Problemática da Presença de LegioneJla spp na Água, Medidas Preventivas, Aspectos Operativos e de Manutenção associados aos Equipamentos

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1 Problemática da Presença de LegioneJla spp na Água, Medidas Preventivas, Aspectos Operativos e de Manutenção associados aos Equipamentos Paulo Diegues Engenheiro do Ambiente Especialista em Engenharia S:mitária Direcção-Geral da Saúde A presente comunicação incide sobre os principais aspectos associados à ocorrência da bactéria do género Legionella spp., nas redes prediais de água quente e água fria, assim como nas torres de arrefecimento e condensadores evaporativos associados élos sistemas de climatização. Pretende-se, também, abordar de uma forma sucinta os aspectos ambientais que contribuem para a sua presença, assim como as principais medidas de prevenção, do ponto de vista da operação e manutenção destes sistemas. 1. Introdução A Legionella é considerada uma bactéria ambiental e o seu nicho natural são águas superficiais como lagos, rios, nascentes, zonas de água estagnada e águas subterrâneas, contudo os estudos desenvolvidos neste domínio são ainda escassos não permitindo dar indicações sobre a probabilidade da sua existência e o tempo de permanência nestes ambientes de profundidade, podendo também estar presentes nos solos húmidos. Normalmente faz parte da flora bacteriana dos ambientes aquáticos à excepção dos ambientes marinhos, estando presente em concentrações baixas, não excedendo na maior parte dos casos as 10 células por litro. A bactéria do género Legionella tende a crescer nos biofilmes e nos sedimentos associados aos seus nichos ambientais e, a partir destes, pode colonizar os sistemas artificiais de abastecimento de água a grandes cidades, incorporando-se nas redes prediais de água quente e de água fria e nos equipamentos de climatização dos grandes edifícios, como empreendimentos turísticos, escritórios, centros comerciais, hospitais, sempre que encontre as condições favoráveis à sua multiplicação. Uma das características importantes desta bactéria é a sua capacidade de crescer em ambiente intracelular, tanto em protozoários como em macrófagos humanos (glóbulos brancos). A pneumonia constitui a manifestação clínica mais expressiva da infecção. Surge habitualmente de forma aguda e pode, nos casos mais graves, conduzir à morte. A infecção transmite-se por via aérea (respiratória), através da inalação de microgotículas de água (aerossóis) contaminadas com bactérias, sendo importante referir que não se transmite de pessoa a pessoa, nem pela ingestão de água contaminada, existindo alguns casos associados à aspiração seguida de ingestão de água contaminada. 2. Condições Ambientais ~ue favorecem a sua Colonização e Multiplicação e factores artificias de Amplificação e Disseminação As condições naturais favoráveis à sua ocorrência estão relacionadas com a presença nas águas doces de algas e protozoários (como a amoebae), constituindo o seu reservatório natural, temperaturas compreendidas entre 20 e 45 C e à presença de alguns nutrientes como o azoto e o fósforo. Nos sistemas artificiais de abastecimento de água, nomeadamente as redes prediais e os sistemas de climatização em edifícios, propiciam o aparecimento das condições ambientais óptimas para o seu desenvolvimento, salientando-se as seguintes: Temperatura da água entre os 20 C e os 50 C, sendo o crescimento óptimo entre os 35 C e 45 C; Condições de ph entre os 5 e 8; Zonas preferenciais de estagnação de água (reservatórios, depósitos, pontos de extremidade das redes pouco utilizados etc... ); Aparecimento de sedimentos na água que suportam o microbiota, como algas e protozoários; Presença de L-cisteína, sais de ferro e de zinco (devido aos fenómenos de corrosão), relacionados com as propriedades físico-químicas e bacteriológicas da água; Humidade relativa (HR) superior a 60%; Presença de materiais porosos e de derivados de silicone 18 tecno hospitalkl'l

