Tratamento das lesões ligamentares intrínsecas do punho com videoartroscopia: estudo em 12 casos *

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1 ARTIGO ORIGINAL Tratamento das lesões ligamentares intrínsecas do punho com videoartroscopia: estudo em 12 casos 467 Tratamento das lesões ligamentares intrínsecas do punho com videoartroscopia: estudo em 12 casos * Treatment of intrinsic ligament lesions of the wrist with videoarthroscopy: study of 12 cases AFRÂNIO DONATO DE FREITAS 1, ARLINDO GOMES PARDINI JÚNIOR 2, ANTÔNIO BARBOSA CHAVES 3, CRISTIANO PAULO TACCA 4 * Trabalho realizado no Hospital Ortopédico de Belo Horizonte. Belo Horizonte (MG), Brasil. 1. Chefe do Serviço de Cirurgião da Mão do Hospital Belo Horizonte, Cirurgião de Mão dos Hospitais Ortopédico e Maria Amélia Lins. Belo Horizonte (MG), Brasil. 2. Livre-Docente em Ortopedia e Traumatologia, Presidente da Federação Internacional de Sociedades de Cirurgia da Mão, Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte. Belo Horizonte (MG), Brasil. 3. Membro Titular SBOT / ABCM. Ortopedista do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte, Belo Horizonte (MG), Brasil. 4. Residente do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte. Belo Horizonte (MG), Brasil. Endereço para correspondência: Rua Prof. Otavio Coelho Magalhães, 111 Mangabeiras Belo Horizonte (MG), Brasil. Recebido em 4/5/06. Aprovado para publicação em 6/ 12/ 06. Copyright RBO2006 RESUMO Objetivo: Analisar os resultados clínicos do tratamento videoartroscópico das lesões ligamentares escafo-semilunar e semilunar-piramidal do punho. Métodos: Foram analisados 12 casos, todos tratados com videoartroscopia de punho, acompanhados pós-operatoriamente por 26,5 meses (± 16,3); todos apresentaram remissão total da sintomatologia e recuperação das suas atividades funcionais. Não houve diminuição da mobilidade do punho e da força de preensão manual. s: Lesões ligamentares intrínsecas do carpo devem ser preferencialmente tratadas com videoartroscopia, pois permite o tratamento efetivo sem agressões maiores aos tecidos não lesados. Os resultados foram gratificantes, tanto para o cirurgião como, principalmente, para o paciente, o que encoraja os autores a persistirem com a técnica adotada. Conclusão: A videoartroscopia é um procedimento que permite o efetivo diagnóstico e a quantificação da extensão das lesões ligamentares escafo-semilunar e semilunar-piramidal, permitindo ao mesmo tempo o tratamento sem a necessidade de agressão maior aos tecidos não lesados, como ocorre nas reparações abertas. Descritores Articulação do punho; Artroscopia; Ligamentos articulares/ lesões; Artrografia; de tratamento ABSTRACT Objective: to analyze the clinical results of the videoarthroscopy of scaphoid-semi lunar and semi lunarpyramidal ligament lesions of the wrist. Methods: 12 cases were analyzed, all of them treated with wrist videoarthroscopy, followed-up during 26.5 (± 16.3) months, all of them presenting total remission of the symptoms and recovered their functional activities. There was no decreased of writs mobility nor decrease of the hand grip strength. Results: Intrinsic carpal ligament lesions should be preferably treated with videoarthroscopy, as this allows for an effective treatment without further aggression to intact tissue. The results were highly favorable for the surgeon and in particular for the patient, which encourages the use of the technique adopted. Conclusion: Videoarthroscopy is a procedure that allows for the effective diagnosis and quantification of the extension of scaphoid-semi lunar and semi lunar-pyramidal ligament lesions, and also for the treatment without the need of further aggression to intact tissues, as it happens with open repair techniques. Keywords Wrist joint; Arthroscopy; Ligament, articular/ injuries; Arthrography; Treatment outcome

