientes com sucesso no desmame (n = 16) desde o início apresentava marcadores mais favoráveis do que o grupo que falhou, com ITTdi de 0,13 e 0,2, respectivamente, p = 0,02. Além disso, ao final do estudo, o grupo que obteve sucesso cursou com uma maior recuperação da função respiratória (ITTdi = 0,08 contra 0,14 no grupo que permaneceu na VM, p = 0,009). Foi demonstrado que, em pacientes em desmame prolongado, o sucesso na liberação da VM foi alcançado a partir de um significativo aumento na capacidade de geração de força do diafragma. Isso permitiu uma melhora no equilíbrio entre carga/capacidade (PDisw/PDimáx) e, consequentemente, redução do ITTdi. Assim, o ITTdi alcançou níveis bem inferiores ao limiar de fadiga (0,15 a 0,2) no grupo que obteve sucesso, enquanto no grupo de pacientes não desmamados, o ITTdi ficou próximo desse limiar. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 94 19/06/ :13:14

19 Tabela 3 PADRÃO VENTILATÓRIO E MECÂNICA RESPIRATÓRIA NA ADMISSÃO P a d r ã o ventilatório Mecânica respiratória Função dos músculos inspiratórios Grupo com sucesso no desmame (n =16) Grupo com falha no desmame (n =14) P valor VT, ml 336,5 ± 158,3 299,5 ± 213,4 NS FR 26,1 ± 7,5 32,4 ± 5,2 0,01 FR/VT 109,4 ± 74,5 173,9 ± 103,4 NS Cdin, L/cmH O 2 0,049 ± 0,032 0,051 ± 0,035 NS Raw, cmh 2 O/L/s 13,4 ± 9,0 12,9 ± 9,4 NS PImáx, cmh 2 O 45,2 ± 19,5 32,7 ± 18,2 NS PDimáx, cmh 2 O 34,9 ± 18,9 25,4 ± 17,3 NS PDisw/PDimáx, 36,1 ± 15,8 54,4 ± 25,5 0,02 % ITTdi 0,13 ± 0,065 0,2 ± 0,12 0,02 VT: volume corrente; FR: frequência respiratória; Cdin: complacência dinâmica; Raw: resistência; PImáx: pressão inspiratória máxima; PDimáx: pressão transdiafragmática máxima; PDisw: pressão média transdiafragmática; ITTdi: índice de tensão tempo do diafragma. Fonte: Carlucci e colaboradores (2009). 30 Tabela 4 PADRÃO VENTILATÓRIO E MECÂNICA RESPIRATÓRIA APÓS CINCO SEMANAS 95 PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): Padrão ventilatório Mecânica respiratória Função dos músculos inspiratórios Grupo com sucesso no desmame (n =16) Grupo com falha no desmame (n =14) P valor VT, ml 385,8 ± 132,2 289,3 ± 138,4 NS FR 22,6 ± 6,0 27,4 ± 7,3 NS FR/VT 74,1 ± 44,0 148,2 ± 121,4 0,03 Cdin, L/cmH O 2 0,067 ± 0,033 0,049 ± 0,024 NS Raw, cmh 2 O/L/s 8,8 ± 5,8 14,4 ± 14,2 NS PImáx, cmh 2 O 57,3 ± 18,2 38,6 ± 13,5 0,001 PDimáx, cmh 2 O 43,0 ± 20,0 27,7 ± 12,5 0,01 PDisw/PDimáx, 23,1 ± 7,9 42,5 ± 22,9 0,003 % ITTdi 0,08 0,14 0,009 VT: volume corrente; FR: frequência respiratória; Cdin: complacência dinâmica; Raw: resistência; PImáx: pressão inspiratória máxima; PDimáx: pressão transdiafragmática máxima; PDisw: pressão média transdiafragmática; ITTdi: índice de tensão tempo do diafragma. Fonte: Carlucci e colaboradores (2009). 30 PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 95 19/06/ :13:15