2 nas redes prediais que potenciam o crescimento bacteriano. Os principais sistemas e equipamentos associados à ocorrência da Doença dos Legionários, tendo como base estudos epidemiológicos e ambientais, que assumem particular relevância na amplificação e disseminação desta bactéria são: Sistemas de abastecimento de água; Redes prediais de água quente e fria; Sistemas de ar Condicionado (torres arrefecimento, condensador evaporativo e humidificadores); Equipamentos usados na terapia respiratória (nebulizadores e humidificadores de sistema de ventilação assistida); Piscinas climatizadas, jacúzis e equipamentos de Spa; Instalações termais; ~ Sistemas de rega por aspersão; Lavagem de automóveis e sistemas de lavagem de gases; Fontes ornamentais; Legionella sp. sob iluminação Ultra-Violeta. 3. Factores de risco e pontos críticos associados às instalaçoes, sistemas e equipamentos Os principais factores de risco estão, normalmente, associados às seguintes situações: virulência) e a presença de nutrientes que potenciam o seu desenvolvimento; Água de má qualidade utilizada nos circuitos das torres de arrefecimento e condensadores evaporativos, com elevada concentração de sólidos em suspensão, aspecto turvo, presença de algas, protozoários e bactérias heterotróficas em concentrações elevadas; Localização dos equipamentos que produzem aerossóis, especialmente torres de arrefecimento próximas de tomadas de ar e de e passagem de pessoas nas imediações. Os pontos críticos das instalações de distribuição de água, são aqueles mais susceptíveis em que pode ocorrer a proliferação de Legionella, salientando-se os seguintes: Zonas de água parada (depósitos de água, termoacumuladores, troços da rede predial pouco utilizados (nos últimos andares de alguns edifícios), torneiras e chuveiros com pouco uso, troços da rede associados a juntas cegas); Má higienização das redes, do ponto de vista hígio-sanitário (ausência de purgas regulares e limpeza às redes e depósitos e défice no tratamento da água, do ponto de vista da desinfecção e dos fenómenos de corrosão ou de incrustação); Presença de materiais inadequados, como borrachas, plásticos e linho associados aos acessórios da rede, permitindo o desenvolvimento do biofilme; Temperatura da água quente sanitária inferior a 50 C, principalmente pontos de extremidade da rede e circuito de retorno de água quente; Temperatura da água fria sanitária superior a 20 C; Mau isolamento da rede de água quente sanitária e de água fria; Observação de fenómenos de corrosão e de incrustação na, ede, nas torneiras e nos chuveiros; Má qualidade da água da rede pública, tendencialmente corrosiva ou incrustante, presença de sólidos suspensos dissolvidos, sólidos suspensos totais, ausência de cloro, dureza elevada, sais de ferro etc... ; Ausência de um programa de monitorização e controlo da qualidade da água (ph, dureza, cloro residual livre, temperatura, alcalinidade e aspectos microbiológicos - Bactérias heterotróficas, germes a 22 e 37 C e legionela); Nastorresdearrefecimentosalientam-seosseguintesaspectos: Ocorrência de pontos mortos do ponto de vista hidráulico nas redes, com má circulação da água; Antiguidade das redes prediais e sua complexidade; Ocorrência de legionela na água (espécie, concentração e Ocorrência de zonas com água parada ou com má circulação hidráulica, no circuito da água da torre, devido à ausência de purgas regulares ao sistema, falta de válvulas de descarga, presença de juntas cegas e ao próprio funciotecno hospitalklll 19

3 namento intermitente da torre; Mau estado de conservação da torre de arrefecimento, observando-se os fenómenos de incrustação, corrosão; Difícil acesso à instalação para efectuar a sua limpeza e desinfecção; Presença de sedimentos e de algas no tanque inferior da torre, devido à ausência de programas adequados de limpeza, desinfecção, tratamento e controlo da água do processo; Presença de materiais susceptíveis ao crescimento bacteriano, como fibras de celulose e ausência de deflectores para minimizarem a libertação de aerossóis; Localização da torre de arrefecimento próxima do acesso de público e de janelas, portas e tomadas de ar dos sistemas de ventilação e climatização, e potencial exposição das pessoas aos aerossóis contaminados libertados para a via pública; Existência de fontes ornamentais e de outras torres de arrefecimento, na área envolvente à torre em observação que a poderão contaminar ou ser contaminadas por ela; Incidência directa à luz solar da água do circuito da torre e