DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS

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1 DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS PROGRAMA DE PREVENÇÃO ESTABELECIMENTOS HOTELEIROS Ministério da Saúde Administração Regional de Saúde do Algarve, IP 1 DEPARTAMENTO SAÚDE PÚBLIICA

2 IDENTIFICAÇÃO DA DOENÇA 2

3 HISTORIAL º caso documentado 1976 Epidemia de casos de Pneumonia: Convenção Legião Americana em Filadélfia, EUA 4400 participantes, 182 adoeceram, 147 internamento H, 29 faleceram Este surto deu origem ao nome da doença Portugal: 1.ª vez descrita em 1979, DDO desde

4 Bactéria aeróbia flagelada Bacilo Gram negativo Parasita intracelular obrigatório de alguns protozoários LEGIONELLA AM1 Microrganismo reconhecido em 1979 Espécies pelo menos 50 OMS Serogrupos cerca de 70 4

5 Diapositivo 4 AM1 Metade destas espécies têm sido associadas à doença ;

6 LEGIONELLA 90-95% infecções L. pneumophila AM % infecções Outras espécies -L. miccadei (60%) - L. bozemanii (15%) - L. dumoffii (10%) - L. longbeachae (5%) - other species (10%) 14 16? Serogrupos L. pneumophila Serogrupo 1 70% das infecções 5

7 Diapositivo 5 AM10 Aproximadamente ;

8 LEGIONELLA É ubíqua em ecossistemas naturais de água doce. Faz parte da flora bacteriana de amb. aquáticos! [10ufc/l] Coexistência com o Homem sem problemas. Até Fontes Termais Nascentes Rios Lagos 6

9 O PROBLEMA! Colonização de Sistemas de Água Artificiais Redes de abastecimento de água; Outros sistemas que necessitem de água para o seu funcionamento (Ex. Sist. Climatização). ALGUNS NICHOS AMBIENTAIS A CONSIDERAR EM EH Rede predial Piscinas, SPA Pools Torres de arrefecimento, Condensadores evaporativos, Humidificadores, Sist. Rega. Fontes Área ornamentais, Funcional repuxos Saúde Ambiental 7

10 O PROBLEMA! Apenas a presença destas bactérias não constitui perigo para as pessoas. As bactérias tornam-se perigosas apenas quando Alexandra subsistem Monteiro simultaneamente 8 determinadas Área Funcional Saúde condições. Ambiental

11 CONDIÇÕES FAVORÁVEIS PARA O DESENVOLVIMENTO DA LEGIONELOSE 1 Factores FísicoF sico-químicos e outros Temperatura crescimento 20ºC-45ºC, Temp. óptima 37ºC ph (2-8.5) ph óptimo (5-8) HR >60% Corrosão das condutas (Ferro e Zinco) Estagnação Água (Reservatórios, Pontos mortos, etc.) 2 Ambiente Aeróbio 3 Presença de Nutrientes e Microbiota Sedimentos - Algas e protozoários (amoebae) Biofilmes; Ferro, Zinco, L-cisteína. 4 Pulverização da Água Formação micro-gotas c/ D variáveis de 1-5micron 5 Nível considerável de contaminação 9

12 LEGIONELLA E TEMPERATURA Instalações e Equipamentos Efeito sobre a Legionella Humidificadores de vapor 100 Depósitos AQS Rede Predial AQ Duches, SPS a e Jacuzzis Torres Arrefecimento e Condens. Evaporativos Rede Predial AF, Fontes Condensador evaporativo DIAGRAMA DE: J.M. HODGSON e B.J. CASEY 10

13 BIOFILME Os biofilmes formam-se em qualquer situação onde haja contacto de sólidos e líquidos ou sólidos e gases. Nos sistemas de abastecimento de água, uma parte significativa de bactérias encontram-se em biofilmes. Os biofilmes são agregações complexas de bactérias, que segregam uma matriz adesiva protectora. 11

14 DESENVOLVIMENTO DE UM BIOFILME Adesão inicial à superfície Formação de micro e macrocolônias envolvidas numa matriz de EPS Coadesão de células, originando um biofilme jovem Maturação, formação de mosaicos clonais no biofilme maduro (Adaptado de Rickard et al., Trends Microbiol., 11:94-100, 2003) 12