20 96 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Outros autores também encontraram resultados similares em pacientes internados na UTI. 31,62,63 Todavia, Laghi e colaboradores demonstraram que pacientes com falha no teste de respiração espontânea (TRE) não apresentaram fadiga diafragmática. 59 Esses autores avaliaram a força diafragmática por meio de estímulo magnético do nervo frênico antes e após 30 minutos da falha do desmame. A possível explicação para esse fato não esperado pode incluir: 64 reconexão precoce dos pacientes ao respirador; utilização de outros músculos respiratórios, além do diafragma durante o TRE; recuperação da fadiga dentro de 30 minutos após a falha no desmame. Esses achados não são consenso na literatura, e outras pesquisas apontam para o aparecimento de fadiga em pacientes que falham no desmame. 62,65 O desenvolvimento de fadiga diafragmática traria consequências desastrosas para a sobrevivência dos pacientes. Assim, a fadiga é precedida de inúmeras mudanças na função dos músculos respiratórios, como: respiração rápida e superficial; padrão toracoabdominal paradoxal; alterações hemodinâmicas, como taquicardia e hipertensão. Em pacientes mais graves, podem ser observadas respostas anormais, como bradicardia, hipotensão e arritmias. A resposta para a correlação entre o grau de força muscular inspiratória e a falha no desmame pode estar também associada a um fator denominado dissociação neuroventilatória. 66 A fraqueza dos músculos respiratórios, associada à deterioração da impedância do sistema respiratório, leva ao aumento das informações sensoriais aferentes ao comando motor central. A fim de manter uma ventilação eficaz e gerar maior força nos músculos enfraquecidos, os centros respiratórios liberam um estímulo elétrico mais intenso por meio do nervo frênico. 67 Com isso, a relação harmoniosa entre a percepção do esforço respiratório e a antecipação da resposta dos centros superiores torna-se desequilibrada, gerando a sensação de dispneia. 68 O desequilíbrio entre os estímulos aferentes e as respostas efetoras é denominado dissociação neuroventilatória. A dispneia, por conta da dissociação neuroventilatória, é acompanhada de sinais de angústia respiratória, aumento da frequência cardíaca e aumento da pressão arterial sistêmica. Todos esses marcadores estão ligados à falha de desmame e são indicativos para a interrupção do TRE. É provável que Laghi e colaboradores 59 não tenham encontrado fadiga diafragmática em pacientes que falharam no desmame em função dos mecanismos citados, que obrigam a descontinuação do teste e a reinstituição do suporte ventilatório antes da fadiga ocorrer de fato. Diante das informações apresentadas, evidências sustentam a ideia de que a força dos músculos respiratórios está associada à falha de desmame. O entendimento de que a fadiga desses músculos e a falha de desmame têm relação com o equilíbrio entre carga/capacidade demonstra a importância da mensuração do ITTdi e/ou ITTmr. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 96 19/06/ :13:15

21 LEMBRAR A utilização da PImáx como preditor de desmame não pode ser analisada isoladamente sem levar em consideração a PImed e a relação Tins/Ttot. ATIVIDADE 15. A fadiga é precedida de inúmeras mudanças na função dos músculos respiratórios. Cite algumas dessas mudanças. 16. A percepção de dispneia parece ser um fator importante no sucesso do desmame e não somente a capacidade funcional dos músculos inspiratórios, apesar de estarem diretamente relacionadas. A relação entre dispneia e capacidade funcional pode ser explicada por meio da dissociação neuroventilatória. Mesmo em pacientes com níveis adequados de PaO 2 e PaCO 2 durante o TRE, a sensação de dispneia é um fator determinante no sucesso do desmame. Neste contexto, descreva a dissociação neuroventilatória. 97 PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): Resposta no final do artigo 17. Em relação à falha de desmame da VM, considere as seguintes alternativas. I A PImáx, como valor isolado para determinar o sucesso no desmame, parece não ser suficiente. II A compreensão do ITTmr, um teste não invasivo análogo ao ITTdi, proporciona uma base para o entendimento da relação da PImáx com a falha de desmame. III O ITTmr baseia-se na PImáx e, em pacientes adultos, correlaciona-se bem com o tradicional ITTdi. Está(ão) correta(s): A) apenas a afirmativa I. B) as afirmativas II e III. C) as afirmativas I e II. D) todas as alternativas. Resposta no final do artigo PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 97 19/06/ :13:15