das superfícies molhadas, proporcionando o crescimento das bactérias e o crescimento do biofilme. Além dos aspectos já focados para as redes prediais e torres de arrefecimento há ainda a considerar, na avaliação dos factores de risco, os seguintes aspectos: Ausência de um programa de operação e manutenção, da presença de legionela na água das redes prediais e nos cir particularmente do ponto de vista das condições hígio cuitos de água das torres de arrefecimento, do ponto de vista sanitárias com vista à prevenção da ocorrência de legio da operação e manutenção são: nela na água, quer nas redes prediais, quer nas torres de arrefecimento e outros equipamentos que utilizem água no seu processo de funcionamento e sejam susceptíveis de produzirem aerossóis; Ausência de livros de registo com todas as acções referen tes à operação e à manutenção das redes prediais, equipa mentos instalados e torres de arrefecimento; Deficiente formação do pessoal adstrito às acções de ope ração e de manutenção das instalações, dos sistemas e equipamentos; Ausência de programas de controlo e monitorização da qualidade da água usada nas instalações, sistemas e equi pamentos; Verificar se os biocidas utilizados nos tratamentos da água, na limpeza e desinfecção de instalações e equipamentos e nos tratamentos de choque químico, possuem certificado de colocação no mercado, com a devida autorização da Direcção-Geral da Saúde, seguindo o estipulado nos Arti gos 27,28 e 29, do Decreto-Lei no 121/02, de 3 de Maio; Verificar os registos referentes às últimas acções de lim peza e desinfecção efectuados às instalações, sistemas e equipamentos. 4. Medidas de Jlrevenção e minimização de ocorrência de legionela nos sistemas artificiais de água As medidas preventivas têm como objectivo evitar as condições que favorecem a colonização, multiplicação e dispersão da Legionel/a. Nesse sentido é importante agir a três níveis: Evitar zonas de águas paradas assegurando uma boa circulação hidráulica; Accionar mecanismos de combate aos fenómenos de corrosão e incrustação através de uma correcta operação e manutenção adaptada à qualidade da água e às características das instalações; Manter a temperatura da água quente elevada, após a sua produção na central térm ica eem todos os pontosdocircu ito. Para serem eficazes, as acções preventivas devem ser exer cidas, desde a concepção das instalações, à sua montagem, correcta operação e manutenção, à manutenção da tempe ratura nas condições óptimas para evitar o desenvolvimento desta bactéria. As principais medidas práticas de prevenção e minimização Manter a temperatura da água quente sanitária acima dos 50 C em qualquer ponto do circuito, e nos depósitos de armazenamento ou de aquecimento da água, esta deve estar a uma temperatura no mínimo de 60 C; Determinar a temperatura da água quente sanitária com uma frequência diária à saída dos depósitos, nos pontos de extremidade da rede (torneiras e chuveiros) e no circuito de retorno da água quente, assim como o valor do ph e do cloro residual livre; Manter a temperatura da água fria sanitária abaixo dos 20 C em qualquer ponto da rede; Determinar o valor do cloro residual livre e a temperatura da água fria sanitária com uma frequência diária e respectivamente semanal, nos depósitos e pontos de extremidade; Identifi ar e suprimir todos os pontos mortos da rede, efectuando purgas regulares com uma frequência semanal, abrindo as torneiras e chuveiros durante alguns minutos nos quartos não ocupados por mais de uma semana e nos pontos de extremidade das redes menos utilizados; 20 tecno hospitah'lll

4 Inspeccionar todos os elementos das redes prediais (de pósitos, válvulas, tubagens, chuveiros, torneiras, juntas cegas, etc.), substituindo os elementos defeituosos, mais susceptíveis às acções de corrosão e / ou incrustação, pelo menos uma vez por mês; Limpar, desinfectar e desincrustar semestralmente os de pósitos de armazenamento e/ou aquecimento de água quente; Manter as torneiras e as cabeças dos crivos dos chuveiros sem incrustações e sem a presença de biofilmes, efectuando a sua limpeza e desinfecção semestralmente, limpando-as e mergulhando-as numa solução com uma concentração de biocida de 20 a 30 mgil de cloro residual livre durante 30 