UNINGÁ - UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA INDIRA BRANDTNER

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1 UNINGÁ - UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA INDIRA BRANDTNER O REPARO APICAL APÓS TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM POLPA MORTIFICADA: INTERFERÊNCIA DE FATORES LOCAIS E SISTÊMICOS PASSO FUNDO-RS 2007

2 INDIRA BRANDTNER O REPARO APICAL APÓS TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM POLPA MORTIFICADA: INTERFERÊNCIA DE FATORES LOCAIS E SISTÊMICOS Monografia apresentada à Unidade de pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Dr. José Roberto Vanni PASSO FUNDO-RS 2007

3 INDIRA BRANDTNER O REPARO APICAL APÓS TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM POLPA MORTIFICADA: INTERFERÊNCIA DE FATORES LOCAIS E SISTÊMICOS Monografia apresentada à Unidade de pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Dr. José Roberto Vanni Aprovada em / / BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. José Roberto Vanni Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann Prof. Ms. Alexandre Basualdo PASSO FUNDO-RS 2007

4 RESUMO A presença de infecção no sistema de canais radiculares, a existência de lesão periapical, além de fatores irritantes químicos e mecânicos locais, podem influenciar na reparação em casos de polpa mortificada. O objetivo da presente revisão de literatura foi relatar os diferentes mecanismos envolvidos no processo de reparo apical, após tratamento endodôntico, de dentes com polpa mortificada. Foram abordados os fatores locais e sistêmicos que interferem no processo de cicatrização apical e conseqüente reintegração do elemento dentário às suas funções. Considerando os fatores gerais que influenciam no sucesso do tratamento endodôntico, a história médica e odontológica do paciente, são fundamentais. A idade do indivíduo e seu estado nutricional estão relacionados à capacidade de defesa do organismo. Relatou-se que doenças crônicas como diabetes e distúrbios renais requerem atenção especial nos procedimentos endodônticos. Pacientes com discrasias sangüíneas, como anemia e leucemia ou em tratamento quimioterápico e radioterápico, também têm seu metabolismo alterado. As doenças hepáticas envolvidas na síntese de vitamina k, deficiência de vitaminas C e D e deficiências de cálcio no organismo, também foram apontadas como agentes que interferem no reparo apical. Palavras-chave: Endodontia. Necrose da polpa dentária. Reparo. Fatores.

5 ABSTRACT The root canal system infection presence, periapical lesion existence, associated to local and mechanical irritating factors may influence the necrosis treatment reparation. The purpose of this literature review was to relate the different mechanisms involved with apical repair, after endodontic therapy, in mortified pulps. Local and systemic factors were considered when influencing apical healing process and consequent dental recovery to its function. Considering general factors that influence on endodontic success, medical and dental history are essencial. The individual age and nutritional quality are related to the body defense capacity. Chronic diseases such as diabetes and renal disturbs need special attention when submitted to endodontic procedures. Blood problems, like anemia and leukemia; patients in quimiotherapy or radiotherapy have metabolism alterations. Hepatic diseases related to K vitamin syntheses; low C, D vitamins and Calcium levels are also pointed as interfering agents on apical repair. Key-words: Endodontic. Necrosis of dental pulp. Repair. Factors.

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA O BIOFILME MICROBIANO E SUA RELAÇÃO COM O REPARO APICAL FATORES SISTÊMICOS RELACIONADOS COM O REPARO APICAL idade vitaminas diabetes anemia, leucemia, radioterapia e quimioterapia hormônios osteoporose CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 33

7 6 1 INTRODUÇÃO Atualmente, compreende-se que o sucesso do tratamento endodôntico está associado a vários fatores que se relacionam entre si. Dentre esses fatores, pode-se mencionar o diagnóstico preciso, a manutenção da cadeia asséptica, o conhecimento da anatomia dental, o correto preparo biomecânico, o uso adequado da medicação intracanal, a obturação hermética dos canais radiculares, a restauração coronária adequada e a proservação (PRATA et al., 2002). O periápice é uma complexa estrutura que circunda o ápice dental, onde se distingue o cemento, o ligamento periodontal e o osso alveolar. Esta região possui uma capacidade elevada de reparo, desde que as manobras clínicas executadas, durante a terapia endodôntica, respeitem a integridade dos tecidos apicais (LEONARDO, 2005). A reparação é um processo pelo qual os tecidos perirradiculares alterados são substituídos por tecidos originais para restaurar sua função e sua arquitetura. A inflamação e a reparação são entidades interdependentes que constituem parte de um processo em resposta à lesão tecidual (TORABINEJAD e WALTON, 1997). Concluído o preparo do canal radicular, nos tecidos remanescentes se instala um quadro inflamatório agudo, com o objetivo de eliminar as células lesadas por traumatismos, toxinas bacterianas ou provenientes da decomposição pulpar, criando assim condições para o desenvolvimento das etapas subseqüentes do reparo normal (PAIVA e ANTONIAZZI, 1988; PRATA et al., 2002). Ocorrida uma lesão na região do periápice, inicia-se a resposta inflamatória para promover a defesa da área lesada. A fase inicial desta resposta é caracterizada pela formação de exsudato tecidual, que tem a função de recrutar células capazes de produzir os mediadores químicos necessários à reconstrução da área periodontal lesada. Este exsudato permite a diluição das toxinas bacterianas e ajuda na remoção dos agentes irritantes presentes na área. Com a destruição tecidual, ocorre a liberação de substâncias que provocam vasodilatação na região da lesão. Esta vasodilatação também é promovida pelos produtos biológicos da ativação do sistema complemento e sistema de cininas. Devido à lesão da região periodontal e ao extravasamento de plasma, ocorre a ativação do sistema complemento, que produz proteínas auxiliares no processo de reparo. Produtos ativados do complemento atuam como fatores quimiotáticos para macrófagos no local, estimulam a migração de fibroblastos e a secreção de diferentes tipos de colágeno que, em combinação com o desenvolvimento de novos vasos das células endoteliais, formam o