2 468 Freitas AD, Pardini Júnior AG, Chaves AB, Tacca CP INTRODUÇÃO A instabilidade carpal mais freqüente é a escafo-semilunar (1-4). A extensão da lesão do complexo ligamentar escafosemilunar (ligamentos intrínsecos e extrínsecos) necessária para romper a cinemática normal do punho não é bem entendida (5). O ligamento escafo-semilunar é a estrutura intrínseca primária, dividido em porções dorsal, média e volar, sendo a dorsal mais importante na manutenção do alinhamento escafo-semilunar (5). Os componentes extrínsecos incluem o ligamento rádio-escafo-capitato, rádio-semilunar longo e curto (1,6). A lesão isolada do ligamento interósseo não leva a dissociação escafo-semilunar nem a alterações radiográficas, sendo esta provocada por uma lesão combinada dos ligamentos intrínseco e extrínseco (7) ; no entanto, a lesão do ligamento intrínseco é também sintomática e, por vezes, incapacitante. Pode ocorrer atenuação gradual dos ligamentos extrínsecos após lesão isolada do ligamento intrínseco (8). O conhecimento da fisiopatologia e história natural da dissociação escafo-semilunar é importante para planejamento diagnóstico e terapêutico das lesões escafo-semilunares (9). O diagnóstico e terapêutica precoces, com até seis semanas de lesão, são essenciais, pois a cicatrização ligamentar é mais efetiva nesse período (9-10). Nas lesões intrínsecas do ligamento escafo-semilunar, o paciente pode referir dor na projeção do ligamento escafosemilunar dorsal (9), relatar história de queda sobre a mão espalmada com o punho estendido e supinação intercarpal (11), referir dor refratária a tratamento conservador (12), acusar dor à palpação dorsal sobre o ligamento escafo-semilunar e no teste de Watson, como descrito por Mayfield et al (13). A artrografia, considerada o método ouro para diagnóstico da lesão do ligamento escafo-semilunar, é sensível, mas não quantifica a lesão ou o estado dos ligamentos extrínsecos (6,14-15). A artroscopia para lesão ligamentar escafo-semilunar pode ser dividida em diagnóstica, terapêutica e medidas de salvação (9). A diagnóstica define a extensão da lesão, a terapêutica consiste em desbridamento para lesões parciais e desbridamento associado à redução artroscópica e pinagem para rupturas completas. No caso de procedimentos de salvação, podemos usar o desbridamento e a estiloidectomia (9). As lesões do ligamento interósseo semilunar-piramidal são pouco entendidas e as modalidades terapêuticas definitivas ainda não estão bem elucidadas (16). A ruptura do ligamento interósseo semilunar-piramidal pode ser traumática ou degenerativa, ocorrendo freqüentemente como um aspecto da lesão envolvendo o extensor ulnar do carpo, a fibrocartilagem triangular, a radioulnar distal e os ligamentos ulnocarpais, bem como as lesões condrais do piramidal e semilunar (16). As porções volar e dorsal do ligamento semilunar-piramidal são verdadeiramente ligamentares, contendo fascículos de colágeno lineares e, juntamente com as inserções capsulares, conferem estabilidade à articulação semilunar-piramidal (17). A porção central é fibrocartilaginosa, fina, mais suscetível à lesão (18-19). Os ligamentos escafo-piramidal dorsal e rádio-piramidal dorsal são importantes na estabilização da articulação semilunar-piramidal (17-18). Os pacientes com lesão ligamentar semilunar-piramidal referem dor ulnar no punho, refratária ao tratamento conservador, acentuada a pronação e desvio ulnar. Ao exame encontramos dor à palpação sobre o ligamento semilunar-piramidal e dor ou translação semilunar-piramidal ao teste de Reagan, segundo Sennwald (20). Taleisnik et al citam um teste baseado na compressão ulnar sobre a depressão localizada entre o extensor ulnar e o flexor ulnar do carpo distal à cabeça da ulna, sendo considerado sugestivo de lesão do ligamento intrínseco quando reproduz a dor do paciente (21). O diagnóstico por imagem das lesões ligamentares intrínsecas do carpo pode ser dado pela artrografia, pela ressonância magnética e pela visualização direta por meio artroscópico. A artrografia apresenta 14% de falso-negativos e esta taxa pode ser minimizada pela injeção de contraste