Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

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1 Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil Soares Biscegli, Terezinha; Corrêa, Carlos Elysio C.; Romera, João; Hernandez, Jenny Libeth J. Avaliação do estado nutricional e prevalência da carência de ferro em crianças freqüentadoras de uma creche Revista Paulista de Pediatria, vol. 24, núm. 4, diciembre, 2006, pp Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Artigo Original Avaliação do estado nutricional e prevalência da carência de ferro em crianças freqüentadoras de uma creche Nutritional status and prevalence of iron defi ciency in children enrolled in a day care center Terezinha Soares Biscegli 1, Carlos Elysio C. Corrêa 2, João Romera 3, Jenny Libeth J. Hernandez 4 RESUMO Objetivo: Avaliar o estado nutricional e a prevalência da carência de ferro em crianças freqüentadoras de uma creche. Métodos: Estudo de corte transversal que avaliou 111 crianças de 11 a 88 meses de idade as quais freqüentavam a creche Sinharinha Neto, em Catanduva, SP. O estado nutricional foi determinado por antropometria em 94% dos casos e dosagens sanguíneas foram realizadas em 90% dos casos. Utilizou-se o escore Z do índice peso/estatura (P/E) para classificar o estado nutricional em desnutrição aguda (Z<-2) e obesidade (Z>2) e o índice estatura/idade (E/I) para classificar a desnutrição crônica. O diagnóstico de carência de ferro foi realizado pela dosagem de hemoglobina (<11 g/dl em crianças <60 meses ou <12 g/dl em crianças com mais de 60 meses) e ferro sérico (<50 µ/dl) e ferritina (<10 ng/ml). Resultados: Observou-se 3,9% de desnutrição aguda, 1,9% de desnutrição crônica e 6,7% de obesidade. Das 100 crianças com avaliação hematimétrica, 34% apresentaram valores de hemoglobina baixos. Os valores de ferro sérico estavam alterados em 23% das crianças e os de ferritina em 14% delas. Na avaliação global, 48% apresentaram carência de ferro. A faixa etária mais acometida foi aquela com menos que 60 meses. Conclusões: A alta prevalência de carência de ferro e de obesidade observada em crianças na creche Sinharinha Neto mostrou a necessidade de introduzir dietas balanceadas, com suplementação de ferro e incentivo ao desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis. Palavras-chave: Criança; estado nutricional; deficiência de ferro; anemia ferropriva. ABSTRACT Objective: To evaluate the nutritional status and the prevalence of iron deficiency in children enrolled in a nonprofi table daycare center. Methods: This cross-sectional study enrolled 111 children aged 11 to 88 months in a day-care center in Catanduva, SP. The nutritional status was determined in 93.7% of these children and a blood test to measure their hematimetric variables was performed in 90%. Classifi cation of the nutritional status was performed according to the Z score of weight/height (W/H; acute malnutrition Z<-2 and obesity Z>2) and height/age (H/A, chronic malnutrition Z<-2). Iron defi ciency was diagnosed by hemoglobin levels (<11 g/dl under 60 months of age and <12 g/dl when 60 months or more), iron levels (<50 µg/dl) and ferritin levels (<10 ng/ml). Results: Among the evaluated children, 3.9% had acute malnutrition, 1.9% had chronic malnutrition and 6.7%, obesity. Among the 100 children with hematimetric evaluation, 34% presented low hemoglobin levels. Abnormal values of iron were found in 23 and low ferritin levels were noted in 14% of them. Therefore, 48% of the children had iron deficiency. Those younger than 60 months had more of iron deficiency. Conclusions: The high prevalence of iron defi ciency and obesity observed in the present study indicated the need to adopt balanced diets with iron supplementation, and to educate the children in order to develop healthier alimentary habits. Key-words: Child; nutritional status; iron defi ciency; anemia, iron defi ciency. 1 Pediatra, Doutora em Medicina pela FMRP/USP, Professora adjunta da Disciplina de Puericultura e Clínica Pediátrica da Faculdade de Medicina de Catanduva. 2 Pediatra, Doutor em Medicina pela FMRP/USP, Professor Titular da Disciplina de Puericultura e Clínica Pediátrica da Faculdade de Medicina de Catanduva. 3 Pediatra, Professor assistente da Disciplina de Puericultura e Clínica Pediátrica da Faculdade de Medicina de Catanduva. 4 Médica estagiária da Disciplina de Puericultura e Clínica Pediátrica da Faculdade de Medicina de Catanduva. Endereço para correspondência: Terezinha S. Biscegli Rua Fortaleza, 95 Jardim Ferreira CEP Itajobi/SP terezinhabiscegli@yahoo.com.br Recebido em: 18/5/2006 Aprovado em: 14/8/

