TREINAMENTO DA MUSCULATURA INSPIRATÓRIA NO DESMAME DO PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO ADULTO SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA

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1 1 TREINAMENTO DA MUSCULATURA INSPIRATÓRIA NO DESMAME DO PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO ADULTO SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA Nathália Victório Bindaco Acadêmica do curso de fisioterapia Fernanda Nogueira da Silva Graduada em fisioterapia, pós-graduada em Fisioterapia Pneumofuncional, cursando Mestrado em Ensino de Ciências da Saúde e Ambiente, e docente do curso de fisioterapia do Centro Universitário São Camilo Espírito Santo Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Fisioterapia Cachoeiro de Itapemirim Espírito Santo 2011 RESUMO A restrição ao leito pode acarretar severas complicações aos pacientes ventilados mecanicamente em UTI s. A principal se encontra na fraqueza muscular respiratória gerada, tornando-se muito importante o estabelecimento de condutas que melhorem a tonicidade e a força muscular. O objetivo desta pesquisa é demonstrar como a fisioterapia atua no treinamento da musculatura inspiratória em pacientes submetidos ao desmame da ventilação mecânica. Trata-se de uma revisão bibliográfica em materiais publicados em banco de dados nacionais e estrangeiros. Sendo a fraqueza muscular inspiratória uma das maiores dificuldades encontradas neste pacientes, faz-se necessário o treinamento muscular com a utilização dos mais variados recursos. Palavras-chave: Desmame; Treinamento; Músculos Respiratórios. INTRODUÇÃO Em unidades de terapia intensiva (UTI), a restrição ao leito pode acarretar severas complicações, dentre elas estão dificuldades respiratórias, cardíacas,

2 2 motoras, hemodinâmicas e neurológicas. Além disso, o estado de pré ou pós operatório e pós trauma, ajudam a agravar estes quadros. A atuação da Fisioterapia em âmbito hospitalar tem por objetivo minimizar os efeitos da imobilidade no leito e tratar ou prevenir complicações respiratórias (LUIZ, SILVA E MACHADO, 2008). Segundo Damasceno et al (2006), a ventilação mecânica invasiva (VMI) compõe uma das bases terapêuticas mais utilizadas em UTI, e vem se mostrando uma ferramenta imprescindível no cuidado aos pacientes graves, principalmente, os que apresentam insuficiência respiratória. Os indivíduos que estão em UTI s, ventilados mecanicamente, sofrem principalmente com a fraqueza muscular ventilatória, sobretudo por um longo tempo. Há também o estresse metabólico, déficit de oferta de oxigênio e desnutrição, que prejudicarão a função muscular ventilatória. A redução da tolerância aos esforços, o aumento da dispnéia e a piora na qualidade de vida, reflete as complicações acarretadas pela utilização da ventilação mecânica (AZEREDO, 2002). Diante de todas estas complicações, muitos pacientes são submetidos à traqueostomia, pois este procedimento gera diminuição do desconforto com a via aérea artificial e promove a remoção de secreções pulmonares. Esses benefícios podem possibilitar a redução do tempo de ventilação artificial, da incidência de pneumonia e do tempo de internação hospitalar (PASINI et al, 2007). Alguns autores afirmam que o processo de desmame se inicia assim que o paciente é submetido à ventilação mecânica (VM). É importante minimizar o tempo que o paciente está sob ventilação artificial invasiva, para que se restabeleça a ventilação espontânea o mais rápido possível (OLIVEIRA et al, 2006). O desmame precoce é importante para prevenir complicações relacionadas à sua implantação, tais como lesões orotraqueais, pneumonias, aumento do custo e tempo de internação hospitalar, barotraumas, toxicidade ao oxigênio e lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, aumento de morbidade, principalmente no que diz respeito à incidência de infecções respiratórias