mediocarpal e radioulnar distal (16,22). A ressonância magnética também apresenta índices de falso-negativo ou positivo, próximos dos valores da artrografia, necessitando de interpretação adequada. A artroscopia é um método acurado para demonstração das lesões ligamentares carpais (23), sendo o mais preciso para indicar a localização e extensão da lesão ligamentar intra-articular do punho (14). Pode ser usada como método terapêutico nas lesões parciais ou completas agudas (12,24-25). O presente estudo objetiva analisar os resultados clínicos do tratamento videoartroscópico das lesões ligamentares escafo-semilunares e semi-luno-piramidais do punho. MÉTODOS No período de março de 1998 a setembro de 2003, no Hospital Ortopédico de Belo Horizonte, MG, e Hospital Maria Amélia Lins Belo Horizonte, MG, 46 pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico com videoartroscopia de punho: 16 pacientes foram selecionados para este estudo clínico, mas somente 12 foram localizados e examinados pessoalmente, sendo o critério para inclusão o diagnóstico de lesão liga-

3 Tratamento das lesões ligamentares intrínsecas do punho com videoartroscopia: estudo em 12 casos 469 mentar intrínseca escafo-semilunar e/ou semilunar-piramidal confirmada cirurgicamente. Como critério de exclusão foi adotada a presença de lesão isolada do complexo fibrocartilagem triangular, verificada na videoartroscopia. Cinco pacientes eram do sexo feminino e sete do masculino. A mão direita foi afetada em oito pacientes (sete dominantes e um não dominante) e a mão esquerda em quatro (todos não dominantes). A faixa etária oscilou entre 22 e 61 anos, com média de 35,5 anos (± 12,2). Todos os pacientes trabalhavam em serviços leves. A média de tempo decorrido entre o trauma inicial e o tratamento cirúrgico variou de um a 12 meses, com média de seis meses (± 3,8) (quadro 1). QUADRO 1 Distribuição dos pacientes segundo o tempo de acompanhamento pós-operatório Tempo de pós-operatório (meses) Como tratamento preliminar, cinco pacientes fizeram tratamento fisioterápico associado ao uso de antiinflamatórios nãoesteroidais após o trauma inicial; dois foram tratados apenas com antiinflamatórios não-esteroidais, dois foram tratados com imobilização gessada e três não tiveram tratamento prévio à cirurgia. Quanto ao mecanismo de trauma inicial, cinco pacientes referiram queda da própria altura, dois traumas torcionais e cinco não recordaram o mecanismo do trauma. Todos os pacientes foram submetidos a artrografia pré-operatória e os resultados, de acordo com este exame, encontramse no quadro 2. Quanto ao procedimento cirúrgico artroscópico realizado, sete pacientes foram submetidos a desbridamento com shaver, quatro a desbridamento associado à fixação com dois fios de Kirschner e um submetido a desbridamento e reparo com Ethibond 4-0. QUADRO 2 Distribuição dos pacientes segundo o resultado da artrografia Lesão da FCT + ligamento semilunar-piramidal + lesão da FCT Lesão da FCT + ligamento semilunar-piramidal Legenda: FCT = Complexo fibrocartilagem triangular. QUADRO 3 Distribuição dos pacientes segundo os achados cirúrgicos do ligamentar semilunar-piramidal, lesão da FCT. Lesão completa do ligamento semilunar-piramidal. (II), sinovite abundante, cartilagem íntegra. Lesão do ligamento rádio-semilunar, lesão puntiforme do escafo-semilunar (II), sinovite. do ligamento rádio-escafo-capitato volar, lesão parcial do ligamento semilunar-piramidal, sinovite. do ligamento semilunar-piramidal, lesão parcial da inserção radial da FCT. FCT íntegra, lesão completa do ligamento escafo-semilunar (III). (III), lesão da borda radial da FCT, perfuração da borda ulnar da FCT. (II) e lesão da FCT na transição com o rádio. do ligamento escafo-semilunar (II), com avulsão na borda do semilunar, lesão condral na borda do semilunar com imagem em espelho na superfície articular do rádio, FCT íntegra. (I) e lesão do ligamento semilunar-piramidal. e sinovite. Legenda: FCT = complexo fibrocartilagem triangular.