8 7 tecido de granulação. Existe uma interdependência entre os processos de formação do tecido fibroso e o desenvolvimento de uma nova rede vascular que ocorre devido ao estado de hipóxia criado pela destruição tecidual e pelos fatores liberados das células durante a injúria (ESTRELA e MENDONÇA, 2004). Para que o desenvolvimento da inflamação ocorra, é necessária a presença de sangue, tecido conjuntivo e microcirculação. O reparo das lesões pode ocorrer por dois processos: a regeneração e a cicatrização, dependendo da capacidade regenerativa das células afetadas, da extensão da lesão e da atividade proliferativa do estroma conjuntivo. Na regeneração, as perdas são completamente reparadas com tecidos das mesmas características e com a reconstituição da arquitetura original e da função. Na cicatrização, o tecido destruído é substituído por conjuntivo neoformado de origem fibroblástica - tecido cicatricial - com alterações da arquitetura tecidual e da função. Para que esta ocorra, torna-se necessária a eliminação do agente agressor, a presença de irrigação, a nutrição e a oxigenação (GOLDBERG e SOARES, 2001). Sabe-se que os microrganismos alojados no sistema de canais radiculares elaboram toxinas e enzimas agressoras aos tecidos periodontais, as quais levam as reabsorções do dente e do osso alveolar pelos osteoclastos. Estes, por sua vez, têm sua atividade estimulada pelas endotoxinas bacterianas e pelos mediadores do processo inflamatório, sustentado pela infecção (SOARES e GOLDBERG, 2001). Considerando a importância do reparo apical, pós-tratamento endodôntico, em dentes com necrose pulpar, o presente trabalho tem por objetivo estudar os fatores locais e sistêmicos que interferem neste processo.

9 8 2 REVISÃO DA LITERATURA Segundo Paiva e Antoniazzi (1988), a terapia endodôntica, em casos de dentes necrosados, visa à reparação da região apical, ao permitir que o elemento dentário retorne às suas tarefas específicas de estética e de funcionalidade. Esse reparo depende da ausência de infecção e de manobras confinadas ao comprimento real de trabalho. Após os agentes irritantes serem eliminados, há regressão dos fenômenos agudos que cedem lugar, progressivamente, à fase de proliferação fibroblástica, neoformação de vasos e infiltrado linfoplasmocitário, que se caracteriza como um tecido de granulação. Este tecido preenche a área lesada e dá oportunidade à membrana periodontal de se proliferar e recobrir todo o ápice do dente. O cemento se deposita nas áreas lesadas e o tecido fibroso se calcifica para formar tecido ósseo imaturo, ou osso primário. Uma vez que o dente entra em função, em contato com as forças mastigatórias, o osso primário é reabsorvido e trocado por osso trabeculado. A cortical óssea se reconstrói, e as fibras ligamentares se recompõem, estabelecendo uma união entre o novo cemento e o tecido ósseo recém formado. Sobre os estímulos oclusais, em relação ao reparo apical, os referidos autores esclarecem que, para haver a transformação do tecido ósseo imaturo em tecido ósseo lamelar, com as estruturas ósseas normais, forças de pressão positivas e negativas atuam sobre o dente. Isso ocorre por meio do estímulo das forças mastigatórias, provocando a reabsorção do osso imaturo e neoformação de uma estrutura óssea normal. A remodelação só ocorre graças aos mecanismos de pressão e de tração normais, mediante um processo sucessivo de reabsorção e de neoformação óssea. Consideram, ainda, que a adequada restauração do dente é parte da terapia endodôntica, não menos importante do que a abertura coronária, o preparo biomecânico (PBM) e a obturação do canal. Para Berger (1989) e Leonardo (2005), da mesma forma, a reparação em dentes despolpados, com ou sem lesão apical ao exame radiográfico, se dá por modificações estruturais em dois estágios: o primeiro, quando da organização de um osso imaturo que, de modo provisório, repõe o tecido perdido e o segundo, quando por um processo de clasia e gênese, o osso é remodelado de acordo com a sua estrutura original. O tempo estabelecido para este reparo, segundo os autores, é de seis meses a cinco anos. De acordo com De Deus (1992), o tempo necessário para se processar o completo reparo da região apical é variável, e depende de muitos fatores. Dentre eles, o estado das estruturas perirradiculares, tipo da lesão, potencial de defesa dos tecidos e técnicas biológicas usadas para a instrumentação e obturação do sistema de canais radiculares. De um modo

10 9 geral, o reparo completa-se em um período médio de seis a doze meses. O sucesso do tratamento endodôntico é observado, ainda, pelo exame clínico e radiográfico. Clinicamente, é constatado pela ausência de sinais, de sintomas e pela manutenção do dente em suas funções normais. Radiograficamente, pela diminuição ou desaparecimento da lesão, bem como pela presença do espaço periodontal, sem alterações. Este fato é importante, uma vez que o ligamento periodontal é a primeira estrutura apical a ser afetada pelos estímulos nocivos, advindos do interior do canal radicular através do forame apical, e o último a reassumir sua forma normal completa. Lins, Leal e Lima. (1996); Fróes (1997) consideram que as doenças mais freqüentes no periodonto apical são de natureza inflamatória, promovidas pela morte total ou parcial do tecido pulpar. A infecção bacteriana é o principal agente etiológico desse quadro e, de acordo com sua progressão, os distúrbios inflamatórios tornam-se mais severos, a ponto de culminar em mortificação pulpar. As toxinas bacterianas chegam à região periapical e promovem alterações profundas no tecido conjuntivo do ligamento periodontal, provocando a inflamação. No entanto, a região periapical permite que a resposta inflamatória ocorra com maior facilidade no periápice, devido a sua rica vascularização, que traz abundante infiltração leucocitária e atividade fagocítica. Dessa forma, com o tratamento endodôntico, o processo inflamatório regride gradativamente e a cicatrização se processa. Bergenholtz e Hasselgren (1997) argumentam que a necrose pulpar é, freqüentemente, associada ao envolvimento inflamatório do tecido periodontal. As reações inflamatórias são mais comuns na região apical, mas também podem ocorrer em áreas de canais laterais ou furca, que tenham saídas para o periodonto. A resposta inflamatória depende do tipo, da quantidade das bactérias presentes no canal radicular e da capacidade de defesa do hospedeiro em confinar e neutralizar os produtos bacterianos liberados do sistema radicular para o periodonto. Ainda, segundo os autores, o tecido ósseo é remodelado para se adaptar às mudanças funcionais, sofre osteoclasia e osteólise pelos osteoclastos e osteócitos, respectivamente, sendo que os tecidos duros dentais, por sua vez, somente são reabsorvidos por células clásticas. A regulação hormonal da reabsorção óssea é mediada por osteoblastos que, estimulados pelo hormônio da paratireóide, se contraem e expõem a superfície óssea para os osteoclastos. Esse mesmo hormônio não exerce funções sobre os cementoblastos, o que explica porque o osso, e não o dente é remodelado. Para que ocorra reabsorção de tecido duro, deve existir uma superfície radicular sem sua camada protetora de células blásticas. Para que haja continuidade do processo reabsortivo é necessário um estímulo por infecção ou por trauma. Por isso, o tratamento para a reabsorção deve ser baseado na sua causa.