22 98 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS para A REALIZAÇÃO do treinamento muscular inspiratório O entendimento dos princípios fisiológicos do treinamento muscular cria um embasamento para o desenvolvimento de protocolos específicos para o treinamento dos músculos da respiração. LEMBRAR O treinamento tem como objetivo principal facilitar as adaptações biológicas que aprimoram o desempenho em tarefas específicas. 69 Na fisiologia do exercício, existem alguns princípios e compreendê-los pode ajudar a alcançar mais facilmente esses objetivos. Dessa forma, podem ser citados: princípio da sobrecarga; princípio da especificidade; princípio da reversibilidade. Princípio da sobrecarga O princípio da sobrecarga refere-se ao conceito de que, para ampliar o aprimoramento fisiológico e induzir uma resposta ao treinamento, é necessária a aplicação de sobrecarga à atividade. Ao realizar qualquer atividade com um nível de intensidade mais elevado do que o de costume, consegue-se induzir uma série de adaptações moleculares e metabólicas que permitem ao organismo funcionar com maior eficiência. A sobrecarga apropriada para cada indivíduo pode ser conseguida pelas combinações de frequência, duração e intensidade do treinamento. 69 Princípio da especificidade O princípio da especificidade refere-se a adaptações nos sistemas metabólicos e fisiológicos que dependem do tipo de sobrecarga imposta. Um treinamento específico, com exercícios de força e potência, induz a adaptações específicas de força e potência e não de endurance. Princípio da reversibilidade O princípio da reversibilidade está no fato de que o destreinamento processa-se com rapidez quando um indivíduo deixa de realizar um programa de exercícios, reduzindo, com o tempo, os efeitos benéficos do treinamento. 69 PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 98 19/06/ :13:15

23 O músculo estriado esquelético humano é composto basicamente por três tipos de fibras (tipo I, tipo IIa e tipo IIb), as quais desempenham diferentes funções por conta do seu metabolismo e da sua morfologia (Tabela 5). Tabela 5 CLASSIFICAÇÃO DOS TIPOS DE FIBRAS DOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS Características Padrão de atividade elétrica Morfologia Rápida glicolítica Bioquímica Função Tipo de fibra Tipo I Tipo IIa Tipo IIb Tônico/baixa frequência Fásico/alta frequência Cor Vermelha Branca/vermelha Branca Diâmetro Pequeno Intermediário Grande Quantidade de capilares/ Elevada Intermediárias Baixa mm 2 Volume mitocondrial Alto Intermediário Baixo Lenta oxidativa Rápida oxidativa glicolítica Miosina ATPase Baixa Alta Alta Captação de cálcio Baixa Média/alta Alta Capacidade glicolítica Baixa Alta Alta Capacidade oxidativa Alta Média/alta Baixa Velocidade de contração Lenta Rápida Rápida Velocidade de relaxamento Lenta Rápida Rápida Fatigabilidade Baixa Moderada/alta Alta Capacidade de gerar força Baixa Intermediária Alta Fonte: Kraus e colaboradores (1994) PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): Os exercícios com maior carga, consequentemente com menor duração, induzem a adaptações no sistema anaeróbio, que é predominante nas fibras tipo II, enquanto cargas moderadas provocam adaptações nas fibras tipo I. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd 99 19/06/ :13:15

24 100 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Em relação a ganho de força, cargas entre 60 e 80% da força máxima de um músculo são capazes de produzir aumento dessa valência. 69 O diafragma é um músculo em constante trabalho (24 horas por dia, sete dias por semana), o que, instintivamente, induz ao pensamento de que esse músculo é composto amplamente por fibras tipo I. De fato, o diafragma tem um percentual maior de fibras tipo I, mas que não ultrapassa 55% do total 48 (Figura 10). Fibras tipo IIB 24% Fibras tipo IIA 21% Fibras tipo I 55% Figura 10 Características morfofuncionais das fibras do músculo do diafragma. Fonte: Polla e colaboradores (2004). 48 Levando-se em consideração os princípios da sobrecarga e da especificidade e as características morfofuncionais do diafragma, pensa-se automaticamente em treinar esse músculo com cargas mais leves por um período maior. Parece que esse tipo de raciocínio não é o mais adequado quando se pensa em melhorar a performance do diafragma e a sensação de dispneia durante o esforço. 71,72 Estudos experimentais demonstraram que, durante a respiração tranquila, a contração dos músculos inspiratórios ocorre por ativação das fibras tipo I, enquanto, durante a taquipneia, essa ativação mantém-se estável, e a contração é mantida por maior ativação das fibras tipo II. 73,74 A mudança no padrão de ativação das fibras foi demonstrada por eletromiografia em coelhos respirando normalmente e com um via ocluída. Assim, pensando-se a partir da especificidade do treinamento, são compreensíveis os resultados favoráveis de estudos que utilizaram cargas mais altas durante o TMI entre 50 a 70%, tanto em atletas como em pacientes sob VM. 11,75 Outro fator importante que direciona para o treinamento de força nos músculos inspiratórios está no fato de que a sensação de dispneia é inversamente proporcional à PImáx. 67,72,76 PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd /06/ :13:16