minutos. Desinfectar a rede de água quente antes do início de cada estação (4 vezes ao ano), recorrendo a concentrações de cloro residual livre de 50 mgil, durante um tempo de contacto de 2 a 4 horas ou em alternativa fazendo recircular a água quente com uma temperatura de 70 (, em toda a rede durante 4 horas, abrindo todas torneiras de uma forma sequencial durante 2 a 5 minutos; Inspeccionar os filtros de água, cada três meses, limpar e desinfectar quando necessário; Limpar e desinfectar anualmente todos os depósitos ou tanques da rede de água fria sanitária (com residual de cloro de 50 mgil); Troços de rede que nunca são utilizados devem ser eliminados ou, se não for possível fazer, deve-se obrigar a água a circular nos mesmos. No caso das torres de arrefecimento: Efectuar purgas regulares ao sistema, recorrendo à abertura da válvula de descarga do tanque inferior da torre que armazena a água de arrefecimento, permitindo uma melhor circulação da água no circuito e o arrastamento de sedimentos, caso não exista um sistema automático de purga; Limpar e desinfectar a torre pelo menos duas vezes ao ano; Tratar a água do circuito da torre do ponto de vista da sua desinfecção, e de modo a evitar os fenómenos de corrosão e incrustação, adaptando-o às propriedades físico químicas e microbiológicas da água de arrefecimento e aos materiais que compõem a torre, de modo a manter-se as boas condições hígio-sanitárias do sistema; Efectuar o controlo e monitorização da qualidade da água do processo, quer quanto ao residual de biocida, ao ph, à dureza, à alcalinidade, à presença de bactérias heterotróficas, germes a 22 e 37 (e Legionela; Inspeccionar as torres e os reservatórios associados no mínimo com uma frequência mensal Instalar deflectores na torre quando não existirem, para minimização as libertação de aerossóis. Exemplo de corrosão numj torre de rdl igeração ~ L'llospitalet de L10bregat - Barcelona. Nos.sister s cc. Os sistemas de ar condicionado e os humidificadores estão, na sua generalidade, associados a espaços confinados e at mosferas viciadas, propiciando muitas vezes as condições óptimas e necessárias para o aparecimento das doenças dos legionários. Na base deste pressuposto é importante estabelecer alguns critérios ou medidas que permitam um efectivo controlo e prevenção da saúde pública: Limpar e desinfectar os filtros de ar cada três meses, podendo a frequência ser mais apertada em função das condições ambientais da zona envolvente e segundo as instruções do fabricante; É importante manter os sistemas devidamente limpos e inspeccioná-los com uma frequência mensal; Para que o programa de tratamento seja eficaz todas as superfícies molhadas devem ser mantidas num elevado estado de limpeza; Nos sistemas pequenos de ar condicionado a adição de biocidas está directamente relacionada com o volume da água que o sistema comporta. No entanto, os químicos utilizados na desinfecção da água não são recomendados para os humidificadores e sistemas de renovação de ar quando os edifícios se encontram ocupados, devendo-se realizar fora destes períodos. 22 tecno hospitalklll

5 '* ovavels es/conden!'"ldores: É aconselhado pelo menos antes do começo do Verão e no fim deste período a realização de operações de limpeza e de desinfecção, que a seguir se apresentam: Remover a estrutura exterior do equipamento de ar condicionado e drenar todo o sistema de água; Limpar o tanque de água, bomba de circulação e filtração, válvula de descarga e ventoinha com um pano embebido numa solução de cloro comercial; Retirar o filtro de ar e limpá-lo; Recolocar todo o equipamento, fechar a válvula de descarga e encher com água limpa; Isolar a ventoinha e com a bomba de água ligada fazer a recirculação desta por toda a unidade, adicionando, simultaneamente, 10 mi de uma solução de hipoclorito de sódio a 4% de cloro activo por cada 10 litros de água de circulação, permitindo desinfectar todo o circuito de água durante pelo menos trinta minutos; Descarregar a água para o colector e tornar a encher o sistema com água fresca, fazendo a recirculação durante cinco minutos, drenar de seguida e repetir a mesma operação, podendo pôr o sistema de novo a funcionar; Uma forma de controlar a qualidade da água nos sistemas de