4 470 Freitas AD, Pardini Júnior AG, Chaves AB, Tacca CP O tempo de imobilização pós-operatória oscilou de uma a seis semanas, com média de 3,3 semanas (± 1,9). O período de reabilitação fisioterápica variou de duas a 10 semanas, com média de 4,27 semanas (± 2,57). O tempo de seguimento pósoperatório oscilou de três a 57 meses, com média de 26,5 meses (± 16,3), como observamos no quadro 3. Todos os pacientes foram revistos e avaliados pelo mesmo examinador, sem participação do cirurgião, seguindo um protocolo padrão. Quanto às informações pré-operatórias, estas foram baseadas nos registros de prontuário médico e nas informações dos pacientes. As provas diagnósticas pré-operatórias e os achados cirúrgicos foram baseados nos registros de prontuário, sendo confrontados para o estabelecimento da acurácia das mesmas. Quanto ao exame físico pós-operatório, executamos o teste de Watson (1-4,13), também conhecido como scaphoid shift, descrito como um teste provocativo, para pesquisa da estabilidade do escafóide, bem como patologias do escafóide ou periescafóide. Realizamos também o teste do cisalhamento ou ballottement test, descrito por Reagan et al (18) para pesquisa de instabilidade semiluno-piramidal. Esse teste também foi realizado bilateralmente e considerado positivo quando havia dor à palpação associada à crepitação (1,23). A goniometria foi aferida na extensão, flexão, desvio ulnar, desvio radial, pronação e supinação a partir da posição neutra. Para mensurar o desvio ulnar e radial, foi desenhado um ponto na cabeça do terceiro metacarpiano e outro ponto na articulação radioulnar distal. A goniometria foi aferida ativa e passivamente. A força de preensão manual e da pinça digital lateral foi averiguada com dinamômetro padrão e graduada em quilogramas-força; foram tomadas três medidas em cada punho e utilizada a média delas. A força sempre foi aferida com o paciente sentado, com o membro superior pendente ao lado do corpo, com o cotovelo em 90 graus de flexão e o punho em posição neutra (1). A satisfação do paciente com o resultado do procedimento cirúrgico foi questionada e classificada em ruim, regular, boa e excelente, de acordo com a resposta do paciente. Pesquisamos também o retorno às atividades funcionais e o classificamos em completo e incompleto. Os dados foram avaliados e expressos em média e desviopadrão. As lesões do ligamento interósseo escafo-semilunar foram classificadas de acordo com Weiss et al (26) e as lesões semilunar-piramidal, em parcial e completa (12,27). Nas lesões parciais agudas foram efetuados desbridamento, nas completas agudas, desbridamento e pinagem com fios de Kirschner por seis a oito semanas e, em uma completa crônica do ligamento semilunar-piramidal, procedimento aberto (24-25). Os dados foram avaliados estatisticamente utilizando-se o programa SPSS for Windows, através do teste de homogeneidade de variâncias/anova. Os grupos foram analisados entre si (punho operado x punho contralateral), independente do lado dominante, onde se considerou significante um valor de p < 0,05. RESULTADOS Todos os pacientes evoluíram com retorno completo às suas atividades ocupacionais e consideraram excelente a satisfação com o procedimento. A artrografia discordou dos achados artroscópicos em dois casos, conforme observamos nos quadros 3 e 4. Os achados cirúrgicos e os procedimentos realizados estão representados respectivamente nos quadros 4, 5 e 6. QUADRO 4 Distribuição dos pacientes segundo os procedimentos realizados + sutura + fixação + fixação + fixação + fixação Sete pacientes possuíam lesão do ligamento escafo-semilunar, sendo cinco deles grau II e dois deles grau III de Geissler, conforme observamos no quadro 7. Em seis pacientes ocorreu lesão do ligamento semilunarpiramidal, sendo quatro parciais e duas completas (quadro 8). Um dos casos teve lesão dos ligamentos semilunar-piramidal e escafo-semilunar. Quanto aos procedimentos realizados, sete pacientes foram submetidos a desbridamento simples, quatro a desbridamento associado à fixação com fios de Kirschner e um a desbridamento mais sutura (quadro 4).