25 A descoberta do metaborreflexo dos músculos inspiratórios também proporciona embasamento que respalda a melhora de rendimento alcançado por atletas e pacientes após realizarem TMI. McConnell e colaboradores evidenciaram que, durante a atividade física, a fadiga dos músculos inspiratórios deflagra um reflexo simpático que provoca um shunt, direcionando o fluxo sanguíneo de outros músculos para os músculos inspiratórios. Esses autores denominaram esse reflexo simpático de metaborreflexo dos músculos inspiratórios. 77 O metaborreflexo produz uma queda no rendimento físico por provocar fadiga nos músculos dos membros superiores e inferiores, obrigando o indivíduo a suspender a atividade ou reduzir a intensidade da tarefa. Foi demonstrado que o TMI é capaz de reduzir o metaborreflexo, melhorando o rendimento dos indivíduos. 78 Esse mecanismo está esquematizado na Figura 11, a seguir. 101 PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): Figura 11 Mecanismos pelos quais o TMI melhora o desempenho físico. Fonte: Adaptada de Cardiovascular & Respiratory Physiology Research Group (2013). 79 Há uma base racional para a realização do TMI em pacientes hospitalizados, tanto em VM como respirando espontaneamente, quando o objetivo é melhorar o desempenho funcional. 80 Os estudos realizados em indivíduos saudáveis e atletas sugerem um programa de treinamento com carga de, pelo menos, 50% da PImáx, 30 incursões, duas vezes ao dia. 81 As cargas abaixo de 20% vêm sendo utilizadas como placebo. 71,72 Pesquisas em pacientes sob VM têm seguido um padrão similar de treinamento. 11,82 LEMBRAR Cabe ressaltar que pode não ser seguro transferir arbitrariamente os princípios de sobrecarga e treinamento sem considerar o estado de debilidade do músculo. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd /06/ :13:16

26 102 TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO DO PACIENTE EM VENTILAÇÃO MECÂNICA Vijayan e colaboradores 83 demonstraram, em um estudo experimental, que treinar um músculo a 65% da sua força máxima produz diferente impacto, dependendo do nível de desuso do membro. Esses autores realizaram testes nas patas traseiras de ratos, e o treinamento provocou 43% mais dano ao músculo imobilizado, por 14 dias, quando treinado com a mesma intensidade relativa dos músculos ativos (Figura 12). A b Figura 12 Intensidade das lesões no sarcômero induzidas pela contração em músculos com diferentes níveis de condicionamento. As setas indicam lesões no sarcômero induzidas pela contração muscular. A extensão da lesão muscular no grupo-controle (A) apresentou-se 43% menor do que nos músculos inativos (B). Fonte: Vijayan e colaboradores (2001). 83 Pensando em pacientes com a DDIV em VM prolongada, talvez seja prudente começar com cargas leves (50% da PImáx) e, gradualmente, buscar maiores intensidades. Para instituir carga aos músculos respiratórios, as principais ferramentas são resistores de carga linear. Existem no mercado inúmeros dispositivos que utilizam válvula spring load, como os mostrados na Figura 13. PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd /06/ :13:18

27 Figura 13 Resistores de carga linear para TMI. Threshold IMT resistência variando de 7 a 41cmH 2 O e POWERbreathe resistência variando de 10 a 274cmH 2 O. Fonte: Adaptada de IMT and PEP Therapy Devices (2013); 84 POWERbreath Iroman Plus (2013). 85 Recentemente, atletas de elite e pacientes em reabilitação cardiorrespiratória vêm utilizando um dispositivo eletrônico isocinético para a realização do TMI (Figura 14). O aparelho K5 institui cargas mais elevadas no início da inspiração (no nível do volume residual) e, ao final, reduz a carga para promover uma intensidade constante durante todo o arco de movimento. Além disso, os feedbacks disponíveis no software desse dispositivo podem trazer algumas vantagens para o TMI de pacientes em VM, uma vez que é possível detectar precocemente sinais de fadiga muscular. Esse dispositivo proporciona cargas que variam de 1 a 300cmH 2 O. 103 PROFISIO FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA ADULTO. 2013;3(4): Figura 14 Resistor eletrônico para TMI com carga isocinética. A) K5, resistência variando de 1 a 300cmH 2 O. B) Dois dos quatro gráficos disponíveis no software, sendo de cima para baixo o gráfico de carga e o gráfico de potência. No gráfico de carga, é possível ver o TMI começando com carga de 115cmH 2 O e caindo até atingir 0cmH 2 O ao final da inspiração. Fonte: Adaptada de POWERbreathe K5 (2013). 86 PROFISIO_C3V4_3_Treinamento muscular.indd /06/ :13:18