3 Avaliação do estado nutricional e prevalência da carência de ferro em crianças freqüentadoras de uma creche Introdução O estado nutricional é conseqüência de uma série de fatores relacionados não só com a ingestão e absorção dos alimentos, como também com sua disponibilidade e com as necessidades específicas de cada nutriente, sendo importante a infl uência exercida pelo meio ambiente (1). A vigilância nutricional constante é necessária nos países em desenvolvimento, devido à alta prevalência de distúrbios nutricionais, como a desnutrição calórico-protéica, a anemia por deficiência de ferro e, mais recentemente, o aumento da obesidade (2). A avaliação do estado nutricional é uma etapa fundamental no estudo de uma criança para que se possa verificar se o seu crescimento está se afastando do padrão esperado por doença e/ou por condições sociais desfavoráveis. Tem por objetivo verificar o crescimento e as proporções corporais em um indivíduo ou em uma comunidade, visando estabelecer atitudes de intervenção. Assim, quanto mais populações e/ou indivíduos são avaliados do ponto de vista nutricional, e quanto mais seriadas são essas avaliações, mais intervenções precoces podem ser instituídas, certamente melhorando a qualidade de vida da população de forma geral. A essencialidade da avaliação do estado nutricional decorre da sua influência decisiva sobre os riscos de morbimortalidade, crescimento e desenvolvimento infantil (3). Em decorrência disto, as alterações no estado nutricional de crianças, juntamente com a anemia, são considerados problemas importantes de Saúde Pública (4). O período entre o desmame e os cinco anos de idade é, nutricionalmente, o mais vulnerável segmento do ciclo de vida (5). O crescimento rápido, a perda de imunidade passiva e o desenvolvimento do sistema imunológico contra infecções determinam necessidades nutricionais específicas nesse período (6,7), trazendo a necessidade de monitorar o estado nutricional nessa faixa etária. É por essa razão que a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) consideram fundamental a vigilância do estado nutricional de crianças, em especial nos países em desenvolvimento, visando a identificação precoce de crianças em risco nutricional (desnutrição) e a execução de ações que promovam a recuperação do estado nutricional e da saúde global da criança (8). Nas últimas décadas, observa-se uma redução na prevalência de desnutrição calórico-protéica, em crianças menores de cinco anos no Brasil, mas ainda é caracterizada como um problema de Saúde Pública, principalmente nas regiões Nordeste e Norte, nos denominados bolsões de pobreza (9). Vários são os fatores relacionados à gênese da desnutrição. Dentre eles, pode-se destacar a desnutrição intra-uterina, a desnutrição pós-natal, a prematuridade, o abandono precoce do aleitamento materno, as infecções repetidas, além do fraco vínculo mãe-fi lho (10). Outra causa a ser considerada é a obesidade infantil, cuja incidência vem aumentando em nosso meio, com prognóstico grave (11). Um dos maiores problemas de Saúde Pública em todo o mundo é a anemia carencial ferropriva, uma vez que 95% das anemias são decorrentes da carência de ferro. Acontece com maior prevalência nos países em desenvolvimento, comprometendo principalmente a população materno-infantil, em virtude do aumento das necessidades em períodos de gestação (12), lactação, primeiros anos de vida e da associação