3 3 provenientes, principalmente, de uma re-intubação, com procedente aumento na mortalidade (MONT`ALVERNE, LINO e BIZERRIL, 2008; OLIVEIRA et al, 2006). Torna-se muito importante o estabelecimento de condutas que melhorem o conforto, a carga de trabalho aplicada, a tonicidade e a força da musculatura respiratória, em vista que o paciente será submetido ao desmame e que necessitará de músculos fortes para a posterior ventilação espontânea. O treinamento muscular constitui-se de fortalecimento, velocidade de contração e endurance dos músculos. Assim, deve-se, antes, analisar o tipo de treinamento para cada tipo de paciente, a fim de que os músculos respondam ao estímulo (DOS SANTOS et al, 2001). Azeredo (2002), afirma que com o uso do Threshold, há melhor controle e administração da carga inspiratória, sem alteração do padrão ventilatório, sendo que a resistência não dependerá do fluxo inspiratório do paciente, tendo, portanto, maior controle da pressão inspiratória máxima (Pimáx). Justifica-se a realização desse estudo de revisão bibliográfica para investigar a eficácia da aplicação do treinamento muscular inspiratório para o paciente que se submeterá ao desmame da ventilação mecânica. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica, qualitativa e de caráter descritivo. Para a realização deste estudo, foram selecionados artigos científicos publicados no banco de dados do Google Acadêmico, Scielo, Medscape, em revistas brasileiras e periódicos estrangeiros e em livros do acervo bibliográfico do Centro Universitário São Camilo Espírito Santo. A pesquisa foi realizada no período de agosto de 2010 à novembro de 2011, sendo selecionados artigos do ano de 2001 à As palavras-chave utilizadas na busca dos artigos foram: desmame, treinamento e músculos respiratórios. RESULTADOS E DISCUSSÃO

4 4 IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA EM UTI Barros (2005), afirma que o fisioterapeuta desenvolve um papel fundamental no atendimento ao paciente internado na UTI. Além da fisioterapia, a presença de outros profissionais na equipe promove um trabalho mais eficaz e satisfatório para o cuidado com o paciente. Porém, o que varia, é a função exercida em cada unidade, já que, fatores como a política da instituição, nível de competência do profissional, estado do paciente e quantidade de profissionais, influenciam no desenvolvimento do trabalho. Ainda é citado, por Barros (2005), que as técnicas mais comumente utilizadas por fisioterapeutas intensivistas, estão relacionadas ao posicionamento no leito, mobilização articular, aspiração e exercícios respiratórios tanto desobstrutivos, quanto de expansão pulmonar. ULTRA (2009), assegura que há determinados aspectos de competência do fisioterapeuta como a avaliação fisico-funcional, diagnóstico fisioterapêutico intensivo, desmame ventilatório, manobras motoras intensivas, manobras de higiene brônquica, oxigenoterapia e assistência ventilatória. ROSA et al (2007), também afirmam que as técnicas respiratórias utilizadas pela fisioterapia, tem como meta principal a prevenção do acúmulo de secreções (devidos aos efeitos deletérios do tempo prolongado retido ao leito) e o aumento da permeabilidade das vias, utilizando-se de técnicas desobstrutivas e reexpansivas. A presença de uma equipe multiprofissional torna-se de suma importância para o, enfim, desmame daqueles pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva. A liberação do suporte ventilatório nos pacientes que apresentam autêntica dificuldade de regresso à ventilação espontânea tem que ser realizada de forma consciente e competente de forma a assegurar o paciente, evitando desgastes físicos e esforços respiratórios, para que não ocorra recidiva de intubação (MONT`ALVERNE, LINO E BIZERRIL, 2008). O segredo para o retorno do paciente internado na UTI é que sua reabilitação seja voltada para perceber e trabalhar especificadamente os detalhes das bases fisiológicas envolvidas. A atenção do fisioterapeuta

5 5 intensivista deve estar direcionada ao paciente em estado crítico, realizando sua avaliação e diagnóstico funcional. O objetivo é intervir, da melhor maneira, dentro das necessidades do paciente, visando a melhora de seu quadro, utilizando-se de suas competências profissionais (ULTRA, 2009). PARTICULARIDADES DO PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO Segundo Aranha et al (2007, apud FREEMAN, 2005) o procedimento cirúrgico mais frenquentemente utilizado em pacientes em situação crítica em UTI e que carecem de suporte ventilatório duradouro, é a traqueostomia (TQT). A TQT consiste em uma técnica cirúrgica que vem sendo utilizada há muitas décadas, tendo por intuito originar uma nova via para permitir a respiração, sendo realizada uma abertura da traquéia para o exterior (FONTANA et al, 2008). Já Park et al (2004), relata que a TQT é um método bastante utilizado em UTI s, apesar de não existir uma conformidade na realização deste procedimento em pacientes críticos. Porém, nos estudos realizados por Pasini et al (2007), é possível definir benefícios relacionados à diminuição do tempo submetido à VMI, ocorrência de pneumonias e redução no tempo geral de internação hospitalar. De Oliveira et al (2008) acrescentam ainda a melhora na socialização do paciente, maior facilidade de desmame e diminuição do trabalho respiratório. As principais indicações para a realização desta técnica cirúrgica é o tempo prolongado do paciente sob VMI, melhor mobilidade do indivíduo para outros setores, melhora da higiene brônquica, proporcionando maior conforto respiratório e segurança (ARANHA et al, 2007). DESMAME Segundo alguns autores, o processo de desmame deve ser o mais precoce possível. A retirada da VMI evita importantes complicações, que se estabelecem desde a sua implantação. O número de pacientes que carecem da ajuda da ventilação mecânica em longo prazo vem crescendo cinco vezes mais rápido que o número de internações hospitalares, no geral, e muitos