arrefecimento por evaporação é recorrer à montagem de válvulas de descarga do tipo eléctrico e bombas de drenagem de água suja, funcionando de uma forma intermitente; Esta alternativa é particularmente útil quando ocorrem fenómenos de sedimentação de partículas existentes na água ou crescimento biológico; A frequência de limpeza e de manutenção deve ter em linha de conta a deterioração do sistema de filtração de ar, bomba de circulação de água, ventoinha, filtro de água e fenómenos de corrosão; O procedimento anterior, numa fase inicial, deve ser realizado em cada seis meses durante os primeiros dois anos de funcionamento; contudo, se no sistema não se verificar qualquer indício de crescimento biológico e a qualidade da água existente for boa, então a frequência poderá passar a anual. Humidificadores portáteis e nebulizadores de Oxigénio Geralmente usados para pacientes com problemas respiratórios, é imperioso usar apenas água esterilizada de forma a diminuir a probabilidade de ocorrência das doenças dos legionários, devendo ser limpos após cada utilização; Todas as partes desmontáveis destes equipamentos devem ser limpas com água com sabão, e de seguida encaminhadas para uma máquina de lavar em que a temperatura de funcionamento seja próxima dos 70 C. Posteriormente, passam à fase de secagem e por fim são armazenados; No caso do equipamento ser utilizado de uma forma continua, deve serdesinfectado pelo menos uma vez por semana; As componentes inamovíveis devem ser limpas com um pano húmido numa solução de cloro. 5. Aspecto a considerar num Programa de Prevenção Controlo da Legionella É importante implementar um programa de prevenção e controlo de Legionella na água quer do pondo de vista da operação e manutenção das instalações, sistemas e equipamentos, tendo em atenção os seguintes aspectos: Nome da pessoa responsável pelo controlo e prevenção da ocorrência de legionela na água no edifício, assim como da equipa de apoio; Conhecimento de todas as redes prediais e dos equipamentos associados que utilizam água no seu processo e que produzam aerossóis, incluindo um cadastro actualizado, tipo de materiais e estado de conservação das tubagens e canalizações e modo de circulação da água; Efectuar Inspecções regulares às instalações, sistemas e equipamentos associados aos edifícios, de modo a identificar pontos críticos e avaliar os riscos; Definir um programa de tratamento da água de modo a acautelar a sua qualidade, quando se justifique, quer para a água das redes prediais, quer para a utilizada nas torres de arrefecimento, ou noutros equipamentos, tendo em conta a desinfecção e os fenómenos de corrosão e de incrustação. Devendo-se explicitar os produtos químicos usados, doses aplicadas, periodicidade de utilização, fichas de identificação e de segurança dos mesmos e precauções a ter em conta durante a sua aplicação; Elaborar um programa de controlo e monitorização da qualidade da água, no qual conste os pontos preferenciais para a colheita de amostras, procedimentos de amostragem, parâmetros a monitorizar e a sua frequência, para as instalações, sistemas e equipamentos que utilizem água no seu processo e produzam aerossóis; Implementar protocolos de limpeza e desinfecção e tratamentos de choque químico e/ou térmico das redes, equipamentos e torres de arrefecimento, onde conste de uma forma clara os produtos a utilizar, doses e periodicidade de aplicação, fichas de identificação e de segurança dos mesmos, medidas de minimização do risco para os operadores e protecção da zona envolvente face a tomadas de ar ou presença de janelas abertas; tecno hospitalkl'l 23