5 Tratamento das lesões ligamentares intrínsecas do punho com videoartroscopia: estudo em 12 casos 471 QUADRO 5 Correlação entre o grau de lesão ligamentar e o procedimento videoartroscópico realizado QUADRO 8 Distribuição dos pacientes segundo a goniometria do punho afetado Lesão ligamentar Lesão semilunar-piramidal completa I I Procedimento + sutura + fixação + fixação + fixação Extensão Flexão DU DR Pronação Supinação ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Legenda: = graus. Lesão semilunar-piramidal completa e escafo-semilunar parcial grau I + fixação do semilunar-piramidal QUADRO 6 Classificação dos pacientes com lesão do ligamento escafo-semilunar I I QUADRO 7 Classificação dos pacientes com lesão do ligamento semilunar-piramidal Lesão completa Lesão completa A goniometria pós-operatória foi em média de 71,2 o (± 8,7) de extensão, 71,1 o (± 7,5) de flexão, 36,2 o (± 5) de desvio ulnar, 25,2 o (± 4,4) de desvio radial, 89,5 o (± 1,4) de pronação e 86,3 o (± 5,5) de supinação (quadro 9). Foi comparado o lado afetado com o lado sadio, tendo em média 92,5% (± 7) da extensão, 92% (± 7,6) da flexão, 94,7% (± 7) do desvio ulnar e 94,9% (± 7,5) do desvio radial no pós-operatório (quadro 10), sendo a amplitude de movimento do punho operado semelhante à do punho contralateral (p = 0,0027). QUADRO 9 Distribuição dos pacientes segundo a comparação entre a goniometria do punho sadio e do afetado Extensão Flexão DU DR N ( ) (%) N ( ) (%) N ( ) (%) N ( ) (%) , 80 90, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Legenda: = graus, % = percentagem, N = lado contralateral.

6 472 Freitas AD, Pardini Júnior AG, Chaves AB, Tacca CP QUADRO 10 Distribuição dos pacientes segundo a força de preensão manual do punho afetado Medidas Preensão manual (kgf) Média , , , , , , , , , , , ,3 Legenda: kgf = quilogramas-força. A força de preensão manual pós-operatória foi de 34,8 quilogramas-força (± 9,2) conforme demonstrado no quadro 11; comparando-se o lado afetado com o contralateral, verificouse força de preensão manual de 98,3% (± 13,6), com p = 0,0005. QUADRO 11 Distribuição dos pacientes segundo a força de preensão manual do punho afetado em relação ao contralateral Normal (kgf) Percentagem (%) , ,3 27,3 104,7 48,6 094,6 51,6 087, ,7 20,6 109, , 42,6 1000, ,2 42,6 1070, ,7 Legenda: N = lado contralateral, kgf = quilogramas-força e % = percentagem. DISCUSSÃO A dor no punho representa um desafio diagnóstico, que deve ser alicerçado na história clínica, no exame físico e exames complementares de imagem. O advento de meios diagnósticos como artrografia, ressonância magnética e a artroscopia do punho tem proporcionado a elucidação de lesões carpais, principalmente as lesões ligamentares intrínsecas do punho e lesões da fibrocartilagem triangular, em especial nos pacientes com dor no punho resistente ao tratamento conservador, tendo em vista que as radiografias são geralmente normais (9,14,16,23,28-30). A artrografia e a ressonância magnética não quantificam a extensão da lesão (10). Nos casos estudados, todos foram submetidos a artrografia pré-operatória, com discordância de achados quanto ao ligamento lesado em apenas dois casos (16,6%), entretanto, sem falso-negativos, como ocorreu no estudo de Cooney (5), em que houve 40% de falso-negativos. A artroscopia permite o diagnóstico da lesão e sua magnitude, e contribui para o planejamento terapêutico mais adequado para cada tipo de lesão ligamentar intrínseca do punho, além de ser mais específica, no diagnóstico das lesões intrínsecas, que a artrografia (5,12). Nos casos estudados