6 6 destes pacientes mostram falência no momento do desmame (MONT`ALVERNE, LINO e BIZERRIL, 2008; MARTIN, 2002). Segundo Oliveira et al (2006), a ventilação mecânica pode acarretar várias complicações, apesar de ser uma intervenção importante no paciente com insuficiência respiratória aguda, o que pode levar ao aumento da morbimortalidade de um paciente grave. Portanto, é importante minimizar o tempo que o paciente está sob ventilação artificial invasiva, para que se restabeleça a ventilação espontânea o mais rápido possível. Assim também, um desmame mal conduzido e o seu conseqüente insucesso pode gerar aumento de morbidade, principalmente no que diz respeito à incidência de infecções respiratórias provenientes, principalmente, de uma re-intubação, com procedente aumento na mortalidade. A falta de prática e conhecimento na realização de um desmame de VM pode levar a piora da qualidade do seu processo e, por conseguinte, ao aumento na taxa de falha, morbidade e mortalidade. Por isso torna-se muito importante que haja a aplicação de um protocolo com exatidão científica, para que haja as vantagens em relação ao desmame, como a redução na relação entre tempo de desmame e tempo total de ventilação mecânica, redução significativa no tempo de desmame, diminuição da mortalidade, diminuição dos índices de insucessos e re-intubações, menor tempo de internação na unidade de terapia intensiva e de internação hospitalar e consequente redução dos custos hospitalares (MONT`ALVERNE, LINO e BIZERRIL, 2008; OLIVEIRA et al, 2006). Diante de alguns estudos realizados por Mont`Alverne, Lino e Bizerril (2008) foi possível perceber algumas diferenças quanto à mensuração dos parâmetros de desmame em UTIs de hospitais particulares e hospitais públicos. No primeiro, os parâmetros observados são: freqüência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), volume corrente (VC), volume minuto (VM), pressão inspiratória máxima (Pimáx), índice de Tobin e saturação parcial de oxigênio no sangue arterial (SatO2). O segundo obteve diferença só em relação à Pimáx, já que somente alguns profissionais realizam a avaliação desta questão como parâmetro de desmame. Esta diferença se dá pela falta de

7 7 material necessário (manuvacuômetro para medição da Pimáx), tipo de paciente internado geralmente em estado agudo, onde esta medição passa a não ser tão importante diante de outros parâmetros, enquanto em pacientes crônicos, de UTI particulares, esta prática deve ser diária, devido à fraqueza muscular pelos longos períodos em VM. O sucesso do processo de desmame depende da redução da demanda e, simultâneo aumento da capacidade ventilatória sugerindo, então, melhor reserva ventilatória, assim a manutenção da ventilação espontânea deve durar pelo menos 48 h após a interrupção da ventilação artificial. Pode-se dizer que ocorrerá sucesso no desmame se o paciente provier de um teste de respiração espontânea bem sucedido (OLIVEIRA et al, 2006; FREITAS et al, 2007). Oliveira et al (2006), afirmam que a falha no teste de autonomia (ventilação espontânea) pode ser resultado de uma baixa resistência ventilatória, a qual se desenvolveu pelo desuso da musculatura respiratória, principalmente dos músculos inspiratórios, durante o tempo em que permaneceu sob VM, resolução incompleta da causa da insuficiência respiratória ou desenvolvimento de novos problemas. FRAQUEZA DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS A musculatura abdominal age como músculo essencial para a mecânica ventilatória, auxiliando a ação do diafragma. Ela proporciona o maior alongamento do diafragma, mantém fixadas as víscera abdominais e eleva as costelas (CUNHA, SANTANA e FORTES, 2008). A fraqueza diafragmática associada ao aumento da dinâmica respiratória demonstra, em alguns estudos recentes, que há atividade elétrica até mesmo na inspiração basal nos músculos escalenos e intercostais intercartilaginosos. Por serem constituídos de fibras estriadas do tipo I (resistentes a fadiga) e tipo II (fatigáveis), os músculos respiratórios vencem cargas elásticas, provenientes da força de contração dos pulmões, e cargas resistivas, geradas pelas vias aéreas (CUNHA, SANTANA e FORTES, 2008; AZEREDO, 2002).