com vários outros fatores, como: fraco vínculo mãe-filho, baixo nível socioeconômico, pouca escolaridade, concentração de renda, infecções repetidas, desnutrição e abandono precoce do aleitamento materno (13). No Brasil, a prevalência de anemia em menores de dois anos vem aumentando e encontra-se entre 50% e 84%, situação esta muito preocupante (14-16). A carência de ferro pode estar presente em sua forma subclínica - quando apenas os índices hematimétricos (que indicam indiretamente os estoques do micronutriente) estão diminuídos, sem redução de hemoglobina - ou em sua forma de anemia clínica, com queda na hemoglobina em graus variáveis (17). A defi ciência de ferro tem como conseqüências: a perda da resistência às infecções, as infecções de repetição em curtos intervalos de tempo, a perda da capacidade lúdica, a perda de apetite, e distúrbios na área neuropsicomotora, muitas vezes irreversíveis, mesmo após o tratamento adequado. Muitas pesquisas têm evidenciado a importância da creche no processo de crescimento e desenvolvimento das crianças, principalmente as menores de três anos (18). As creches são instituições educacionais que tem a fi nalidade de proporcionar condições adequadas para promover o bem-estar da criança, seu desenvolvimento físico, motor, moral e social, bem como estimular seu interesse pela vida em sociedade (19). A creche vem se tornando uma necessidade significativa da população, como conseqüência das transformações sócio-econômicas que a sociedade vem sofrendo, com alterações no modo de relacionamento entre os indivíduos, além de mudanças no exercício das funções, em especial aquelas realizadas pelas mulheres. Essas passam, cada vez mais, a trabalhar fora de casa, motivadas pela necessidade de contribuir para a sobrevivência da família ou pelo desejo de realização profissional, entre outros. Além disso, a migração em larga escala de 324

4 Terezinha Soares Biscegli et al. populações rurais para centros urbanos industrializados, a diminuição no número de membros da família, a quebra na rede de apoio familiar e de vizinhos e um distanciamento físico e psicológico entre os membros (irmãos, tios, avós,...) levam à procura externa de soluções para os cuidados da criança, complementares à mãe. Mesmo as mulheres que não trabalham fora têm procurado um espaço de socialização para as crianças, já que hoje contam com poucos recursos no espaço doméstico. Em decorrência dos fatos expostos acima, o objetivo do presente estudo foi avaliar o estado nutricional e a prevalência da carência de ferro em crianças freqüentadoras da creche Sinharinha Neto. Métodos Estudo corte transversal realizado nos meses de setembro e outubro de Foram incluídas as crianças admitidas na creche Sinharinha Neto no município de Catanduva, SP, todas classifi cadas como de baixa renda, de acordo com os critérios estabelecidos pela própria creche, que leva em consideração vários fatores como renda familiar, tipo de moradia, composição familiar e principalmente a necessidade da mãe trabalhar fora de casa. Das 126 crianças matriculadas na creche, cinco foram excluídas do estudo por apresentarem doenças capazes de interferir no processo de crescimento e desenvolvimento (dois com cardiopatia congênita, um com nefropatia crônica, um com talassemia e um com anemia falciforme), quatro por não comparecerem nos dias de avaliação. Seis delas foram excluídas por não terem o consentimento dos pais para participar do estudo. Das 111 crianças de 11 a 88 meses participantes do estudo, determinou-se o estado nutricional em 104 (94%) e a dosagem sanguínea foi realizada em 100 (90%) crianças. Dados pessoais como idade, sexo, peso, estatura e valores sanguíneos de hemoglobina, ferro e ferritina foram obtidos de todas as crianças. A fi cha de matrícula da criança foi utilizada para determinar a idade cronológica (em meses) e o sexo. A antropometria (peso e estatura) obedeceu às técnicas preconizadas pela OMS (20,21) e foi realizada exclusivamente por um dos autores, especialmente treinado para