6 Elaborar um protocolo que defina as medidas de actuação face a situações críticas de ocorrência de legionela na água, incluindo a forma de comunicação entre os vários intervenientes, gestão do risco e as medidas de emergência a aplicar; Existirem livros de registo sanitário para cada instalação, sistema e equipamento, tendo por base os programas e protocolos anteriores. Todas as informações respeitantes à gestão da água nos grandes edifícios, devem estar explícitas num livro de registo sanitário das operações de manutenção, o qual deve ter registos actualizados e conter as seguintes informações: Existência de um cadastro actualizado da rede de água quente e fria, englobando os seus acessórios e equipamentos associados e ainda o sistema de climatização existente; Lista de trabalhos de beneficiação e ou substituição nas redes de água fria e quente e nos equipamentos; Operações de manutenção e de conservação realizadas; Tratamentos ou acções contra os fenómenos de corrosão e incrustação realizadas ou programadas; Tratamentos de limpeza e desinfecção executados; Resultados das análises respeitantes à evolução da qualidade da água; Volumes de água consumida (água fria e água quente); Folha com o registo dos dados de manutenção; Registos das torres de refrigeração do ponto de vista da sua tipologia e características; Levantamento dos pontos críticos das instalações como suporte à adopção de medidas de prevenção e minimização do risco. na água que são importantes para a avaliação da eficiência das acções de operação e manutenção do ponto de vista da prevenção, como tratamento da água, limpeza e desinfecção e tratamentos de choque. Normalmente, para a água das redes prediais, considera-se que uma análise de legionela é desfavorável do ponto de vista da operação e manutenção, quando a concentração de Legionel/a spp., é ~ 1000 du/i, correspondendo a um nível de alerta, sendo necessário colher novas amostra, rever o programa de tratamento da água, avaliar o risco e caso necessário limpar e desinfectar o sistema ou mesmo implementar tratamentos de choque químico e/ou térmico, avaliando posteriormente a eficácia das medidas implementadas. Para valores na água inferiores a 100 cfu/l de Legionel/a spp., considera-se que o sistema está sob controlo, contudo estes valores não são iguais em toda a bibliografia e devem ser tomados apenas corno referência. No caso das torres de arrefecimento há quem considere corno nível de alerta na água de arrefecimento valores entre 1000 e cfu/i de Legionel/a spp., sendo necessário tornar medidas correctivas, corno parar o funcionamento da torre, rever o programa de tratamento da água, efectuar a sua limpeza e desinfecção e avaliar posteriormente a eficácia das medidas tornadas. E como nível de acção quando a concentração de Legionel/a spp., na água de arrefecimento do circuito da torre é 100 cfu/i (caso de Hospitais), sendo necessário rever as medidas de controlo, como a dosagem de biocida à água do processo, colher novas amostras, avaliar o risco e caso necessário implementar acções de limpeza e desinfecção à torre, avaliando posteriormente a eficácia destas medidas. 6. Valores Guia do ponto de vista operativo e actuação É importante distinguir a situação de colonização dos siste mas de água por bactérias do género Legionella, da ocor rência de um caso de doença dos legionários. Não existe um valor guia para a concentração de legionela na água em unidades formadoras de colónias por litro (cfu/i), superior ao qual ocorre a doença dos legionários e inferior ao qual a probabilidade de ocorrer é quase nula. A existência de uma análise positiva de legionela na água não quer dizer que ocorra imediatamente a doença dos legioná rios, assim como uma análise negativa pode levar a uma falsa sensação de estabilidade e de segurança, não garantindo de todo que não possa estar presente no sistema. Existem alguns valores de referentes à presença de legionela Bibliografia: Department oh Human Services, "Guidelines for Contrai of Le gionnalre Disease", Victona 'v\elbourne Austra ia; IJn Van Wijnga,lrden, Carol Josepn, jonn Lee, Maddalena Cd tellani Pastoris and Vladimir DrasJr "European Guidelines for Control and Prevention of Travei AssociJted Legionnalres Di5" ase" 5eptembcr HSC ~Health SJfety Commrssion~ "Legionn';lre Dlsease, Control of Legionel 'I b<'cteria in Watns Syster'l" NovemlX'r 2000 Ministerio de Sanidad y Concumo " Recomendacion :s Põ'a LJ. Prevención Y Contrai De L,1 Leglonelosis". 2000; Comunidad de tvladrid- COflsejeria De Sanidad Y Serv1cios 50ci,, les Dlrece ôn General de SallJd Pública" Guia para la preve<.ón de ;J Leglonelosls en instaljcones de nesgo" '')99; US De OSHA IOccupatlonal Safety <md HE'alth Adm'"istration p,lrtment Labor) gov' Health Protectlon Agency UK, "MclnJgemenl of Sp.:' Pool Controlling the RrsitS of infect on" 'v\,lrch 2006 London 24 tecno hospitalt'li