8 8 Os sinais físicos da disfunção dos músculos respiratórios são a utilização dos músculos acessórios, o movimento parodoxal da caixa torácica e abdome, e a taquipnéia. O recrutamento dos músculos acessórios da respiração é geralmente observado por meio do movimento inspiratório aumentado da caixa torácica superior (AZEREDO, 2002, 212 p.). A alteração na relação de comprimento e tensão que advém da perda de flexibilidade muscular, não permite a formação adequada do pico de tensão necessária para a musculatura desenvolver corretamente seu papel. Assim, consequentemente, ocorre fraqueza devido à retração muscular (MORENO et al, 2007). Alves e Najas (2011) relatam que os músculos responsáveis pela respiração são o diafragma, como principal, esternocleidomastóideos, intercostais, escalenos e abdominais, como acessórios. Por serem considerados músculos estriados esqueléticos, os músculos respiratórios, pela capacidade oxidativa e a alta resistência à fadiga, possuem aumento do fluxo sanguíneo quando submetido à esforços. Manter a função respiratória é fundamental para a manutenção da respiração do indivíduo, assim a conservação do trabalho respiratório é imprescindível em pacientes que estão submetidos à condições patológicas, o que altera a força muscular e diminui as pressões respiratórias (MORENO et al, 2007). Porém, os músculos respiratórios têm muitas propriedades, onde há variação das unidades motoras que as compõem. Sendo assim a composição muscular esquelética se divide em unidades com alta resistência a fadiga (tipo I), unidades com resistência intermediária a fadiga (tipo IIa) e unidades com baixa resistência fadiga (tipo IIb). Dessa forma, pode-se considerar que a resposta de contração do músculo envolvido dependerá da formação das suas fibras. Em resumo, os músculos com maior número de fibras do tipo I suportam exercícios de baixa intensidade por maior tempo. Os do tipo II respondem de forma positiva às rápidas e intensas contrações (ALVES E NAJAS, 2011). A mensuração da força muscular respiratória deve ser feita com o uso do manuvacuômetro, que monitora a pressão inspiratória máxima (PImáx.) e

9 9 pressão expiratória máxima (PEmáx.), a fim de obter a carga que será utilizada para o futuro treinamento muscular e a resposta do paciente ao processo. A PImáx. é a pressão máxima gerada na inspiração e a PEmáx. é a pressão máxima gerada ao esforço expiratório. A disfunção dos músculos respiratórios pode gerar diminuição da ventilação e da tolerância aos esforços e até à insuficiência respiratória (SIMÕES et al, 2007). Porém, apesar das técnicas existentes que são utilizadas para mensuração da força muscular respiratória, ela é feita de maneira mais exata que a mensuração da resistência, que não disponibiliza de exames e deve ser realizada através da observação dos sinais de sobrecarga muscular. Estes são notados no indivíduo quando há a utilização da musculatura acessória para a respiração normal, respirações paradoxais, sudorese excessiva, taquicardia, hiper ou hipotensão arterial e, por último, agitação motora anormal (SARMENTO, 2010). Há fatores de risco para o bom desempenho muscular como a idade, alimentação, imobilidade da musculatura, entre outros. O treinamento e o aumento gradativo do suporte ventilatório podem levar à acomodação celular destes músculos, isto pode acarretar a atrofia das fibras. Quando há atrofia das fibras do tipo II é que há a perda de força (ALVES E NAJAS, 2011). TIPOS DE TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO O treinamento da musculatura inspiratória tem se mostrado uma grande opção para melhorar a força muscular respiratória e a performance do exercício em indivíduos com fraqueza desses músculos e pouca tolerância aos esforços. Este treinamento específico melhora consideravelmente os parâmetros ventilatórios durante o processo de desmame da ventilação mecânica (VM). A presença da diminuição da força muscular contribui para o insucesso do desmame, o que inclui associação a permanente dependência da VM, aumento dos gastos com saúde e riscos de mortalidade (MARTIN, 2002; DOS SANTOS et al, 2001; CONDESSA, 2008). De acordo com Azeredo (2002), com o intuito de substituir os antigos resistores inspiratórios por fluxo, o Threshold foi criado. Ele se caracteriza por