11 10 Ricucci e Langeland (1998), através de estudos, observaram o prognóstico de dentes com canais tratados ao avaliar os limites das manobras endodônticas. Concluíram, dessa forma, que o melhor prognóstico é alcançado quando o canal sofre uma adequada instrumentação e é obturado de forma homogênea, até a constrição apical. Os piores prognósticos estão relacionados, primeiramente, a dentes instrumentados e obturados, além da constrição apical e, na seqüência, a dentes obturados dois milímetros aquém da constrição apical, associados à instrumentação e obturação deficientes. Casos onde os canais laterais e/ou ramificações apicais não puderam ser debridados, quer química ou mecanicamente, observouse que houve destruição tecidual e inflamação após a obturação. Conforme Pereira et al. (1998), o objetivo da terapia endodôntica é um selamento hermético e definitivo do sistema de canais radiculares, sem irritação dos tecidos periapicais. Às vezes, a ausência de reparo de lesões periapicais é ocasionada pelo funcionamento deficiente do sistema mastigatório, onde pressões traumáticas severas ocasionam reabsorções ósseas difusas e necrose pulpar. Uma oclusão sadia e fisiológica é de fundamental importância para o sistema estomatognático. Traumas oclusais podem induzir a alterações nos sistemas de suporte periodontal e pulpar e inibir o reparo apical em dentes que tenham sofrido tratamento endodôntico. Ferreira (1999) compreende que o sucesso do tratamento endodôntico está diretamente associado a vários fatores que se relacionam entre si. Entre estes, podem ser mencionados o diagnóstico preciso, a manutenção da cadeia asséptica e os conhecimentos da anatomia dental. Também se deve observar o correto preparo biomecânico, o uso adequado da medicação intracanal, a obturação hermética do sistema de canais radiculares e a devida proservação. Todos esses fatores distintos convergem para o ponto crucial, que é a contaminação do sistema de canais radiculares, a qual deve ser evitada nos casos de polpa viva, e eliminada nos casos de polpa mortificada. Para Siqueira Júnior (1999), as infecções endodônticas podem ser causadas por várias espécies bacterianas e, em geral, mais de uma espécie microbiana está presente. Estas infecções possuem, ainda, natureza semi-específica e podem ser classificadas de acordo com o momento em que ocorrem. As infecções primárias ocorrem logo após a necrose pulpar e apresentam como microrganismos envolvidos: Fusobacterium, Streptococcus, Prevotella, Eubacterium, Actinomyces, Campylobac t e r, P r opionibacterium, Porphiromonas e Peptostreptococcus. Quando os microrganismos conseguem sobreviver à terapia endodôntica ou infectam o sistema de canais durante o tratamento, a infecção recebe o nome de persistente, e apresenta os microrganismos descritos a seguir: Actinomyces, Enterococcus,

12 11 Eubacterium, Propionibacterium e Fungos. Infecções secundárias ocorrem quando microrganismos estabelecem infecções após o tratamento, citando-se: Enterococcus, klesbiella, Enterobacter, Pseudomonas, Actinobacter, Escherichia e Fungos, como os envolvidos neste processo. Mendonça e Estrela (1999) afirmam que o processo de reparo é uma seqüência de eventos que ocorre após a remoção dos agentes desencadeantes da reação de defesa do organismo, frente a agentes infecciosos, não-infecciosos ou iatrogênicos. Mesmo que os resultados da reparação apareçam mais tardiamente que os da inflamação, há uma sobreposição de seus fatores. Observa-se que, tanto na inflamação aguda como na crônica, ocorre o processo de fagocitose, fundamental para a instalação do processo de reparo, bem como a fibroplasia e a angiogênese, comuns na fase crônica e, também, no reparo. Para o desenvolvimento da inflamação, é importante a presença de sangue, tecido conjuntivo e microcirculação, a fim de dar ao organismo condições de reagir e de promover a cura da região afetada. Leonardo, Vieira e Carvalho (2000), Leonardo (2005) alegam que um diagnóstico preciso, feito através da avaliação clínica e radiográfica das condições pulpares e periapicais, é que irá indicar a terapêutica correta. Em dentes com necrose pulpar, e sem lesão radiográfica aparente, considera-se que as bactérias estejam restritas à luz do canal radicular já que, atualmente, existam pesquisas indicando que a lesão só é visualizada radiograficamente, quando a destruição da cortical óssea já está presente. Em dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica, as bactérias invadem a massa dentinária e as regiões adjacentes. Isso ressalta a importância do tratamento do sistema de canais radiculares para a concretização do reparo apical. Segundo Soares e Goldberg (2001), fatores locais e sistêmicos interferem no processo de reparo. Os fatores locais compreendem a infecção, a presença de lesão periapical e a irritação química e mecânica. A infecção é caracterizada por microrganismos alojados no sistema de canais radiculares que elaboram toxinas e enzimas agressoras aos tecidos periodontais. Elas levam a reabsorção dos tecidos dentários e do osso alveolar pelos osteoclastos, estimulados pelas endotoxinas bacterianas e pelos mediadores da inflamação, sustentados pela infecção que impede a formação do tecido de granulação. Na presença de lesão periapical, os nichos de sobrevivência dos microrganismos são decisivos na gênese e na manutenção das lesões do periápice. Para Soares (2001), a realização da terapia endodôntica em necrose pulpar, com lesão periapical, em uma única sessão, depende da incidência de dor pós-operatória e da qualidade