desempenhar esta tarefa. A medição do comprimento da criança de 0 a 23 meses foi feita com a criança em decúbito dorsal, com o auxílio de um antropômetro horizontal. Para as crianças maiores de dois anos, mediu-se a altura com a criança em pé, utilizando-se um antropômetro vertical. A verifi cação do peso foi realizada com balança pediátrica (com divisões de 10 g) e balança plataforma (com divisões de 100 g), para crianças com peso de até 15 kg ou superiores a 15 kg, respectivamente. Para a avaliação nutricional foram empregados os escores Z dos índices estatura/idade (E/I) e peso/estatura (P/E), tendo como referência as curvas do National Center of Health Statistics (NCHS) (22), de acordo com o sexo e a idade. A classifi cação nutricional de desnutrição aguda e obesidade foi realizada pelo escore Z de P/E, tendo como ponto de corte Z<-2 e Z>2, respectivamente. A classifi cação nutricional de desnutrição crônica foi realizada com o escore Z de E/I em Z<-2. O cálculo do escore Z foi feito individualmente para cada criança, de forma manual, utilizando-se as tabelas de referência do NCHS (22). Realizou-se o diagnóstico de carência de ferro pelas dosagens sanguíneas de hemoglobina (método Coulter, T890), ferro sérico (método colorimétrico) e ferritina (método de quimiluminescência). Foram determinados os seguintes pontos de corte: hemoglobina <11 g/dl (em crianças menores de 60 meses) e hemoglobina <12 g/dl (em crianças maiores de 60 meses) (23) ; ferro sérico <50 µg/dl e ferritina <10 ng/ml. As crianças que apresentaram valores de hemoglobina inferiores a 9,5 g/dl foram consideradas portadoras de carência de maior gravidade. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Catanduva. Resultados Das 111 crianças estudadas, 49% eram do sexo masculino e 51% do feminino, sendo o limite inferior de idade 11 meses e o superior 88 meses. A faixa etária predominante foi de 25 a 60 meses (54% das crianças). A avaliação do estado nutricional é apresentada no Gráfico 1. A desnutrição aguda predominou na faixa etária de 24 a 60 meses (5%), enquanto na faixa etária de 0 a 24 meses, não se observou nenhuma criança com desnutrição aguda. A distribuição dos valores séricos de hemoglobina, ferro e ferritina, de acordo com a faixa etária, é apresentada na Tabela 1, na qual se observa que a maioria das alterações e as de maior gravidade (hemoglobina <9,5 g/dl) foram encontradas na faixa etária inferior a cinco anos. A análise concomitantemente dos valores de hemoglobina, ferro sérico e ferritina mostrou que 48% das crianças eram porta- 325

5 Avaliação do estado nutricional e prevalência da carência de ferro em crianças freqüentadoras de uma creche doras de carência de ferro, pois apresentaram um ou mais destes parâmetros inferiores aos valores estabelecidos para corte. Na Tabela 2, observa-se a prevalência de carência de ferro de acordo com o estado nutricional. Discussão A análise dos dados antropométricos das crianças freqüentadoras da creche Sinharinha Neto revelou que houve maior prevalência de obesidade do que desnutrição, seja esta aguda ou crônica. Resultados semelhantes foram Desnutrição aguda Desnutrição crônica Obesidade Eutrofia Gráfico 1 Distribuição das crianças de acordo com seu estado nutricional observados em outros estudos, que evidenciaram um aumento na obesidade em todas as camadas da população, principalmente em famílias com menor poder aquisitivo (24). Este fato já produz preocupação em nível de Saúde Pública, pois a presença de obesidade leva a um aumento nas taxas de morbidade e de algumas doenças crônicas (diabetes, doenças cardiovasculares, problemas ortopédicos e distúrbios psicológicos e sociais). Nos últimos 30 anos, nota-se uma mudança dos padrões nutricionais da população brasileira (transição nutricional), com evidente diminuição da população de desnutridos e aumento na de indivíduos com sobrepeso ou obesidade, principalmente devido a hábitos alimentares inadequados (25). Em nossa pesquisa, encontramos 3,9% de crianças com desnutrição aguda e 1,9% com