10 10 apresentar uma válvula em molas conhecido como resistores de Spring- Load (DOS SANTOS et al, 2001), regulável de pressão que age sobre os músculos inspiratórios. O Threshold faz o paciente respirar através de um aparelho que disponibilize uma resistência ajustável, que trabalha independente do fluxo do paciente, impondo uma pressão constante e sustentada, servindo de desafio a cada inspiração (MARTIN, 2002). O Threshold IMT (fig. 1) controla a administração de carga exigida pela musculatura, não distorcendo os parâmetros ventilatórios normais do paciente, fazendo com que a resistência não seja dependente do fluxo. Outros relatos, porém, afirmam que há muitos parâmetros a serem avaliados antes do paciente se submeter ao treinamento com este recurso. Dentre eles estão gravidade da obstrução brônquica, condições clínica estáveis, idade e realização de testes específicos (DOS SANTOS et al, 2001; AZEREDO, 2002). Fig.1 Aparelho Threshold IMT Fonte: Dos Santos et al (2001, apud BELMAN 1994), afirma que músculos inspiratórios trabalham com força e endurance. O trabalho muscular é constantemente realizado contra cargas estáveis de baixa intensidade, assim o endurance é treinado com várias repetições dessas cargas, sendo o mais favorável para o processo de reabilitação muscular. Porém em indivíduos que

11 11 tem a musculatura respiratória excessivamente enfraquecida, devido sua atual situação e aos efeitos deletérios da imobilidade, o tipo de treinamento mais seguro é com o Threshold. Em estudos feitos por Dos Santos et al (2001), foram aplicadas diferentes cargas no Threshold, por diferentes tempos de treinamento, controlando-se os ciclos e a saturação de oxigênio (SaO2) durante o procedimento. Observou-se melhora quanto à ventilação e oxigenação pulmonar, força muscular ventilatória e progressiva adaptação aos esforços. Além do Threshold IMT, há também outras formas de realizar o treinamento específico da musculatura inspiratória durante o processo de desmame. Cunha, Santana e Fortes (2008) descrevem que, dentre eles incluem: 1. P-Flex (fig. 2): aparelho utilizado com o objetivo de aumentar a força ou endurance da musculatura inspiratória. O fluxo depende da resistência e do tamanho do orifício; 2. Alteração da sensibilidade do ventilador mecânico: disponibiliza-se sobrecarga na inspiração, aumentando, assim, o trabalho muscular. Porém, por obterem poucos e imprecisos resultados, este método não é muito utilizado; 3. Estimulação Elétrica do Diafragma (EDET): a estimulação é feita por dois eletrodos sobre o ponto motor do músculo diafragma, portanto há a despolarização do nervo motor obtendo o movimento de contração muscular. Fig. 2 Aparelho P- Flex Fonte: Google Imagens O interesse de estimular eletricamente o músculo diafragma, de acordo com Silva e Vieira (2009), reapareceu nos anos 80, sendo uma técnica