15 CONSEQUÊNCIAS BIOFILME Resistência aos métodos de desinfecção. O desinfectante tem primeiro de reagir com a rede polissacárida envolvente. Quando o biofilme é suficientemente espesso poderá criar-se uma zona anaeróbia. Esta situação num cano de aço inoxidável, pode causar corrosão. Algumas bactérias do biofilme produzem substâncias corrosivas como ácidos e hidrogénio gasoso. 13

16 TRANSMISSÃO DA DOENÇA AM4 TRANSMITE-SE: - Via aérea (respiratória) através da inalação de aerossóis contaminados c/ bactérias. - Aspiração seguida de ingestão água contaminada. NÃO SE TRANSMITE: - Pessoa-a-pessoa; - Ingestão de água contaminada. 14

17 Diapositivo 14 AM4 Doença Prevenível ;

18 A DOENÇA Duas formas clínicas diferenciadas: Febre de Pontiac Doença dos Legionários DOENÇA BACTERIANA DE ORIGEM AMBIENTAL CARÁCTER SAZONAL 15

19 FEBRE DE PONTIAC QUADRO NÃO PNEUMÓNICO Febre Dores de Cabeça Dores Musculares Fraqueza P. Incubação: 5h-3dias +comum 1-2dias Duração: 2 a 5 dias Taxa de ataque: 95% 16

20 DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS QUADRO PNEUMÓNICO MANIFESTAÇÃO CLÍNICA MAIS EXPRESSIVA DA INFECÇÃO; SURGE HABITUALMENTE DE FORMA AGUDA E PODE SER LETAL; PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 A 10 DIAS (raramente até 20dias) Alexandra Taxa Monteiro de Ataque - variável (suscep.) Taxa de Letalidade - 5 a 10% 17

21 DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS Perda de Apetite Dores Barriga Dores de Cabeça Tosse Seca Diarreia Febre Dores Musculares 18

22 FACTORES QUE INFLUENCIAM A INSTALAÇÃO DA INFECÇÃO Virulência do agente Concentração das estirpes envolvidas A transmissão através de aerossóis a um hospedeiro susceptível. 19

23 A DOENÇA AFECTA PREFERENCIALMENTE: - indivíduos adultos c/ mais de 50 anos -2 a 3 vezes mais homens do que mulheres -rara em indivíduos com menos de 20 anos ATINGE ESPECIALMENTE: - fumadores; AM6 - indivíduos com doenças crónicas debilitantes; - indivíduos imunocomprometidos; - medicação com corticóides ou quimioterapia. 20

24 Diapositivo 20 AM6 alcoolismo, diabetes, cancro e insuficiência renal ;

25 INCIDÊNCIA DA LEGIONELLA SEGUNDO A IDADE E O SEXO 21

26 A DOENÇA CASOS ASSOCIADOS A VIAGENS CASO ESPORÁDICO (um só novo caso ocorrido em doente que pernoitou ou visitou um empreendimento turístico nos 10 dias anteriores); CASO ASSOCIADO (ocorrência de 2 ou mais casos que ocorreram separados um do outro por um período de tempo superior a 6 meses); SURTO (ocorrência de 2 ou mais casos em doentes que tenham estado ou visitado o mesmo empreendimento turístico dentro do prazo de 6 meses). 22

27 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL CASO CLÍNICO AM14 Cultura de amostras respiratórias Pesquisa antigénio na urina L. pneumophila sg1 - Antigenúria Pesquisa de anticorpos no soro p/ IFI Serologia OUTROS Pesquisa de antigénio em produtos respiratórios IFD Pesquisa de Legionella spp. por PCR AM15 23

28 Diapositivo 23 AM14 AM15 Considera-se essencial, para todos os casos, a execução de três métodos laboratoriais de diagnóstico ; Expectoração, secreções brônquicas, LBA, biópsia pulmonar, líquido pleural ;

29 TERAPÊUTICA ANTIBIOTICOTERAPIA Macrólidos*; Quinolonas*; Tetraciclinas; Outros (Rifampicina). 24

30 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA Doença de Declaração Obrigatória 25

31 PROGRAMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA INTEGRADA Notificação Clínica e Laboratorial de Casos (CN n.º 05/DEP 22/04/04) Investigação Epidemiológica (DDO) (CN n.º 06/DT 22/04/04) 26

32 PROGRAMA DE PREVENÇÃO DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS em EH ALGARVE REGIÃO FORTEMENTE TURÍSTICA 27