desnutrição crônica. A desnutrição aguda reflete uma deficiência nutricional recente, com perda signifi cativa de peso corpóreo, podendo estar associada a várias doenças. Por outro lado, a desnutrição crônica caracteriza-se por baixa estatura para a idade, refletindo defi ciências cumulativas de saúde e nutrição durante um longo período (19). No que diz respeito à obesidade, resultados semelhantes foram encontrados em crianças de creches beneficentes do município de São Paulo (26), embora a prevalência de desnutrição crônica tenha sido quase três vezes maior (6%) que a observada no presente estudo (2%). Com relação à desnutrição aguda, os resultados foram inversos, ou seja, 1% no referido estudo e 4% em nossa pesquisa. Tabela 1 Distribuição (%) dos valores séricos de hemoglobina (Hb), ferro (Fe) e ferritina (Ferr), segundo a faixa etária Faixa etária (meses) Hb <11(*) ou <12 g/dl (**) Hb <9,5 g/dl Fe <50 µg/dl Ferr <10 ng/ml 0 a a > Total (*) 0 a 60 meses e (**) > 60 meses Tabela 2 Distribuição da prevalência de carência de ferro, segundo o estado nutricional Estados nutricionais Crianças com dosagem sanguínea Crianças com carência de ferro Crianças (%) com carência de ferro Obesidade ,0 Desnutrição aguda ,0 Desnutrição crônica ,0 Eutrofi a ,2 Total ,0 326

6 Terezinha Soares Biscegli et al. Dados similares também foram observados por Corso et al (27), que detectaram 2% de desnutrição aguda e 7% de sobrepeso e obesidade em crianças menores de seis anos na cidade de Florianópolis, SC. Torres et al (28), em estudo desenvolvido com crianças atendidas em ambulatório de pediatria, detectaram 9% de desnutrição aguda, 15% de desnutrição pregressa, 3% de desnutrição crônica e 14% de sobrepeso ou obesidade em maiores de dois anos. Essa divergência de resultados em relação à nossa pesquisa possivelmente é explicada pelo fato de serem populações diversas e também por terem sido avaliadas por critérios diferentes. Em relação à reserva de ferro, os termos anemia ferropriva e carência de ferro são, por vezes, utilizados como sinônimos, porém a anemia representa a forma mais grave dessa carência. A anemia é definida para valores de hemoglobina que estão abaixo de dois desvios padrão da referência para idade e sexo. A defi ciência de ferro pode ser definida como uma condição na qual o suprimento de ferro é inadequado para a síntese normal de compostos dependentes desse metal. A anemia na infância está relacionada com deficiência nas áreas sociais, econômicas e culturais. A deficiência de ferro é a carência nutricional mais prevalente no mundo, embora sua prevenção seja bem estabelecida. A OMS estima que mais de 50% das crianças menores de quatro anos apresentam defi ciência de ferro nos países em desenvolvimento. Em condições fi siológicas o ferro está sempre ligado a proteínas, formando compostos essenciais ou funcionais (como a hemoglobina) e compostos de armazenagem (como a ferritina). A carência de ferro no organismo se manifesta, inicialmente, por depleção dos estoques de ferro, traduzida por redução da ferritina sérica (<10 ng/ ml). No 2º estágio, ocorre a eritropoiese ferro-defi ciente, com redução no ferro sérico (<50 µ/dl). A anemia por defi ciência de ferro (hemoglobina <11 g/dl para crianças de até cinco anos e <12 g/dl para maiores que cinco anos) somente aparece no 3º estágio, podendo ou não apresentar sintomatologia. As manifestações clínicas da anemia ferropriva e suas conseqüências na vida da criança foram descritas na introdução deste estudo (14-16). A principal causa da anemia ferropriva, nos países em desenvolvimento, está intimamente ligada à ingestão insufi ciente de ferro na alimentação. Crianças freqüentadoras de creches, por receberem uma alimentação balanceada durante praticamente 10 horas do dia, deveriam estar mais protegidas da desnutrição e das anemias carenciais, quando comparadas a crianças da população em geral (29,30). No presente estudo, observou-se alta prevalência de carência de ferro, que parece estar relacionada ao baixo nível sócio-econômico