13 12 da reparação periapical. O tratamento endodôntico não se limita ao preenchimento de um espaço parcialmente preparado, e tem como premissa a redução ou eliminação da microbiota endodôntica. Devido à natureza difusa da infecção endodôntica, pelos istmos, canais secundários e acessórios, o preparo biomecânico e a obturação imediata do canal radicular deixam muitas dúvidas sobre a qualidade do saneamento obtido. O autor salienta que vários fatores podem influenciar no sucesso do tratamento endodôntico, tais como: condições microbiológicas dos canais radiculares, no momento da obturação, nível apical da obturação, tamanho inicial da radiolucidez periapical, o tempo de proservação, o grupo dentário e o número de sessões. A decisão do tratamento de canal em sessão única dependerá da habilidade e da experiência do profissional, da particular anatomia dentária, da história sistêmica e odontológica do paciente e da condição pulpo-periapical. Segundo Prata et al. (2002), dentes com alterações periapicais apresentam reabsorções radiculares apicais que podem levar à alteração da anatomia externa do ápice, nem sempre visível em exames radiográficos. Assim, as alterações no canal cementário podem ocasionar modificações no comprimento da instrumentação, e prejudicar a limpeza dessa região, uma vez que a presença de crateras serve de retenção para microrganismos. Vários autores demonstram que essas alterações periapicais estimulam a atividade reabsortiva na região da lesão, destroem osso, cemento e dentina, pela ação das células clásticas. Ainda, segundo os autores, o conhecimento anatômico da região periapical e do sistema de canais radiculares é de fundamental importância para o sucesso da terapia endodôntica. Conforme Huumonen e Orstavik (2002), o reparo dos tecidos perirradiculares consiste numa complexa regeneração que envolve osso, ligamento periodontal e cemento. O ponto inicial do processo de reabsorção é o ligamento periodontal que, nos casos de infecções apicais, tem seu espessamento limitado ao ápice. A lâmina dura, o ligamento periodontal, o osso alveolar e a raiz são as estruturas que podem ser afetadas pela atividade bacteriana. Se houver perfuração de alguma cortical óssea, o reparo inicia-se nela. Após instrumentação e obturação do canal radicular, há a possibilidade de ocorrer um pequeno aumento da radiolucidez, que pode ser ocasionado por irritantes químicos ou mecânicos resultantes do tratamento de canal, que deverá ser revertido à normalidade. Nestes casos, com a deposição de minerais, radiograficamente se observará o aumento da densidade óssea. A nova estrutura difere um pouco da normal, por ser menos organizada. O contorno e as estruturas do ligamento periodontal retornam ao normal, bem como a dimensão e o trajeto da lâmina dura. Deve-se estar atento, uma vez que algumas estruturas anatômicas podem sofrer modificações, dependendo da angulação da tomada radiográfica. Assim, em relação às estruturas teciduais

14 13 ósseas, dependendo do local, o tecido ósseo pode se apresentar menos espesso. Quanto à lâmina dura, o estresse oclusal provoca seu espessamento e, ainda, as imagens do seio maxilar, do forame incisivo e do forame mentoniano podem induzir ao diagnóstico incorreto. Para Anzai, Amorim e Lage Marques (2003), os processos patológicos periapicais estão relacionados aos microrganismos, suas toxinas específicas e a interrelação deles com o meio biológico que circunda o periápice. O uso de medicação intracanal depende de fatores condicionadores do próprio tratamento endodôntico, como: o esvaziamento adequado do conteúdo pulpar e radicular, as substâncias químicas auxiliares, o aumento da permeabilidade dentinária e o correto selamento marginal cervical. O reconhecimento da ação bacteriana, e sua virulência na doença periapical, são essenciais para a complementação do tratamento endodôntico, ao permitir que o processo reparativo se desenvolva adequadamente. Para Souza (2003), todo o tratamento endodôntico é realizado em duas fases distintas, ou seja, o preparo e a obturação do canal radicular. Porém, ambas geram trauma tecidual, levando a algum tipo de agressão ao organismo. Na dependência dessa agressão, estão o edema e o grau da resposta inflamatória, com a respectiva resposta dolorosa. Esse momento constitui a fase aguda da inflamação, caracterizada pela exsudação plasmática e migração celular para os tecidos agredidos, com liberação de mediadores químicos que contribuem para o desenvolvimento da resposta inflamatória. O período de duração dessa dor é de 72 horas e serve para identificar, isolar e eliminar o agente agressor. As mesmas células que induzem esse processo reconstroem o tecido, oportunizando, assim, à volta da normalidade. O reparo torna-se, então, a continuação da inflamação. A circulação sangüínea é a via de chegada dos mecanismos de defesa do organismo, dos sistemas imunes e da medicação sistêmica aos locais agredidos. No entanto, no canal necrosado, não há circulação sangüínea e, evidentemente, esses elementos não alcançam os resíduos da infecção. Ao se referir à polpa morta, deve-se levar em consideração o sistema de canal radicular, pois o reparo está diretamente relacionado à ausência de microrganismos em todas as estruturas. Leonardo, Tanomaru Filho e Leonardo (2003) contra- indicam a terapia endodôntica de dentes com necrose pulpar em uma única sessão, pois a desinfecção do canal radicular não é p assível de ser alcançada, mesmo sendo realizada a correta sanificação, através da neutralização, preparo biomecânico e obturação, tornando-se necessário o uso de um curativo de demora, por razões biológicas. O emprego da medicação intracanal visa a combater as bactérias presentes nas ramificações do sistema de canais radiculares e as erosões da superfície cementária apical, que não foram eliminadas durante o preparo biomecânico. Sua atuação se dá basicamente na luz do canal principal e na dentina adjacente. Segundo os