33 PROGRAMA DE PREVENÇÃO DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS em EH JUSTIFICAÇÃO DO PROGRAMA Existência de casos de doença 28

34 CASOS DE DOENÇA p/ Ano Região do Algarve Total de Casos:

35 CASOS DE DOENÇA p/ Concelho Região do Algarve

36 FINALIDADE DO PROGRAMA Prevenir a ocorrência de casos de Doença dos Legionários relacionados com estadias e/ou laboração em EH da Região do Algarve. Programa Regional: Início 2000 Revisão 2003/05/07 31

37 ACTIVIDADES VIGILÂNCIA SANITÁRIA MONITORIZAÇÃO E CONTROLO 32

38 VIGILÂNCIA SANITÁRIA 1. Sensibilização dos responsáveis pelos EH Actualização do cadastro dos EH existentes 2. Identificação EH c/ ocorrência de casos de doença 3. Avaliação periódica do risco 33

39 Avaliação Periódica do Risco Inspecção sanitária das instalações e equipamentos; Identificação de pontos críticos; Verificação da existência de programas de operação e manutenção; Verificação da implementação e manutenção de práticas adequadas à prevenção e controlo da Doença dos Legionários; Confirmação da existência PCQA. 34

40 Avaliação Periódica do Risco Grelha de Avaliação de Risco Sistematizar e uniformizar a avaliação das condições das instalações, equipamentos e procedimentos; Facilitar a avaliação periódica do risco em função de vários factores que aumentam a probabilidade de colonização; Obter um valor final, correspondendo a maior pontuação sempre a um maior risco. 35

41 VIGILÂNCIA SANITÁRIA 4. Discussão do risco identificado c/ os responsáveis EH 5. Determinação de medidas imediatas em função do risco avaliado; 6. Confirmação de que os responsáveis EH tomaram medidas Análise e apreciação dos registos de Temp, Desinfectante R. e resultados analíticos do PC 7. Execução do Prog. Vig. Analítico em função do risco 8. Determinação de medidas correctoras sempre que necessário 36

42 MONITORIZAÇÃO E CONTROLO Existência de um responsável pela implementação e desenvolvimento do Programa de Controlo Garantia que o responsável pelo PC e restante equipa possuem de formação AM2 contínua nesta área Detecção e correcção periódica de pontos críticos susceptíveis de favorecerem o desenvolvimento de bactérias 37

43 Diapositivo 37 AM2 medidas preventivas para a redução de colonização das redes e equipamentos ;

44 REDE PREDIAL DE ÁGUA CONTROLO Desinfecção e Temperatura da Água Manutenção e registo diário dos teores de desinfectante residual e das temperaturas nas redes de água (fria e quente). 38

45 REDE PREDIAL DE ÁGUA CONTROLO DESINFECÇÃO E TEMPERATURA DA ÁGUA Água Quente Água Fria Depósito Superior a 60º Inferior a 20ºC Temperatura Torneira Entre 50º e 60ºC Inferior a 20ºC Circuito de Retorno Superior a 50ºC --- Desinfecção c/ Cloro --- <=0,5 mg/l DGS Cont. 0,5-1 mg/l DGS Int. 1-2mg/l EWGLI 0,2-0,4mg/l <=0,5 mg/l EWGLI 39

46 REDE PREDIAL DE ÁGUA CONTROLO Limpeza, Desincrustação e Manutenção Periódicas CALDEIRAS TERMOACUMULADORES E RADIADORES DEPÓSITOS DE ÁGUA FRIA DEPÓSITOS DE ÁGUA QUENTE FILTROS DE ÁGUA TORNEIRAS E CHUVEIROS QUANDO NÃO UTILIZADOS REDE PREDIAL DE ÁGUA PONTOS CRÍTICOS DA REDE (PONTOS MORTOS OU ESTAGNAÇÃO DE ÁGUA) TERMINAIS DA REDE (TORNEIRAS E CHUVEIROS) REPARAÇÃO OU INSTALAÇÃO DE NOVOS EQUIPAMENTOS 1 vez p/ ano (Limpeza e Desinfecção) 1 vez p/ ano (Limpeza e Desinfecção) 1 vez p/ ano (Limpeza e Desinfecção (5) ) 6 em 6 meses (Limpeza e Desinfecção (6) ) 3 em 3 meses (Limpeza e Desinfecção) 3 em 3 meses (Limpeza, Desinfecção e Descalcificação das cabeças) Todos os meses (Limpeza e Desinfecção) 1 vez p/ semana (Purga/abertura das torneiras (7) ) Desinfecção 40