de instabilidade escafo-semilunar, encontramos lesões do tipo II e III de Geissler, que foram tratadas, respectivamente, com desbridamento simples e desbridamento associado à fixação com fios de Kirschner, com remissão total dos sintomas, coincidindo com os achados de Whipple, que encontrou 83% de alívio sintomático em pacientes com menos de três meses de evolução e com menos de 3mm de intervalo escafo-semilunar (28). A lesão do ligamento semilunar-piramidal é uma das mais freqüentes causas de dor ulnar no punho, sendo rara isoladamente, fazendo parte de uma lesão que acomete a fibrocartilagem triangular, os ligamentos ulnocarpais, o extensor ulnar do carpo e/ou lesões condrais. Essa lesão pode ser classificada artroscopicamente em parcial, aguda completa e crônica completa de Ruch e Siegel, segundo Horii et al e Westkaemper et al (10,27). Nos casos estudados, diagnosticamos lesões parciais e completas agudas, sendo tratadas, respectivamente, com desbridamento simples e desbridamento associado a pinagem com fios de Kirschner, com remissão total da sintomatologia, tal qual os resultados de Weiss et al e Ruch et al, que obtiveram remissão total da sintomatologia com o desbridamento simples em lesões parciais (24,31). Quanto às lesões completas, Weiss et al (24) obtiveram 77,7% de alívio da dor com desbridamento simples e Westkaemper et al (27) relataram 80% de maus resultados com desbridamento simples; esses autores sugeriram associar a pinagem como advogado por Alexander e Lichtman (1). No presente estudo, obtivemos 100% de alívio sintomático com o desbridamento simples ou desbridamento associado a retensionamento capsuloligamentar volar.

7 Tratamento das lesões ligamentares intrínsecas do punho com videoartroscopia: estudo em 12 casos 473 Em todos os pacientes estudados houve melhora significativa da força de preensão, com preservação da amplitude de movimento articular e com completo retorno às atividades funcionais, o que nos estimula a continuar utilizando a técnica artroscópica adotada. Acreditamos que com este procedimento podemos minimizar a agressão cirúrgica aos tecidos não lesados, acarretando menor morbidade, bem como rápida reabilitação, ocasionando completa satisfação tanto para o paciente como para o cirurgião. CONCLUSÕES 1) A videoartroscopia é um procedimento que permite o efetivo diagnóstico e a quantificação da extensão das lesões ligamentares escafo-semilunar e semilunar-piramidal, permitindo ao mesmo tempo o tratamento sem a necessidade de agressão maior aos tecidos não lesados, como ocorre nas reparações abertas. 2) Os resultados obtidos com o tratamento artroscópico, tanto nos casos de lesões parciais em que se realiza apenas o desbridamento, bem como nas lesões completas agudas, em que se associa ao desbridamento a fixação com fios de Kirschner múltiplos, foram gratificantes, tanto para o cirurgião como, principalmente, para o paciente, o que nos encoraja a persistir com a técnica adotada. REFERÊNCIAS 1. Alexander CE, Lichtman DM. Triquetrolunate instability. In: Alexander CE, Lichtman DM. The wrist and its disorders. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; Ambrose L, Posner MA. Lunate-triquetral and midcarpal joint instability. Hand Clin. 1992;8(4): Berger RA, Blair WF, Crowninshield RD, Flatt AE. The scapholunate ligament. J Hand Surg [Am].1982;7(1): Berger RA, Landsmeer JM. The palmar radiocarpal ligaments: a study of adult and fetal human wrist joints. J Hand Surg [Am]. 1990;15(6): Cooney WP. Evaluation of chronic wrist pain by arthrography, arthroscopy, and arthrotomy. J Hand Surg [Am]. 