12 12 denominada de eletro-ventilação, em que eletrodos são posicionados na superfície para gerar estímulo para inspiração através da excitação do nervo frênico. Silva e Vieira (2009; apud COSTA, CANCELLIERO e SILVA, 2006) relatam que a eletro estimulação é recurso utilizado pela área da fisioterapia como método reabilitador, pois auxilia a contração muscular naqueles pacientes que apresentam problemas em realizar contração voluntária e fraqueza muscular. A EDET melhora a função e capacidade respiratória, principalmente nos pacientes submetidos à ventilação mecânica. O sucesso da utilização do EDET pode ser comprovado não somente em paciente que apresentem fraqueza diafragmática, mas também naqueles que possuam distrofia muscular e lesão do nervo frênico, por diversos motivos. Os indivíduos que realizarão este tipo de estimulação devem, antes, passar por uma avaliação para que ele se enquadre nas condições principais para o cumprimento de tal método. Todos os indivíduos que se submetem à eletroestimulação diafragmática já tem uma doença pulmonar precedente (SARMENTO, 2010). A utilização da alteração da sensibilidade do ventilador é uma técnica muito questionada, pois além de dar condições para que o paciente utilize sua própria capacidade para aumentar o trabalho muscular, a dificuldade na escolha promove aumento exacerbado deste trabalho, o que gera desconforto, fadiga muscular e retardo no processo de desmame (KNOBEL, 2006). Condessa (2008), afirma que para a realização do trabalho de treinamento muscular deve-se realizar a manovacuometria (fig. 3), para a verificação da PImáx. e PEmáx., sendo possível avaliar a ação do diafragma e dos músculos respiratórios da ventilação. Há muitas divergências a respeito do quanto da PImáx. deve ser utilizada no Threshold IMT para o treinamento. Nestes estudos há resultados positivos quando os pacientes são treinados em cerca de 50% da PImáx. de 3 a 5 séries de 6 repetições. Já Cunha, Santana e Fortes (2008) relatam ganhos quando os pacientes foram treinados em cerca de 30 % a 50 %, sendo realizado 2 a 3 vezes ao dia em 10 repetições. Caruso (2005), em seus estudos observou que embora realizado um programa de treinamento muscular efetivo e seguro, não foi possível diminuir o

13 13 tempo submetido ao desmame e a taxa de reintubação. Os motivos para tais resultados foram a falta de possibilidade de realizar o programa em pacientes instáveis, o excesso de treinamento, a fadiga muscular e a baixa carga oferecida para o treinamento. Segundo Sarmento (2010), apesar dos ótimos resultados obtidos com o treinamento muscular respiratório, é muito relevante a observação da resposta dada pelo paciente após a realização e no decorrer do treinamento. Muitas são as complicações que podem ser geradas nestes momentos, e dentre elas estão inclusas a fadiga muscular, que surge devido a um mau planejamento do programa de treinamento, que pode levar a fadigas de alta ou baixa frequência. Outra dificuldade se encontra no excesso de treinamento, que piora o desempenho muscular, e lesão estrutural do músculo, pois devido ao excesso de exercícios há lesão física das fibras musculares, podendo ser temporárias ou permanentes. Mont`Alverne, Lino e Bizerril (2008, apud OLIVEIRA et al, 2006) demonstram, em estudos, que quando realiza-se um desmame adequado e regido da forma exata, acarreta resultados diretos e positivos no prognóstico do indivíduo na UTI. Esta atitude promove apreciável diminuição da duração na VMI, no tempo de desmame, no número de traqueostomias e novas intubações, e consequente diminuição nos gastos com a internação deste paciente. Fig. 3 Aparelho Manuvacuômetro Fonte: Google Imagens

14 14 CONCLUSÃO A fraqueza muscular é uma condição presente na maioria dos pacientes traqueostomizados que estão submetidos à ventilação mecânica invasiva. Quando implantado um programa de treinamento muscular, dentro do tempo e carga corretos, obtém-se resultados como fortalecimento dos músculos respiratórios, que consequentemente, diminuem o tempo de intubação, os efeitos deletérios submetidos à VMI e da restrição ao leito. Desta forma o profissional Fisioterapeuta poderá incluir o treinamento muscular respiratória em sua conduta diária com pacientes clinicamente estáveis, sob desmame ventilatório, constituindo uma reabilitação precoce que trará inúmeros benefícios aos indivíduos. Ainda existem muitas discussões a respeito dos efeitos de um treinamento muscular respiratório em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva, por isso torna-se muito importante a continuação de pesquisas que definam melhor os prós e os contras deste tipo de reabilitação, bem como os padrões para a realização do treinamento. REFERÊNCIAS ALVES, T. K.; NAJAS, C. A Importância da Musculatura Respiratória no Processo de Desmame em Pacientes Submetidos a Ventilação Disponível em: Acesso em: 25/04/2011. ARANHA, S. C. et al. Estudo Comparativo entre Traqueostomia Precoce e Tardia em Pacientes sob Ventilação Mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, vol. 19, n. 4, Santo Amaro, AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4ª ed. São Paulo: Manole, 2002, 212 p.

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