47 REDE PREDIAL DE ÁGUA CONTROLO Colonização da rede ou existência de casos de doença Procedimentos de Descontaminação TRATAMENTOS DE CHOQUE Desinfecção Química (Super-Cloragem) Desinfecção Térmica (Choque Térmico) AM12 AM13 41

48 Diapositivo 41 AM12 AM13 Recirculação 20-50mg/l, abrir as torneiras. Fechar as saídas 1h-50mg/l, 2h-20mg/l Mais indicada para a rede fria ; Termoacumuladores e reservatórios: 70-80ºC 1hora Terminais > 60ºC durante 5min após abertura Caso haja contaminação da rede: frequência semanal Mais indicada para a rede quente ;

49 SPA POOLS CONTROLO Bomba de recirculação: funcionamento 24 horas por dia; Mudança diária de pelo menos metade da água; Cloro residual livre: 1-2 mg/l, Bromo residual: 2-3 mg/l; Medições diárias Cl e ph; AM9 Avaliação microbiológica, pelo menos uma vez por mês; Limpeza e Desinfecção do Sistema uma vez por semana; Lavagem diária dos filtros de areia em contra-corrente; Suspeita de colonização: limpeza e desinfecção (Cl 3-5mg/L). 42

50 Diapositivo 42 AM9 Antes da utilização e de 2 em 2 horas após utilização ;

51 SISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO Torres de arrefecimento e Condensadores evaporativos CONTROLO SEMANAL: Inspecção (sujidade materiais e água do processo; purga à agua do chiller; controlo água arrefecimento (ph, Cl Res. e Cond.)) MENSAL: Controlo qualidade da água de arrefecimento (dureza total, ph, Cloretos, Cont.T Bact. Heterotróficas, ) TRIMESTRAL: Abertura e fecho de válvulas (preferencialm/ do circuito arrefecimento); Controlo água (sulfatos, SST, ferro total, ) SEMESTRAL: Inspecção da instalação e acessórios, limpeza e desinfecção preventiva (segundo protocolo fabricante) ANUAL: Inspecção detalhada de toda a instalação. 43

52 SISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO Sistemas de Ar Condicionado e Humifificadores CONTROLO MENSAL: Inspecção equipamentos (estado de limpeza dos filtros e realização de limpeza caso se justifique; observação do estado de sujidade da água com renovação e purga automática se necessário) SEMESTRAL: Desmontagem dos equipamentos para limpeza e desinfecção OUTRAS MEDIDAS: Registo operações, manutenção das superfícies molhadas em elevado estado de limpeza. 44

53 MONITORIZAÇÃO ANALÍTICA Pesquisa e identificação Legionella REDE PREDIAL Inicialmente: realizar mensalmente durante 12 meses. Quadrimestral, desde que haja 2 meses consecutivos de resultados negativos e controlo adequado da Temp. e Cl, s/ excluir as possíveis análises extraordinárias. Mensal, se houver detecção de Legionella spp. na rede. 45

54 MONITORIZAÇÃO ANALÍTICA Pesquisa e identificação Legionella JACUZIS E SPA POOLS (c/ desinfecção) Quadrimestral SISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO (Torres de arrefecimento e Condensadores evaporativos) Trimestral a Quadrimestral 46

55 AVALIAÇÃO E GESTÃO DO RISCO EM FUNÇÃO DOS RESULTADOS ANALÍTICOS Concentração de colónias Estirpes implicadas Existência de casos de doença associados (passado ou presente) 47

56 NÍVEIS DE ACÇÃO Ewgli e Conseil Superieur D Hygiene Publique de France REDE PREDIAL DE ÁGUA RISCO BAIXO MODERADO ELEVADO CRÍTICO LEGIONELLA (cfu/litro) Leg< >Leg> >Leg> Leg> Revisão das medidas de controlo. Realização de análises bacteriológicas em vários pontos do sistema; Revisão das medidas de controlo; Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas. Manutenção do controlo bacteriológico em vários pontos do sistema; Revisão imediata das medidas de controlo; Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas; Possível desinfecção do sistema. Contaminação importante; MEDIDAS DE ACTUAÇÃO Descontaminação imediata (Choque Térmico e/ou Choque Químico); Revisão de todo o Programa Operativo de Manutenção. 48