1993;18(5): Freitas AD, Pardini Jr AG. Instabilidades do carpo. In: Hernandez AJ, editor. Ortopedia do adulto. Rio de Janeiro: Revinter: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; p Garcia-Elias M. Carpal instabilities and dislocations. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC. Green s operative hand surgery. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; p Geissler WB, Freeland AE. Arthroscopically assisted reduction of intraarticular distal radius fractures. Clin Orthop Relat Res. 1996;(327): Cooney WP, Dobyns JH, Linscheid RL. Arthroscopy of the wrist: anatomy and classification of carpal instability. Arthroscopy. 1990;6(2): Horii E, Garcia-Elias M, An KN, Bishop AT, Cooney WP, Linscheid RL, Chao EY. A kinematic study of luno-triquetral dissociations. J Hand Surg [Am]. 1991;16(2): Kozin SH. The role of arthroscopy in scapholunate instability. Hand Clin. 1999;15(3):435-44, viii. Review. 12. Maitin EC, Bora FW, Osterman AL. Lunotriquetral instability: a cause of chronic wrist pain. J Hand Surg [Am]. 1988;13: Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK. Carpal dislocations: pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand Surg [Am]. 1980;5(3): Meade TD, Schneider LH, Cherry K. Radiographic analysis of selective ligament sectioning of the carpal scaphoid: a cadaver study. J Hand Surg [Am]. 1990;15(6): Osterman AL. Arthroscopic debridement of triangular fibrocartilage complex tears. Arthroscopy. 1990;6(2): Pardini Jr AG. Instabilidades do carpo. In: Pardini Jr AG, Souza JMG, editors. Clínica ortopédica: lesões traumáticas do punho. Rio de Janeiro: Medsi; p Pardini Jr AG. Instabilidades do carpo. In: Pardini Jr AG. Traumatismos da mão. 3 a ed. Rio de Janeiro. Medsi; p Reagan DS, Linscheid RL, Dobyns JH. Lunotriquetral sprains. J Hand Surg [Am]. 1984;9(4): Ritt MJ, Bishop AT, Berger RA, Linscheid RL, Berglund LJ, An KN. Lunotriquetral ligament properties: a comparison of three anatomic subregions. J Hand Surg [Am]. 1998;23(3): Sennwald GR, Zdravkovic V, Kern HP, Jacob HA. Kinematics of the wrist and its ligaments. J Hand Surg [Am]. 1993;18(5): Taleisnik J, Linscheid RL. Scapholunate instability. In: Cooney WP, Linsheid RL, Dobyns JH, editors. The wrist diagnosis and operative treatment. Philadelphia: Mosby; Taleisnik J. Current concepts review. Carpal instability. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(8): Watson HK, Ashmead D 4 th, Makhlouf MV. Examination of the scaphoid. J Hand Surg [Am]. 1988;13(5): Weiss AP, Sachar K, Glowacki KA. Arthroscopic debridement alone for intercarpal ligament tears. J Hand Surg [Am]. 1997;22(2): Weiss AP, Akelman E, Lambiase R. Comparison of the findings of tripleinjection cinearthrography of the wrist with those of arthroscopy. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(3): Weiss AP, Akelman E. Diagnostic imaging and arthroscopy for chronic wrist pain. Orthop Clin North Am. 1995;26(4): Westkaemper JG, Mitsionis G, Giannakopoulos PN, Sotereanos DG. Wrist arthroscopy for the treatment of ligament and triangular fibrocartilage complex injuries. Arthroscopy. 1998;14(5): Whipple TL. The role of arthroscopy in the treatment of scapholunate instability. Hand Clin. 1995;11(1): Wolfe SW, Katz LD, Crisco JJ. Radiographic progression to dorsal intercalated segment instability. Orthopedics. 1996;19(8): Wright TW, Michlovitz SL. Management of carpal instabilities. J Hand Ther. 1996;9(2): Ruch DS, Poehling GG. Arthroscopic management of partial scapholunate and lunotriquetral injuries of the wrist. J Hand Surg [Am]. 1996;21(3):412-7.