15 14 autores, estudos avaliam o sucesso da endodontia em uma única sessão, focando na sensibilidade pós-operatória, o que é irrelevante no sucesso do tratamento a longo prazo. Gomes et al. (2003), ao analisar condutas terapêuticas em dentes com lesão refratária, indicam a cirurgia parendodôntica para resolver os problemas resultantes do insucesso endodôntico, somente quando esgotadas todas as outras possibilidades clínicas. Salientam que, se houver infecção nos dentes submetidos à cirurgia, o retratamento é indispensável para o saneamento do canal radicular. O tratamento endodôntico convencional passou por constantes modificações nos últimos anos, devido à grande evolução científicotecnológica e biológica, que levou a índices de sucesso cada vez maiores. Um tratamento bem sucedido requer que todos os passos sejam realizados com esmero, desde o diagnóstico e seleção do caso, até as etapas operatórias. P orém, segundo os autores, a maior causa de insucessos ainda é a iatrogênica. Observa-se, ainda, que o reparo dos tecidos periapicais está diretamente relacionado à remoção da microbiota do canal radicular por meio da limpeza, desinfecção do sistema de canais radiculares e da curetagem periapical complementar. A prémedicação com vitamina C é utilizada para aumentar a produção de colágeno, acelerar a cicatrização e aumentar a resistência orgânica. Segundo Mavioso (2003), quando ocorre uma lesão, o sangue exposto ao colágeno ativa o fator Hageman (XII) que, por sua vez, ativa as cascatas do complemento, da coagulação, das cininas e a produção de plasmina. Cada uma produz fatores mitóticos e quimiotáticos. As plaquetas liberam um conjunto de fatores em seus grânulos, dentre elas a serotonina, que amplifica o mecanismo de coagulação e assegura a ativação completa do complemento e das cininas. Libertam, ainda, o fator de crescimento derivado das plaquetas e o fator angiogênico plaquetário, que são mitogênicos e mitóticos para fibroblastos, além de estimular a neovascularização. Algumas horas após a lesão, o local é invadido por PMN e linfócitos, recrutados por fatores quimiotáticos do complemento. Os monócitos chegam em seguida, determinados pelos produtos de degradação da fibrina. Os macrófagos tornam-se predominantes até o final da reparação. As cininas ativadas pelo fator Hageman causam vasodilatação. A perfusão inadequada leva à acidose local e ao acúmulo de lactatos, o que parece ser a última fonte de sinais contínuos para a fibroplasia, para a síntese do colágeno, e para a migração de fibroblastos e das células endoteliais. Das células envolvidas no processo inflamatório, os granulócitos liberam colagenase, responsável pela lise e o turn over do colágeno. Os linfócitos estimulam a fibroplasia pela presença de citocinas e a s plaquetas incentivam a multiplicação de fibroblastos e de células endoteliais. As células capilares

16 15 endoteliais migram em resposta a sinais mitogênicos dos macrófagos e das plaquetas e os fibroblastos sintetizam colágeno, devido ao alto teor de lactatos do líquido extracelular. Para Ferreira Alves (2004), os fatores de virulência e os produtos do metabolismo bacteriano são responsáveis pelo dano direto aos tecidos periapicais, enquanto componentes estruturais da célula bacteriana, os lipopolissacarídeos, podem injuriar o tecido ósseo de maneira indireta, pela ativação de uma resposta imune. A inflamação pulpar crônica promove dano tecidual mais severo, caracterizado pela destruição óssea perirradicular. As bactérias são os principais agentes etiológicos das patologias pulpares e perirradiculares, exercendo papel de extrema relevância na indução e perpetuação de processos inflamatórios na polpa e no periápice. As agressões químicas e físicas podem induzir a uma resposta inflamatória nestes tecidos, enquanto uma agressão biológica tende a manter o processo inflamatório por mais tempo. Estrela e Mendonça (2004) dividem os eventos que compreendem o processo de reparo em quatro fases distintas, que são: lesão, inflamação, proliferação e remodelação. A fase inflamatória é iniciada com a injúria do ligamento periodontal. Ocorre ativação dos sistemas em forma de cascata, como coagulação, complemento e cininas. Eles são processos dinâmicos que se interrelacionam e promovem alterações no microambiente, produzindo vasodilatação dos vasos adjacentes, diminuição do ph e da tensão do oxigênio, aumentando a concentração local de lactatos. Resultante da fase inflamatória, na fase proliferativa, uma população de células começa a invadir a área lesada e a replicar. Assim, um grande número de células inflamatórias, macrófagos da resposta anterior, e de células endoteliais (características do reparo) constituem o tecido de granulação. A fase de remodelação tem início como um produto biológico dessas células, que sofrem diferenciações para formar um tecido regenerado ósseo, de acordo com a extensão da área lesada, e inclui os processos de osteogênese e mineralização. A formação do osso, pelos osteoblastos, inclui a síntese e o processamento intracelular do colágeno tipo 1. A deposição de cristais de hidroxiapatita inicia após dez dias do processo de reparo, e é associado à elevação do ph, por causa da fosfatase alcalina, que promove a precipitação de fosfato de cálcio, iniciando o processo de mineralização Em virtude desses fatos, podem-se citar eventos que compreendem os diferentes estágios de reparo de uma lesão, tais como: resposta inicial à injúria tecidual; reação inflamatória e ativação do sistema complemento; resposta vascular com a ativação do sistema de coagulação; criação de um novo microambiente na região periodontal; aparecimento de diferentes tipos de células sob a influência de vários mediadores químicos e agentes quimiotáticos, e replicação de células como resultado de mitógenos. (Figura 1).

17 16 Figura 1. Processo de Reparo INJÚRIA PERIODONTO APICAL SISTEMA COMPLEMENTO INFLAMAÇÃO FATORES DE CRESCIMENTO SISTEMA DE CININAS SISTEMA DE COAGULAÇÃO PROLIFERAÇÃO INJÚRIA REMODELAÇÃO Fonte: Estrela e Mendonça, Para que ocorra o desenvolvimento do reparo ósseo, há o envolvimento dos seguintes fatores de crescimento: a) FCTB: fator de crescimento estimulador beta, ativado pelo ambiente ácido da área lesada, estimulando os osteoblastos e a regeneração intra-óssea. b)fcdp: fator de crescimento derivado das plaquetas, mitógeno para fibroblastos, modulando o fluxo sangüíneo e permitindo às células responderem a outros mediadores. c)fcf: fator de crescimento dos fibroblastos d)fci: fator de crescimento da insulina. Conforme os autores acima, o processo de reparo apical tem início quando o sistema de canais é desinfectado e a causa da agressão é cessada, havendo a regressão do processo inflamatório. As células da inflamação crônica cedem lugar às células formadoras (osteoblastos, cementoblastos e fibroblastos), que promovem a neoformação dos tecidos duros reabsorvidos e a regeneração do ligamento periodontal, com reinserção de novas fibras. Primeiramente, forma-se o osso primário, menos calcificado, com fibras colágenas em posição desordenada, e grande quantidade de osteócitos. Uma vez que o dente entra em