57 NÍVEIS DE ACÇÃO Ewgli e Conseil Superieur D Hygiene Publique de France SISTEMAS DE CLIMATIZAÇÃO RISCO BAIXO LEGIONELLA (cfu/litro) Leg<=1.000 Manter o Sistema sob vigilância. MEDIDAS DE ACTUAÇÃO MODERADO 1000<Leg< Revisão do Programa Operativo de Manutenção; Colheita de novas amostras; Revisão imediata das medidas de controlo; Reavaliação do risco, de modo a identificar possíveis medidas correctivas. ELEVADO Leg> Implementação de medidas correctivas; Colheita de novas amostras; Medida de Precaução - choque químico com um biocida apropriado; Revisão imediata das medidas de controlo; Reavaliação do risco, de modo a identificar medidas correctivas. 49

58 LEGISLAÇÃO NACIONAL RECENTE Estabelece valores máximos de referência para a QAr QAi 50

59 NOVA LEGISLAÇÃO NACIONAL: Aspectos mais relevantes Aprovação prévia de projecto (energia+qai+avac) Estabelece responsáveis pelos edifícios e manutenção Inspecções periódicas em função da tipologia p/ peritos qualificados Estabelece parâmetros energéticos e da QAI 51

60 DL 79/06, 4 Abr RSECE art. 29º, n.º9 Pesquisa de Legionella Em edifícios com sistemas de climatização em que haja produção de aerossóis, onde haja torres de arrefecimento ou humidificadores por água líquida, ou com sistemas de água quente para chuveiros onde a temperatura de armazenamento seja <60ºC. Amostras de água recolhidas nos locais de maior risco: tanques das torres de arrefecimento, depósitos de água quente e tabuleiros de condensação. [Legionella] máx. referência 100ufc/l 52

61 CERTIFICADO Níveis de poluição particularmente graves = 50% Acima VR 53

62 REFEXÃO O Risco de contrair Doença dos Legionários pode ser minimizado. A inexistência de um Programa de Gestão do Risco revelase negligente, sendo passível de colocar em risco a 54 segurança dos clientes.

63 LIMITAÇÕES Acréscimo de custos para os EH decorrentes da implementação das medidas de prevenção; D. Legionários: subnotificada e claramente subdiagnosticada; Legionella como agente etiológico PAC é provavelmente subvalorizada; Utilização de métodos de diagnóstico específicos; Algumas espécies e serogrupos não são facilmente identificadas pelos testes laboratoriais disponíveis. 55

64 PONTOS FORTES Historial epidemiológico de intervenção dos serviços que levou à preparação/formação dos profissionais; Capacidade e experiência do LRSP; Cooperação interinstitucional entre sectores público e privado; Responsabilização dos EH; Contribuição para a manutenção de graus de risco nulos/mínimos de colonização por Legionella e para a diminuição do n.º casos de D. Legionários. Futuramente: possibilidade de cooperação transfronteiriça Algarve-Andaluzia AM2 56

65 Diapositivo 56 AM2 Espanha Real Decreto 909/2001 Criterios higio-sanitários para a prevenção e controlo das legioneloses ;

66 ANTES PREVENIR, QUE REMEDIAR! MAIS SAÚDE MELHOR TURISMO! 57

67 DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA Worl Health Organization; Legionella and the prevention of Legionellosis ; European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease ; January DGS e DGT; Guia Prático Doença dos Legionários: Procedimentos de Controlo nos Empreendimentos Turísticos ; Lisboa Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France; Groupe de Travail Legionella: Gestion du risqué lié aux légionelles ; Novembre

68 DOCUMENTOS DE REFERÊNCIA DGS, Cir. Norm. Nº 05/DEP, 22 Abril 2004, Prog. Vig. Epidemiológica Integrada D. Legionários: Notificação Clínica e Laboratorial de Casos. DGS, Cir. Norm. Nº 06/DT, 22 Abril 2004, Prog. Vig. Epidemiológica Integrada da D. dos Legionários Investigação Epidemiológica. DGS, Ofício Nº de 05/08/04, D. dos Legionários Medidas de Prevenção; (resposta ao Ofício nº de 07/04/04, CRSPAlgarve). 59

69 ENDEREÇOS ELECTRÓNICOS de de REFERÊNCIA