das famílias que utilizam esta instituição beneficente. Entretanto, considerando-se apenas os valores de hemoglobina <11 g/dl, observou-se prevalências menores que as encontradas no estudo de Machado et al (26), no qual evidenciou-se que 57% das crianças com 6 a 36 meses de idade eram portadoras de anemia ferropriva. Outros estudos também demonstraram maiores prevalências que as encontradas em nossa pesquisa. Devincenzi (31) encontrou 63% de anemia em crianças de 0 a 36 meses na cidade de São Paulo e Bernardo (32) observou uma prevalência de 58% em crianças menores de 23 meses em Marília (SP). Prevalência de anemia semelhante aos estudos descritos acima foi observada no presente estudo, nas crianças que apresentaram alterações no estado nutricional, seja a obesidade ou desnutrição (Tabela 2). Estudo realizado com crianças de dois a seis anos incompletos, na periferia de Ribeirão Preto (SP), mostrou carência de ferro em 36% dos casos e valores médios de ferro sérico de 80±47 µg/dl (33). Embora a presente pesquisa tenha encontrado uma prevalência maior de carência de ferro, os valores relativos ao ferro sérico foram semelhantes ao do estudo de Ribeirão Preto. A quantidade adequada de ferro na dieta é a principal responsável pela reserva de ferro. Portanto, dietas bem balanceadas contribuem para reduzir a prevalência de anemia. A alimentação oferecida às crianças deste estudo foi preparada pela cozinha da Prefeitura Municipal, que obedece a critérios estabelecidos por um nutricionista. Trata-se de dieta geral, adequada para as diferentes faixas etárias. Crianças freqüentadoras de creche recebem praticamente 70% de suas necessidades nutricionais durante o período de permanência nessas instituições. Daí a importância do fornecimento de uma dieta equilibrada, com quantidade sufi ciente de ferro, para prevenir tanto alterações nutricionais como a anemia. Algumas pesquisas evidenciaram redução na carência de ferro, quando se introduz alimentos enriquecidos com ferro, na dieta habitual da criança (34). De acordo com os resultados observados no presente estudo, verifica-se que a prevalência de desnutrição está aquém da média populacional, mas a prevalência de obesidade está aumentando na população de baixa renda. As crianças que apresentaram algum distúrbio nutricional foram encaminhadas para consultas ambulatoriais específicas para diagnóstico e tratamento. As crianças que apresentaram carência de ferro foram submetidas 327

7 Avaliação do estado nutricional e prevalência da carência de ferro em crianças freqüentadoras de uma creche a tratamento medicamentoso com sulfato ferroso oral, sob orientação médica. Apenas uma criança, portadora de anemia grave (hemoglobina de 5,2 g/dl), necessitou ser encaminhada para transfusão de hemácias em serviço especializado. Com relação à quantidade de ferro, seria interessante uma suplementação de ferro na dieta, pois a prevalência de anemia, embora menor que em outros estudos, ainda é alta e pode ser reduzida com medidas simples, como fortificar o leite com ferro e vitamina C, como sugerido por Torres et al (35). Pode-se concluir que a alta prevalência de carência de ferro e obesidade mostra a necessidade de medidas profiláticas como a implementação de uma dieta mais rica em ferro e a prática de orientação nutricional realizada por pessoal capacitado, ensinando e estimulando hábitos alimentares saudáveis e, consequentemente, reduzindo a prevalência de distúrbios como obesidade, desnutrição e anemia. Agradecimentos À Sra. Maria E.F. Januário, presidente da creche Sinharinha Neto, aos funcionários e aos pais e crianças, pela participação e interesse. À Sra. Elaine Cristina Sigoli, técnica de enfermagem, pelo auxílio na parte operacional e ao Prof. Alexandre Teso, pela colaboração na análise dos dados. Referências bibliográficas 1. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. The use of whole cow s milk in infancy. Pediatrics 1992;89: Unicef/UNU/WHO/MI. Technical workshop. 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