18 17 função, os estímulos fisiológicos orientam a substituição deste por um tecido ósseo secundário, do tipo lamelar, com colágeno orientado, e menos células inclusas na matriz e na mineralização plena. Em casos onde há lesões periapicais, pode-se ter diferenciação no tempo de reparo e no índice de sucesso. Na visão de Lopes e Siqueira Júnior (2004), as principais alterações patológicas que acometem a polpa e os tecidos perirradiculares são de natureza inflamatória e de etiologia infecciosa. A inflamação é a principal resposta à injúria tecidual e está na dependência da intensidade e do tipo da agressão. Quando esta rompe a integridade do tecido, a resposta inflamatória visa localizar e preparar os tecidos alterados da região afetada. Dessa maneira, a inflamação tem como objetivo localizar a região agredida, eliminar o agente agressor e remover os tecidos degenerados, sanando a área para a reparação. Kirkevang, Vaeth e Wenzel (2004), ao avaliarem os fatores de risco para o desenvolvimento de lesões periapicais, observaram que o indicador mais decisivo é o tratamento ineficiente dos canais radiculares, que se apresentavam com preenchimento inadequado, sub ou sobreobturados e, ainda, a presença de cáries secundárias e/ou de restaurações coronárias mal adaptadas, que também poderiam interferir no processo de reparo periapical. Para Leonardo (2005), a região periapical é o centro nervoso, vascular e linfático de todo o periodonto. Ao se irritar essa região, quer química, mecânica ou bacteriologicamente, tem-se um reflexo em toda a estrutura periodontal. Pode-se dizer, ainda, que o tratamento endodôntico termina quando a região periapical neutraliza o transtorno produzido por ele, ou repara uma lesão pré-existente. O sucesso do mesmo representa, além de fatores sistêmicos, toda a somatória da correta execução das intervenções endodônticas, incluindo-s e a restauração final do elemento dentário. Siqueira Júnior et al. (2005), em estudo epidemiológico, associando a qualidade do tratamento endodôntico à da restauração coronária, avaliados em relação ao estado perirradicular, observaram maior sucesso em dentes com canal bem selado e restauração adequada, concluindo que a cura perirradicular depende da qualidade deste fator e do tratamento endodôntico. Falência por sobreobturação pode ser resultado da sobreinstrumentação, em um canal infectado, que empurrou restos de dentina infectada para o tecido perirradicular. Além disso, pode ser devida à falta de selamento apical que permite o trânsito de fluidos teciduais e de microrganismos e seus subprodutos no canal, em direção aos tecidos perirradiculares. Porções do canal radicular, que não foram limpas e seladas, deixam espaço para a proliferação de microrganismos, com livre acesso aos tecidos perirradiculares.

19 18 Microrganismos que persistem numa infecção intra-radicular são os maiores agentes causadores de falhas ou insucessos endodônticos. O resultado negativo de reparo em canais bem tratados é reduzido em casos onde há negligência na restauração, pois pode haver contaminação do sistema de canais radiculares através da saliva. Sabeti et al. (2006) dizem não haver diferença de reparo em dentes instrumentados, entre canais obturados e não obturados, desde que eles estejam bem limpos, modelados e com o selamento coronário adequado. Porém, como não existe a certeza de que o canal está estéril e de que há a eliminação total dos microrganismos do sistema de canal infectado, o preenchimento ainda é recomendado, pois reduz o espaço e a nutrição, para a multiplicação de microrganismos remanescentes. O sucesso do tratamento endodôntico depende da eliminação de microrganismos, de seu enclausuramento mecânico nos canais radiculares de dentes tratados, e da resposta do hospedeiro, que podem fornecer potencial para a futura contaminação bacteriana. A eliminação de microrganismos é o último objetivo do tratamento endodôntico, por isso, a integridade do selamento coronário, a limpeza, a modelagem tridimensional e a irrigação química são elementos vitais no sucesso endodôntico. Yan (2006) salienta que entender o processo da doença é a chave para o sucesso do tratamento. A causa mais comum na falha do tratamento endodôntico é a presença de microrganismos no sistema de canais radiculares, principalmente daqueles que resistiram ao tratamento endodôntico ou que reinfectaram o canal, devido às falhas na restauração coronária. Existem cinco fatores que podem causar a persistência da radiolucidez apical em dentes endodonticamente tratados: infecção intra-radicular, pela permanência de microrganismos; infecção extra-radicular, por abscesso periapical agudo, onde há inflamação purulenta em resposta à agressão, que depende da infecção intra-radicular ou, pela presença de microrganismos em biofilme na superfície apical da raiz, ou dentro do corpo da lesão; reações por corpo estranho endógeno e exógeno; cistos verdadeiros e tecido de cicatrização fibroso. Os tratamentos endodônticos estão na dependência de variáveis que induzem ao insucesso, tais como: morfologia das raízes e dos canais, tamanho da lesão periapical, presença de patologia periapical, qualidade da obturação e, ainda, o preparo biomecânico, que deve ser realizado no comprimento adequado, evitando a sobreinstrumentação e a sobreobturação que alteram o reparo. Kierkevang et al. (2007) analisaram fatores de risco para o desenvolvimento da periodontite apical e observaram que o mais decisivo é a restauração e/ou reconstrução coronária inadequada. A presença de tratamento endodôntico mal realizado também aumenta as chances do desenvolvimento de lesões apicais, uma vez que a obturação do canal é

20 19 importante na cura destas lesões. Por isso, os procedimentos de limpeza, conformação, desinfecção e preenchimento do canal radicular devem ser de ótima qualidade. Além disso, deve-se estar atento à qualidade das restaurações coronárias, ao diagnóstico e ao controle da progressão de lesões cariosas, antes que ocasionem dano pulpar. Segundo Vanni e Sayão (2007), para o processo de reparo das lesões periapicais de dentes desvitalizados, considera-se o aspecto histológico, que sempre deve mostrar tecido de granulação, precursor do tecido fibroso, que constituirá histologicamente a lesão periapical, após a correta terapia endodôntica. Na evolução do processo de reparo, à medida que as células inflamatórias desaparecem, cementoblastos jovens iniciam a deposição contínua de cemento. Esses cementoblastos são estimulados, fisiologicamente, pela ação mastigatória, e se acumulam na região apical, de deltas e em regiões laterais do canal radicular recobrindo, assim, completamente o material obturador com cemento. Pelo curso reparativo, o tecido fibroso, que ora oblitera o nicho ósseo, tende lentamente a se calcificar, primeiro de forma desordenada, dando origem ao tecido ósseo primário. Este processo inicia-se pela neoformação de uma matriz orgânica, constituída de glicoproteínas, fibras colágenas e osteoblastos ativados. Concomitantemente, ocorre a precipitação de sais minerais, formando núcleos de calcificações, que se aglutinam e dão origem ao osso primário. Com o passar do tempo, pelo estímulo mastigatório, ocorre a remodelação do osso imaturo, que é substituído por tecido ósseo normal. Em casos de grandes lesões, onde há destruição de cortical óssea, essa reparação pode acontecer apenas pela deposição de tecido conjuntivo fibroso, ao invés da habitual regeneração apical. Os autores afirmam ainda que, nos casos de obturação de canais radiculares, onde houve extravasamento considerável de material obturador, o reparo dos tecidos apicais pode ficar prejudicado, pelo menos até a sua reabsorção. Eventos como a reconstrução coronária final mal executada, ou ausente, e contatos oclusais prematuros ou inexistentes, podem resultar em prejuízo ao processo de reparo. O sucesso clínico do tratamento é medido pela diminuição ou pelo desaparecimento da área radiolúcida periapical, quando esta já existia, ou pelo seu não aparecimento posterior à obturação do canal radicular. 2.1 O BIOFILME MICROBIANO E SUA RELAÇÃO COM O REPARO APICAL Sundqvist (1992), revisando a literatura sobre a microbiota endodôntica, enfatizou a interrelação entre microrganismos e ambiente radicular, afirmando que o predomínio de

21 20 bactérias anaeróbias, em condutos radiculares infectados, justifica-se pela mudança das condições ambientais como suprimento sanguíneo comprometido, alterações nutricionais, queda da tensão de oxigênio, redução do potencial de óxido-redução do tecido, e estabelecimento de relações sinérgicas entre as bactérias. Esses fatores propiciam a instalação de lesões periapicais, que têm ação direta com o reparo. Afirmou ainda, que a condição de anaerobiose do canal radicular é quebrada no momento da abertura da câmara pulpar e no preparo biomecânico, porém é restaurada quando se coloca um selamento temporário, podendo, assim, ocorrer uma recontaminação, através dos fluidos teciduais apicais. E m virtude disso, após o canal radicular ser totalmente debridado, segundo o autor, torna-se necessário o uso de uma medicação intracanal, para eliminar alguma célula bacteriana que tenha sobrevivido ao preparo biomecânico. De acordo com Leonardo et al. (1998), nos casos de processos periapicais crônicos, a erosão do cemento apical é revestida pelo biofilme bacteriano apical. Este é definido como uma grande massa de bactérias, circundada por substância viscosa, que resiste aos desinfetantes químicos, antibióticos por via sistêmica e mesmo ao sistema imunológico. Esse revestimento polissacarídeo atua como armadura, protege os microrganismos e os torna resistentes. Lopes e Siqueira Júnior (1998) dizem que, na maioria das vezes, o insucesso endodôntico é resultado da permanência de uma infecção instalada na porção apical do canal e/ou nos tecidos perirradiculares. São poucas as espécies bacterianas capazes de sobreviver no interior desses tecidos, no entanto, podem ser responsáveis pelo fracasso da terapia endodôntica. A maior probabilidade de elas sobreviverem é agregando-se em biofilme, onde os microrganismos que o compõem apresentam elevada resistência aos efeitos de agentes antimicrobianos e aos mecanismos de defesa do hospedeiro. O estado em gel e a estrutura da matriz polissacarídica limitam o acesso de moléculas de defesa, de células fagocíticas e de agentes antimicrobianos. Por essa e por outras razões, a resposta imunológica do hospedeiro é, na maioria das vezes, ineficaz em eliminar o biofilme. Leonardo, Vieira e Carvalho (2000) relatam que esse revestimento de natureza polissacarídea, denominado de biofilme bacteriano apical, deverá ser destruído durante o tratamento endodôntico, para a obtenção de uma maior porcentagem de sucesso dessa terapia, uma vez que os microrganismos protegidos por essa matriz polissacarídea, nem sempre são atingidos pela ação mecânica dos instrumentos, pela ação química das soluções irrigadoras, como também pelos próprios elementos de defesa orgânica.

22 21 Para Soares e Queiroz (2001), o tratamento endodôntico tem a premissa de proporcionar o efetivo controle da infecção e estimular a reparação apical. Processos inflamatórios crônicos promovem drásticas alterações na região periapical e causam reabsorções ósseas e cementária apical, o que pode levar, por vezes, à exposição dentinária. Em conseqüência disso, acredita-se que ápices de dentes que apresentam lesão periapical crônica têm biofilme. Estudos demonstram que esse biofilme está presente em dentes sem áreas radiolúcidas periapicais, se houver infecção nesta região desde a fase precoce das lesões periapicais. Concluindo, o ponto crítico da reparação periapical prende-se às particularidades histopatológicas do ápice radicular e do tipo de mudanças proporcionadas no segmento apical do canal radicular, pelo tratamento endodôntico. O padrão apical do canal radicular, a manutenção da trajetória original do forame, o término da obturação, o tipo de material obturador utilizado e, principalmente, a ausência de microrganismos nessas imediações, são fatores determinantes da resposta tecidual e do êxito do tratamento endodôntico. Madureira, Oliveira e Barbosa (2002) declaram que o biofilme bacteriano apical é uma das causas de falhas no tratamento endodôntico. Devido a sua condição anatômica extraradicular, os procedimentos intracanais de desinfecção não apresentam grande eficácia de eliminação, principalmente pelo fato de que, no biofilme, as bactérias encontram-se coagregadas em torno de uma trama perfurada de fibras entrelaçadas de polissacarídeos, conectando cordões de células a uma superfície dura. No interior desse microssomo, bactérias aeróbias e anaeróbias prosperam lado a lado, compartilhando de água e demais substâncias. O escudo de polissacarídeos, presente no biofilme, age dificultando a ação de antibióticos, de substâncias químicas e do sistema imune. Para colonizar o sistema de canais radiculares, os microrganismos utilizam vias de acesso, como: túbulos dentinários, cavidades abertas, membrana periodontal e corrente sangüínea. Olsen e Dahlén (2004), em uma revisão sobre fatores de virulência de bactérias anaeróbias em infecções endodônticas, observaram que o mecanismo pelo qual elas causam doenças ainda não está completamente entendido. Isso pode ocorrer pela ação específica e direta de microrganismos, ou ser mediado, principalmente, pelo processo inflamatório e pelos mecanismos imunológicos. A infecção aguda é mediada pelo crescimento e multiplicação de bactérias, onde o tecido hospedeiro, por sua vez, responde com aumento do fluxo sangüíneo, dilatação vascular e extravasamento, e chegada de células fagocíticas. A reação tecidual é rápida e de resposta inflamatória inespecífica para bactérias e seus produtos. A importância da infecção aguda é a exacerbação dos sintomas clínicos, enquanto infecções crônicas aparecem quando microrganismos deixam de ser invasivos, mas persistem nos tecidos. Isso acontece em

23 22 casos pós-tratamento, onde frações da flora microbiana permanecem pelo insuficiente tratamento antimicrobiano de canais infectados. Nessas infecções, as bactérias não se multiplicam, mas sobrevivem. A reação tecidual é mais lenta e caracterizada pela reorganização tecidual (tecido de granulação) e o reparo é dominado por linfócitos. Nair et al. (2005), através de estudos em primeiros molares inferiores instrumentados, irrigados e obturados em sessão única, observaram que agentes infecciosos estão mais localizados nas áreas não instrumentadas do canal principal, istmos e canais acessórios. Os microrganismos, nestes locais não tocados, surgem primeiramente com o biofilme que não foi removido pela instrumentação e irrigação. Devido à complexidade anatômica do sistema de canais radiculares, e da organização da flora para proteger o biofilme, onde a patogenicidade é maior que a dos microrganismos livres, no sistema de canais, percebe-se a importância e a necessidade de meios químicos e mecânicos para romper este biofilme e reduzir a carga de microrganismos dentro da raiz, a fim de garantir um prognóstico mais favorável, em longo prazo, no tratamento de canais infectados. Wu e Wesselink (2005) listaram como sendo os problemas mais comuns que desenvolvem doenças pós-tratamento: o inadequado tratamento do canal radicular, que altera a morfologia do canal; a infecção remanescente em área inacessível na porção apical do canal; a infecção extra-radicular, incluindo extrusão de debris de dentina contaminada, cistos verdadeiros e tumores, reações a corpo estranho e fraturas verticais da raiz. Em todos os dentes com radiolucidez periapical, a porção apical contém grande número de bactérias em forma de biofilme, que não é possível de ser removido pela irrigação e instrumentação. Biofilmes são comumente encontrados no nível do forame apical, rodeados por grande número de neutrófilos. Em istmos intercanal, os neutrófilos são encontrados em estágio de degradação, coexistindo com grande número de bactérias. Tradicionalmente, canais são preparados até a constrição apical, mantendo-se 0,5 a 1 mm de remanescente, sem instrumentação. No entanto, nessa região, a presença freqüente de istmos e ramificações faz com que o volume total de área, que fica sem limpeza, seja considerável e contenha grande número de microrganismos. Ao fazer a limpeza foraminal ou a patência apical, pode-se limpar a porção mais apical do canal principal; porém, existem bactérias localizadas em deltas apicais e canais laterais que permanecem sem instrumentação e fora da ação dos irrigantes. Dessa forma, o preparo do canal radicular até o seu término não resulta, necessariamente, em efetiva eliminação da infecção.

24 FATORES SISTÊMICOS RELACIONADOS COM O REPARO APICAL Soares e Goldberg (2001) mencionam a idade, a desnutrição, as deficiências vitamínicas, as doenças crônicas, os distúrbios hormonais e as deficiências imunológicas como fatores sistêmicos que interferem no processo de reparo. Ainda, em presença de doenças hepáticas, mencionam haver prejuízo da síntese de proteínas, da mineralização e dos níveis de vitamina K. Conforme Francischone (2002), em períodos variáveis, de acordo com a idade do paciente, o esqueleto ósseo renova-se completamente, mas não há envolvimento dos dentes nesse turn over, que ocorre pela atividade celular dos osteoblastos, osteócitos, macrófagos e clastos. Estes estabelecem unidades osteomodeladoras e recebem estímulos de mediadores sistêmicos e locais, via receptores da superfície da membrana celular, sendo que o turn over dos ossos maxilares é mais lento do que o dos outros ossos. O autor afirma também que as imagens radiográficas, sugestivas de osteoporose ou osteopenia, podem ter sua origem em distúrbios de tireóide, paratireóide, hipófise, supra-renal ou pâ n c r e a s. N o hiperparatireoidismo, há uma aceleração do turn over e ocorre o desaparecimento da lâmina dura ou do osso alveolar. No diabetes, em longo prazo, pode ocorrer insuficiência renal por perda excessiva de cálcio pela urina. Para Doherty e Demling (2004), o retardo na cicatrização de feridas tem como causas importantes: depleção de proteínas, deficiência de ácido ascórbico, desidratação ou edema acentuado, anemia grave, diabete Mellitus e fumo. Foi demonstrado experimentalmente, que a hipovolemia, vasoconstrição, viscosidade sangüínea aumentada e agregação intravascular e eritoestase aumentadas, decorrentes de traumas remotos, interferem na cicatrização de feridas por reduzir a tensão de oxigênio dos tecidos. Isto, por sua vez, prejudica o depósito de colágeno. Doses altas de corticosteróide deprimem a cicatrização de feridas. Araújo Fernandes (2005), ao analisar a fisiologia da cicatrização, cita a idade como um dos fatores que interferem nesse processo, por causar deficiência de circulação e tornar os tecidos menos flexíveis com uma queda progressiva do colágeno. Além disso, cita outros fatores que afetam a cicatrização, dentre eles: o estado de anóxia, que torna o colágeno pouco estável, e deixa suas fibras mais frágeis; o tratamento por quimioterapia, que leva à neutropenia e predispõe a infecções, por inibir a fase inicial da cicatrização e interferir nas mitoses celulares e na síntese protéica; a radioterapia, por levar a arterite obliterante local e ocasionar hipóxia tecidual e diminuição dos fibroblastos, com queda na produção de colágeno; o tabagismo, por ser a nicotina um vasoconstritor que causa isquemia tissular e